Buscador de dictámenes del Consejo Jurídico de la Región de Murcia
Dictamen nº 64/2017
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 22 de marzo de 2017, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación de la Excma. Sra. Consejera de Sanidad), mediante oficio registrado el día 23 de junio de 2016, sobre responsabilidad patrimonial instada por x, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 193/16), aprobando el siguiente Dictamen.
PRIMERO.- Con fecha 18 de abril de 2011 x presenta una solicitud de indemnización fundamentada en la responsabilidad patrimonial que incumbe a la Administración de acuerdo con lo que se establecía en la -ya derogada- Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC).
En la reclamación expone que fue objeto de cuatro intervenciones quirúrgicas a nivel de la mama izquierda en el Hospital Rafael Méndez, de Lorca, y que se negó a someterse a una quinta operación. Manifiesta que, sin embargo, acudió al Hospital Virgen de la Arrixaca, de Murcia, donde se le practicaron las pruebas correspondientes y se le realizó una mastectomía que puso fin al proceso iniciado en el año 2000.
Junto con la reclamación aporta un informe médico realizado el 22 de diciembre de 2008 por el Dr. x, especialista en Medicina de la Educación Física y el Deporte, en el que pone de manifiesto lo siguiente: "Paciente que dentro de los estudios habituales preventivos para la detección precoz del cáncer de mama fue sometida a mamografía el 12/6/00 apreciando un aumento del especulado mal definido en cuadrante inferointerno de mama izquierda, aconsejando ecografía mamaria y PAAF (Punción aspirativa con aguja fina).
Dada la sospecha decide acudir el 19/6/00 a consulta del Dr. x, especialista en diagnóstico de enfermedades mamarias que tras nueva mamografía con imagen estrellada realiza ecografía con imagen hipoecogénica de 5 mm de diámetro transversal con sombra posterior. Según el especialista es imperativo practicar filiación histológica de la lesión al ser sugerente de adenocarcinoma.
El 5/7/00 se repite mamografía que es positiva nuevamente y se realiza PAAF mediante guía ecográfica, no identificando la lesión, por lo que aconsejan extirpación-biopsia con arpón.
Es intervenida el 14/7/00 mediante biopsia tras colocación de arpón con control mamográfico. La anatomía patológica diagnostica una enfermedad fibroquística de la mama.
El 8/8/00 se realiza nueva mamografía en la que persiste el nódulo especulado, por lo que se decide realizar el 18/8/00 nueva extirpación biopsia dirigida por arpón, siendo esta vez el diagnóstico de esteatonecrosis en relación con cirugía previa, áreas de fibrosis estromal y actasia ductal.
El 3/10/00 se realiza nueva mamografía en cuyo informe se aconseja descartar cambios posquirúrgicos, aunque sugiere punción y/o control ecográfico.
El 22/1/01 se realiza nueva mamografía que interpreta cambios quirúrgicos y ectasia ductal, interpretaciones que se repiten en mamografía y ecografías de 5/6/01.
Por fin el 19/6/02 informa de imagen compatible con cambios posquirúrgicos, pero indistinguible radiológicamente de origen tumoral con ganglio axilar izquierdo, con juicio clínico de lesión especulada CII MI y ganglio axilar izquierdo.
Por lo que se decide hacer por tercera vez una nueva biopsia dirigida con arpón el 5/7/02, en cuya anatomía patológica por fin se diagnostica un carcinoma ductal infiltrante multifocal de mama grado II de Bloom-Richardson, lesión que contacta con los límites quirúrgicos, y que corresponde a la diagnosticada por el Dr. x el 19/6/00. Se programa para intervención quirúrgica definitiva el 26/7/02, pero rechaza la intervención y es trasladada a la C.S. Virgen de la Arrixaca donde precisa para su tratamiento de mastectomía radical modificada tipo Madden + vaciamiento axilar ganglionar de los tres niveles.
La pieza de mastectomía en anatomía patológica no presentaba evidencia de restos tumorales y los quince ganglios linfáticos estaban libres de afectación neoplásica.
Tanto las tres biopsias dirigidas con arpón previas y la mastectomía radical, supusieron un perjuicio estético importante que precisó cirugía estética reparadora posterior, riesgo de estasis linfática en miembro superior por el vaciamiento ganglionar axilar que supondría una secuela grave y un estrés muy importante tanto para la paciente como para su familia desde la detección el 12/6/00 hasta la intervención final el 26/7/02, un total de 2 años.
Analizando los métodos diagnósticos contrastados de la época y según el Dr. x del Hospital de San Pablo de Barcelona el 10/5/00, "la mamografía sigue siendo la prueba determinante e ineludible en el proceso de confirmación neoplásica", prueba que claramente era positiva en este caso desde el 12/6/00 y confirmada por un eminente radiólogo el 19/6/00, dice también que "solo en un 30% de los casos en que se aplica métodos convencionales se obtenía un diagnóstico de carcinoma" y que "los sistemas tradicionales necesitan múltiples punciones, a menudo fuera de la lesión", sin embargo con la estereotaxia digital con el método mamotomo se detecta con precisión el cáncer de mama "debido a la cantidad de material y a la precisión en la localización de la lesión se alcanza ahora casi el cien por cien de diagnósticos pre-quirúrgicos" este método "implica una pequeña punción en la piel, con mínimo traumatismo y sin secuelas de dolor, cicatriz o sangrado obteniendo múltiples muestras a través de una única punción y se consiguen diagnosticar lesiones en el estadio más temprano posible.
Este método está indicado especialmente en microcalcificaciones y pequeñas masas espiculadas y en lesiones multifocales, eliminando además el traumatismo de punciones adicionales, lesiones que aparecen [en] los diagnósticos de la paciente, por lo que concluye el Dr. x que ante la menor sospecha se aplica este diagnóstico de seguridad mediante la estereotaxia digital con el método mamotomo.
De dicho diagnóstico ya se disponía en la sanidad pública, en (sic) Hospitales como el San Pablo, por lo que es de suponer que en centros de primer nivel del SMS como la CSV de la Arrixaca y existiría en julio de 2000.
De todo esto podemos concluir que existía un diagnóstico de presunción claro desde las primeras mamografías del Doctor x y el Dr. x en Junio de 2000 con una sospecha de adenocarcinoma de mama y que se diagnostica finalmente el 5/7/02, dos años después.
Teniendo en cuenta que con la biopsia con arpón como método convencional sólo se diagnostica el 30% de los tumores y la persistencia en la mamografía de 3/10/00 de consejo de descartar cambios posquirúrgicos, aunque sugiere punción aspiración y/o control ecográfico, con una segunda biopsia con arpón con esteatonecrosis que correspondía claramente a la zona de biopsia previa, se debería haber realizado una tercera biopsia a la paciente con el sistema de estereotaxia digital, remitiendo a la paciente a un centro que contara con esta técnica, habiendo evitado como hemos mencionado la demora en el diagnóstico y tratamiento final, el perjuicio moral, psíquico y estético a la paciente...".
Por esa razón, considera la interesada que de los hechos que se han expuesto resulta acreditada la existencia de una actuación negligente por parte de los facultativos que la revisaron que le ha provocado todas las dolencias y padecimientos que se han mencionado, que valora en la cantidad de ciento veinte mil euros (120.000euros).
Como medio de prueba del que pretende valerse propone la documental consistente en el historial clínico relativo al período de estancia hospitalaria referido.
Por último, la reclamante explica que presentó denuncia en los Juzgados de Lorca con fecha 10 de junio de 2003, que dio lugar a la apertura de las Diligencias Previas núm. 1917/03, que fueron conocidas por el Juzgado de Instrucción nº 2 de esa ciudad. Dicho órgano jurisdiccional dictó un Auto el 7 de marzo de 2005 en el que se acordó el sobreseimiento y el archivo de las actuaciones. La peticionaria manifiesta asimismo que contra esa resolución interpuso recurso de reforma, que fue de igual modo desestimado por medio de otro Auto de 13 de febrero de 2006, y añade que lo ha recurrido en apelación.
Con la solicitud de indemnización aporta una copia del Auto dictado por la Sección Tercera de la Audiencia Provincial de Murcia, de 16 de abril de 2010, por el que se acuerda desestimar el referido recurso de apelación.
SEGUNDO.- La Jefa de Servicio Jurídico remite a la interesada, el 30 de mayo de 2011, un escrito en el que le solicita que aporte, con la finalidad de poder comprobar si la acción de resarcimiento estaba prescrita cuando se interpuso, una copia de la denuncia que presentó ante el Juzgado de Instrucción de Lorca y que dio lugar a la incoación de las Diligencias Previas núm. 1917/03, que se siguieron ante el Jugado de esa naturaleza número 2 de esa ciudad. De igual modo, le advierte de que de no hacerlo se dictará resolución teniéndole por desistida de su petición, de conformidad con lo establecido en el artículo 71 LPAC.
TERCERO.- Con esa misma fecha 30 de mayo se informa de la presentación de la solicitud de indemnización a la correduría de seguros -- para que lo comunique a la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud.
CUARTO.- El 16 de junio siguiente la peticionaria presenta un escrito con el que adjunta una copia de la denuncia que presentó el 11 de junio de 2003 y del Auto del citado órgano jurisdiccional de 5 de febrero de 2004, por el que se acuerda la incoación de las referidas Diligencias Previas.
QUINTO.- El Director Gerente del Servicio Murciano de Salud dicta una resolución el 25 de julio de 2011 por la que admite a trámite la reclamación de responsabilidad patrimonial y designa instructora del procedimiento, lo que es debidamente notificado a las interesadas junto con un escrito en el que se contiene la información a la que se hace referencia en el artículo 42.4 LPAC. De manera expresa se les requiere, para que propongan los medios de prueba de los que pretenden valerse.
SEXTO.- Por medio de comunicaciones fechadas el mismo día 25 de julio se da cuenta de la presentación de la reclamación de responsabilidad patrimonial a la Dirección General de Asistencia Sanitaria y a la Dirección de los Servicios Jurídicos.
SÉPTIMO.- Mediante otros escritos de esa misma fecha el órgano instructor solicita a las Gerencias de las Áreas de Salud I y III copias de la historia clínica del reclamante que respectivamente obren en su poder e informes de los profesionales que le atendieron, acerca de los hechos expuestos en la solicitud de indemnización.
OCTAVO.- La instructora del procedimiento solicita al Juzgado de Instrucción nº 2 de Lorca, el 12 de agosto de 2011, que remita una copia testimoniada de las Diligencias Previas citadas.
NOVENO.- Con fecha 21 de septiembre de 2011se recibe una nota interior del Director Gerente del Área I de Salud con la que se adjunta la copia de la historia clínica de la interesada y el informe elaborado el 5 de septiembre de 2011 por el Dr. x, Coordinador de la Unidad de Mama y Jefe de Sección de Oncología Médica, en el que pone de manifiesto lo siguiente:
"Paciente estudiada en 2002 en el Hospital de Lorca por lesión sospechosa en mama izquierda, por lo que el día 9/07/02 fue sometida a biopsia quirúrgica previa localización con arpón. Informe AP: carcinoma ductal infiltrante multifocal de mama, grado II, con componente intraductal en la periferia. La lesión contacta con los límites quirúrgicos y tiene un diámetro de 1,5 cm. Receptores estrogénicos positivos (25/50). Receptores de progesterona positivos (50%), Ki 67: positivo fuerte.
La paciente se trasladó a nuestro hospital para ser sometida a tratamiento quirúrgico. Se realizó el día 6/08/02 una mastectomía radical modificada izquierda. Informe AP: sin evidencia de restos tumorales. Ausencia de afectación neoplásica de los 15 ganglios linfáticos axilares aislados.
La paciente fue remitida a la Consulta de Oncología Médica y fue valorada por primera vez el día 25/09/2002. Estaba asintomática y a la exploración destacaba cicatriz de mastectomía izquierda sin alteraciones.
Con el diagnóstico de Ca de mama izquierda pT1 pN0 Mx se realizó estudio de extensión (Rx de tórax, analítica completa y gammagrafía ósea) que no mostró diseminación a distancia.
Recibió 6 ciclos de quimioterapia adyuvante con ciclofosfamida, metotrexate y 5 Fluorouracilo hasta enero/03.
Posteriormente recibió tratamiento con tamoxifeno hasta febrero de 2008.
Sometida a reconstrucción mamaria el día 14/10/04, previa colocación de expansor s.c en abril/04.
Desde entonces la paciente ha seguido revisiones en Oncología Médica sin evidencia de enfermedad (última revisión en sep/10)".
DÉCIMO.- El 4 de octubre se recibe una nota interior del Director Gerente del Área III de Salud con la que adjunta una copia de la historia clínica de la interesada y dos informes médicos.
En el primero de ellos, elaborado el 28 de septiembre anterior por el Dr. x, Jefe del Servicio de Cirugía General del Hospital Rafael Méndez, se explica lo que seguidamente se transcribe:
"Con respecto al proceso seguido por la paciente indicada se relata en los informes remitidos en el documento enviado por la Gerencia y que están sacados de la Historia clínica por lo que sobre ese concepto no hay ningún dato nuevo que añadir.
En cuanto a los motivos que se aducen para interponer la demanda se basan en varios conceptos erróneos.
1.- La biopsia con arpón con localización mamográfica era la técnica habitual para filiar anatomopatológicamente las lesiones no palpables de la mama en las fechas en las que fue tratada la paciente y considerada como el "Gold Standard" sobre el que se evaluaban las demás técnicas de Biopsia.
2.- En el año 2000, la BAV (Biopsia asistida por vacío/Mamotomo) no existía en el sistema público sanitario salvo en muy contados casos y en período de inicio y sin estudios contrastados sobre su especificidad y sensibilidad diagnósticas con respecto a la biopsia dirigida con arpón.
3.- En la Región de Murcia no existía dicha técnica en esos años ni en Centros de la Sanidad pública ni privada.
4.- Por otra parte se omite que dicha técnica que Biopsia tiene un índice de falsos negativos que va desde el 2,5% en algunos estudios hasta el 17,9% y que el índice de rebiopsias por infradiagnóstico se establece entre el 9% y el 18% en las que tras la realización de la BAV es preciso plantear una biopsia dirigida con arpón.
5.- Fue por la discordancia entre los hallazgos mamográficos y los hallazgos anatomopatológicos por lo que fue necesario realizar biopsia en 3 ocasiones utilizando los medios disponibles, no pudiendo asegurar que utilizando en aquel momento otras técnicas se hubiera adelantado el diagnóstico".
En este mismo sentido, en el segundo informe, elaborado el 29 de septiembre de 2011 por el Dr. x, Jefe de Sección de Radiología, se pone de manifiesto que:
"Leído el informe que presenta dicha paciente y su historial clínico, se deduce que el método que se empleó para localizar la lesión mamaria y biopsiarla fue la localización con arpón colocado con guía de mamografía con rejilla, que en aquel momento era el que existía en este Hospital (año 2000), el cual es un método ampliamente contrastado y que aún se sigue utilizando en algunos centros.
En la actualidad existen otros métodos más exactos como son la biopsia con agujas de calibre grueso (11G), asistidas por vacío y con localización estereotáxica con mesa en prono, como alega la señora, pero este sistema es muy reciente y en aquel momento no existía en Murcia y creo que tampoco en ningún hospital público de España.
En el caso de esta señora se utilizó la técnica más adecuada en aquel momento, que por desgracia, dado el pequeño tamaño de la lesión, 5 mm, no se consiguió diagnosticar hasta la tercera biopsia, lo cual entra dentro de la incidencia estadística en el manejo de este tipo de lesiones".
UNDÉCIMO.- El 6 de octubre de 2011 se recibe el oficio remitido por el Secretario del Juzgado de Instrucción nº 2 de Lorca con el que adjunta el testimonio solicitado de las Diligencias Previas citadas.
En ellas se incluye (folios 235 y 236 y 267 y 268 del expediente administrativo) el informe que emitió el médico forense adscrito al referido Juzgado, en el que se concluye que:
"(...).
2.- Cuando en una mamografía de control se aprecia una imagen sospechosa, debe ser analizada a nivel anatomopatológico, para comprobar si se trata de una patología benigna o no, realizando esta tarea mediante técnicas como la empleada en el caso que nos ocupa, que es la "extirpación-biopsia, guiada por arpón", consistente en marcar la lesión con un arpón metálico, y tras comprobar radiológicamente que está bien colocado, se procede a extirpar de forma local el tejido afectado para su posterior análisis anatomopatológico, dándonos un diagnóstico finalmente de certeza.
3.- Los análisis realizados según se describen en el punto dos, son procedentes según el protocolo de actuación en caso de detección de una imagen sospechosa de malignidad. El motivo de recogerle varias muestras de forma local en lugar de extirparle la mama por completo, es porque las patologías diagnosticadas en las primeras muestras, eran benignas, contemplándose sólo la actitud quirúrgica más agresiva, cuando se diagnostica una patología maligna, como le diagnosticaron el equipo de ginecólogos del Rafael Méndez por primera vez en Julio del 2002, siendo la intervención de mastectomía radical abarcando los ganglios de la zona, indicada a partir de este momento, y que la referida prefirió que se la realizaran en el Hospital Virgen de la Arrixaca.
4.- Podemos concluir por último, que el procedimiento del equipo ginecológico del Hospital Rafael Méndez, fue procedente según "LEX ARTIS", no observando indicios negligentes en su proceder y resultando con la curación de una patología maligna potencialmente mortal, gracias a su diagnóstico precoz, siendo factible además la reconstrucción de la mama extirpada en otra intervención, a efectos estéticos y psicológicos de la mujer".
DUODÉCIMO.- Una vez admitidos los medios de prueba propuestos por la reclamante, el día 19 de enero de 2012 se remite una copia del expediente a la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud y se requiere de la Subdirección General de Atención al Paciente e Inspección Sanitaria que la Inspección Médica emita un informe valorativo de la reclamación de responsabilidad patrimonial.
DECIMOTERCERO.- El 3 de diciembre de 2015 tiene entrada en el Servicio consultante el informe elaborado por la Inspección Médica el 30 de noviembre anterior, en el que después de realizar una descripción de los hechos y de formular el correspondiente juicio crítico, se concluye que:
"(...)
7) Los procedimientos seguidos hasta llegar al diagnóstico definitivo del CDI (Carcinoma ductal infiltrante) fueron los vigentes en aquellas fechas (años 2000-2002) en los hospitales de la sanidad pública en la Región de Murcia.
8) El empleo como método diagnóstico en aquellas fechas de biopsia asistida por vacío con mamotomo, estaba en sus inicios y no existía en la sanidad pública de la Región de Murcia.
9) La asistencia prestada ha sido correcta, no hay evidencia de mala praxis".
DECIMOCUARTO.- Con fecha 11 de febrero de 2016 se confiere a la reclamante y a la compañía aseguradora el correspondiente trámite de audiencia a los efectos de que puedan formular las alegaciones y presentar los documentos y justificaciones que tengan por convenientes.
El 1 de marzo siguiente se recibe un escrito del Departamento de Responsabilidad Civil Sanitaria de la compañía aseguradora en el que se pone de manifiesto que los hechos objeto de la reclamación carecen de cobertura temporal en la póliza suscrita, ya que es anterior a 1 de marzo de 2003.
Asimismo, el 4 de marzo tiene entrada en el Servicio consultante un escrito de la interesada en el que manifiesta que se afirma y se ratifica en las conclusiones alcanzadas por el Dr. x en el informe aportado junto con el escrito de reclamación, en el que se establece que la atención sanitaria que recibió fue defectuosa y que se puede establecer un nexo causal entre dicha actuación sanitaria y los graves daños físicos que finalmente resultaron, por lo que la Administración regional está obligada a repararlos.
DECIMOQUINTO.- El día 8 de junio de 2016 se formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, por considerar que no concurren los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial de la Administración pública sanitaria.
Una vez incorporados el preceptivo índice de documentos y el extracto de secretaría, se remite el expediente en solicitud de Dictamen, mediante escrito recibido en este Consejo Jurídico el pasado 23 de junio de 2016.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, ya que versa sobre una reclamación que en concepto de responsabilidad patrimonial se ha formulado ante la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con los artículos 142.3 LPAC y 12.1 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas (RRP).
SEGUNDA.- Régimen jurídico aplicable, legitimación, plazo de ejercicio de la acción de resarcimiento y procedimiento.
I. Por lo que se refiere al régimen jurídico que resulta de aplicación a este procedimiento, conviene recordar que la LPAC ha sido derogada por la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPAC 2015) y que este nuevo Cuerpo legal y la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP), configuran una nueva regulación de la responsabilidad patrimonial de la Administración.
Sin embargo, la Disposición transitoria tercera, apartado a), de la LPAC 2015 dispone que no resulta de aplicación a los procedimientos iniciados antes de su entrada en vigor, sino que se regirán por la normativa anterior. De conformidad con ello, el régimen legal que resulta aplicable en este caso es el que se contenía en la LPAC.
II. Acerca de la legitimación activa, la reclamante está legitimada para solicitar una indemnización por los daños físicos y morales que alega, dado que es quien los ha sufrido en su persona.
La Administración regional está legitimada pasivamente por dirigirse contra ella la reclamación e imputarse el daño a los servicios públicos sanitarios de su competencia.
III. En relación con el requisito del plazo, el artículo 142.5 LPAC establece que, en todo caso, el derecho a reclamar prescribe al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo. En caso de daños, de carácter físico o psíquico, a las personas el plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas.
En este caso, de la documentación clínica que se ha incorporado al procedimiento se deduce que se le practicó a la interesada la intervención de mastectomía el día 5 de agosto de 2002 y que recibió el alta hospitalaria el siguiente día 9, por lo que se puede considerar que desde ese momento comenzó a transcurrir el plazo para ejercitar la acción de resarcimiento en virtud del principio de la actio nata.
Por otro lado, y a la vista de la documentación que obra en el expediente (Antecedente undécimo de este Dictamen), no cabe formular ninguna objeción en relación con el cumplimiento del requisito de carácter temporal al que se ha hecho mención, ya que se debe considerar que la apertura de las diligencias penales contra los facultativos del Hospital Rafael Méndez, causantes del supuesto hecho dañoso, interrumpió de manera eficaz el plazo de prescripción de la acción para exigir la responsabilidad extracontractual de la Administración sanitaria.
Por otra parte, no se da cuenta en el testimonio remitido por el Juzgado de Instrucción (folios 284 y 285 del expediente administrativo) de la fecha exacta en la que se notificó a la representación procesal de la interesada la resolución del recurso de apelación que presentó. No obstante, se entiende que se debió producir pocos días después de que se dictara, el 16 de abril de 2010. Por esa razón, se debe considerar que la acción de resarcimiento se presentó el 18 de abril de 2011 de manera temporánea, dentro del plazo legalmente establecido para ello.
IV. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos, si bien se advierte que se ha sobrepasado en exceso el plazo de tramitación del procedimiento al que se refiere el artículo 13.3 RRP, dado que se ha debido esperar casi cuatro años a que la Inspección Médica evacuara su informe.
A pesar de que este Consejo Jurídico viene poniendo de manifiesto en diversos Dictámenes y en sus Memorias correspondientes a los años 2008 y 2011 la importancia que ofrece ese informe en este tipo de procedimientos, también resulta necesario reconocer que la garantía de los derechos de los administrados y la exigencia de una buena administración reclaman que su emisión no se demore hasta el punto de que traspase límites razonables. Atendida esa consideración, se puede apreciar que, en el presente supuesto, se ha producido una dilación tan prolongada que ha dado lugar a un retraso de todo punto indeseable en la tramitación del procedimiento de responsabilidad patrimonial.
Por otro lado, se puso de manifiesto en el Antecedente segundo de este Dictamen que la Jefa de Servicio Jurídico requirió a la interesada para que aportase una copia de la denuncia que presentó ante el Juzgado de Instrucción de Lorca para que se pudiese comprobar si se había producido o no la prescripción de la acción para reclamar. También se le advirtió que de no hacerlo se dictaría una resolución teniéndole por desistida de su petición, de conformidad con lo establecido en el artículo 71 LPAC.
En este sentido, este Órgano consultivo considera acertado que se solicitara a la peticionaria que aportara la copia de la denuncia formulada, pues sólo de esa forma se podía comprobar el momento en el que se iniciaron las actuaciones penales y en el que se produjo, por tanto, la interrupción del plazo para reclamar.
Sin embargo, no considera adecuado que se le advirtiera que si no lo hacía se le tendría por desistida de la reclamación, pues hay que recordar que cualquier cuestión que se pueda suscitar acerca del cumplimiento o no del requisito temporal establecido para el ejercicio de la acción de resarcimiento se debe tratar, como una cuestión sobre el fondo del asunto, en la propuesta de resolución que ponga término al procedimiento, y que no puede conducir a que se dicte una resolución de desistimiento de la solicitud.
TERCERA.- Responsabilidad patrimonial en materia sanitaria. Requisitos.
La responsabilidad patrimonial exigida por la actuación en el campo sanitario está sometida a los principios de la responsabilidad de la Administración que rigen en nuestro Derecho, derivada del artículo 106.2 CE, según el cual "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el Texto Constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:
1. La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupos de personas.
2. Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando el nexo causal.
3. Ausencia de fuerza mayor.
4. Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
La actuación del sanitario ha de llevarse a cabo con sujeción a la denominada lex artis ad hoc o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle (Dictámenes números 49/01 y 97/03 del Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de una lesión, sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo para determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente (STS, Sala 3ª, de 14 de octubre de 2002). La lex artis, por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.
En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la lex artis responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la lex artis; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (LEC)-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso- Administrativo de 1 de marzo de 1999).
CUARTA.- Sobre el fondo del asunto.
Como se ha puesto de manifiesto con anterioridad, la interesada formula una solicitud de indemnización porque, de acuerdo con lo que se expresa en el informe médico que aportó al procedimiento, entiende que se incurrió en una demora injustificada en la detección de un tumor y que, por ese motivo, se le provocaron diversos daños.
En ese sentido, sostiene que tanto las tres biopsias dirigidas con arpón que se le realizaron como la mastectomía radical a la que se tuvo que someter le provocaron un perjuicio estético importante que motivó que se le tuviera que practicar una cirugía estética reparadora posterior. De manera concreta, entiende que se debería haber realizado la tercera biopsia por medio del sistema de estereotaxia digital y que se la debería haber remitido a un centro médico en el que se pudiera aplicar esa técnica.
También alude a que se expuso al riesgo de padecer estasis o estancamiento linfático en el miembro superior como consecuencia del vaciamiento ganglionar axilar que se le practicó, lo que supone una secuela grave. Y, por último, hace referencia a la situación de estrés o de agobio importante en la que se le colocó a ella y a su familia durante dos años, esto es, desde que se detectó el carcinoma el 12 de junio de 2000 -lo cierto es que sólo se advirtió entonces una lesión especulada- hasta que se practicó la intervención final de extirpación de mama el 26 de julio de 2002 -aunque la operación se llevó a efecto el 5 de agosto de ese año-.
Así pues, reclama tanto por los perjuicios estéticos que se le causaron como por una concreta secuela física a la que se refiere (riesgo de estasis linfática) y por el daño moral que se le provocó.
Sin embargo, el análisis de la documentación clínica que forma parte del expediente administrativo induce a este Órgano consultivo a tener que considerar que la reclamación debiera ser desestimada por los siguientes motivos:
En primer lugar, porque la reclamante no ha traído al procedimiento ningún documento que demuestre la realidad de que el Dr. x le realizara el 19 de junio de 2000 una mamografía con imagen estrellada y una ecografía con imagen hipoecogénica de 5 mm de diámetro transversal con sombra posterior, cuyos resultados le dieran a entender que presentaba una lesión que pudiera consistir en un adenocarcinoma.
A tal efecto, conviene recordar que el artículo 217.2 de la Ley de Enjuiciamiento Civil establece que "Corresponde al actor ... la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda, según las normas jurídicas a ellos aplicables, el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda...". Y puesto que la reclamante no ha acreditado ese hecho en este caso, mal se pueden deducir de ello las consecuencias que pretende.
Por lo tanto, no resulta posible considerar que se haya incurrido en ningún retraso de diagnóstico cuando, además y como explica el médico forense en su informe (Antecedente undécimo de este Dictamen), después de que se localice una imagen sospechosa se debe realizar un análisis anatomopatológico con la finalidad de averiguar si se corresponde con una patología benigna o no. Sólo entonces se puede alcanzar un diagnóstico final de certeza.
Así pues, no cabe hablar, en modo alguno, de que al carcinoma se hubiera detectado ni el día 12 de junio de 2000 por medio de una mamografía de control ni el siguiente día 19 a través de la mamografía o de la ecografía que pudiera haber realizado el Dr. x puesto que, como se ha adelantado, se hubiera necesitado alcanzar esa convicción por medio de un análisis anatomopatológico posterior. A esa conclusión sólo se pudo llegar en este caso después de que se le realizara la tercera biopsia a la interesada, el 5 de julio de 2002.
El Dr. x explica (Antecedente décimo de este Dictamen) que la discordancia que se produjo entre los hallazgos mamográficos y los anatomopatológicos posteriores fue lo que justificó que se tuviera que realizar la biopsia hasta en tres ocasiones utilizando los medios disponibles.
Lo que se ha explicado impide que se pueda hablar, como ya se ha dicho, de que se incurriera en algún retraso de diagnóstico y, mucho menos, que se pueda considerar que se le causó un daño moral a la reclamante por la situación de angustia en la que supuestamente se la mantuvo durante dos años.
En segundo lugar, porque se ha puesto de manifiesto en los diversos informes médicos que la Administración sanitaria ha aportado al procedimiento, y concretamente, en el de la Inspección Médica (Conclusión 7ª), que los procedimientos seguidos hasta llegar al diagnóstico definitivo del carcinoma ductal infiltrante fueron los vigentes en aquellas fechas (años 2000-2002) en los hospitales de la sanidad pública en la Región de Murcia.
Así, como explica el Dr. x que "... el método que se empleó para localizar la lesión mamaria y biopsiarla fue la localización con arpón colocado con guía de mamografía con rejilla, que en aquel momento era el que existía en este Hospital (año 2000)...".
De igual modo, el Dr. x también pone de manifiesto que "La biopsia con arpón con localización mamográfica era la técnica habitual para filiar anatomopatológicamente las lesiones no palpables de la mama en las fechas en las que fue tratada la paciente y considerada como el "Gold Standard" sobre el que se evaluaban las demás técnicas de Biopsia".
Por otra parte, acerca de la utilización en esas fechas para el diagnóstico de la lesión mamaria del método de biopsia asistida por vacío con manotomo, como se sugiere en la reclamación, hay que señalar que en esos momentos ese método se encontraba en sus inicios y que no existía en la sanidad pública. En ese sentido, el último facultativo citado especifica que "En el año 2000, la BAV (Biopsia asistida por vacío/Mamotomo) no existía en el sistema público sanitario salvo en muy contados casos y en período de inicio y sin estudios contrastados sobre su especificidad y sensibilidad diagnósticas con respecto a la biopsia dirigida con arpón", y añade que "En la Región de Murcia no existía dicha técnica en esos años ni en Centros de la Sanidad pública ni privada".
De igual modo, el Dr. x afirma que "En la actualidad existen otros métodos más exactos como son la biopsia con agujas de calibre grueso (11G), asistidas por vacío y con localización estereotáxica con mesa en prono, como alega la señora, pero este sistema es muy reciente y en aquel momento no existía en Murcia y creo que tampoco en ningún hospital público de España".
De acuerdo con ello, se reconoce en el informe de la Inspección Médica (Conclusión 8º) que "El empleo como método diagnóstico en aquellas fechas de biopsia asistida por vacío con mamotomo, estaba en sus inicios y no existía en la sanidad pública de la Región de Murcia". Esa explicación contradice la suposición que se contiene en el informe aportado por la interesada de que "... en centros de primer nivel del SMS como la CSV de la Arrixaca y existiría en julio de 2000".
En este sentido, se debe considerar que las biopsias que se realizaron a la reclamante se correspondían con los estándares de rendimiento normales en ese momento del sistema sanitario regional y de otros de otras Comunidades Autónomas, y que no resultaba exigible, en modo alguno, que la peticionaria fuese remitida a ningún otro centro sanitario para que se le practicaran otro tipo de pruebas diagnósticas.
Por último y en tercer lugar, la interesada da a entender en su reclamación que el tumor ya fue diagnosticado en el año 2000 y que desde entonces hasta el año 2002 se le realizaron tres biopsias y una mastectomía que le provocaron un perjuicio estético importante, que hubo que reparar más adelante mediante cirugía estética, y que también se le colocó en riesgo -que no se dice que llegara a materializarse en ningún momento- de padecer una estasis linfática.
Ya se ha puesto de manifiesto que no se puede considerar que se hubiera alcanzado ningún diagnóstico en el año 2000 y se ha señalado más arriba que tan sólo se puede obtener un diagnóstico de certeza cuando se haya realizado la prueba anatomopatológica que así lo corrobore, por lo que, en cualquier caso, no se puede considerar que se provocara a la reclamante un daño antijurídico que no tuviera la obligación jurídica de soportar.
Lejos de ello, se debe insistir, la interesada tenía que someterse a la práctica de las biopsias, realizadas con la técnica existente en ese momento, para que se pudiera diagnosticar la realidad de la lesión tumoral que padecía. Si tuvo que someterse a la realización de tres pruebas de esa naturaleza es porque las patologías que se diagnosticaron en las primeras muestras eran benignas, como se explica en el informe del médico forense (Antecedente undécimo). Asimismo, el Dr. x explica que el hecho de tener que realizar tres punciones "entra dentro de la incidencia estadística en el manejo de este tipo de lesiones".
De igual modo, hay que resaltar que la extirpación de la mama que se llevó a cabo obedeció al hecho de que se le hubiera diagnosticado el carcinoma ductal infiltrante en el pecho izquierdo, y no a ningún retraso diagnóstico, ya que no se hubiera podido evitar de ningún modo. Además, si se le hubiera diagnosticado en realidad en el año 2000 se hubiera tenido que realizar la mastectomía de igual modo. Además, se tiene que señalar que el riesgo de padecer una estasis linfática constituye una consecuencia inevitable provocada por la extirpación de los ganglios linfáticos, que debe realizarse en todo caso y que le corresponde asumir. Por lo tanto, no cabe considerar que los daños por los que reclama revistan el carácter de antijurídicos.
De lo que se ha expuesto cabe entender, por tanto, que no se produjo ningún retraso negligente en el diagnóstico de la lesión tumoral que padecía la interesada sino que se practicaron con rapidez las técnicas de comprobación (biopsias) que resultaban imprescindibles y que estaban disponibles en aquel momento, y que no se le ocasionaron daños de ningún tipo que no tuviera la obligación de soportar, es decir, que fuesen antijurídicos.
Por lo tanto, no se puede sino concluir, con apoyo en el informe valorativo de la Inspección Médica (Conclusión 9ª) y en el del médico forense que conoció de la denuncia planteada en sede judicial (Conclusión 4ª), que la asistencia médica que se dispensó a la interesada se ajustó en todo momento a la lex artis exigible y que no procede declarar que se haya incurrido en un supuesto de responsabilidad patrimonial de ninguna clase.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación formulada por entender que no concurren los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria y, de modo concreto, la antijuridicidad de los daños que se alegan.
No obstante, V.E. resolverá.
