Dictamen nº 256/2017

El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 25 de septiembre de 2017, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Ilmo. Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación de la Excma. Sra. Consejera de Sanidad), mediante oficio registrado el día 27 de febrero de 2017, sobre responsabilidad patrimonial instada por x, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 48/17), aprobando el siguiente Dictamen.

ANTECEDENTES

  PRIMERO.- Con fecha 28 de septiembre de 2015, x presenta reclamación de responsabilidad patrimonial de la Administración regional por los daños que dice haber sufrido como consecuencia de la atención sanitaria recibida durante el parto de su hijo x.

  Relata la reclamante que, tras un embarazo controlado y normal, el día 28 de septiembre de 2014 ingresó en el Hospital Universitario "Virgen de la Arrixaca" de Murcia (HUVA) para dar a luz, y, a pesar de que llegó con una dilatación muy avanzada, acabó con una lesión perineal grave como consecuencia de una episiotomía practicada de forma innecesaria y en contra de su voluntad.

  Además, manifiesta que no se le preguntó sobre sus necesidades y expectativas respecto al parto ni se le informó de la medicación que le administraron ni de los procedimientos a los que fue sometida; sufrió una deficiente atención obstétrica y no recibió un trato respetuoso; no se le proporcionó analgesia epidural a pesar de solicitarlo expresamente; no tuvo intimidad ya que fue obligada de forma injustificada a dar a luz delante de diez personas y se le realizó indebidamente la maniobra de Kristeller y una episiotomía sin recabar previamente su consentimiento.

  Como consecuencia de todo ello, ha sufrido un daño físico, psíquico, moral y patrimonial que no tiene el deber de soportar, si bien en la medida en que se encuentra en proceso de recuperación de sus lesiones, cuantificará el daño en el trámite de audiencia.

  Adjunta la interesada a la reclamación una fotocopia de su pasaporte polaco, copia del libro de familia e informe fisioterápico de fecha 14 de mayo de 2015.

  Propone prueba documental (la aportada junto a la reclamación, la historia clínica completa tanto suya como la de su hijo y que se informe acerca del protocolo de atención al parto normal del HUVA). Solicita, asimismo, que se informe del nombre, formación, experiencia y titulación del personal sanitario presente en su parto.

  SEGUNDO.- Admitida a trámite la reclamación, se ordena la instrucción del procedimiento al Servicio Jurídico del Servicio Murciano de Salud (SMS), que procede a dar traslado de la reclamación a la Dirección General de Asistencia Sanitaria, a la Dirección de los Servicios Jurídicos y a la aseguradora del SMS, al tiempo que comunica a la interesada la información prescrita por el artículo 42.4 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC) y le requiere para que subsane los defectos que advierte en la documentación aportada junto a la reclamación, lo que aquélla cumplimenta dentro del plazo conferido al efecto.

  Así mismo, la instrucción solicita copia de la historia clínica e informes a la Gerencia de Área de Salud I.

  TERCERO.- La Gerencia de Área de Salud I remite copia de la historia clínica y dos informes, con el siguiente contenido:

  - El de la Supervisora de Paritorio, en relación al protocolo de atención al parto normal en el HUVA, señala que se toman como referencia las siguientes estrategias y guías: Estrategia de atención al parto normal en el Sistema Nacional de Salud; Estrategia Nacional de salud sexual y reproductiva; Guía de Práctica Clínica sobre la atención al parto normal; Estándares y Recomendaciones para maternidades hospitalarias; y Vía Clínica de Atención al Parto normal, publicadas todas ellas por el Ministerio de Sanidad y Política Social.

  Afirma, además, que las decisiones de los profesionales se adecuan a la valoración clínica de la gestante y al bienestar fetal, actuando en consecuencia, para conseguir el mejor resultado en los cuidados y salud de ambos. Señala, asimismo, que le consta que la profesional que atendió a la interesada dispensa habitualmente un trato respetuoso y amable a las pacientes. Finaliza su informe lamentando la experiencia vivida por la interesada.

  - El de la comadrona que asistió al parto de la reclamante, fechado el 11 de noviembre de 2015. Afirma que elabora el informe conforme a lo que consta en SELENE, dado que en atención al tiempo transcurrido no recordaba el parto de la interesada en particular ni se le ha facilitado la historia clínica. Apunta, asimismo, que "se puso en contacto con la persona que figuraba que había registrado el parto, ...., residente de matrona de primero en aquella fecha, la cual sí se acordaba porque le llamó la atención la falta de autocontrol de la paciente y su actuación maleducada hacia las personas que le estábamos ayudando. También recuerda que yo asumí el parto dado la actitud histérica de la paciente y le sorprendió mi correcta actuación, soportando estoica y profesionalmente sus malas formas".

  Continúa el informe en los siguientes términos:

  "1.- Nunca he efectuado un trato humillante a nadie en el trabajo ni fuera de él, trato a todo el mundo con respeto y suelo empatizar con las pacientes.

  2.- Siempre informo a las pacientes de los procedimientos que hago, por qué y para qué los hago.

  3.- Tras comprobar los datos de las pacientes, analítica, consentimiento y dilatación vaginal, aviso al médico anestesista si es oportuno. En este caso no lo era, dada la precipitación del parto (parió en hora y media). En aquella fecha no había otros métodos alternativos eficaces. Del informe del parto se desprende que estuvo acompañada por alguien elegido por ella (lo que constituye un factor ansiolítico para las pacientes).

  4.- He ayudado a las mujeres que me lo piden a parir como ellas quieren, sentadas y en decúbito lateral, pero para ello se necesita una colaboración por parte de la mujer que en este caso no la hubo.

  Cuando viene una mujer con su plan de parto procuro que se ajuste lo máximo a lo que ella desea. En el caso expuesto imagino que la paciente no aportó ningún plan (a falta de que me faciliten la historia clínica).

  5.- No practico episiotomías salvo en caso de urgencias (bradicardia fetal o necesidades de la madre para acortar el tiempo de expulsivo) y si las hago son pequeñas y nunca centrales. Me ha extrañado mucho las palabras de la fisioterapeuta supuestamente contenidas en un informe que yo no he visto. El principal inconveniente de la episiotomía central, que según ella yo hice, es el desgarro del esfínter anal y recto (que en su caso no se ha producido); mientras que los inconvenientes de la episiotomía medio-lateral (que yo hago en estos casos urgentes) son los sufridos por ella según refiere; pero la ventaja fundamental en estos casos es que proporciona un buen espacio vaginal para la extracción del niño rápidamente.

  6.- Cuando la paciente insinúa que se le practicó un kristeller se puede referir a una ayuda leve para desprender la cabeza que está coronando, que muchas veces por circunstancias personales (dolor y miedos) de las pacientes les hacen bloquearse impidiendo la salida de su hijo.

  7.- Respecto a su queja sobre la falta de intimidad, desgraciadamente la arquitectura de nuestro antiguo servicio no lo favorecía, así como el volumen de las pacientes que atendíamos, estando frecuentemente el servicio saturado de pacientes que materialmente no cabían y seguramente siendo ese día uno de ellos, según recuerda mi compañera.

  Concretamente recuerdo un caso que podría tratarse de esta paciente ya que era de Europa del este y coinciden muchas cosas, parto precipitado, paciente fuera de sí porque no llegó a tiempo de ponerse la anestesia epidural, día de trabajo intensivo y por la mañana, recuerdo que pasé a la paciente  muy alterada al único paritorio libre en ese instante, el 2 (el más pequeño). Creo recordar estaba acompañada de su marido y, aunque la cabeza estaba coronando y solo le faltaba un empujón, la paciente se bloqueó totalmente, dejó de empujar y parecía como si le hubiera dado un ataque de pánico o de ansiedad. En ese momento tuve que pedir ayuda a los ginecólogos y también llegaron los anestesistas por si podían ayudar en algo; pero ante lo inminente del parto se solventó con una pequeña ayuda desde el abdomen materno y posiblemente, aunque no lo recuerdo, una episiotomía practicada por mí. También acudió el pediatra al que llamamos para que examinara al niño. Recuerdo que el parto acabó, con alivio por parte de todos, con un niño sano al lado de su madre y su padre en un pequeño paritorio lleno de gente.

  9.- Estoy al corriente de la guía que se menciona para la atención al parto normal así como las recomendaciones de la OMS, procurando aplicarlas en mi trabajo diario siempre que puedo. Sigo haciendo cursos para mantenerme al día en mi profesión.

  Para finalizar tengo que decir que estoy consternada ante esta reclamación que considero totalmente injusta y la achaco al estado emocional de la paciente que desvirtuó lo sucedido. El miedo al parto y al dolor lo llevamos inculcado las mujeres en nuestra cultura y pienso que le generó un auténtico terror en el momento del parto, provocándole mayor dolor y mayor insatisfacción.

  Tengo la certeza que se le trató con respeto y amabilidad, a pesar de su estado alterado y la carga de trabajo a la que estamos frecuentemente sometidos en nuestro servicio. Respecto a la lesión perineal, lamento mucho el estado en que se encuentra la paciente; hice la episiotomía para evitar un posible sufrimiento fetal".

  CUARTO.- El 18 de diciembre de 2015 se comunica a la reclamante el acuerdo instructor acerca de la aceptación y rechazo de las pruebas propuestas. No se admite la consistente en incorporar al procedimiento la información acerca de la identificación, titulación y experiencia profesional del personal sanitario interviniente, por innecesaria, decisión que se adopta con la oportuna justificación.

  QUINTO.- Solicitado el 26 de febrero de 2016 el preceptivo informe a la Inspección Médica, no consta que haya llegado a evacuarse.

  SEXTO.- Por la aseguradora se aporta informe médico-pericial, emitido por una especialista en Ginecología y Obstetricia, que concluye:

  "Primera: Se trata de una gestante primigesta en la semana 40 de gestación con inicio espontáneo del trabajo de parto. Tras ser valorada adecuadamente y tratarse de una gestación de bajo riesgo fue atendida por la matrona. La paciente precisó la realización de una episiotomía mediolateral derecha, la cual se suturó por planos. El puerperio posterior transcurrió sin incidencias, por lo que la paciente fue dada de alta al 2^o día postparto con las recomendaciones habituales.

  Segunda: La práctica de la episiotomía ha de ser restrictiva, limitada únicamente a los casos en que a criterio de quien asiste el parto, se considere necesaria. En este caso estaba totalmente indicada, dadas las características del parto: madre descontrolada con falta de colaboración, primigesta, feto grande con una vuelta de cordón y riesgo real de sufrimiento fetal.

  Tercera: La realización de la episiotomía en este caso, previno un sufrimiento fetal y un posible desgarro de tercer grado con posibles complicaciones fecales y urinarias.

  Cuarta: La episiotomía es una herida quirúrgica que puede presentar como cualquier otra herida, complicaciones en su cicatrización. Estas complicaciones no tienen que ver con que estuviera o no indicada su realización.

  (...) La actuación de los profesionales que asistieron al parto se ajusta a la Lex Artis".

  SÉPTIMO.- Conferido trámite de audiencia, comparece la reclamante y tras obtener vista del expediente, retira copia del informe de la matrona que atendió el parto. No consta que ninguno de los interesados haya presentado alegaciones, documentos o justificaciones adicionales.

  OCTAVO.- Con fecha 15 de febrero de 2017, la instrucción formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, al considerar que no concurren los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial, singularmente el nexo causal y la antijuridicidad del daño, toda vez que la asistencia sanitaria prestada a la paciente se ajustó a la lex artis ad hoc.

  A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES

PRIMERA.- Carácter del Dictamen.

El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 12 del RD 429/93, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de Responsabilidad Patrimonial de la Administraciones Públicas (RRP).

SEGUNDA.- Régimen jurídico aplicable, legitimación, plazo y procedimiento.

I. Por lo que se refiere al régimen jurídico que resulta de aplicación a este procedimiento, conviene recordar que la LPAC ha sido derogada por la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPAC 2015) y que este nuevo Cuerpo legal y la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP), configuran una nueva regulación de la responsabilidad patrimonial de la Administración.

Sin embargo, la Disposición transitoria tercera, apartado a), de la LPAC 2015 dispone que no resulta de aplicación a los procedimientos iniciados antes de su entrada en vigor, sino que se regirán por la normativa anterior. De conformidad con ello, el régimen legal que resulta aplicable en este caso es el que se contenía en la LPAC.

II. La reclamante está legitimada para deducir la pretensión resarcitoria por los daños, sufridos en su persona, a que se refiere en su reclamación.

La Administración regional está legitimada pasivamente, por dirigirse contra ella la reclamación e imputarse los daños al funcionamiento de los servicios públicos sanitarios de su competencia.

III. En cuanto a la temporaneidad de la acción, a ejercer en el plazo de un año previsto en el artículo 142.5 LPAC, se presenta la reclamación al año justo del parto a cuyo desarrollo se imputan los daños, por lo que ha de considerarse temporánea, sin necesidad de ulteriores consideraciones acerca de la estabilización o consolidación de los daños físicos por los que se reclama.

IV. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos.

Respecto a la Inspección Médica, cuyo informe fue solicitado por el órgano instructor aunque no fue evacuado en el plazo de tres meses otorgado al efecto, se estima que hubiera sido conveniente su intervención en el presente caso para aclarar algún aspecto de la asistencia prestada a la interesada, al amparo de las funciones asignadas por el Decreto 15/2008, de 25 de enero, por el que se aprueba el Reglamento de Ordenación de la Inspección de Servicios Sanitarios de la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia, en materia de los derechos de los ciudadanos en el sistema sanitario (artículo 14.3), si bien entiende el Consejo Jurídico que el expediente ofrece suficientes elementos de juicio para poder resolver el procedimiento sin contar con el parecer técnico de dicha unidad, atendidas tanto la ausencia de prueba pericial que apoye las alegaciones de la reclamante como las consideraciones técnicas que desde la perspectiva de la ciencia médica realizan otros informes obrantes en el expediente, singularmente el de la comadrona que asistió el parto y el de la perito de la compañía aseguradora del SMS.

TERCERA.- Responsabilidad patrimonial administrativa en materia sanitaria. Consideraciones generales.

I. La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).

Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:

- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.

- Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.

- Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.

- Ausencia de fuerza mayor.

- Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.

II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los razonablemente posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.

La actuación de éste ha de regirse por la denominada "lex artis ad hoc", o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03, entre muchos otros, de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis ad hoc" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta en el caso de que se trate, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La "lex artis", por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.

Así, la STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001, afirma: "ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente".

Asimismo, la STS, Sala 3ª, de 23 de marzo de 2011, expresa que "la actividad sanitaria no permite exigir en términos absolutos la curación del enfermo u obtener un resultado positivo, ya que su función ha de entenderse dirigida a la prestación de asistencia sanitaria, utilizando al efecto los medios y conocimientos que el estado de la ciencia médica pone a disposición del personal sanitario, mas sin desconocer naturalmente los límites actuales de la ciencia médica y sin poder exigir en todo caso la curación del paciente".

El mismo Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala 1ª, de 24 de mayo de 1999, entiende que "los criterios médicos a desarrollar se ceñirán a los que se estiman correctos para una actuación concreta, siempre en base a la libertad clínica y a la prudencia (...) y ello supone tomar en consideración el caso concreto en el que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla, así como las incidencias inseparables a una actuación profesional normal, teniendo en cuenta las especiales características del realizador del acto médico, de la profesión, de la complejidad del caso, de la trascendencia vital del paciente y, en su caso, de la influencia de otros factores endógenos (estado e intervención del enfermo) o exógenos (incidencia de sus familiares o de la misma organización sanitaria), para calificar el acto como conforme o no a la técnica media normal requerida".

En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la "lex artis" responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la "lex artis"; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.

La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso- Administrativo de 1 de marzo de 1999).

En cuanto a la Administración, la valoración de la asistencia prestada será ofrecida, además de por los médicos intervinientes, cuyo informe resulta preceptivo de conformidad con el artículo 10.1 RRP, por el de la Inspección Médica, que, en su calidad de órgano administrativo, se encuentra obligado a efectuar un análisis especialmente objetivo e imparcial de las actuaciones realizadas por los facultativos de la sanidad pública, lo que le otorga un singular valor a efectos de prueba.

CUARTA.- Relación de causalidad adecuada entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y los daños por los que reclama indemnización. Inexistencia.

La reclamante alega que, con ocasión del parto de su hijo x acaecido en el HUVA el 28 de septiembre de 2014, se le dispensó una atención obstétrica defectuosa y alejada de los protocolos y guías médicas de actuación que ignoró su voluntad y su capacidad de decisión acerca de la forma de dar a luz a su hijo. Señala, al respecto, que aunque solicitó que se le administrara analgesia epidural, no se le puso; que a pesar de manifestar su voluntad de dar a luz sentada y no acostada, no se le hizo caso; que se sintió agredida en su intimidad al tener que dar a luz en un paritorio con diez personas que no se identificaron ni pidieron permiso para estar allí; que se le practicó una episiotomía (incisión quirúrgica en la zona del perineo femenino, cuya finalidad es la de ampliar el canal "blando" para facilitar la salida del feto en partos vaginales) realizada de forma innecesaria y en contra de su voluntad, alegando que no se le requirió el consentimiento informado para realizar dicha intervención. Tampoco se recabó su consentimiento para realizar la maniobra de Kristeller. Por todo ello solicita una indemnización, que no ha llegado a cuantificar, en concepto de daño moral por la privación de su derecho a decidir cómo dar a luz.

Examinado el expediente y valoradas las pruebas obrantes en el mismo en su conjunto, no pueden darse por acreditadas algunas de las afirmaciones efectuadas por la interesada, a quien correspondía la carga de su prueba conforme al artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil. Es conveniente recordar que en materia de responsabilidad patrimonial de la Administración, la carga de la prueba de los presupuestos que hacen nacer la responsabilidad indemnizatoria, salvo circunstancias concretas que no vienen al caso, recae en quien la reclama (Sentencias del Tribunal Supremo de 25 de julio de 2003 -recurso 12671/1999-, 30 de septiembre de 2003 -recurso 732/1999 - y 11 de noviembre de 2004 -recurso 4067/2000-, entre otras).

Así, no pueden considerarse acreditadas las alegaciones relativas a que hubiera trasladado al personal sanitario sus indicaciones sobre cómo deseaba dar a luz (solicitud de epidural, postura para la dilatación y la fase expulsiva, negativa a la realización de episiotomía, etc.), pues no se encuentran recogidas en forma alguna en la historia clínica ni se han intentado probar por otros medios. A tal efecto, resulta relevante que la paciente no presentara al momento de recabar la asistencia sanitaria un "Plan de Parto" en el que se recogieran todas las indicaciones e instrucciones de la parturienta al personal sanitario acerca del desarrollo del proceso. Que no presentó dicho documento se desprende de la "Hoja de Paritorio" (folios 45 y 46 del expediente) en el que expresamente se señala que no consta Plan de Parto. La ausencia de constancia escrita de tales instrucciones impide tenerlas ahora por acreditadas, ante la ausencia de testimonios u otras pruebas que las avalen.

Por otra parte, de esta hoja de paritorios se desprende que la paciente dio a luz en posición de litotomía, pero no puede considerarse probado que previamente hubiera solicitado otra postura para el momento del parto. En cualquier caso, la matrona señala que la hoy reclamante se encontraba muy alterada y, en consecuencia, poco colaboradora, lo que desaconsejaba otra postura diferente a la finalmente adoptada.

Asimismo, consta que no se administró analgesia epidural a la interesada -aun cuando ésta había suscrito el correspondiente documento de consentimiento informado al efecto-, lo que se debió a la propia dinámica del parto y a la rapidez con que progresaba. Todo el proceso se completó en apenas hora y media. Así figura en la historia clínica, según la cual la paciente llega a dilatación a las 9:30 horas con la bolsa rota, 9 cm. de dilatación y un borrado cervical del 100%. A las 10:30 la dilatación es completa y a las 10:57 ya se ha producido el parto. Señala la perito de la aseguradora "...un período de dilatación de 1 hora y 27 minutos, muy rápido al tratarse de una primigesta, y motivo por el que no dio tiempo a poner la anestesia epidural...".

En lo que se refiere a la maniobra de Kristeller y al margen de que su utilización en el parto no quedó registrada, lo cierto es que la matrona recoge en su informe la siguiente manifestación: "...aunque la cabeza estaba coronando y sólo le faltaba un empujón, la paciente se bloqueó totalmente, dejó de empujar y parecía como si le hubiera dado un ataque de pánico o de ansiedad. En ese momento tuve que pedir ayuda a los ginecólogos y también llegaron los anestesistas por si podían ayudar en algo, pero ante lo inminente del parto se solventó con una pequeña ayuda desde el abdomen materno...". Que esta "pequeña ayuda desde el abdomen" pueda ser calificada como maniobra de Kristeller -descrita por su autor en 1867 como la utilización de la presión externa de las manos en caso de contracciones débiles, masajeando el útero y presionándolo en el fondo repetidamente en dirección hacia el canal del parto- es dudoso, pero en cualquier caso, ha de señalarse que si bien es cierto que cada vez existe un mayor consenso acerca de la no utilización de esta maniobra, también lo es que la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (Protocolo Sociedad española de Ginecología y Obstetricia (SEGO).Recomendaciones sobre la Asistencia al Parto. Enero 2008) proscribe la utilización de esta técnica para ayudar al descenso de la presentación, admitiéndola sin embargo para la ayuda en la expulsión de cabeza última con feto coronado, situación ésta que presentaba el parto en el momento en que se afirma por la matrona que se ejerció presión sobre el abdomen de la parturienta.

Ello, unido a la ausencia de una valoración técnico-pericial de la actuación de la matrona en el contexto y circunstancias del caso, que identifique la maniobra realizada con la controvertida de Kristeller, y que señale su falta de adecuación a una correcta praxis médica, impiden considerar que aquélla incurriera en una actuación contraria a la lex artis.

Y a idéntica conclusión cabe llegar en relación con la episiotomía practicada a la paciente y que, según ésta, era innecesaria, toda vez que los informes de la aseguradora del SMS y de la comadrona coinciden en afirmar la necesidad de realizar la indicada episiotomía, ante la existencia de riesgo de pérdida de bienestar fetal, que presentaba una vuelta de cordón.

Así, de los referidos informes se desprende que la episiotomía estaba indicada como una de las técnicas que el personal sanitario asistente en los partos puede emplear cuando sea necesario, como sucede en casos, como el que nos ocupa, en que por su evolución o por diversas circunstancias sea aconsejable acelerar, mediante maniobras o intervenciones quirúrgicas, la fase expulsiva del nacimiento. Es lo que sucedió en el supuesto sometido a consulta, en el que la comadrona señala que hizo la episiotomía para evitar un posible sufrimiento fetal, en un contexto en que el proceso del parto, que progresaba rápidamente, parecía haberse detenido por un bloqueo de la parturienta.

La valoración que sobre esta actuación realiza la perito de la compañía seguradora, respalda la necesidad de la episiotomía en el caso analizado. Señala el informe pericial que "la indicación de la episiotomía mediolateral fue correcta dadas las características del parto: madre descontrolada con falta de colaboración (según testimonio de la matrona que asistió el parto), primigesta, feto grande con una vuelta de cordón y riesgo real de sufrimiento fetal. El recién nacido nació en excelentes condiciones (Apgar 9/10), pero el pH en arteria umbilical de 7,17 indica que existía riesgo de acidosis posiblemente secundaria a la vuelta de cordón. El pH normal al nacimiento debe estar por encima de 7,20. La práctica de la episiotomía ha de ser restrictiva, limitada únicamente a los casos en que a criterio de quien asiste el parto se considere necesaria; como ocurrió en este caso. La realización de la episiotomía en esta paciente favoreció la extracción fetal y evitó un desgarro de tercer grado", con las serias complicaciones que estos desgarros pueden presentar a largo plazo, como incontinencia urinaria y fecal y fístulas fecales y vesicales.

Por otra parte, los referidos informes ponen de manifiesto que no existe ningún indicio de mala praxis en la realización de la episiotomía, sin que la reclamante haya acreditado nada al respecto.

Asimismo, tampoco puede estimarse la alegación relativa a la falta de consentimiento informado para la realización de la episiotomía, porque, en el supuesto que nos ocupa, no era preceptiva la obtención de consentimiento informado para la referida episiotomía. De la historia clínica se desprende que la paciente ingresó el 28 de septiembre de 2014 en el HUVA por dinámica uterina en la semana 40+2 de gestación. A la llegada al Hospital a las 8:50 de la mañana ya presenta siete centímetros de dilatación y un 80% de borrado cervical, parámetros que 40 minutos más tarde, en la fase de dilatación ya han avanzado hasta 9 cm de dilatación y un borrado cervical completo. Dichos datos, unidos a la ausencia de antecedentes o indicación de posibles complicaciones en el parto no hacían presagiar la necesidad de realizar intervenciones distintas de las propias de la asistencia a un parto espontáneo; ello sin perjuicio de que, posteriormente, y en la evolución del mismo, se revelase la necesidad de realizar una episiotomía.

Como ya señalamos en nuestro Dictamen 264/2014 -donde se aborda una reclamación de responsabilidad patrimonial por falta de consentimiento informado para la realización de un parto instrumentado con episiotomía-, debe traerse a colación lo expresado en sentencias como la STSJ de Andalucía (Sevilla), de lo Contencioso-Administrativo, de 21 de junio de 2011, en el sentido de que "tal y como se indica en la sentencia recurrida y al margen de la frecuencia de su utilización, la práctica de la episiotomía no constituye propiamente una intervención quirúrgica autónoma dentro de las actuaciones médicas que tienen lugar durante el proceso de alumbramiento en aras de facilitar la expulsión del neonato, sino que es una de la técnicas posibles para abordar el parto y sus incidencias. De este modo no precisa un consentimiento informado específico en los términos que exige la Ley 41/2002, de 14 de noviembre". O en la SJCA nº 15 de Barcelona de 14 de noviembre de 2013, que señala: "Finalmente, que se le practicara una episiotomía, atendidas las concretas circunstancias del caso (utilización de fórceps en el parto), no ha de concluir necesariamente en una mala praxis médica, siendo escasamente relevante a estos efectos que la paciente sólo firmara en folio 22 del expediente administrativo un consentimiento informado para la aplicación de analgesia epidural obstétrica, ya que la episiotomía ha de entenderse como una urgencia obstétrica que tuvo que aplicarse (por tanto, la episiotomía resultó preceptiva e indispensable su utilización) ante la complicación del parto, y como tal urgencia imprevisible "a priori" no podía ser objeto de consentimiento informado".

En análogo sentido, la  SJCA nº 3 de Vitoria, de 14 de marzo de 2014, indica que "debemos destacar de este informe pericial que: "La realización de un fórceps y la episiotomía como consecuencia de él se realiza en un paritorio, considerándose como una maniobra urgente y no previsible y por tanto no es obligado el consentimiento informado en el que se puedan explicar los riesgos y posibles efectos secundarios de la episiotomía...".

  Del mismo modo, la STSJ Galicia, 190/2016, de 23 de marzo, en contestación a la alegación de la parte actora en relación con la ausencia de consentimiento informado para la realización de una episiotomía, considera "inverosímil la prestación del consentimiento en tales condiciones y en pleno parto. En cualquier caso, al tratarse de una decisión técnica que parece haberse adoptado al observar la posición que presentaba el feto y demás circunstancias del parto, estaba justificada la ausencia de aquella exigencia al amparo del artículo 9.2.b de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, que permite que los facultativos lleven a cabo las intervenciones clínicas indispensables en favor de la salud del paciente, sin necesidad de contar con su consentimiento , entre otros casos, cuando existe riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del paciente y no es posible conseguir su autorización. (...)

  Por lo demás, respecto a los pasos previos, sobre los que podía mostrar su voluntad la gestante, se le informó y prestó su consentimiento, como sucedió con la analgesia epidural, y sobre los que pudieron suscitarse con ocasión ya del parto mismo (como la episiotomía) o con inmediata posterioridad al mismo no existe capacidad para poder comunicar su existencia a la paciente y los términos y extensión de la información. En este sentido, la sentencia del Tribunal Supremo de 20 de noviembre de 2012 (recurso de casación 5637/2011) ha declarado:

  "Respecto a lo que la parte recurrente considera falta de información de las complicaciones que se iban produciendo hay que decir que las mismas se evidenciaron con ocasión ya del acto de parto mismo o con inmediata posterioridad al mismo, sin capacidad para poder comunicar no solo su existencia a la paciente sino también los términos y extensión concreta del mismo".

  También la Sala de lo Contencioso-Administrativo del TSJ de Madrid en sentencia 42/2017, de 25 de enero, afirma que "en relación con las alegaciones sobre la falta de consentimiento para la rotura de la bolsa artificialmente, la episiotomía y la administración de oxitocina, se trata de actuaciones realizadas conforme al protocolo de la SEGO para el parto natural debiendo tener en cuenta que, de acuerdo con la Sentencia del Tribunal Supremo de 24 de septiembre de 2012 (recurso de casación n° 6137/20111), no es necesaria "la constancia documental del consentimiento informado, sustancialmente por cuanto el parto se produjo de manera natural, por lo que estamos ante un acto médico que no se califica de intervención. Y el hecho de que el parto se produjera de forma natural, entendemos es decisivo en este caso, no siendo necesario documentar el consentimiento prestado".

  Corolario de lo hasta aquí expuesto es que no puede considerarse acreditada la existencia de vulneración de la lex artis en las actuaciones sanitarias de asistencia al parto de la hoy reclamante, ni que se viera vulnerado su derecho a la libre elección en las decisiones que afectan a su salud y a la forma en que quería dar a luz, por lo que tanto el daño físico padecido (lesión perineal derivada de la episiotomía) como moral, carecen de nexo causal con la actuación del personal sanitario que le prestó asistencia así como de antijuridicidad, lo que excluye la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración regional.

  En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente

CONCLUSIÓN

  ÚNICA.- No existe relación de causalidad jurídicamente adecuada, a los efectos de determinar la responsabilidad patrimonial de la Administración regional, entre el funcionamiento de sus servicios sanitarios y los daños por los que se reclama indemnización, por las razones expresadas en las Consideraciones Tercera y Cuarta del presente Dictamen; en consecuencia, la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, se dictamina favorablemente.

  No obstante, V.E. resolverá.