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Dictamen nº 157/2018
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 11 de junio de 2018, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación de la Excma. Sra. Consejera de Sanidad), mediante oficio registrado el día 23 de enero de 2017, sobre responsabilidad patrimonial instada por x, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 18/17), aprobando el siguiente Dictamen.
PRIMERO.- El 13 de octubre de 2014 se presentó una reclamación de responsabilidad patrimonial formulada por x y dirigida al Servicio Murciano de Salud (SMS), en la que, en síntesis, expone lo que sigue.
El 3 de mayo de 2009, por padecer obesidad mórbida (IMC> 50), se sometió en el hospital "Morales Meseguer", de Murcia, a una intervención de by-pass gástrico en Y de Roux laparoscópico, en la que se le dejó una "asa común" de tan solo 40 cm., lo que, a su juicio, le provocó una excesiva malabsorción alimentaria que le ocasionó múltiples problemas a lo largo del tiempo, con numerosos ingresos en el citado hospital.
A tal efecto, expresa que el siguiente 5 de junio de tal año ingresó por dolor en hemiabdomen derecho y el siguiente 9 es alta con diagnóstico de cólico renouretral derecho y dudosa infección del tracto urinario. El 25 de junio de 2009 se le explora el tracto intestinal y se determina que el paso por la anastomosis realizada en el by-pass gástrico era lento y dificultoso, por lo que el 15 de julio siguiente se le interviene de estenosis de anastomosis gastro-yeyunal (se le realiza una dilatación neumática endoscópica, sin descartar una posible nueva dilatación, que se realizó el siguiente 29 de septiembre). El 8 de marzo de 2010 ingresa por dolor abdominal e intolerancia oral (alta el siguiente 16, tras tratamiento por anemia brusca, con prescripción de tratamiento antidepresivo).
El 8 de junio de 2010 ingresó por dolor abdominal, diarrea de dos semanas de evolución y fiebre (siendo tratada de desnutrición severa), sufriendo infección bacteriana proveniente de catéter venoso central, que le provoca un shock profundo que requiere su ingreso en la UCI el siguiente 16, de la que sale el 21 de julio, con diagnóstico secundario de cuadro de malabsorción secundario a cirugía de by-pass gástrico, desnutrición severa y trastorno depresivo reactivo, volviendo a ser tratada por los servicios de Medicina Interna y Endocrinología, donde siguió tratamiento por lo anterior y por debilidad en miembros inferiores y parestesias, para ser dada de alta por dichos servicios el 11 y 12 de agosto de 2010, respectivamente. Fue vista por el Servicio de Rehabilitación el 8 de noviembre de 2011, por su polineuropatía del enfermo crónico y lesión del nervio ciático común.
El 18 de abril de 2012 ingresó para realizarse una abdominoplastia para corregir su faldón abdominal, siendo alta el siguiente 22. Consta en la historia clínica, según anotaciones de 31 de julio y 18 de diciembre de 2012, e informe de alta de 16 de enero de 2013, que la paciente sufrió cólicos hepáticos, así como que el 29 de enero de 2013 se sometió a una colecistomía laparoscópica.
En informe de revisión del 26 de marzo de 2013 consta que refiere diarreas mantenidas en el tiempo, a veces con sangre, y dolor abdominal, por lo que el siguiente 22 de mayo se le realiza colonoscopia e ileoscopia, informándose que probablemente la diarrea sea secundaria a Síndrome de Intestino Corto postquirúrgico, ya que la anastomosis yeyuno-ileal parece estar situada a 40 cm. de válvula ileocecal, por lo que el 4 de junio siguiente se le informa que debe someterse a intervención de alargamiento de asa común intestinal (que se pospone por no encontrarse psicológicamente preparada la paciente y no ser imprescindible operar en ese momento). A tal efecto ingresó finalmente el 17 de octubre de 2013, se le intervino el siguiente 18, en que se realiza alargamiento de dicha asa común hasta los 150 cm., siendo alta el siguiente 22, tras lo cual ha mejorado ostensiblemente.
Considera la reclamante que en la intervención de by-pass gástrico de 3 de mayo de 2009 se incurrió en mala praxis, pues, según un artículo médico que acompaña, si bien la técnica descrita ha sido perfeccionada y modificada en los últimos años, la opinión mayoritaria es que debe dejarse un asa común intestinal de al menos 100 cm., salvo pacientes con obesidad mórbida IMC > 60, en cuyo caso puede reducirse tal magnitud, con un mínimo de 50 cm., pues de lo contrario la mala absorción de los alimentos que es efecto propio de este tipo de intervención puede llegar a ser grave y provocar desnutrición severa, con continuas diarreas, que es lo que le sucedió, afirmando que, según el informe de colonoscopia e ileoscopia de 22 de mayo de 2013, en la citada intervención de 2009 le dejaron un asa común de sólo 40 cm., que fue alargada hasta 110 cm. en la intervención de 2013.
Además, alega que, en todo caso, hubo un retraso diagnóstico por parte de los servicios médicos del hospital a la hora de detectar el error e indicar la intervención de alargamiento del asa común, pues ya en el informe de UCI de 21 de julio de 2010 se estableció el diagnóstico de malabsorción secundaria a by-pass gástrico, siendo atendida de dolores abdominales, diarreas, anemia y desnutrición severa. Añade que desde ese año requirió tratamiento psiquiátrico por la "quiebra vital" y el "calvario" producido por todo lo anterior, pues previamente a dicho by-pass se le hizo un examen psiquiátrico que concluyó que no presentaba ningún trastorno psicopatológico.
Por todo ello reclama una indemnización cuya cuantía no se concreta por considerar que la paciente sigue "en evolución", no obstante lo cual expresa ya una serie de daños al efecto: a) 1629 días de incapacidad (desde la intervención realizada el 3 de mayo de 2009 hasta la de 17 -en realidad, 18- de octubre de 2013, donde se le alarga el asa común); b) "patología psiquiátrica asociada"; c) las cuatro intervenciones quirúrgicas realizadas; y d) polineuropatía del enfermo crítico y lesión del nervio ciático común.
Solicita como prueba la incorporación de su historia clínica en el referido hospital y en el Centro de Salud Mental "Vicente Campillo", informes de los facultativos actuantes y de la Inspección Médica, además de los documentos de la historia clínica adjuntos a su escrito de reclamación.
SEGUNDO.- Con fecha 27 de octubre de 2014 el Director Gerente del SMS dicta resolución de admisión a trámite de la reclamación, lo que es notificado a los interesados.
En la misma fecha la instrucción solicita al Área de Salud VI de Murcia y al citado Centro de Salud Mental la historia clínica de la reclamante y los informes de los profesionales que le asistieron.
TERCERO.- Mediante oficio de 12 de enero de 2015, el Director Gerente de la citada área de Salud remite la documentación solicitada relativa la asistencia prestada a la paciente en el hospital "Morales Meseguer" y en el Centro de Salud Mental "Vicente Campillo", de la que se destacan los siguientes informes:
- Informe de 5 de diciembre de 2014 del Dr. x, Jefe de Servicio de Cirugía General, y del Dr. x, Especialista de Área de Cirugía General y Aparato Digestivo, ambos del referido hospital, sobre la asistencia prestada y la reclamación presentada, que expresa lo siguiente:
"PRIMERA:
El asa común objetivada en la última intervención (de la paciente de referencia) se constató que al menos tenía 50 cms, la medida de 40 cms que refleja la primera alegación corresponde con una prueba endoscópica preoperatoria donde la longitud del asa puede tener variaciones respecto a la longitud o distancia real.
La paciente tuvo un estricto control por parte de cirugía durante los primeros meses (protocolo de seguimiento de cirugía de la obesidad), de hecho en este periodo de seguimiento se le realizaron en dos ocasiones pruebas endoscópicas diagnósticas y terapéuticas sobre una estrechez (estenosis) de la anastomosis gastroyeyunal -complicación recogida en consentimiento informado y que puede originar graves alteraciones de la nutrición-; posteriormente la paciente dejó de acudir a algunas de las revisiones de cirugía por motivos que desconocemos, siendo revisada por Endocrino. La paciente, cuando volvió a la consulta de Cirugía, consultó por faldón abdominal 2o a la pérdida de peso y se realizó una intervención de abdominoplastia (solicitada por la enferma) y posteriormente colecistectomía por colelitiasis sintomática. La paciente, vista en nuestra consulta el 26/03/2013, refiere cuadro diarreico de 1 año de evolución (antes nunca nos había referido este hecho).
SEGUNDA:
La longitud del asa común es diferente dependiendo de cada paciente, esta paciente presentaba un cuadro de Superobesidad (gradación por encima de Obesidad Mórbida) precisando un asa común más corta de lo habitual.
Con los conocimientos existentes en el año 2009 respecto a la anatomía del intestino delgado y a la cirugía laparoscópica del by-pass gástrico, el montaje del by-pass con 2 mtr. de asa alimenticia y 2 mtrs. de asa biliopancreática aseguraban un asa común de al menos 1 mtr. de longitud, y ante el riesgo de lesiones intestinales y/o hemorrágicas por la manipulación continua de las asas y la constante modificación de la localización de las mismas (el intestino delgado se mueve durante la intervención y las asas se distribuyen aleatoriamente por la cavidad abdominal), la determinación del asa común se hacía de una manera estimativa.
TERCERA:
El ingreso realizado (el) 5/06/2009 obedece a un cuadro de cólico reno-ureteral derecho asociado a una analítica de infección urinaria (la paciente padecía de infecciones del tracto urinario de repetición), el diagnóstico de dudosa infección es porque el cultivo de la orina no es concluyente al estar la muestra contaminada. Este episodio no está relacionado con el by-pass. Había transcurrido poco más de 1 mes de la cirugía y en ningún momento la paciente refiere diarrea, todo lo contrario, estreñimiento que precisa enema (informe de alta de unidad de corta estancia).
La paciente posteriormente presenta un cuadro clínico compatible con problemas del diámetro de la anastomosis gastroyeyunal, motivo por el que se realizan diversas pruebas que culminan con la realización de una dilatación endoscópica el 15/07/2009 (no es una operación quirúrgica, es un procedimiento endoscópico). Precisando una segunda dilatación el 29/09/2009 al presentar nuevamente síntomas de intolerancia oral. Este tipo de complicación queda recogida en el consentimiento informado así como su tratamiento.
La paciente desde Enero de 2010 está siendo vista por Psiquiatría en Centro de Salud Mental de Molina, refiriendo que tras cirugía bariátrica y complicaciones somáticas de la misma empieza a presentar ansiedad, sintomatología depresiva y síntomas fóbicos en relación a la comida, por lo que inicia tratamiento con antidepresivos, ansiolíticos y tratamiento psicológico. Las únicas complicaciones constatadas en este tiempo están en relación con la estenosis de la anastomosis gastroyeyunal, no refiriendo la paciente otros síntomas ni constatándose otras complicaciones.
Con fecha de 08/03/2010 (10 meses después de la cirugía), la paciente ingresa desde consulta por cuadro de dolor abdominal en hipocondrio derecho y vómitos. Durante el ingreso (8 días) se realizan pruebas encaminadas a descartar patología abdominal aguda (analítica, ecografía, TAC abdominal e incluso gastroscopia para determinar el estado de la anastomosis dilatada), siendo todos los resultados negativos. Durante el ingreso la paciente no refiere diarrea en ningún momento, ni se constata la presencia de la misma, incluso hay anotaciones en la evolución clínica de: "Defeca escaso", "tacto rectal: heces de color normal" por diferentes miembros del Servicio de cirugía, la paciente refería un cuadro de intolerancia oral con pruebas normales. Asimismo se constató una anemia estudiada por Hematología. También se constató que la paciente había abandonado su tratamiento psiquiátrico (medicada con tres fármacos) desde hacía tiempo, indicándose la inmediata reintroducción del mismo, el cuadro impresionaba de anemia secundaria a by-pass gástrico + déficit nutricional por falta de ingesta en paciente con síndrome depresivo que había dejado de tomar su medicación. También es valorada por Psiquiatría en este ingreso: S. Depresivo moderado-grave y por Hematología: Anemia moderada con niveles bajos de ácido fólico, B-12 y hierro normales. Sin datos de hemolisis. Pauta tto. con ácido fólico.
La paciente fue remitida a Urgencias desde la consulta externa de cirugía el día 08/06/2010 por dolor abdominal, diarrea de 2 semanas de evolución (había transcurrido más de 1 año de la cirugía del by-pass) y fiebre, se realiza un TAC abdominal para descartar complicación abdominal que informa de ascitis abundante, por dicho motivo se decide ingreso en Digestivo para estudio de la diarrea y de la ascitis. En planta, Digestivo indica SNG (sonda nasogástrica) e inicio de NE (nutrición enteral) por desnutrición severa, con albúmina de 1.5, junto con un hipotiroidismo no conocido previamente. A pesar de su estado de desnutrición severa y de su situación clínica, la paciente solicita alta voluntaria de fin de semana para acudir a un evento familiar, siendo portadora de un catéter central, con nuevo ingreso el 13/06/2010 en Medicina Interna, donde ya se evidencia fiebre de 38ºC (ver folios 54, 475 y 502 de su Historia Clínica).
Durante el ingreso en M.I. se constata que la enferma se arranca la sonda de nutrición, precisando valoración y tratamiento por psiquiatría con antidepresivos y contención mecánica en la cama, desarrollando una infección del catéter venoso por donde la enferma se nutría, lo que condicionó una sepsis grave que precisó tratamiento por parte de UCI, el diagnóstico de ingreso fue:
Shock séptico por catéter. Desnutrición severa en paciente con trastorno de la conducta alimentaria. Síndrome depresivo. Ingreso en UCI del 16/06/2010 al 21/07/2010, desarrollando polineuropatía del enfermo crítico y lesión del nervio ciático común. Ante la presencia de abundante diarrea con el inicio de la nutrición enteral y la baja cifra de albúmina persistente, UCI establece la sospecha clínica de cuadro de malabsorción, por ello se contacta con digestivo para realizar estudios -gastroscopio, colonoscopia y analítica para descartar enfermedades que causen malabsorción (celiaquía)-, siendo estas exploraciones normales.
La paciente ingresa en MI del 21/07/2010 al 11/08/2010, siendo el juicio diagnóstico del informe de alta: TRASTORNO ALIMENTARIO EN PROBABLE RELACIÓN CON TRASTORNO PSIQUIÁTRICO.
- PREVIOS: obesidad mórbida, CX bariátrica, diarrea de meses de evolución, desnutrición, ITUS de repetición, en este ingreso queda reflejada una nueva valoración por parte de psiquiatría: se exploran problemas alimentarios de la paciente; posible trastorno por atracón años previos a la cirugía, ingesta normal previa a la misma según la paciente; preocupada por su imagen corporal; refiere problemas interpersonales debido a su sobrepeso: "se metían conmigo"; ahora preocupada por estar tan delgada. La paciente ingresa en Endocrino, negándose la paciente a recibir el tratamiento nutricional prescrito, siendo alta voluntaria el 12/08/2010, siendo el juicio diagnóstico del informe de alta de: Trastorno de la conducta alimentaria. By-pass gástrico. Malnutrición calórico-proteica. Infección urinaria. Polineuropatía del paciente crítico. Peso al alta 59.800 kg.
En ninguno de estos informes se hace mención a un cuadro de malabsorción secundario a cirugía del by-pass.
Último informe de Rehabilitación del 28/11/2011 con mejoría progresiva de su afectación en el pie, revisión en 6 meses. No acude a nuevas revisiones.
Tras alta voluntaria se citó para nuevas revisiones, en ellas se constata una buena evolución clínica, ganancia progresiva de peso (en estas fechas 77.2 kg), de albúmina y proteínas.
La enferma vuelve a revisión quirúrgica para valoración de realización de dermolipectomía por faldón abdominal tras pérdida de peso, la cual se realiza el 19/04/2012 siendo alta el 22/04/2012. En las evoluciones clínicas de cirugía en consulta externa la paciente no refiere cuadro de diarreas y su estado clínico es satisfactorio.
Posteriormente la paciente desarrolla un cuadro de colelitiasis sintomática, motivo por el cual se indica la extirpación de la vesícula, la cual se realiza el 29/01/2013, siendo alta el 30/01/2013.
La paciente acude a revisión de Endocrino el 14/03/2013 refiriendo diarrea+dolor abdominal cólico que, según refiere la paciente, presenta desde siempre pero que no consultó por pensar que era normal, empeorando en los últimos 3 meses con aparición de sangre. Ya valorada anteriormente en consulta de cirugía, se solicitó colonoscopia con ileoscopia y estudio de intestino delgado en caso de que no se hallaran hallazgos significativos.
Tras la realización de la endoscopia el 21/05/2013 se informa que la anastomosis yeyunoileal parece estar situada a 40 cms de la válvula ileocecal.
La indicación quirúrgica de esta paciente en octubre de 2013 no vino condicionada por su situación clínica, ya que estaba en un peso mantenido en torno a 74 kg y los parámetros nutricionales eran correctos (en esos momentos no había una malabsorción); vino dada por una indicación socio laboral ya que, según la paciente, las características esteatorreicas y el número de deposiciones que tenía la paciente originaban hilaridad y rechazo por parte de sus compañeros de trabajo. De hecho, la intervención se demoró por parte de la paciente hasta encontrarse en las mejores condiciones psicológicas posibles, alargando el asa común 100 cms. mediante técnica laparoscópica, no precisando realizar una laparotomía. Desde entonces, la paciente sólo ha acudido una vez a revisión a consulta de cirugía (véase página 98 de su Historia Clínica), evidenciando una mejoría importante del cuadro diarreico y ganancia de peso que debe de controlar, no volviendo a acudir a la consulta de cirugía.
En lo que se reclama como retraso diagnóstico y en lo que respecta al informe de alta de UCI de julio-2010, decir que el diagnóstico de malabsorción secundario a cirugía del by-pass es una sospecha clínica que no se constata en UCI con las pruebas realizadas por Digestivo. Por otro lado, este diagnóstico clínico es difícil de correlacionarlo con una enferma que durante el primer año postoperatorio no refiere ningún tipo de diarrea -sí de intolerancia alimenticia que puede originar una malnutrición- y que posteriormente, cuando la presenta, refiera un cuadro de 2 semanas de evolución; el proceso diagnóstico se complica con una alteración psiquiátrica que, por un lado, impide el correcto seguimiento y tratamiento de las complicaciones de esta cirugía y, por otro, condiciona trastornos de la conducta alimenticia. Cuando la enferma nos comenta en la consulta su problema diarreico de características esteatorreicas y de acuerdo con su historia clínica, se realiza la colonoscopia con ileoscopia.
En cuanto a la evaluación psiquiátrica preoperatoria se indicaba efectivamente que no presentaba ningún trastorno psicopatológico que contraindique la cirugía bariátrica, pero sin embargo la valoración por parte de psiquiatría durante el ingreso en M.I. del 21/07 al 11/08 del 2011 afronta otra perspectiva, al igual que su comportamiento tanto en las revisiones como en ingresos, especialmente por el hecho de no comunicar el síntoma esencial de una malabsorción, el cual es la diarrea, a pesar de las revisiones en consulta e ingreso hospitalario durante el primer año postoperatorio.
CUARTA:
En lo que se refiere a defectuosa asistencia sanitaria: Es erróneo que todos los pacientes deban tener un asa común de 100 cms. y más en aquellos años donde habían técnicas de cirugía de la obesidad donde el asa común media entre 50 y 75 cms; es cierto que estas técnicas pueden provocar diarreas, malnutrición y déficits vitamínicos, pero en la mayor parte de las ocasiones el tratamiento nutricional y complementario adecuado soluciona el problema de malnutrición por malabsorción, como de hecho ocurrió en este caso, ya que cuando la paciente se reintervino fue por un problema socio-laboral originado por las características de las heces (la enferma se operó con un peso entorno a los 74-75 kg); además este caso se vio complicado por un cuadro de intolerancia alimenticia que precisó dos dilataciones endoscópicas, un comportamiento psiquiátrico anómalo por parte de la paciente que dificultó en gran medida el proceso diagnóstico-terapéutico y el desarrollo de una sepsis grave por catéter (el cual era a su vez necesario por el hecho de quitarse la sonda de alimentación la enferma y necesitar nutrirse), los cuales dificultaron extraordinariamente la interpretación de los hechos clínicos. En cualquier caso, todas las complicaciones descritas fueron informadas como posibles, conocidas y consentidas por la paciente y, aun lamentando que se hayan producido, se hace constar que en todas las situaciones se adoptaron todas las medidas para minimizar su impacto.
En los momentos de ingreso en otras plantas, en UCI, el equipo quirúrgico ha visitado a la paciente en numerosas ocasiones, incluso cuando estaba intubada en UCI por el shock séptico, informando a la familia (sobre todo a su madre) de nuestra opinión y de la evolución de la enferma. El reconocimiento de la enferma a nuestra labor queda reflejado en dos hechos:
1) La enferma acudió posteriormente a nuestra consulta para que le realizásemos tanto la cirugía del faldón como la colecistectomía y posteriormente el alargamiento del asa común, siempre quiso que el tratamiento fuese realizado en este hospital, no solicitando derivación alguna.
2) En la última revisión efectuada por cirugía, y según consta en la historia clínica, la paciente, acompañada por su padre, pidió al mismo que se saliera fuera de la consulta, en ese momento comentó entre sollozos que estaba muy agradecida por todo lo que habíamos hecho por ella, pero la familia (especialmente madre y hermanos) querían que pusiera una denuncia, cosa que ella no quería realizar".
- Informe de 15 de diciembre de 2014 de la Dra. x, Jefa de Sección de Psiquiatría del Centro de Salud Mental "Vicente Campillo", en el que expresa:
"Paciente que inicia seguimiento en este CSM desde enero de 2010. Antecedentes Personales: tras cirugía bariátrica y complicaciones somáticas de la misma empieza a presentar ansiedad, sintomatología depresiva y síntomas fóbicos en relación a la comida. Por lo que inicia tratamiento con antidepresivos y ansiolíticos y tratamiento psicológico, presentó mejoría clínica importante, pero vuelve en 2013 en relación de nuevo a ansiedad por problemas somáticos y por clínica compatible con trastorno de conducta alimentaria (atracones).
Ultima cita con su psiquiatra (Dra. x el 30 de mayo de 2014), remitida de nuevo por el Sº. de endocrinología, con revisión el 23 de septiembre de 2014, cita a la que no acudió.
Juicio Diagnostico:
-Trastorno de conducta alimentaria (Trastorno por atracón).
- Trastorno de ansiedad generalizada".
CUARTO.- Obra en el expediente un informe médico-pericial, de 23 de febrero de 2015, aportado por la aseguradora del SMS, realizado por el Dr. x, Especialista en Medicina General y del Aparato Digestivo, cuyas consideraciones finales y conclusiones expresan lo siguiente:
"Se trata de una paciente súper obesa mórbida que se le practica una cirugía bariátrica mixta, restrictiva y con predominio malabsortivo, esta técnica estaba indicada en la paciente. Presenta una serie de secuelas y complicaciones: estenosis del canal, colelitiasis y faldón abdominal, todas ellas descritas probables e inevitables, que se resuelven sin ninguna complicación, ya que estaba bien nutrida.
Presenta posteriormente una desnutrición calórico proteica, también descrita en este tipo de cirugía, que es mal controlada por la propia malabsorción y por el trastorno alimentario en relación con trastorno psiquiátrico de la personalidad con ansiedad, que también se pone de manifiesto después de haber alargado el asa común y presentó también antes de la intervención de cirugía bariátrica. El seguimiento de todo el proceso fue correcto y el tratamiento de las secuelas y complicaciones se realizaron en el momento oportuno. La enferma está agradecida al Servicio de Cirugía según manifiesta en una revisión.
CONCLUSIONES MÉDICO-PERICIALES
1. La técnica quirúrgica fue la correcta en el momento de la intervención y por las características de la paciente.
2. El seguimiento postoperatorio inmediato y tardío fue el correcto.
3. Las secuelas y complicaciones se trataron correctamente y en el momento oportuno.
4. La cirugía de revisión se hizo en el momento oportuno y de un modo adecuado, sin complicaciones.
5. Un asa común más larga no hubiera descartado una cirugía de revisión por las características de la paciente.
CONCLUSIÓN FINAL
A la vista de los documentos contenidos en la Historia Clínica y en los informes aportados, no existen datos para concluir que se prestase una deficiente asistencia sanitaria ni que existiera negligencia ni mala praxis en el manejo del episodio asistencial del paciente, ajustándose a la Lex Artis".
QUINTO.- Solicitado en su día un informe a la Inspección Médica de la Consejería consultante, fue emitido el 14 de junio de 2016,
"1. x, de 22 años de edad en ese momento, presentaba una obesidad mórbida con un IMC > 50. La paciente consultó con el S. de Cirugía del HMM en el año 2007. Se le informó de los riesgos y beneficios que conlleva la cirugía bariátrica.
2. Tras la adecuada valoración prequirúrgica y con el consentimiento por escrito de la paciente, es intervenida mediante técnica mixta en mayo de 2009. Se realizó Bypass gástrico en Y de Roux, considerada como técnica de referencia y perfectamente indicada en el caso de la paciente. La intervención trascurrió sin incidencias.
3. Tras la cirugía se diagnosticó de estenosis de la anastomosis gastroyeyunal, complicación conocida de la técnica que se solucionó mediante dilatación endoscópica.
4. No se pueden considerar problemas de la cirugía ni la colecistectomía ni la abdominoplastia.
5. La paciente presentó una grave desnutrición en junio de 2010 que condujo a anasarca y que por complicaciones infecciosas la llevaron a un cuadro grave de shock séptico con fracaso multiorgánico. La desnutrición tan severa que presentó coincidió con un trastorno psiquiátrico con negativa a comer. Tras el alta la paciente recuperó progresivamente un adecuado estado nutricional que se mantuvo.
6. A los 4 años de la intervención y por la clínica de diarreas, que hasta entonces no había comentado con los cirujanos, se le estudia de nuevo. Parece que el asa común corta es la causa de las mismas, por lo que se le interviene. Se alarga el canal común y mejora la clínica de diarreas.
7. Tras esta intervención, sigue precisando suplementos dietéticos y también precisó de tratamiento psiquiátrico por trastorno de conducta alimentaria.
8. Las actuaciones profesionales han sido acordes al buen hacer".
SEXTO.- Mediante oficio de 21 de octubre de 2016 se acuerda un trámite de audiencia y vista del expediente para los interesados, no constando su comparecencia ni la presentación de alegaciones.
SÉPTIMO.- El 16 de enero de 2017 se formula se formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación; en síntesis, por considerar no acreditada la existencia de una infracción a la "lex artis ad hoc" médica, a la vista de los informes obrantes en el expediente.
OCTAVO.- En la fecha y por el órgano indicado en el encabezamiento del presente, se solicitó el preceptivo Dictamen de este Consejo Jurídico, acompañando el expediente y su extracto e índice reglamentarios.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 142.3 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC), y el 12 del RD 429/93, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de Responsabilidad Patrimonial de la Administraciones Públicas (RRP), aplicables vista la fecha de iniciación del procedimiento.
SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.
I. La reclamante ostenta legitimación activa para deducir la pretensión indemnizatoria objeto del procedimiento dictaminado, al fundarse en daños físicos y psíquicos que dice haber sufrido en su persona.
Por su parte, la Administración regional está legitimada pasivamente, por dirigirse contra ella la reclamación e imputarse los daños al anormal funcionamiento de los servicios públicos sanitarios de su competencia, prestados a través de su SMS.
II. En cuanto a la temporaneidad de la acción, a ejercer en el plazo de un año previsto en el artículo 142.5 LPAC, no hay reparo que oponer, vista la fecha de los hechos y la de la presentación de la reclamación.
III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos.
TERCERA.- Responsabilidad patrimonial administrativa en materia sanitaria. Consideraciones generales.
I. La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:
- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.
- Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.
- Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.
- Ausencia de fuerza mayor.
- Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los razonablemente posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
La actuación de éste ha de regirse por la denominada "lex artis ad hoc", o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03, entre muchos otros, de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis ad hoc" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta en el caso de que se trate, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La "lex artis", por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.
Así, la STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001, afirma: "ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente".
Asimismo, la STS, Sala 3ª, de 23 de marzo de 2011, expresa que "la actividad sanitaria no permite exigir en términos absolutos la curación del enfermo u obtener un resultado positivo, ya que su función ha de entenderse dirigida a la prestación de asistencia sanitaria, utilizando al efecto los medios y conocimientos que el estado de la ciencia médica pone a disposición del personal sanitario, mas sin desconocer naturalmente los límites actuales de la ciencia médica y sin poder exigir en todo caso la curación del paciente".
El mismo Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala 1ª, de 24 de mayo de 1999, entiende que "los criterios médicos a desarrollar se ceñirán a los que se estiman correctos para una actuación concreta, siempre en base a la libertad clínica y a la prudencia (...) y ello supone tomar en consideración el caso concreto en el que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla, así como las incidencias inseparables a una actuación profesional normal, teniendo en cuenta las especiales características del realizador del acto médico, de la profesión, de la complejidad del caso, de la trascendencia vital del paciente y, en su caso, de la influencia de otros factores endógenos (estado e intervención del enfermo) o exógenos (incidencia de sus familiares o de la misma organización sanitaria), para calificar el acto como conforme o no a la técnica media normal requerida".
En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la "lex artis" responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la "lex artis"; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Administrativo de 1 de marzo de 1999).
En cuanto a la Administración, la valoración de la asistencia prestada será ofrecida, además de por los médicos intervinientes, cuyo informe resulta preceptivo de conformidad con el artículo 10.1 RRP, por el de la Inspección Médica, que, en su calidad de órgano administrativo, se encuentra obligado a efectuar un análisis especialmente objetivo e imparcial de las actuaciones realizadas por los facultativos de la sanidad pública, lo que le otorga un singular valor a efectos de prueba.
CUARTA.- Relación de causalidad adecuada entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y los daños por los que reclama indemnización. Falta de acreditación.
I. Como se desprende del Antecedente Primero, la reclamante considera que los daños por los que solicita indemnización (1629 días de incapacidad, contados desde la intervención realizada el 3 de mayo de 2009 hasta la del 17 -en realidad, 18- de octubre de 2013); "patología psiquiátrica asociada"; las cuatro intervenciones quirúrgicas realizadas; y una polineuropatía del enfermo crítico y lesión del nervio ciático común) traen causa de dos actuaciones de los servicios del hospital "Morales Meseguer" contrarias a la buena praxis médica: a) en la primera de las citadas intervenciones, el dejarle un asa común intestinal de sólo 40 cm., cuando su longitud debería haber sido, al menos, de 100 cm., de modo que el no hacerlo así le provocó una excesiva y grave malabsorción de los alimentos que le causó un síndrome de malnutrición severa; y b) un retraso diagnóstico para detectar tal deficiencia, ya que desde al menos 2010 padecía síntomas indicativos del indebido acortamiento del asa común realizado en 2009, y hasta 2013 los servicios del citado hospital no lo detectaron, en la prueba de colonoscopia e ileoscopia entonces realizada, por lo que la reintervinieron en octubre de ese año para dejarle un asa común intestinal de 110 cms, mejorando ostensiblemente a partir de entonces.
En primer lugar, y en cuanto al presupuesto inicial a analizar, el relativo a la acreditación de los daños por los que se reclama y su imputación, inicialmente en una relación de causalidad puramente fáctica, a la actuación u omisión sanitarias denunciadas, debe decirse que los informes médicos emitidos descartan de plano que la mayor o menor longitud del asa común intestinal sea determinante respecto de las intervenciones realizadas a la paciente para solucionar la anastomosis gastroyeyunal, ni respecto de la colecistectomía y la abdominoplastia también realizadas, pues son complicaciones posibles propias de cualquier cirugía bariátrica como la del caso, por lo que deben descartarse de entrada como daños eventualmente indemnizables.
Sin perjuicio de lo anterior, de los referidos informes se desprende que el acortamiento del asa común intestinal, inherente a la técnica quirúrgica empleada, influye, en mayor o menor medida, en la absorción alimenticia y puede provocar, en algunos casos, desnutrición severa y la necesidad de reintervenir para conseguir un alargamiento de dicha asa. Con ello, y sin prejuzgar ahora la adecuación a la "lex artis" de las actuaciones médicas realizadas, existe, al menos potencialmente, una relación de causalidad fáctica entre los daños inherentes a tal situación de desnutrición y a la citada reintervención y la actuación sanitaria cuestionada, lo que justifica abordar el análisis de las imputaciones de mala praxis que se formulan.
II. En relación con la acreditación de las imputaciones de mala praxis médica, y recordando lo razonado al efecto en la precedente Consideración, debe destacarse que la reclamante no aporta informe médico alguno en el que funde tales imputaciones, no siendo suficiente la mera aportación de un estudio o artículo médico, en donde se realizan meras observaciones generales que, además se ven contradichas en varios aspectos por las observaciones generales recogidas en los informes médicos emitidos. Es decir, no hay informe médico alguno que analice el caso que nos ocupa y cuestione la corrección de las actuaciones sanitarias a que se refiere la reclamante. Ello ya de por sí sólo justificaría la desestimación de la reclamación.
III. No obstante lo anterior, los referidos informes médicos, desde el muy detallado de los servicios actuantes del hospital "Morales Meseguer", hasta los estrictamente periciales de la aseguradora del SMS y la Inspección Médica, que asimismo analizan en detalle la situación y evolución clínica de la paciente desde la inicial intervención de mayo de 2009 hasta la de octubre de 2013, e incluso en fechas posteriores, son concluyentes en el sentido de la plena corrección de la primera actuación quirúrgica (donde se dejó un asa común intestinal de 50 cm., como se constató en la reintervención de 2013). Ello sin perjuicio de que, como complicación inherente a la misma, y en concurrencia con la falta de colaboración de la paciente (aun involuntario, debido a su persistente trastorno alimentario) y a la falta de una adecuada información de ésta a los facultativos sobre determinados síntomas relevantes, como la intensificación de la diarrea), hubieran dado lugar a una situación de desnutrición severa en la paciente para cuya solución, entre otros tratamientos médicos previa y adecuadamente empleados, se requirió de una reintervención para alargar la referida asa común intestinal, pero sin que en modo alguno esta segunda intervención de alargamiento implicase "per se" una mala praxis en la realización de la primera.
Así se desprende de dichos informes. En efecto, al margen de remitirnos, en extenso, a lo allí expresado, podemos destacar lo siguiente:
Del informe de la aseguradora del SMS:
"Paciente de 22 años en el momento de la intervención de cirugía mórbida, que se indica cirugía bariátrica con un BMI de 50. La indicación es correcta, ya que con este índice mayor de 40 e incluso con 35 y comorbilidad está indicada la intervención quirúrgica.
Por tener un IMC de 50, la técnica que está indicada es de mixta de predominio malabsortivo, como así se hizo. Se realizó un by pass distal, es decir, reducción del estómago (restricción) y malabsorción (canal común corto), es lo que se puede llamar también derivación biliopancreática. Por no existir una técnica útil para todos los pacientes, hay que personalizarlas dependiendo de los hábitos alimenticios (picoteo entre comidas, comedor de dulces, atracones) y las características psicológicas del paciente (imposibilidad de mantener un régimen alimenticio, operándose para seguir comiendo). Revisando la historia dietética del paciente, los hábitos alimenticios y las condiciones psicológicas estaba indicada una malabsorción amplia, se programara o no la medida exacta del asa común.
Tanto en la técnica de Scopinaro, como en la modificación de Larrad, el asa común mide 50 cm. (así se expresa que tenía la de la paciente en la hoja del protocolo quirúrgico transcrita en el informe de la Inspección Médica, vid. f. 649 exp.), son técnicas que, bien indicadas, como en este caso, con un estricto control endocrinológico y con un buen grado de cumplimiento a las recomendaciones, los pacientes tienen un buen control de sobrepeso, se puede considerar que podría haber sido una técnica ideal en esta paciente ya que cumplió la una pérdida importante de sobrepeso, se bajó considerablemente el IMC hasta cifras aceptables, proporcionó una buena calidad de vida durante unos años y fue reversible.
Hay que recordar que cualquiera de las técnicas vulneran los principios de la cirugía: distorsionan la anatomía provocando cambios metabólicos aberrantes que provocan complicaciones y efectos secundarios, así ocurrió en esta paciente, estando recogidas en todos los consentimientos informados de la cirugía bariátrica (...)
En el caso que nos ocupa, consta en el consentimiento suscrito por la paciente que son riesgos propios de la intervención de referencia las "alteraciones digestivas definitivas, como diarreas o vómitos. Déficit nutricionales. Excesiva pérdida de peso (...) Estas complicaciones habitualmente se resuelven con tratamiento médico (medicamentos, sueros, etc.), pero pueden llegar a requerir una reintervención..." (f. 184 vuelto exp., 187 de la historia clínica remitida).
Añade dicho informe:
"- Desnutrición calórico proteica. Es una complicación que ocurre a largo plazo entre un 10 y un 25% cuando se realiza una técnica malabsortiva como ocurrió en esta paciente. El síntoma principal que es la diarrea la paciente no lo reseña, lo oculta y lo comunica a posteriori. La aparición de esta complicación depende no solo de la longitud del canal común, sino con (sic) un estricto control endocrinológico, con un buen grado de cumplimiento a las recomendaciones y algo muy importante es la respuesta individual del intestino delgado de cada paciente. Se puede dar el caso que un canal común de 100 cm. puede dar síntomas de desnutrición, en cambio con 50 cm. no tener malnutrición. La medida del canal común nunca es una medida exacta por la movilidad del intestino y por la elongación del mismo, habiendo diferencias de medidas si se hace dentro de la luz intestinal o por fuera, ya que la distensión por el aire intraluminal acorta la longitud. Cuatro años después de la intervención se efectúa cirugía de revisión, estando en buena situación nutricional, habiendo engordado, con un peso de 74 Kg. Y, después de un aplazamiento personal de la intervención, se alarga el canal común por vía laparoscópica en 100 cm., quedando en 150 cm., no habiendo ninguna complicación en el procedimiento. Esta cirugía de revisión en la cirugía bariátrica es frecuente, ya sea por aumento de peso como por disminución excesiva. Fue correcta la indicación y la técnica efectuada".
Por su parte, del informe de la Inspección Médica se destaca lo siguiente:
"La paciente presentó problemas psiquiátricos/psicológicos desde pocos meses después de la intervención quirúrgica; en el episodio más grave de la evolución de la paciente (que fue el ingreso de junio de 2010), se constata que prácticamente había dejado de comer y tampoco tomaba los suplementos proteicos, lo que contribuyó al cuadro tan severo de desnutrición que presentó. (...)
Respecto a la diarrea, síntoma conocido únicamente por la paciente, no la relata de una manera continua desde la intervención, incluso se recoge en varias ocasiones <<No diarreas. Hábito intestinal normal.>> Cuando la paciente comenta que presenta diarreas en cantidad de 10-12 veces día fue en marzo de 2013 (hacía cuatro años de la intervención) y es cuando se le estudia de acuerdo a la sintomatología relatada. Al realizar la ileoscopia parece que la diarrea es secundaria a un canal corto. En el caso de diarreas persistentes con un elevado número de deposiciones que empeore la calidad de vida del paciente, está recomendado reconvertir la cirugía.
Por otro lado la longitud del asa común se hacía de una manera estimativa al intervenir. El largo de los otros brazos, estima la longitud del mismo.
A la paciente se le interviene cuando anímicamente se encuentra mejor, se alarga el asa (de 50 cm) lo que mejora la clínica de diarreas.
Tras la intervención, sigue precisando de control periódico por endocrino con suplementos dietéticos como la inmensa mayoría de los pacientes intervenidos de obesidad y siguió presentando problemas psicológicos (ansiedad por la comida, sobre todo dulces) que le llevó a un aumento de peso importante. Parece que el trastorno de conducta alimentaria ha mejorado con tratamiento.
Los últimos datos disponibles de abril de 2016 su IMC está en un 27.0 (sobrepeso grado II) y había perdido peso desde la anterior revisión".
IV. En consecuencia con todo lo anterior, se advierte con claridad que no queda acreditada la existencia de una actuación contraria a la "lex artis ad hoc" por parte de los servicios sanitarios públicos, por lo que, conforme con lo expresado en las previas Consideraciones, no puede reconocerse la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria regional.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula las siguientes
PRIMERA.- A los efectos de determinar la responsabilidad patrimonial de la Administración regional que se pretende, no se acredita la existencia de una relación de causalidad jurídicamente adecuada entre el funcionamiento de sus servicios sanitarios y los daños por los que se reclama indemnización, por las razones expresadas en las Consideraciones Tercera y Cuarta del presente Dictamen.
SEGUNDA.- En consecuencia con lo anterior, la propuesta de resolución remitida objeto de consulta, en cuanto es desestimatoria de la reclamación por los indicados motivos, se dictamina favorablemente.
No obstante, V.E. resolverá.
