Dictamen nº 72/2019

El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 25 de febrero de 2019, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 29 de octubre de 2018, sobre responsabilidad patrimonial instada por D. X, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 284/18), aprobando el siguiente Dictamen.

ANTECEDENTES

PRIMERO.- Con fecha 8 de mayo de 2013 los abogados D.ª Y y D. Z, actuando en nombre y representación de D. X, formulan una reclamación de responsabilidad patrimonial contra la Administración sanitaria regional en la que explican que el 15 de abril de 2011 su representado acudió al Centro de Salud de San Pedro del Pinatar (en adelante, CSSPP) porque padecía dolor y molestias en la zona rectal.

Relatan que allí le refirió a la doctora que le atendió los síntomas que presentaba y que ella, sin realizarle ningún examen físico, le diagnosticó que padecía hemorroides, le prescribió Venoruton y lo remitió a su domicilio.

En relación con esa cuestión concreta, los abogados denuncian que existe una contradicción entre lo que manifestó la facultativa y lo que figura en la documentación clínica relativa a esa consulta, pues en ella se menciona un absceso márgenes de ano que nunca se diagnosticó. Para fundamentar esa argumentación se refieren a las siguientes circunstancias:

a) Que el fármaco que se le prescribió, el Venoruton, es de carácter antivaricoso. Por lo tanto, no está indicado nunca para un absceso anal pero sí es habitual en el tratamiento de hemorroides.

b) Que en la propia hoja de interconsulta fechada más adelante, el día 26 de mayo de 2011, la doctora mencionó las hemorroides como diagnóstico.

Según manifiestan, el interesado regresó al CSSPP el 26 de mayo de 2011 porque su situación se había agravado. Exponen que entonces se le examinó por vez primera y que se le remitió al Servicio de Cirugía General por sufrir hemorroides, aunque se detallaba en la historia de consultas en Atención Primaria que Continúa con dolor a nivel márgenes del ano. Se aprecia induración a la palpación. Se mantiene Emportal + Venoruton.

Por lo tanto, aunque se llevó a cabo una exploración física, la facultativa seguía manteniendo el diagnóstico de hemorroides y lo derivó al referido servicio de cirugía sin ningún tipo de urgencia. De hecho, se le citó en Consultas Externas del Servicio de Cirugía General el 1 de julio de 2011, esto es, 37 días después de que fuese examinado por su médica de cabecera.

Sin embargo, el 1 de junio tuvo que acudir el paciente al Servicio de Urgencias del Hospital General Universitario Los Arcos del Mar Menor (HULAMM), de San Javier, debido a los dolores y a la inflamación que padecía en ese momento. Fue examinado por un médico especialista de Cirugía General que, tras realizar un simple tacto rectal, estableció como diagnóstico un absceso perianal fluctuante, lo drenó y le prescribió al reclamante que se sometiera a una pauta de curas.

El interesado siguió acudiendo a su Médica de Atención Primaria (MAP) para que le prescribiera el tratamiento pautado y para que llevara a cabo el control del absceso. Sin embargo, su estado empeoró y fue valorado de nuevo, el 27 de julio de 2011, por el citado servicio médico, que lo incluyó en Lista de Espera Quirúrgica (LEQ) con preferencia 3, es decir, normal. Los letrados exponen que eso es algo inexplicable si se tiene en cuenta el estado en que se encontraba el paciente y el hecho de que, si no intervenía en un tiempo breve, se podía complicar su situación y dar lugar a infecciones mayores del periné, que dejaran mayores secuelas. Insisten en que el tratamiento del absceso es quirúrgico y que no se recomienda su demora por el riesgo de progresión y de propagación de la infección.

El 16 de diciembre de 2011 (143 después de haberlo incluido en la LEQ) ingresó en el HULAMM donde se le realizó la intervención y a partir de entonces se siguió su evolución en Consultas Externas.

No obstante, como el reclamante seguía empeorando de su patología, se le incluyó de nuevo en LEQ el 20 de febrero de 2012 y se le practicó la operación el 10 de mayo de 2012. Esta vez el diagnóstico es de Fístula Perianal Compleja.

También exponen los abogados que durante los controles médicos de evolución que se llevaron a efecto en julio de 2012 el interesado presentaba una incontinencia esfinteriana que le hacía ensuciarse, y se apreciaba un tono esfinteriano disminuido. Sus representantes manifiestan que eso le ha quedado como secuela al paciente y que ha afectado la totalidad de su vida laboral y social y le ha provocado además un claro sufrimiento psicológico y moral.

En consecuencia, sostienen que no se advirtió el absceso que padecía el paciente y que se le aplicó un tratamiento equivocado porque se le pautó un tratamiento conservador con un antivaricoso que no era el fármaco adecuado para el absceso perianal que padecía el paciente. Además, como no se le derivó con urgencia y se le aplicó al tratamiento corrector con la celeridad necesaria, la afección se convirtió en un proceso fistuloso que evolucionó de forma desfavorable, que precisó de varias intervenciones quirúrgicas y concluyó con el estado secuelar que actualmente presenta. Eso le ha ocasionado, como ya se ha dicho, un daño físico, psicológico y moral irreversible en el paciente, que no tenía la obligación jurídica de soportar y de los que debe ser resarcido.

Los representantes del interesado aportan junto con la reclamación un informe de valoración del daño corporal realizado el 12 de febrero de 2013 por el médico D. W en el que se formulan las siguientes conclusiones:

"1ª. El señor X precisó de una primera asistencia en el servicio murciano de salud el 15/04/11. Como consecuencia de este evento se le diagnosticó un

- Absceso perianal (diagnóstico escrito)

- Hemorroides (diagnóstico oral y motivo de derivación a cirugía).

2ª. Que el tratamiento que se instaura no es el adecuado para un absceso anal/perianal ya que el fármaco Venoruton sobres no tiene entre sus indicaciones dicha patología. Aunque tampoco tiene reconocida la indicación de procesos hemorroidales, en la práctica clínica, por su efecto, antivaricoso, si se puede usar para tratar las hemorroides. Por tanto, el hecho de que se pautara este fármaco indica que el diagnóstico clínico era más un proceso hemorroidal que un absceso, salvo que se desconociera el tratamiento para esta última entidad nosológica, entendiendo que se podían tratar ambos procesos con el mismo medicamento.

3ª. Que el tratamiento de esta enfermedad es siempre quirúrgico, no siendo recomendable su demora, basándose en la toma de antibióticos o antiinflamatorios, por el riesgo de progresión.

4ª. Que el hecho de que no se diagnosticara de forma correcta, o que si damos por bueno el diagnóstico referido en el parte de asistencia del 15/04, el tratamiento, ni farmacológico ni rápida derivación al cirujano, no fuera el indicado para este cuadro clínico, hizo que la enfermedad progresara, obviamente sin respuesta alguna a un fármaco no indicado para ella y sin ningún tipo de efecto curativo, generando un proceso fistuloso, que no se resolvió con las intervenciones posteriores, y que ha dado lugar a una secuela de esfínter con bajo tono contráctil y por tanto con incontinencia (visita de 23/07/2012 al cirujano).

5ª. Que tras el estudio Médico Legal realizado, se establece que existe concordancia entre el mecanismo causal, diagnóstico cuanto menos confuso si no erróneo y actitud terapéutica no acorde con la patología a tratar, y el resultado secuelar final, demostrando por tanto relación de causalidad.

6ª. Que en base a los informes aportados, ha tardado en estabilizarse de sus lesiones cuatrocientos sesenta y tres (463) días, de los cuales ha estado impedido para sus ocupaciones habituales durante cuatrocientos cincuenta y siete (457) días, precisando seis (6) días de hospitalización.

7ª. Que en base a los documentos estudiados y a la exploración realizada se estiman las siguientes secuelas:

Incontinencia tipo "ensuciamiento".

Además, con arreglo al baremo legal aplicable (baremos de Tráfico del año 2012), considera que la secuela que padece el reclamante es una Incontinencia de esfuerzo, que valora en 12 puntos.

Con fundamento en lo que se señala en ese informe pericial, se establece la siguiente valoración de los daños sufridos:

A) Incapacidad temporal padecida:

- Días de estancia hospitalaria: 6 días a razón de 69,61€/día, 417,66 €.

- Días impeditivos: 457 a razón de 56,60 €/día, 25.866,2 €.

B) Indemnización básica por lesiones permanentes:

- Incontinencia de esfuerzo: 12 puntos, a razón de 822,07 €/punto, 9.864,84 €, a lo que se debe aplicar un factor de corrección de 5%, por lo que esta cantidad asciende a 10.358,08 €.

C) Incapacidad temporal padecida:

En atención a la edad del reclamante (49 años) y a los inconvenientes que afectan a su vida laboral y social se estima en 80.000 €.

Todo ello hace que la cantidad indemnizatoria se eleve (417,66 +25.866,2 + 10.358,08 + 80.000) a 116.641,94 €.

Por lo que se refiere a los medios de prueba de los que pretenden valerse, los concretan en la documental consistente en los informes y documentos clínicos que se aportan junto con la reclamación y en las copias de las historias clínicas del reclamante que obren en el CSSPP y en el HULAMM.

Además, también se aporta una copia de la escritura de apoderamiento otorgado por el interesado a favor de los letrados intervinientes.

SEGUNDO.- Admitida a trámite la reclamación el 23 de mayo de 2013, se da cuenta de su presentación a la Dirección General de Asistencia Sanitaria, a la Dirección de los Servicios Jurídicos y a la correduría de seguros Aon Gil y Carvajal, S.A.

También se solicita a la Dirección Gerencia del Área de Salud VIII-HULAMM que remita copias de las historias clínicas del interesado tanto de Atención Primaria como de Atención Especializada y los informes de los profesionales que le asistieron, acerca de los hechos descritos en la reclamación.

TERCERO.- Con fecha 12 de junio de 2013 se remite dicha documentación clínica junto con el informe realizado el día 10 de ese mes por la Dra. Q, Médico de Atención Primaria del CSSPP en el que expone lo que sigue:

"El día 15 de abril de 2011 acudió el paciente a mi consulta en el Centro de Salud de San Pedro del Pinatar refiriendo molestias a nivel rectal, que tras ser valorado y examinado (aunque no se escriba en OMI) se establece diagnóstico de hemorroides pautando tratamiento farmacológico con Venorutón (verbalmente siempre recomiendo aumento de ingesta de fibra para evitar el estreñimiento, aumento de líquidos).

Posteriormente, acude de nuevo a la consulta el día 25 de mayo de 2011 (más de un mes después de la primera consulta), por continuar con dolor a nivel de los márgenes del ano. De nuevo le examino (y ese día reflejo en OMI la apreciación de induración). En ningún momento se aprecia fluctuación ni secreción de material purulento, ni fiebre, por lo que se mantiene el diagnóstico de hemorroides y se deriva a Cirugía General para valoración y tratamiento, indicándole que si empeoraban los síntomas acudiera al Servicio de Urgencias del Hospital Los Arcos donde le podría valorar un cirujano.

El día 1 de junio de 2011, como le recomendé, acudió al Servicio de Urgencias del Hospital Los Arcos donde se procede al drenaje del absceso. Acudió al Centro de Salud el día 2, 6, 8, 10 de junio de 2011 a curas.

Todo el proceso se incluye en el mismo episodio que comenzó con el diagnóstico inicial de hemorroides, que evolucionó a absceso márgenes del ano (una de las posibles causas secundarias al origen de los abscesos perianales son las hemorroides). Por eso, el diagnóstico inicial de hemorroides cambia a diagnóstico definitivo, episodio de absceso márgenes de ano, tras el drenaje realizado por parte de Cirugía".

De igual modo, se aportan los informes realizados por el Dr. T y el Dr. R, facultativos especialistas del Servicio de Cirugía General, en los que detallan las asistencias que dispensaron al paciente, recuerdan que la incontinencia de tipo ensuciamiento es uno de los riesgos más comunes descritos en la literatura médica y advierten que podía producirse la necesidad de efectuar una nueva reintervención y una incontinencia a heces, como se recogía en el documento de consentimiento informado que firmó el interesado.

Por último, también se acompaña el informe elaborado el 10 de junio de 2013 por la Dra. D, Jefe de Sección de Cirugía General del referido centro hospitalario. En este documento se explica de manera significativa que "La sintomatología de dolor anal y fiebre referida en esta visita [el 1 de junio de 2011] sugería absceso, pero las molestias que refería el paciente 2 meses antes podrían deberse a hemorroides o a cualquier otro problema anal y no tenía por qué estar en relación con el absceso que presentaba el día 1 de junio".

También expone que "sea cual sea la técnica quirúrgica empleada, la incontinencia para gases y/o heces es una complicación frecuente de la cirugía de las fístulas, que aparece en 10% al 40% de los pacientes sometidos [a] cirugía (...). Esta complicación se recoge específicamente en los consentimientos existentes al efecto y siempre se informa de ella a los pacientes que padecen este problema. En este caso, el paciente firmó el correspondiente consentimiento informado, tal como consta en su historia clínica.

El drenaje de un absceso de cualquier localización es una intervención que se realiza de urgencia, tal como se hizo con este paciente, pero no sucede lo mismo con el tratamiento de las fístulas anales, que no constituyen una urgencia y suelen incluirse en lista de espera con prioridad normal o preferente, según el criterio del cirujano que valora al paciente. En muchos casos está indicada la realización del tratamiento quirúrgico en varias sesiones, tal como se hizo en el presente caso.

Un paciente con una fístula anal, puede desempeñar una actividad física normal y sólo necesita disponer de un aseo para la adecuada higiene perianal después de la deposición. Habitualmente se requiere baja laboral para la intervención, los días de hospitalización que se requieran y 1-2 meses después postoperatorios, en función de las molestias que presente, tamaño de la herida perianal y técnica que se realice, por lo que desconozco el motivo por el que este paciente estuvo impedido para su trabajo durante 457 días, según consta en su reclamación".

Además, los cirujanos mencionados exponen en sus respectivos informes que después de la intervención llevada a cabo el 11 de mayo de 2012 que no hay fístula perianal activa, que el paciente se encuentra asintomático y que sólo presenta una discreta incontinencia fecal de esfuerzo.

CUARTO.- El 21 de junio de 2013 se remiten sendas copias del expediente administrativo a la Inspección Médica y a la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud para que puedan emitir sus correspondientes informes, valorativo y médico-pericial respectivamente.

QUINTO.- Obra en el expediente un informe médico pericial, aportado por la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud, realizado el 31 de julio de 2013 por un médico, Doctor en Medicina y Cirugía y especialista en Cirugía de Aparato Digestivo, en el que se contienen las siguientes conclusiones:

"1º.- El paciente consultó por dolor anal que fue interpretado (sin exploración clínica) como dolor hemorroidal. Su MAP prescribió un medicamento inocuo que no tuvo ninguna influencia en la evolución de su enfermedad.

2º.- Cuando un mes más tarde los signos locales de dolor local, inflamación, empastamiento, rubor y calor local hicieron patente que se trataba de un absceso perianal su MAP lo derivó a consultas de cirugía. Puesto que llevaba un mes de evolución no parecía una situación muy urgente.

3º.- El absceso evolucionó con más dolor y signos flogísticos locales que obligaron al paciente a acudir a Urgencias sin esperar a la cita programada con Cirugía. Esto es algo habitual en los abscesos perianales.

4º.- El absceso fue drenado en Urgencias. La exploración clínica en ese momento era de absceso fluctuante, es decir, apto para ser drenado y así fue tratado. Todo ello es correcto. Como el paciente había sido explorado por su MAP cinco días antes detectando un flemón perianal estos plazos están dentro de lo habitual por ser el tiempo requerido por el absceso para madurar y hacerse fluctuante, condición necesaria para ser drenado con eficacia.

5º.- Por todo ello podemos asegurar que el absceso, independientemente de la actuación de su MAP, fue drenado cuando se podía y debía, ni antes ni después. No hubo por tanto retraso negligente en su tratamiento.

6º.- La reclamación confunde el tratamiento del absceso perianal que siempre es de urgencia con el tratamiento de la fístula secundaria al mismo, que es una situación crónica sin ningún tipo de prioridad.

7º.- La incontinencia anal y la recidiva son complicaciones inherentes a la técnica quirúrgica empleada y aparecen, en las series publicadas, en los centros de excelencia Proctológica del mundo.

En resumen: La actuación del MAP en la primera consulta al no explorar al paciente no influyó negativamente en la evolución del proceso. El absceso fue drenado cuando convenía (en fase fluctuante). Ninguna de estas actuaciones tiene relación con la complicación (incontinencia) desarrollada por el paciente que es una complicación típica e inherente a la enfermedad y a las técnicas quirúrgicas empleadas. El tratamiento quirúrgico de la fístula presenta dos complicaciones típicas, la recurrencia de la enfermedad y la incontinencia. Ambas vienen reflejadas ampliamente en la bibliografía médica. Al considerarse una complicación inevitable, no relacionada con "mala praxis", viene claramente especificada en el consentimiento informado que el paciente firmó como prueba objetiva de que aceptaba ese riesgo".

SEXTO.- El 30 de abril de 2018 se recibe el informe elaborado el día 23 de ese mes por la Inspección Médica. En ese documento se contienen las conclusiones que se transcriben seguidamente:

"1.- La actuación del MAP del C.S. de San Pedro del Pinatar fue la adecuada, ya que en el momento de la primera consulta, no se apreciaban criterios de absceso perianal por lo que el cuadro de dolor anal puede corresponder con un cuadro hemorroidal y el venoruton en estos casos está indicado.

2.- En la segunda consulta, 1 mes después de la anterior, el paciente ya presenta una induración (signo clínico en la exploración de un absceso) por lo que su MAP lo deriva a CCEE QX y le mantiene tratamiento con venoruton (que no le va a empeorar) y le añade un laxante (emportal). Como hemos visto en la bibliografía estudiada no es imprescindible prescribir antibióticos ya que el tratamiento de los abscesos es quirúrgico.

3.- El paciente acude a urgencias del HLA donde el cirujano de guardia trata el problema agudo (absceso perianal) de forma urgente mientras se mantiene la revisión en CCEE QX, siendo en esta consulta donde se diagnostica de fístula anal (proceso crónico, por lo que ya no se considera una urgencia) y se incluye en LEQ. En ese mismo momento se le entrega el CI (donde explica de forma detallada los riesgos generales y específicos del procedimiento) para que se lo lea. D. X firma dicho documento aceptando los riesgos.

4.- En la primera intervención, se explora bien el cuadro que presenta, objetivándose que se trata de una fístula compleja (como hemos leído, en muchas ocasiones el tratamiento es en varios tiempos) por lo que se le vuelve a citar, pasado un tiempo, para completar el tratamiento. En todo momento la posibilidad de secuela de incontinencia anal existe ya que es uno de los riesgos más frecuentes que presenta esta cirugía.

5.- Tras la segunda intervención, el paciente queda curado de la fístula (uno de los objetivos del tratamiento) pero le queda como secuela la incontinencia anal (posibilidad descrita en todo momento en este tipo de cirugía)".

SÉPTIMO.- El 9 de mayo de 2018 se concede audiencia al reclamante y a la empresa aseguradora del Servicio Murciano de Salud.

La abogada del reclamante presenta el día 22 de ese mes de mayo un escrito en el que solicita la suspensión del plazo concedido para cumplimentar ese trámite, aunque no consta que esa petición se resolviera expresamente por el órgano instructor del procedimiento.

Más adelante, el 14 de junio de 2018 la letrada presenta un escrito de alegaciones en el que, en síntesis, manifiesta lo siguiente:

1.- Que el motivo de su reclamación se centra en la que considera deficiente e incorrecta actuación inicial de la MAP, que motivó un retraso en el diagnóstico del absceso anal que padecía el paciente, y no en el diagnóstico posterior de dicha afección, ni en el tratamiento que se instauró ni en la realización de las intervenciones quirúrgicas de la fístula, respecto de las que no realiza imputación alguna.

2.- Insiste en el hecho de que la MAP realizó, en la primera visita del reclamante, el diagnóstico de hemorroides sin que lo hubiera explorado.

3.- Reitera que en la consulta de 26 de mayo de 2011, en la que sí que se realizó esa exploración, sí que constató la existencia de una induración a la palpación, que era síntoma del absceso que luego se manifestó. A pesar de ello, mantuvo el diagnóstico de hemorroides y el tratamiento que había prescrito y remitió de manera ordinaria al enfermo al Servicio de Cirugía, sin hacer constar urgencia alguna.

4.- En consecuencia, la MAP erró en el diagnóstico de la patología que padecía el interesado hasta en dos ocasiones. Ello motivó que se produjera una demora en el diagnóstico de su absceso anal, que podría haber sido valorado de manera temprana por los cirujanos. Esa circunstancia motivó que el absceso evolucionara y complicara y que se incrementaran, como sucedió, las complicaciones que luego se presentaron.

El instructor del procedimiento remite el 21 de junio de 2018 ese escrito a la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud por si desea hacer uso de un nuevo trámite de audiencia, pero no consta que la aseguradora haya hecho uso de ese derecho.

OCTAVO.- El 16 de octubre de 2018 se formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación por no concurrir los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria y, más concretamente, por no existir relación causal entre el daño por el que se reclama y la asistencia que se le prestó al interesado.

Una vez incorporados el preceptivo índice de documentos y el extracto de secretaría, se remite el expediente en solicitud de Dictamen, mediante escrito recibido en este Consejo Jurídico el 29 de octubre de 2018.

A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES

PRIMERA.- Carácter del Dictamen.

El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con los artículos 142.3 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC) y 12 del Reglamento de los Procedimientos de Responsabilidad Patrimonial de la Administraciones Públicas (RRP), aprobado por Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo.

SEGUNDA.- Régimen legal aplicable; legitimación, plazo de ejercicio de la acción de resarcimiento y procedimiento seguido.

I. En cuanto al régimen jurídico que resulta de aplicación a este procedimiento, conviene recordar que la LPAC ha sido derogada por la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPACAP) y que este nuevo Cuerpo legal y la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP), configuran una nueva regulación de la responsabilidad patrimonial de la Administración.

Sin embargo, la Disposición transitoria tercera, apartado a), de la LPACAP dispone que no resulta de aplicación a los procedimientos iniciados antes de su entrada en vigor, sino que se regirán por la normativa anterior. De conformidad con ello, el régimen legal que resulta aplicable en este caso es el que se contenía en la LPAC.

II. La reclamación ha sido presentada por una persona interesada que es quien sufre los daños personales, físicos y psicológicos, y morales provocados, según entiende, por el funcionamiento del servicio público sanitario.

La Administración regional está legitimada pasivamente por dirigirse contra ella la solicitud de indemnización e imputarse el daño a los servicios públicos sanitarios de su competencia.

III. En relación con el requisito del plazo, el artículo 142.5 LPAC establece que el derecho a reclamar prescribe al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo.

En el caso que nos ocupa, hay que recordar que el paciente fue intervenido por segunda vez el 10 de mayo de 2012 y que, según se dice en la propuesta de resolución de la que aquí se trata, recibió el alta el día 15 de ese mes. No obstante, en la revisión de 23 de julio siguiente comenzó a relatar que padecía incontinencia tipo ensuciamiento y que el tono esfinteriano estaba disminuido. A pesar de que en la última revisión de la que se tiene noticia, en diciembre de 2012, siguió aludiendo a la incontinencia de esfuerzo que padecía, se puede fijar como dies a quo para el planteamiento de la reclamación el citado 23 de julio de 2012, que es cuando hizo mención de las secuelas que padecía y cuando estuvo en condiciones de poder plantear la acción de responsabilidad patrimonial en virtud del principio de la actio nata al que tantas veces se ha referido la jurisprudencia y la doctrina consultiva.

Por lo tanto, como la acción de resarcimiento se interpuso el 8 de mayo de 2013 se debe entender que se interpuso dentro del plazo legal establecido al efecto y, en consecuencia, de forma temporánea.

IV. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos, toda vez que consta el preceptivo informe del Servicio a cuyo funcionamiento se imputa el daño, la audiencia a los interesados y la solicitud del presente Dictamen. No obstante, se aprecia que se ha sobrepasado con exceso el plazo al que se refiere el artículo 13.3 RRP.

TERCERA.- Responsabilidad patrimonial en materia sanitaria. Requisitos.

La responsabilidad patrimonial exigida por la actuación en el campo sanitario está sometida a los principios de la responsabilidad de la Administración que rigen en nuestro Derecho, derivada del artículo 106.2 CE, según el cual "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el Texto Constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.

Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:

1. La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupos de personas.

2. Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando el nexo causal.

3. Ausencia de fuerza mayor.

4. Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.

Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.

La actuación del sanitario ha de llevarse a cabo con sujeción a la denominada lex artis ad hoc o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle (Dictámenes números 49/01 y 97/03 del Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de una lesión, sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo para determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente (STS, Sala 3ª, de 14 de octubre de 2002). La lex artis, por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.

En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la lex artis responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la lex artis; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.

La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Administrativo de 1 de marzo de 1999).

CUARTA.- Sobre el fondo del asunto.

Como se ha relatado con anterioridad, el interesado solicita una indemnización de 116.641,94 euros porque considera que se produjo en el CSSPP un retraso diagnóstico inicial del absceso perianal que padecía y un consecuente retraso terapéutico. A su juicio, esa circunstancia motivó que el absceso evolucionara y se complicara y que se incrementaran, como luego efectivamente sucedió, las complicaciones que se presentaron.

Aunque el motivo de imputación estaba claramente expresado en el escrito inicial, la abogada del reclamante especifica en las alegaciones que presentó con ocasión del trámite de audiencia (Antecedente séptimo) que la causa de su reclamación se centra en la que califica de deficiente e incorrecta actuación de la MAP, que motivó el retraso al que se ha hecho mención en el diagnóstico inicial del absceso anal que padecía el enfermo, y no en el diagnóstico posterior de dicha afección, ni en el tratamiento que se instauró ni en la realización de las intervenciones quirúrgicas posteriores de la fístula, respecto de las que no realiza alegación alguna de mala praxis.

Sin embargo, sí que hay que deducir del contenido de los escritos de la parte interesada que el motivo de la reclamación se centra en sugerir que el referido retraso en la emisión del diagnóstico y en el drenaje del absceso influyeron determinante y negativamente en la aparición de la incontinencia de esfuerzo que experimentó más adelante el reclamante. O lo que es lo mismo, sostiene que no se hubiera producido la secuela de incontinencia si no se hubiese incurrido en ese retraso diagnóstico y terapéutico.

Centrada así la cuestión, el aspecto del funcionamiento del servicio público sanitario que debe ser objeto de análisis por este Consejo Jurídico -y por extensión, en la resolución que ponga término a este procedimiento- es el que se refiere en exclusiva a las dos asistencias que se le dispensaron al interesado en el CSSPP.

En relación con ellas, conviene recordar que el reclamante formula dos imputaciones distintas: a) según la primera, que se emitió un primer diagnóstico de hemorroides y que se le prescribió un venotónico sin que la MAP le hubiese examinado debidamente; b) de acuerdo con la segunda, que después de que esa facultativa le hubiese realizado una exploración con ocasión de la segunda visita que le hizo, 1) mantuvo el diagnóstico de hemorroides y 2) el tratamiento prescrito, a pesar de que había advertido que padecía un absceso perianal, y que lo derivó al Servicio de Cirugía General sin considerar que esa situación reclamaba una intervención de urgencia.

Pues bien, acerca de la primera denuncia de mal actuación profesional hay que advertir que en sus respectivas exposiciones de hechos han entrado en contradicción tanto el interesado, cuando sostiene que no fue explorado por la MAP en la primera consulta, como esta médica, que manifiesta en su informe (Antecedente tercero de este Dictamen) que sí que examinó y valoró al paciente, pero que no hizo constar el resultado de esa comprobación en el programa de gestión médica OMI.

A pesar de la justificación que ofrece la doctora, no cabe duda de que no haber realizado la exploración del paciente -como él alega- o, en el supuesto de que la hubiera efectuado realmente, no haber reflejado el resultado de ese estudio en el programa informático -como ella sostiene- constituyen manifestaciones de un funcionamiento anómalo e indebido del servicio público sanitario. Y así hay que considerarlo claramente. Otra cuestión distinta es la que se refiere a las consecuencias que de ello se deriven, que es una cuestión que se trata más adelante.

En relación con la segunda imputación, resulta cierto que en un momento ulterior la MAP constató que el interesado presentaba ya una induración en la zona perianal y que, sin embargo, mantuvo el diagnóstico de hemorroides, confirmó el tratamiento al que añadió un laxante y remitió al enfermo al Servicio de Cirugía ya citado para que fuese valorado y se le instaurara un tratamiento más consecuente. En este caso, a pesar de la extrañeza que pueda provocar el hecho de que reiterara el diagnóstico inicial, es evidente que la facultativa sí que fue consciente de la entidad del problema que presentaba el paciente y que lo derivó acertadamente a los especialistas para que lo valoraran y lo trataran. Además, le indicó que si empeoraban los síntomas acudiera al Servicio de Urgencias del HULAMM donde le podría valorar un cirujano. Y ese era, en realidad, el comportamiento que cabía exigir de ella en este caso y es el que efectivamente adoptó.

En consecuencia, y no obstante la incorrección de que la MAP no modificara el diagnóstico en la segunda consulta cuando ya había síntomas que invitaban a ello, no cabe olvidar que la derivación al Servicio de Cirugía sí que fue correcta por lo que, en cuanto al fondo de esta concreta cuestión, no cabe efectuar ningún reproche de mala praxis médica.

Y tampoco cabe efectuarlo respecto de la otra imputación vinculada directamente con la anterior, de mayor sustancia, de que la MAP confirmara el tratamiento de Venoruton en ese momento, pese a la existencia de la induración, pues la Inspección Médica ha puesto de manifiesto en su informe (Conclusión 2ª) que su mantenimiento no podía producirle ningún daño o efecto negativo al enfermo. Como también explica el perito que emitió su informe a instancia de la compañía aseguradora, lo que le recetó "no modificó ni empeoró la enfermedad". Además, en la Conclusión 1ª de su informe explica que la "MAP prescribió un medicamento inocuo que no tuvo ninguna influencia en la evolución de su enfermedad".

Además, este perito explica, en el apartado sobre Juicio crítico de su informe, que "Los abscesos perianales duelen varios días antes de que se manifiesten clínicamente por empastamiento, calor local y enrojecimiento de la zona, de manera que es frecuente que un paciente acuda varias veces al médico o a Urgencias antes de llegar a un diagnóstico clínico, pues aunque las exploraciones complementarias (ecografía endoanal y resonancia magnética del suelo pélvico) pueden detectarlo precozmente, éstas no se indican sin una sospecha clínica evidente.

Este absceso ha tenido una evolución un tanto extraña por cuanto los abscesos perianales generalmente tardan unos pocos días en "dar la cara" y poderse diagnosticar fácilmente; este período es el que invierte el absceso en madurar, hacerse fluctuante y drenar espontáneamente con lo que se autocura. En este caso tardó al menos un mes en hacerse patente y poder ser drenado en urgencias".

También destaca que "la evolución del absceso durante el primer mes es completamente atípica. El síntoma de dolor anal precede varios días o semanas a la aparición de claros signos flogísticos y a la detección del absceso en una exploración proctológica correctamente realizada. Lo más determinante para asegurar que este mes de retraso en el tratamiento del absceso no es significativo es la exploración del mismo en Urgencias. El cirujano que exploró al paciente dice claramente en su hoja de alta: "absceso perianal fluctuante" es decir que es en ese momento y no antes cuando el absceso había madurado suficientemente como para ser drenado. Posiblemente si el paciente hubiera acudido a Urgencias hubiera sido enviado a su domicilio por estar inmaduro (no fluctuante o leñoso) el absceso. Hay otras razones: la evolución natural del absceso es a drenarse espontáneamente si se le da tiempo suficiente. Es decir, lo que hacemos los cirujanos al drenar el absceso antes de que reviente y se drene es evitarle al paciente unos días de dolor y molestias porque la evolución espontánea del problema es solucionarse de manera natural. Entiendo que la reclamación pudiera acusar al sistema sanitario de su región de negligencia si el absceso hubiera evolucionado a una Enfermedad de Fournier o fascitis necrotizante de la región perianal y eso hubiera puesto en peligro la vida del paciente, pero no fue así podemos decir que el absceso fue drenado cuando podía y debía ser drenado, ni antes ni después".

Por ese motivo concluye en su informe (Conclusión 5ª) que "Por todo ello podemos asegurar que el absceso, independientemente de la actuación de la MAP fue drenado cuando se podía y debía, ni antes ni después. No hubo por tanto retraso negligente en su tratamiento".

Asimismo expone que "Aun admitiendo (a efectos meramente retóricos) un retraso en el diagnóstico y drenaje del absceso ¿habría tenido influencia sobre la aparición de la incontinencia? Podemos asegurar categóricamente que no. La incontinencia es secundaria a la propia enfermedad (la propia fístula) y a la manipulación quirúrgica necesaria para intentar curar la fístula. Todas las series publicadas en la literatura médica señalan un índice de incontinencia que va del 15% al 40% y eso es independiente del tiempo de evolución de la enfermedad y tan sólo depende de la altura y complejidad de la fístula y de la técnica empleada para tratarla. Se considera que es una complicación inherente, típica e inevitable de la enfermedad y de la actuación del cirujano y por ese motivo está incluida en el consentimiento informado con la coletilla "a pesar de una correcta actuación quirúrgica".

De este modo, este Consejo Jurídico debe hacer suya la conclusión final que, a modo de resumen, formula el perito médico en su informe y entiende que la actuación de la MAP en la primera consulta no influyó negativamente en la evolución del proceso aún en el caso de que no hubiera explorado al interesado. Y tampoco en la segunda asistencia por haber mantenido el diagnóstico y, particularmente, por haber mantenido el tratamiento, que ningún daño pudo causar al reclamante. Y menos aún por haberlo derivado al servicio de Cirugía General sin considerar que hubiera especiales motivos de urgencia.

El absceso fue drenado cuando resultó posible y convenía, es decir, cuando se encontraba en fase fluctuante. Por lo tanto, ninguna de esas actuaciones guarda relación con la secuela de incontinencia sufrida por el paciente, que es una complicación inevitable, típica e inherente a la enfermedad y a las técnicas quirúrgicas empleadas, que no denota mala praxis, y que era conocida por el solicitante de indemnización cuando firmó los documentos de consentimiento informado.

En consecuencia, no cabe entender que se le produjera al interesado un daño real y efectivo que deba ser objeto de resarcimiento económico y mucho menos que exista relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público -aunque haya revestido algunos elementos de anormalidad en su fase inicial- y el daño que alega, esto es, la secuela de incontinencia de esfuerzo a la que se ha hecho mención.

En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente

CONCLUSIÓN

ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, por no existir un daño real y efectivo que deba ser objeto de resarcimiento y tampoco relación de causalidad alguna entre la lesión de incontinencia que alega el interesado y el funcionamiento del servicio público sanitario.

No obstante, V.E. resolverá.