Dictamen nº 56/2025

 

El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 13 de marzo de 2025, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por la Ilma. Sra. Directora Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 24 de abril de 2024 (COMINTER 88947) y CD recibido en la sede de este Consejo Jurídico el día 26 de abril de 2024, sobre responsabilidad patrimonial instada por D. X, en representación de D.ª Y y otras, por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (exp. 2024_139), aprobando el siguiente Dictamen.

 

ANTECEDENTES

 

PRIMERO.- Con fecha 21 de abril de 2023, Dª. Y, Dª. Z y Dª. P, representadas por abogado, presentan reclamación de responsabilidad patrimonial, frente a la Administración regional, por la asistencia sanitaria que el Servicio Murciano de Salud prestó a D. Q, padre y cónyuge de las reclamantes, que falleció en el Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca (HUVA) el día 13 de mayo de 2022. En el escrito de reclamación alegan expresamente lo siguiente:

 

-“El paciente jamás fue informado de las ventajas e inconvenientes del procedimiento programado: implantación de una prótesis endovascular aórtica para aislar el aneurisma de Aorta Abdominal, y de las complicaciones típicas derivadas del mismo, incluyendo la infección de dicha prótesis con unas funestas consecuencias, ni de las alternativas al tratamiento que podría incluir, desde la omisión de todo tipo de tratamiento -recordar que la detección del AAA fue un hallazgo radiológico casual- hasta la cirugía para resección del aneurisma y reconstrucción mediante bypass aorto-bifemoral”.

 

-“Durante el acto operatorio se produjo una infección iatrogénica de la prótesis endovascular ocasionada por un Enterococus Faecalis, germen que creció en los hemocultivos efectuados en el postoperatorio inmediato,... La infección hospitalaria de la Endoprótesis requiere -necesariamente- que en algún momento se haya roto la cadena de asepsia, siendo, por tanto, previsible y evitable”.

 

-“El diagnóstico de infección de la endoprótesis y su explantación pudo y debió haber hecho con mucha mayor antelación. Realmente, haber dejado al paciente depauperándose mes tras mes, ingreso tras ingreso, hasta que la prótesis infectada fistulizada en los discos intervertebrales y en el duodeno, era la crónica de una muerte anunciada. Un diagnóstico precoz de la infección previa con la subsiguiente explantación -como se efectuó el 27/04/22- hubiera modificado sustancialmente el infausto pronóstico del paciente”.

 

Por lo expuesto, las reclamantes solicitan una indemnización por un importe total de 203.955,58 euros, más los correspondientes intereses legales.

 

SEGUNDO.- A la vista del expediente administrativo, la asistencia sanitaria prestada se resume del siguiente modo:

 

-El 19 de julio de 2021, D. Q ingresó en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Reina Sofía de Murcia (HURS), debido a un cuadro de dolor torácico, dolor abdominal y fiebre de 38,5 ºC. El paciente tenía 78 años y múltiples antecedentes médicos relevantes: obesidad, enfermedad pulmonar obstructiva crónica severa, arritmia cardiaca, síndrome posflebítico con úlceras en las piernas, cirugía previa de un melanoma en grado III de Breslow (que supone unas tasas de mortalidad a 5 años del 60%) y todos los factores de riesgo vascular (tabaquismo previo, hipertensión arterial, dislipemia y diabetes).

 

Durante este ingreso, se realizó un TAC que evidenció una neumonía extensa con derrame pleural izquierdo. El paciente evolucionó a una sepsis grave de origen respiratorio con insuficiencia respiratoria severa y bacteriemia, que finalmente se resolvió con tratamiento antibiótico y medidas de soporte. Como hallazgo incidental en el TAC, se detectó un aneurisma de aorta abdominal infrarrenal de 6 cm de diámetro, así como pseudodivertículos vesicales, hipertrofia prostática y engrosamiento de las paredes del sigma. Tras la resolución del cuadro infeccioso y la estabilización clínica, fue dado de alta el 30 de julio de 2021.

 

-El 23 de agosto de 2021 ingresó de forma programada en el Servicio de Cirugía Cardiovascular del HUVA para el tratamiento endovascular del aneurisma de aorta abdominal (EVAR). Dada la edad y las graves patologías asociadas, se decidió una reparación tipo EVAR, menos agresiva que la cirugía abierta convencional. El 26 de agosto siguiente se realizó la intervención, colocando una endoprótesis aórtica abdominal de forma percutánea sin incidencias intraoperatorias. Presentó una buena evolución postoperatoria inmediata, y fue dado de alta el 29/08/2021.

 

Sin embargo, tras el EVAR, sufre una serie de ingresos hospitalarios sucesivos por diversos motivos, realizándose en todos ellos un TAC de control para descartar complicaciones relacionadas con la endoprótesis:

 

-El 6 de septiembre de 2021 ingresó en el Servicio de Cardiología del HUVA por un cuadro de taquicardia. Durante este ingreso, se realizó un TAC de control que no mostró complicaciones relacionadas con la endoprótesis. Los diagnósticos al alta fueron fibrilofutter con aberrancia por bloqueo bifascicular atribuido al abandono del tratamiento con amiodarona, endoprótesis aórtica normofuncionante, y lumbalgia en estudio por Reumatología.

 

-El 8 de octubre de 2021 ingresó en el Servicio de Cirugía Cardiovascular del HUVA por lumbalgia resistente al tratamiento analgésico habitual. Un TAC urgente reveló un hematoma periaórtico que no estaba presente en estudios previos, sugiriendo un hematoma contenido o pseudoaneurisma. Tras varios estudios de imagen (ecografía con contraste, TAC, gammagrafía ósea y PET-TC), se descartó endofuga y se diagnosticó un hematoma intramural con endofuga tipo V estable. El PET-TAC mostró captación en la zona retroaórtica, sugiriendo un proceso inflamatorio/infeccioso asociado. Ante la sospecha de infección protésica, el comité de Patología Vascular decidió de forma consensuada iniciar tratamiento conservador con corticoides y antibióticos en pauta prolongada. A pesar de la insistencia del equipo médico, el paciente se negó a completar el tratamiento antibiótico y a acudir a las citas de seguimiento en consultas externas de Infecciosas, a pesar de ser informado de los r iesgos asociados.

 

-El 3 de noviembre de 2021 ingresó en el Servicio de Medicina Interna del HURS por cuadro de disnea y edemas en miembros inferiores. Se diagnosticó insuficiencia cardiaca descompensada, EPOC severo reagudizado, diabetes descompensada y cardiopatía hipertensiva con fracción de eyección del 50%. Mejoró con tratamiento médico optimizado y fue dado de alta.

 

-El 11 de enero de 2022 ingresó de nuevo en el Servicio de Medicina Interna del HURS por lumbalgia persistente y disnea. Un nuevo TAC mostró disminución del tamaño del hematoma intramural, pero con aparición de burbujas aéreas en su interior, hallazgos compatibles con infección protésica. Se mantuvo tratamiento conservador y se remitió a valoración en consultas de Cirugía Cardiovascular.

 

-El 7 de febrero de 2022 vuelve a ingresar en el Servicio de Medicina Interna del HURS por empeoramiento del estado general y diarrea de 15 días de evolución. El TAC mostró disminución del hematoma y las burbujas aéreas, pero aparecieron nuevos hallazgos como líquido libre perihepático y periesplénico, engrosamiento de la pared del colon sugestivo de colitis, y lesiones líticas en cuerpos vertebrales de L3 y L4 compatibles con espondilodiscitis. El paciente mejoró nuevamente con tratamiento conservador.

 

-El 07 de abril de 2022 ingresa en el Servicio de Medicina Interna del HURS y ese mismo día es trasladado al Servicio de Cirugía Cardiovascular del HUVA por lumbalgia continua y agravamiento progresivo del estado general. En este caso el TAC ya mostró una clara progresión de las lesiones vertebrales en 13 y 14, con destrucción ósea y extravasación del contraste hacia el espacio intervertebral. Además, se evidenció una rotura de la pared posterior del duodeno en contacto con la prótesis y burbujas de aire en el hematoma periaórtico, hallazgos diagnósticos de fístula aortoentérica. Ante el evidente fracaso del tratamiento conservador y el elevado riesgo de mortalidad por sangrado masivo de infección incontrolada, no quedó más remedio que indicar una cirugía de muy elevado riesgo, tanto por la complejidad técnica del procedimiento como por la edad y comorbilidades del paciente.

 

-El 27 de abril de 2022 fue intervenido, realizándose explante de la endoprótesis infectada, reparación de la perforación duodenal con resección del segmento afecto y anastomosis gastro-yeyunal y reconstrucción de la continuidad aórtica mediante bypass extra-anatómico aorto-bifemoral con prótesis de Dacron impregnada en rifampicina. A pesar de que la intervención fue técnicamente exitosa, el paciente presentó una mala evolución en el postoperatorio inmediato, con shock séptico refractario, fracaso multiorgánico progresivo (hemodinámico con necesidad de altas dosis de drogas vasoactivas, respiratorio con necesidad de ventilación mecánica, renal con oligoanuria y necesidad de hemodiálisis, y hematológico con coagulopatía), y desarrollo de nuevas complicaciones infecciosas (neumonía nosocomial, infección del sitio quirúrgico). Ante esta situación, y de acuerdo con la familia, se decidió adoptar una actitud de limitación del esfuerzo terapéutico, falleciendo finalmente el 13 de mayo de 2022.

 

TERCERO.- Con fecha 4 de mayo de 2023, el Director Gerente del Servicio Murciano de Salud acuerda admitir a trámite la reclamación, señalando que el órgano encargado de la instrucción será el Servicio Jurídico de dicho organismo. La resolución, con indicación del plazo máximo para resolver y del sentido del silencio administrativo, se notifica a la reclamante con fecha 11 de mayo de 2023.

 

Con fecha 5 de mayo de 2023, la instrucción da traslado de la reclamación a la correduría de seguros del Servicio Murciano de Salud, para su remisión a la compañía aseguradora.

 

Y también con fecha 5 de mayo de 2023, la instrucción del expediente solicita a la Gerencia del Área de Salud I (HUVA) y a la Gerencia del Área de Salud VII (HURS) copia de la Historia Clínica del paciente en relación con los hechos reclamados, así como los informes de los profesionales implicados en relación con el proceso asistencial de la reclamación.

 

CUARTO.-  Con fecha 31 de mayo de 2023, en contestación a la petición formulada por la instrucción, la Gerencia del Área de Salud VII remite copia de la Historia Clínica del archivo del HURS, así como Comunicación Interior del Jefe de Servicio de Medicina Interna, de 25 de mayo de 2023, que se pronuncia en los siguientes términos:

 

“He revisado la Historia clínica de D. Q con número 402172 y te adjunto el informe de traslado al H.U.V.A.

El paciente estuvo ingresado en M. Interna 36 horas realizándose con la máxima diligencia el diagnóstico de hematoma periprotésico de su aneurisma de aorta y trasladándolo al Servicio Regional de Cirugía Cardiovascular del H.U.V.A siendo los facultativos de dicho Servicio los más indicados para responder las alegaciones formuladas en el escrito de reclamación que formula el letrado D. X”.

 

El referido informe de traslado pone de manifiesto lo siguiente: “Ingresa por dolor lumbar incapacitante precisando bomba de analgesia, persistiendo el mismo. Se realiza TC de Aorta con hallazgos de espondilocistitis y extravasación de contraste en endoprótesis por lo que se contacta con Cirujano Cardiovascular de guardia de HUVA, aceptando el traslado cama a cama a su Servicio para valoración y tratamiento”.

 

QUINTO.- Con fecha 11 de julio de 2023, en contestación a la petición formulada por la instrucción, la Gerencia del Área de Salud I remite copia de la Historia Clínica del archivo del HUVA, así como Informe de la Jefa de Sección de la Unidad de Infecciosas, que se pronuncia en los siguientes términos: 

 

“Paciente de 78 años que ingresa a cargo de Cirugía cardiovascular el día 7 de octubre de 2021 por dolor lumbar. Según consta en informes previos la clínica de dolor había comenzado en septiembre del 2021 durante un ingreso en su centro de referencia (Hospital Reina Sofía) a cargo de Cardiología por flutter auricular. Antecedente de colocación de prótesis endovascular mediante procedimiento de radiología intervencionista en HUVA el 26 de agosto de 2021.

Se nos consulta por primera vez (Unidad de Enfermedades Infecciosas) el día 18 de octubre de 2021 ante la persistencia de la clínica de dolor tras valoración por parte de reumatología, que descarta patología inflamatoria e infecciosa a nivel lumbar por presentar gammagrafía ósea en la que no se evidencian depósitos del trazador que sugieran lesiones de esta potencial etiología en columna lumbar.

A pesar de no presentar fiebre, ni clínica que sugiriera ningún foco infeccioso (tal y como consta en notas clínicas), desde la Unidad de Enfermedades Infecciosas solicitamos hemocultivos que resultan positivos para Enterococcus faecalis, iniciando tratamiento antibiótico dirigido y realizando estudio de extensión:

Se presenta en Comité Vascular multidisciplinar y se procede al alta el día 10/11/2021 tras mejoría clínica y analítica del paciente, sopesando las posibilidades de tratamiento médico antibiótico y citándolo en Hospital de día los días 23 y 30 de noviembre para continuar con la administración de tratamiento intravenoso de larga vida media y seguimiento estrecho para evaluar otras opciones terapéuticas según evolución. Además, se le proporciona cita en consulta externas de MI.Infecciosas.

Tras ello, el paciente no acude a la administración total del tratamiento antibiótico, ni a la cita de revisión en consulta a pesar de nuestra insistencia (transcribo literal las notas de consultas externas que constan en Selene )

(...)

En cuanto a la alegación de Infección nosocomial, destacar que al paciente se le implantó una Endoprótesis Aorta Abdominal bajo anestesia general mediante incisión inguinal el 26 de agosto de 2021. No tenemos acceso a dicha información pero se realizaría siguiendo los protocolos habituales de asepsia y profilaxis por parte del Servicio de radiología intervencionísta-CCV.

El primer dato microbiológico del que disponemos en HUCVA son los hemocultivos del 20 y 21 de octubre de 2021, positivos para Enterococcus faecalís, habiendo ingresado el 7 de octubre de 2021 por dolor lumbar.

Destacar que E. faecalis es una bacteria coco grampositivo que forma parte de la microbiota del tubo digestivo y que efectivamente puede contaminar superficies del entorno hospitalario, a pesar de que se sigan todas las medidas de asepsia, por desgracia los entornos hospitalarios/sanitarios no son asépticos y todo procedimiento invasivo está sujeto a unos riesgos en este sentido aunque se cumplan todas las medidas. En este caso el dato aparece 2 meses tras el procedimiento y no es posible dirimir si la infección se produjo a partir de la flora propia del paciente por traslocaciones desde flora intestinal al torrente sanguíneo y posterior colonización del material endovascular o bien en el momento del implante o a partir de algún acceso venoso en los ingresos ocurridos entre agosto y octubre.

Los datos microbiológicos de la prótesis retirada en abril 2022 reflejan flora propia del tubo digestivo en un paciente con cirugía abdominal y perforación intestinal, y su papel en el proceso crónico endovascular del paciente es de difícil valoración, siendo probablemente datos secundarios.

A destacar que el paciente recibió tratamiento dirigido frente a E. faecalis desde su documentación y de que al menos en nuestro centro no hay documentaciones posteriores de este microorganismo (a completar con información de ingresos en H. Reína Sofía)”.

 

SEXTO.- Con fecha 26 de septiembre de 2023, la Gerencia del Área de Salud I, para completar la información solicitada por la instrucción, remite el Informe del Coordinador de Cirugía Pancreática de Alta Complejidad, que se pronuncia en los siguientes términos:

 

“En relación con la petición de informe relacionado con la reclamación patrimonial 386/23 de D. Q, le comunico que la primera vez que tuvimos noticias de este paciente fue el 27/04/2022 en la que la Dra. R le opero de urgencias de una perforación duodenal (ver protocolo quirúrgico). Posteriormente el día 06/05/2022 fue reoperado por mí de urgencias con el diagnostico de una peritonitis biliar por dehiscencia de cara anterior de la coledocoyeyunostomía. Absceso por hematoma en región paraaórtica izquierda. Se realizó el siguiente procedimiento: Antrectomia. Duodenoyeyunostomia laterolateral mecánica. Tubo en T de Kehr en vía biliar (Ver protocolo quirúrgico). Posoperatorio: el paciente permaneció en la Unidad de Reanimación teniendo una evolución tórpida falleciendo el día 12 de mayo”.

 

Asimismo, con fecha 26 de septiembre de 2023, la Gerencia del Área de Salud I remite el Informe del Facultativo Sanitario Especialista de Cirugía Cardiovascular, que se pronuncia en los siguientes términos: 

 

“... El paciente acudió en una situación de muy alto riesgo de muerte (fiebre e infección respiratoria previa en paciente con antecedentes de broncopatía y cardiopatía, hipertensión arterial, diabetes mellitus y dislipemia, obesidad) con sospecha clínica fundada de una patología (aneurisma de aorta abdominal complicado) con una mortalidad del 100% si no hubiese intervenido, con una mortalidad cercana al 100% si se deja evolucionar hasta la confirmación radiológica del mismo, por lo que se tomó la decisión de intervenir asumiendo las potenciales complicaciones del tratamiento, que sin duda eran ostensiblemente más infrecuentes. En el periodo de tiempo que abarcó su proceso, el paciente padeció varios episodios de ingreso hospitalario de causa no vascular, ingreso en UCI, canalización de más vías para monitorización, implante de sistema de electroestimulacíón cardíaca e infecciones respiratorias con descompensación cardiopulmonar que hacen que el paciente esté mucho más expuesto a infecciones nosocomiales. Los protocolos aplicados para tal fin no son 100% efectivos, las infecciones nosocomiales siguen siendo en la actualidad una causa frecuente de morbi-mortalidad en nuestro medio a pesar de todo tipo de medidas y protocolos de asepsia.

No consideramos el desenlace del paciente una negligencia ni mala praxis por nuestra parte, ni disrupción de los protocolos establecidos, se trata de una complicación infrecuente, pero posible, de diagnóstico complejo (todas las pruebas resultaron ser no concluyentes) y cuyo tratamiento, una vez aparecida la complicación (bacteriemia hospitalaria e infección de dispositivos endovasculares) tiene una elevadísima tasa de mortalidad, especialmente en pacientes de alto riesgo (una vez más me remito a los antecedentes del paciente).

 

SÉPTIMO.- Con fecha 4 de octubre de 2023, la instrucción del procedimiento solicita al Servicio de Inspección de Prestaciones Asistenciales “que por parte de la Inspección Médica se emita informe valorativo de la referida reclamación en el plazo máximo de tres meses”, para lo cual se adjunta copia del expediente instruido hasta el momento.

 

OCTAVO.- Con fecha 11 de diciembre de 2023, a instancias de la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud, tras analizar el expediente completo, “Criteria” emite un dictamen médico pericial, suscrito por el Dr. D. S (“Doctor en Medicina y Cirugía; Especialista en Angiología y Cirugía Vascular; Máster Universitario en Peritaje y Valoración del Daño Corporal; Experto Universitario en Gestión de Unidades Clínicas; Jefe de la Sección de Angiología y Cirugía del Hospital Universitario La Princesa de Madrid; Profesor Clínico de la Universidad de Alcalá Colaborador Docente de la Universidad Autónoma de Madrid; Miembro de la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular; Presidente de la Junta Directiva de la Sociedad Centro de Angiología y Cirugía Vascular”), que recoge la siguientes “Conclusiones”: 

 

“1.-Desde el punto de vista pericial vascular, se puede afirmar que e1 diagnóstico de aneurisma de aorta abdominal se realiza en tiempo y forma y se trata de forma adecuada al paciente (anciano con graves patologías asociadas) mediante el tratamiento menos agresivo posible: una endoprótesis de aorta abdominal (EVAR). Existe en la documentación clínica revisada un documento de Consentimiento Informado para dicha intervención, firmado por su hija en la fecha de la cirugía, que explica con detalle las complicaciones posibles.

2.-No podemos estar de acuerdo con la afirmación vertida en el punto noveno de los hechos de la demanda que establece una infección iatrogénica como nexo causal de la infección protésica. Se dice textualmente que: Durante el acto operatorio, se produjo una infección iatrogénica de la prótesis endovascular por un Enterococo Faecalis, germen que creció en los hemocultivos efectuados en el postoperatorio inmediato. Esta aseveración es equivocada y sesgada. Desde el punto de vista médico la contaminación iatrogénica es sólo una de las opciones posibles. Se olvida que era un paciente con un proceso infeccioso neumónico reciente o que padecía úlceras venosas y síndrome posflebítico en los miembros inferiores y que ambos focos podían estar en relación causal con la infección protésica, (o una mera flebitis de una vía, o una infección de la sonda urinaria, o una cura postoperatoria o una falta de higiene por el propio paciente...). En definitiva, se trata de un a afirmación categórica que se nos antoja interesada y que es médicamente insostenible. Finalmente, aclarar que el cultivo positivo para Enterococo Faecalis es de fecha 20 y 21 de octubre, dos meses posterior a la intervención, por lo que afirmar que son hemocultivos del postoperatorio inmediato es, sencillamente, falso.

3.-No podemos estar de acuerdo con las afirmaciones vertidas en el punto décimo de los hechos de la demanda donde se asegura que: el diagnóstico de infección de la endoprótesis y su explantación pudo y debió haberse hecho con mucha mayor antelación.

En primer lugar, a la luz de la documentación clínica, se puede afirmar que ya hay síntomas y signos de complicación infecciosa o inflamatoria de la endoprótesis en octubre-noviembre de 2021 que son sugeridos por las pruebas complementarias (el PETTAC y el escáner) y que sus médicos, reunidos en comité, deciden tratar mediante tratamiento farmacológico con antinflamatorios y antibióticos de larga duración.

En este punto, existe documentado un incumplimiento flagrante de las obligaciones del paciente que se niega a completar el tratamiento, a hablar con sus médicos y a acudir a las consultas externas de las Unidades Infecciosas. El tratamiento conservador con medicación es una estrategia terapéutica con resultados pobres, pero es una opción contemplada en la literatura médica en aquellos pacientes mayores con un riesgo quirúrgico inaceptable o muy elevado (como era en este caso). Por lo tanto, no hay abandono asistencial como afirma la demanda. Es una opción de tratar que el paciente decidió no completar en contra de los facultativos que lo estaban asistiendo en este grave proceso.

En segundo lugar, una fístula aorta-entérica no es una infección protésica normal si no excepcional y su diagnóstico presenta síntomas y signos muy poco definidos que, además, en sus fases iniciales, podían ser explicables por otros procesos intercurrentes que padecía el paciente (lesiones vertebrales, insuficiencia cardiaca descompensada, enfermedad pulmonar con neumonía previa...). No hubo retraso diagnóstico. El diagnóstico se sospechó meses atrás y se trató de forma adecuada y se confirmó meses después y también se trató de la única forma posible.

En este aspecto, no estamos de acuerdo con la afirmación: un diagnóstico precoz de la infección previa con la subsiguiente explantación -como se efectuó el 27/04/2022- hubiera modificado sustancialmente el infausto pronóstico del paciente. La misma cirugía realizada meses antes hubiera tenido también una mortalidad elevadísima; no podemos afirmar categóricamente que hubiera modificado el pronóstico; en cualquier caso, no sustancialmente.

4.-Cuando, ante un empeoramiento clínico continuo y un diagnóstico radiológico ya evidente de fístula aorta-entérica con amenaza vital inminente, no quedó más remedio que afrontar la cirugía (explante de la endoprótesis con reconstrucción vascular y digestiva), el paciente no pudo superar el postoperatorio de un procedimiento tan agresivo y falleció, (como sucede entre el 50%y el 100% de los casos publicados en la literatura médica).

5.-Como cirujano vascular con ejercicio hospitalario especializado durante 29 años, puedo afirmar que estamos ante una cadena de situaciones clínicas típica de una patología muy infrecuente y de elevada mortalidad que se caracteriza por tener un proceso diagnóstico complejo y unas opciones terapéuticas con resultados muy pobres en cualquiera de sus opciones.

6.-En mi opinión pericial, el manejo de este paciente se realizó conforme a la lex artis ad hoc. No encuentro mala praxis, no encuentro infección nosocomial como nexo causal iatrogénico de la infección de la prótesis, no veo abandono asistencial (bien al contrario, se ponen a disposición del paciente una atención diagnóstica y terapéutica constante y prudente con todos los medios posibles), ni retraso diagnóstico, ni pérdida de oportunidad. En cuanto al tratamiento farmacológico inicial, no pudo completarse debido a un incumplimiento de las obligaciones del paciente”.

 

Con fecha 24 de noviembre de 2023, se remite copia de dicho informe al Servicio de Inspección de Prestaciones Asistenciales, para su incorporación al expediente de reclamación, a efectos de la emisión del informe de la Inspección Médica. No consta que dicha Inspección haya emitido informe.

 

NOVENO.- Con fecha 15 de febrero de 2024, la instrucción del procedimiento notifica a la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud y a los reclamantes la apertura del trámite de audiencia, a efectos de que, por un plazo de diez días, puedan acceder al expediente, formular alegaciones y presentar los documentos y justificantes que estimen pertinentes. Con fecha 29 de febrero de 2024, la instrucción remite a los reclamantes, en respuesta a su solicitud de fecha de 26 de febrero, una copia del expediente. No consta que se hayan formulado alegaciones.

 

DÉCIMO.- Con fecha 15 de marzo de 2024, la instrucción del expediente dicta propuesta de resolución, mediante la que plantea “Desestimar la reclamación patrimonial... por no concurrir los requisitos previstos en la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas y en la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público, para la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración”; considerando que “no puede establecerse un nexo causal directo y exclusivo entre la actuación médica y el fallecimiento”.

 

UNDÉCIMO.- Con fecha 26 de abril de 2024, se recaba el Dictamen preceptivo de este Consejo Jurídico, acompañando el expediente administrativo, un índice de documentos y un resumen de las actuaciones del procedimiento.

 

A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

 

CONSIDERACIONES

 

PRIMERA.- Carácter del Dictamen.

 

El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, ya que versa sobre una reclamación que en concepto de responsabilidad patrimonial se ha formulado ante la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el artículo 81.2 de Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPAC).

 

SEGUNDA.- Legitimación, plazo para reclamar y procedimiento.

 

I.-Dª. Y y Dª. Z (hijas del paciente fallecido), y Dª. P (cónyuge del paciente fallecido) ostentan legitimación activa para reclamar, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 32.1 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP), por ser las personas que sufren el daño moral por cuya indemnización reclaman.

 

Por otra parte, la legitimación pasiva corresponde a la Administración regional, en su condición de titular del servicio público sanitario a cuyo funcionamiento se pretende imputar el daño reclamado.

 

II.-La reclamación se ha presentado dentro del plazo anual que para la prescripción del derecho a reclamar establece el artículo 67.1 de la LPAC. El fallecimiento de D. Q se produjo el día 13 de mayo de 2022, y la reclamación se registró de entrada con fecha 21 de abril de 2023; por lo tanto, es evidente que el derecho a reclamar se ha ejercitado dentro de plazo.

 

III.-El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que se han cumplido los trámites legales que integran esta clase de procedimientos, sin que se aprecien carencias esenciales, toda vez que constan realizados todos los trámites preceptivos.

 

En cuanto a la continuación del procedimiento sin haber llegado a evacuarse el informe de la Inspección Médica, este Consejo Jurídico viene aceptando de forma pacífica que, cuando los interesados no apoyan sus imputaciones de mala praxis en un informe pericial, conforme al Protocolo de Agilización de los procedimientos de responsabilidad patrimonial aprobado por el Consejo de Administración del Servicio Murciano de Salud en fecha 27 de mayo de 2011, puede llegar a prescindirse del informe inspector solicitado y no evacuado en plazo si existen suficientes elementos de juicio en el expediente para resolver la reclamación, lo que de ordinario sucede cuando en las actuaciones constan, además de los informes de los facultativos intervinientes, un informe técnico elaborado por un tercero (un perito de la aseguradora, el Jefe del Servicio de Aseguramiento y Prestaciones del Servicio Murciano de Salud, el informe de algún otro especialista del sistema nacional de salud, etc.) qu e ofrezca una valoración de la reclamación desde la ciencia médica, en orden a determinar el ajuste de la prestación sanitaria a la lex artis. Y ello porque se considera que, en tales circunstancias, la decisión administrativa de la reclamación formulada estará basada en suficientes elementos de juicio técnico científico.

 

Además, el artículo 22.1, letra c), de la LPAC, prevé de forma expresa que, solicitado el informe preceptivo, y transcurrido el plazo máximo de tres meses sin que aquél se haya recibido, proseguirá el procedimiento.

 

En este caso, la decisión contenida en la propuesta de resolución se sostiene en suficientes elementos de juicio: constan los informes de los facultativos que han intervenido en el proceso asistencial, que explican la praxis seguida con el paciente; y consta el informe médico pericial realizado a instancias de la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud, que confirma que la asistencia prestada ha sido acorde con la lex artis. Por el contrario, los reclamantes no han presentado prueba pericial que sostenga sus imputaciones de mala praxis.

 

TERCERA.- La responsabilidad patrimonial en el ámbito sanitario; Consideraciones generales.

 

I.-La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración que se desprende del artículo 106.2 de la Constitución: “los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos”. Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce “el derecho a la protección de la salud”, desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.

 

Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 32 y siguientes de la LRJSP, y desarrollados por abundante jurisprudencia, pudiendo sintetizarse en los siguientes extremos:

 

-Que el daño o perjuicio sea real y efectivo, evaluable económicamente e individualizado en relación con una persona o grupo de personas.

-Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.

-Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.

-Que no concurra causa de fuerza mayor.

-Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.

 

II.-Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los medios razonablemente posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.

 

En este sentido, sólo en el caso de que se produzca una infracción del deber de aplicación de medios, considerando a tal efecto el estándar de los disponibles aplicado a las circunstancias del caso concreto, responderá la Administración de los daños causados, pues, en caso contrario, dichos perjuicios no habrán de imputarse, en términos jurídicos, a la atención sanitaria pública y, por tanto, no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que en tal caso podría declararse en todos los supuestos en los que, con ocasión de cualquier intervención de los servicios sanitarios públicos, no se pudieran evitar los daños a la salud de las personas que se producen por la misma naturaleza de la condición humana; tal resultado, obviamente, no respondería a la configuración constitucional y legal del instituto de la responsabilidad patrimonial de que se trata.

 

De ahí que, como recuerda el Consejo de Estado en su Dictamen núm. 52/2020, sea doctrina jurisprudencial reiterada (por todas, Sentencia de la Sección Quinta de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Supremo, de 15 de marzo de 2018, recurso núm. 1016/2016) que, “frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todas las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituya la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este ent endimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles”.

 

La actuación del médico ha de regirse por la denominada “lex artis ad hoc”, o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes de este Consejo Jurídico 49/01 y 337/22, entre otros muchos). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la “lex artis ad hoc” como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta en el caso de que se trate, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La “lex artis” , por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.

 

La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (LEC)-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo en Sentencia de su Sala de lo Contencios o-Administrativo de 1 de marzo de 1999).

 

A tal efecto, en este caso hay que destacar la ausencia de prueba, por parte del reclamante, de algunos de los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial, cuya carga le corresponde en exclusiva. En el supuesto sometido a consulta, los referidos informes médicos de los facultativos actuantes y del perito de la aseguradora no han sido cuestionados por la parte actora mediante la aportación de prueba suficiente para rebatir sus conclusiones técnicas. Y debe reiterarse el carácter de prueba esencial que, en los procedimientos de responsabilidad patrimonial por pretendidos errores médicos o defectuosa asistencia sanitaria, reviste la prueba pericial, como de forma contundente expresa la Sentencia de la Sala de lo Contencioso Administrativo de la Audiencia Nacional de 27 de junio de 2001, según la cual “quien reclama debe probar la relación de causalidad antes expuesta (artículo 6.1.2º in fine Reglamento de Procedimientos en materia de Responsabilidad Patrim onial ...), y a tal efecto lo propio habría sido interesar una prueba pericial sobre la bondad de los tratamientos dispensados, prueba vital pues se está en un pleito en el que son convenientes o necesarios conocimientos científicos”.

 

CUARTA.- Relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público sanitario y los daños alegados: Falta de acreditación.

 

I.-Las reclamantes alegan que el paciente no fue debidamente informado de las consecuencias de la implantación de la prótesis (“el paciente jamás fue informado de las ventajas e inconvenientes del procedimiento programado: implantación de una prótesis endovascular aórtica”). Asimismo, alegan que dicha intervención quirúrgica provocó una infección hospitalaria de la endoprótesis (“durante el acto operatorio se produjo una infección iatrogénica de la prótesis endovascular ocasionada por un Enterococus Faecalis”). Y añaden que, si se hubiera diagnosticado antes la infección, y se hubiera procedido antes a la explantación de la prótesis, se habría modificado sustancialmente el pronóstico del paciente (“el diagnóstico de infección de la endoprótesis y su explantación pudo y debió haber hecho con mucha mayor antelación”).

 

Es evidente que las argumentaciones de las reclamantes deben analizarse desde la óptica de la ciencia médica, por lo que debe acudirse a los informes médicos y periciales del expediente. Como ya se ha dicho, siendo necesarios conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la LEC-, resultan trascendentales los informes médicos que puedan obrar en el expediente.

 

Las reclamantes no han traído al procedimiento un dictamen pericial que sostenga sus alegaciones de mala praxis, por lo que este Consejo Jurídico no tiene instrumentos científicos médicos para poder valorar tales alegaciones. Esta carencia de prueba, por sí sola, podría resultar suficiente para desestimar la reclamación en los términos en los que fue planteada, dado que es a la parte actora a quien incumbe la carga de probar la quiebra de la lex artis que imputa a la Administración, ex artículo 217 de la LEC, conforme al clásico aforismo “necessitas probandi incumbit ei qui agit”.

 

En cualquier caso, los informes técnicos que sí obran en el expediente apuntan a que la atención dispensada a la reclamante fue la adecuada y ajustada a normopraxis. Así se desprende, tanto de los Informes de los facultativos que han intervenido en el proceso asistencial, como del Informe médico pericial de “Criteria”, emitido a instancia de la aseguradora del Servicio Murciano de Salud, suscrito por un especialista en angiología y cirugía vascular.

 

II.-El Informe del Facultativo Sanitario Especialista de Cirugía Cardiovascular del HUVA pone de manifiesto que el paciente acudió en una situación de muy alto riesgo de muerte (fiebre e infección respiratoria previa en paciente con antecedentes de broncopatía y cardiopatía, hipertensión arterial, diabetes mellitus y dislipemia, obesidad), con sospecha clínica fundada de una patología (aneurisma de aorta abdominal complicado) con una mortalidad del 100% si no se hubiese intervenido, y con una mortalidad cercana al 100% si se deja evolucionar hasta la confirmación radiológica del mismo, por lo que se tomó la decisión de intervenir asumiendo las potenciales complicaciones del tratamiento, que sin duda eran ostensiblemente más infrecuentes.

 

El Informe señala que, en el periodo de tiempo que abarcó su proceso, el paciente padeció varios episodios de ingreso hospitalario de causa no vascular (ingreso en UCI, canalización de más vías para monitorización, implante de sistema de electroestimulacíón cardíaca e infecciones respiratorias con descompensación cardiopulmonar) que hacen que el paciente esté mucho más expuesto a infecciones nosocomiales. Los protocolos aplicados para tal fin no son 100% efectivos.

 

Concluye el Informe que el desenlace del paciente no es consecuencia de una mala praxis, ni de disrupción de los protocolos establecidos, sino que se trata de una complicación infrecuente, pero posible, de diagnóstico complejo (todas las pruebas resultaron ser no concluyentes), y cuyo tratamiento, una vez aparecida la complicación (bacteriemia hospitalaria e infección de dispositivos endovasculares) tiene una elevadísima tasa de mortalidad, especialmente en pacientes de alto riesgo.

 

III.-El Informe de la Unidad de Enfermedades Infecciosas del HUVA pone de manifiesto que en octubre de 2021 se inició un tratamiento antibiótico dirigido. Y que, tras ser valorado el caso por un Comité Vascular multidisciplinar, tras una mejoría clínica y analítica del paciente, se procede al alta el siguiente día 10 de noviembre, sopesando las posibilidades de tratamiento médico antibiótico, y citando al paciente los días 23 y 30 de noviembre, en el Hospital de día, para continuar con la administración de tratamiento intravenoso de larga vida media, así como para realizar un seguimiento estrecho del paciente y evaluar otras opciones terapéuticas según evolución; asimismo, se le asigna cita en consulta externa de Enfermedades Infecciosas. Sin embargo, a pesar de la reiterada insistencia del personal sanitario, el paciente no acude a la administración total del tratamiento antibiótico, ni tampoco acude a las citas de revisión en consulta.

 

Respecto a la alegación de infección nosocomial, el Informe indica que la intervención (se implantó una Endoprótesis Aorta Abdominal bajo anestesia general mediante incisión inguinal) debió realizarse siguiendo los protocolos habituales de asepsia y profilaxis por parte del Servicio de radiología intervencionista-CCV, sin que del expediente pueda deducirse lo contrario. Señala el Informe que la E. Faecalis es una bacteria coco grampositivo que forma parte de la microbiota del tubo digestivo y que efectivamente puede contaminar superficies del entorno hospitalario, a pesar de que se sigan todas las medidas de asepsia. Añadiendo que los entornos hospitalarios/sanitarios no son asépticos, y que todo procedimiento invasivo está sujeto a unos riesgos en este sentido, aunque se cumplan todas las medidas.

 

En este caso, la infección se muestra dos meses después del procedimiento quirúrgico, y no es posible dirimir si se produjo en el momento del implante, o a partir de algún acceso venoso en los ingresos ocurridos entre agosto y octubre; o bien si la infección se produjo a partir de la flora propia del paciente, por traslocaciones desde la flora intestinal al torrente sanguíneo y posterior colonización del material endovascular.

 

IV.-El Informe del especialista en angiología y cirugía vascular, realizado a instancia de la aseguradora del Servicio Murciano de Salud, pone de manifiesto que e1 diagnóstico de aneurisma de aorta abdominal se realizó en tiempo y forma, y se trató de forma adecuada al paciente (anciano con graves patologías asociadas) mediante el tratamiento menos agresivo posible: una endoprótesis de aorta abdominal. Asimismo, pone de manifiesto que consta en la historia clínica un documento de Consentimiento Informado para dicha intervención, firmado por una hija del paciente en la fecha de la cirugía, que explica con detalle las posibles complicaciones.

 

El perito no comparte la alegación de los reclamantes que afirman que “durante el acto operatorio, se produjo una infección iatrogénica de la prótesis endovascular por un Enterococo Faecalis”. Considera que la aseveración es equivocada y sesgada; desde el punto de vista médico la contaminación iatrogénica es sólo una de las opciones posibles. Debe tenerse en cuenta que era un paciente con un proceso infeccioso neumónico reciente, y que padecía úlceras venosas y síndrome posflebítico en los miembros inferiores, y que ambos focos podrían estar en relación causal con la infección protésica. Y también una mera flebitis de una vía, una infección de la sonda urinaria, una cura postoperatoria o una falta de higiene por el propio paciente podrían estar en relación causal con la infección protésica. Por lo tanto, considera el perito que afirmar categóricamente que durante el acto operatorio se produjo una infecció n iatrogénica de la prótesis es médicamente insostenible. Además, señala que el cultivo positivo para Enterococo Faecalis es de fecha 20 y 21 de octubre, dos meses posterior a la intervención, por lo que considera que afirmar que son hemocultivos del postoperatorio inmediato es, sencillamente, falso.

 

Por otra parte, señala el informe pericial su desacuerdo con la afirmación de que el diagnóstico de infección de la endoprótesis y su explantación pudo y debió haberse hecho con mucha mayor antelación. En primer lugar, como queda acreditado en la documentación clínica, se puede afirmar que hay síntomas y signos de complicación infecciosa o inflamatoria de la endoprótesis en octubre-noviembre de 2021, y en esa fecha sus médicos, reunidos en comité, deciden iniciar un tratamiento farmacológico con antinflamatorios y antibióticos de larga duración. Y queda acreditado que se produjo un incumplimiento flagrante de las obligaciones del paciente que se niega a completar dicho tratamiento, a hablar con sus médicos y a acudir a las consultas externas de las Unidades Infecciosas; por lo tanto, en contra de lo que se afirma en la reclamación, no puede considerarse que haya abandono asistencial. En segundo lugar, señala el perito que una fístula aorta-entérica no es una infección protésica normal, y su diagnóstico presenta síntomas y signos muy poco definidos, que, además, en sus fases iniciales, podían ser explicables por otros procesos intercurrentes que padecía el paciente (lesiones vertebrales, insuficiencia cardiaca descompensada, enfermedad pulmonar con neuma nía previa...). Por lo que considera que no hubo retraso diagnóstico; el diagnóstico se sospechó meses atrás y se trató de forma adecuada, y se confirmó meses después y también se trató de la única forma posible.

 

El Informe también contradice la afirmación de que “un diagnóstico precoz de la infección previa con la subsiguiente explantación -como se efectuó el 27/04/2022- hubiera modificado sustancialmente el infausto pronóstico del paciente”. Afirma que la misma cirugía realizada meses antes hubiera tenido también una mortalidad elevadísima, y no se hubiera modificado sustancialmente el pronóstico. Considera que se ha producido una cadena de situaciones clínicas típica de una patología muy infrecuente y de elevada mortalidad, que se caracteriza por tener un proceso diagnóstico complejo y unas opciones terapéuticas con resultados muy pobres en cualquiera de sus opciones.

 

Concluye el perito afirmando expresamente que “no encuentro mala praxis, no encuentro infección nosocomial como nexo causal iatrogénico de la infección de la prótesis, no veo abandono asistencial (bien al contrario, se ponen a disposición del paciente una atención diagnóstica y terapéutica constante y prudente con todos los medios posibles), ni retraso diagnóstico, ni pérdida de oportunidad”; señala que “en cuanto al tratamiento farmacológico inicial, no pudo completarse debido a un incumplimiento de las obligaciones del paciente”; y afirma taxativamente que “el manejo de este paciente se realizó conforme a la lex artis ad hoc”,

 

V.-En definitiva, las reclamantes no han desvirtuado los informes médicos obrantes en el expediente, dado que no ha probado que los facultativos que prestaron asistencia sanitaria a la víctima incurrieran en mala praxis. Por lo tanto, no puede considerarse acreditada la existencia de una actuación contraria a la lex artis y, en consecuencia, debe considerarse que no concurre la necesaria relación causal entre el funcionamiento del servicio público sanitario y el daño alegado, cuya antijuridicidad tampoco puede considerarse acreditada.

 

En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente

 

CONCLUSIÓN

 

ÚNICA.- Se dictamina en sentido favorable la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, al no advertirse la concurrencia de todos los elementos a los que el ordenamiento jurídico anuda el nacimiento de la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas; en particular, no concurre el nexo causal entre el funcionamiento del servicio público y el daño alegado, ni concurre su antijuridicidad.

 

No obstante, V.E. resolverá.