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Dictamen nº 132/2018
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 14 de mayo de 2018, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 29 de noviembre de 2017, sobre responsabilidad patrimonial instada por x, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 369/17), aprobando el siguiente Dictamen.
PRIMERO.- Con fecha 26 de febrero de 2016 x presenta ante el Servicio Murciano de Salud una solicitud de indemnización con fundamento en la responsabilidad patrimonial que incumbe a la Administración regional de acuerdo con lo que se establece en la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC), entonces vigente.
En la reclamación expone que es hija y heredera de x, que falleció el 2 de marzo de 2015 en el Hospital Los Arcos del Mar Menor (en adelante, Los Arcos), de San Javier, debido a una gangrena gaseosa en la zona lumbar y glúteos como complicación de escara crónica de pequeño y mediano vaso.
La interesada también explica que su padre ingresó el 30 de diciembre de 2014 en el Servicio de Psiquiatría del Hospital Santa Lucía, de Cartagena, donde se diagnosticó que padecía la enfermedad de Alzheimer en grado moderado o leve. El 22 de enero de 2015 se le concedió el alta y se le derivó al Hospital de Cuidados Medios Villademar, de San Pedro del Pinatar, -centro sanitario concertado con el Servicio Murciano de Salud- a donde se le trasladó ese mismo día.
El 5 de febrero siguiente ingresó nuevamente en el Hospital Los Arcos porque padecía disnea y agitación, según consta en el informe clínico de alta de 10 de febrero, que emitió el Servicio de Medicina Interna de ese centro hospitalario. En dicho documento se señalaba que el padre de la reclamante presentaba a la exploración física "Piel: Úlcera sacra grado II-III con solución de continuidad de unos 4 x 2 cm con secreción purulenta". Además, el diagnóstico principal era de bronquitis aguda con hipoxemia, pero también se apuntaban otros diagnósticos como insuficiencia renal aguda prerrenal; úlcera por presión sacra grado II-III, deterioro cognitivo rápidamente progresivo: demencia mixta con gran componente frontal; alzhéimer con componente vascular y gran afectación frontotemporal, y desnutrición proteica leve-moderada.
En ese Servicio se decidió otra vez que fuese trasladado al Hospital de Cuidados Medios ya mencionado con la prescripción de que siguiera un tratamiento para la úlcera por presión que consistía en la ingesta de un mínimo de litro y medio de agua; cambios posturales cada cuatro horas, dieta hiperprotéica y control por su médico de atención primaria y por los especialistas habituales.
En el Hospital Villademar se emitió el 11 de febrero un informe médico en el que se hacía constar que el enfermo presentaba, entre otros padecimientos, "UPP grado II-III". Por ello, se le prescribió que se le colocara un colchón antiescaras y se le realizaran cambios posturales estrictos.
De nuevo, el 16 de febrero de 2015 se remitió al padre de la interesada al Servicio de Urgencias del Hospital Los Arcos por "negativa a la ingesta de 72 horas y agresividad". En el informe que se realizó con motivo de esa asistencia se señalaba que a la exploración física presentaba, entre otras afecciones, la de "úlcera sacra grado II-III", y se diagnosticaba que había experimentado un "deterioro del estado general". Debido a esa circunstancia, quedó ingresado en ese último hospital hasta el 2 de marzo de 2015, fecha en la que falleció, como ya se ha dicho.
La reclamante pone de manifiesto que, a la vista de la historia clínica, desde que el paciente ingresó en el Hospital Los Arcos se apreció la progresión de una patología sacra con gangrena gaseosa y colección purulenta de 124 x 31 mm derecha y 134 x 38 mm izquierda. Con ocasión de la colocación de un drenaje quirúrgico, se constató una extensión lumbar de 8 cm y glúteos de unos 10-12 cm, que evolucionó de forma desfavorable hasta que el enfermo murió el 2 de marzo citado.
Según entiende la interesada, se produjo un erróneo tratamiento de la úlcera por presión sacra que su padre presentaba desde su primer ingreso hospitalario el 5 de febrero de 2015, lo que causó el empeoramiento significativo que experimentó hasta el segundo ingreso.
La evolución de la úlcera pasó inadvertida en el Hospital de Cuidados Medios Villademar, lo que demuestra que cuando se ingresó a su progenitor en Los Arcos el 16 de febrero los responsables de este centro sanitario señalaron como causa del traslado el "deterioro del estado general con negación a la ingesta", cuando ya presentaba la gangrena gaseosa.
También recuerda que ese tipo de úlceras constituyen un problema evitable en el 95 por 100 de los casos, y que suponen la complicación más prevenible y tratable que puede presentar cualquier paciente con movilidad reducida.
Por tanto, como no se diagnosticó la gangrena gaseosa en el citado Hospital de Cuidados Medios o, en su defecto, al no constatarse en él el empeoramiento que se estaba produciendo en la evolución de la úlcera, se perdió la oportunidad de ofrecerle un tratamiento adecuado y de trasladarlo al hospital de referencia. Por tanto, no se produjo una adecuada reacción médica ante la aparición de la úlcera y, sobre todo, de la gangrena.
La interesada considera, en definitiva, que una actuación más diligente del Hospital de Cuidados Medios hubiera permitido evitar el resultado dañoso que lamentablemente se produjo. Por ese motivo, solicita que se dicte una resolución por la que se declare el derecho de los herederos del paciente fallecido a ser indemnizados.
Acerca de la valoración del daño producido, la reclamante la concreta en la cantidad de cincuenta mil euros (50.000 ?) por el daño moral provocado a su madre x, esposa del fallecido, y a sus tres hijos.
De igual modo, puntualiza que para la cuantificación del daño se debía utilizar el baremo que se contiene en la Resolución de 24 de enero de 2012 de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones, por la que se publican las cuantías de las indemnizaciones por muerte, lesiones permanentes e incapacidad temporal que resultarán de aplicar durante 2012 el sistema para valoración de los daños y perjuicios causados a las personas en accidentes de circulación, a pesar de que el fallecimiento se produjo en 2015. También explica que para llegar a ese cálculo se debe partir de la circunstancia de que su padre tenía 82 años cuando murió y de que padecía alzhéimer y otras afecciones en ese momento.
En relación con las pruebas de las que pretende valerse propone la documental consistente en los diferentes documentos clínicos que adjunta con su escrito y en las copias de las historias clínicas del paciente que se encuentren depositadas en los hospitales mencionados.
De otro lado, aporta una copia del certificado de defunción de su padre; una copia del Libro de Familia, acreditativa de su relación de parentesco y de la existencia de otros dos hijos del difunto -x, y-, y una copia del testamento que aquél otorgó en Murcia el 22 de febrero de 1999 en el que instituyó usufructuaria universal de su herencia a su esposa y herederos por partes iguales a sus tres hijos.
SEGUNDO.- El 11 de abril de 2016 una Asesora Jurídica del Servicio Murciano de Salud remite un escrito a la reclamante en el que le requiere para que acredite la representación con la que dice actuar en nombre de la esposa y de los otros herederos de x.
El 2 de mayo de 2016 se recibe un escrito de la reclamante con el que acompaña otro escrito, fechado el 28 de abril anterior, en cuya virtud esas personas le confieren su representación para que comparezca en sus nombres respectivos en el procedimiento de responsabilidad patrimonial que han promovido.
TERCERO.- El Director Gerente del Servicio Murciano de Salud dicta una resolución el 24 de mayo de 2016 por la que admite a trámite la reclamación de responsabilidad patrimonial y designa instructora del procedimiento, lo que es debidamente notificado a los interesados junto con un escrito en el que se contiene la información a la que se hace referencia en el artículo 42.4 LPAC.
CUARTO.- Por medio de comunicaciones fechadas el 24 de mayo citado se da cuenta de la presentación de la reclamación de responsabilidad patrimonial a la Dirección General de Asistencia Sanitaria y a la correduría de seguros -- para que lo comunique a la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud.
QUINTO.- Mediante otros escrito de esa misma fecha, el órgano instructor solicita a las Gerencias de las Áreas II y VIII de Salud que remitan las copia de las historias clínicas del padre de la reclamante de las que respectivamente dispongan y los informes de los profesionales que le atendieron, acerca de los hechos expuestos en la solicitud de indemnización.
Esa misma solicitud se realiza, en un escrito de igual fecha, a la Dirección del Hospital de Cuidados Medios Villademar y se le demanda además que informe si el facultativo que atendió al enfermo es miembro del personal del Servicio Murciano de Salud o de ese Hospital. Si se produjese esa última circunstancia, se le hace saber que deberá considerarse parte interesada en el procedimiento.
SEXTO.- El 17 de junio de 2016 se recibe un escrito del Gerente y Director Médico del centro concertado mencionado con el que adjunta una copia compulsada de la historia clínica solicitada. También aporta otro escrito en el que expone que el paciente referido fue derivado por el Servicio Murciano de Salud y que los facultativos que le atendieron pertenecen a la plantilla del propio Hospital Villademar. Por último, acompaña un informe realizado por él mismo el día 13 de ese mes de junio. En ese documento se pone de manifiesto lo que sigue:
"Paciente de 82 años que ingresa derivado por el Servicio de Psiquiatría del Hospital Santa Lucía, por orden judicial en el Hospital de Cuidados Medios Villademar.
Presenta un cuadro de enfermedad cerebral vascular crónica, consecuencia de un ACV (accidente cardiovascular) anterior, concomitante con deterioro cognitivo, demencia tipo Alzheimer de grado moderado-severo que durante su estancia en este centro presentaba grandes episodios de agresividad, negándose de forma continuada a la ingesta de alimentos y líquidos, lo que provocó en su evolución una severa desnutrición con hipoproteinemia. Esta situación metabólica precipitó la aparición de úlceras por decúbito de evolución tórpida, difíciles de tratar, entre otros problemas clínicos.
En el caso de este paciente se detectó la aparición de una lesión en zona sacra compatible con UPP grado I (Eritema) a finales de Enero de 2015, que inmediatamente se puso en tratamiento según los protocolos establecidos por el Centro.
El seguimiento de todas las afecciones clínicas del paciente ha llevado un control diario tanto por parte de médicos como de enfermería (Hojas de seguimiento).
El día 3 de Febrero x es derivado a urgencias del Hospital Universitario Los Arcos del Mar Menor (HULAMM), como consecuencia de una infección respiratoria asociada a la negativa a la ingesta en el informe de Alta del HULAMM (10 de febrero de 2015), en el que se devuelve el paciente a Villademar donde reingresa el 11 de febrero, en el apartado Otros Diagnósticos, se constata la presencia de Ulcera por presión Sacra estadio II, III. Instaurándose nuevo Tratamiento.
Con fecha 16 de Febrero se vuelve a derivar al paciente al HULAMM por empeoramiento de su estado nutricional. En el informe de ingreso por urgencias se describe la UPP como Grado II, III (se mantiene el mismo Grado evolutivo) leucocitos 9.990, en el HULAMM se informa a la familia de la mala evolución del paciente, queda ingresado en Medicina Interna donde es sometido a múltiples pruebas y tratamientos, en lo concerniente a la UPP se le practica cultivo bacteriológico Positivo a E. Coli y negativo a Anaerobios, (Causa de la infección gangrenosa).
Esto nos indica que en estas fechas la UPP no estaba complicada, días más tarde se practica TAC, evidenciándose ya el desarrollo de la infección por anaerobios.
CONCLUSIONES.
1º/ Desde el primer momento que se detecta la lesión referida se instaura tratamiento según protocolos establecidos, (finales de Enero).
2º/ La evolución de estas lesiones en pacientes de estas características (Desnutrición y deshidratación por afección neuropsiquiátrica, alzhéimer evolucionado, HTA...), inciden en la evolución tórpida y propician las complicaciones de este cuadro como ha sido el caso.
3º/ El día 16 de febrero es alta en Villademar por derivación al HULAMM por motivos distintos a los concernientes a la UPP.
Durante su estancia en el HULAMM (del 16 de febrero al 2 de marzo) a su llegada se constata que la úlcera no ha evolucionado de grado II, III.
Que los Estudios y grados que se practican no evidencian la existencia de la infección gangrenosa a su ingreso.
Es posteriormente cuando se produce la complicación.
Esta y otras complicaciones en pacientes de estas características son difícilmente evitables".
De igual modo, acompaña un informe médico pericial realizado por el Dr. x en el que se contienen las siguientes conclusiones médico-legales:
"Por tanto en ningún momento ha existido pérdida de oportunidad terapéutica en paciente con elevada fragilidad clínica, deterioro cognitivo, heteroagresividad y negativa a la ingesta junto a toda la patología de base presente y descrita en antecedentes personales que genera una elevada morbilidad y elevada frecuencia de complicaciones. Siendo a su llegada la UPP de la misma condición clínica que nosotros describimos y siendo la responsabilidad de los servicios sanitarios de medios (no de resultados), consideramos que no existe falta de LEX ARTIS de ningún tipo incluida la pérdida de oportunidad terapéutica. De hecho, tal y como describe el tratado de Geriatría de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología en su capítulo 21, página 2018 se indica que existen factores fisiopatológicos de los cuales el paciente presentaba lesiones por envejecimiento cutáneas, infección respiratoria, alteraciones del estado de conciencia y alteraciones de la eliminación (incontinencia) favorecedoras de la aparición de la UPP y motivo por el cual pese a una correcta higiene, una correcta ingesta hídrica y unos cambios posturales correctos pueden aparecer o agravarse las UPP"
A continuación, se refiere en ese documento a los siguientes factores de riesgo fisiopatológicos: lesiones cutáneas; trastornos del transporte de oxígeno; déficit nutricionales; Trastornos inmunológicos; Alteraciones del estado de conciencia; Déficit motor, Déficit sensoriales y alteraciones de eliminación.
Asimismo, apunta el perito que "No encontrándose avalado por documental anexa (control de enfermería, control de ingestas, cambios posturales, etc.) no existe ningún factor humano que [fuese] generador y/o potenciador de lesiones".
Por último, se aporta un informe realizado por la Coordinadora de Enfermería del citado Hospital en el que se expone que al familiar de los interesados se le detectó la existencia de una úlcera sacra en estadio I el 31 de enero de 2015. De igual modo, se detallan en ese documento los cuidados que se le dispensaron y el hecho de que se evaluó periódicamente el tamaño, estadiaje y localización de la lesión hasta que fue derivado por primera vez al Hospital Los Arcos. También se concretan las medidas que se adoptaron (tratamiento con Iruxol neo y colchón antiescaras, control de humedad y cambios posturales estrictos) cuando volvió a ese centro de Cuidados Medios. Finalmente, se indica que hasta que se remitió al enfermo de nuevo al Hospital de San Javier no había síntomas indicativos de infección.
SÉPTIMO.- El 15 de junio de 2016 se recibe un escrito del Servicio de Admisión y Documentación Clínica del Hospital Los Arcos con el que se adjunta una copia compulsada de la historia clínica reclamada.
Asimismo, se aporta el informe realizado el día 6 de ese mes de junio por la Dra. x, facultativo especialista del Servicio de Medicina Interna, en el que expone que se remite a lo que se expone en su informe clínico de alta de 2 de marzo de 2015.
De igual forma, se acompaña el informe elaborado el 13 de junio por la Dra. x, facultativo especialista del referido Servicio hospitalario, en el que asimismo manifiesta que se remite al contenido de su informe clínico de alta de 10 de febrero de 2015.
OCTAVO.- El 19 de septiembre de 2016 se remite una copia del expediente a la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud y se requiere de la Subdirección General de Atención al Paciente e Inspección Sanitaria que la Inspección Médica emita un informe valorativo de la reclamación de responsabilidad patrimonial.
NOVENO.- Con fecha 19 de octubre de 2016 se recibe una comunicación del Director Gerente del Área de Salud II con la que aporta el informe realizado el día 10 de ese mes por la Dra. x, facultativo especialista de Psiquiatría, en el que, además de exponer la situación médica que presentaba el paciente cuando estuvo a cargo de ese Servicio entre el 30 de diciembre y el 22 de enero de 2015, concluye que "No consta que hubiera ninguna lesión por decúbito en el paciente en el momento del alta".
De igual modo, se adjunta una copia del informe médico de alta de 22 de enero de 2015 y un informe de cuidados de Enfermería elaborado ese mismo día.
Asimismo, ese mismo día 19 de octubre se recibe una segunda comunicación del citado Director Gerente con la que se aporta la copia de la historia clínica del enfermo.
DÉCIMO.- Obra en el expediente un informe médico pericial aportado por la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud y elaborado, el 10 de noviembre de 2016, por una médico Doctora en Medicina y Cirugía y especialista en Medicina Interna. En ese documento se contiene un resumen de la historia clínica del paciente; se exponen consideraciones médicas relativas al caso, se analiza la práctica médica y se formulan las siguientes conclusiones generales:
"1. El paciente presentó una progresión de la UPP durante su primer ingreso debido a la situación clínica y fragilidad previas del paciente.
2. La sobreinfección de la úlcera fue tratada de forma adecuada tanto en el ingreso del día 5 como en el del 10 de febrero de 2015.
3. La aparición de la gangrena gaseosa no fue predecible, y ocurrió de forma aguda.
4. La gangrena gaseosa no estaba presente al ingreso el día 16-02-2015.
5. El tratamiento de la gangrena gaseosa fue adecuado, a pesar de la mala evolución posterior".
Y, por último, se expone la siguiente conclusión final:
"Tras el estudio de la documentación aportada puede concluirse que la atención dispensada al reclamante fue acorde a la lex artis".
UNDÉCIMO.- El 24 de abril de 2017 se confiere el oportuno trámite de audiencia a la reclamante, a la Dirección del Hospital de Cuidados Medios Villademar y a la empresa aseguradora del Servicio Murciano de Salud.
La interesada presenta el 10 de mayo siguiente un escrito en el que reitera su impresión de que a su padre se le prestó una actuación sanitaria deficiente en el centro médico señalado y que ello influyó negativamente en su estado clínico hasta el punto de que desencadenó su fallecimiento. Así lo considera porque desde el 10 de febrero, día en que fue dado de alta en el Hospital Los Arcos, hasta que ingresó de nuevo el 16 de febrero en el mismo hospital con diagnóstico de "progresión de patología sacra con gangrena gaseosa y colección purulenta...", no se actuó diligentemente en el cuidado y atención de esa lesión, ya que de lo contrario no se hubiera dado lugar a que en sólo 6 días se desencadenase una gangrena de la virulencia que le afectó.
Además, en el escrito analiza los documentos clínicos que se han traído al procedimiento y manifiesta su opinión de que revelan que existió un tratamiento erróneo del Hospital Villademar de la úlcera por presión que presentaba en el primer ingreso hospitalario, lo que motivó el empeoramiento significativo que se hizo evidente en el segundo ingreso.
DUODÉCIMO.- Con fecha 22 de noviembre de 2017 se formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación por no concurrir los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial sanitaria.
Una vez incorporados el preceptivo índice de documentos y el extracto de secretaría, se remite el expediente en solicitud de Dictamen, mediante escrito recibido en este Consejo Jurídico el 29 de noviembre de 2017.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, ya que versa sobre una reclamación que en concepto de responsabilidad patrimonial se ha formulado ante la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con los artículos 142.3 y 12.1 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas (RRP).
SEGUNDA.- Régimen legal aplicable, legitimación, plazo de interposición de la acción de resarcimiento y procedimiento seguido.
I. En cuanto al régimen jurídico que resulta de aplicación a este procedimiento, conviene recordar que la LPAC ha sido derogada por la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPACAP) y que este nuevo Cuerpo legal y la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP), configuran una nueva regulación de la responsabilidad patrimonial de la Administración.
Sin embargo, la Disposición transitoria tercera, apartado a), de la LPACAP dispone que no resulta de aplicación a los procedimientos iniciados antes de su entrada en vigor, que se regirán por la normativa anterior. De conformidad con ello, el régimen legal que es aplicable en este caso es el que se contenía en la LPAC.
II. La reclamación por daño moral ha sido interpuesta por personas interesadas como son la viuda y los hijos del paciente fallecido, cuya condición acreditan por medio de una copia compulsada del Libro de Familia.
La Administración regional está legitimada pasivamente por dirigirse contra ella la reclamación e imputarse el daño a los servicios públicos sanitarios de su competencia. Ello se deduce del hecho de que aunque se atribuya el daño a la asistencia contraria a lex artis que se pudo dispensar en un centro médico privado concertado, el Hospital de Cuidados Medios Villademar, se realizó por derivación del Servicio Murciano de Salud.
III. En relación con el requisito del plazo, el artículo 142.5 LPAC establece que, en todo caso, el derecho a reclamar prescribe al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo.
En este caso, el fallecimiento del marido y padre de los reclamantes se produjo el 2 de marzo de 2015 y la solicitud de indemnización se presentó el 26 de febrero del año siguiente, de forma temporánea por tanto, ya que se ejercitó dentro del plazo legalmente establecido.
IV. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos, si bien se aprecia que se ha sobrepasado en exceso el plazo de tramitación del procedimiento al que se refiere el artículo 13.3 RRP. De otra parte, resulta necesario formular dos observaciones adicionales:
En primer lugar, hay que recordar que el artículo 32.2 LPAC exige para entablar solicitudes -como la de indemnización por responsabilidad extracontractual de la Administración- que deba "... acreditarse la representación por cualquier medio válido en derecho que deje constancia fidedigna, o mediante declaración en comparecencia personal del interesado". Es ya doctrina reiterada de este Órgano consultivo que la reclamación de responsabilidad patrimonial de la Administración es una solicitud de inicio de un procedimiento de acuerdo con la definición que a tal efecto se contiene en el artículo 70 LPAC, de modo que si una persona actúa en nombre y representación de otra debe aportar un poder suficiente para ello o el representado debe conferir dicha representación en una comparecencia personal ante un funcionario público.
Sin embargo, se advierte que eso no se ha producido en el presente caso, ya que la representación que la madre y los otros hermanos interesados confirieron a x se formalizó en un simple documento privado. Pese a ello, la instructora del procedimiento no ha apreciado ese defecto de representación en este supuesto sino que la ha dado por válida, de modo que no cabe hacer ahora ninguna salvedad al respecto y, en todo caso, hay que entender que la Administración regional debe, en este momento procedimental, estar y pasar por esa situación y presumir que la interesada mencionada interviene, además de en su propio nombre, en representación también de los otros reclamantes.
En segundo lugar, interesa señalar que la decisión del órgano instructor de continuar con los trámites del procedimiento de responsabilidad patrimonial, una vez transcurrido el plazo máximo de tres meses previsto para la emisión de informe por parte de la Inspección Médica, aparece justificada en la existencia de elementos suficientes de juicio para adoptar la decisión, de acuerdo con lo señalado en nuestro Dictamen núm. 193/2012.
Así, se considera que la decisión que se contiene en la propuesta de resolución elevada se sostiene en suficientes elementos de juicio técnicos que se contienen en los informes médicos, de Enfermería y, particularmente, en los periciales que -en este caso- remitieron el Hospital de Cuidados Intermedios citado y la compañía seguradora del Servicio Murciano de Salud. Además. Por lo tanto, puede entenderse que dichos elementos de juicio resultan suficientes desde el momento en que la parte interesada no ha presentado ningún elemento probatorio acreditativo ni, concretamente, prueba pericial alguna en la que sostenga la realidad de sus imputaciones.
TERCERA.- Responsabilidad patrimonial en materia sanitaria. Requisitos.
La responsabilidad patrimonial exigida por la actuación en el campo sanitario está sometida a los principios de la responsabilidad de la Administración que rigen en nuestro Derecho, derivada del artículo 106.2 CE, según el cual "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el Texto Constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:
1. La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupos de personas.
2. Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando el nexo causal.
3. Ausencia de fuerza mayor.
4. Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
La actuación del sanitario ha de llevarse a cabo con sujeción a la denominada lex artis ad hoc o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle (Dictámenes números 49/01 y 97/03 del Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de una lesión, sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo para determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente (STS, Sala 3ª, de 14 de octubre de 2002). La lex artis, por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.
En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la lex artis responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la lex artis; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Administrativo de 1 de marzo de 1999).
CUARTA.- Sobre el fondo del asunto.
Ya se ha expuesto con anterioridad que los interesados solicitan una indemnización de 50.000 euros porque consideran que en el hospital concertado que se ha citado se le dispensó a su familiar fallecido, durante el mes de febrero de 2015, una asistencia deficiente que provocó que no se advirtiera que la úlcera por presión sacra que sufría había evolucionado a gangrena gaseosa.
A pesar de ello, no acompañan su reclamación con ningún medio de prueba, preferentemente de carácter pericial, que avale el contenido de su imputación, a pesar de que el artículo 217.2 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, aplicable asimismo en materia de procedimiento administrativo, establece que "Corresponde al actor... la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda... el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda...".
De manera contraria, el análisis de los numerosos medios de pruebas que se han traído al procedimiento permite a este Órgano consultivo llegar a la conclusión de que no existe relación de causalidad alguna entre ese fatal desenlace y el funcionamiento del servicio sanitario regional. De modo particular, conduce a esa apreciación la lectura de la historia clínica del paciente fallecido y la de los informes que han realizado los facultativos intervinientes y dos peritos médicos que han emitido sus pareceres a instancias, respectivamente, de la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud y del Hospital de Cuidados Medios,
Para ello basta recordar, con apoyo en el primero de los informes periciales citados, que el paciente ingresó en el Hospital Los Arcos el 5 de febrero de 2015 procedente de ese centro concertado. En ese momento (ingreso del 5 al 10 de febrero) presentaba un cuadro de disnea y agitación, y se le diagnosticó de bronquitis aguda y de otras afecciones asociadas. También se apreció que sufría una escara sacra grado I (enrojecimiento de la piel).
Gracias al tratamiento que se le prescribió el familiar de los reclamantes mejoró del proceso respiratorio y renal. Sin embargo, se produjo durante ese ingreso una empeoramiento de la escara sacra que evolucionó a estadio II (disrupción de la piel que involucra la epidermis y la dermis, con leve secreción) y III (alcanza dermis y tejido celular subcutáneo, grasa y fascia).
Como se explica detalladamente en ese informe, el empeoramiento o la aparición de la úlcera no es infrecuente en los pacientes hospitalizados debido a dos circunstancias:
a) Su situación clínica: el paciente ingresa por proceso respiratorio con bajo oxígeno (hipoxemia), lo cual empeora la oxigenación tisular y favorece la necrosis cutánea y la aparición de úlceras por presión.
b) Inmovilidad: la situación clínica de disnea dificulta la movilidad del paciente al verse agravada por el movimiento. Además, los pacientes con deterioro cognitivo tienden a desorientarse durante los ingresos por lo que frecuentemente es necesario inmovilizarlos en la cama para evitar caídas. En la historia se recoge que el paciente tendía a la agitación y la agresividad, lo que hizo necesario la contención. Según explica la perito, aunque se realicen cambios posturales durante el proceso de encamamiento, la aparición de la úlcera es frecuente.
c) Desnutrición: en la historia se recoge la ingesta errática de alimentos y fluidos, y presencia clara de una desnutrición proteica (albúmina baja), lo que favorece la destrucción de piel y dificulta la regeneración.
d) Daño vascular: el paciente tenía antecedentes de varias lesiones vasculares (ictus isquémico, vasculopatía) lo que hace suponer que los vasos encargados de irrigar la dermis tampoco están sanos y ello favorece la aparición de la úlcera por presión.
Explica la perito que una vez que el paciente comenzó a estar inmovilizado era más que probable que apareciera esa lesión, que es difícil de controlar, y que se produjera su empeoramiento, ya que los factores a lo que se ha hecho mención son irreversibles en su mayoría.
Asimismo, señala que se le realizaron curas de enfermería de la úlcera y que el tratamiento antibiótico que se le pautó por el proceso respiratorio que sufría el paciente también era adecuado para tratarla. Se apreció la persistencia de la supuración pero esas lesiones tardan meses en curar y la secreción puede tardar en desaparecer tras el tratamiento antibiótico. Al alta se le recomendó mantener el colchón antiescaras y someterse a curas de la lesión de forma adecuada.
El familiar de los interesados reingresó el 16 de febrero en el Hospital Los Arcos por negativa a la ingesta y agitación y agresividad, aunque no se recoge la existencia de fiebre ni de supuración de la úlcera en la historia de Urgencias. Según manifiesta la perito, la causa más frecuente del deterioro clínico en pacientes dependientes y de la negativa a la ingesta en la presencia de una infección. No obstante, no se localizó el foco en el momento del ingreso. Debido a ello, se decidió un tratamiento empírico antibiótico.
El día 19 de febrero se realizó un cultivo de la úlcera y se cambió el tratamiento para incluir un fármaco (amoxicilina clavulánico) de elección en infecciones cutáneas, como la úlcera por presión. Este tratamiento se modificó de nuevo (con Meropen) cuando se recibieron los resultados del cultivo en los que se aisló un E. Coli resistente al tratamiento previo.
A las 72 horas de haber instaurado ese tratamiento, que tenía que haber sido efectivo, el paciente presentaba fiebre y dolor abdominal por lo que se sospechó correctamente de la existencia de una complicación abdominal y se añadió vancomicina de forma adecuada para ampliar la cobertura antibiótica.
El 26 de febrero se evidenciaron colecciones glúteas con gas en su interior sugestivas de gangrena gaseosa. La aparición de la gangrena no era predecible y ocurrió de forma aguda (conclusión 3ª de este informe). Según se explica detenidamente en el informe, se trata de una complicación rara de las heridas abiertas producida en el 80 por 100 de los casos por Clostridium perfringens. Supone una emergencia médica mortal en 48 horas si no hay tratamiento.
Según manifiesta la perito médico (conclusión 4ª de su informe), no es posible que esa entidad estuviese presente al ingreso 10 días antes (el 16 de febrero de 2015) y mucho menos -se puede añadir ahora- que ya la presentara durante su estancia en el Hospital de Cuidados Medios.
Asimismo, argumenta que lo más probable es que el paciente presentase una úlcera sobreinfectada por gérmenes multirresistentes que fue tratada de forma adecuada durante su ingreso, y posteriormente se añadiese la infección por Clostridium perfringens, que es la que debió causar la gangrena. Dado que ese microorganismo vive en el tubo digestivo y que la zona sacra está expuesta a contenidos intestinales, no era evitable la infección a pesar de la higiene y de las medidas que se adoptaron.
El tratamiento que se le administró (antibiótico y cirugía) una vez alcanzado el diagnóstico, fue correcto a juicio de la perito (conclusión 5ª de su informe). A pesar de las medidas que se adoptaron, se trataba de un paciente frágil con múltiples comorbilidades y eso es lo que provocó el fatal desenlace.
Por otro lado, en el informe pericial del Dr. x se destaca la existencia de factores fisiopatológicos que concurrían en el paciente y que favorecerían la aparición de la UPP, a pesar de la higiene, la ingesta hídrica y los cambios posturales fuesen correctos.
Como expuso también el Gerente y Director Médico del Hospital de Cuidados Medios referido (Antecedente sexto de este Dictamen), a finales de enero de 2015 se detectó que el familiar de los reclamantes presentaba una úlcera por presión en la zona sacra que se trató de acuerdo con los protocolos establecidos en ese centro; que no se constató en el segundo ingreso un agravamiento del grado (II,III) de la lesión que se había constatado durante el primer ingreso, y que los estudios que se realizaron en ese segundo momento no evidenciaron hasta un momento tardío la existencia de la infección gangrenosa.
Por último, no puede dejar de citarse que se ha traído al procedimiento un informe de Enfermería en el que se detallan los cuidados que se le dispensaron al paciente y los controles a los que se le sometió para vigilar la evolución de la lesión.
Lo que se ha expuesto determina que no se pueda apreciar la existencia de un funcionamiento anómalo del servicio público sanitario ni la de un nexo de causalidad adecuado entre éste y el daño que se alega, a pesar del luctuoso desenlace ocurrido.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria, ya que no concurren los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial de la Administración pública sanitaria y, de manera concreta, el nexo causal que debe existir entre el funcionamiento del servicio público y el daño producido, cuya antijuridicidad tampoco ha resultado acreditada.
No obstante, V.E. resolverá.
