Dictamen nº 327/2024
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 5 de diciembre de 2024, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por la Sra. Directora Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 9 de abril de 2024 (COMINTER 76137) y CD recibido en la sede de este Consejo Jurídico el día 10 de abril de 2024, sobre responsabilidad patrimonial instada por D. X, por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (exp. 2024_119), aprobando el siguiente Dictamen.
ANTECEDENTES
PRIMERO.- En fecha 9 de agosto de 2023, D. X, presenta reclamación de responsabilidad patrimonial, por los daños que dice haber sufrido como consecuencia de la asistencia sanitaria dispensada por el Servicio Murciano de Salud (SMS).
Relata que el día 14 de agosto de 2022, sufrió una caída accidental desde una escalera de aproximadamente 4 metros de altura en su vivienda habitual, fracturándose ambos calcáneos.
Que ese mismo día acudió al servicio de urgencias del Hospital General Universitario “Reina Sofía” (HRS), realizándole las radiografías correspondientes que confirman el diagnóstico de fractura de calcáneo bilateral, escayolándole ambos pies.
El jueves, día 18 de agosto 2022, acude de nuevo al Hospital, para que comprueben la calidad de la piel, pero continúan sin tener la cirugía programada. Tras examinarlo, el cirujano que lo iba a operar en un principio, que posteriormente no le operó, le dice que su piel está bien, y que la operación será solo del pie derecho.
Le informan de que la intervención consiste en dos incisiones laterales, y se programa la operación para el día 22 de agosto.
Ingresando el domingo 21 de agosto, para realizar preoperatorio, aparentemente se comprueban las pruebas y se le informa que están todas bien para la operación.
Sin embargo, al bajar a quirófano el día 22 de agosto, el anestesista revisa el electrocardiograma y determina que no lo pueden operar, porque aparece una arritmia. Razón por la cual, le dejan con los pies escayolados hasta el 29 de agosto, que es cuando se programa de nuevo la operación.
El 29 de agosto lo operan como estaba previsto, pero se dan cuenta que se ha necrosado todo el talón derecho y, teniendo en cuenta la cantidad de hematoma que tenía por dentro del pie, y que llevaba las escayolas más de 15 días, ya no es posible operar con dos incisiones como estaba programado.
Concluye que, la desidia o negligencia de la Administración le produce una serie de daños: una pérdida de oportunidad, además de una nueva lesión y más grave.
Tras la operación, estuvo en silla de ruedas durante 3 meses, y haciendo fisioterapia por su cuenta con una fisio privada, ya que no le pautaron nada de rehabilitación, ni ningún tratamiento más que estar sentado y esperar a recuperarme.
Posteriormente, 8 meses después de la operación le remiten al rehabilitador, y este médico rehabilitador le comunica que, después de 8 meses, él ya no podía hacer nada, por lo que le prescribe unas plantillas de descarga del pie y sesiones de rehabilitación 3 veces por semana en el HRS.
En cuanto a la valoración económica del daño solicita la cantidad de 20.000 euros por el daño moral causado y 50.000 euros por secuelas.
SEGUNDO.- Admitida a trámite la reclamación, por resolución del Director Gerente del Servicio Murciano de Salud de 13 de septiembre de 2023, se ordena la instrucción del procedimiento de responsabilidad patrimonial al Servicio Jurídico del indicado ente público sanitario, que procede a comunicar al interesado la información prescrita por el artículo 21.4 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPAC), al tiempo que recaba de la Gerencia del Área de Salud concernida, una copia de la historia clínica y el informe de los facultativos que prestaron la asistencia por la que se reclama.
Del mismo modo, se dio traslado de la reclamación a la aseguradora del SMS.
TERCERO.- Incorporada al expediente la documentación solicitada a la Gerencia del Área de Salud VII, constan los siguientes informes:
1. Del Dr. Y, Jefe de Servicio de Urgencias, que indica:
“Paciente atendido en el Servicio de Urgencias el día 14 de agosto de 22. El paciente caída accidental (SIC) de una escalera de unos 4 metros de altura aproximada. Se evaluó y se solicitaron radiografías de ambos pies.
Al ver el resultado de las radiografías se realizó interconsulta al traumatólogo de guardia que, desde ese momento, se hizo cargo del paciente”.
2. Del Dr. Z, Jefe del Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, que indica:
“Antecedentes Personales de interés.
- Sin reacciones alérgicas a fármacos
- HTA, no Diabetes, Dislipemia.
- Fluter auricular paroxístico un episodio en 2015 revertido a RS con Adenosina
- Tabaquismo
Motivo de la Reclamación.
Paciente que el día 14-8-2022 tras sufrir caída casual de 4 m de altura acude a Servicio de Urgencias donde se le diagnostica de fractura de ambos calcáneos, el dcho. conminuto y con afectación articular, y el izdo. sin desplazar. En el Servicio de Urgencias se le realiza inmovilización, se prescribe tratamiento y se realiza preoperatorio. Se le informa que se presentará en sesión clínica para indicarle tipo de tratamiento y fecha.
Tras revisión del estado de la piel del calcáneo el día 18/8 se considera que ya es posible intervenirlo y se le explica la estrategia quirúrgica. Se programa para cirugía el día 22/8. Por ello es citado a consulta de valoración preanestésica el 21/8, donde inicialmente consideran que puede ser intervenido (ver informe de dicho día).
El día 21/8 ingresa y es valorado por Medicina Interna que constata la existencia de "Flutter/FA de duración indeterminada con RVR asintomático. Flutter previo con CVE" y "Asintomático. Inicio bisoprolol. No candidato a CV electiva en este momento. CHADVASC 2: 1 (Valorar anticoagulación de forma diferida en consulta externa)" (ver informe de UCE de dicho día).
El día de su intervención el anestesista que lo ve en quirófano considera que debe retrasarse la cirugía debido a la arritmia del paciente (probablemente agravada por el estrés del momento, aunque no puedo constatarlo en las anotaciones que encuentro en la historia clínica) por lo que se suspende la intervención hasta valoración evolución con tratamiento ajustado.
El 24/8 es reevaluado por Anestesia considerando que ya es posible intervenirlo. Así pues, se programa de nuevo para cirugía con el 29/8.
La intervención se realiza sin incidencias el día 29/8 por Dr. P, realizándose abordaje habitual para fracturas conminutas y colocación de placa de osteosíntesis específica para estas fracturas (placa de bloqueo VA 2.7 para calcáneo de Synthes). En informe quirúrgico se detalla que se ha observado una necrosis cutánea en la zona lateral del calcáneo ('escara necrótica'). También se detalla que se ha utilizado haloinjerto óseo para rellenar los defectos óseos centrales del calcáneo que se han producido por la fractura (informe quirúrgico 29/8/22).
Fue alta el día 1/09/22 dada la evolución correcta. En ella se indica que el paciente debe estar en descarga durante 3 meses, que es la pauta habitual para este tipo de lesiones.
El día 9/09/22 el paciente es visto en consulta por Dr P, y al comprobar existencia de sufrimiento cutáneo en el pie derecho (es frecuente en lesiones conminutas y que precisan cirugía) se le instauran citas seriadas en sala de curas con periodicidad semanal para controlar evolución de la piel afectada.
El 6/10/22 se revisa de nuevo en consulta. No existen anotadas alteraciones en su curso evolutivo. El paciente debe continuar en descarga siguiendo la pauta de este tipo de fracturas y se indica revisión en unos 2 meses desde la cirugía.
El 10/11/2022 es visto nuevamente, habiendo transcurrido 2 meses y 12 días desde la intervención, y el Dr P constata una evolución correcta. Al considerar la cirugía estable, indica comenzar a apoyar el calcáneo dcho de forma progresiva, citando de nuevo al paciente unos 3 meses después.
El 16/02/2023 es revisado en consulta de traumatología de nuevo, y con 6 meses de evolución el paciente presenta aún molestias que a juicio del Dr P podrían beneficiarse de tratamiento rehabilitador, por lo que lo remite para valorar si este tratamiento le ayuda a mejorar.
El día 7/03/2023 es valorado por RHB quien indica tratamiento de fisioterapia, y plantillas a medida para la deformidad residual de su lesión.
El 24/05/2023 el informe de su médico de RHB refiere una buena evolución con marcha equilibrada con plantillas, y le indica ejercicios para continuar en domicilio, siendo alta en RHB. No encuentro más informes del paciente con posterioridad.
Comentarios a la Reclamación.
En la reclamación el paciente que le indicaron (SIC) tratamiento quirúrgico en 2 días y que este no se hizo por estar el personal de vacaciones. En realidad en los casos de fracturas complejas, el tratamiento y la fecha se decide una vez revisado su caso en sesión clínica al día siguiente hábil, a fin de ordenar de acuerdo al tipo de lesión, disponibilidad de quirófanos y de cirujanos experimentados en la patología en cuestión, cuando debe y puede realizarse dicha cirugía. En Urgencias se realiza el estudio preoperatorio y se le informa al paciente que se le llamará por teléfono para informarle del día de la intervención una vez revisado el caso en sesión clínica.
En cuanto a que se deba realizar la cirugía tan pronto como a los dos días según comenta el paciente, hay que decir que esto tampoco es así. Las fracturas conminutas (es decir, con muchos fragmentos y con afectación articular) de calcáneo requieren demorar la cirugía al menos una semana por término medio, y hasta 2 semanas. Lo aconsejado en la literatura es revisar al paciente al cabo de transcurridos 5-7 días, y comprobar que la piel está en condiciones de poder realizar el abordaje quirúrgico ya que estas lesiones se complican con cierta frecuencia si se operan rápidamente, con sufrimiento de la piel e incluso necrosis cutánea. Se recomienda la cirugía solo cuando el 'signo de la arruga' está presente, lo que significa que la hinchazón del talón ha mejorado notablemente y el riesgo de complicaciones cutáneas como sufrimiento cutáneo, necrosis, o dehiscencia de la herida ha disminuido suficientemente. No obstante, este tipo de complicaciones vienen señalada s en el consentimiento informado, pues son aún posibles a pesar de realizar la adecuada prevención. En efecto el paciente se revisó para valorar el estado de la piel transcurridos 4 días desde la lesión, y se programó su cirugía unos días después para facilitar una mayor resolución del edema cutáneo.
El paciente fue evaluado por anestesiología el 21-08-2022, y también por Medicina Interna, y ambos constataron la presencia de flutter auricular que era crónico y estaba en situación estable, por lo que no contraindicaron la cirugía. Sin embargo el día de la intervención, probablemente en respuesta al estrés del momento, la arritmia debió empeorar en intensidad, por lo que el anestesista del día 22-08-2022 consideró que el riesgo vital de aumentar el estrés del paciente con la intervención hacia aconsejable postponer la cirugía y realizar nuevas valoraciones. Esta actuación es a mi parecer correcta pues debe prevalecer la protección de la vida del paciente sobre el riesgo de secuelas, lo que creo que debe ser obvio incluso para el reclamante. Para una mejor aclaración al respecto debería consultarse al Servicio de Anestesia, quien podrá aclarar mejor que un paciente con una arritmia cardiaca como el flutter puede inestabilizarse por múltiples motivos, entre ellos por el estrés.
Finalmente la intervención se realizó el 29/08/2022, a las 2 semanas desde su lesión inicial. No es en todo caso una demora inadecuada. Como he señalado anteriormente, muchos pacientes son demorados hasta que la hinchazón del talón permite asegurar una cirugía con mínimas complicaciones para la piel lo que puede ser tan tarde como 2 semanas después. Así pues, en este caso, como en otros similares, demorar la cirugía es beneficioso para el pronóstico de la herida quirúrgica del paciente.
El reclamante indica que tuvo una necrosis y creo que interpreta que se trató de una necrosis del hueso calcáneo debido a la demora. En realidad la necrosis a que hace referencia el informe quirúrgico del 29/08 es cutánea, ya que la describe como 'escara necrótica'. Esto es el resultado del intenso edema que sufre el talón tras una fractura de calcáneo y está descrito en la literatura, así como el sufrimiento cutáneo que se constató en la revisión del día 9/9/22, y que fue la razón por la que el Dr P indicó revisiones semanales en la sala de curas de nuestras consultas.
En cuanto a la necesidad de injerto óseo, este se coloca en las fracturas más conminutas del calcáneo, ya que debido al fuerte impacto (calda desde 4 metros) el calcáneo se aplasta y al volver a darle una forma adecuada a dicho hueso quedan zonas de vacío en el interior del hueso, por lo que es frecuente rellenarlas con injerto óseo. No se trata como sospecha el paciente de necrosis ósea. En el calcáneo la necrosis ósea es además una rareza, y su aparición sería mucho más tarde, pero en realidad estas necrosis postraumáticas suelen ocurrir en las fracturas de astrágalo mucho peor vascularizado que el calcáneo.
El paciente refiere que tuvo que estar 3 meses en silla de ruedas, como si esto fuera consecuencia de las complicaciones de su fractura. Hay que señalar que se aconseja habitualmente una descarga en las fracturas de calcáneo en torno a los 3 meses, al igual que otras lesiones de hueso esponjoso (astrágalo, meseta tibial), y ya lo establecía así en el informe que se le entregó al alta hospitalaria el 1/09/22.
El Dr P no observó ninguna alteración en el curso postoperatorio como se desprende de los informes realizados. Realizó las visitas adecuadas para constatar la adecuada evolución del paciente, y poder informar al paciente. Sin embargo estas visitas se espaciaron en cuanto la herida evolucionó de forma adecuada, ya que la curación de esta fractura es muy prolongada (3 meses para la carga completa, como ya se ha señalado). El paciente inició la carga parcial pasados los dos meses, al comprobarse una consolidación adecuada de la fractura. Sin embargo que la evolución sea adecuada no significa que estas lesiones curen con la restitución completa de la función del pie. Con frecuencia estas lesiones producen secuelas en los pacientes a pesar de todos nuestros esfuerzos por recuperar al paciente y su recuperación puede ser prolongada. Igualmente los casos que derivan en artrosis postraumática de la articulación subastragalina no son infrecuentes y pueden precisar una nue va intervención.
En cuanto a la aseveración de que el médico rehabilitador criticó el trabajo del Dr P, no encuentro ninguna anotación que me haga suponer la veracidad de esta afirmación. En las anotaciones clínicas el médico rehabilitador le indicó al paciente tratamiento fisioterápico y uso de plantillas para el tratamiento de sus secuelas y consideró en última visita que este tratamiento había ayudado al paciente.
Reitero que no obstante que dada la importancia de la lesión inicial del paciente, donde se observó ya de entrada una escara necrótica en la piel al inicio del tratamiento, un sufrimiento cutáneo importante en el postoperatorio que requirió de controles semanales, y un estallido del calcáneo que precisó rellenar el hueso con injerto óseo, el resultado final puede considerarse bueno, ya que si consideramos todos estos factores de mal pronóstico, es previsible que el paciente tenga una recuperación prolongada y con secuelas más o menos importantes, que incluso poder requerir cirugía paliativa adicional.
Para una mejor información respecto a este caso, recomiendo contactar con el traumatólogo que se hizo cargo de la atención del paciente”.
3. De la Dra. Q, Jefa de Servicio de Anestesia y Reanimación, que indica:
“En relación a la solicitud de informe médico de D. X sobre su proceso asistencial, es en el apartado SEGUNDO donde hace referencia al Servicio de Anestesia. Escribe que ingresó el domingo 21 de agosto de 2022 y que comprobaron las pruebas y se le informó que estaban todas bien para la operación. En primer lugar, como Jefa de Servicio de Anestesia de este Hospital, le pido disculpas por la omisión involuntaria de la lectura del electrocardiograma que se le había realizado en el estudio preoperatorio. Por eso se consideró que no había ningún problema para la intervención. Al día siguiente, en quirófano, el anestesista responsable, como es habitual, revisó y comprobó las pruebas preoperatorias encontrando una arritmia en su ECG, motivo que llevó a la suspensión de la intervención. En este punto quisiera destacar que el control de las arritmias preoperatorias se realiza para disminuir las complicaciones intra y postoperatorias, por lo que la suspensión de la i ntervención en este punto se hacía necesaria”.
CUARTO. – Requerido el informe del Servicio de Rehabilitación, se remite este, indicando:
“El paciente X, (NHC --), ha realizado tratamiento y seguimiento en el Servicio de RHB del Reina Sofía en el periodo comprendido desde el 7 de marzo de 2023 hasta el 24 de mayo de 2023, fecha en la que figura el último informe de alta.
El paciente fue seguido y tratado en el servicio de rhb del Hospital Reina Sofía remitido por el servicio de traumatología tras fractura de calcáneo bilateral, habiendo sido intervenido el 29/08/22 por fractura de calcáneo derecho. La fractura de calcáneo izquierdo fue tratada de forma conservadora.
Vimos por primera vez en nuestra consulta al paciente el 7/03/23, 8 meses después de la intervención, quejándose de dolor de tipo mecánico en el pie derecho que condicionaba su marcha. En esa primera consulta pautamos tratamiento rehabilitador y citamos al paciente para estudiar la marcha y adaptar plantillas ortopédicas a medida. En fecha 15/03/23 tras estudio de la marcha y podoscópico, en la consulta de ortopedia, pautamos plantillas a medida. El paciente realizó de forma coordinada tratamiento de reeducación funcional y fisioterapia en el servicio de rhb Reina Sofía (habiendo realizado 28 ss/tres ss semanales, según consta en nuestros archivos). En su última revisión el paciente había evolucionado de forma favorable presentando un balance articular del tobillo funcional con marcha equilibrada tras la adaptación de las plantillas ortopédicas a medida. Recomendamos al paciente seguir realizando ejercicios de mantenimiento en su domicilio, dándole el alta en rh b, estando pendiente de revisiones por parte del servicio de traumatología.
PS: Adjuntamos los informes de seguimiento del paciente realizados en la consulta. Informes realizados en fechas 07/03/23, 15/03/23 y 24/05/23”.
QUINTO. – Solicitado, en fecha 27 de octubre de 2023, el preceptivo informe de la Inspección Médica, no consta que haya sido evacuado.
SEXTO. – En fecha 14 de febrero de 2024, la compañía aseguradora aporta dos informes médico-periciales al expediente, elaborados, el primero, colegiadamente por dos Especialistas en Cirugía Ortopédica y Traumatología, que concluyen:
“1. Traumatismo de alta energía que le condiciona una fractura conminuta intraarticular del calcáneo derecho y extraarticular del izquierdo.
2. La valoración de imagen en sesión clínica se decide tratamiento conservador del calcáneo izquierdo al ser extraarticular y quirúrgico por ser conminuto e intraarticular.
3. Firma los consentimientos informados correspondientes.
4. La demora en la programación quirúrgica es aconsejable, salvo en las fracturas abiertas, para que ceda el fenómeno inflamatorio de las partes blandas y evitar riesgos.
5. Por problemas cardiacos se suspenden la cirugía programada.
6. Se reprograma, siendo el protocolo quirúrgico y la evolución intrahospitalaria satisfactorios.
7. En la cirugía se observa una necrosis que ha sido controlada ambulatoriamente y que no impidió la cirugía.
8. Al alta se le indicó unas normas, entre ellas una movilidad activa del tobillo-pie.
9. La indicación de Rehabilitación es por alteraciones en la marcha, que se corrigen con plantillas y fisioterapia.
10. Las secuelas se deben al propio traumatismo, pues no existe reparación condral nunca, si fibrosa.
11.Se ha actuado según lex artis.
12.Atendidas las anteriores consideraciones y dada las complicaciones descritas anteriormente, cabe afirmar que la sintomatología del paciente guarda una relación de causalidad íntima y directa con el traumatismo de alta energía que tuvo el paciente. Ahora bien, hay que señalar igualmente que dichas secuelas no pueden ser imputadas, como pretende la demanda, a una asistencia inadecuada por parte de los profesionales del sistema sanitario público, que intervinieron en la asistencia al reclamante. Por el contrario, su actuación y posteriormente el control postoperatorio en el sistema público, al utilizar los recursos que en cada momento el estado de aquella demandaba, fue correcta y conforme con las exigencias de la lex artis profesional, y lo fue por las siguientes razones:
a) porque la cirugía, estaba indicada en este caso.
B) porque la intervención contaba con información.
c) porque el acto quirúrgico se desarrolló sin incidentes desde un punto de vista técnico.
d) porque las complicaciones surgidas han supuesto la materialización de varios de los riesgos del procedimiento que, aunque infrecuentes, están profusamente documentados en la literatura científica, y cuya aparición es imprevisible e inevitable según el estado actual de la ciencia médica, ya que el cartílago nunca se regenera la cicatrización es por fibrosis”.
El segundo informe, elaborado por una doctora Especialista Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, concluye:
“1. Se siguieron las guías nacionales de la Sociedad Española de Cardiología y los protocolos internacionales para el diagnóstico y tratamiento de la fibrilación auricular de aparición en el perioperatorio.
2. En dichas guías se recomienda posponer la cirugía hasta controlar el ritmo ventricular, y la valoración por un cardiólogo; como así se hizo.
3. La decisión de posponer la intervención el 22 de agosto de 2022, evitó la aparición de eventos trombóticos futuros con resultados devastadores para el paciente como puede ser el accidente cerebrovascular (ictus) o un infarto de miocardio, incluso la muerte.
4. A pesar de requerir tratamiento quirúrgico, éste no era emergente. La FA que presentaba el paciente ha demostrado requerir de un diagnóstico y tratamiento precisos para intentar evitar complicaciones graves.
5. Dentro de las tareas del personal médico de guardia (presentes en el hospital por expectativa de trabajo), se encuentra la asistencia durante situaciones urgentes y emergentes; dentro de las que no se encuentra la realización de consultas de preanestesia para intervenciones programadas. Sin embargo, en este caso se realizó (a las 15:48 h) gracias a la buena predisposición del personal médico. Se debe descartar, por tanto, que el motivo de la falta revisión/anotación posterior del ECG realizado el 21.8.22 a las 19:28 h, se debiera a que estaban atendiendo a otro paciente u otra urgencia. El anestesista responsable de la actividad asistencial programada, sí tiene la obligación de revisar el preoperatorio y las pruebas complementarias, y así consta que lo hizo”.
SÉPTIMO. - Conferido trámite de audiencia al interesado, no consta que haya formulado alegaciones.
OCTAVO. - Con fecha 8 de abril de 2024, la instrucción formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, al considerar que no concurren todos los elementos a los que el ordenamiento jurídico anuda el nacimiento de la responsabilidad patrimonial de la Administración, en particular, el nexo causal entre el funcionamiento del servicio público sanitario y el daño alegado, ni su antijuridicidad.
En tal estado de tramitación, y una vez incorporado el preceptivo extracto de secretaría y un índice de documentos, se remite el expediente al Consejo Jurídico en solicitud de dictamen, mediante comunicación interior del pasado 9 de abril de 2024.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
CONSIDERACIONES
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El Consejo Jurídico ha de ser consultado preceptivamente en las reclamaciones que, en concepto de responsabilidad patrimonial, se formulen ante la Administración regional, de acuerdo con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, y 81.2 LPAC, y con dicho carácter preceptivo se ha recabado y se emite este Dictamen.
SEGUNDA.- Legitimación, plazo para reclamar y procedimiento.
I. Cuando de daños físicos o psíquicos a los usuarios de servicios públicos se trata, la legitimación para reclamar por ellos corresponde, de forma primaria, a quien los sufre en su persona, lo que determina que el legitimado en el supuesto sometido a consulta sea el propio paciente, a quien resulta obligado reconocer la condición de interesado, conforme a lo establecido en el artículo 4.1 LPAC.
La legitimación pasiva corresponde a la Administración regional, en su condición de titular del servicio público de asistencia sanitaria a la población con ocasión de cuya prestación se produjo el daño reclamado.
II. La reclamación se ha presentado dentro del plazo anual que para la prescripción del derecho a reclamar establece el artículo 67.1 LPAC, toda vez que se ha ejercitado el 9 de agosto de 2023, antes del transcurso de un año desde la caída en la que sufre las fracturas por cuyo retraso en la intervención para su reparación el interesado pretende imputar los daños padecidos, y ello sin necesidad de entrar a considerar la fecha posterior de estabilización o curación de las lesiones alegadas, a la que el indicado precepto legal vincula el dies a quo del plazo prescriptivo.
III. Se ha seguido el procedimiento previsto en la LPAC para la tramitación de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial, sin que se observen carencias esenciales, obrando en el expediente el informe del Servicio a cuyo funcionamiento se imputa el daño, la solicitud de informe a la Inspección Médica y el trámite de audiencia al interesado, que junto con la solicitud de este Dictamen constituyen los trámites preceptivos de este tipo de procedimientos.
TERCERA.- Elementos de la responsabilidad patrimonial en el ámbito sanitario.
I. La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: “los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos”. Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce “el derecho a la protección de la salud”, desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 32 y siguientes de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP) y desarrollados por abundante jurisprudencia, pudiendo sintetizarse en los siguientes extremos:
- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación con una persona o grupo de personas.
- Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.
- Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.
- Ausencia de fuerza mayor.
- Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los razonablemente posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
En este sentido, sólo en el caso de que se produzca una infracción del deber de aplicación de medios, considerando a tal efecto el estándar de los disponibles aplicado a las circunstancias del caso concreto, responderá la Administración de los daños causados, pues, en caso contrario, dichos perjuicios no habrán de imputarse, en términos jurídicos, a la atención sanitaria pública y, por tanto, no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que en tal caso podría declararse en todos los supuestos en los que, con ocasión de cualquier intervención de los servicios sanitarios públicos, no se pudieran evitar los daños a la salud de las personas que se producen por la misma naturaleza de la condición humana; tal resultado, obviamente, no respondería a la configuración constitucional y legal del instituto de la responsabilidad patrimonial de que se trata.
De ahí que, como recuerda el Consejo de Estado en Dictamen 52/2020, sea doctrina jurisprudencial reiterada (por todas, Sentencia de la Sección Quinta de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Supremo, de 15 de marzo de 2018, rec. n.º 1016/2016) que, “frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todas las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituya la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento de l régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles”.
La actuación del médico ha de regirse por la denominada “lex artis ad hoc”, o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 337/22, entre muchos otros, de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la “lex artis ad hoc” como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta en el caso de que se trate, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La “lex art is”, por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Adm inistrativo de 1 de marzo de 1999).
Para la Administración, además de los informes de los facultativos intervinientes, de preceptiva incorporación al procedimiento ex artículo 81.1 LPAC (10.1 RRP), su principal apoyo probatorio habrá de ser el informe de la Inspección Médica, dadas las peculiares características que reúne y que pone de manifiesto la STSJ Madrid, Sala de lo Contencioso-Administrativo, núm. 430/2014, de 9 de junio, al señalar en relación con el indicado informe que “en la valoración conjunta de la prueba se han de ponderar sus consideraciones médicas y sus conclusiones como elementos de juicio para la apreciación técnica de los hechos jurídicamente relevantes para la decisión de la litis, considerando que su fuerza de convicción reside, además de en su motivación y coherencia, en la circunstancia de que la Inspección Sanitaria informa con criterios de profesionalidad, objetividad e imparcialidad respecto del caso y de las partes”.
En esta misma línea, la STSJ Madrid, núm. 681/2021, de 10 de septiembre, sintetiza la doctrina jurisprudencial relativa a la exigencia y valoración de la prueba pericial médica en el proceso judicial en materia de responsabilidad patrimonial por defectuosa asistencia sanitaria y que, mutatis mutandis, puede hacerse extensiva al procedimiento administrativo:
“…es sabido que las alegaciones sobre negligencia médica deben acreditarse con medios probatorios idóneos, como son las pruebas periciales médicas, pues estamos ante una cuestión eminentemente técnica y este Tribunal carece de los conocimientos técnicos-médicos necesarios, por lo que debe apoyarse en las pruebas periciales que figuren en los autos, bien porque las partes hayan aportado informes del perito de su elección al que hayan acudido o bien porque se hubiera solicitado la designación judicial de un perito a fin de que informe al Tribunal sobre los extremos solicitados. En estos casos, los órganos judiciales vienen obligados a decidir con tales medios de prueba empleando la lógica y el buen sentido o sana crítica con el fin de zanjar el conflicto planteado.
(…)
No obstante debemos de realizar también una consideración respecto a los informes elaborados por la Inspección Sanitaria; informes que contienen también una opinión de carácter técnico, obtenida extraprocesalmente, por lo que sus consideraciones deben ser ponderadas como un elemento de juicio más en la valoración conjunta de la prueba, debiéndose significar que los informes de los Inspectores Médicos son realizados por personal al servicio de las Administraciones Públicas, que en el ejercicio de su función actúan de acuerdo a los principios de imparcialidad y especialización reconocidos a los órganos de las Administraciones, y responden a una realidad apreciada y valorada con arreglo a criterios jurídico-legales, por cuanto han de ser independientes del caso y de las partes y actuar con criterios de profesionalidad, objetividad e imparcialidad”.
CUARTA.- Actuaciones anómalas que se imputan a la Administración sanitaria.
El reclamante considera que los médicos conocían las lesiones que sufría, y el modo de operar en cada una de ellas, por lo que alargar la decisión de operar por estar de “vacaciones”, posteriormente no haber visto bien el electrocardiograma, mantener el pie escayolado tantos días, cuando se conocían las lesiones y las consecuencias en las que iba a derivar tal actuación, lleva a unas secuelas que se podían haber evitado perfectamente actuando con la correcta diligencia.
Es evidente que la determinación de si la atención dispensada fue adecuada es una cuestión que ha de ser analizada necesariamente desde la óptica de la ciencia médica, por lo que habremos de acudir a los informes médicos y periciales que obran en el expediente.
Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (LEC)-, resultan trascendentales los informes médicos que puedan obrar en el expediente.
Ahora bien, como ya se anticipó, el interesado no ha traído al procedimiento un informe pericial que sostenga sus alegaciones de mala praxis. Esta carencia de prueba, por sí sola, podría resultar suficiente para desestimar la reclamación en los términos en los que fue planteada, dado que es al actor a quien incumbe la carga de probar la quiebra de la lex artis que imputa a la Administración, ex artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, conforme al clásico aforismo “semper necessitas probandi incumbit illi qui agit”.
En cualquier caso, los informes técnicos que sí obran en el expediente apuntan a que la atención dispensada al paciente fue la adecuada y ajustada a normopraxis, como de forma singular se desprende de la valoración crítica que de ella efectúan los peritos que deponen por cuenta de la compañía aseguradora, a cuyas razonadas conclusiones, reproducidas en el Antecedente sexto de este Dictamen, cabe remitirse en orden a evitar innecesarias reiteraciones.
Así, los especialistas en Cirugía Ortopédica y Traumatología, al analizar el caso que nos ocupa, exponen:
“El 14/8/22 tuvo un traumatismo casual, caída de una escalera, lo que le condicionó una lesión en ambos retropiés.
El mecanismo es de alta energía y más con la obesidad del paciente, lo que implica que las lesiones en el calcáneo derecho, aparte de las lesiones óseas, las lesiones articulares son irreparables y su reparación es por tejido fibroso, nunca condral, esto implica que estas secuelas se deben al propio traumatismo y no al retraso justificado por su patología cardiaca, ni por la cirugía que está perfectamente documentada con los estudios de imagen aportados.
En la asistencia de urgencia tras valorar las radiografías efectuadas se realiza un escáner (TAC) para determinar que tratamiento es el más oportuno y presentarlo en sesión clínica del servicio. El paciente estuvo inmovilizado las piernas derecha e izquierda con una férula, nunca con una escayola.
Cursó alta a su domicilio en la madrugada del 15/8/22 con normas y tratamiento, previo estudio preoperatorio.
En sesión clínica (decisión colegiada) se determina tratamiento conservador para la lesión del calcáneo izquierdo al ser una fractura sin desplazar extraarticular, mientras que el calcáneo derecho al ser una fractura intraarticular y con minuta la decisión es quirúrgica.
El paciente en su demanda comenta, que fue valorado el estado de la piel del derecho el 18/8/22, siendo normal.
Ingresa el 21/8/22 y se programa para el 22/8/22.
En quirófano, Anestesiología, valora al paciente y como tiene una alteración del ritmo determina suspender la cirugía y proceder a su estudio.
En sus antecedentes destaca un fluter auricular paroxístico en el 2015 que revirtió con tratamiento farmacológico y no hay datos de su seguimiento en el expediente, aunque no somos especialistas en Cardiología. Igualmente es hipertenso, tiene un SAHS leve en tratamiento con CPAP, exfumador.
Con estos antecedentes y la alteración del ritmo que presenta el paciente en quirófano es lógico que se suspenda la cirugía. No somos especialistas en Anestesiología y por lo tanto no tenemos criterios para valorar el estudio preoperatorio de la especialidad.
Queda ingresado en la Unidad de Corta Estancia (UCE) del 21/8/22 al 25/8/22, siendo controlado por Medicina Interna. Instaurándose el tratamiento farmacológico correspondiente…
Reingresa el 28/8/22, nuevo estudio preoperatorio por Anestesiología y es intervenido el 29/8/22, la evolución hospitalaria es normal y cursa el alta el 1/9/22 con tratamiento farmacológico y normas:
Dada la gran conminución y al ser un hueso esponjoso es necesario rellenar con injerto.
Se observa que el protocolo quirúrgico existe una escara lateral, pero que no contraindica la cirugía.
En la bibliografía existente y así se ha comentado en las consideraciones médicas, salvo las fracturas abiertas, se debe esperar que ceda el fenómeno inflamatorio, para poder intervenir con garantías, en teoría entre 10-14 días, según los casos.
Los controles de imagen postcirugía son satisfactorios se ha reconstruido anatómicamente el calcáneo y existe una buena congruencia articular, y no hay defectos en la osteosíntesis realizada.
Debe efectuar movilidad activa del tobillo pie al ser la osteosíntesis efectuada estable y así se indica al alta.
Efectúa los controles de las partes blandas por enfermería y del especialista, correspondientes.
No existen datos en el expediente de que se debería haber solicitado interconsulta a Rehabilitación por alteración mecánica del tobillo-pie derecho, esto implica que el paciente efectuó las medidas de movilización correctamente y que no era necesario la Fisioterapia.
Al ser dolorosa la marcha se solicita interconsulta con rehabilitación, y después de efectuar la valoración se indica fisioterapia y plantillas. Mejorando la sintomatología, pero debiendo de continuar con los ejercicios en su domicilio.
Sin entrar en detalle en la marcha, como actividad repetitiva, se puede distinguir el llamado ciclo, es decir, actividades de movimiento posteriores repetitivas en el tiempo y realizadas en una secuencia específica. El ciclo de la marcha es el concepto básico de la marcha y dura, en el caso de la marcha normal, desde el contacto del talón de una extremidad con el suelo hasta el contacto del talón de la misma extremidad con el suelo. Por lo tanto, un ciclo de caminata incluye dos pasos - un paso con la extremidad derecha y un paso con la extremidad izquierda. La descripción de la biomecánica de la marcha siempre se refiere al ciclo de la marcha:
El ciclo de la marcha se divide en fases…Y como la realiza mal, se solicita la Rehabilitación para corregirla”.
Por ello, se afirma en el informe que las secuelas que padece el reclamante no pueden ser imputadas a una asistencia inadecuada del personal sanitario que lo atendió, ya que esta fue correcta y conforme a las exigencias de la lex artis.
En cuanto al informe de la especialista en Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, que ha sido aportado también por la compañía aseguradora, se realizan las siguientes consideraciones:
“Paciente de 58 años en el momento del hecho reclamado, con antecedentes conocidos desde 2016 de dilatación de aurícula izquierda y episodios de Flutter auricular que requirió cardioversión, obesidad, apnea del sueño.
El 14 de agosto, se realiza ECG a su llegada al servicio de urgencias, donde existe ritmo en FA. Se da de alta domiciliaria al paciente, ya que, a pesar de presentar fractura en ambos talones, no es una cirugía de carácter emergente (fractura abierta o fractura de hueso largo con pérdida hemática). Por tanto, se programa reingreso para la semana siguiente. El domingo 21 de agosto es valorado por anestesia, sin embargo, ante el electrocardiograma disponible con fecha 15-8-22, se realiza control posterior a esta visita con otro ECG. Presumiblemente, la solicitud la realizó el mismo anestesista para comprobar el ritmo cardiaco del paciente.
Lo habitual, ante paciente sin diagnóstico previo de FA persistente, es que ante un episodio de novo (como podía ser el ECG del 15-8-22), el ritmo revierta a sinusal en 7 días. (Así queda reflejado en la bibliografía y en el punto 4.2 de este informe).
No fue en este caso, al día siguiente, el anestesista encargado de esa cirugía, afortunadamente revisó todos los datos clínicos y analíticos. El paciente se encontraba en FA con ritmo ventricular rápido. En este punto, se desconoce el inicio de la arritmia, si existe trombo en la aurícula izquierda y considerando el tipo de cirugía programada, se decide postponer la intervención en virtud de mantener la seguridad del paciente y prevenir las complicaciones descritas en el apartado 4.2.
Esta decisión se basa en las últimas Guías de Práctica Clínica de la fibrilación auricular publicadas por la Sociedad Europea de Cardiología y la Sociedad Española de Cardiología, que son muy claras al respecto. Ese mismo día 22-8-22, es valorado por las especialidades de medicina interna y cardiología. Se inicia tratamiento médico oral con betabloqueante (Bisoprolol) para conseguir controlar el ritmo; y cuando se llega al control del mismo, se realiza la cirugía.
Cirugía y postoperatorio que transcurre sin incidencias a pesar de la complejidad de la fractura.
Continua con seguimiento por cardiología que inicia anticoagulante, ecocardiograma y cardioversión eficaz transitoria. Motivo por el cual se termina ofreciendo la ablación de las venas pulmonares para conseguir control de la FA y evitar mayor remodelación del tejido cardíaco (con sus futuras complicaciones).
Como conclusión:
La FA es una complicación frecuente en el periodo perioperatorio y su aparición aumenta la morbimortalidad, por lo que es importante su óptimo maneja perioperatorio. El tratamiento variará según su clasificación y la estabilidad hemodinámica, incluyendo terapia para control del ritmo y para control de la frecuencia, así como la necesidad de anticoagulación según riesgo trombótico y hemorrágico”.
Por ello, concluye que se actuó en todo momento conforme a las guías nacionales de la Sociedad Española de Cardiología y los protocolos internacionales, por lo que la decisión de posponer la cirugía evitó la aparición de eventos trombóticos futuros.
En consecuencia, no se ha acreditado que los facultativos que prestaron asistencia sanitaria al interesado incurrieran en mala praxis alguna con relación al tratamiento y diagnóstico de las lesiones óseas que padecía. Esta conclusión, en definitiva, impide vincular los daños por los que se reclama a la actuación de los facultativos, careciendo aquéllos, además, de la antijuridicidad que es necesaria para poder declarar la responsabilidad patrimonial de la Administración.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
CONCLUSIÓN
ÚNICA.- Se dictamina en sentido favorable la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, toda vez que no concurren los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas, en particular el nexo causal entre el funcionamiento del servicio público sanitario y el daño reclamado, ni su antijuridicidad.
No obstante, V.E. resolverá.
