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Dictamen nº 144/2018
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 28 de mayo de 2018, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 24 de octubre de 2017, sobre responsabilidad patrimonial instada por x, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 323/17), aprobando el siguiente Dictamen.
PRIMERO.- Con fecha 18 de septiembre de 2013 x presenta en el registro de la Delegación del Gobierno en la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia una solicitud de indemnización con fundamento en la responsabilidad patrimonial que incumbe a la Administración, de acuerdo con lo que se establece en la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC), entonces vigente.
En la reclamación expone que el 11 de agosto de 2011 sufrió un accidente de tráfico cuando conducía su ciclomotor, por lo que fue atendida en el Servicio de Urgencias del Hospital General Reina Sofía, de Murcia. Allí se le diagnostica que, entre otras lesiones, padece una artritis traumática de la articulación temporomandibular (ATM) derecha.
En ese momento, fue valorada por el Dr. x, del Servicio de Cirugía Maxilofacial, que la citó el 19 de agosto y dejó señalado que procedería realizar una artrocentesis de la articulación si no mejoraba con medicación. Ese día, el médico señalado le diagnosticó a la interesada una "Retrodiscitis ATM derecha traumática" y le prescribió como tratamiento quirúrgico -como ya había anunciado- una artrocentesis con dos vías en ATM derecha con infiltración de corticoides.
Esa intervención se llevó a cabo el 2 de septiembre siguiente, y como la reclamante seguía con dolor y oía chasquidos, se le recomendó llevar una férula de descarga y someterse a una resonancia magnética. Al mismo tiempo, se confirmó el diagnóstico anterior de retrodiscitis.
El Dr. x pidió el 27 de octubre que se realizase un estudio radiológico y una resonancia magnética, dado que la paciente no experimentaba ninguna mejoría y sólo podía articular las mandíbulas de manera leve. En esa consulta, el especialista concretó la lesión en un desplazamiento discal con reducción, posiblemente previo, que empeoró con el traumatismo, con resolución de patología aguda.
El 26 de noviembre de 2011 se realizó la resonancia magnética que ofreció los siguientes resultados:
- ATM izquierda: Se determina una disfunción interna leve de la articulación.
- ATM derecha: Se advierte una disfunción interna grave de la articulación.
A la vista de los resultados obtenidos, el Dr. x indicó el 2 de diciembre de 2011 la realización de una artroscopia con inclusión en Lista de Espera Quirúrgica (LEQ) con prioridad de 31 a 90 días. Asimismo, formuló el diagnóstico de "Luxación discal anterior sin reducción ATM derecha".
Puesto que el tiempo transcurría y no recibía ninguna información, la reclamante solicitó cita con el facultativo mencionado pero se le informó de que ya no trabajaba para el Servicio Murciano de Salud.
El día 19 de enero de 2012 formuló una queja ante el Servicio de Atención al Usuario en la que relataba los hechos anteriores, advertía de los perjuicios que se le estaban provocando y solicitaba información acerca de la fecha en la que iba a ser intervenida y del médico que la iba a realizar.
De igual modo, relata la interesada que a comienzos de febrero de 2012 fue citada por el Jefe de Servicio, el Dr. x, que, en la entrevista que mantuvieron, la dejó sumida en la mayor incertidumbre, pues no le informó de su situación médica, ni de cuándo iba a realizarse la intervención, ni por quién. Tan sólo le indicó que el Dr. x era interino y que fue cesado, por lo que tuvo que dejar el Hospital.
No obstante, le comunicó que la derivaría a Alicante para que allí se le realizara la artroscopia. Meses después, en una nueva visita que tuvo que pedir para solicitarle una intervención urgente, el Jefe de Servicio le comunicó que no había tramitado su derivación debido a la acumulación de trabajo que había en su Servicio.
La reclamante añade que recibió una carta del Director Gerente del Área VII de Salud en la que se ponía de manifiesto "Que la asistencia que se le tiene que practicar no trae su derecho de fundamento propio, y en consecuencia tendría tratamiento de paciente privado. Y que la asistencia que se le había prestado el SMS había concluido su intervención, toda vez que la práctica médica de artrocentesis con dos vías en ATM derecha con infiltración de corticoides recomendada por la unidad maxilofacial de este hospital no se practica en el mismo".
El contenido de ese escrito evidencia, a juicio de la interesada, que el Director no conocía el asunto, puesto que el Dr. x sí que le había practicado en su momento la artrocentesis en ese hospital, precisamente. Explica a continuación que de lo que se trataba, en realidad, era de reducirle y mejorarle las lesiones mediante la práctica de una segunda intervención de una luxación discal anterior, por medio de la artroscopia de ambas articulaciones temporomandibulares.
A la vista de la evolución que estaba experimentando y del abandono que estaba sufriendo, la paciente trasladó su domicilio a Madrid y fue asistida por el Servicio de Salud de esa Comunidad Autónoma. De ese modo, el 18 de septiembre de 2012 se le practicó la referida intervención en el Hospital Universitario La Princesa. En la articulación derecha se eliminaron y se coagularon numerosas adherencias y en la izquierda se realizó la misma eliminación y se electrocoaguló con radiofrecuencia la zona de ligamento posterior. El diagnóstico que se contiene en el informe de alta que se elaboró es el de "Disfunción ATM derecha (estadio IV de Wilkes) y de ATM izquierda (estadio III)".
La interesada se sometió el 14 de noviembre de 2012 a la valoración de los Doctores x, y, especialistas en Valoración del Daño Corporal, que emitieron con esa misma fecha un informe médico pericial en cuya Consideración 4ª se indica que "La demora en el tratamiento de la disfunción temporo-mandibular que presentaba la peritada, no sólo empeora la sintomatología, sino que provoca la disminución de la posibilidad de curación por el constante rozamiento de ambas carillas articulares.
Desde la fecha del accidente hasta la aplicación de medidas terapéuticas resolutivas se produjo una demora de 13 meses y 7 días. Durante dicho tiempo la artritis traumática de la articulación temporo-mandibular, estuvo provocando lesión articular hasta conseguir su cronificación con la erosión de las caras articulares, en modo severo en el lado derecho y en modo leve en el lado izquierdo".
En la Consideración 5ª determinan que "El incremento de la lesión traumática, por demora en el tratamiento, repercutió en la vida habitual de la paciente, con imposibilidad para la masticación, el habla y la deglución, generándose alteraciones severas tanto en su situación física con pérdida de peso y malnutrición, como en su salud psíquica con alteraciones en el carácter y socialización.
Las repercusiones directas laborales también son manifiestas al no haber vuelto a su puesto de trabajo desde el día del accidente causante de las lesiones".
En la Consideración 6ª manifiestan que "Las secuelas estudiadas se valoran según R.D. 4/2008 en las siguientes:
- Limitación apertura mandibular por alteración de la articulación temporo-mandibular, 15 puntos (1 a 30).
- Limitación movilidad dedo 3 mano izquierda, 1 punto (1 a 2).
TOTAL PUNTOS, 16 puntos.
- Días impeditivos: 45 días.
- Días no impeditivos: 290 días.
- Fecha de accidente: 12-8-11.
- Estabilidad lesional: 19-9-12".
Finalmente, formulan las siguientes Conclusiones:
"1º. x sufrió el día 12-8-11 un accidente de tráfico a consecuencia del cual se produjo varias lesiones traumáticas las cuales fueron atendidas y resueltas, excepto las producidas en la articulación temporo-mandibular cuya disfunción fue in crescendo en el tiempo por demora de tratamiento con afectación de la vida personal, social y laboral de la peritada.
2º. No se evidencia resolución definitiva de la patología en la exploración realizada, persistiendo alteración en la apertura de la cavidad bucal. Se estima una limitación funcional del 40% con ángulo de apertura de 45º.
3º. Las alteraciones ocasionadas durante el proceso hasta la fecha han consistido en la aparición de cuadro ansioso depresivo, malnutrición y maloclusión dental, con pérdida de peso de un 10%, síndrome doloroso crónico y distimia. La paciente no ha vuelto a su puesto de trabajo desde el día del accidente".
De igual modo, la reclamante manifiesta que después de dos revisiones posteriores a la operación (18 de enero y 20 de abril de 2013), esto es, año y medio después del accidente, el Jefe de Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital citado de Madrid comprobó que la paciente seguía con chasquidos y dolor en ambas articulaciones y que su apertura oral había mejorado aunque seguía siendo muy deficitaria, por lo que debía realizar ejercicios y fisioterapia, utilizar una férula de contención y someterse a revisión en mayo de 2013.
También explica que durante el transcurso de las dos revisiones, concretamente el 13 de febrero de 2013, se incorporó a su puesto de trabajo habitual como conductora de ambulancia de la empresa --.
La interesada considera que se incurrió en este caso en una omisión de medios, es decir, de proporcionarle todos los cuidados que requería su estado de lesión. De manera específica expone que requería que se le realizara una artroscopia de ambas articulaciones en un plazo no superior a 90 días a contar desde el 2 de diciembre de 2011, por lo que vencía el 2 de marzo de 2012.
Reitera su opinión de que se ha producido una omisión de carácter negligente que merece un reproche culpabilístico, dado que se había indicado una determinada operación quirúrgica y no se le realizó ni se le derivó a ningún otro médico del Servicio, ni a otro hospital ni a otra Comunidad Autónoma.
En este sentido, reitera que se vio en la necesidad de trasladar su residencia a la Comunidad Autónoma de Madrid a finales de junio de 2012 y que allí se le realizó la artroscopia sin mayor demora en el mes de septiembre siguiente. Añade que el médico que la intervino, el Dr. x, "fue quien alarmado, por la residuación [de las lesiones] le manifestó que si hubiera acudido con anterioridad o se la hubiera intervenido al menos seis o siete meses antes, no se hubieran aposentado las secuelas (apertura bucal en sus diferentes grados)".
Acerca de la valoración del daño por el que reclama, lo concreta en la suma de cincuenta mil ciento cincuenta euros con ochenta y cuatro céntimos (50.150,84 €), con arreglo al siguiente desglose:
a) Tabla III.- Indemnización básica por lesiones permanentes. Cálculo de 21-40 años.
-15 puntos x 1.101,73 euros/punto: 16.525,95 €.
Tabla IV.- Aplicación del factor de corrección del 10%: 1.652,60 €.
Subtotal: 18.177,60€, aunque debería decir 18.178,55 €.
b) Tabla IV.- Lesión permanente parcial con secuelas permanentes que limitan parcialmente las ocupaciones y actividades habituales de la víctima:
Hasta 19.115,19 €.
c) Tabla V. Indemnizaciones por incapacidad temporal:
A.- Incapacidad temporal:
- Días impeditivos: 45 x 58,24: 2.600,8 €, aunque debería decir 2.620,8
- Días no impeditivos: 290 x 31,34: 9.088,6 €.
Subtotal: 11.689,4 €.
B.- Factor de corrección del 10%.- Ingresos netos anuales de la víctima por trabajo personal: 1.168,91 €.
SUMA TOTAL (IT más corrección 10%) (11.689,4 + 1.168,91) = 12.858,05 €, aunque debería decir 12.858,31 euros.
SUMATORIO TOTAL Tablas III, IV y V (18.178,55 + 19.115,19 + 12.858,05) = 50.150,84 €, aunque debería decir mejor 50.151,79 euros.
Acerca de los medios de prueba de los que pretende valerse propone la documental consistente en las historias clínicas que obran en los hospitales de Murcia y Madrid citados y en la que se acompaña con la reclamación, entre la que destaca la queja a la que se hizo referencia y el informe pericial mencionado. Además, aporta una copia de su Historia de Vida Laboral.
SEGUNDO.- El Director Gerente del Servicio Murciano de Salud dicta una resolución el 10 de octubre de 2013 por la que admite a trámite la reclamación patrimonial interpuesta y designa a la instructora del procedimiento. Ese acto se le comunica debidamente a la interesada y se le proporciona la información a la que se refiere el artículo 42.4 LPAC.
TERCERO.- El citado 10 de octubre se da cuenta de la presentación de la reclamación de responsabilidad patrimonial a la Dirección de los Servicios Jurídicos, a la Dirección General de Asistencia Sanitaria y a la correduría de seguros -- para que lo ponga en conocimiento de la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud.
CUARTO.- También con fecha 20 de marzo de 2013 se solicita a las Direcciones Gerencias de los Hospitales Generales Reina Sofía y La Princesa que remitan copias de las historias clínicas de las que respectivamente dispongan y los informes de los profesionales que asistieron a la reclamante, acerca de los hechos descritos en la reclamación.
QUINTO.- Obra en el expediente una comunicación remitida por el Director Gerente del Hospital General Reina Sofía con la que adjunta una copia de la historia clínica solicitada y el informe realizado, el 5 de noviembre de 2013, por x, Jefe de Sección de Cirugía Maxilofacial de ese Hospital. En ese documento se expone lo que sigue:
"Paciente (...), sin otros antecedentes médicos de interés, que acude a este servicio el día 12/8/2011 tras haber sufrido accidente de tráfico con resultado de traumatismo facial. Refiere dolor preauricular derecho, apertura oral limitada de 15 mm siendo el resto de su exploración facial normal sin otra sintomatología asociada. Se realiza ortopantomografía que informa de ausencia de fractura mandibular. Se prescribe tratamiento relajante y antinflamatorio citándose para revisión el día 19/8/11 apreciándose leve mejoría clínica (apertura oral de 20 mm), pero continua con el dolor de ATM derecha por lo que se realiza, con el diagnóstico clínico de retrodiscitis de ATM derecha traumática, una técnica conservadora, mínimamente invasiva, una artrocentesis con anestesia local, firmando consentimiento informado previo en el que se hace constar que, en ocasiones, precisa realización de terapias complementarias.
El día 27/10/11 el Dr. x evalúa una mejoría clínica de la apertura oral (30 mm) que el facultativo cuantifica como 12 depresores por los ocho post-artrocentesis. Realiza diagnóstico clínico de posible desplazamiento discal con reducción y solicita RMN de ambas ATM.
El día 2/12/11 vuelve a revisar a la paciente que continúa con dolor en ATM derecha, sin sintomatología en la izquierda, con apertura sin cambios y concluye que la RMN es normal en la ATM izquierda con desplazamiento discal sin reducción en la ATM derecha. A la vista de los resultados, la incluye en LEQ para realizar una artroscopia de ATM derecha.
A los 49 días de esta inclusión interpone reclamación por lo que es vista por el Dr. x que le informa que este hospital no realiza dicha técnica y será derivada al Servicio de CMF del Hospital de San Juan en Alicante.
El día 18/9/12 es intervenida en el Hospital Universitario de la Princesa realizándose artroscopia de ambas ATM tras exploración física que informa de dolor ligero en ATM derecha y limitación en la apertura oral (24 mm) observándose disco malacico y numerosas adherencias que se eliminan en la derecha mientras que la izquierda se halla sinovitis de ligamento posterior.
En la última revisión realizada en el Hospital de la Princesa se explora apertura oral de 35 mm sin laterodesviación con protrusiva y lateralidades conservadas y sin dolor.
En la RMN postartroscopia se aprecian cambios osteoartrósicos en ambas ATM con disco derecho conservado e izquierdo en desplazamiento discal sin reducción.
El día 4/11/12 realizamos una exploración en el servicio de CMF del Hospital Reina Sofía de Murcia observándose la misma exploración que en el Hospital Princesa con ausencia de dolor en ATM derecha con movimiento condileo disminuido. Refiere dolor en ATM izquierda.
Con respecto a la sintomatología inicial postraumática del día 27/10/13 (postartrocentesis) la paciente ha sufrido los siguientes cambios: Disminución de dolor en ATM derecha con inicio de dolor en ATM izquierda. Mejoría de 5 mm en la apertura oral. Con respecto a la RMN ha mantenido el desplazamiento discal sin reducción de la ATM derecha con cambios artrósicos en el cóndilo que no se veían en la RMN previa (además no se justifican por la presencia del menisco derecho conservado, aunque adelgazado). En la ATM izquierda hemos pasado a un desplazamiento discal sin reducción tras tener una ATM normal.
La mejoría clínica es de 5 mm de apertura, pero aparece dolor en la ATM izquierda que no existía previamente.
El componente muscular al que alude el Servicio de la Princesa es la causa actual del dolor (como lo es desde el principio) que no se ha visto perjudicado por la demora terapéutica".
SEXTO.- El 6 de diciembre de 2013 se recibe un disco compacto (CD) que contiene una copia de la historia clínica obrante en el Hospital Universitario La Princesa.
En él se contiene un archivo titulado "EVOLUTIVOS CONSULTA CMF" en el que se recoge la siguiente anotación, realizada el 18 de octubre de 2013 en Consultas Externas del Servicio de Cirugía Maxilofacial: "Creo que sobre todo tiene dolor muscular y sigue apretando los dientes, por lo que debe continuar con medidas de autocuidado y férula".
SÉPTIMO.- Con fecha 13 de enero de 2014 se remite una copia del expediente administrativo a la Inspección Médica y se le solicita que emita informe valorativo de la reclamación. De igual modo, se envía otra copia a la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud.
OCTAVO.- El órgano instructor solicita el 17 de febrero de 2014 a la Dirección Gerencia del Hospital General Reina Sofía que envíe una copia de las pruebas de imagen que se le realizaron a la interesada.
Se contiene en el expediente administrativo un escrito del citado órgano directivo del Hospital, fechado el 28 de febrero, con el que adjuntan los resultados de esas pruebas en un disco compacto.
Copia de esa nueva documentación se remite a la Inspección Médica y a la compañía aseguradora el 10 de marzo de 2014, con la finalidad de que se tenga en cuenta cuando se elaboren los correspondientes dictámenes médicos.
NOVENO.- Obra en el expediente un informe médico pericial realizado el 14 de abril de 2015 por una licenciada en Odontología, a instancias de la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud, en el que se formulan las siguientes conclusiones periciales:
"PRIMERA: Situación inicial.
x presenta dolor en la ATM tras un traumatismo producido por un accidente de tráfico, pero se desconoce el estado previo de la articulación temporomandibular que realmente pudo predisponer el resultado del cuadro clínico (este dato también se pone de manifiesto por el cirujano maxilofacial que explora a la paciente en el informe de fecha de 27 de Octubre de 2011 en el que manifiesta que es posible que la luxación del disco fuese previa al accidente), puesto que el bruxismo es una patología muy frecuente en la sociedad actual y mucho más en pacientes jóvenes que ronda cifras del 70%, es posible que x sufriese cambios a nivel articular, puesto que en los informes que se aportan se pone de manifiesto que debe usar la férula porque sigue apretando los dientes (evolutivos del Hospital de la Princesa), por lo cual este hábito ya podía estar causando pequeños traumatismos en la articulación que producen cambios degenerativos en la misma, en la mayoría de los casos los pacientes no son conscientes del hábito.
Se desconoce la situación inicial de la articulación temporomandibular de la paciente pero por los informes posteriores hace pensar que es posible que ya padeciese el hábito de apretar los dientes y esto hubiese empezado a producir cambios articulares, incluso aunque ella no hubiese sido consciente de ello.
SEGUNDA: Evolución y tratamiento.
x comienza con una clínica correspondiente a un proceso traumático de la ATM, aunque en los momentos iniciales es imposible conocer cuál será la evolución, la apertura inicial es de 15 mm. En la exploración que se realiza posteriormente se produce una mejoría con una apertura de 20 mm. En estos momentos la terapia farmacológica es la indicada como así se realizó (informe 12/08/2011-19/08/2012).
En Septiembre de 2011 tras la artrocentesis el dolor mejora y la clínica de la paciente también por lo que lo lógico es mantener un tratamiento conservador y valorar la evolución clínica.
La articulación temporomandibular es una articulación muy compleja y su tratamiento está en continua revisión en la actualidad, ni siquiera la comunidad científica se pone de acuerdo con los criterios diagnósticos y de tratamiento. La artrocentesis es la técnica de elección en los primeros meses, en este caso también se realizó de manera correcta.
(...)
En la revisión que se realiza en Septiembre se observa que x no lleva una férula de descarga, que es el tratamiento más importante para que la articulación no empeore, de hecho en cuanto se cambia la férula un mes después la situación mejoró considerablemente, también se solicita terapia con ultrasonidos, por lo que estoy de acuerdo con la impresión diagnóstica de que la paciente posiblemente presentaba una alteración articular a nivel condilar que empeoró con el accidente.
Tras el resultado de la RMN, en el que se confirma la patología discal, se pone a la paciente en lista de espera quirúrgica para realizar una artroscopia, pero debe quedar claro que la artroscopia hoy por hoy no puede solucionar los problemas de luxación discal y no realizarla antes no cambia el pronóstico de hecho los estudios aconsejan realizarla, si se considera necesario por la clínica del paciente en los dos primeros años.
Se describe que el éxito puede variar entre el 70-100%.
Por lo anteriormente expuesto desde mi punto de vista la actuación realizada por los profesionales del Hospital Universitario Reina Sofía fue totalmente correcta. De hecho se realizaron los procedimientos terapéuticos correspondientes en función de la evolución clínica del paciente.
En la RMN realizada a x se describe la existencia de una luxación discal en ATM derecha, es importante definir este término para comprender que las pautas realizadas fueron del todo correctas y que haber realizado la artroscopia de manera prematura no habría cambiado la situación, puesto que artroscopia en este caso tan sólo sirvió para ayudar a retirar tejido resultante de la inflamación y así poder disminuir el dolor, porque como se ha expuesto previamente la patología de esta articulación es tremendamente compleja y la musculatura interviene de manera directa en el dolor de la misma.
El seguimiento y tratamientos llevados a cabo en el Hospital Reina Sofía fueron correctos siguiendo un protocolo de actuación corroborado por la comunidad científica.
TERCERO: Evolución tras la artroscopia
La artroscopia no supuso cambios significativos desde mi punto de vista en la clínica de la paciente, de hecho comienza un dolor en la ATM izquierda que previamente no existía.
En la RMN que se realiza posteriormente según lo aportado en el evolutivo aparecen cambios de tipo osteoratrósico (...) y patología muscular, que concuerda con el cuadro de la paciente puesto que pesar de los problemas articulares es plausible afirmar que existía un bruxismo de base que hace que el dolor muscular no ceda completamente.
Por lo tanto, el tratamiento inicial para la mialgia y la artralgia debería ser el cuidado de sí mismo, reducción de niveles de estrés y fisioterapia para poder reducir la tensión del sistema masticatorio y así intentar conseguir la relajación de los músculos y de la articulación y por supuesto el uso y control de una férula de relajación muscular sobre todo nocturna para evitar el rechinar de dientes permitiendo el reposo y la recuperación de la musculatura.
Desde mi punto de vista la artroscopia no mejoró sustancialmente la situación de x, puesto que la patología condilar por el momento no podemos solucionarla, continuando con dolor de origen muscular".
Por último, como conclusión final, se apunta que "La asistencia odontológica prestada a x fue correcta y acorde a la lex artis ad hoc, puesto que un año después del accidente no es un tiempo excesivo para la realización de la artroscopia puesto que a mi entender no hubiese cambiado la evolución".
DÉCIMO.- Con fecha 22 de diciembre de 2016 se recibe una comunicación interior de la Dirección de los Servicios Jurídicos con la que se adjunta una copia del Decreto dictado por la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de la Región de Murcia el día 2 de ese mismo mes.
En virtud de esa resolución judicial, dictada en los trámites del Procedimiento Ordinario núm. 45072016, se acuerda admitir a trámite el recurso contencioso-administrativo interpuesto por la interesada contra la desestimación presunta, por silencio administrativo, de la reclamación de responsabilidad patrimonial interpuesta. Asimismo, se requiere que se remita a la Sala el expediente administrativo correspondiente y que se realicen los emplazamientos de quienes aparezcan como interesados en el procedimiento.
UNDÉCIMO.- El 21 de junio de 2017 se recibe el informe realizado el día 19 de ese mismo mes por la Inspección Médica en el que se formulan las siguientes conclusiones:
"I. x sufrió un accidente de tráfico el día 11/08/2011, y como consecuencia del mismo presentó un politraumatismo con múltiples lesiones corporales y con afectación de ambas articulaciones temporomandibulares (ATM).
II. Después del tratamiento médico de las lesiones corporales producidas por el accidente de tráfico y tras la estabilización lesional de las mismas, la paciente ha presentado secuelas postraumáticas a nivel de ambas ATM, y del 3er dedo de la mano izquierda (folio 31).
III. Durante la asistencia médica recibida por la paciente en el Sistema Nacional de Salud (SNS), se ha producido una demora asistencial entre la solicitud para su inclusión en la LEQ para la artroscopia de la ATM derecha el día 02/12/2011, y su posterior realización en un hospital del SNS el día 18/09/2012.
IV. Este período de tiempo transcurrido desde el día 02/12/2011 hasta el día 18/09/2012, ha superado el período de tiempo que se establece para las intervenciones quirúrgicas en el ámbito del SNS y en el ámbito del SMS en:
a) 3 meses + 15 días, es decir en aproximadamente 105 días, tomando como tiempo máximo los 180 días que se establecen en el RD 1039/2011 en el ámbito del SNS para ciertas intervenciones quirúrgicas.
b) 4 meses + 15 días, es decir aproximadamente 135 días, tomando como tiempo máximo los 150 días que se establecen en el Decreto 25/2006 en el ámbito del SMS para las intervenciones quirúrgicas programadas y no urgentes.
V. Esta demora asistencial para la realización de la cirugía artroscópica de ambas ATM no ha supuesto un empeoramiento clínico de las lesiones producidas por el accidente de tráfico en ambas ATM, según se desprende del informe médico emitido por el Jefe de Servicio de Cirugía Maxilofacial del HGURS (Folios nº 51 y 52), donde se especifica que "el componente muscular... es la causa actual del dolor (como lo es desde el principio) que no se ha visto perjudicado por la demora terapéutica".
(...)".
Además, junto con el informe valorativo se acompañan varios documentos clínicos complementarios facilitados por la Dirección Gerencia del Área VII de Salud a instancias de la Inspección Médica.
DUODÉCIMO.- El 4 de julio de 2017 se confiere el oportuno trámite de audiencia a la reclamante y a la empresa aseguradora pero no consta que ninguna de ellas haya hecho uso de ese derecho.
DECIMOTERCERO.- El 9 de octubre siguiente se formula propuesta de resolución desestimatoria por entender que no concurren los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria.
Una vez incorporados el preceptivo índice de documentos y el extracto de secretaría, se remite el expediente en solicitud de Dictamen, mediante escrito recibido en este Consejo Jurídico el 24 de octubre de 2017.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, ya que versa sobre una reclamación que en concepto de responsabilidad patrimonial se ha formulado ante la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con los artículos 142.3 LPAC y 12.1 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas (RRP).
SEGUNDA.- Régimen legal aplicable, legitimación, plazo de interposición de la acción de resarcimiento y procedimiento seguido.
I. En cuanto al régimen jurídico que resulta de aplicación a este procedimiento, conviene recordar que la LPAC ha sido derogada por la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPACAP) y que este nuevo Cuerpo legal y la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP), configuran una nueva regulación de la responsabilidad patrimonial de la Administración.
Sin embargo, la Disposición transitoria tercera, apartado a), de la LPACAP dispone que no resulta de aplicación a los procedimientos iniciados antes de su entrada en vigor, que se regirán por la normativa anterior. De conformidad con ello, el régimen legal que resulta aplicable en este caso es el que se contenía en la LPAC.
II. La reclamación ha sido interpuesta por una persona interesada que es quien sufre los daños físicos por los que solicita una indemnización.
La Administración regional está legitimada pasivamente por dirigirse contra ella la reclamación e imputarse el daño a los servicios públicos sanitarios de su competencia.
III. En relación con el requisito del plazo, se debe recordar que el 142.5 LPAC dispone que el derecho a reclamar prescribe al año de producirse el hecho dañoso o de manifestarse su efecto lesivo. En caso de daños, de carácter físico o psíquico, a las personas el plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas.
Según se deduce de la lectura de la reclamación patrimonial, la interesada considera que se incurrió en una omisión de medios y en una consecuente demora asistencial porque no se le realizó una artroscopia de la ATM derecha en el plazo en que debía haberse efectuado. La citada intervención se practicó finalmente, en un hospital de Madrid, el día 18 de septiembre de 2012.
En este caso, puede plantearse alguna duda acerca del día inicial a partir del cual se debe computar el referido plazo de un año. De manera reiterada, este Consejo Jurídico ha afirmado en numerosos Dictámenes que rige en este ámbito el principio de la actio nata (actio nondum nata non praescribitur) recogido en el artículo 1969 del Código Civil, según el cual el plazo de prescripción comienza a correr (dies a quo) desde que la acción pudo ejercitarse, es decir, cuando se conocieron los elementos que permitían su ejercicio, esencialmente la existencia del daño y la apreciación de su carácter ilegítimo.
Que la fijación del día inicial del plazo se sitúe en el de la producción del daño o en el de su desaparición o cese presenta una enorme relevancia, pues es sabido que en la jurisprudencia y en la doctrina consultiva se ha acogido una doctrina que permite distinguir entre daños permanentes y daños continuados.
De conformidad con ella, los permanentes serían aquéllos en los que el acto generador de los mismos se agota en un momento concreto, de forma que el efecto lesivo resulta inalterable y permanente, y los continuados serían aquéllos otros que se producen día a día, de manera prolongada y sin solución de continuidad, por lo que es necesario dejar pasar un periodo de tiempo más o menos largo para poder evaluar económicamente sus consecuencias.
Resulta evidente en el caso que nos ocupa que la interesada estaba esperando que se le practicara la mencionada intervención quirúrgica y que el daño que se produjo desde que se superó el plazo máximo establecido para ello, y se incurrió en demora asistencial, reviste carácter continuado, pues la privación del derecho a recibir la asistencia sanitaria que necesitaba se produjo de manera continua e ininterrumpida durante todo ese lapso de tiempo.
Es sabido que en el caso de daños permanentes se aplica para la fijación del dies a quo, según la jurisprudencia, la regla general que se menciona en el artículo 142.5 LPAC, de modo que el cómputo se inicia desde que se produce el hecho causante del daño o desde que se manifiesta su efecto lesivo. Sin embargo, en el caso de que el daño sea continuado -como aquí sucede-, el plazo para reclamar empieza a contarse desde el día en que cesan los efectos y se conoce el alcance del daño causado, lo que permite situar ese momento, en este caso, en aquél en que a la reclamante se le realizó la artroscopia que se le había indicado.
Por lo tanto, hay que recordar que el facultativo que atendió a la reclamante solicitó su inclusión en LEQ el 2 de diciembre de 2011 y que fue intervenida finalmente el día 18 de septiembre de 2012, fecha que debe ser fijada como dies a quo para empezar a computar el plazo de prescripción.
Dado que la interesada presentó la reclamación el 18 de septiembre del siguiente año (2013), esto es, en la misma fecha del año siguiente, se debe considerar que la acción de resarcimiento se interpuso de manera temporánea, dentro del plazo de un año establecido al efecto.
IV. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos, si bien se advierte que se ha sobrepasado en exceso el plazo previsto en el artículo 13.3 RRP dado que se ha debido esperar tres años y medio a que la Inspección Médica emitiera su informe.
TERCERA.- Responsabilidad patrimonial en materia sanitaria. Requisitos.
La responsabilidad patrimonial exigida por la actuación en el campo sanitario está sometida a los principios de la responsabilidad de la Administración que rigen en nuestro Derecho, derivada del artículo 106.2 CE, según el cual "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el Texto Constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:
1. La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupos de personas.
2. Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando el nexo causal.
3. Ausencia de fuerza mayor.
4. Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
La actuación del sanitario ha de llevarse a cabo con sujeción a la denominada lex artis ad hoc o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle (Dictámenes números 49/01 y 97/03 del Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de una lesión, sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo para determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente (STS, Sala 3ª, de 14 de octubre de 2002). La lex artis, por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.
En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la lex artis responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la lex artis; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Administrativo de 1 de marzo de 1999).
CUARTA.- Sobre el fondo del asunto.
Como se ha puesto de manifiesto con anterioridad, la interesada formula una reclamación de responsabilidad patrimonial puesto que considera que, con ocasión de la asistencia sanitaria que se le dispensó en el Hospital General Reina Sofía de Murcia, se le denegaron los medios necesarios y se produjo por ello una demora asistencial en la realización de una artroscopia diagnóstica y terapéutica en la articulación temporomandibular derecha. Dicha intervención se realizó finalmente en el Hospital La Princesa de Madrid.
La reclamante ha presentado, en apoyo de su acción resarcitoria, un informe médico pericial elaborado por dos médicos especialistas en Valoración del Daño Corporal. En ese informe (Antecedente primero de este Dictamen) sostienen los peritos que la demora en el tratamiento de la disfunción temporo-mandibular no sólo empeoró la sintomatología que presentaba la paciente sino que provocó la disminución de la posibilidad de curación por el constante rozamiento de ambas carillas articulares.
Añaden que desde la fecha del accidente hasta la aplicación de medidas terapéuticas resolutivas se produjo una demora de 13 meses y 7 días y que, durante dicho tiempo, la artritis traumática de la articulación temporo-mandibular estuvo provocando lesión articular hasta conseguir su cronificación con la erosión de las caras articulares, de modo severo en el lado derecho y de modo leve en el lado izquierdo.
Pues bien, no cabe la menor duda de que durante la asistencia médica que se le prestó a la enferma se incurrió en una demora asistencial injustificada que puede concretarse en el período de tiempo comprendido entre la solicitud para su inclusión en LEQ para la artroscopia de la ATM derecha, el 2 de diciembre de 2011, y su realización efectiva el 18 de septiembre de 2012.
De esa forma, se sobrepasó con creces (en 105 o en 135 días, según se compute) el período de tiempo que se contempla para la realización de intervenciones quirúrgicas en los ámbitos respectivos del Servicio Nacional de Salud y del Servicio Murciano de Salud.
Así se reconoce con claridad en el informe de la Inspección Médica que se ha traído al procedimiento (Conclusiones III y IV) y al que se ha hecho alusión en el Antecedente undécimo de este Dictamen. A ello se debe añadir, a juicio de este Consejo Jurídico, que no se han explicado convenientemente las razones que podían impedir que se le realizara al artroscopia en el ámbito del Servicio Murciano de Salud y que obligaran a que la paciente tuviera que ser derivada a un Hospital de Alicante. Todo ello denota con facilidad que se produjo un funcionamiento anómalo del servicio sanitario regional.
Otra cuestión distinta es si esa demora asistencial (que no una posible omisión de medios, dado que la reclamante fue derivada para su tratamiento) pudo suponer un empeoramiento, y por tanto el agravamiento indebido o la aparición de secuelas específicas, de las lesiones que la interesada se produjo en el accidente de tráfico que sufrió.
Ya se ha dicho con anterioridad que en el informe pericial que presentó la reclamante se sostiene eso precisamente. De manera contraria, el Inspector Médico hace suyo en su informe (Conclusión V) la apreciación que expuso el Jefe de Cirugía Maxilofacial en su informe (Antecedente quinto) de que el componente muscular es la causa actual del dolor, como lo es desde el principio, y de que no se ha provocado ningún perjuicio como consecuencia de la demora terapéutica.
En ese mismo sentido, hay que traer a colación las conclusiones que se contienen en el informe realizado por una perito odontóloga y que también se ha aportado al procedimiento (Antecedente noveno de este Dictamen). Así, en la segunda de ellas se expone que después de que se le practicara la artocentesis a la paciente, en septiembre de 2011, el dolor mejoró y también la clínica que presentaba, por lo que era lógico mantener un tratamiento conservador y valorar la evolución clínica.
Tras conocer el resultado ofrecido por una resonancia magnética, que confirmó la patología discal, se puso a la reclamante en lista de espera para realizarle una artroscopia, pero destaca la perito que debe quedar claro que esa técnica, hoy por hoy, no puede solucionar los problemas de luxación discal y no realizarla antes no cambia el pronóstico. De hecho, advierte que los estudios aconsejan realizarla en los dos primeros años si se considera necesario por la clínica del paciente.
Añade que "haber realizado la artroscopia de manera prematura no habría cambiado la situación, puesto que la artroscopia en este caso tan sólo sirvió para ayudar a retirar tejido resultante de la inflamación y así poder disminuir el dolor, porque como se ha expuesto previamente la patología de esta articulación es tremendamente compleja y la musculatura interviene de manera directa en el dolor de la misma".
En consonancia con ello, señala en la conclusión tercera que, desde su punto de vista, la artroscopia no mejoró sustancialmente la situación de la interesada puesto que la patología condilar no se puede solucionar por el momento, de forma que continúa padeciendo un dolor de origen muscular.
Como consecuencia de lo que se ha expuesto hay que admitir que se produjo un funcionamiento anormal del servicio público sanitario si bien no se ha acreditado que ello provocara a la interesada un daño real y efectivo de carácter autónomo, es decir, distinto de la lesión que presentaba inicialmente o que supusiera un agravamiento de esa patología original. Por ese motivo, no cabe entender tampoco que pueda existir una relación de causalidad adecuada entre esa supuesta lesión y el funcionamiento del citado servicio regional, lo que debe conducir a la desestimación de la reclamación planteada.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación porque no se ha acreditado la existencia de un daño real y efectivo, de carácter antijurídico, ni, por tanto, de una relación de causalidad adecuada entre esa posible lesión y el funcionamiento anormal del servicio sanitario regional.
No obstante, V.E. resolverá.
