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Dictamen 254/2017
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 25 de septiembre de 2017, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación de la Excma. Sra. Consejera de Sanidad), mediante oficio registrado el día 9 de noviembre de 2016, sobre responsabilidad patrimonial instada por x y otros, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 305/16), aprobando el siguiente Dictamen.
PRIMERO.- El 31 de diciembre de 2010 (registro de entrada en la Delegación de Gobierno en Murcia), x, en representación de x y de sus hijos x, y, z,... presenta reclamación de responsabilidad patrimonial frente a la Administración regional por el fallecimiento el 1 de enero de 2010 de la esposa y madre, respectivamente, de sus mandantes, x, de 72 años de edad, que se produjo en el Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, de Murcia (HUVA), que se atribuye a diversas infracciones de la lex artis.
Se expone que x ingresa en el HUVA el 24 de noviembre de 2009 para ser sometida a una intervención de recambio de válvula aórtica previa esternotomía y tras 37 días de estancia en el citado Centro Hospitalario fallece el 1 de enero de 2010 como consecuencia de la sepsis provocada por diversas infracciones de la lex artis ad hoc según se describe:
x, con antecedentes de dolencias cardiovasculares, acudió al Hospital General Universitario Morales Meseguer el 1 de abril de 2008 con el fin de someterse a unas pruebas de esfuerzo; en las mismas se apreció una fibrilación auricular (arritmia) por lo que se decide ingresarla para control. Fue dada de alta el 16 siguiente con los diagnósticos de fibrilación auricular rápida, estenosis aórtica moderada e insuficiencia mitral moderada, prescribiéndole tratamiento farmacológico.
Al año siguiente vuelve a ingresar en el mismo Centro Hospitalario en dos ocasiones, junio y julio, por los mismos síntomas. Tras las pruebas oportunas, se le diagnostica de nueva estenosis aórtica, ahora en grado severo, siendo aprobada por el correspondiente comité la intervención en el HUVA programada para el 26 de noviembre de 2009 para recambio valvular por estenosis.
El día 2 de noviembre de 2009, x pasa consulta de preanestesia y firma el consentimiento informado correspondiente al Servicio de Anestesia y Reanimación del HUVA. Igualmente, en fecha que se ignora, firma el consentimiento informado correspondiente al Servicio de Cirugía Cardiovascular del mismo Centro Hospitalario, que en su opinión adolece de los defectos que más adelante indican.
El 24 de noviembre de 2009 ingresa, finalmente, para someterse a la intervención quirúrgica de sustitución de válvula aórtica por estenosis, intervención que tuvo lugar el día 26 y que fue realizada por el cirujano del Servicio de Cirugía Cardiovascular del HUVA, Dr. x.
Tras la intervención que finalizó a las 19.30 horas, la paciente fue ingresada en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Esa misma noche se advierte que la paciente no drena nada por ninguno de los dos tubos de drenaje que le habían colocado, sospechándose de una obstrucción de drenaje que ha podido ocasionar un derrame pleural, razón por la cual el cirujano cardiovascular decide reintervenir en la madrugada del 27, practicándose una reesternotomía media y se le corrige el sangrado de la arteria intercostal "con doble sutura microfilamtos (sic) y lavado abundante".
En los días inmediatamente posteriores a las dos intervenciones, x evoluciona con relativa normalidad, según se desprende del historial de la UCI, si bien se expone que no es posible conocer su estado durante el último fin de semana de noviembre, puesto que no se refleja anotación correspondiente a tales días. El día 2/12/2009 se encuentra "afebril y sin leucocitosis. No datos del proceso infeccioso activo". Sin embargo, el 4 de diciembre (primer día de un largo puente), se refleja en la historia clínica un informe verbal del Servicio de Microbiología que advierte de la presencia "en secreciones braquiales de ST. Aureus meticilin sensible y de cándidas". No consta, sin embargo, que a partir del citado informe se le aplicara tratamiento antibiótico en los días posteriores según refiere.
El día 8 de diciembre, coincidiendo con el final del largo puente según se expone, se anota en la historia clínica que por presentar la paciente estado febril y mínima leucocitosis, se le ha realizado cultivo y se ha iniciado antibioterapia empírica con tazocel y linezolid, añadiendo los reclamantes que en su lugar debía haberse aplicado una antibioterapia documentada dado que el germen había sido ya determinado por el Servicio de Microbiología en su informe del día 4, lo que demostraría en su opinión que dicho informe fue pasado por alto. Al día siguiente, el Servicio de Microbiología, a las 11.40 horas, avisa de la presencia de estafilococo en el hemocultivo del día 8 y se decide suspender tazocel, manteniéndose únicamente el linezolid. El mismo día 9, a las 12:57 horas, llega nuevo informe de Microbiología según el cual el estafilococo detectado es sensible a la meticilina, por lo que "se sustituye el linezolid por cloxacilina". Esta segunda anotación del día 9 viene a constatar que el primer informe de Microbiología -día 4- fue ignorado por los médicos del Servicio de UCI, pues si ya se sabía desde el día 4 que el germen causante de la infección era el estafilococo dorado sensible a la meticilina, no se entiende por qué no se le administró desde ese primer momento el antibiótico adecuado. Se señala que no se le instauró a la paciente tratamiento antibiótico alguno hasta el día 8, y no porque se tuviera en cuenta el informe del Servicio de Microbiología del día 4, sino porque ese día 8 se sospecha de una posible infección por presentar la paciente estado febril. Este extremo es confirmado por las dos siguientes anotaciones: (a) la realizada el día 15, a las 11:45, según la cual, la paciente se encuentra "en tratamiento con linezolid desde el día 8/12"; y (b) la que aparece en el párrafo tercero del Juicio Clínico Final, que alude al tratamiento antibiótico que se aplicó, ante la presencia de fiebre, el día 8 de diciembre, sin mencionar el informe del día 4. Esto es: el informe emitido por Microbiología el día 9 a las 12:57 no aportaba ningún dato nuevo respecto al del día 4; lo que sucedió es que este último pasó desapercibido a los médicos del Servicio de UCI.
A las 14:17 horas del mismo día 9, llega nuevo informe escrito de Microbiología que alerta de la presencia en el hemocultivo realizado de enterococus faecalis, sensible a Vancomicina, Teicoplanina, Linezolid, Tigeciclina y Ampicilina, decidiéndose finalmente que se le administre, únicamente, linezolid que es el único que cubre ambos gérmenes.
Se imputa por los reclamantes, en atención a lo expuesto, en primer lugar que ha existido un defectuoso funcionamiento del servicio sanitario que determinó la ruptura de la cadena de asepsia, que provocó la infección de x y que devino en incontrolable, siendo causa de su fallecimiento; en segundo lugar, se observa el incumplimiento del deber de informar a la paciente del riesgo de infección inherente a la intervención, lo que hace recaer sobre la Administración las consecuencias de ese riesgo por vulneración de las normas relativas al consentimiento informado.
Prosiguen los reclamantes en su escrito que la paciente se vio abocada a una nueva intervención quirúrgica (por presentar dehiscencia esternal completa) por una decisión médica claramente desacertada -trasladarla de la cama al sillón- que, además, se llevó a término de modo inadecuado -sin la adecuada protección de la faja esternal- intervención que de no ser por dicha actuación jamás hubiese tenido lugar.
Tras esta segunda intervención realizada el día 15, la paciente sufre un empeoramiento de su estado general, siendo trasladada a la UCI. Durante su estancia en ella se le aplica la terapia de presión tópica de vacío (VAC) en dos periodos del 10 al 14 de diciembre de 2009 y de 19 de diciembre al 1 de enero de 2010, fecha de su fallecimiento.
Durante ambos periodos consideran que se cometieron graves infracciones de la lex artis en la aplicación, manejo, seguimiento y supervisión de la terapia como se demuestra en el informe pericial que aportan, elaborado por x, y, ambos enfermeros y miembros del Comité Director del Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento de la Úlceras por Presión y Heridas Crónicas, según el cual, en este caso no estaba indicada, dada la persistencia de la infección, por estar anticoagulada, por tener sospecha de un cuadro de osteomielitis y por riesgo por la exposición de órganos vitales. Tampoco se hizo un buen seguimiento, pues no se cambiaron a la paciente las esponjas en el plazo adecuado, ni se hizo control de presión, ni se realizaron cultivos de exudado recogido en el contenedor del dispositivo, ni el control seriado de la PCR. Consideran que dicha infracción de la lex artis ha sido determinante de la mala evolución de la dehiscencia esternal y de la sepsis generalizada causa del fallecimiento.
Asimismo se manifiesta que en el presente caso se ha incurrido en una mala praxis médica, reproduciendo a efectos de su prueba tres conversaciones grabadas, en la primera de dos hijos de la fallecida con el Dr. x (médico del Servicio UCI), la segunda entre el citado y dos hijos de la fallecida y la tercera entre el Director Gerente del HUVA y dos hijas de la fallecida (se aporta un CD como documento 12).
Tras exponer los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial, se afirma que concurren en el presente caso:
-El resultado dañoso se concreta en el fallecimiento de x.
-El daño vino determinado por el funcionamiento anormal del servicio público -asistencia sanitaria-. La paciente falleció por una infección contraída en el HUVA que devino incontrolable por cuanto en el tratamiento de dicha infección no se siguieron las prescripciones de la lex artis.
-La relación de causalidad es corroborada por los siguientes datos según se expone:
x contrae una infección nosocomial estando ingresada en el Servicio de UCI por ruptura de la cadena de asepsia.
Dicha infección no fue tratada de forma precoz -el mismo día 4 de diciembre cuando se objetiva el hemocultivo-, sino a partir del día 8.
x tuvo que someterse a una segunda reintervención a resultas de una decisión médica claramente desacertada.
Por último, para tratar la herida se aplicó la denominada terapia de presión tópica negativa, que ni estaba indicada para ella, ni fue controlada conforme a la lex artis, convirtiéndose en un claro factor determinante de que la infección padecida deviniera en incontrolable y finalmente fuera la causa de su fallecimiento.
Por último, se solicita una indemnización total de 114.482,56 euros, desglosada en 79.257,16 euros para el cónyuge viudo y 8.806,35 euros para cada uno de los cuatro hijos de la fallecida, basándose en el sistema de valoración de daños causados a las personas por accidentes de tráfico, concretamente el baremo correspondiente al año 2010.
Se acompaña por los reclamantes los documentos relacionados con los números 1 a 13 (folios 33 a 397), así como se solicita el historial completo, a cuyos efectos se requiere que se solicite por el Director Gerente del HUVA el informe del Servicio de Microbiología del citado Hospital sobre todos los cultivos realizados a x en el periodo aludido con los correspondientes antibiogramas, hojas de órdenes médicas y de enfermería, resultado de todas las pruebas practicadas durante su estancia hospitalaria y demás documentación clínica que pueda existir.
SEGUNDO.- En fecha 21 de enero de 2011, el Director Gerente del Servicio Murciano de Salud dicta resolución de admisión a trámite, la cual fue notificada a las partes interesadas. Con esa misma fecha se solicita a Gerencia de Área I (de la que depende el HUVA) copia de la historia clínica e informe de los facultativos. Asimismo se da traslado de la reclamación a la Correduría de Seguros -- a efectos de su traslado a la Compañía Aseguradora del Ente Público.
TERCERO.- El 3 de mayo de 2011 (registro de salida) es remitida la historia clínica de la paciente en formato CD, las analíticas correspondientes al Servicio de Análisis Clínicos y Microbiología desde el 25 de septiembre de 2009 al 1 de enero de 2010, así como la siguiente documentación:
El informe del Jefe de Servicio de UCI y documentación clínica del Servicio de Cuidados Intensivos.
El informe emitido por el Dr. x, facultativo especialista en Cirugía Cardiovascular (folio 411).
El informe del Dr. x, facultativo especialista en Cirugía Cardiovascular (folio 412).
El informe emitido por la Dra. x, Subdirectora Médica del HUVA sobre las medidas aplicadas con carácter general en el año 2009 para evitar el contagio de la bacteria Staphilococus Aureus resistente a meticilina de los pacientes ingresados en el Hospital y de la interesada en particular, comparándolos con las que eran exigidas por la ciencia médica en el momento en que se intervino la paciente (folios 413 a 424).
El informe del Dr. x, Jefe de Servicio de Microbiología (folios 425 y 426), en el que se destaca que durante el periodo del 3/12/2009 al 30/12/2009 a la paciente se realizan un total de 22 estudios microbiológicos los cuales adjunta.
El informe del precitado Jefe de Servicio, Dr. x (folios 427 a 430) sobre la infección nosocomial y su tratamiento al que hace referencia el escrito de reclamación patrimonial en su apartado Tercero, respondiendo lo siguiente:
"1a.- Sobre si la paciente contrajo una infección nosocomial: Parece claro que la paciente contrajo una infección durante su estancia en el centro hospitalario.
2a.- Sobre si se adoptaron o no medidas de profilaxis adecuadas:
No se puede comentar por parte de este informante si se adoptaron o no, antes, durante o después de las intervenciones quirúrgicas, las medidas de profilaxis oportunas, cuya falta de aplicación fuese favorecedora o determinante en la adquisición de la infección nosocomial contraída por la paciente, ya que no hay ningún dato en la reclamación presentada que permita opinar en uno u otro sentido.
3a.- Sobre si hubo retraso e inadecuación en el tratamiento de la infección contraída por la paciente entre los días 4 y 9 de diciembre,
3.1.- El hecho de que el día 4 se "alertase" por parte del Servicio de Microbiología de la presencia en las secreciones bronquiales de la paciente de un Staphylococcus aureus sensible a meticilina, por si solo y en ausencia de otros datos, no recomendaba el tomar acción terapéutica ni medida especial alguna. Además, y teniendo en cuenta la información que se recoge en la reclamación, la paciente el día 2 (probablemente la muestra de las secreciones respiratorias se recoge ese mismo día o el día siguiente, 3) estaba afebril y sin leucocitosis, lo cual es sinónimo de ausencia de infección. Por lo tanto, se puede concluir que, en ese momento, el Staphylococcus aureus aislado en las secreciones respiratorias simplemente era un "microorganismo colonizante" de dichas secreciones de la paciente.
3.2.- El día 8, cuando aparecen los primeros signos de infección (fiebre y mínima leucocitosis), se le administra empíricamente una amplia y muy potente cobertura antibiótica Linezolid y Tazocel (para poder tratar la práctica totalidad de las bacterias patógenas). Y que, desde luego, es un tratamiento adecuado para tratar los Staphylococcus aureus. En ese momento, y a falta de resultados de los hemocultivos o de una muestra de mayor "valor" que documenten microbiológicamente la causa de la infección, hubiese sido un error el tratar específicamente con oxacilina u otro betalactámico de características similares.
3.3.- El día 9, cuando se informa desde el Servicio de Microbiología de la presencia del Staphylococcus aureus en los tres hemocultivos seriados que se le hacen a la paciente (lo que indicaba claramente una infección por este microorganismo), se adecúa el tratamiento empírico a un tratamiento específico".
7. Informe del Dr. x, Jefe de Servicio de Medicina Intensiva, acompañado de documentación anexa (folios 689 a 1221), respecto al que se destaca, entre otros aspectos:
No se considera ajustado a la verdad que se hubiera infringido la lex artis con la paciente en ningún momento del proceso del que era responsable y por ello rechaza frontalmente la reclamación de los interesados. También rechaza las acusaciones vertidas sobre abandono y mala práctica, invitando a los servicios jurídicos a proceder contra los reclamantes por la falsedad de sus expresiones y la lesión que produce en el buen nombre del Servicio, así como por la utilización fraudulenta y sin su autorización de diferente material (grabaciones, fotografías), cuyo uso está explícitamente prohibido por el ordenamiento jurídico.
Frente a la afirmación de los reclamantes de que hubo días en los que la paciente estuvo huérfana de atención médica, responde que en esos días existen decenas de anotaciones clínicas en la historia de la paciente con la firma electrónica del médico y pruebas más que suficientes de su atención.
Respecto a lo manifestado por los reclamantes de la infección nosocomial y tratamiento manifiesta que "el manejo clínico de la paciente ha sido excelente, ajustado a los más elevados estándares de control microbiológico y exquisitamente atento a sus variables".
En relación a la dehiscencia esternal y nueva intervención quirúrgica, manifiesta que la "infección de la herida quirúrgica presente y tratada varios días determina la dehiscencia total del esternón y obliga a su reconstrucción quirúrgica", comentando que la faja torácica tiene cierta indicación cuando concurren determinadas circunstancias que en este caso no se daban.
- Respecto a la "aplicación a la paciente de la terapia de presión tópica negativa (PTN)" y en concreto respeto al informe pericial de parte suscrito por dos enfermeros, manifiesta:
"4.1: Que salvo cambios de última hora en la legislación, los enfermeros no están habilitados para indicar estas terapias, y más con la peligrosidad que de su informe parece desprenderse, por lo que hemos de suponer su escasa experiencia en ello.
4.2: Que x, tal y como refiere en su nota es enfermero de la unidad de heridas crónicas del Hospital de Elche, unidad que mayoritariamente cubre heridas de torpe cicatrización y ulceras por presión. Heridas que poco tienen que ver con la de x. Además en la página web del hospital (http://www.dep20.san.gva.es/) no hay referencia a la existencia de Cirugía Cardiovascular o Torácica en su cartera de servicios, por lo que hemos de suponer que sus conocimientos y experiencias en heridas esternales sobre pacientes postoperados de cirugía cardiaca quedan muy lejos de los requeridos para este análisis. No obstante, todos somos capaces de leer la bibliografía y opinar sobre ello.
4.3: Que x, tal y como refiere en su nota es enfermero de la Universidad de Alicante y su directorio se puede encontrar en la Escuela Universitaria de Enfermería, en el Departamento de Enfermería Comunitaria, Medicina Preventiva, Salud Publica e Historia de la Ciencia (https://biar.cpd.ua.es/directorio/búsqueda/ficha.php?cod= 66748&dep= B170&col= PDI), y que de los datos hallados en la red, sus investigaciones se dirigen precisamente al mismo campo, las heridas crónicas de las extremidades y las ulceras por presión. Por lo que, nuevamente, hemos de suponer que sus conocimientos y experiencias en heridas esternales sobre pacientes postoperados de cirugía cardiaca quedan muy lejos de los requeridos para este análisis (...).
Es decir, según el propio argumento de los demandantes, sería faltar a la lex artis no usar el sistema si está disponible en el centro.
(...) En nuestro caso la terapia está plenamente indicada. Su no uso, de disponer de ella no puede obviarse con la bibliografía y experiencia acumulada. La presencia de infección, o de anticoagulación, solo exige que se aplique con especial cuidado.
Y concluye:
"Instauración y Seguimiento del VAC: Existen múltiples anotaciones referidas al VAC y se aportan las oportunas hojas de evolución (ver doc. 24)".
CUARTO.- Por sendos oficios de 16 de mayo de 2011 se remite copia del expediente a la Compañía Aseguradora del Ente Público (--) y se solicita informe a la Inspección Médica.
QUINTO.- El 11 de julio de 2016 emite informe la Inspección Médica (folios 1228 a 1241), que concluye:
"1. Paciente de 72 años de edad, con antecedentes de HTA, diabetes mellitus tipo II, fibrilación auricular. ACV y TEP antiguos. Anemia hemolítica (déficit de glucosa fosfato deshidrogenasa). Insuficiencia renal crónica ligera. Que se diagnostica de Insuficiencia Cardiaca y estenosis aórtica severa, y se propone acertadamente recambio valvular aórtico.
Constan en documentación clínica documentos de CI para anestesia y cirugía cardio-vascular firmados por la paciente.
La paciente es intervenida quirúrgicamente sin incidencias en el acto quirúrgico, posteriormente sufre como complicación a las pocas horas una hemorragia postoperatoria que requiere reintervención que transcurre sin complicaciones siendo devuelta a UCI con mejoría hemodinámica.
A la paciente se le administró profilaxis antibiótica ante la infección quirúrgica, como consta en las páginas 306, 310, 842 y 843 de la documentación clínica.
En uno de los controles frente al estafilococo se detecta por parte del Servicio de Microbiología la presencia en las secreciones bronquiales de un estafilococo aureus sensible a la meticilina, que por sí solo y en ausencia de otros datos no recomendaba el tomar acción terapéutica ni medida especial alguna, además la paciente estaba afebril y sin leucocitosis, lo cual es sinónimo de ausencia de infección.
La paciente presentaba varios de los factores de riesgo para la infección intrahospitalaria como la cirugía, la reintervención quirúrgica, la terapia antibiótica previa, el ingreso en la UCI, una estancia en el hospital superior a 48 horas, portar catéteres u otros dispositivos introducidos a través de la piel, la alteración de la inmunidad relacionada con la edad, su padecimiento de diabetes mellitus e Insuficiencia renal.
Cuando aparecen los primeros signos de infección (fiebre y mínima leucocitosis) se le administra empíricamente una amplia y muy potente cobertura antibiótica (linezolid y tazocel) que es un tratamiento adecuado para tratar los estafilococos aureus.
Cuando posteriormente se detecta en tres hemocultivos seriados la presencia del estafilococo aureus, lo que indica claramente una infección por este microorganismo, se adecúa acertadamente el tratamiento empírico a un tratamiento específico.
La paciente sufrió como complicación una mediastinitis postquirúrgica que es una complicación de la esternotomía, de las más graves de la cirugía cardíaca y tiene una mortalidad elevada y además conlleva un aumento de la morbilidad.
La paciente tenía varios de los factores de riesgo para sufrir una mediastinitis encontrados en la mayor parte de los estudios como son: la diabetes mellitus, la duración de la intervención, la necesidad de reintervención y la ventilación mecánica prolongada.
La dehiscencia esternal en la paciente no se produce en modo alguno por el traslado de la paciente al sillón sino que es la consecuencia de la infección de la herida quirúrgica (osteomielitis de esternón) que se produjo previamente en la paciente como complicación de la cirugía, y que estaba siendo tratada desde varios días antes, como consta en la documentación clínica.
La indicación de la VAC es adecuada y es un tratamiento de elección para la herida esternal dehiscente después de una intervención quirúrgica cardiaca, según lo publicado en la literatura médica".
SEXTO.- Por la Compañía Aseguradora del Ente Público se aportó dictamen médico realizado por el Dr. x, especialista en Medicina Interna y en Enfermedades Infecciosas, que concluye:
"En el caso que nos ocupa se presentó una complicación rara aunque muy grave de la esternotomía (una mediastinitis), que fue diagnosticada de manera adecuada y tratada de la forma también adecuada, con antibióticos intravenosos específicos, así como con tratamiento quirúrgico y aplicación de VAC. La evolución fue mala porque la paciente estaba en una situación muy grave y esta enfermedad tiene una mortalidad elevada a pesar de llevar a cabo todas las medidas disponibles.
CONCLUSIONES
La paciente presentó una mediastinitis secundaria a una infección esternal, produciéndose una dehiscencia secundaria del esternón, por lo que necesitó nueva cirugía. Que el hecho de levantarla al sillón le produjera la dehiscencia no puede afirmarse, puesto que la dehiscencia estuvo provocada por la infección, y la infección no fue provocada por el movimiento.
La mediastinitis sufrida es una complicación descrita de la esternotomía y es imposible con los medios actuales evitar al 100% las infecciones ocurridas durante el ingreso hospitalario, más aun teniendo en cuenta que la paciente tenía varios factores de riesgo para sufrir esta complicación.
Consta en las hojas de anestesia la administración de Vancomicina los días 26 y 27 de noviembre a las dosis adecuadas como profilaxis de la infección quirúrgica, y posteriormente cefuroxima. Por lo tanto, no es cierto que no se adoptara la terapia antibiótica preoperatoria.
El cultivo que informan el día 4 de diciembre es de secreciones bronquiales y el del día 9 es de hemocultivos, que nada tiene que ver uno con otro. Si no se consideró significativo el del día 4 fue porque la paciente estaba afebril y sin leucocitosis, y era un esputo que podía estar colonizado o contaminado. Mientras que el cultivo del día 9 es en sangre, y estamos así hablando de una bacteriemia e incluso una sepsis, y esto hay que tratarlo de manera inmediata y así fue como se hizo. El cultivo del día 9 aportaba muchos datos nuevos al contexto de la paciente, es un error muy importante de la demanda el que diga que el informe no aportaba ningún dato nuevo.
La indicación de la terapia VAC fue adecuada en el contexto de la paciente, según las recomendaciones actuales.
Desde mi punto de vista, las acciones llevadas a cabo en esta paciente fueron siempre correctas y adecuadas a la lex artis".
También se aporta por la misma Compañía Aseguradora el dictamen suscrito por el Dr. x, Especialista en Cirugía Cardiovascular, que concluye:
"1. En el postoperatorio padece un cuadro infeccioso sobre la herida esternal. Es perfectamente tratado con antibióticos, curas tópicas, y aplicación del sistema VAC con todo criterio. En nuestro servicio existe una amplia experiencia en el uso de este dispositivo en casos similares, y hemos obtenido excelentes resultados.
2. En la UCI no existen ni días festivos, ni puentes, ni vacaciones, los pacientes son atendidos puntualmente por enfermeras y médicos, la relación entre ellos es tan estrecha que en multitud de ocasiones no es necesario hacer anotaciones en el diario clínico, si las acciones a realizar son rutinarias.
3. A pesar de una buena actuación médica, las complicaciones han de ser asumidas por pacientes y médicos, porque nunca jamás la medicina puede ofrecer el cien por cien de buenos resultados, aunque siempre intenta conseguirlos.
4. El tratamiento se ajustó a la lex artis médica".
SÉPTIMO.- Otorgado trámite de audiencia a las partes interesadas, los reclamantes presentan escrito de alegaciones en el que manifiestan:
Infección nosocomial.
Los reclamantes exponen, en cuanto a la infección contraída por x durante la estancia en la UCI del HUVA, que es causa de imputación de responsabilidad a la Administración, al no haber quedado acreditado la adopción de todas las medidas necesarias para evitarla, lo que determina en su opinión la imposibilidad de considerar el contagio como inevitable. En este sentido exponen que resulta indiscutido que la paciente contrajo la infección durante su estancia del Centro Hospitalario, como reconocen el Servicio de Microbiología y la Inspección Médica. Añaden que el 4 de diciembre se constata la presencia de estafilococo aureus meticilín sensible y cándidas en secreciones bronquiales; el día 8 la misma bacteria es detectada en hemocultivo, por lo que considera que es altamente probable que dicha infección tuviera lugar en las intervenciones quirúrgicas realizadas los días 26 y 27 de noviembre o en el postoperatorio de la UCI como se deduce de la cronología de la infección. En el informe del Servicio de Microbiología se pone de manifiesto que el citado organismo fue aislado en la punta de un catéter.
Concluyen que en base al principio de facilidad probatoria corresponde a la Administración probar las medidas adoptadas, no habiendo acreditado los protocolos de limpieza de los quirófanos y en particular de aquél en el que se intervino a la paciente.
2. Contraindicaciones de la terapia VAC. Aplicación y control.
En su opinión, ninguno de los informes sirve para desvirtuar las conclusiones del informe aportado por ellos, que desaconseja en el caso de infección su aplicación como tratamiento aislado, sin que se hiciera uso y seguimiento de dicha terapia ajustados a la lex artis.
OCTAVO.-La propuesta de resolución, de 26 de octubre de 2016, desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial por no concurrir los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia (LCJ).
SEGUNDA.- Régimen jurídico, legitimación, plazo y procedimiento.
I. La Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC), ha sido derogada por la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPAC 2015, Disposición derogatoria única, párrafo 2, letra a) la cual, junto a la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de régimen jurídico del sector público (LRJSP), configuran una nueva regulación de la responsabilidad patrimonial de la Administración. No obstante, a tenor de lo que establece la Disposición transitoria tercera, letra a) LPAC 2015, a los procedimientos ya iniciados antes de la entrada en vigor de la Ley no les será de aplicación la misma, rigiéndose por la normativa anterior. Por tanto, la nueva regulación será aplicable a los procedimientos de responsabilidad patrimonial iniciados a partir del día 2 de octubre de 2016 (Disposición final séptima LPAC 2015), no siendo el caso del sometido a Dictamen.
II. Los reclamantes ostenta legitimación activa para reclamar, de conformidad con lo previsto en el artículo 139.1 LPAC dada su condición de cónyuge e hijos de la paciente fallecida.
En cuanto a la legitimación pasiva, corresponde a la Administración regional en tanto que es titular del servicio público de atención sanitaria a la población y del Centro Hospitalario (HUVA) a cuyo anormal funcionamiento se atribuye el daño por los reclamantes.
III. Desde el punto de vista temporal, la reclamación fue interpuesta dentro del plazo de un año que la Ley concede para que los perjudicados puedan ejercitar la acción (artículo 142.5 LPAC), dado que en el presente caso la reclamación se presenta el 31 de diciembre de 2010 (registro en la Delegación de Gobierno en Murcia) y el fallecimiento de la paciente se produjo el 1 de enero anterior.
IV. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos, salvo el plazo máximo para resolver que ha excedido al previsto reglamentariamente en contra de los principios de eficacia, agilidad y celeridad que han de regir la actuación administrativa y que denotan un funcionamiento no diligente del servicio público.
TERCERA.- Sobre las infecciones nosocomiales y el reparto de la carga de la prueba. Necesidad de completar la documentación e instrucción.
Los reclamantes sostienen que la infección contraída por x fue durante su estancia en el HUVA (como así se ha reconocido por los informes del Servicio de Microbiología y por la Inspección Médica según exponen), siendo éste un título de imputación de responsabilidad patrimonial, al no haberse acreditado la adopción de las medidas necesarias para evitarla por parte de la Administración. A mayor abundamiento se expone que la Administración regional no ha acreditado, por ejemplo, el cumplimiento del protocolo de limpieza de los quirófanos, en particular en el que se le intervino a la paciente.
Por parte del Servicio de Microbiología se emite informe sobre los resultados de los cultivos y antibiogramas realizados a la paciente (folio 425) que concluye que "parece claro que la paciente tuvo una infección por estaphylococcus aureus y/o Escherichia coli y/o Enterococcus faecalis". No obstante, en el informe de 11 de abril de 2011 el mismo Servicio expone, frente a lo que señalan los reclamantes, que no se produjo un retraso o inadecuación del tratamiento de la infección contraída a la paciente entre los días 4 y 9 de diciembre (folios 429 y 430).
Sobre las infecciones nosocomiales, este Consejo Jurídico ha destacado en su doctrina los siguientes aspectos:
I. La mera constancia de una infección en el contexto hospitalario no es título de imputación suficiente de responsabilidad. Ello conllevaría una radical objetivación de la responsabilidad, contraria a aquella doctrina jurisprudencial que propugna que "...frente al principio de responsabilidad objetiva que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y curativo de todas la dolencias, ha de recordarse el criterio que sostiene este Tribunal de que la responsabilidad de la Administración sanitaria es la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero no garantizador de resultado, en el sentido de que es exigible de la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales, pero en modo alguno puede determinar la existencia de una responsabilidad una actuación médica que se haya acomodado a la lex artis, es decir, al estado de la ciencia existente en aquel momento, puesto que no cabe entender que el principio de responsabilidad objetiva instaurado en el artículo 139 y siguientes de la Ley de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común conduce a la consecuencia que parece estimar la recurrente de hacer responsable a la Administración de cualquier circunstancia afectante al paciente con independencia de una correcta actuación y prestación de los servicios sanitarios médicos, pues apreciarlo así convertiría a la Administración en una aseguradora universal de cualquier daño" (Sentencia del Tribunal Supremo de 20 de junio de 2007, entre otras).
Esta doctrina, común a todos aquellos casos en que se pretende la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas derivada de la asistencia sanitaria, no encuentra excepción en el ámbito de las infecciones nosocomiales, como de forma tajante expresan numerosos pronunciamientos judiciales, entre los que, por citar los referidos a infecciones por cándida en hospitales públicos, se encuentran las sentencias de las respectivas Salas de lo Contencioso-Administrativo de la Audiencia Nacional (sentencia de 16 de enero de 2008), y del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, de 22 de junio de 2006, sentencia esta última que de forma clara y suficientemente expresiva declara: "la Sala debe rechazar la afirmación de los demandantes sobre que toda infección nosocomial es generadora automáticamente de responsabilidad patrimonial (salvando las evidentes diferencias entre los supuestos examinados, vid. al respecto la STS. de 19-7-2004, que precisamente contempla una infección por cándida), puesto que nada excluye en este caso la necesidad de que concurran el resto de los presupuestos para el surgimiento de la obligación de indemnizar".
II. La determinación de si la actuación médica ha sido conforme o no a la "lex artis ad hoc" constituye una cuestión de prueba, aunque con importantes peculiaridades cuando se trata de acreditar las circunstancias en que se produce una infección nosocomial. Ha de atenderse en estos casos a aquellos principios generales de la prueba que pueden modular la ordinaria distribución de su carga, tomando en consideración tanto el principio de disponibilidad y facilidad probatoria hoy consagrado en el artículo 217.6 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil, como la imposibilidad de probar un hecho negativo. En aplicación de tales criterios, correspondería a la Administración regional acreditar qué medidas se adoptaron en orden a evitar el contagio, pues pretender que fuera el reclamante quien hubiera de probar que aquéllas no se adoptaron le abocaría a una verdadera probatio diabolica.
En este sentido, sirva de ejemplo la Sentencia de la Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de la Región de Murcia, de 10 de julio de 2009, en la que se recuerda: "En el caso concreto de las infecciones nosocomiales ha declarado el Tribunal Supremo en sentencia, entre otras, de 13 de julio de 2000, en un caso muy similar al presente de infección intervención quirúrgica por estafilococo aureus, que dicha infección si bien puede resultar en algunos casos inevitable, es un evento previsible y por tanto deben extremarse medidas precautorias tales como: a) Asepsia de quirófanos e instrumental, b) Desinfección meticulosa del área operatoria, c) Acortar lo más posible el tiempo operatorio, d) Evitar dejar cuerpos extraños, eliminación de tejidos hematomas, etc., e) Práctica de antibioterapia desvitalizado. La adopción de tales medidas ha de ser demostrada por la Administración".
III. La calificación de antijurídico del daño y el establecimiento de un nexo causal entre aquél y la actuación, por omisión, de la Administración, exige la previa determinación de si se adoptaron todas las medidas posibles para evitar la infección.
El carácter evitable o no de la infección aparece relacionado con el criterio jurisprudencialmente configurado de la "lex artis". Ésta actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa cuando del ámbito sanitario se trata, como tiene declarado el Tribunal Supremo en numerosas resoluciones (por todas, la STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001).
La inevitabilidad del daño como criterio para negar su antijuridicidad se encuentra positivada en el artículo 141.1 LPAC desde la reforma operada por Ley 4/1999, al prescribir que no serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos, correspondiendo a la Administración la prueba de dicho estado de la ciencia. Lo cual no debe ser interpretado en el sentido de exigir que se aplique en toda situación y en cualesquiera circunstancias las técnicas más avanzadas o más complejas, sino que dicha exigencia también aparece limitada por la lex artis, como estándar de comportamiento profesional medio o normal exigible en un determinado supuesto.
IV. Atendiendo a los anteriores principios en su aplicación al caso, durante la instrucción del presente procedimiento se ha solicitado informe al HUVA sobre las medidas de asepsia aplicadas, con carácter general, en el año 2009, obrando el informe elaborado por la Subdirección Médica del Hospital en los folios 413 y ss. En dicho informe se hace referencia a las medidas de asepsia adoptadas con carácter general, si bien se hace referencia escueta a las medidas específicas de control aplicadas a la paciente, señalando, no obstante, que presentaba una serie de factores de riesgo para la infección hospitalaria, tales como la cirugía, la reintervención, la terapia antibiótica previa, el ingreso en la UCU, una estancia superior a 48 horas en el Hospital, la introducción de catéteres u otros dispositivos a través de la piel y la alteración de la inmunidad relacionada con la edad y la diabetes mellitus.
Por su parte la Inspección Médica expone:
"Una vez analizada la documentación clínica obrante en el expediente así como los informes de los diferentes servicios intervinientes consideramos que efectivamente la paciente contrajo una infección durante su estancia en el hospital, aunque hay que resaltar que en contraposición a lo que afirman los reclamantes de que no se practicó profilaxis antibiótica preoperatoria, esta si se llevó a cabo como consta en la hoja de anestesia (página 306) del expediente, en el apartado de medicación administrada, constan, entre otros, gentamicina, vancomicina y ácido tranexámico y en la reintervención de urgencia (inducción anestésica a las 2:20 horas de esa madrugada según hoja de anestesia (página 310). Se realiza sutura de arteria intercostal de tabla esternal izquierda, responsable del sangrado y como antibioterapia se administra Vancomicina y así mismo durante todo el día 27 de noviembre de 2009, se realiza profilaxis antibiótica con cefuroxima.
Por lo que respecta a que según los reclamantes no se realizaran las medidas de asepsia en la paciente en su ingreso en UCI para que fuera protegida de posibles infecciones, indicar que las medidas de obligado cumplimiento realizadas en el HUVA durante el año 2009 se encuentran en el informe de la Dra. x (páginas 413-424) y son acordes con las medidas exigidas por la ciencia médica en el momento en que se intervino a la paciente (...)".
No obstante, la Inspección hace referencia también, dentro del apartado de las actuaciones realizadas (folio 1230), a la solicitud de informes al Jefe de Servicio de la UCI y al Jefe de Servicio de Medicina Preventiva sobre las medidas encaminadas al control de la infección nosocomial que se aplicaba en la UCI en el momento del ingreso de la paciente, así como los datos de incidencias y prevalencias de infección nosocomial que se disponían para dicho periodo de tiempo; sin embargo, no obran las contestaciones de ambos Servicios en el expediente remitido a este Consejo, por lo que habrá de recabarse por el órgano instructor los citados informes para que este Órgano Consultivo pueda disponer de sus respuestas sobre las medidas específicas aplicadas, que son cuestionadas por la parte reclamante en el escrito de alegaciones.
En función del contenido del informe del Servicio de Medicina Preventiva al que se alude por la Inspección Médica, que no se dispone y que procede su incorporación al expediente como se ha indicado anteriormente, y en atención al principio de distribución de la carga de la prueba señalado, el órgano instructor podría solicitar aclaración sobre las medidas específicas adoptadas, por ejemplo, si se conservan los controles periódicos realizadas en los quirófanos (en concreto respecto al que se le intervino a la paciente) y en la UCI durante el año 2009 (informes de verificación de mantenimiento de bioseguridad ambiental o similares) y si se tiene constancia de algún incidente negativo en la esterilización del material e instrumental y en la limpieza de los quirófanos utilizados, así como de otras infecciones por el mismo germen durante la estancia de la paciente en la UCI.
Asimismo resulta procedente dar traslado del escrito de alegaciones presentado por los reclamantes a la Inspección Médica por si tuviera que realizar alguna consideración adicional a las ya formuladas frente a las imputaciones de mala praxis de la parte reclamante, concretamente a la infección nosocomial contraída en el ámbito hospitalario.
Adviértase, como se ha indicado, que la jurisprudencia sitúa la carga de la prueba en las infecciones nosocomiales en la Administración, no en los reclamantes. Por ello, aunque éstos no prueben que la infección se debiera a la ausencia de medidas profilácticas en el Hospital, debe la Administración acreditar suficientemente las que se adoptaron y la adecuación de éstas a la lex artis, pues sólo así podrá negarse la antijuridicidad del daño padecido por la paciente.
De la actuación instructora resultante debe darse nueva audiencia a las partes interesadas.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
ÚNICA.- Procede completar la instrucción del procedimiento mediante la incorporación de los informes y actuaciones complementarias, según se indica en la Consideración Tercera de este Dictamen.
No obstante, V.E. resolverá.
