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Dictamen 304/2017
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 30 de octubre de 2017, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación de la Excma. Sra. Consejera de Sanidad), mediante oficio registrado el día 27 de diciembre de 2016, sobre responsabilidad patrimonial instada por x, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 359/16), aprobando el siguiente Dictamen.
PRIMERO.- Con fecha de registro de entrada de 11 de abril de 2011 según la propuesta de resolución (no es visible la fecha de registro en la reproducción), x presenta una reclamación de responsabilidad patrimonial frente al Servicio Murciano de Salud en la que expone lo siguiente:
"PRIMERO.- Que tras ingresar a principio de 2007 en el Servicio de Urología del Hospital General Universitario "Reina Sofía" fui diagnosticada de Sd. de la Vena ovárica y de Estenosis de la unión pielo-uretral izquierda por lo que en el mes de febrero de 2007 se llevó a cabo una pieloplastia desmembrada según Anderson-Heynes dejando como tutor catéter doble J izquierdo+ligadura de vena ovárica izquierda.
SEGUNDO.- Que a raíz de la mencionada cirugía, se vienen produciendo numerosas infecciones urinarias de repetición (12 episodios/año). En los últimos ingresos producidos a finales del año 2010, los informes de Alta tanto del Hospital Universitario "Virgen de la Arrixaca" como del Hospital General Universitario "Reina Sofía" se ha recogido expresamente como diagnostico pielonefritis aguda.
Asimismo en uno de estos informes, en concreto el de fecha de alta 4/12/2010 se especifica PACIENTE CON VEJIGA HIPOTÓNICA SECUNDARIA A CIRUGÍA POR ESTENOSIS PEILOURETERAL (Sic).
Que se han producido unos daños físicos, psíquicos y morales que se reclaman mediante el presente escrito inicial de Responsabilidad Patrimonial".
Sostiene que en el presente caso es evidente que el resultado lesivo se produjo como consecuencia de las actuaciones médicas realizadas, daño que aún sigue produciéndose y es a partir de noviembre de 2010 cuando un informe recoge el diagnóstico de vejiga hipotónica como consecuencia de la cirugía realizada en su día. Dicho daño aún no se puede cuantificar puesto que las consecuencias aún siguen produciéndose.
En consecuencia, considera que se ha producido un incumplimiento de la lex artis revelando una manifestación de un funcionamiento anormal del servicio público, tanto por la producción de un daño personal (físico y psíquico) por la actuación médica, como por el daño producido por la falta de atención médica ocasionado por un especialista.
En cuanto al daño, se manifiesta que a finales del año 2010, aparte del diagnóstico recogido en el último parte de alta del Hospital General Universitario Reina Sofía, en el que se especifica literalmente "pielonefritis aguda en paciente con vejiga hipotónica secundaria a cirugía por estenosis pieloureteral", se padece el siguiente cuadro médico lesional:
Enfermedad del aparato genitourinario: estenosis o acodamiento ureteral.
Enfermedad del aparato genitourinario: discapacidad atribuible a sondaje uretral permanente (se precisa de sondaje uretral intermitente para evacuación de vejiga hipoactiva de forma permanente).
Trastorno de la afectividad: trastorno de la ansiedad generalizada con discapacidad leve y capacidad para llevar a cabo una vida autónoma conservada o levemente disminuida excepto en los periodos de crisis o descompensación.
Enfermedad del aparato genital: endometriosis.
Se acompaña copia del último informe de alta tras el ingreso en fecha 18/03/2011 en el Hospital Virgen Universitario Virgen de la Arrixaca (HUVA en lo sucesivo).
Finalmente, se solicita que se le reconozca el derecho a una indemnización por los perjuicios físicos y psíquicos ocasionados por la intervención quirúrgica mal realizada, si bien no se valoran en el escrito de reclamación.
SEGUNDO.- Por Resolución del Director Gerente del Servicio Murciano de Salud de 13 de junio de 2011 se admitió a trámite la reclamación, que fue notificada a la interesada (folios 8 a 9 bis), presentando un escrito el 2 de agosto de 2011 en el que propone como medios de prueba documental pública y privada, testifical y pericial. Respecto a la cuantificación del daño expone que se concretará a lo largo del procedimiento (folios 954 a 956).
TERCERO. Por sendos oficios de 13 de junio de 2011 se notificó la reclamación a la Dirección General de Asistencia Sanitaria y a la Correduría -- a efectos de su comunicación a la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud (-- sucursal en España).
CUARTO.- En esta misma fecha se solicitó a las Gerencias de las Áreas de Salud I y VII copia de la historia clínica de la paciente e informes de los facultativos que la atendieron.
Consta que el Director Gerente del Área I de Salud remitió el historial en el HUVA en formato CD Rom y un informe del facultativo especialista en urología, x, que obra en los folios 20 a 23 del expediente. Asimismo obra el historial en el Hospital General Universitario Reina Sofía y un informe del facultativo especialista del Área del Servicio de Medicina Interna, de 26 de septiembre de 2011 (folio 973). En dicho informe se corrige la interpretación que sustenta la reclamación en el siguiente sentido: "la interpretación correcta sería que la pielonefritis aguda ha sido posiblemente secundaria a la cirugía (no la vejiga hipotónica) y la vejiga hipotónica sería un antecedente".
QUINTO.- Mediante oficio de 19 de octubre de 2013 se solicitó también el historial a la Gerencia del Área de Salud VI (a la que pertenece el Hospital Morales Meseguer), documentación que fue recibida e incorporada al expediente (folios 975 a 1413). Obran también los informes emitidos por el facultativo de la Unidad de Dolor y del Servicio de Urología, de 15 y 22 de diciembre de 2011, respectivamente.
SEXTO.- Mediante sendos oficios de 24 de enero de 2012 se solicita informe a la Subdirección de Atención al Ciudadano e Inspección Sanitaria (la Inspección Médica) y se remite el expediente a la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud.
SÉPTIMO.- En la misma fecha se acuerda por el órgano instructor (folio 1414) la admisión de las pruebas propuestas por la parte reclamante, salvo la testifical que no se concreta por la interesada, comunicando el plazo para su práctica, presentando un escrito x proponiendo más documental como prueba consistente en que se complete el historial con el documento en el cual se informó a la paciente de la intervención quirúrgica llevada a cabo el 9 de febrero de 2007 bajo anestesia general, así como el consentimiento dado para ello; aporta también el informe de alta 4 de diciembre de 2010 del Hospital General Universitario Reina Sofía, así como las reclamaciones formuladas en su día a través de los impresos facilitados por los centros hospitalarios que no obran entre la documentación.
En fecha 17 de julio de 2007 se recibe el informe del consentimiento informado para anestesia obrante en el historial (folios 1433 y 1434).
OCTAVO.- El informe de la Inspección Médica se emite el 30 de septiembre de 2015 (folios 1438 a 1458) con las siguientes conclusiones
"1. x, de 26 años de edad en el momento de los hechos reclamados, presentaba un cuadro de dolor y sintomatología urinaria, previo a los ingresos del año 2007.
2. El 2 enero de 2007 ingresó en la unidad de corta estancia, el 8 del mismo mes acudió a urgencias y el día 12 reingresó. En este último ingreso y motivado fundamentalmente por el dolor intenso que refería, se realizó ureteroscopia izquierda bajo anestesia general. No se dispone del documento de CI para la técnica quirúrgica aunque sí se dispone del de anestesia. En la historia se recoge el conocimiento de la paciente de que iba a ser intervenida. La intervención se realizó tras estudio exhaustivo y casi al mes de producirse el ingreso.
3. La ureteroscopia mostró una estrechez en la unión pieloureteral izquierda. Se le realizó pieloplastia desmembrada tipo Anderson-Heynes con ligadura de vena ovárica izquierda sin complicaciones.
4. La clínica de dolor que presenta y que ha motivado fundamentalmente los numerosísimos ingresos y exploraciones complementarias (analíticas, de imagen, neurofisiológicas, quirúrgicas etc...) realizadas a la paciente, es similar a la que padecía previamente a la intervención quirúrgica. Con el paso de los años el dolor, que era en el lado izquierdo, también lo siente en el derecho.
5. No hay ninguna secuela achacable a la intervención realizada el día 9 de febrero de 2007".
NOVENO.- La Compañía Aseguradora -- aporta dictamen pericial emitido por un especialista en urología, de fecha 28 de febrero de 2012, que concluye (folios 1459 a 1463):
"1. Entre los antecedentes de la paciente figuran al menos 3 cuadros compatibles con pielonefritis aguda antes de la intervención quirúrgica.
La paciente fue diagnosticada de estenosis de la unión pieloureteral izquierda y se le realizó una ureterolisis.
Posteriormente presentó múltiples ingresos por pielonefritis. Fue diagnosticada de vejiga hipotónica y endometriosis ovárica.
Se le realizaron múltiples estudios de imagen (ecografía, TAC y RMN), biopsias múltiples de vejiga, cistoscopias y uretererocospia sin que se observara patología urológica que justificaran los cuadros.
La cirugía realizada no fue la desencadenante de los episodios de pielonefritis, ya que la paciente con anterioridad había presentado al menos 3 episodios de pielonefritis.
La vejiga neurógena es debido a una lesión medular o a enfermedades que afectan al sistema nervioso (la sífilis, la diabetes mellitus, los tumores cerebrales o medulares, el ictus, la rotura de un disco intervertebral y las enfermedades desmielinizantes o degenerativas -esclerosis múltiple, esclerosis lateral amiotrófica-).
No existe relación entre la cirugía renal que se le realizó y la aparición de una vejiga hipotónica".
DÉCIMO.- Mediante sendos oficios de 10 de febrero de 2016 se otorgaron un trámite de audiencia a las partes interesadas para que el plazo de 10 días formularan alegaciones y presentaran los documentos que estimaran convenientes.
Dentro de dicho periodo, la reclamante realiza las siguientes alegaciones (folios 1468 a 1491):
1ª) Reitera que a raíz de la intervención quirúrgica realizada el 9 de febrero de 2007 (tal y como se decía en el escrito de reclamación inicial) empezaron los problemas consistentes básicamente en numerosas infecciones urinarias de repetición (12 episodios al año) y que a fecha del escrito aún persisten. En su opinión, es evidente el resultado lesivo producido como consecuencia de la intervención quirúrgica y así se menciona en el informe de 4 de diciembre de 2010 del Hospital General Universitario Reina Sofía: "pielonefritis aguda en paciente con vejiga hipotónica secundaria a cirugía por estenosis pieloureteral".
Afirma que "se puede decir que como consecuencia de dicha intervención" se padece el cuadro médico lesional que se describe en el Antecedente Primero de este Dictamen.
2ª) Que para llevar la intervención quirúrgica del día 9 de febrero de 2007 no se firmó el documento de consentimiento informado y que esta omisión de información debe considerarse como un daño autónomo de la paciente que debe ser indemnizado. Dicho defecto en la prestación del consentimiento es un incumplimiento de la lex artis y supone un daño antijurídico, produciendo una inversión de la carga de la prueba. Debe ponderarse el monto de una indemnización que responda a la privación de aquel derecho y de las posibilidades que se tenía.
3ª) Concluye que en el presente caso se trata de un daño moral correspondiente a la pérdida del derecho a elección derivada de una intervención quirúrgica, por tanto debe resarcirse la privación del derecho de la paciente a obtener la información previa al consentimiento, es decir, el derecho a elegir o demorarse en la práctica de la intervención. Concreta dicho daño moral en la cantidad de 30.000 euros.
Acompaña documentación sanitaria.
UNDÉCIMO.- La propuesta de resolución, de 2 de diciembre de 2016, desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial al no concurrir los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia.
SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.
I. La Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC), ha sido derogada por la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPAC 2015, Disposición derogatoria única, párrafo 2, letra a) la cual, junto a la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de régimen jurídico del sector público (LRJSP), configuran una nueva regulación de la responsabilidad patrimonial de la Administración. No obstante, a tenor de lo que establece la Disposición transitoria tercera, letra a) LPAC 2015, a los procedimientos ya iniciados antes de la entrada en vigor de la Ley no les será de aplicación la misma, rigiéndose por la normativa anterior. Por tanto, la nueva regulación será aplicable a los procedimientos de responsabilidad patrimonial iniciados a partir del día 2 de octubre de 2016 (Disposición final séptima LPAC 2015), no siendo el caso del sometido a Dictamen.
II. La reclamante está legitimada para reclamar indemnización por los daños que imputa a los servicios médicos del Servicio Murciano de Salud, conforme al artículo 139.1 LPAC.
La Administración regional está legitimada pasivamente, por dirigirse contra ella la reclamación e imputarse los daños al funcionamiento de los servicios públicos sanitarios de su competencia.
III. En cuanto a la temporaneidad de la acción, a ejercer en el plazo de un año previsto en el artículo 142.5 LPAC, no hay reparo que oponer, a la vista de los ingresos hospitalarios de la paciente, tomando en consideración el informe de alta del Hospital General Universitario Reina Sofía de 4 de diciembre de 2010 en el que se señala, según destaca la reclamante, "paciente con vejiga hipotónica secundaria a cirugía por estenosis peiloureteral".
III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos, salvo el plazo máximo para resolver que ha excedido en mucho al previsto reglamentariamente en contra de los principios de eficacia y celeridad que han de inspirar las actuaciones de la Administración.
TERCERA.- Responsabilidad patrimonial administrativa en materia sanitaria. Consideraciones generales.
I. La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:
- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.
- Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.
- Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.
- Ausencia de fuerza mayor.
- Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los razonablemente posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
La actuación de éste ha de regirse por la denominada "lex artis ad hoc", o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03, entre muchos otros, de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis ad hoc" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta en el caso de que se trate, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La "lex artis", por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.
Así, la STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001, afirma: "ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente".
Asimismo, la STS, Sala 3ª, de 23 de marzo de 2011, expresa que "la actividad sanitaria no permite exigir en términos absolutos la curación del enfermo u obtener un resultado positivo, ya que su función ha de entenderse dirigida a la prestación de asistencia sanitaria, utilizando al efecto los medios y conocimientos que el estado de la ciencia médica pone a disposición del personal sanitario, mas sin desconocer naturalmente los límites actuales de la ciencia médica y sin poder exigir en todo caso la curación del paciente".
El mismo Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala 1ª, de 24 de mayo de 1999, entiende que "los criterios médicos a desarrollar se ceñirán a los que se estiman correctos para una actuación concreta, siempre en base a la libertad clínica y a la prudencia (...) y ello supone tomar en consideración el caso concreto en el que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla, así como las incidencias inseparables a una actuación profesional normal, teniendo en cuenta las especiales características del realizador del acto médico, de la profesión, de la complejidad del caso, de la trascendencia vital del paciente y, en su caso, de la influencia de otros factores endógenos (estado e intervención del enfermo) o exógenos (incidencia de sus familiares o de la misma organización sanitaria), para calificar el acto como conforme o no a la técnica media normal requerida".
En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la "lex artis" responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la "lex artis"; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Administrativo de 1 de marzo de 1999).
En cuanto a la Administración, la valoración de la asistencia prestada será ofrecida, además de por los médicos intervinientes, cuyo informe resulta preceptivo, por el de la Inspección Médica, que, en su calidad de órgano administrativo, se encuentra obligado a efectuar un análisis especialmente objetivo e imparcial de las actuaciones realizadas por los facultativos de la sanidad pública, lo que le otorga un singular valor a efectos de prueba.
CUARTA.- Aplicación de los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial al presente caso. Falta de acreditación de mala praxis médica.
Según la reclamante, tras ingresar a principio de 2007 en el Servicio de Urología del Hospital General Universitario Reina Sofía fue diagnosticada de síndrome de la vena ovárica y de estenosis de la unión pielo-uretral izquierda por lo que en el mes de febrero de 2007 se llevó a cabo una pieloplastia desmembrada según Anderson-Heynes. A raíz de la mencionada cirugía, se vienen produciendo numerosas infecciones urinarias de repetición (12 episodios/año) y en los últimos ingresos producidos a finales del año 2010, los informes de alta tanto del HUVA, como del citado Hospital General Universitario Reina Sofía, han recogido expresamente como diagnóstico pielonefritis aguda. En relación con esta primera imputación, la reclamante no concreta el quantum indemnizatorio, a lo que parece referirse la propuesta de resolución cuando afirma que la interesada no ha realizado una valoración económica de la reclamación (Antecedente Primero), si bien hay que matizar que sí lo ha hecho respecto a la segunda imputación que seguidamente se describe.
En el posterior escrito de alegaciones, añade a esta imputación inicial la inexistencia de documento de consentimiento informado suscrito por ella para la intervención quirúrgica practicada el 9 de febrero de 2007, lo que constituye en sí mismo una infracción de la lex artis, que ha afectado a su derecho a la autonomía personal y que debe ser indemnizada como daño moral. Al hilo de esta nueva imputación reclama la cantidad de a tanto alzado de 30.000 euros.
Frente a tales imputaciones de la reclamante, los informes médicos obrantes en el expediente, muy destacadamente el extenso informe de la Inspección Médica sobre el historial de la paciente, refutan la mala praxis, sin que se haya aportado prueba en contrario por la reclamante, pese a que retiró parte de la documentación, entre ella el citado informe, según la diligencia de comparecencia de fecha 24 de febrero de 2016.
Veamos el examen de sus imputaciones:
Mala praxis en la intervención quirúrgica que se le practicó:
La Inspección Médica en su juicio clínico explica:
"Se trata de una mujer joven de 26 años, de la que en diciembre de 2006 primaria informa que es atendida de forma reiterada en urgencias por cuadros de cólicos nefríticos. El 2 de enero de 2007 la paciente es ingresada. Se anota que padeció una pielonefritis el año anterior y que desde entonces padece cistitis de repetición. La clínica es de dolor, refiere fiebre (ta de 37º) la exploración física es anodina, en la orina hay hematíes, el urocultivo es negativo. La ecografía muestra ectasia piélica bilateral sin litiasis y sin otros hallazgos. Con diagnóstico de cólico nefrítico e infección urinaria, es alta tras tratamiento antibiótico.
Tras el alta acude a urgencias el día 8 de enero por fiebre referida y dolor y de nuevo el día 12, por lo que causa ingreso para estudio. En este ingreso se realiza Uro TAC, RMN de columna y Angiotac siendo todos ellos normales, también se consulta con nefrología (función renal normal) y con ginecología que pauta anticonceptivos.
Sin embargo el dolor referido es tan intenso que además de realizar interconsulta con la unidad del dolor que pauta tratamiento y al no encontrar causa clara del mismo, se decide realizar una ureteroscopia diagnóstica. Durante este ingreso destaca el que se realice interconsulta con psiquiatría (no es habitual) y que para la analgesia se utilice placebo con respuesta igual de irregular que a la analgesia farmacológica y que se anote que se deben evitar el uso de opiáceos mayores.
(...)
La ureteroscopia realizada no visualizó sangrado que justificara la hematuria, el paso del endoscopio por la unión pielocalicial izquierda fue ajustado y se observó gran vaso polar sobre la unión y una gran vena ovárica que se liga. Se realiza pieloplastia desmembrada tipo Anderson-Heynes dejando como tutor un catéter doble J.
La estenosis uretero piélica (EUP) es la obstrucción en la unión entre la pelvis y el uréter proximal, ya sea su origen funcional o anatómico, primario o secundario. Es la anormalidad congénita más frecuente en el sistema urinario, se da más en hombres (2:1) y la literatura describe que es el lado izquierdo el más frecuentemente afectado. Se deben descartar los factores intrínsecos (alteraciones en la inserción) como extrínsecos (adherencias y vasos anómalos) y otras patologías urinarias asociadas, como riñón en herradura, duplicación del sistema excretor y litiasis.
Los principales síntomas al momento del diagnóstico en el adulto son: dolor intermitente en flanco, infecciones de vías urinarias (IUV), litiasis y hematuria.
El S. de la Vena Ovárica es una entidad poco frecuente (incluso discutida). Se trata de una compresión extrínseca del uréter con una vena ovárica aberrante. El cuadro clínico es de dolor lumbar acompañado en ocasiones de síntomas de infección urinaria baja.
Tras la intervención realizada no hay ninguna incidencia urológica, la orina es clara desde el principio, la diuresis está mantenida y no hay fiebre en ningún momento.
Tras el alta y a los pocos días, la paciente acude de nuevo a urgencias por fiebre y dolor (con temperatura normal cuando se le toma) ingresando de nuevo. La ecografía es normal, no hay fiebre y durante este año 2007 hay posteriormente 3 ingresos más, sin encontrar la causa del dolor referido. Las diversas exploraciones complementarias realizadas dan resultados de normalidad. El UroTAC muestra el paso de contraste normal en ambas uniones pieloureterales, por tanto no está ya la estenosis y el riñón está absolutamente normal. Durante los años siguientes y tras numerosos ingresos hospitalarios, más de 40, asistencias de urgencias extra y hospitalarias, múltiples exploraciones complementarias, tomas de biopsias etc...la clínica sigue siendo la misma (o muy similar) a la que motivó el ingreso: dolor con sintomatología urinaria. La etiología del dolor no es conocida, no se encuentra patología orgánica que lo justifique.
A lo largo del tiempo y por presentar endometriosis se le practicó anexectomía izquierda, sin que el dolor en el lado izquierdo experimentara cambios, continuó de manera intermitente igual que previamente a la intervención. También se descartó infiltración endometriósica del uréter.
El dolor que era en el lado izquierdo, a partir del año 2011 también sucede en el derecho y con las mismas características. Se le ha puesto catéter doble J en ambos lados por el dolor (con posterior retirada), es un dolor que a veces responde a placebo y no a opiáceos mayores, y al contrario y al que tras innumerables exploraciones no se le encuentra la causa. Reseñar que la paciente también presenta cefaleas y dolor miofascial.
La paciente presenta un vaciado incompleto de la vejiga quedando residuos postmiccionales que obliga a realizar cateterismos intermitentes.
La causa más frecuente del vaciado incompleto de vejiga es la obstrucción orgánica del tracto urinario inferior, lo que se descartó desde el principio, también hay que considerar las lesiones neurológicas y las causas funcionales.
En el 2011 se le realizó un estudio en el H. S. Carlos de Madrid con los siguientes resultados y comentario:
1 DETRUSOR CONTRACTIL
2 NO DATOS DE OBSTRUCCION ORGÁNICA DEL TRACTO URINARIO.
3 NO DATOS EMG DE LESION NEUROLÓGICA DEL ESFÍNTER PERIURETRAL S2-S4.
Todo esto apoyaría la indicación terapéutica de Neuromodulación de Raíces Sacras ante la perspectiva de: una mujer joven, con quistes ováricos, en cateterismo vesical intermitente, con no recuperación de la actividad contráctil del detrusor, y aunque no presente las características electromiográficas genuinas de hiperactividad esfinteriana o del síndrome de Fowler.
En el S. de Fowler hay actividad anormal del esfínter externo que se puede registrar con EMG, afecta a mujeres jóvenes con retención urinaria a menudo asociado a poliquistosis ovárica e hipertricosis sin alteración hormonal detectable.
A la paciente se le puso un neuromodulador de raíces sacras.
A lo largo de estos años se ha estudiado su función renal que es normal, no hay deterioro renal. Neurología resume en un informe del 8 de junio de este año la situación de la paciente respecto a la acinesia vesical:
Se ha realizado un estudio completo de la acinesia vesical (conclusión: detrusor acontráctil), sin que se haya podido demostrar afectación neurológica central ni periférica, incluyendo médula, cono medular, cauda equina, ni cerebral. Tampoco existen síntomas neurológicos añadidos al problema vesical.
El estudio electrofisiológico descarta lesión de plexo y/o nervios pudendos
En la historia clínica hay muchas referencias a valoraciones psiquiátricas y psicológicas...".
Concluye la Inspección Médica que la acinesia vesical de la paciente que conlleva residuos postmiccionales y que obliga a la realización de cateterismos tampoco es de causa conocida. Pero en todo caso, afirma que "lo que sí es conocido, es que no es achacable a la ureteroscopia realizada en el 2007, no hay lesión orgánica".
Reitera en sus conclusiones que la clínica de dolor que presenta y que ha motivado fundamentalmente los numerosísimos ingresos y exploraciones complementarias (analíticas, de imagen, neurofisiológicas, quirúrgicas, etc.) realizadas a la paciente es similar a la que padecía previamente a la intervención quirúrgica. Con el paso de los años el dolor, que era en el lado izquierdo, también lo siente en el derecho.
Finalmente, concluye que no hay ninguna secuela achacable a la intervención realizada el día 9 de febrero de 2007.
En igual sentido, el perito de la compañía aseguradora afirma en sus conclusiones que no existe relación causal entre la cirugía renal y la aparición de una vejiga hipotónica y que la cirugía realizada no fue la desencadenante de los episodios de pielonefritis ya que con anterioridad la paciente había presentado episodios (Antecedente Noveno).
2. Ausencia de consentimiento informado para la intervención.
Aunque en el escrito de reclamación inicial la interesada no alegaba falta de información en la realización de la intervención practicada en el año 2007, sostiene en el escrito de alegaciones como nueva imputación que existe una ausencia de consentimiento informado escrito para la intervención como infracción de la lex artis.
Como ya dijimos en nuestro Dictamen 114/2003, es un criterio jurisprudencial consolidado -por todas, sentencias del Tribunal Supremo, de 16 de octubre de 1998 (Sala de lo Civil) y 3 y 10 de octubre de 2000 (Sala de lo Contencioso-Administrativo)- que el derecho de información que ostenta el paciente deriva del principio de la buena fe y es un elemento esencial de la lex artis ad hoc, en tanto que debe constituir un acto clínico más. La información que se dé al paciente puede ser, esencialmente, de dos tipos. De un lado, la que forma parte del proceso para obtener el consentimiento informado y, de otro, aquella información que guarda sustantividad propia, también llamada terapéutica, clínica o asistencial, cuyos requisitos y elementos suelen ser coincidentes con los de la información previa al consentimiento. Hoy su regulación se encuentra en Capítulos II y IV de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica, reguladora de la Autonomía del Paciente y de los Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica (en adelante, Ley 41/2002).
Centrando el análisis en la información previa al consentimiento, entendida como aquella que persigue que el interesado acceda o decida someterse a una determinada operación, con advertencia de riesgos, alternativas de tratamiento, etc., trasladando al médico la responsabilidad por los riesgos derivados de la intervención (Sentencia del Tribunal Supremo, Sala 3ª, de 3 de octubre de 2000), se constituye en un acto clínico más, por lo que el análisis de cómo se desarrolle este acto incidirá en el análisis de la normalidad o anormalidad del funcionamiento de los servicios públicos y en la determinación de su ajuste o no al estándar de funcionamiento del servicio asistencial, lo que determinará la antijuridicidad o no del daño que se anude a su falta de prestación.
Advertida la importancia de la información en la relación médico-paciente, resulta necesario a continuación abordar el problema de su prueba. Respecto del consentimiento informado resulta evidente que el medio de prueba ordinario será la presentación del correspondiente documento, de tal forma que la regularidad en el funcionamiento del servicio exigirá la constancia formal de la voluntad informada del paciente de someterse a la operación. Ahora bien, la ausencia del documento o la insuficiencia de su contenido no determinan automáticamente la antijuridicidad del daño, si es factible acreditar por otros medios que se dio la necesaria información al paciente. En tales casos, el medio probatorio por excelencia será la historia clínica. Entendida ésta en los términos del artículo 3 de la Ley 41/2002, constituye el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial, acreditando, por tanto, su contenido el desarrollo de la relación dialogística entre médico y enfermo, de forma que si de ella se deduce un contacto constante, fluido, desprendiéndose que se ha transmitido la información, podrá concluirse que se han cumplido los deberes que incumben al responsable médico del proceso.
Esta doctrina jurisprudencial ha sido asumida por este Consejo Jurídico en Dictámenes 28/2006 y 50/2006, entre otros, si bien con la matización, en ambos casos, de que la historia clínica mostrara indicios de que se había desarrollado de manera efectiva la relación dialogística entre médico y paciente, lo que ofrece un cierto sustento fáctico a su declaración formal de que se le había dado información acerca de su enfermedad, intervención a practicar o tratamiento a instaurar.
Ahora bien, aunque no se excluya de forma tajante y absoluta la validez de cualquier información que no se presente por escrito, en tal caso, es a la Administración a la que incumbe la carga de la prueba de la información transmitida (Sentencia del Tribunal Supremo, Sala 3ª, de 4 de abril de 2000). Resulta esclarecedora otra resolución de la misma Sala, ésta de 3 de octubre de 2000, que declara: "la obligación de recabar el consentimiento informado de palabra y por escrito obliga a entender que, de haberse cumplido de manera adecuada la obligación, habría podido fácilmente la Administración demostrar la existencia de dicha información. Es bien sabido que el principio general de la carga de la prueba sufre una notable excepción en los casos en que se trata de hechos que fácilmente pueden ser probados por la Administración. Por otra parte, no es exigible a la parte recurrente la justificación de no haberse producido la información, dado el carácter negativo de este hecho, cuya prueba supondría para ella una grave dificultad".
En el supuesto ahora sometido a consulta, la historia clínica arroja luz de que pudo llevarse a efecto tal información, señalando la Inspección Médica:
"La exploración quirúrgica era conocida por la paciente y así queda reflejado en la historia. El día 4 de febrero: "Se decidirá en sesión si se realiza exploración quirúrgica", el 5 "Se habla con la paciente la decisión de intervención a final de esta semana o principio de la próxima", el 6 es evaluada por anestesia y da el consentimiento por escrito (se hizo reserva de sangre) para ser anestesiada y ese día también se recoge por el urólogo que ya tiene el preoperatorio hecho. La intervención se realizó el día 9 de febrero tras un ingreso hospitalario de casi un mes, es por tanto una exploración conocida y aceptada por la paciente, aunque no se encuentre el documento por escrito del consentimiento en la historia".
Pero, además, ha de tenerse en cuenta que la secuela alegada por la paciente en relación con la infracción del deber de información es negada por la Inspección Médica como derivada de la intervención, como se ha indicado con anterioridad, en cuanto afirma en sus conclusiones que no hay ninguna secuela achacable a la intervención realizada el día 9 de febrero de 2007, por lo que no resulta acreditada la relación de causalidad entre este daño moral en relación con los defectos de la información suministrada.
A mayor abundamiento, como ha señalado este Consejo Jurídico, la omisión o defecto del deber de información no es, "per se", y con abstracción de cualquier otra circunstancia, generador de responsabilidad patrimonial, pues si, a pesar de existir omisión o defecto de información sobre los riesgos de un determinado tratamiento, éste se aplica correctamente y, además, una persona normal que hubiese sido informada de dichos riesgos hubiera decidido aplicarlo (por ser el único posible o, al menos, el razonablemente más conveniente, por las claras y graves consecuencias de no aceptarlo o por otro motivo análogo), y el riesgo se materializa en el daño de que se trate, dicha omisión o defecto de información no desempeña una virtualidad causal en la producción del mismo a efectos de responsabilidad y, por tanto, no debe responderse por dicho daño (Dictámenes 20/2004 y 44/2007, entre otros).
En consecuencia, al no existir otros elementos de juicio aportados por la reclamante que lleven a la convicción de que los servicios sanitarios no actuaron conforme al estándar de atención médica exigible a las circunstancias del caso, este Órgano Consultivo dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución que desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial, al no concurrir los requisitos determinantes de la misma.
No obstante, V.E. resolverá.
