Dictamen nº 305/2018

El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 19 de noviembre de 2018, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación de la Excma. Sra. Consejera de Sanidad), mediante oficio registrado el día 17 de febrero de 2017, sobre responsabilidad patrimonial instada por D.ª X y D. Y, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 42/17), aprobando el siguiente Dictamen.

ANTECEDENTES

PRIMERO.- Con fecha 2 de febrero de 2012 D. Z, letrado del Ilustre Colegio de Abogados de Murcia, actuando en nombre y representación de D.ª X y de D. Y, que intervienen a su vez en representación de su hijo menor W, presenta una solicitud de indemnización fundamentada en la responsabilidad patrimonial que incumbe a la Administración de acuerdo con lo que se establece en la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC), entonces vigente.

El letrado expone en la reclamación que D.ª X acudió el 10 de febrero de 2011 al Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, de Murcia, (en adelante, HUVA) por rotura prematura de membranas y dinámica uterina. Añade que sobre las 23:50 horas la bajaron a la sala de dilatación porque había iniciado el período activo del parto.

De igual modo, explica que la dilatación progresó con distintos problemas (deceleraciones variables, ausencia de descenso de la presentación, bradicardias y desaparición de la dinámica uterina). A las 7:00 horas del día siguiente, 11 de febrero, se indicó la realización de una cesárea por riesgo de pérdida del bienestar fetal (RPBF).

Durante la intervención se apreció rotura uterina y vesical, que se suturaron debidamente. A las 7:30 horas nació un varón -su hijo W- que ingresó en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal (UCIN) por sufrimiento fetal agudo o grave.

El recién nacido permaneció en la UCIN hasta el 24 de febrero de ese año, fecha en que fue dado de alta. En el informe que se les entregó a los interesados en ese momento se pone de manifiesto que "Desde el punto de vista clínico presenta un comportamiento y exploración anómalos en el contexto de una encefalopatía hipóxico-isquémica, destacando:

Hipotonía franca de predominio axial.

RA ausentes o débiles (fundamentalmente presión y moro).

Hiperreflexia sin aumento del área reflexógena.

Moderada desconexión con el medio".

Como diagnósticos se mencionan los siguientes:

"1.- RNT (40 sem) AEG (3700g).

2.- Sufrimiento fetal agudo grave.

3.- Estatus convulsivo secundario.

4.- Insuficiencia respiratoria aguda secundaria.

5.- Hipotensión sin shock.

6.- Diabetes insípida central secundaria".

El representante de los interesados considera que se produjo un mal funcionamiento del servicio sanitario regional porque la cesárea se debió haber realizado mucho antes para evitar el daño producido por la hipoxia. También señala que así resultaba procedente de acuerdo con la técnica obstétrica y que, como no se realizó, se produjo luego el resultado típico de la hipoxia-isquemia. De igual forma, apunta que tampoco consta que la reanimación neonatal fuese practicada por un pediatra, como debe ser, dado que cuando llegaron los pediatras el niño ya había sido intubado por el anestesista.

Por ese motivo, solicita que se indemnice al menor, W, en la cantidad de 1.200.000 euros como consecuencia de las secuelas físicas que padece, del sufrimiento que se le ha causado (pretium doloris), y de la pérdida que experimenta de su capacidad para desarrollar una vida plena. Asimismo, demanda que se le satisfaga a cada uno de los padres la cantidad de 130.000 euros por los daños morales que se les han provocado. En consecuencia, el valor de la reparación económica que se pretende asciende (1.200.000 + 130.000 + 130.000) a un millón cuatrocientos sesenta mil euros (1.460.000 €), más los intereses legales que correspondan desde la fecha de presentación de la reclamación.

En relación con los medios de prueba de los que pretenden valerse, propone la documental consistente en las historias clínicas de la reclamante y del niño que obran en los archivos del centro hospitalario mencionado, y en los documentos de carácter clínico que se acompañan con el escrito, concretamente el informe de alta del Servicio de Obstetricia de 17 de febrero de 2011 y el de alta en la Sección de Neonatología de 24 de febrero de ese mismo año.

Junto con la solicitud aporta una copia de una escritura de apoderamiento otorgada por los reclamantes a su favor y una copia del Libro de Familia, acreditativa de relación de filiación que existe entre ellos y su hijo W.

SEGUNDO.- Admitida a trámite la reclamación por resolución de 15 de febrero de 2012, el 26 de marzo siguiente se trae al procedimiento un disco compacto (CD) en el que se contiene la copia de la historia clínica citada que se encuentra depositada en el HUVA y dos informes médicos.

En el primero de ellos, elaborado el 12 de marzo de 2012 por D. R, Jefe de Sección de Neonatología del HUVA, se pone de manifiesto:

"Que W, hijo de D.ª X, ingresó en la Unidad de Neonatología el día 11 de febrero de 2011 procedente del quirófano del maternal de nuestro hospital sobre las 7 horas de la mañana. En quirófanos del maternal avisaron al pedíatra por una cesárea urgente por monitor no satisfactorio. Al nacimiento presentaba cianosis, bradicardia, ausencia de esfuerzo respiratorio y de respuesta a estímulos. Al tratarse de una cesárea urgente y estar el anestesista en el quirófano y ante la urgencia del caso, inicia este profesional las medidas de reanimación con intubación endotraqueal. Este hecho es frecuente en la mayoría de hospitales, que tenga que participar en la reanimación del niño el anestesista sobre todo, como en este caso, por la urgencia. Los anestesistas son personal altamente cualificado para estos menesteres.

Durante su estancia en Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) manifestó un comportamiento clínico y con pruebas complementarias compatibles con tratarse de una encefalopatía hipóxica-isquémica sin poderse precisar con exactitud el grado de ésta (moderada-grave) en los primeros días por haber precisado medicación anticomicial por estatus convulsivo. Se disponen datos sugestivos que orientan a este diagnóstico:

- Precisar reanimación profunda al nacimiento (test de Apgar (2/4/5; 1´, 5´, 10´).

- Haber padecido la madre una rotura uterina.

- Comienzo de episodio convulsivo a los 60-90 minutos de vida con un primer EEG informado como de estatus convulsivo. Un posterior control a los tres días de vida informa de que sobre un fondo de actividad de paroxismo supresión se observa descargas de ondas irritativas sobre regiones temporales. A partir del día 5º de vida comienza la mejoría electroencefalográfica.

- Existir alteraciones de leves-moderadas de otros órganos: (trastorno discreto de la coagulación, transaminasas elevadas, ausencia de daño renal aparente...).

- Resonancia magnética nuclear cerebral realizada al cuarto día de vida en la que se informa de afectación de ganglios basales de forma bilateral y simétrica además de corteza parasagital frontal izquierda, todo ello en el contexto de encefalopatía hipóxico isquémica subaguda-aguda.

- Comportamiento clínico con ausencia de movimientos espontáneos en los primeros días y precisando de ventilación mecánica pasando posteriormente a hipotonía franca de predominio axial y reflejos primitivos neonatales ausentes o muy débiles.

- Ecografía transfontanelar con datos de posible edema cerebral como consecuencia del mismo proceso.

El niño mejoró posteriormente de forma progresiva adquiriendo una respiración espontánea y efectiva, mejoría electroencefalográfica por lo que pasó a la Unidad de Intermedios de Neonatología donde llegó a adquirir una exploración neurológica prácticamente normal y orientándose a seguimiento por la Unidad de Neuropediatría".

En el segundo informe aportado, realizado el 16 de marzo de 2012 por D.ª V, facultativa especialista de Ginecología y Obstetricia, se expone que la reclamante, de 34 años de edad en aquel momento, con antecedentes de cesárea previa en 2005 por feto en presentación de nalgas, "... acude a puerta de urgencias de Maternidad a las 20:44 h por rotura prematura de membranas y dinámica uterina.

Se monitoriza en la unidad de monitores de urgencias [de] maternidad, donde se evidencia dinámica uterina espontánea por lo que se decide no ingresar a la gestante en la planta, asignándola pues a la sala de dilatación directamente donde ingresa a las 23:50 h con una dilatación de 3-4 centímetros.

A continuación y casi inmediatamente se procede a la práctica de la analgesia epidural a las 0:00 horas y sin ningún tipo de incidencias, regresando a la sala de dilatación a las 0:30 h.

El período de dilatación transcurre con normalidad siendo el registro cardiotocográfico correcto (como se puede evidenciar en la historia clínica de la paciente) y la perfusión [de] oxitocina adecuada.

A las 3.30 h, se decide practicar una prueba de pH de calota fetal por aparición de deceleraciones de tipo variable, y cuando la paciente ya se encontraba con 5 cm de dilatación. Los valores obtenidos son de 7.31 a las 3:49 h y de 7.29 a las 3:51 h, valores que corresponden a la normalidad y a un bienestar fetal correcto.

La paciente regresa a dilatación (ya que esta prueba se realiza en paritorio), y ésta va transcurriendo con la progresión y celeridad correctas.

A las 6:30 h, la paciente se encuentra con 9 cm de dilatación y presentación de cabeza fetal en primer plano de Hodge, cuando en ese momento el registro comienza a deteriorarse con desaceleraciones de la frecuencia cardiaca fetal.

En ese instante (6:45 h), se reconoce a la paciente que se encuentra ya en dilatación completa, ante lo cual se valora la vía más rápida de finalización del parto, comprobando que el parto vaginal no era factible debido al no descenso de la presentación fetal.

A las 7:00 h se indica la cesárea de urgencia, llegando la paciente a las 7:10 h a la zona quirúrgica.

Al proceder con gran premura a la apertura de la pared abdominal, nos encontramos ante el hallazgo de feto libre en cavidad abdominal, con rotura completa de útero y vejiga urinaria.

El feto pues, nace a las 7:15 h, iniciándose la reanimación del mismo por el Servicio de Anestesiología y Reanimación presente en quirófano, ya que, debido a la gran premura, el equipo de Pediatría aún no se encontraba allí. El test de Apgar obtenido fue de 2/4/5.

La cirugía se completa, de forma muy dificultosa, consiguiendo así poder reconstruir el útero y suturar la vejiga urinaria (esto último, con la ayuda del Servicio de Urología).

La paciente sale del área quirúrgica a las 9.55 h., a.m., del 11-02-2012, tras dos horas y cuarenta minutos de intervención, dada la gran complejidad de este proceso y con grandes riesgos de pérdida del aparato genital (útero y ovarios) y muerte materna, finalizando con éxito al poder evitar todo lo anteriormente mencionado.

CONSIDERACIONES FUNDAMENTALES:

Según la Guía de protocolo de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO), la cual seguimos firmemente, considera la práctica del parto vaginal tras cesárea, una maniobra efectiva y segura, siendo la rotura uterina una complicación poco frecuente (del 1% al 1/11.000 casos).

Cuando ésta ocurre, los síntomas de dicha rotura pueden ser de aparición dudosa y difícil de valoración y quedar enmascarados por diversas circunstancias (anestesia y medicaciones). En otras ocasiones, dicha rotura puede ser de presentación aparatosa y muy rápida (como el caso que nos ocupa), y con repercusiones muy graves para la madre y el feto.

CONCLUSIONES:

1. La evolución del parto, en tiempo (siete horas de dilatación) y condiciones obstétricas (dilatación completa), son favorables y correctos, iniciando la paciente el período activo de parto de forma totalmente espontánea.

2. La cesárea previa que poseía esta paciente fue hace seis años, indicada de forma electiva y por presentación fetal podálica, con lo cual no existe motivo alguno que nos hiciese pensar en un posible fracaso de la evolución del parto e indicar así una cesárea de forma precoz.

3. Durante la dilatación, se realiza prueba de pH de calota fetal para comprobar el bienestar del feto, obteniendo resultados con valores dentro de la normalidad.

4. Cuando se inicia el registro cardiotocográfico desfavorable, se valora la vía más rápida de finalización del parto, dada la dilatación completa de la paciente, indicándose así inmediatamente la cesárea y practicando la misma con la mayor premura posible, obteniéndose los mejores resultados maternofetales, dadas las circunstancias de esta severa complicación".

TERCERO.- Con fecha 26 de septiembre de 2012 se solicita a la Dirección Gerencia del Área IX de Salud (Hospital de la Vega Lorenzo Guirao, de Cieza) que remita una copia compulsada de la historia clínica de la interesada de Atención Primara y de la Unidad Ginecológica de Apoyo relativa al control del embarazo, así como los informes de los profesionales que la asistieron.

El 8 de octubre siguiente se recibe una comunicación del Director Gerente del Área de Salud mencionada con la que adjunta las copias solicitadas de las historias clínicas de la reclamante.

Asimismo, se aporta un informe realizado el 27 de septiembre de 2012 por D.ª H, del Servicio de Ginecología, en el que manifiesta que las visitas realizadas por la paciente; las unidades analíticas, las ecografías y los monitores que se le realizaron fueron normales.

Por último, se adjunta el informe elaborado el 4 de octubre de 2012 por la Matrona del Centro de Salud de Abarán, D.ª J, en el que se pone de manifiesto lo siguiente:

"Respecto a la atención y seguimiento de la gestación de X, informar que se le ha realizado Educación para la Salud en todos los trimestres, incluida su incorporación a preparación al parto, siendo informada junto con los hábitos y cuidados del mismo de los riesgos del parto vaginal con antecedentes de cesárea, ya que toda cicatriz uterina conlleva algias pélvicas que condicionan entre otras molestias el uso de faja maternal, siendo en todo momento prioritaria la situación favorable del parto y las buenas condiciones obstétricas en su evolución y así se le informó a la paciente".

CUARTO.- El 6 de noviembre de 2012 se recibe una comunicación del Director Gerente del Área I de Salud con la que acompaña el informe realizado el 26 de octubre de ese año por las doctoras V y Ñ sobre la información suministrada a la paciente en el que explican lo siguiente:

"...Centrándonos en el caso que nos ocupa, se trata de una gestante de 40 semanas, secundigesta con una cesárea anterior por nalgas en 2005. La paciente no presenta antecedentes personales médicos de interés y había presentado un embarazo de curso normal, no presentándose complicación alguna en el crecimiento del feto, ni diabetes ni hipertensión. La gestante tenía un control prenatal esa misma mañana en la consulta de UDO (Unidad de Día Obstétrica) con un registro cardiotocográfico y una ecografía doppler normal (Peso estimado fetal de 3537 gr.). La gestante no presentaba ninguna circunstancia que contraindicara el parto vaginal, ni factor de riesgo alguno que pudieran incrementar su riesgo de rotura uterina: <18 meses desde la cesárea anterior, embarazo múltiple, macrosomía fetal diabetes gestacional, uso de prostaglandinas u oxitocina para inducción del parto.

Con todo ello, se trataba de una gestante sana, a término, con un embarazo normal que acudió a la puerta de urgencias con la bolsa rota y dinámica uterina regular, ingresando en la sala de dilatación con 3-4 cm y teniendo un registro fetal con buena variabilidad y reactividad, sin alteraciones patológicas. Es decir, la gestante inició espontáneamente periodo activo de parto. Considerándose pues que se trataba de un proceso fisiológico que se dejó evolucionar bajo vigilancia materno-fetal continua según las indicaciones de la SEGO y que según la evidencia científica no existía ninguna indicación médica de llevar a cabo intervencionismo ninguno ni motivo para interceder en el proceso normal. La paciente fue informada verbalmente de todo el proceso, no realizándose acto alguno en contra de su voluntad y obviando el consentimiento informado por escrito, ya que la paciente ya había sido vista e informada en su visita prenatal previa en la UDO del hospital esa misma mañana. Dicha consulta es donde se lleva a cabo la programación de las cesáreas electivas, cuando procede, o el control de los embarazos prolongados cuando se decide esperar inicio de parto espontáneo. Así pues, como puede comprobarse en el informe de la asistencia a la paciente en la UDO, tras comprobar el bienestar materno-fetal se decidió de forma conjunta con la paciente esperar inicio espontáneo de parto. Siendo citada para nuevo control de bienestar fetal el 17/01/2011. Sobreentendiéndose entonces, que la paciente aceptaba voluntariamente esperar tal momento y no teniendo sentido la firma de un consentimiento informado por escrito cuando eso sucediera, con la particular situación de estrés y dolor del parto.

Finalmente, la paciente no manifestó en ningún momento deseo de cesárea electiva que justificara la realización de la misma por deseo materno en contra del proceso fisiológico iniciado y de la evidencia científica, y que sí precisaría de consentimiento informado por escrito asumiendo la paciente el mayor riesgo de mortalidad materna, complicaciones quirúrgicas, y complicaciones graves en futuros embarazos. De acuerdo a la ley, los consentimientos para intervenciones programadas deben ser firmados con al menos 24 h de antelación tras una información completa previa a la paciente cuando esta sea capaz de meditarla y tomar una decisión no precipitada sobre las posibles consecuencias de la misma. No siendo, por tanto el servicio de Urgencias el lugar adecuado para este propósito".

QUINTO.- También se aportan por la citada Dirección Gerencia, el 12 de noviembre de 2012, fotocopias de los registros cardiotocográficos y los últimos informes médicos de Neuropediatría referentes al menor afectado.

SEXTO.- El 23 de enero de 2013 se recibe el informe elaborado por la Inspección Médica el día 10 de ese mes en el que se contienen las siguientes conclusiones:

"1. Doña X presentaba como antecedente de interés, la práctica de una cesárea anterior en el 2006 por presentación de nalgas. En las pacientes de este tipo no hay contraindicación para intentar que el parto sea vaginal.

2. Se practicó RCT continuo que mostró alteraciones, por lo que se realizó un pH de calota fetal con resultado normal. El RCT continuó mostrando alteraciones y posteriormente hubo una mejoría del mismo. En el registro 713024 aparece una bradicardia fetal, se avisa al médico de guardia, que indica cesárea en el registro 713027.

3. Al realizar la cesárea se encuentra rotura uterina y vesical. El niño nace sin esfuerzo respiratorio y es intubado de manera inmediata por el anestesista, personal con alta cualificación para esta maniobra.

4. La evolución de Doña X fue satisfactoria y la evolución del niño, fue adecuada siendo alta domiciliaria al mes de su nacimiento, con seguimiento posterior en consulta externas.

5. El niño W presenta una encefalopatía predominante con afectación motora y por los datos parece que con adecuada evolución".

En el apartado del informe relativo al Juicio crítico, la Inspección expone que "Un poco antes de las 6:20 comienza a caer la frecuencia cardiaca fetal, entre las 6:20 y las 6:30 el RCT es patológico, con bradicardia franca, manteniéndose hasta el final del mismo. Entre las 6:30 y las 6:40 se anota que se avisa a médico de guardia y se anota la indicación de cesárea a las 6:50 aunque el RCT continúa unos minutos más". También indica que "el tiempo que transcurre entre el inicio de la bradicardia y el nacimiento es superior a los 40 minutos".

SÉPTIMO.- Obra en el expediente, aportado por la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud, un informe pericial realizado el 18 de abril de 2013 por una médico especialista en Obstetricia y Ginecología.

En ese documento se concluye que "La actuación de los profesionales implicados fue en todo momento conforme a Lex Artis. La rotura uterina es un accidente obstétrico con importante morbimortalidad materna y, sobre todo, fetal. De no haber sido por la adecuada intervención de los profesionales implicados, las consecuencias podrían haber resultado más nefastas tanto para la madre como para el recién nacido".

OCTAVO.- Después de haber concedido audiencia a las partes interesadas sin que ninguna de ellas hiciera uso de ese derecho, el 12 de junio de 2013 se emite propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación por entender que no concurren los requisitos necesarios para el nacimiento de la responsabilidad patrimonial sanitaria, concretamente la relación causal entre los daños reclamados y la asistencia prestada por el Servicio Murciano de Salud.

En consecuencia, el día 17 de junio siguiente se remite el expediente a este Consejo Jurídico para la emisión de Dictamen.

NOVENO.- El 21 de junio de 2013, el letrado de los reclamantes presenta un escrito ante el Servicio Murciano de Salud en el que formula diversas alegaciones acerca de la asistencia que se le dispensó a la reclamante en el momento del parto. En concreto, se realizan las siguientes imputaciones al Servicio Murciano de Salud:

- Ausencia de consentimiento informado: Se sostiene que la paciente no fue informada del notable riesgo de sufrir rotura uterina como consecuencia de su cesárea previa, así como que tampoco firmó un documento de consentimiento informado para el parto vaginal tras cesárea, como exige la SEGO.

- Indebida administración de oxitocina a las 5:20 horas: Se considera que supuso un notable incremento de riesgo de que se produjese la rotura uterina por sobreestimulación, lo que finalmente ocurrió.

- Demora en la indicación y práctica de la cesárea. Se indica que la actuación de los servicios médicos no se adecuó a la lex artis ad hoc, al existir una demora injustificada de 25 minutos en indicar la cesárea y otra demora similar en extraer al recién nacido, citando a este respecto el informe de la Inspección Médica en el que se afirma que el tiempo que transcurre entre la bradicardia y el nacimiento es superior a 40 minutos, mucho más de lo tolerable en estos supuestos (desde la 6:30 a las 7:15 horas) se apostilla por la parte reclamante, que considera que el niño podría haber sido extraído sobre las 6:50 horas, evitando unos 30 minutos de hipoxia que sin duda fueron fundamentales para causar el daño que presenta.

También se concluye en el escrito que la actuación médica no fue acorde con la lex artis, y que se produjo finalmente el daño que mediante la monitorización cardiotocográfica se pretendía evitar, con lo que se entiende que queda establecido el nexo causal con la actuación sanitaria.

Finalmente, se manifiesta la disposición de los interesados a alcanzar un acuerdo para la terminación convencional del procedimiento.

Además, con el escrito se acompaña un informe pericial emitido el 7 de ese mes de junio por D. K, Doctor en Medicina y Cirugía y médico especialista en Ginecología y Obstetricia. Ese documento concluye de la siguiente forma:

"1.- D.ª X quedó gestante en 2010 de su segundo embarazo habiendo finalizado el primero mediante cesárea en 2005.

2.- El embarazo cursó con normalidad, ingresando el día 10 de febrero de 2011 por rotura prematura de las membranas, desencadenándose el parto posteriormente de manera espontánea, finalizando mediante cesárea por riesgo de pérdida de bienestar fetal. Durante el acto quirúrgico se comprobó una rotura uterina y vesical, naciendo un varón deprimido con un test de Apgar de 2/4/5, precisó reanimación tipo IV, y presentó posteriormente una encefalopatía hipóxico-isquémica.

3.- No existe constancia documental que pueda defender que existió una información adecuada durante la etapa prenatal en relación con los riesgos y beneficios de la vía del parto a adoptar.

4.- El feto se encontraba en una situación de bienestar en el momento de ingresar en la sala de dilatación.

5.- Ante la carencia documental existen dudas de si estaba indicada la administración de oxitocina para estimulación de la contractilidad uterina, fármaco que se ha de administrar con cautela en los casos de cesárea anterior solamente cuando se aprecie una detención de la evolución del parto debido a falta de contracciones uterinas para minimizar el riesgo de rotura uterina.

6.- No se considera indicado el incremento de la dosis de oxitocina administrada a las 5 horas 20 minutos, habida cuenta de la evolución normal de la dilatación cervical durante el parto, máxime cuando la presentación fetal permaneció invariablemente alta durante el proceso de la dilatación y existía el antecedente de cesárea anterior sin antecedentes de partos anteriores por vía vaginal normopeso.

7.- Durante el parto se apreciaron datos que hacían sospechar la rotura uterina:

- Cesárea anterior, acompañado de alteraciones del RCT.

- Estimulación oxitócica.

- Presentación fetal permanentemente alta durante la dilatación.

- Cese brusco de la contractilidad uterina desde 20 minutos antes de indicar la cesárea.

- Agravamiento súbito de las características del RCT.

8.- Existió una pérdida de bienestar fetal y en estas situaciones la actuación es inespecífica habitualmente independiente de su causa, y habida cuenta de que en este caso había elementos suficientes para sospechar que se había producido una rotura uterina que exigía la mayor celeridad posible en la extracción fetal.

9.- Existió una demora de 25 minutos en la indicación de la cesárea de acuerdo con las recomendaciones de la "Guía Práctica y signos de alarma en la Asistencia al Parto" en Enero de 2010 publicado por la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia no pudiéndose asegurar la correcta oxigenación fetal intraparto a partir de las 6 horas 25 minutos, tal y como describe el informe de Inspección en su informe.

10.- Existen dudas razonables sobre la hora exacta de la extracción fetal, sospechándose razonablemente la posibilidad de que se superase el tiempo máximo que recomienda nuestra Sociedad para la extracción fetal tras la indicación de la cesárea, establecido en 30 minutos.

11.- La demora en la indicación de la cesárea muy probablemente incrementó la morbilidad materna padeciendo una rotura uterina y vesical y la morbilidad fetal tal como se describe en el informe de Inspección, provocando una encefalopatía hipóxico-isquémica en el recién nacido.

12.- Si bien se considera al anestesista un facultativo capacitado para proceder a la reanimación de un recién nacido, existe un problema de disponibilidad al tener que atender a dos pacientes simultáneamente que se encuentran en un estado que precisa la atención continuada del anestesista (paciente anestesiada y neonato deprimida en fase de reanimación)".

Una vez conocido el contenido de ese escrito y del informe pericial que con él se adjunta, la instructora del procedimiento le remite copias a la Inspección Médica, el 27 de junio de 2013, y le solicita que se pronuncie acerca de lo que en ellos se expone.

DÉCIMO.- Mediante un escrito fechado el 3 de julio de 2013, el letrado que actúa en representación de los reclamantes solicita que el escrito que presentó sea remitido a este Consejo Jurídico, lo que se efectúa el día 22 siguiente.

DECIMOPRIMERO.- La Inspección Médica emite un nuevo informe el 30 de julio de 2013 en el que se afirma que las conclusiones del anterior informe no se modifican por la documentación aportada (tal informe se incorporó al expediente y fue conocido por el Consejo Jurídico en mayo de 2014).

En relación con las imputaciones formuladas en el escrito de alegaciones de la parte reclamante se señala:

a) Respecto a la ausencia de consentimiento informado, conforme a lo señalado por la matrona del área (folio 49) en la consulta prenatal y con ocasión de la educación para la salud que se realizó a la paciente, se le informó de los riesgos del parto vaginal con antecedentes de cesárea. También se apunta que la información fue oral, como sostiene la SEGO cumpliéndose sus indicaciones; asimismo, se destaca que en los documentos clínicos se refleja su antecedente de cesárea anterior. De otra parte, frente a lo argumentado de que se le debería haber informado que el riesgo de rotura es mayor en el parto vaginal, expone que la SEGO lo recomienda en el caso de que haga menos de 18 meses de la cesárea anterior, lo que no ocurría en el presente caso.

Concluye que lo que parece lógico pensar es que una mujer opte por la vía que recomienda la SEGO y, por tanto, la recomendada por los profesionales, que en este caso era el parto vaginal.

b) Acerca de la utilización de la oxitocina, afirma la Inspección Médica que no fue un parto inducido, sino estimulado con oxitocina, y que, como se recoge en la documentación bibliográfica, no se ha encontrado asociación entre el uso de la oxitocina y el aumento de la frecuencia uterina, afirmando la SEGO que la estimulación con oxitocina no está contraindicada en el parto con cesárea previa.

c) En relación con la demora en la indicación y en la práctica de la cesárea, se remite al juicio crítico realizado con anterioridad en los siguientes términos:

"... La rotura uterina es una situación clínica que puede comprometer seriamente la vida maternal y fetal, así como condicionar secuelas en ambos... Se trata de una circunstancia obstétrica muy poco frecuente. Los signos y síntomas más frecuentes son aquellos relacionados con el distrés fetal, como las deceleraciones prologadas o bradicardias, que en ocasiones son los primeros en detectarse, así como los relacionados con la pérdida de tonicidad uterina, dolor abdominal, hemorragia y shock... En caso de extrusión del feto o la placenta a través de la pared uterina, el daño fetal se produce en menos tiempo... La bradicardia franca mantenida se produce entre las 6:20 y las 6:30 (registro 713024), se avisa al médico de guardia (sin poder precisar cuándo), entre las 6:30 y las 6:40 (registro 713025) y se indica la cesárea a las 6:50 (registro 713027). La paciente llega a quirófano a las 7:10 y la hora de nacimiento se recoge como las 7:15.

Si valoramos el partograma después de la epidural hay una valoración a las 2:30 y otra a las 3:30 que es cuando se indica el pH. Luego tras el pH, la siguiente es a las 4:45 y no hay otra hasta las 6:30, seguida de otra a las 6:45 y la última a las 7. Estas últimas anotaciones recogen "reborde" y "completa" (se refiere a dilatación del cuello) en ambas la presentación está en primer plano y la última, la de las 7, es la indicación de cesárea de la Dra. V. (Indicar que la valoración de las 6:45 también es de la Dra. V).

... La paciente no presentó clínica compatible con la rotura uterina, como dolor abdominal, hemorragia o shock y la pérdida de tonicidad uterina se produjo cuando ya se había avisado al médico de guardia; fue la valoración de la anormalidad del RCT lo que llevó a indicar la cesárea de urgencia. El hallazgo de la rotura uterina y por tanto su diagnóstico, se realizó en el quirófano...".

DECIMOSEGUNDO.- La aseguradora del Servicio Murciano de Salud aporta también un nuevo informe realizado por la Dra. T, complementario del que ella misma realizó el 18 de abril de 2013, en respuesta a las alegaciones presentadas por los reclamantes. En ese documento se concluye de nuevo que la actuación de los profesionales sanitarios fue correcta pues, siguiendo la secuencia de los hechos, la paciente estuvo perfectamente atendida y vigilada y se actuó adecuadamente ante todos los signos de alarma. Concretamente, advierte que los tiempos en que se tarda en llegar de un sitio a otro de un hospital son inevitables y que no se pueden considerar demoras.

Concluye la perito afirmando la adecuada actuación de los profesionales implicados en el caso y advirtiendo que, si se analizan los hechos desde que la paciente ingresa hasta que da a luz, y no a la inversa como hace el perito de los reclamantes, se concluye que la paciente estuvo perfectamente atendida y se actuó adecuadamente ante todos los signos de alarma. Es evidente que cualquiera, teniendo en sus manos el resultado final, habría actuado de otra manera y nada de lo expuesto habría ocurrido.

DECIMOTERCERO.- Mediante oficio registrado de salida el 2 de septiembre de 2013, se remite a este Consejo Jurídico copia de la nueva documentación a efectos de que se incorpore al expediente, si bien entre la misma no se contiene el nuevo informe de la Inspección Médica según se comprueba en el expediente, ni se hace referencia a él en la primera propuesta que se elevó.

DECIMOCUARTO.- Con fecha 16 de octubre de 2013 D. P, letrado perteneciente al Ilustre Colegio de Abogados de A Coruña, se persona en el procedimiento en nombre y representación de los interesados y solicita que se sigan con él los sucesivos trámites del procedimiento.

A tal efecto, junto con el escrito en el que realiza esas manifestaciones aporta las copias de las escrituras de apoderamiento otorgadas a su favor, de manera respectiva, por los interesados.

DECIMOQUINTO.- El 18 de noviembre de 2013 se emite por este Consejo el Dictamen núm. 316/2013, desfavorable a la propuesta de resolución por considerar que es necesario completar la instrucción con una serie de actuaciones, entre ellas la solicitud de informe a la Inspección Médica para que se pronuncie sobre las alegaciones formuladas por los reclamantes, que contienen nuevas imputaciones (se desconocía que hubiera sido ya evacuado, pues no se había remitido a este Órgano Consultivo con las últimas actuaciones, como ya se dijo), así como que se indagara por el órgano instructor la situación neurológica residual del niño en orden a establecer una eventual indemnización.

DECIMOSEXTO.- Recabado el parecer de la Inspección Médica sobre las alegaciones presentadas por los reclamantes se contesta, por medio de un tercer informe fechado el 23 de enero de 2014, que ya fue elaborado anteriormente un informe complementario el 30 de julio de 2013 -al que se hace referencia en el Antecedente decimosexto anterior-, y que desconoce el motivo por el que este Consejo Jurídico no dispuso del mismo.

También se acompañan copias de los informes clínicos sobre el estado del menor de fechas 15 de marzo y 11 de noviembre de 2013 de la Sección de Neuropediatría. Por último, se explica que el niño presenta secuelas fundamentalmente motrices, con un patrón compatible con tetraparesia espástica con mayor afectación del hemicuerpo derecho.

El juicio diagnóstico que se recoge en los últimos informes citados que motivan la consulta de revisión (folio 331) es el siguiente: "Encefalopatía hipóxico-isquémica perinatal. Parálisis cerebral infantil. Tetraparesia espástica. Retraso psicomotor. Antecedente de estatus convulsivo febril en enero de 2013".

DECIMOSÉPTIMO.- Después de que el letrado de los interesados se ratifique en el contenido de su reclamación inicial con ocasión del trámite de audiencia que le es conferido, el 14 de abril de 2014 se formula una nueva propuesta resolución en la que se desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial por no haberse acreditado la concurrencia de los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial, en concreto una relación causal entre los daños reclamados y la asistencia prestada por el Servicio Murciano de Salud.

DECIMOCTAVO.- El 9 de febrero de 2015 emite este Consejo Jurídico el Dictamen núm. 37/2015, en el que, tras analizar las imputaciones formuladas por la parte reclamante, considera que se encuentra justificada en la propuesta de resolución sometida a Dictamen la desestimación de las atinentes a la ausencia de consentimiento informado, a la aplicación de oxitocina a las 5:20 horas y a la intubación del menor por el anestesista.

No obstante, respecto a la imputación formulada acerca de la demora en la indicación y práctica de la cesárea, este Órgano consultivo entiende que hay aspectos de la praxis médica que no fueron valorados por la Inspección Médica y que deberían ser aclarados antes de la adopción de la resolución de la reclamación formulada para que la decisión resulte plenamente fundada. Los aspectos que se considera que deben ser aclarados atañen a las siguientes cuestiones:

"1ª) Debe aclarar la Inspección Médica si la bradicardia franca mantenida, que se produjo entre 6,20 y las 6,30 horas (afirma que el RCT es patológico en ese momento), hubiera aconsejado conforme a la lex artis la indicación en ese momento de la cesárea y su práctica urgente (se realizó 45 minutos más tarde), al poder estar comprometido el bienestar fetal, como sostiene el perito de la parte reclamante (hipótesis a), por lo que conforme a las recomendaciones de la SEGO tenía que haberse practicado la cesárea antes de los 30 minutos (antes de las 7 horas). O, por el contrario, si dicha Inspección considera ajustada a la lex artis, con los datos disponibles en ese momento, la actitud obstétrica adoptada de no indicar la cesárea hasta la 7 de la mañana (practicándose a las 7,15 horas), a la vista de que la paciente a las 6,30 horas se encontraba con 9 cms. de dilatación y presentación de cabeza fetal en primer plano de Hodge, y que a las 6,45 horas se encontraba con dilatación completa y que había que valorar la vía más rápida de finalización del parto, comprobando que no era factible el parto vaginal debido al no descenso de la presentación fetal, como sostiene la ginecóloga interviniente (hipótesis b).

2º) En el caso de que se confirmara la hipótesis a), la Inspección habría de valorar si la tardanza en la indicación y práctica de la cesárea pudo suponer una pérdida de oportunidad en el sentido que hubieran podido disminuir las secuelas del menor, teniendo en cuenta que la rotura uterina supone una situación clínica que puede comprometer seriamente la vida materna y fetal y que la Inspección sitúa con probabilidad en el momento en el que cae la frecuencia cardiaca fetal con bradicardia mantenida (folio 143), puesto que en tal hipótesis de retraso no puede sostenerse que el daño sea atribuible en su totalidad a la Administración sanitaria (debido a que rotura uterina per se puede suponer un compromiso a la vida fetal y no puede determinarse si con ello se hubiera evitado el resultado final), sino concretarse en un porcentaje de dicha pérdida que habría que considerar.

En suma, se precisa la realización de tal labor instructora complementaria, y a resultas de la misma que se adopte nueva propuesta de resolución, previo trámite de audiencia a las partes interesadas, recabando nuevamente el parecer de este Consejo Jurídico".

DECIMONOVENO.- Con fecha 24 de febrero de 2015 el órgano instructor solicita a la Inspección Médica que aclare las cuestiones planteadas por este Órgano consultivo. A tal efecto, se emite un informe complementario el 4 de marzo de 2015 en el que la Inspectora informante manifiesta lo siguiente:

"Concretamente se solicita que se pronuncie la inspección sobre si la bradicardia franca mantenida del feto entre las 6,20 y las 6,30 (afirma que el RCT es patológico en ese momento), hubiera aconsejado, por poder estar comprometido el bienestar fetal en ese momento, la indicación de cesárea y su práctica urgente antes de 30 minutos, o por el contrario si se considera que con los datos disponibles en ese momento, a las 6,30 la paciente presentaba 9 cm de dilatación y a las 6:45 estaba en dilatación completa, la actitud obstétrica adoptada de no indicar la cesárea hasta las 7 de la mañana fue ajustada a lex artis.

Analizados de nuevo los informes anteriores y la documentación obrante en el expediente, esta inspección realiza el siguiente informe:

El argumento del perito de fijar como momento idóneo de la indicación de la cesárea el periodo de tiempo comprendido entre las 6:20 y las 6:30 no puede ser compartido por esta inspección; hay que recordar que en ese periodo el profesional que atendía a la paciente era una matrona y la indicación de una cesárea siempre es de un facultativo.

Por otro lado si analizamos el registro de RCT nos encontramos con:

El registro 713024 abarca desde las 6:20 a las 6:30 y es a las 6:25 cuando se inicia la bradicardia que se mantiene durante 5 minutos. Lógicamente hace falta un tiempo mínimo para que la matrona:

1. Confirme la alteración del monitor.

2. Evalúe si la alteración es puntual o permanece en el tiempo (no es lo mismo una bradicardia aislada que mantenida).

3. En base a lo anterior, decida si procede actitud expectante, intervención por su parte o avisar al tocólogo.

Además de valorar el monitor, está recogido en el partograma que la matrona explora a la paciente a las 6:30, se anota como "reborde" la dilatación del cuello uterino.

Por todo lo anterior parece razonable concluir que si el aviso al facultativo se produce entre las 6:30 y las 6:40 tal y como aparece sobre el registro cardiotocográfico (RCT) la actuación de la matrona fue correcta.

Referente a la actuación de la tocóloga. En el partograma se recoge que a las 6:45 explora a la paciente, que ya se encuentra en dilatación completa. Sobre el RCT se indica la cesárea a las 6:50 (registro 713027) aunque en el partograma se recoge como hora de indicación de cesárea las 7. Parece razonable asumir como cierto, que tal y como indica la propia profesional, durante ese tiempo se intentó el parto vaginal y al no ser posible por el no descenso de la presentación se optó por realizar la cesárea, que se realizó con premura. Ante la sospecha de sufrimiento fetal o riesgo de pérdida de bienestar fetal lo indicado es terminar con el parto lo antes posible, por lo que intentar que sea de manera vaginal es adecuado.

Hay entre 15 minutos o 25 minutos (dependiendo de qué el registro temporal se coja como cierto, partograma/RCT) entre la indicación de cesárea y el nacimiento del niño.

También quiero hacer constar que necesariamente se necesita un tiempo mínimo para, una vez explorado un paciente o evaluada una prueba y por tanto realizado un juicio que va seguido de una decisión terapéutica, reflejar por escrito lo decidido.

A juicio de esta inspectora en cualquier reclamación en la que se sabe el desenlace, y sobre todo si es como en este caso, desfavorable para el niño, se tiene la tendencia a mirar desde el resultado y no desde el proceso, lo que no sucede en la atención sanitaria".

VIGÉSIMO.- Después de que se otorgara un nuevo trámite de audiencia a los interesados y de que no hicieran uso de él, el 28 de abril de 2015 se formula una nueva propuesta de resolución en la que se desestima igualmente la reclamación de responsabilidad patrimonial por no haberse acreditado la concurrencia de los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria.

VIGESIMOPRIMERO.- El 5 de mayo de 2015 se recaba el Dictamen preceptivo de este Consejo Jurídico. No obstante, con posterioridad -concretamente, el día 25 de ese mes de mayo-, el órgano consultante remite a este Órgano consultivo las nuevas alegaciones presentadas por el letrado P ante el Servicio Murciano de Salud el 7 de mayo.

En ese escrito se insiste en el hecho de que no se informó adecuadamente a la paciente sobre los riesgos que existían de que se produjera una rotura uterina por intentar el parto vaginal después de que se hubiera sometido a una cesárea con anterioridad. Y tampoco, del que concurría por usar oxitocina durante la fase de dilatación del parto. De igual modo, se reitera la irregularidad que constituye que no hubiera un pediatra en el quirófano y que el recién nacido tuviera que ser atendido por el anestesista.

Acerca de que se pudiera haber incurrido en una demora injustificada en la extracción del feto, se analiza el contenido del informe complementario de la Inspección Médica de 4 de marzo de 2015 (Antecedente vigesimoquinto de este Dictamen) y con fundamento en lo que en él se señala se argumenta lo siguiente:

a) Que existe un reconocimiento expreso por parte de la Inspección Médica de que a las 6:25 h se inició una bradicardia extrema que se mantuvo durante 5 minutos, lo que constituía una indicación absoluta de cesárea urgente y que no se efectuó en ese preciso momento.

b) Que lo cierto es que la cesárea no se indicó hasta las 7.00 h, que la actora entró en quirófano a las 7:10 y que se extrajo al niño cinco minutos más tarde, a las 7.15 h.

c) Que haber estado intentando -dudando realmente- entre las 6:30 y las 7:00 h entre realizar una cesárea urgente o un parto instrumental fue un grave error que demoró innecesariamente la cesárea inmediata.

En este sentido, recuerda que a las 6:30 h la presentación fetal se encontraba en I plano de Hodge, la misma altura que se constató a las 6:45 h. Según explica, es bien sabido el parto vaginal instrumental mediante ventosa o fórceps con el fin de finalizar de forma inmediata el parto está formalmente contraindicado cuando la presentación fetal está por encima del III plano. [En apoyo de esa consideración adjunta con su escrito una copia del protocolo de la SEGO sobre uso de la ventosa obstétrica, realmente titulado Parto instrumental (2013)].

Por tanto, a las 6:30 existía evidencia cierta de la imposibilidad de practicar con éxito un parto vaginal instrumental por encontrarse la presentación en I plano de Hodge y existir una contraindicación formal -en ese plano- a la utilización de una ventosa o un fórceps. La indicación -ya a las 6:30 h, pues las deceleraciones se habían iniciado antes- era una cesárea urgente y no perder el tiempo con intentos de parto vaginal condenados de antemano al fracaso al no reunirse una de las condiciones obstétricas imprescindibles -presentación en III o IV plano- para que progresase un parto instrumental.

VIGESIMOSEGUNDO.- Como consecuencia de la remisión de ese último escrito, se adopta por este Consejo Jurídico el Acuerdo 9/2015, de 1 de junio, en cuya virtud se indica al órgano consultante que las alegaciones remitidas lo habían sido a efectos de su incorporación al expediente sin ir acompañadas de ninguna valoración sobre las mismas por parte del órgano instructor, cuya propuesta es la que se somete a Dictamen del Consejo Jurídico. En consecuencia, se acuerda que deban ser debidamente analizadas por el órgano instructor.

El 9 de julio de 2015 se somete este Órgano consultivo una nueva propuesta de resolución, de 2 de julio de 2015, en la que se valoran las alegaciones mencionadas, en la que se vuelve a declarar la inexistencia de responsabilidad de la Administración sanitaria regional en este caso.

VIGESIMOTERCERO.- Con fecha 17 de julio de 2015 el abogado de los reclamantes presenta un escrito en el que concreta las imputaciones de mal funcionamiento del servicio público sanitario en la ausencia de un documento de consentimiento informado; en el hecho de que no había un pediatra en el quirófano en el momento del parto, y en la demora en que se incurrió en la realización de la cesárea.

Además, adjunta el informe médico pericial realizado el día 7 de ese mismo mes por el Dr. D. Q, Doctor en Medicina y Cirugía y especialista en Obstetricia y Ginecología, con acreditación de nivel IV en Ecografía por la SEGO.

En dicho informe se formulan las siguientes conclusiones:

"1.- Los daños maternos (lesiones genito-urinarias y sus consecuencias en Doña X) y neonatales (hipoxia fetal severa y sus consecuencias en su hijo W) están, sin duda, directa y causalmente relacionados con la Rotura Uterina diagnosticada en el transcurso del parto acaecido el día 11/02/2011.

2.- La rotura uterina es una complicación médica seria (que puede llegar a ser catastrófica para la madre y/o el feto), que es relativamente frecuente (se estima que se produce en el 1% de los intentos de parto vaginal en gestantes con cesárea previa) y muy característica de los partos vaginales de gestantes que fueron sometidas a una cesárea en gestaciones previas, como era el caso de Doña X, por lo que era una complicación previsible.

3.- Dada la frecuencia, severidad y previsibilidad de la rotura uterina en las gestantes con cesárea anterior, la lex artis exige que a todas las gestantes con cesárea previa se la informe al final del embarazo (mediante documento de Consentimiento Informado escrito) del mayor riesgo de rotura uterina y sus consecuencias, en caso de optar por intentar el parto vaginal, y se le ofrezca la posibilidad, en caso de no aceptar tales riesgos, de ser sometida a una cesárea electiva. Así, la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia recomienda el CI escrito en sus protocolos, y tiene confeccionado un modelo de dicho CI escrito. En la historia clínica analizada no consta el correspondiente documento de consentimiento informado para el intento de parto vaginal de Doña X, lo que constituye una importante transgresión de la lex artis ad hoc.

4.- Cuando se opta por intentar el parto vaginal tras una cesárea previa, es necesario como establece la SEGO una "atención profesional continua para detectar precozmente una rotura de útero" teniendo en cuenta que "el signo más frecuente de rotura uterina es el registro cardiaco fetal no tranquilizador". Una vez realizado el diagnóstico precoz, es necesario adoptar una actitud diligente para extraer el feto en un período que según la bibliografía analizada no debe superar los 18 minutos desde el comienzo de la bradicardia, pues si se sobrepasa ese tiempo se incrementa el riesgo de morbilidad fetal.

5.- En el caso analizado se monitorizó de manera continua a la gestante, pero se cometieron tres trasgresiones de la lex artis en la valoración y conducta adoptadas a partir del registro cardiotocográfico. Explico a continuación estas tres transgresiones de la lex artis ad hoc:

- Primera: el protocolo de la SEGO titulado Guía Práctica y signos de alarma en la asistencia al parto, enero 2008, página 9, establece que la matrona debe avisar al obstetra en caso de que el registro cardiotocográfico muestre una deceleración prolongada única de más de 3 minutos, por ser éste un signo claramente anormal. Sin embargo, en este caso, iniciada la bradicardia a las 6,20 horas, no es hasta las 6,32 horas (12 minutos después de iniciada la deceleración) cuando la matrona anota en el registro la primera letra de la frase "Aviso al M. de Guardia". Es decir, la matrona se retrasó 9 minutos en avisar al obstetra de guardia. Este retraso es sustancial, pues tardó 4 veces el tiempo necesario y protocolizado para dar tal aviso.

- Segunda: Desde el aviso al médico de guardia hasta que éste tomó la decisión de realizar una cesárea, a las 6,50 horas según la inscripción en el registro cardiotocográfico, transcurrieron 18 minutos. Es inadmisible que después de 12 minutos de bradicardia fetal mantenida que habían transcurrido ya cuando recibió el aviso, tardara otros 18 minutos en realizar la indicación de cesárea (sumando por tanto 30 minutos en total desde el comienzo de la bradicardia). Es inadmisible porque con tal bradicardia fetal no es posible realizar otra indicación que no sea la finalización inmediata del parto, independientemente de cuál pudiera ser la causa de la pérdida de bienestar fetal. Si tenemos en cuenta, además, que la cabeza fetal en ese momento se encontraba en Primer Plano de Hodge (lo cual contraindica cualquier intento de parto vaginal instrumental), la única manera de finalizar de inmediato era la práctica de una cesárea de emergencia.

- Tercera: Tras la indicación de la cesárea que consta en el registro, la gestante se mantuvo monitorizada durante otros 9 minutos (hasta las 7,00 horas), lo que indica que durante ese tiempo la mujer no se movió de la habitación en la que estaba alojada (puesto que el monitor necesita un enchufe de corriente eléctrica), y demuestra que lo que se indicó fue una cesárea urgente (categoría 2 o 3 de NICE), y no una cesárea de emergencia (categoría 1 de NICE), puesto que no se activó el protocolo de cesárea de emergencia existente en todos los servicios de obstetricia. En el caso analizado, desde la indicación de la cesárea hasta la extracción fetal transcurrieron 25 minutos, que sumados a los 30 minutos acontecidos antes de la indicación, suponen un total de 55 minutos (entre el comienzo de la bradicardia y la extracción fetal).

6.- Además, en el caso analizado se dieron las dos manifestaciones cardiotocográficas más típicas de la rotura de útero (cese de las contracciones uterinas y bradicardia fetal mantenida) por lo que es un grave error no haber considerado la posibilidad de rotura uterina en este intento de parto vaginal en gestante con cesárea previa. Ese error, junto con la suma de transgresiones de la lex artis mencionadas, llevaron a demorar la extracción fetal 55 minutos desde el comienzo de la bradicardia fetal, y constituyen la causa fundamental e indiscutible de la morbilidad neurológica de W.

7.- La ausencia en quirófano de un pediatra neonatólogo en el momento del nacimiento pudo contribuir a agravar la morbilidad neonatal por el retraso en la toma de decisiones sobre la reanimación que requirió el neonato. No tengo dudas de que el anestesista que atendió inicialmente al neonato estaba capacitado para prestar unos primeros auxilios al naonato (como hizo intubándolo y ventilándolo), pero tampoco me cabe duda de que en tales circunstancias anestesista y neonatólogo no son especialidades médicas libremente intercambiables. En este caso el neonato se vio privado de la asistencia especializada que requirió cuando nació en tan grave estado, perdiendo la oportunidad de recibir la asistencia especializada protocolizada.

8.- En cuanto a la evitabilidad de los daños maternos y fetales producidos, es necesario distinguir entre los tres tipos de transgresiones cometidas en el presente caso:

a) Dado que la gestante no fue adecuada y fehacientemente informada de los riesgos del intento de parto vaginal tras una cesárea anterior, y no se le dio la oportunidad de optar entre las dos conductas admitidas: intento de parto vaginal o cesárea electiva, se la privó de la posibilidad de evitar tanto los daños maternos como los neonatales.

b) Un adecuado proceder del personal sanitario (matronas y obstetras) ante las manifestaciones del registro cardiotocográfico cuando aparecieron los signos de rotura uterina (solicitando a tiempo la presencia del obstetra, indicando rápidamente la cesárea y efectuando diligentemente la cesárea de emergencia), hubiera podido evitar el daño neonatal de W, aunque no hubiera podido evitar el daño materno.

c) No consta cuánto tiempo se retrasó la presencia del pediatra neonatólogo en quirófano ni me resulta posible cuantificar la medida en que esta transgresión influyó en el resultado neonatal, por lo que no es posible determinar la proporción del daño neonatal que se hubiera podido evitar con la presencia oportuna del neonatólogo en quirófano. Sin embargo, si es posible determinar que esta transgresión no influyó tampoco en el daño materno".

VIGESIMOCUARTO.- Con fecha 9 de diciembre de 2015 el letrado de los interesados presenta un escrito en el que solicita que se remita el informe médico pericial del Dr. Q a este Órgano consultivo con carácter previo a la emisión del correspondiente Dictamen.

Obra en el expediente un escrito de la instructora del procedimiento, fechado el 22 de diciembre de 2015, en el que le explica al representante citado que no se remite ese informe a este Consejo Jurídico de acuerdo con la doctrina que se contiene en el Dictamen núm. 161/2015.

Ante esa circunstancia, el letrado citado se persona ante este Órgano consultivo el 13 de enero de 2016 y presenta un escrito con el que aporta el referido informe pericial. Igualmente, solicita que dicho documento se una al expediente de su razón y que se tenga en consideración a la hora de adoptar una decisión sobre el fondo del procedimiento.

El Consejo Jurídico emite el 30 de marzo de 2015 un nuevo Dictamen (el núm. 78/2016), en el que reconoce que no puede ignorar la existencia de esa prueba pericial aunque fuese aportada de manera extemporánea respecto al último trámite de audiencia otorgado en el procedimiento de responsabilidad patrimonial y una vez elevada la última propuesta de resolución que se somete a Dictamen, con independencia de lo señalado en el Dictamen núm. 161/2015, que no resulta de aplicación a este supuesto.

Por otro lado, solicita del órgano consultante que se recabe la opinión de la Inspección Médica sobre la pericial aportada por los reclamantes ante el propio Consejo Jurídico y, de modo particular, sobre las valoraciones del perito acerca del tiempo transcurrido desde que se produjo la situación de sufrimiento fetal agudo hasta la extracción fetal.

VIGESIMOQUINTO.- El 18 de abril de 2016 se solicita a la Inspección Médica que emita un nuevo informe complementario a la vista del último informe pericial aportado por los interesados.

El informe solicitado, fechado el 6 de julio de ese año, se recibe el siguiente día 11 y en él se formulan las siguientes consideraciones:

a) Respecto del primer punto del informe médico pericial mencionado, en el que se advierte que no se había recabado el consentimiento informado para el intento de parto vaginal en una gestante que ya había tenido una cesárea anterior, se pone de manifiesto que la SEGO no recomienda que haya consentimiento escrito para esta situación, sino que sugiere la información oral.

Añade la Inspectora que "Considero que Doña X tenía información previa al inicio del parto y era conocedora de que se iba a intentar el parto vaginal, como ya argumenté en el anterior informe". En ese sentido, hace mención a otras circunstancias que entiende que permiten afirmar lo anterior.

Así, en primer lugar, alude al hecho de que la paciente fue seguida en su embarazo por la Dra. H, que abrió historia de la gestación el 26 de junio de 2010. Aparece reflejado en la documentación médica correspondiente el antecedente de la cesárea anterior, realizada por presentación fetal en nalgas. Además, se recoge en la historia clínica que la interesada acudió a consulta en 8 ocasiones antes del parto.

En segundo lugar, hace referencia a que en la mañana del mismo día del parto fue atendida en el Hospital de Día Obstétrico del HUVA y que se le citó para un nuevo control el día 17 de febrero (aunque por error dice de enero).

Por último, destaca que consta en la historia que la reclamante cumplimentó ella misma y firmó un documento de consentimiento informado para la analgesia obstétrica el 10 de febrero de 2011.

Según manifiesta la Inspectora, "En resumen no había protocolo exigible aprobado por la SEGO para que en esta situación constara el consentimiento por escrito, que sí debería de constar en el caso contrario de cesárea electiva, entre otras razones por la mayor morbimortalidad materna de la cesárea frente al parto vaginal.

Es difícilmente asumible que no se hubiera informado a la gestante oralmente de la vía probable de parto ni en las ocho visitas prenatales llevadas a cabo por su obstetra, ni en el hospital de día obstétrico la mañana del día en que se desencadena el parto (dándole cita para la semana siguiente).

La gestante firmó el documento para analgesia obstétrica lo que demuestra el conocimiento que la paciente tenía sobre su proceso de parto".

b) El segundo punto hace referencia al tiempo transcurrido desde que se produjo el sufrimiento fetal agudo hasta la extracción fetal.

Acerca de esa cuestión se señala en el informe que "De acuerdo a la historia clínica desde que el feto comienza a dar señales de sufrimiento hasta que se extrae transcurren más de 40 minutos, esto lo sabemos mirando desde la finalización del proceso hacia atrás, lo que como ya se ha argumentado no sucede en la realidad.

Previamente a su análisis el perito indica que para evitar deducciones erróneas lo basa en un único registro horario, el cardiotocográfico, por ser éste continuo y dependiente de un único reloj y argumenta lo siguiente:

"... se establece que una deceleración prolongada única de más de 3 minutos es un signo claramente anormal, por lo que la matrona tiene la obligación de avisar inmediatamente al obstetra.

Sin embargo, no es hasta las 6,32 horas (12 minutos después de iniciada la deceleración) cuando la matrona anota en el registro la primera letra de la frase "Aviso al M. de Guardia". Es decir, la matrona se retrasó 9 minutos en avisar al obstetra de guardia. Este retraso es sustancial, pues tardó 4 veces más del tiempo necesario y protocolizado para dar tal aviso, constituyendo por tanto una primera transgresión de la lex artis ad hoc".

Volviendo a revisar los registros cardiotocográficos cada uno de ellos con una duración de 10 minutos y ciñéndonos a la hora marcada en el monitor tenemos lo siguiente:

- Registro 713024 abarca de las 6:20 a las 6:30: A las 6:25 comienza la bradicardia, por tanto si comienza a las 6.25 y el perito dice que la matrona debe avisar al obstetra cuando la deceleración se prolongue más de 3 minutos, sólo podía avisarlo a partir de las 6:28.

- Registro 713025: De las 6:30 a las 6:40. Se anota "aviso al médico de guardia" la primera letra a las 6:32 la última a las 6:39. En el normal proceder de la atención sanitaria primero se atiende al paciente y luego a posteriori se anota lo realizado en la historia o en el registro sin coincidir con exactitud absoluta en el tiempo lo realizado con lo anotado y menos en minutos.

En este registro la FCF vuelve a ascender aunque luego cae de nuevo.

Aunque no está recogido en el RCT (si en el partograma) consta que la mujer fue explorada por la matrona durante el período de tiempo en que se dan las alteraciones (estaba prácticamente en dilatación completa).

Por tanto comienza la bradicardia, se valora y se avisa al médico de guardia. Considero adecuada la actuación de la matrona.

- Registro 713026. De las 6:40 a las 6:50. No hay nada anotado en el RCT hasta el comienzo del siguiente registro que se anota por la facultativa que se indica la cesárea.

Se argumenta que:

"Desde el aviso al médico de guardia hasta que éste tomó la decisión de realizar una cesárea, a las 6,50 horas según la inscripción en el registro cardiotocográfico, transcurrieron 18 minutos. Es inadmisible que después de 12 minutos de bradicardia fetal mantenida que habían transcurrido cuando recibió el aviso, tardara otros 18 minutos en realizar la indicación de cesárea, ya que con tal bradicardia fetal no es posible realizar otra indicación que no sea la finalización inmediata del parto".

La indicación es de "finalización inmediata de parto" lo que no significa finalización mediante cesárea sino terminar el parto por la vía que se considere más rápida.

El registro de la frecuencia cardiaca fetal lleva en este registro subidas y bajadas con deceleraciones profundas.

La medición que argumenta el perito: "desde que se anota que se avisa al médico hasta que éste tomó la decisión de realizar la cesárea transcurrieron 18 minutos..." es muy discutible y esto por lo siguiente:

1.- No consta ni puede constar la hora [en] que el facultativo atiende a la paciente. Los médicos de guardia están fácilmente localizables pero no a la cabecera de las parturientas, se tarda un tiempo desde que se avisa hasta que llega.

2.- Cuando se anota la indicación de cesárea lo lógico es pensar que se anota después de haberla indicado.

3.- Tampoco consta en el RCT (si en el partograma y anotado como [a] las 6:45) que en ese tiempo la facultativa explora a la paciente e intenta la finalización mediante parto vaginal como recoge la profesional en su informe.

La hora que está registrada en la historia clínica como hora del nacimiento del niño son las 7:15, la indicación de cesárea en el RCT está sobre las 6:50. No conocemos tampoco el grado de coincidencia exacto entre el reloj del monitor y la hora real, pero aun dando como cierto que la hora de la indicación son las 6:50 y la hora de extracción fetal a las 7:15 transcurrieron menos de 30 minutos entre la indicación y la hora del nacimiento del niño, por debajo de lo asumido como estándar por la SEGO que establece que el tiempo máximo entre la indicación de cesárea urgente y el comienzo de la intervención (no del nacimiento) no debe superar los 30 minutos.

Considero que la actuación de la facultativa fue adecuada al buen hacer.

La morbilidad fetal por hipoxia tras una rotura de útero está muy relacionada con el tiempo transcurrido entre las detecciones de las anormalidades de la frecuencia fetal y el nacimiento (como se dice en anteriores informes) pero no depende únicamente de ello, también depende del grado de desprendimiento de la placenta tras la ruptura uterina. Cuando hay extrusión del feto a través de la pared uterina, como sucedió en este caso, el daño fetal se produce en menos tiempo".

c) Respecto del tercer punto se explica en el informe que "no hubo ningún daño sobreañadido al niño por no estar presente el pediatra al nacimiento. Cuando el pediatra llegó al quirófano, el niño intubado y ventilado por el anestesista presentaba buen color y frecuencia cardiaca".

VIGESIMOSEXTO.- El 20 de julio de 2016 se confiere un nuevo trámite de audiencia a los reclamantes y a la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud.

Obra en el expediente un escrito de alegaciones realizado por el letrado de los interesados, fechado el 28 de julio de 2016, en el que de manera completa y detallada ratifica el contenido de su pretensión indemnizatoria y argumenta en contra de lo expuesto por la Inspectora Médica en su informe complementario de 6 de julio de 2016. Al final del escrito hace suyas las conclusiones que el perito médico Sr. Q emitió en su informe.

Por último, junto con el escrito aporta una copia de la Sentencia de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Galicia, de 24 de febrero de 2016, dictada en el Recurso de Apelación nº 361/2015.

Se da traslado de esas alegaciones a la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud pero no consta que haya presentado ningún escrito en el que las conteste o con el que adjunte nuevos documentos o informes.

VIGESIMOSÉPTIMO.- El 14 de febrero de 2017 se formula una última propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación por no haberse acreditado la concurrencia de los requisitos necesarios para el nacimiento de la responsabilidad patrimonial sanitaria, en concreto la relación causal que debe existir entre los daños reclamados y la asistencia prestada por el Servicio Murciano de Salud.

Una vez incorporados el preceptivo índice de documentos y el extracto de secretaría, se remite el expediente en solicitud de Dictamen, mediante escrito recibido en este Consejo Jurídico el 17 de febrero de 2017.

A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES

PRIMERA.- Carácter del Dictamen.

El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con los artículos 142.3 LPAC y 12 del Reglamento de los Procedimientos de Responsabilidad Patrimonial de la Administraciones Públicas (RRP), aprobado por RD 429/1993, de 26 de marzo.

SEGUNDA.- Régimen legal aplicable; legitimación, plazo y procedimiento.

I. En cuanto al régimen jurídico que resulta de aplicación a este procedimiento, conviene recordar que la LPAC ha sido derogada por la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPACAP) y que este nuevo Cuerpo legal y la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP), configuran una nueva regulación de la responsabilidad patrimonial de la Administración.

Sin embargo, la Disposición transitoria tercera, apartado a), de la LPACAP dispone que no resulta de aplicación a los procedimientos iniciados antes de su entrada en vigor, sino que se regirán por la normativa anterior. De conformidad con ello, el régimen legal que resulta aplicable en este caso es el que se contenía en la LPAC.

II. Los reclamantes, en su condición de padres del menor que ha sufrido los daños, ostentan la condición de interesados para deducir la presente reclamación de responsabilidad patrimonial por daños físicos y morales objeto de este Dictamen, de conformidad con lo previsto en el artículo 139.1 LPAC.

La Administración regional está legitimada pasivamente, por dirigirse contra ella la reclamación e imputarse el daño al funcionamiento de los servicios públicos sanitarios de su competencia.

III. En cuanto a la temporaneidad de la acción, a ejercer en el plazo de un año previsto en el artículo 142.5 LPAC, no hay objeción que señalar, vista la fecha de los hechos y la de la presentación de la reclamación.

IV. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos.

Las distintas vicisitudes que se han producido durante la tramitación del presente procedimiento de responsabilidad patrimonial se han subsanado con arreglo a las indicaciones que se efectuaron en los Dictámenes y en el Acuerdo de este Consejo Jurídico que se han mencionado más arriba, por lo que no resulta necesario realizar en esta ocasión ninguna consideración adicional sobre ese mismo particular.

TERCERA.- Responsabilidad patrimonial administrativa en materia sanitaria. Consideraciones generales.

La responsabilidad patrimonial exigida por la actuación en el campo sanitario está sometida a los principios de la responsabilidad de la Administración que rigen en nuestro Derecho, derivada del artículo 106.2 CE, según el cual "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el Texto Constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.

Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:

1. La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupos de personas.

2. Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando el nexo causal.

3. Ausencia de fuerza mayor.

4. Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.

Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.

La actuación del sanitario ha de llevarse a cabo con sujeción a la denominada lex artis ad hoc o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle (Dictámenes números 49/01 y 97/03 del Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de una lesión, sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo para determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente (STS, Sala 3ª, de 14 de octubre de 2002). La lex artis, por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.

En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la lex artis responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la lex artis; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.

La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Administrativo de 1 de marzo de 1999).

CUARTA.- Sobre el fondo del asunto.

I. Como ya se ha explicado con anterioridad, los interesados interponen una acción de resarcimiento contra la Administración regional sanitaria porque consideran que durante el parto de su hijo en el HUVA, en el mes de febrero de 2011, se produjeron varias vulneraciones de la Lex Artis ad hoc que le provocaron al menor una encefalopatía hipóxico-isquémica y otras varias secuelas asociadas de enorme gravedad. Por ese motivo, solicitan que se les reconozca a cada uno de ellos (incluido su hijo W) el derecho a percibir respectivamente unas indemnizaciones que, sumadas todas ellas, ascienden a la cantidad de 1.460.000 euros, más los intereses legales que correspondan desde la fecha de presentación de la reclamación.

En el escrito inicial, los interesados concretan los títulos de imputación de la reclamación en (1) la demora en la realización de una cesárea para evitar la hipoxia-isquemia que luego se produjo y (2) en la circunstancia de que la reanimación del recién nacido se llevó a cabo por el anestesista que asistía al parto y no por un pediatra, como entienden que debería haber sido.

Más adelante, en un escrito que presentó el primer abogado de los interesados, el Sr. Z (Antecedente decimocuarto de este Dictamen) con fundamento en un informe pericial realizado por el Dr. K, se concretan las alegaciones de mal funcionamiento del servicio sanitario en (1) la ausencia de consentimiento informado de la reclamante para someterse a un parto vaginal después de que se le hubiera practicado una cesárea anterior, (2) la indebida administración de oxitocina a la parturienta partir de las 5:20 horas del aquel mismo día y (3) la demora en la indicación y en la práctica de la cesárea.

Sin embargo, en un último escrito del segundo abogado de los reclamantes, el Sr. P (Antecedente vigesimonoveno), se especifican como vulneraciones de la Lex Artis ad hoc que se pudieron producir en este caso, con sostén en el informe del Dr. Q, (1) la ausencia de un documento de consentimiento informado para llevar a cabo un parto vaginal, (2) el hecho de que no hubiera un pediatra en el quirófano en el momento del parto y (3) la demora en que se incurrió en la realización de la cesárea urgente.

Ya se ha puesto de manifiesto (Antecedente vigesimotercero) que este Consejo Jurídico emitió el 9 de febrero de 2015 el Dictamen núm. 37/2015 en el que consideró plenamente justificada la propuesta de desestimación de las imputaciones referentes a (1) la ausencia de consentimiento informado, (2) a la aplicación de oxitocina a las 5.20 h y (3) a la intubación del menor por el anestesista. No obstante, también entendió que había aspectos de (4) la praxis médica que no habían sido suficientemente aclarados y que no podía pronunciarse respecto de una posible demora en la indicación y en la práctica de una cesárea de urgencia hasta que la Inspección Médica no emitiese su opinión al respecto, cosa que sí que ha sucedido finalmente, como se ha señalado más arriba.

Resulta cierto, según se ha explicado asimismo, que la parte reclamante ha continuado insistiendo en la posible concurrencia de dos infracciones de la lex artis ya comentadas como son la ausencia de consentimiento informado para la realización de un parto vaginal y la ausencia de un pediatra que asistiera al recién nacido en el momento del nacimiento.

Las nuevas alegaciones sobre esas dos posibles irregularidades que se han formulado desde que este Consejo Jurídico aprobó su Dictamen núm. 37/2015 constituyen meras ampliaciones o reiteraciones de las valoraciones que ya se efectuaron respecto de esos hechos y no conllevan la presentación ni la aportación de elementos fácticos que requieran ser nuevamente analizados. Esa circunstancia determina que este Órgano consultivo no encuentre razones para modificar la decisión que ya adoptó el 9 de febrero de 2015 de manera que, en consecuencia, debe mantenerla en los mismos términos que quedaron expresados en ella.

Así pues, y como ya se adelantó en aquel Dictamen, la controversia debe quedar circunscrita al estudio sobre si pudo producirse o no una demora en la indicación o en la práctica de una cesárea de urgencia en este caso.

II. Para efectuar esa valoración se debe partir de la base de tres premisas que han quedado debidamente sentadas a lo largo de la tramitación del presente procedimiento de responsabilidad patrimonial, por lo que no resulta necesario hacer un esfuerzo adicional para fundamentarlas, sino que basta simplemente con enumerarlas:

La primera, es que en el caso de la reclamante no existía ninguna contraindicación para intentar el parto vaginal después de que se le hubiera realizado una cesárea varios años antes, concretamente en el año 2005.

La segunda, es que la interesada fue sometida a un control cardiotocográfico continuo desde el momento en que se inició el parto, como exigen los protocolos médicos referentes a esa materia.

La tercera, es que han resultado plenamente acreditados los daños físicos que sufre el hijo de los interesados, que presenta una encefalopatía hipóxico-isquémica perinatal con afectación motora (tetraparesia espástica y retraso psicomotor) y parálisis cerebral.

De otra parte, también resulta preciso efectuar dos aclaraciones adicionales antes de entrar en el estudio pormenorizado de estos hechos y es que, en primer lugar, ha quedado debidamente admitido por la parte reclamante, sobre la base del reconocimiento expreso realizado por la Inspección Médica, que el inicio de la bradicardia fetal se produjo a las 6:25 h y que se mantuvo durante 5 minutos.

En segundo lugar, aunque puedan existir dudas sobre la hora exacta a la que se indicó la cesárea (a las 6:50 o a las 7:00 h), no se debe cuestionar que la interesada entró en el quirófano a las 7:10 y que se extrajo al recién nacido a las 7:15 h. Así se ha admitido por el segundo letrado de los interesados con apoyo en el informe pericial realizado por el Dr. Q. En consecuencia, no se puede apreciar que se produjera ninguna contravención de la recomendación protocolaria según la cual entre la indicación de la cesárea y el nacimiento no debieran transcurrir más de 30 minutos.

De conformidad con lo expuesto, y como se ha venido destacando por este órgano consultivo de manera reiterada, el debate debe quedar limitado a la determinación de si se incurrió o no en un retraso a la hora de indicar o de realizar la mencionada cesárea de urgencia.

III. Para continuar con la valoración de esa cuestión controvertida se debe partir, ya en este momento, del estudio de los diversos protocolos y guías médicas que resultan de aplicación y de las consideraciones que se han puesto de manifiesto en los distintos informes médicos periciales que se han aportado al procedimiento.

1) Protocolos y guías médicas aplicables al caso.

En este sentido, resulta necesario recordar que en el documento de la SEGO titulado Guía Práctica y signos de alarma en la Asistencia al Parto, de enero de 2008, se contiene (folio 239) una clasificación de los criterios de interpretación de los registros de la frecuencia cardiaca fetal y los divide en tranquilizadores, intranquilizadores y anormales. Entre éstos últimos se refiere a las deceleraciones prolongadas únicas de más de 3 minutos de duración.

En la página 8 de ese documento (folio 238 del expediente administrativo) se contiene un esquema en el que, ante la existencia de un registro patológico por compromiso agudo (desaceleración) de más de 3 minutos, se impone la necesidad de "Iniciar preparativos para parto urgente".

Por su parte, en la guía de la SEGO llamada Monitorización fetal intraparto, de 2004, se señala (folio 259) que "En presencia de un patrón de FCF ominoso debe finalizarse el parto".

En otro sentido, en el protocolo de la SEGO sobre Parto instrumental, de septiembre de 2013 -posterior, por tanto, al hecho del que aquí se trata-, que sustituye a otros anteriores sobre Ventosa obstétrica (2002), Fórceps (2003) y Espátulas (2003) se recuerda que el American College of Obstetricians and Gynecologists clasifica los partos instrumentales según el plano de la cabeza fetal respecto a la pelvis materna.

Así, se habla (folios 461 y 462) de parto de salida, entre otros criterios, cuando la calota fetal alcanza el suelo pélvico (IV plano de Hodge); de parto bajo, cuando sobrepasa el III plano de Hodge; de parto medio, cuando está a menos de 2 cm por debajo de las espinas ciáticas pero las sobrepasa (III plano de Hodge), y de parto alto, cuando el punto guía no alcanza las citadas espinas (por encima del III plano de Hodge). En este último caso se añade que "En esta situación está contraindicada la realización de un parto instrumental".

Además, entre los requisitos para la realización del parto instrumental se exige la "Cabeza encajada, en III o IV plano de Hodge" y entre las contraindicaciones se mencionan las "Presentaciones altas, que no alcanzan el III plano de Hodge".

Por otra parte, se ha incorporado al procedimiento un llamado Documento de consenso de la SEGO, de 2006, (folios 221-224) en el que se establecen recomendaciones conductuales para decidir una determinada actitud obstétrica en un determinado momento y ante una circunstancia clínica específica. También se lleva a cabo una clasificación de las cesáreas y se contemplan 4 categorías respecto de las situaciones de urgencia que pueden motivar su realización. De ese modo, se distingue entre cesáreas urgentes de realización inmediata, cesáreas urgentes de realización no inmediata, cesáreas no urgentes (programadas) y cesáreas programadas.

La primera de esa categoría, la referente a la cesárea urgente de realización inmediata -que es la que aquí interesa-, se corresponde con aquellas situaciones obstétricas en las que, por existir una grave amenaza para la salud de la madre o del feto, requieren una intervención quirúrgica inmediata y sin demora. Según se deduce del contenido de ese documento -pues se ha aportado al expediente de forma incompleta-, entre esas circunstancias se encontrarían la sospecha de rotura uterina y la pérdida grave del bienestar fetal anteparto e intraparto (bradicardias intensas o acidosis grave).

Para llevar a cabo esa valoración se debe partir de la lectura del protocolo de la SEGO titulado Cesárea abdominal, de junio 2002 (folio 249), en el que se clasifican las cesáreas en atención al momento de su indicación en programadas, intraparto y urgentes. Respecto de las de esa última clase se establece que son aquellas que se realizan ante circunstancias vitales o accidentales tanto maternas como fetales y pueden ser, a su vez, tanto anteparto como intraparto. Y un poco más adelante se dispone en ese documento que "En general se estima que el tiempo desde la indicación de una cesárea urgente hasta el nacimiento ha de ser inferior a 30 minutos".

2) Dictámenes médico periciales.

Una vez expuesto el contenido esencial de los protocolos y guías médicas que resultan de importancia en relación con este supuesto, procede recordar las apreciaciones más relevantes que se han expuesto sobre ese particular.

A) A juicio del Dr. K, el análisis del RCT permite apreciar que existe un episodio de bradicardia fetal grave, que llega incluso a los 70 lpm, que se inicia a las 6:22 h y que se prolonga durante 10 minutos, coincidiendo después con un cese de la dinámica uterina y unas características del RCT ominoso con múltiples deceleraciones profundas y pérdida de la variabilidad hasta las 6:53 h.

Según entiende este perito médico, "La aparición de tal bradicardia supone un compromiso agudo de más de 3 minutos de duración, por lo que de acuerdo con las recomendaciones de nuestra Sociedad (...) se precisa iniciar los preparativos (6 horas 25 minutos) para un parto urgente (cesárea en este caso dadas las condiciones obstétricas); sin embargo, no se indicó la cesárea hasta las 6 horas 50 minutos (25 minutos más tarde aproximadamente)".

Por lo tanto, aprecia que se produjo, en primer lugar, una demora en el aviso al médico de guardia puesto que se le debería haber llamado al inicio del episodio bradicárdico (6:22 h) y no se le avisó hasta las 6:32 h, por tanto, 10 minutos más tarde. Y en segundo lugar, considera que también se incurrió en una demora en la indicación de la cesárea desde que se avisó al médico hasta que se indicó la cesárea a las 6:50 h.

En consecuencia, entiende (Conclusión 9ª de su informe) que se produjo una demora de 25 minutos en la indicación de la cesárea (motivada, como se ha dicho, por un retraso en el aviso al médico de guardia y por otro retraso en adoptar la decisión de indicar la extracción fetal mediante cesárea.

También considera evidente (Conclusión 11ª) que ese retraso en la indicación de la cesárea empeoró el pronóstico del recién nacido de acuerdo con lo que reconoce la Inspección Médica en su primer informe, en el que indica que la morbilidad perinatal se asocia con la extrusión (expulsión fetal del útero) completa a través de la rotura hacia la cavidad abdominal y el tiempo transcurrido entre las desaceleraciones (signos de pérdida de bienestar fetal) y el parto, siendo significativo cuando supera los 18 minutos (Guntiñas. A. y cols del Servicio de Ginecología y Obstetricia de La Paz).

En apoyo de su apreciación considera que había datos que hacían sospechar la existencia de una rotura uterina (Conclusión 7ª) como eran la existencia de una cesárea anterior y de alteraciones en el RTC; la estimulación oxitócica; la presentación fetal permanentemente alta durante la dilatación, el cese brusco de la contractilidad uterina 20 minutos antes de indicar la cesárea y la transformación súbita del RTC en patológico.

A eso añade (Conclusión 8ª) que, aunque no se podía tener la certeza de que se hubiera producido la rotura uterina antes que se interviniera a la paciente, la actuación ante una pérdida de bienestar fetal es inespecífica habitualmente, independiente de su causa, por lo que se debió haber indicado. Y ello, insiste, a pesar de que en este caso había elementos suficientes para sospechar que se había producido esa rotura uterina.

Por último, recuerda que la SEGO establece que, como regla general, no deben transcurrir más de 30 minutos entre la indicación de la cesárea y la extracción fetal. Dado que se debería haber indicado esa intervención a las 6:25 h, aproximadamente, se debería haber extraído el feto a las 6:55 horas como muy tarde. A partir de ese momento no se puede asegurar que se produzca la adecuada oxigenación del feto y que no se provoquen las secuelas de las que se viene hablando.

B) Para el Dr. Q, se realizó en el presente caso una monitorización fetal continua que se ajustó a las recomendaciones que se contienen en el protocolo de la SEGO sobre Parto vaginal tras cesárea, actualizado en junio de 2010. A pesar de ello, considera que cuando aparecieron los signos de registro cardiaco fetal no tranquilizador la conducta no fue diligente (Conclusiones 5ª y 6ª de su informe).

En ese sentido, considera que a las 6:20 h comenzó a manifestarse en el RCT una caída de la frecuencia cardiaca fetal, que se mantuvo posteriormente en el tiempo hasta la extracción fetal. Destaca también que en el protocolo de la SEGO titulado Guía Práctica y signos de alarma en la Asistencia al Parto, de enero de 2008, ya citado, se establece que una deceleración prolongada única de más de 3 minutos es un signo claramente anormal, por lo que la matrona tiene la obligación de avisar inmediatamente al obstetra.

Sin embargo, advierte que no es hasta las 6:32 h (12 minutos después de iniciada la deceleración) cuando la matrona anotó en el registro la primera letra de la frase Aviso al M. de Guardia. Por lo tanto, la matrona se retrasó 9 minutos en avisar al médico de guardia. A juicio de este perito, este retraso es sustancial pues tardó 4 veces más del tiempo necesario y protocolizado para dar ese aviso, y constituye la primera transgresión de la Lex artis ad hoc.

A lo expuesto añade el Dr. Q que desde el aviso al ginecólogo de guardia hasta que se tomó la decisión de realizar una cesárea, a las 6:50 h -según el RCT- transcurrieron 18 minutos. Según entiende que "Es inadmisible que después de 12 minutos de bradicardia fetal mantenida que habían transcurrido cuando recibió el aviso, tardara otros 18 minutos en realizar la indicación de cesárea, ya que con tal bradicardia fetal no es posible realizar otra indicación que sea la finalización inmediata del parto, independientemente de cual pudiera ser la causa de la pérdida de bienestar fetal. Sin embargo, en la historia clínica no se ofrece ninguna explicación sobre el motivo de tanto retraso en la toma de decisión del facultativo, sobre todo si se tiene en cuenta que la cabeza fetal en ese momento se encontraba en I plano de Hodge (lo cual contraindica cualquier intento de parto vaginal instrumental), por lo que la única manera posible de finalizar de inmediato era la práctica de una cesárea de emergencia".

También destaca que en el presente caso, incluso sin conocer certeramente el diagnóstico de rotura uterina, era una emergencia obstétrica por la existencia de una bradicardia fetal severa con amenaza inmediata de la vida del feto, por lo que debería haberse activado el protocolo de cesárea de emergencia, que es incompatible, además, con el hecho de que la paciente permaneciera otros 9 minutos más (desde las 6:50 h) monitorizada en su habitación.

Finalmente, en relación con esta cuestión manifiesta que si se tiene en cuenta "que la rotura de útero es una complicación típica y grave, y por tanto conocida y temida, del intento de parto vaginal tras una cesárea previa, y que en el caso analizado se dieron las dos manifestaciones cardiotocográficas más típicas de la rotura de útero (cese de las contracciones uterinas y bradicardia fetal mantenida), no es admisible que la extracción fetal (a las 7,15 horas) se demorara en 55 minutos desde el comienzo de la bradicardia fetal (que sucedió a las 6,20 horas). Sin lugar a dudas, este excesivo lapso de tiempo se debió a las varias transgresiones de las lex artis que he detallado arriba:

a) el retraso de la matrona en avisar al obstetra de guardia, que en lugar de 33 minutos se demoró hasta 12 minutos.

b) el tiempo inexplicado e inexplicable que se tomó el obstetra hasta que indicó la cesárea, que en lugar de indicar la cesárea se tomó para ello 18 minutos adicionales.

c) el excesivo tiempo transcurrido desde la indicación de la cesárea y la extracción fetal, que también se demoró inexplicablemente otros 25 minutos".

C) Frente a las consideraciones que se han expuesto, en el primer informe de la Dra. V (Antecedente segundo de este Dictamen) sólo se alude al hecho de que a las 6:30 horas de aquel día (cuando los peritos antes citados hablan de las 6:20 o de las 6:22) se produjo una desaceleración de la FCF pero, sin embargo, no se da cuenta de que también se hubiera podido producir ya en ese momento el cese de las contracciones uterinas; tampoco se explican los motivos que pudieran justificar que la primera intervención ginecológica de la que hay constancia según el partograma se produjera a las 6:45 horas y no antes, lo que evidenciaría un retraso en la prestación de asistencia obstétrica a la interesada, ni tampoco se explica cómo es que dice que la indicación de cesárea de urgencia se realizó a las 7:00 horas -lo que implicaría un retraso aún mayor en la adopción de esa decisión- cuando en el RCT figura anotada esa indicación a las 6:50 horas.

Pero lo realmente importante en este caso es que en ese informe se deja traslucir, con bastante claridad, que lo que se valoró en ese momento fue la posibilidad de terminar el parto por vía vaginal, dado que la dilatación que la paciente presentaba a las 6:30 h era de 9 cm ("Reborde") y completa 15 minutos más tarde. Y ello, no obstante, a pesar de que la cabeza fetal se encontraba todavía en el I plano de Hodge. Sólo después de que se comprobara "que el parto vaginal no era factible debido al no descenso de la presentación fetal", como se expresa en el informe, se adoptó la decisión de realizar una cesárea.

Sin embargo, ya se ha dejado sentado con fundamento en los documentos y guías de la SEGO que se han citado, que ante la existencia de una bradicardia severa y la sospecha de rotura uterina ante la falta de tonicidad uterina, la única indicación posible era la de llevar a cabo una de cesárea de urgencia.

D) En el primer informe elaborado por la Inspección Médica en enero de 2013 (Antecedente sexto) se apunta que los signos y síntomas más frecuentes de rotura uterina son aquellos relacionados con el distrés fetal como las deceleraciones prolongadas o bradicardias, que en ocasiones son los primeros en detectarse, así como los relacionados con la pérdida de tonicidad uterina, dolor abdominal, hemorragia y shock.

Además, se añade que ante la sospecha o el diagnóstico de una rotura uterina, la conducta debe dirigirse a la extracción inmediata del feto y a la estabilización hemodinámica de la madre. Advierte asimismo que el tiempo de actuación ante el diagnóstico de una rotura uterina es de vital importancia, tanto para el feto como para la madre. La extracción inmediata del feto, si se produce antes de 10-37 minutos después de la rotura, puede evitar la muerte fetal o complicaciones como la hipoxia o la acidosis. En caso de extrusión del feto o la placenta a través de la pared uterina el daño fetal se produce en menos tiempo.

A continuación, se señala que "Probablemente cuando comienza a caer la frecuencia cardiaca fetal, con bradicardia mantenida, es cuando se produce la rotura del útero, de hecho se observa actividad uterina en los registros y la práctica desaparición de la misma, partir del registro 713025", que se refiere al período de tiempo comprendido entre las 6:30 y las 6:40 horas.

Luego, se reconoce que la bradicardia franca se produjo en este caso entre las 6:20 y las 6:30 h; que se avisó al médico de guardia entre las 6:30 y las 6:40 h pero que no se puede precisar cuándo se hizo, y que se indicó la cesárea a las 6:50 horas. También se señala que la paciente llegó al quirófano a las 7:10 y que la hora del nacimiento que se recoge en la documentación clínica es la de las 7:15.

Por último, se pone de manifiesto que "El tiempo que transcurre entre el inicio de la bradicardia y el nacimiento es superior a los 40 minutos". En ese informe no se explica la significación que puede presentar en este caso ese lapso de tiempo de 40 minutos. Resulta probable que se refiera al hecho de que si la rotura uterina se pudo producir cuando comenzó a caer la FCF y se debía esperar entonces a que ello se prolongara durante 3 minutos para confirmar la existencia de un registro patológico, se sobrepasó además el plazo máximo de 37 minutos que la Inspección Médica considera que debe existir entre ese hecho y la extracción para se minimice el riesgo de que el feto pueda sufrir hipoxia. A pesar de ello, no se destaca nada de esto en las Conclusiones de ese primer informe valorativo.

Las consideraciones que se han expuesto no se modifican en el segundo informe de la Inspección Médica, realizado el 30 de julio de 2013 (Antecedente decimosexto), ni son objeto de un nuevo tratamiento en el tercer informe que emitió el 23 de enero de 2014 (Antecedente vigesimoprimero).

Existe un cuarto informe de la Inspección Médica de 4 de marzo de 2015 (Antecedente vigesimoquinto) en el que se contesta a las cuestiones que planteó este Órgano consultivo en su Dictamen núm. 37/2015 (Antecedente vigesimotercero) y se concluye que fue adecuado intentar terminar el parto de manera vaginal ya que ante la sospecha de sufrimiento fetal o de riesgo de pérdida de bienestar fetal lo indicado es finalizar el parto lo antes posible.

De manera concreta considera que el inicio de la bradicardia franca se produjo en este caso a las 6:25 h, y que se mantuvo durante 5 minutos. A las 6:30 la matrona exploró a la reclamante y anotó como "reborde" la dilatación del cuello uterino. Por ello entiende que si el aviso al médico de guardia se produjo entre las 6:30 y las 6:40 h, como se recoge en el RCT, la actuación de la matrona fue correcta.

Con respecto a la actuación de la tocóloga recuerda en el partograma se recoge que a las 6:45 h se reconoce a la paciente, que ya se encuentra en dilatación completa; que en el RCT se anotó que la cesárea se indicó a las 6:50 h aunque en el partograma consta como hora de indicación de la cesárea las 7:00. Añade que "Parece razonable asumir como cierto, que tal y como indica la propia profesional, durante ese tiempo se intentó el parto vaginal y al no ser posible por el no descenso de la presentación se optó por realizar la cesárea, que se realizó con premura". En ese sentido, destaca que existe un lapso de entre 15 y 25 minutos (dependiendo de que se coja como cierto el registro temporal de la RCT o el del partograma) entre la indicación de la cesárea y el nacimiento del niño.

Por último, se ha traído al procedimiento un quinto informe realizado el 6 de julio de 2016 (Antecedente trigésimo primero de este Dictamen) en el que se vuelve a reconocer que desde que el feto comenzó a dar señales de sufrimiento hasta que se le extrajo transcurrieron más de 40 minutos; que la bradicardia comenzó a las 6:25 y que, como se debe avisar al obstetra cuando la deceleración se prolongue más de 3 minutos, la matrona sólo podía hacerlo a partir de las 6:28 h; que lo normal es que se atienda primero a la paciente y que luego se anote lo realizado, por lo que eso justificaría que la primera letra de la frase "Aviso al M. de Guardia" aparezca escrita a las 6:32 h.

También pone de manifiesto que la indicación de cesárea se escribió en el RCT a las 6:50 (que también se debió anotar después de que se hubiera realizado) pero que en el partograma se anotó que se había explorado a la paciente cinco minutos antes, a las 6:45 h. En ese tiempo, la facultativa intentó la finalización inmediata del parto mediante parto vaginal, como indica en su informe. En ese sentido, resalta que la recomendación establecida en los protocolos es la de finalización inmediata de parto, lo que no significa su finalización mediante cesárea sino terminar el parto por la vía que se considere más rápida.

IV. Pues bien, a la vista de lo que se ha expuesto con anterioridad, este Consejo Jurídico ha alcanzado la convicción de que en este caso concreto se incurrió en un supuesto de mala praxis profesional y, en consecuencia, en un funcionamiento anómalo del servicio público sanitario que debe llevar aparejado el reconocimiento de la responsabilidad patrimonial a la que debe hacer frente la Administración regional.

Para llegar a esa conclusión se deben tener en consideración los antecedentes que presentaba la interesada, a quien ya se le había realizado una cesárea en el año 2005. Por lo tanto, y de acuerdo con los protocolos médicos a los que se ha hecho alusión, el control sanitario y la monitorización de la embarazada debían ser continuos ante la posibilidad de que se materializase el riesgo de que se produjera una rotura uterina.

Es cierto que la interesada fue debidamente controlada desde que se inició el parto y que incluso se le llegaron a realizar pruebas de pH de calota fetal ante la aparición de algunos registros cardiotocográficos intranquilizadores, que luego no se vieron confirmados por los resultados de esos análisis.

Sin embargo, a partir de ese momento se puede apreciar que se cometieron varios tipos de infracciones que determinan que sólo resulte posible declarar la responsabilidad extracontractual de la Administración respecto de este caso particular.

En ese sentido, ya se ha dicho que hacia las 6:25 h se inició una bradicardia fetal que se mantuvo durante 5 minutos, y que a las 6:30 el registro era claramente patológico, pues era posible apreciar que se había producido el cese de las contracciones uterinas.

De conformidad con lo que se determina en los protocolos médicos, una vez transcurridos 3 minutos desde que se constatara la existencia de una deceleración prolongada única de esa duración sólo cabía avisar al médico de guardia. La propia Inspectora Médica ha reconocido que la rotura uterina se debió producir, probablemente, cuando comenzó a caer la FCF, hasta el punto de que desapareció la actividad uterina a partir de las 6:30 horas.

De la lectura de estos datos se puede apreciar que la matrona incurrió en un claro retraso ya que debió haber avisado a la obstetra de guardia a las 6:28 h pero no lo hizo hasta las 6:32, como pronto, por lo que se produjo una demora innecesaria en la llamada a la facultativa de 4 minutos.

A eso hay que añadir que la primera intervención de una ginecóloga está documentada en el partograma a las 6:45 h, esto es, 13 minutos después de que se le hubiera avisado, lo que también supone un retraso manifiesto en la prestación de asistencia médica a la reclamante.

Se debe reconocer que en esa circunstancia la indicación médica era la de finalizar el parto por el medio que resultase más rápido. Sin embargo, y esta es la causa principal de reproche que debe realizar este Órgano consultivo, hay que recordar que en ese momento, aunque la dilatación de la embarazada pudiese ser completa, la cabeza fetal se encontraba en primer plano de Hodge, y es sabido que en esa situación está contraindicado cualquier intento de parto instrumental. Por lo tanto, entre las 6:28 h y las 6:50 -que fue cuando se indicó la cesárea-, esto es, durante 22 minutos se demoró la decisión de realizar esa intervención de urgencia. Y ello, a pesar de que concurrían en este caso dos claras manifestaciones cardiotocográficas que suelen asociarse con el hecho catastrófico de una rotura de útero, como eran la bradicardia fetal mantenida y el cese de la actividad uterina.

Por lo tanto, ya a las 6:45 h la decisión obstétrica debió haber sido la de practicar una cesárea de urgencia de realización inmediata y no intentar provocar un descenso en la presentación de la cabeza fetal hasta que se colocara en III o IV plano y realizar entonces un parto vaginal instrumental. Como resulta de sobra conocido, cuando se produce la situación de pérdida de bienestar fetal se debe llevar a cabo la extracción en un plazo razonablemente corto para evitar que se incremente el riesgo de morbilidad fetal.

A lo señalado cabe añadir que tampoco la cesárea se realizó de una manera extraordinariamente rápida -aunque sí dentro de lo que marcan los protocolos- por lo que si sumamos los primeros 22 minutos de demora, desde que aparecieron los primeros signos de alarma, a los 25 que se necesitaron hasta que se produjo el nacimiento, se advierte con facilidad que el tiempo que transcurrió (47 minutos) fue totalmente excesivo, muy alejado de los parámetros que la doctrina médica suele considerar adecuados para ello.

Y se llega entonces a la conclusión de que el daño que actualmente padece el hijo de los interesados se produjo como consecuencia directa y necesaria de la demora en la que se incurrió en la indicación de la cesárea, de forma que sí que existe relación de causalidad entre esos daños físicos y morales que se alegan y el funcionamiento irregular del servicio sanitario regional.

QUINTA.- Acerca del quantum indemnizatorio.

Admitida la efectividad de la lesión y establecida su conexión causal con el servicio público sanitario, procede, como señala el artículo 12.2 RRP, analizar la valoración del daño producido y la cuantía y el modo de la indemnización. En ese sentido, es preciso recordar que los reclamantes solicitan en su escrito inicial que se les indemnice por el daño sufrido en la cantidad total de un millón cuatrocientos sesenta mil euros (1.460.000 euros), que desglosan del siguiente modo: para el menor, la suma de 1.200.000 euros, sobre la base de las secuelas fisiológicas que se le han provocado, del sufrimiento que se le ha causado (praetium doloris) y de la pérdida que sufre de su capacidad de desarrollo de una vida plena; y para sus padres, la cantidad de 130.000 euros para los dos, en concepto de daño moral. A esa cantidad se deben aplicar los intereses legales que correspondan desde la fecha de presentación de la reclamación.

Como ya se explicó en el Dictamen núm. 179/2015 sobre el cálculo de la indemnización, el Consejo Jurídico viene aplicando de forma constante una serie de criterios legales y jurisprudenciales entre los que destaca aquel que establece que la legislación sobre indemnización en caso de accidentes de tráfico no es más que un criterio orientativo, debiendo precisarse y modularse al caso concreto en que surge la responsabilidad patrimonial, por lo que han de tenerse en cuenta las circunstancias personales, familiares y sociales de la lesionada.

De acuerdo con ello, conviene recordar que se han aportado al expediente (Antecedente vigesimoprimero) informes clínicos de 15 de marzo y 11 de noviembre de 2013, de la Sección de Neuropediatría, relativos al estado en que se encuentra el menor. En el último de esos informes se apunta que padece encefalopatía hipóxico-isquémica perinatal, parálisis cerebral, tetraparesia espástica y retraso psicomotor.

Ante minusvalías similares en las que existe una incapacidad casi total derivada de problemas de nacimiento, el Tribunal Supremo es partidario de conceder sólo una indemnización global y suele fijar en esos casos la indemnización en 600.000 euros por todos los conceptos.

Tal y como se ha señalado, el Alto Tribunal determinó en su sentencia de 15 de marzo de 2007 que "Para la fijación de la indemnización procedente resulta necesario tener en cuenta la extrema gravedad de las secuelas de todo tipo, físicas, psíquicas y neurológicas con las que resultó el menor, todas ellas de carácter irreversible, que le impiden durante toda su vida el más mínimo desarrollo de su personalidad, de su autocuidado, y de relación con el mundo exterior, generándole una limitación muy profunda de todo género, así como el daño moral que se ha causado a sus padres encargados de su cuidado. A la vista de todo ello, parece ponderado otorgar como indemnización global por todos los conceptos reclamados la cantidad de cien millones de pesetas (601.012,10 euros), cantidad que se establece con referencia al día en que se formula reclamación en vía administrativa...".

Más adelante, el mismo Tribunal Supremo estableció en su sentencia de 27 de junio de 2008 que "No obstante, el criterio seguido por esta Sala en casos análogos a éste, en que hay una incapacidad casi total derivada de problemas en el nacimiento, es conceder sólo una indemnización una tantum, sin añadir una pensión vitalicia. Por ello, siempre teniendo en cuenta lo que la Sala suele otorgar en casos análogos, se fija la indemnización en seiscientos mil euros...".

Conviene precisar en este punto que dicho criterio ha sido seguido por el Tribunal Superior de Justicia de la Región de Murcia en su sentencia núm. 451/2013, de 7 de junio, y por este Consejo Jurídico en sus Dictámenes números 164/2008, de 7 de julio, 6/2009, de 12 de enero, y en el ya citado 179/2015, de 22 de junio.

De conformidad con lo que se ha señalado, el importe total de la indemnización que procede reconocer en este caso asciende a seiscientos mil euros (600.000 euros), si bien debe tenerse en consideración que dicha cantidad debe ser actualizada de acuerdo con lo que se establece en el artículo 141.3 LPAC.

En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula las siguientes

CONCLUSIONES

PRIMERA.- Se dictamina desfavorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación porque concurren los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria regional, concretamente el nexo causal que debe existir entre el funcionamiento de ese servicio y el daño producido, cuya antijuridicidad también ha resultado debidamente acreditada.

SEGUNDA.- La cuantía de la indemnización a abonar a los reclamantes debería ajustarse a lo indicado en la Consideración quinta de este Dictamen.

No obstante, V.E. resolverá.