Dictamen nº 372/2019

El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 7 de octubre de 2019, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 19 de junio de 2019 (COMINTER 200483/2019), sobre responsabilidad patrimonial instada por D.ª X e hijos, herederos de D. Y, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 204/19), aprobando el siguiente Dictamen.

ANTECEDENTES

PRIMERO.- Con fecha 14 de noviembre de 2014 D. Y, asistido por un letrado, formula una reclamación de responsabilidad patrimonial ante la Administración sanitaria en la que expone que en mayo de 2013 sufría fuertes dolores en la pierna izquierda y que, por ese motivo, visitó a su médico de Atención Primaria que, tras realizarle una exploración, descartó que sufriera alguna patología y lo remitió a su domicilio.

En julio de ese mismo año 2013 acudió al Servicio de Urgencias del Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca (HUVA), de Murcia, porque sufría un dolor continuo en ese miembro inferior. Allí se diagnosticó que padecía una mialgia y se descartó que padeciera una trombosis. Y ello, a pesar de que unos 7 u 8 años antes había sufrido una insuficiencia de riego sanguíneo en la pierna derecha y se le había realizado un baipás, como le indicó al facultativo que le asistía y figuraba entre sus antecedentes médicos.

Según relata, los padecimientos siguieron durante las siguientes semanas y tuvo que acudir a la consulta del médico en varias ocasiones, que incluso le visitó en su casa dos veces porque no podía moverse, sin que le aplicara ningún tratamiento.

En septiembre de 2013 volvió a acudir al médico de Atención Primaria por agravamiento de su patología y se le diagnosticó "Dolor en MII", y se le prescribió Fortecortin y control por Médico de cabecera.

Debido a los intensos dolores que seguía padeciendo, acudió el 9 de septiembre a la consulta privada del Dr. Z en el Hospital -- (--) que le efectuó un ecodoppler arterial que informó de que no había flujo en las arterias distales de los miembros inferiores por lo que lo derivó al HUVA, donde se le realizó al día siguiente -10 de septiembre- un baipás fémoro-poplíteo.

Después de que se le practicaran diversas curas, el 28 de octubre se le remitió a su domicilio. Allí volvió a sufrir un empeoramiento de la pierna izquierda por lo que fue atendido por el médico de Atención Primaria, que lo derivó de inmediato al Hospital de la Vega Lorenzo Guirao (HVLG), de Cieza. Desde allí fue posteriormente remitido al HUVA porque no tenían posibilidad técnica de tratar su dolencia. No obstante, y sin que se le realizara ningún examen, se le dijo que no podían atenderlo en ese Hospital y lo devolvieron en ambulancia al HVLG.

El interesado relata que quedó ingresado durante varias semanas en ese último centro hospitalario, sin que se le dispensara un tratamiento adecuado, solamente morfina para mitigar el dolor. Esa situación le provocó un cuadro infeccioso de los tejidos que obligó a que se le trasladara de nuevo al HUVA donde se le amputó el miembro inferior en enero de 2014, por colección parcialmente abscesificada en el muñón de la pierna izquierda, con importante desestructuración de la zona y aire interfascial.

También destaca que los propios médicos del HVLG eran partidarios de su remisión urgente a Murcia desde la primera noche que fue ingresado (de hecho, ya se ha señalado que se le trasladó al HUVA pero que fue devuelto posteriormente a Cieza), y que le consta que se hicieron diversas gestiones para su traslado que siempre resultaron infructuosas, hasta que fue demasiado tarde.

Por ese motivo, considera que se incurrió en un claro error de diagnóstico y que se le provocó que se le tuviese que amputar la pierna izquierda, lo que se hubiese evitado si se hubiese supervisado adecuadamente el desarrollo de la enfermedad.

A efectos de valoración de los daños físicos que se le han causado, entiende que la secuela fisiológica provocada sería la de "desarticulación /amputación unilateral de la cadera", y le asigna una valoración de 70 puntos, así como un perjuicio estético importantísimo, valorado en 50 puntos. También expone que aplica para ellos los factores correctores de la Tabla IV de baremo, por perjuicios económicos y lesiones permanentes que constituyen incapacidad para la ocupación o actividad habitual del afectado.

Y, con fundamento en el baremo de accidentes de circulación correspondiente al año 2014, que se utiliza con carácter orientativo para los supuestos de reclamación patrimonial, se reclama una indemnización total de 294.033,09 euros, que desglosa del siguiente modo:

1.- Días de hospitalización: 91, a razón de 71,84 €/día, 6.537,44 €.

2.- Días impeditivos: 313, a razón de 58,41 €/día, 18.282,33 €.

3.- Secuela fisiológica funcional: 70 puntos, a razón de 1.424,55 €/punto, 99.718,50 €.

4.- Perjuicio estético: 50 puntos, a razón de 1.157,46 €/punto, 57.873,00 €.

5.- Factor corrector sobre secuelas del 10% (perjuicios económicos): 15.759,15 €.

6.- Factor corrector por incapacidad permanente total: 95.862,67 €.

Junto con la reclamación aporta diversos documentos de carácter clínico y seis fotografías de las extremidades inferiores del interesado. Además, a efectos de prueba, propone la documental consistente en la copia de las historias clínicas que se encuentren depositadas en los hospitales mencionados.

SEGUNDO.- La reclamación se admite a trámite el 1 de diciembre de 2014 lo que se le notifica en debida forma al interesado al tiempo que se le solicita que autorice al Servicio Murciano de Salud (SMS) para que pueda solicitar, en su nombre, una copia de la historia clínica que se encuentre depositada en el --. En la copia del expediente administrativo que se ha remitido a este Consejo Jurídico se contiene dicha autorización (folio 648).

Asimismo, el 2 de diciembre se remiten sendas copias de la solicitud de indemnización a la Dirección General de Asistencia Sanitaria y a la correduría de seguros del SMS para que la traslade a la compañía aseguradora.

Con esa misma fecha se solicita igualmente a las Direcciones Gerencias de las Áreas de Salud IX-HVLG y I-HUVA que remitan copias de las historias clínicas del interesado, tanto de Atención Primaria como de Atención Especializada, de las que respectivamente dispongan y los informes de los profesionales que atendieron al interesado.

Esa misma petición de información se efectúa a la Dirección Médica del --.

TERCERO.- El 8 de enero de 2015 se recibe una comunicación del Director Gerente del Área de Salud IX con la que acompaña copias de la historia clínica que se encuentra depositada en el HVLG y de la que también lo está en el Centro de Salud de Blanca. De igual modo, adjunta los informes de los facultativos que asistieron al reclamante.

Así, se contiene en la documentación remitida un escrito firmado el 19 de diciembre de 2014 por el Dr. P, médico adjunto del Servicio de Urgencias del HVLG en el que manifiesta que ratifica la asistencia que prestó al enfermo el 22 de diciembre del anterior año 2013, y acompaña una copia del informe de alta que realizó ese día.

También forma parte de la documentación citada un informe suscrito el 16 de diciembre de 2014 por el Dr. R, médico especialista en Cirugía General y del Aparato Digestivo. En ese escrito manifiesta que se remite al contenido del informe de alta que ya emitió el 2 de enero de 2014, del que aporta una copia.

CUARTO.- Con fecha 6 de febrero de 2015 se recibe un escrito de la Directora Médica del -- con el que aporta una copia de la historia clínica del reclamante entre la que figura el informe que emitió el Dr. Z, angiólogo y cirujano vascular, el 9 de septiembre de 2013. En él se refleja como juicio diagnóstico el de "ISQ crónica grado III MII", y se recomienda la práctica de una AngioRMN o de una prueba similar.

QUINTO.- Tiene entrada el 10 de abril de 2014 un escrito del Director Gerente del Área I de Salud con el que aporta una copia de la historia clínica del paciente reclamante y el informe realizado el 26 de marzo de 2015 por el Dr. S, médico adjunto del Servicio de Cirugía Cardiovascular.

En ese documento se destaca que el paciente tiene 74 años y que presenta antecedentes de "Neoplasia vesical tratada con cirugía de resección en 2002; Enfermedad cerebrovascular tipo isquémico sin secuelas; Colecistectomía; Síndrome linfoproliferativo en estudio hematológico; Arteriopatía periférica crónica con claudicación intermitente por Síndrome de Leriche y bypass aorto-bifemoral en 2007 con reintervención por reoclusión del injerto y realización de bypass femoro-femoral derecho más femoro-poplíteo derecho no pudiéndose pasar FOGARTY por la rama derecha del bypass aortobifemoral previo. Por trombosis del injerto femoro-femoral también se realiza trombectomía. Desde entonces mantiene anticoagulantes orales, pero en 2012 por hemorragia digestiva por posible sobredosificacion por sintrom, se retira dicha medicación encontrándose actualmente doblemente antiagregado".

De igual modo, se explica que "Consulta en julio de 2013 por clínica de dolor en miembro inferior, realizándose estudio ecográfico que descarta causa vascular, dados los antecedentes descritos anteriormente.

El día 09/09/2013 consulta por urgencias por dolor y lesiones tróficas en miembro inferior izquierdo, se realiza nuevo estudio angiográfico (arteriografía) que muestra lesiones arteriales en miembro inferior izquierdo de manera difusa en arteria femoral superficial, poplítea y oclusión de arterias tibial posterior y anterior, siendo el único vaso de salida distal la arteria peronea, se realiza Bypass Femoropopliteo con vena safena invertida a 3 porción el día 10/09/2013 como cirugía de salvamento de miembro dado que asociaba lesiones tróficas y muy mala salida distal, el paciente y la familia son informados del riesgo importante de pérdida de extremidad a corto plazo. El paciente permanece ingresado para evaluación y tratamiento de las lesiones tróficas, entre ellas, flictenas que se delimitan a lo largo de la evolución, de manera que se consensua junto con el servicio de cirugía plástica y quemados de nuestro hospital la opción de desbridamiento amplio y colocación de injertos cutáneos, procedimiento realizado sin incidencias. Desde el punto de vista vascular, el paciente tolera el destete de la medicación analgésica y antibiótica amplia, se adhiere adecuadamente al tratamiento médico y tras una adecuada valoración por parte de cirugía plástica se decide tratamiento ambulatorio y pauta de curas a realizar en su centro de salud, con posteriores revisiones, si bien con heridas en correcto proceso de cicatrización, pero persistiendo el riesgo de trombosis del injerto con el consiguiente desenlace de la pérdida de la extremidad y siendo el tratamiento médico la única opción terapéutica (sin incluir en dicha pauta de tratamiento la anticoagulación, dados los antecedentes de hemorragia digestiva). En las semanas sucesivas, el paciente es valorado y curado según pauta impuesta en nuestro centro, e insistimos en que la única opción de tratamiento que se puede aplicar es la farmacoterapia, el paciente consulta nuevamente por episodio de dolor de nueva aparición y mala evolución posterior de las heridas, de manera que se plantea la misma pauta de tratamiento, control sintomático del dolor y la amputación de la extremidad en caso de que la terapia no sea eficaz. De esta manera el paciente es remitido de nuevo a nuestro centro y realizamos dicha amputación supracondílea (02 de enero 2014). La evolución posterior que presenta es desfavorable, persistiendo signos de hipoperfusión, herida dehiscente, esfacelada, desvitalizada que precisa reamputación, procedimiento realizado durante el mismo ingreso (13 de enero) con desarticulación coxofemoral y retirada de material protésico previo (rama izquierda de by pass aorto bifemoral y prótesis de PTFE de by pass fémoro-femoral), realizándose en el mismo acto nuevo by pass en posición axilo femoral derecho para nutrir a dicha extremidad (dado que se irrigaba por el by pass cruzado). El procedimiento discurre sin incidencias, la evolución es satisfactoria, se asocia terapia de vacío, antibioterapia y el paciente puede ser dado de alta a domicilio el 30 de enero del mismo año.

En controles sucesivos, el paciente muestra buen estado general, sin signos de infección, herida cerrada en correcto proceso de cicatrización y hemodinámicamente estable. Se realiza así mismo estudio de control del estado circulatorio de miembro inferior derecho que muestra: by pass axilofemoral y fémoro poplíteo permeables, arteria poplítea permeable, salida distal de tres vasos (tibial anterior permeable hasta el pie con estenosis importantes en su tercio inicial, peronea permeable, tibial posterior permeable con oclusión en tercio medio y gruesas colaterales que junto con la peronea revascularizan el arco plantar profundo. Vasos distales difusamente enfermos y de escaso calibre. Se mantiene tratamiento médico y control ambulatorio en consultas externas como tiene previsto".

Por último, se recoge como diagnóstico principal la "Arteriosclerosis generalizada".

SEXTO.- El 7 de mayo de 2015 se remite copia esa documentación a la Inspección Médica y a la compañía aseguradora del SMS para que se puedan elaborar los informes valorativo y pericial respectivos correspondientes.

SÉPTIMO.- Obra en el expediente el informe realizado el 15 de julio de 2015, a instancia de la compañía aseguradora del SMS, por una médica especialista en Angiología y Cirugía Vascular. En ese documento se recogen las siguientes conclusiones:

"1.- Según mi criterio el paciente presenta un retraso en el diagnóstico debido a la ausencia de sospecha clínica, y en consecuencia la ausencia de métodos diagnósticos complementarios en la primera visita a Urgencias lo que aumenta el riesgo de pérdida de extremidad.

2.- El paciente fue diagnosticado de manera incorrecta e incompleta en su segunda visita a Urgencias, lo que contribuye de nuevo al riesgo de pérdida de extremidad.

3.- El paciente fue diagnosticado de manera correcta en su tercera visita a Urgencias (--) y se actuó de manera correcta realizándose de manera INMEDIATA el traslado e ingreso en el Servicio de Cirugía a Cardiovascular, realizándose la confirmación diagnóstica con arteriografía y revascularización de manera inmediata.

4.- No obstante, pese al retraso diagnóstico, la extremidad fue revascularizada y salvada; sin embargo el paciente presentó posteriormente un cuadro compatible con isquemia aguda evolucionada, y acudió a Urgencias donde se actuó de manera correcta con el diagnóstico y traslado inmediato para valoración por el Servicio de Cirugía Cardiovascular. Sin embargo y ante la no viabilidad de la extremidad, así como la existencia de elevado riesgo de complicaciones postoperatorias de una revascularización se decide la amputación de la extremidad.

5.- Tras la mala evolución por complicación infecciosa se actúa de manera correcta procediéndose a la revascularización de la misma para realización de amputación próxima.

6.- Ante estos hechos y dado que el paciente fue revascularizado en el primer proceso de manera exitosa, el retraso diagnóstico no implica la pérdida de la extremidad, que se produce por un nuevo episodio de isquemia que se trata de manera correcta".

OCTAVO.- El 24 de noviembre de 2015 se concede audiencia al interesado y a la empresa aseguradora para que puedan formular alegaciones y presentar los documentos y justificantes que crean convenientes.

NOVENO.- Con fecha 19 de diciembre de 2015 el letrado del reclamante presenta un escrito en el que manifiesta que la prueba practicada permite tener por acreditado que se produjo un daño que su cliente no tiene la obligación jurídica de soportar, y que entre esa lesión y el funcionamiento del servicio sanitario regional existe la necesaria relación de causalidad.

Insiste en el hecho de que la documentación médica que se ha traído al procedimiento da a entender que se produjo un error de diagnóstico en reiteradas ocasiones, a pesar de que existían antecedentes en la otra pierna y síntomas claros, que se podía haber solventado con la realización de unas pruebas sencillas que no se efectuaron en los momentos adecuados.

El abogado reitera en su escrito que el diagnóstico y las pruebas para determinarlo tuvo que realizarlas un médico particular y que el retraso diagnóstico ha provocado la amputación de la pierna izquierda por encima de la rodilla, que podría haberse evitado, como se ha dicho, si se hubieran realizado las pruebas oportunas.

De igual modo, sostiene que la falta de cuidado y de tratamiento adecuados con posterioridad a la amputación ha conducido a la desarticulación de la pierna a nivel de la cadera.

Por otra parte, destaca que en el informe pericial realizado a instancia de la compañía aseguradora -sin que comparta el contenido ni las conclusiones a las que se llega- se pone de manifiesto la existencia de un error y de un retraso diagnóstico (en el Centro de Salud el 8 de julio de 2015 (sic) y en el Servicio de Urgencias del HUVA el 10 de julio de 2015 (sic). A eso añade que el intervalo entre el inicio de los síntomas y la aparición de lesiones irreversibles es variable pero que puede ser tan corto como 6 horas (y en este caso se tardaron varios meses lo que motivó la amputación y causó la desarticulación de la cadera).

El letrado considera que la realización de unas pruebas médicas básicas hubiese bastado para diagnosticar correctamente la dolencia y evitar la amputación. Además, como existía el antecedente del baipás aorto-bifemoral en 2007, era aún más evidente que se deberían haber realizado esas pruebas.

En otro sentido, advierte que el interesado ha experimentado un grave empeoramiento de su estado de salud general como consecuencia, directa en unos casos e indirecta en otros, de la situación en que se encuentra, postrado en una cama, sin movilidad alguna y con las consecuencias médicas ocasionadas por una desarticulación de cadera con pérdida de toda la pierna.

Por lo tanto, considera que esos días deben ser tenidos en cuenta como de carácter impeditivo en lo que se refiere al cómputo del tiempo necesario para la sanidad. De ese modo, los 294.033,09 euros que solicitó inicialmente como indemnización deben entenderse ahora referidos hasta el día 14 de noviembre de 2014.

A esa cantidad deben añadirse los días impeditivos comprendidos entre 15 de noviembre de 2014 hasta el 10 de diciembre de 2015, lo que supondría la cantidad (390 días, a razón de 58,41 €/día) de 27.779,90 €, lo que hace que la indemnización que se solicita se eleve a 316.812,99 €.

Por último, advierte que su mandante ha solicitado la emisión de un dictamen médico pericial que aportará en un breve lapso de tiempo.

Junto con el escrito aporta una copia de una escritura de apoderamiento conferido a su favor por el interesado y numerosos informes médicos.

DÉCIMO.- El 29 de enero de 2016 se remite ese escrito a la empresa aseguradora del SMS para que pueda formular las alegaciones y presentar los documentos y justificantes que estime convenientes.

UNDÉCIMO.- El 7 de julio de 2016 se recibe un escrito firmado por D.ª X y D.ª M, D. C y D.ª F, como esposa e hijos del reclamante, en el que manifiestan que D. C falleció el 24 de enero de ese mismo año 2016. Añaden que ellos son los legítimos herederos y que por medio de ese escrito se personan en el procedimiento y se subrogan en la posición jurídica del Sr. Y.

Junto con el escrito acompañan un certificado de defunción que así lo acredita.

DUODÉCIMO.- La instructora del procedimiento dirige a la esposa y a los hijos del reclamante un escrito el día 20 de ese mes de julio en el que les solicita que acrediten sus condiciones de herederos y que, al efecto, aporten una copia de la declaración de herederos o del documento de adjudicación de la herencia si quieren que se les tenga por subrogados en la posición jurídica que ostentaba el causante.

DECIMOTERCERO.- El abogado de la esposa e hijos del interesado presenta un escrito el 29 de julio con el que adjunta una copia del testamento otorgado por el causante y otra del escrito que presentaron ante la Agencia Tributaria de la Región de Murcia donde figura el inventario de los bienes, las adjudicaciones de cada heredero y la liquidación del Impuesto de Sucesiones y Donaciones. De ese modo entiende que se ha acreditado la condición de herederos de esas personas y la legitimación que les asiste para subrogarse en la posición que el causante ostentaba en el procedimiento de responsabilidad patrimonial.

DECIMOCUARTO.- El 28 de noviembre de 2016 se recibe el informe de la Inspección Médica, elaborado el día 21 de ese mes, en el que se contienen las siguientes conclusiones:

"1. El paciente con antecedentes clínicos de Claudicación Intermitente por SD de Leriche y bypass aorto-bifemoral en miembro inferior izquierdo en el año 2007 con reintervención por reoclusión del injerto y consecuente realización de bypass femoro-femoral derecho más femoropoplíteo derecho sufre en el año 2013 (junio-julio) un cuadro de dolor intenso en miembro inferior izquierdo por el que acude a Servicio de Urgencias del Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca de Murcia (10-07-13). Tras la anamnesis, exploración y pruebas complementarias realizadas y fundamentalmente ECO Doppler, el paciente es diagnosticado de Mialgia de Miembro inferior izquierdo, sin evidencia de Trombosis Venosa Profunda en Miembro inferior izquierdo y con prótesis arterial permeable en Miembro inferior izquierdo (MII).

2. Tal como se recoge en la conclusión anterior el Eco-Doppler realizado por el Servicio de Radiodiagnóstico del Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca (10-07-13) ofrece como resultados un sistema venoso profundo de miembro inferior izquierdo, desde femoral a poplítea, permeable y compresible, con flujo Doppler fásico con la respiración. Todo ello permite descartar trombosis profunda en el territorio explorado y una prótesis aortobifemoral en MII permeable y con flujo arterial conservado, junto con flujo arterial presente en arterias femoral superficial y poplítea lo que conduce al juicio diagnóstico: Sin evidencia de TVP en MII Prótesis arterial permeable en MII.

3. En la documentación examinada (Servicio de Urgencias y Servicio de Radiodiagnóstico del Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca en fecha 10-07-13), no existe anotación sobre realización o valoración de pulsos distales del miembro inferior izquierdo y el estudio de eco-doppler realizado tampoco recoge los sectores y segmentos distales de dicho miembro.

4. El paciente acudió el día 08-09-13 al Servicio de Urgencias de Blanca por dolor en pierna izquierda reflejándose en el documento de la historia clínica recogida, el dolor empeorado en Miembro Inferior Izquierdo y úlcera en maléolo interno. A la exploración se recoge la presencia de "pulsos periféricos conservados". Se prescribe antiinflamatorio (Fortecortin) y control por médico de cabecera.

5. El paciente ante la persistencia sintomatológica acude el día siguiente, 09-09-13, por propia iniciativa a centro hospitalario privado -), donde es visto en el Servicio de Angiología y Cirugía Vascular y se le realizan las exploraciones de ECO-Doppler arterial y Plestismografía de miembro inferior izquierdo con resultado de ausencia de flujo en arterias distales de MII, bypass femaro-femoral permeable y plestismografía plana en miembro inferior izquierdo. El juicio diagnóstico emitido fue de Isquemia Crónica grado III en miembro inferior izquierdo. La recomendación realizada fue de analgesia a demanda e indicación de AngioRM o similar prueba. Aconsejándose valoración urgente por el Servicio de Cirugía Cardiovascular del Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca.

6. El mismo día 09-09-13 (21:21 horas) el paciente acude a Servicio de Urgencias del Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca donde se decide su ingreso para realización de arteriografía con resultado de miembro inferior izquierdo con femoral superficial permeable aun con estenosis significativas en tercio inicial y a nivel de Hunter provocadas por placas calcificadas, arteria poplítea permeable de fino calibre. Salida distal de tres vasos y arteria tibial anterior y posterior ocluidas sin alcanzar el pie. La arteria peronea era permeable y emite una colateral hacia el territorio de tibial posterior a nivel maleolar. No se detectaban pulsos a nivel de pie y en la ecografía Doppler color y lineal no se detectaba pulso.

7. En relación con la asistencia sanitaria recibida en los diversos momentos constatados en los puntos anteriores puede establecerse:

- En fecha 10-07-13 (Servicio de Urgencias y Servicio de Radiodiagnóstico de Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca) se indicó y realizó prueba complementaria (ECO-Doppler) que no contemplaba los territorios distales del miembro inferior izquierdo. El estudio fue incompleto a la luz de la documentación examinada. No se recoge la constatación o ausencia de pulsos distales.

- En la asistencia prestada en Servicio de Urgencias de Blanca (08-09-13) se hace referencia en la exploración del paciente, a la detección de pulsos periféricos conservados y la presencia de úlcera maleolar interna. Los antecedentes y evolución relatada de la clínica (dolor mantenido e intensificado en paciente con bypass de miembro inferior derecho y Síndrome de Leriche) así como la presencia de úlcera no filiada, ni con diagnostico etiológico diferencial de esta, hubiesen requerido derivación rápida a centros con medios diagnósticos enfocados a determinar con precisión el cuadro que presentaba el paciente y que fue finalmente establecido al día siguiente (09-09-13).

- La asistencia recibida por el paciente en el Servicio de Cirugía Cardiovascular del Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca y posteriores atenciones en otros centros sanitarios (Hospital de la Vega Lorenzo Guirao de Cieza) fue correcta y adecuada a la evolución clínica del paciente a la luz de la evidencia y consenso científico del momento".

DECIMOQUINTO.- Con fecha 13 de febrero de 2017 se concede audiencia a los interesados y a la empresa aseguradora del SMS.

DECIMOSEXTO.- El 3 de marzo de 2017 el abogado de los interesados presenta un escrito en el que reitera el contenido de su pretensión resarcitoria. Asimismo, manifiesta que una vez que se ha incorporado al procedimiento el informe de la Inspección Médica se ha solicitado la emisión de un informe médico pericial que aportará a las actuaciones en cuanto disponga de él.

DECIMOSÉPTIMO.- Con la finalidad de que se pueda disponer de toda la documentación clínica necesaria para elaborar el informe pericial que anunció, el abogado de los reclamantes solicita el 29 de marzo de 2017 que se complete la instrucción del procedimiento con la aportación del expediente de los siguientes documentos:

- Historia clínica de las consultas médicas realizadas en el Centro de Salud de Blanca relativas al dolor que el enfermo decía padecer en la extremidad inferior.

- Historia clínica de los ingresos llevados a cabo en el HUVA y en el HVLG en la que se recoja la evolución médica y de Enfermería.

Obra en el expediente otro escrito del letrado fechado el 11 de abril de 2017 en el que reitera su solicitud de que se aporten al procedimiento los citados documentos.

DECIMOCTAVO.- La instructora del procedimiento remite a los interesados, el 24 de abril de 2017, un escrito en el que le informa de que ha transcurrido con creces el plazo para presentar los documentos que las partes consideren necesarios. En consecuencia, desestima su solicitud de que se reclame más documentación clínica.

DECIMONOVENO.- Se contienen en el expediente administrativo diversos documentos de los que se deduce que los interesados han interpuesto recurso contencioso-administrativo contra la denegación, por silencio administrativo, de la reclamación de responsabilidad patrimonial, que se sigue por los trámites del procedimiento ordinario 20/2017 ante la Sala de dicho orden jurisdiccional del Tribunal Superior de Justicia de la Región de Murcia.

VIGÉSIMO.- Con fecha 28 de septiembre de 2017 se confiere un nuevo trámite de audiencia a los interesados.

VIGÉSIMO PRIMERO.- El 10 de octubre siguiente el abogado de los reclamantes solicita que se conceda un nuevo plazo de diez días para formular alegaciones y presentar el informe pericial anunciado.

VIGÉSIMO SEGUNDO.- El letrado de los interesados aporta el 15 de noviembre de 2017 el informe médico-pericial realizado el día 6 de ese mes por el Dr. G, médico y máster en Valoración de Incapacidades y del Daño Corporal. En ese documento se contienen las siguientes conclusiones sobre mala praxis médica:

"Existe un retraso diagnóstico en el primer proceso de julio de 2013, generando un perjuicio estético por la necesidad de injerto.

Existe una falta de control adecuado en paciente pluripatológico no solicitando las pruebas complementarias precisas postcirugía.

Existe una falta de correcta valoración por parte de facultativo especialista el 23/12/13 no realizando las exploraciones precisas, con una sobrevaloración de los recursos conocidos de un Hospital Comarcal, la inexistencia de un traslado correctamente protocolizado con aceptación por parte del hospital de recepción (Cieza) del paciente. Existe pérdida de oportunidad (recuperación de la vitalidad del miembro).

Existe una dilación terapéutica generando sufrimiento en el paciente totalmente innecesario y una pérdida de oportunidad (de recuperación de vitalidad del miembro a la amputación supracondilea y de ésta a la desarticulación, pudiendo haberse evitado)".

De otra parte, se contiene un segundo apartado acerca de la Valoración del daño corporal sobre la mala praxis que es del siguiente tenor literal:

"1. Sobre el primer proceso existe un perjuicio estético ligero de 4 puntos.

2. Sobre el segundo proceso (falta de control adecuado hasta el 22/12/13) y la actuación del especialista el 23/12/13 existe una pérdida de oportunidad a la amputación supracondilea. 50 puntos.

3. El perjuicio estético ocasionado sería de Bastante Importante. 25 puntos.

4. Sobre la dilación que genera el avance de la isquemia y necrosis existe la valoración de la desarticulación menos la amputación supracondilea anteriormente valorada de 70 puntos que realizando la diferencia sería de 20 puntos.

5. El perjuicio estético ocasionado sería de importantísimo en su rango bajo. 30 puntos. Con diferencial final de 5 puntos.

6. Existe perjuicio moral desde el 22/03/13 por el sufrimiento severo no preciso".

Además, aporta numerosos documentos clínicos facilitados por el HUVA en septiembre de 2017 (293 hojas numeradas) y por el HVLG en octubre siguiente (151 hojas numeradas).

VIGÉSIMO TERCERO.- Como consecuencia de la presentación de ese informe pericial de parte, el 15 de diciembre de 2017 se solicita a la Inspección Médica que se ratifique en el informe que ya emitió o que elabore un informe complementario en el que se pronuncie sobre las cuestiones que plantea el perito médico informante.

A tal efecto, se le remite una copia de la nueva documentación que se ha traído a las actuaciones. El mismo envío se le hace a la compañía aseguradora del SMS.

VIGÉSIMO CUARTO.- El 26 de febrero de 2018 se recibe un nuevo informe complementario de la Inspección Médica, realizado el día 16 de ese mes, en el que se contienen las siguientes conclusiones:

"I. En los tres informes médicos previamente emitidos (informe de Evaluo-peritaciones médicas, --, e informe inicial de Inspección Médica de Servicios Sanitarios) queda acreditado que en el periodo asistencial que abarcó desde el mes de julio de 2013 hasta el mes de septiembre de 2013 durante el cual el paciente fue diagnosticado y tratado de la isquemia distal del MII mediante un bypass femoropopliteo se produjo un retraso asistencial debido a un diagnóstico diferencial inicialmente incompleto.

II. Así se detalla en el informe inicial de la Inspección Médica de Servicios Sanitarios emitido (...) el día 21 de noviembre de 2016 (...).

III. La evolución posterior del paciente que obligó a la amputación supracondilea del MII y luego a su desarticulación a nivel de la cadera, fue debida a la concurrencia de múltiples causas médicas, las cuales favorecieron la isquemia distal del MII. El estado avanzado de la enfermedad de Leriche con afectación también de niveles arteriales más altos junto con la afectación multiorgáanica y pluripatológica que presentaba el paciente [concausalidad debida a: alteraciones de la coagulación, enfermedad hematológica-LLC, anemia multifactorial] contribuyeron a la mala evolución y la pérdida del MII. Por lo que el retraso asistencial producido por un diagnóstico diferencial inicialmente incompleto, pudo ser una parte de la causa o del conjunto de factores causantes de la evolución adversa del MII. Los cuales provocaron también posteriormente una sucesión de eventos médicos de evolución tórpida y de afectación multiorgánica, y finalmente el fallecimiento del paciente".

VIGÉSIMO QUINTO.- Se contiene en el expediente administrativo un dictamen pericial de Valoración del Daño Corporal realizado el 20 de marzo de 2019 a instancias de la compañía aseguradora del SMS. En ese documento se recogen las siguientes conclusiones:

"PRIMERA.- Que D. Y, con importantes antecedentes previos por problemas vasculares en miembro inferior, fue atendido por el Servicio Murciano de Salud en julio de 2017 (sic) por un nuevo episodio cuyo retraso diagnóstico se reprocha.

SEGUNDA- Que se consideran 5 días hospitalarios, 25 impeditivos y 61 no impeditivos en relación con el retraso reprochado.

TERCERA.- Que este perito está de acuerdo con el Dr. G a la hora de considerar 4 puntos de secuelas en relación con el retraso diagnóstico de este episodio".

VIGÉSIMO SEXTO.- El 15 de mayo de 2019 se concede una nueva audiencia a los reclamantes y a la empresa aseguradora del SMS para que puedan formular nuevas alegaciones y presentar otros documentos, si lo estiman conveniente.

VIGÉSIMO SÉPTIMO.- Con fecha 31 de mayo de 2019 el letrado de los interesados presenta un escrito en el que se ratifica en la pretensión resarcitoria formulada, en el que reitera el contenido de sus anteriores alegaciones y en el que sostiene que la prueba practicada sirve para acreditar, de manera indubitada, la existencia de un daño provocado por la mala praxis en la que incurrieron los facultativos del SMS. Para ello se sirve de las argumentaciones que se reflejan en el informe pericial realizado por el Dr. G.

En ese sentido, considera que la negligencia o mala praxis se contrae, en primer lugar, en un retraso diagnóstico, con la consiguiente pérdida de oportunidad terapéutica, que se vio agravada por un seguimiento y tratamiento inadecuado del paciente. Destaca que los informes valorativos y periciales que se han aportado al procedimiento confirman la existencia de ese retraso diagnóstico. No obstante, excepto el elaborado a solicitud de los interesados, todos los otros aluden a una falta de certeza sobre su impacto en el diagnóstico y evolución del paciente.

Por ese motivo, el abogado expresa su disconformidad con esa interpretación desde el momento en que ese retraso supuso la pérdida del miembro inferior citado -que hubiera podido evitarse con una actuación más diligente de los servicios sanitarios- después de que el enfermo hubiese tenido que acudir a la sanidad privada para obtener un diagnóstico adecuado. Una vez intervenido, con retraso, se le somete a una deficiente supervisión, seguimiento y tratamiento posterior que dieron lugar a otras operaciones quirúrgicas posteriores y al posterior fallecimiento del enfermo.

VIGÉSIMO OCTAVO.- Advertida la existencia de un error en el dictamen anterior referente a la determinación de la incapacidad temporal, el 5 de junio de 2019 se realiza un nuevo informe pericial en el que se modifica la segunda conclusión porque ahora "se consideran 45 días hospitalarios, 20 impeditivos y 61 no impeditivos en relación con el retraso reprochado".

VIGÉSIMO NOVENO.- El 14 de junio de 2019 se formula propuesta de resolución estimatoria, en parte, de la reclamación presentada por entender que se produjo un retraso en la realización de un diagnóstico diferencial de la situación de isquemia arterial a nivel distal del miembro inferior izquierdo durante el periodo que abarca desde julio a septiembre de 2013. Por esa razón, se propone indemnizar a los interesados con la cantidad de importe de 8.807,57 €, con arreglo al siguiente desglose:

- 45 días hospitalarios: 3.232,82 €.

- 20 días impeditivos: 1.168,20 €.

- 61 días no impeditivos: 1.917,23 €.

- 4 puntos de secuelas: 2.489,32 €.

Una vez incorporados el preceptivo índice de documentos y el extracto de secretaría, se remite el expediente en solicitud de Dictamen, mediante escrito recibido en este Consejo Jurídico el 19 de junio de 2019.

A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES

PRIMERA.- Carácter del Dictamen.

El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, ya que versa sobre una reclamación que en concepto de responsabilidad patrimonial se ha formulado ante la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el artículo 142.3 Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC) y con el artículo 12.1 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas (RRP).

SEGUNDA.- Legitimación, plazo de interposición de la acción de resarcimiento y procedimiento seguido.

I. Por lo que se refiere a la legitimación activa, D. Y -el reclamante inicial- estaba legitimado en un primer momento para solicitar una indemnización por los daños físicos que alegaba, en tanto que era quien los sufría en su persona y a quien afectaban de un modo directo. Ello le otorgaba legitimación activa para reclamar en virtud de lo dispuesto en el artículo 139.1 LPAC.

Más adelante, después de que se produjera su fallecimiento, se debió reconocer la legitimación iure hereditatis de los hijos del interesado (M, C y F) para subrogarse como derechohabientes en la posición jurídica que correspondía a su padre en el procedimiento de responsabilidad patrimonial y mantener la pretensión que venía siendo ejercitada en sus propios términos, ya que acreditaron ser los legítimos herederos mediante el testamento otorgado a su favor por el causahabiente, cuya copia aportaron debidamente al procedimiento (folios 1007 y 1008 del expediente y Antecedentes undécimo a decimotercero de este Dictamen).

Sobre esta cuestión, es decir, acerca de la admisibilidad de ese tipo de subrogación en el ámbito de la responsabilidad patrimonial (ex articulo 31.3 LPAC), y más concretamente de la que se deriva del funcionamiento de los servicios públicos sanitarios, se ha pronunciado en numerosas ocasiones este Consejo Jurídico y muy particularmente en su Dictamen núm. 298/2015 porque, como ya señaló el Consejo de Estado en su Dictamen núm. 44.129, de 22 de abril de 1982, "La legitimación es requisito procesal, de modo que su no concurrencia impide entrar a conocer del fondo del asunto". Y como apuntó asimismo ese Alto Cuerpo consultivo en su Dictamen núm. 3.158, de 26 de junio de 1997, la legitimación activa constituye un "requisito previo para poder entrar en el análisis de la pretensión".

La cuestión, además, reviste trascendencia en casos como el presente, en el que la propuesta de resolución es parcialmente estimatoria de la reclamación, por lo que debe hacerse una correcta determinación acerca de si se ha producido la citada sucesión procesal y sobre los reclamantes subrogados que tengan derecho a percibir la correspondiente indemnización en la resolución que ponga fin al procedimiento.

No se contiene en el expediente ninguna decisión administrativa en la que se declare correctamente producida la citada subrogación mortis causa. De igual forma, la propuesta de resolución no aborda concretamente esta cuestión pero se parte en ella de considerar y de asumir tácitamente, con absoluta claridad, que existió una subrogación procesal a título hereditario tanto de la esposa, D.ª X, como de los hijos del reclamante en el procedimiento iniciado por él (Hecho décimo y conclusión de la referida propuesta de resolución).

Este Órgano consultivo coincide en el hecho de que se produjo la citada sucesión iure hereditatis en la posición jurídica del reclamante fallecido para solicitar una indemnización por los padecimientos ante morte que sufrió el causahabiente pero entiende, por esa misma razón, que sólo puede predicarse ese efecto respecto de los tres hijos mencionados, que fueron los instituidos herederos universales de todos los bienes de la herencia, y no en relación con la esposa del causante, a la que se le reconoció el derecho a disfrutar del usufructo universal y vitalicio de la herencia.

Se debe insistir en el hecho de que en este caso no ha interpuesto ninguna acción por daño propio (moral), que habría justificado que a la esposa se la hubiese considerado debidamente como perjudicada y, por ello, interesada en el procedimiento (legitimación originaria), sino que se ha producido la transmisión a los herederos del crédito resarcitorio que el paciente fallecido pudiera ostentar frente a la Administración sanitaria ex articulo 659 del Código Civil ("La herencia comprende todos los bienes, derechos y obligaciones de una persona que no se extingan por su muerte"), de modo que se estaría en presencia de una legitimación derivada.

En consecuencia, en la resolución final deberán rectificarse esas consideraciones de modo que se reconozca tan sólo a los hijos del causahabiente el derecho a percibir la indemnización que proceda, y a la esposa el carácter de interesada en concepto de titular del derecho a la cuota vidual usufructuaria que le corresponde en la herencia.

Por otro lado, conviene recordar que la Administración regional está legitimada pasivamente por dirigirse contra ella la reclamación e imputarse el daño a los servicios públicos sanitarios de su competencia.

II. La acción de resarcimiento se presentó dentro del plazo de un año al que se refiere el artículo 142.5 LPAC. Así, se debe recordar que dicho precepto establece que el derecho a reclamar prescribe al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo. En caso de daños, de carácter físico o psíquico, a las personas el plazo empieza a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas.

En el supuesto que aquí se trata se debe recordar que el interesado presentó la reclamación el 14 de noviembre de 2014 y que en ella sostiene que se incurrió en su caso en un claro error inicial de diagnóstico y consecuente retraso terapéutico que provocó que, más tarde y advertida la existencia de dicho error fuera del circuito sanitario público, se le tuviese que amputar la pierna izquierda, y que eso se habría evitado si se hubiera supervisado adecuadamente el desarrollo de la enfermedad.

Se argumenta acertadamente en la propuesta de resolución que dado que el paciente reclamaba por el retraso diagnóstico producido hasta que se determinó y se trató la dolencia que padecía, se valoraría que el plazo inicial de un año para interponer la reclamación se empezaría a computar desde que se realizó un diagnóstico correcto de su problema vascular por los profesionales de la sanidad pública y se adoptaron las medidas oportunas para resolverlo. Así el diagnóstico y tratamiento correcto se realizó durante su ingreso en el HUVA, donde se le practicaron distintos procedimientos vasculares, desde el 9 de septiembre hasta el 28 de octubre de 2013 en que se emitió su alta médica.

Se resalta que, no obstante, hubo que esperar hasta el siguiente ingreso, del 2 de enero al 3 de febrero de 2014 en que se emitió su alta médica, para que se completara el diagnóstico de las complicaciones que le surgieron y se trataran convenientemente.

Por lo tanto, el dies a quo para el ejercicio de la acción de resarcimiento guarda relación con el hecho de la amputación supracondílea de la pierna izquierda. No cabe duda, con independencia de otras afectaciones posteriores que se pudieron también producir en este supuesto (posteriores baipás axilo-femoral derecho y desarticulación de la cadera), que la amputación de un miembro se debe considerar -y así se entiende por la jurisprudencia y por la doctrina consultiva- como un daño permanente, es decir, aquél en el que el acto generador se agota (en el sentido de producir sus efectos) en un momento concreto, resultando inalterable y permanente el resultado lesivo provocado.

En relación con este tipo de daños permanentes, se considera como dies a quo aquel en el que se conocen los daños. Una aplicación estricta -pero adecuada en este caso- del principio de la actio nata al que tantas veces se ha referido este Órgano consultivo permitiría concretar el inicio del cómputo en el 2 de enero de 2014, que es el momento en el que se practicó la amputación referida y se conoció el alcance de la lesión. No resultaba necesario esperar a una valoración médica posterior para determinar la posibilidad o no de curación y concretar si se podían considerar estabilizadas las secuelas o precisar su naturaleza y extensión.

Por ese motivo, este Consejo Jurídico no comparte la apreciación de que ese momento pudiera quedar referido a la fecha del alta médica -como bien pudiera suceder en muchos otros supuestos-, que en este caso se produjo el 3 de febrero siguiente, que es lo que se sostiene en la propuesta de resolución. Como se ha dicho, la amputación de una extremidad del cuerpo constituye un suceso de tal trascendencia y relevancia que, con independencia de ulteriores valoraciones médicas acerca de la evolución de la herida en el paciente y del concreto alcance de la secuela, coloca desde un primer momento al interesado en la situación adecuada para poder interponer la correspondiente acción de resarcimiento.

En consecuencia, se hace evidente que la solicitud de indemnización se presentó de manera temporánea, dentro del plazo establecido al efecto.

III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos, si bien se advierte que se ha sobrepasado en exceso el plazo de tramitación del procedimiento al que se refiere el artículo 13.3 RRP.

TERCERA.- Responsabilidad patrimonial en materia sanitaria. Requisitos.

La responsabilidad patrimonial exigida por la actuación en el campo sanitario está sometida a los criterios que rigen en nuestro Derecho, derivada del artículo 106.2 CE, según el cual "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el Texto Constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.

Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:

1. La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupos de personas.

2. Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando el nexo causal.

3. Ausencia de fuerza mayor.

4. Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.

Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.

La actuación del sanitario ha de llevarse a cabo con sujeción a la denominada lex artis ad hoc o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle (Dictámenes números 49/01 y 97/03 del Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de una lesión, sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo para determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente (STS, Sala 3ª, de 14 de octubre de 2002). La lex artis, por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.

En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la lex artis responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la lex artis; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.

La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Administrativo de 1 de marzo de 1999).

CUARTA.- Sobre el fondo del asunto.

Como ya se ha expuesto con anterioridad, los reclamantes consideran que se incurrió en un claro error de diagnóstico y consecuente retraso terapéutico que motivó que a su padre que se le tuviese que amputar la pierna izquierda, y entienden que eso se habría evitado si se hubiese supervisado adecuadamente el desarrollo de la enfermedad. Por esa razón, solicitan que se les indemnice con la cantidad total de 316.812,99 euros y para ello han aportado a las presentes actuaciones un informe elaborado por un médico máster en Valoración de Incapacidades y del Daño Corporal.

En ese mismo sentido, se han traído al procedimiento tanto los informes de los facultativos que asistieron al paciente como un informe valorativo y dos complementarios realizados por la Inspección Médica. Asimismo, se ha aportado a instancia de la compañía aseguradora del SMS un informe pericial suscrito por una médica especialista en Angiología y Cirugía Vascular.

De la lectura del informe valorativo de la Inspección Médica se deduce que se incurrió en dos evidentes errores de diagnóstico en la sanidad pública regional (Servicios de Atención Primaria y Especializada) en el período de tiempo comprendido entre el 10 de julio y el 8 de septiembre de 2013, aunque no después de esa fecha, porque desde entonces ya se prestó al paciente una asistencia sanitaria adecuada. Esa misma conclusión se contiene en el informe médico-pericial remitido por la compañía aseguradora referida.

Así, en esos dos informes se resalta la relevancia de los antecedentes médicos que presentaba el enfermo, que se concretan en síntesis en el padecimiento del llamado Síndrome de obliteración aorto-iliaca o Síndrome de Leriche y en el sometimiento en 2007 a un baipás aorto-bifemoral con trombosis precoz de la rama derecha que requirió baipás femoro-femoral cruzado y femoro-popliteo en el miembro inferior derecho.

Como se explica en ellos, las incorrecciones diagnósticas se cometieron en dos momentos distintos:

1.- El primero de ellos se corresponde con la visita que realizó el paciente al Servicio de Urgencias del HUVA el 10 de julio porque sufría una gran dolor, que se exacerbaba con la deambulación, y experimentaba endurecimiento y cambio de coloración en la pierna izquierda.

Para la Inspección Médica (Conclusión 7ª de su informe valorativo), se indicó y realizó una prueba complementaria (eco-doppler) que no contemplaba los territorios distales del miembro inferior izquierdo. El estudio fue incompleto a la luz de la documentación examinada. No se recogió la constatación o la ausencia de pulsos distales.

En el mismo sentido y a juicio de la médica especialista, en este caso se incurrió en un error de diagnóstico porque se realizó una exploración que comprendió el aspecto, la coloración y la temperatura de la extremidad, así como la movilidad y la fuerza, pero no se exploraron los pulsos. De igual forma, se llevó a cabo un eco-doppler que informó de la ausencia de patología venosa y la permeabilidad de los baipases sin recoger los sectores distales a los mismos. Se le concedió el alta al enfermo con el diagnóstico de mialgia de miembro inferior izquierdo.

2.- El segundo de ellos, cuando el paciente acudió al Servicio de Urgencias del Centro de Salud de Blanca el día 8 de septiembre -aunque, por error, en muchas ocasiones de habla de mes julio- porque experimentaba dolor en el miembro inferior izquierdo y sufría una úlcera en el maléolo interno.

Según se expone en el informe de la Inspección Médica, en este caso se hace referencia en la documentación clínica a la exploración del paciente, a la detección de pulsos periféricos (conservados) y a la presencia de ulcera maleolar interna. Los antecedentes y evolución relatada de la clínica (dolor mantenido e intensificado en el paciente con baipás de miembro inferior derecho y Síndrome de Leriche) así como la presencia de úlcera no filiada, ni con diagnóstico etiológico diferencial de esta, hubiesen requerido derivación rápida a centros con medios diagnósticos enfocados a determinar con precisión el cuadro que presentaba y que fue finalmente establecida al día siguiente (9 de septiembre de 2013) en la sanidad privada.

De manera similar, en el informe pericial se pone de manifiesto que se llevó a cabo un diagnóstico incorrecto porque no se sospechó la patología vascular que padecía el enfermo ni se realizó un diagnóstico diferencial, y que se practicó una exploración en la que no consta aspecto, temperatura ni coloración de la extremidad. Aunque se llevó a efecto una valoración de pulsos periféricos (conservados) no se indicó la realización de doppler para confirmar la existencia de flujo arterial en la extremidad, ni se realizó una exploración comparativa con el otro miembro inferior. Por ese motivo se le concedió el alta al paciente con el diagnóstico de dolor en el miembro inferior izquierdo y úlcera, se pautó Fortecortin y se le dieron recomendaciones generales.

También en el informe pericial aportado por la parte reclamante (Antecedente vigesimosegundo de este Dictamen) se apunta a la existencia de este retraso diagnóstico y terapéutico.

En consecuencia, resulta evidente que se produjo un mal funcionamiento del servicio público regional que debe suponer el reconocimiento de la responsabilidad patrimonial en la que ha incurrido la Administración sanitaria. El retraso en el diagnóstico diferencial de la situación de isquemia arterial a nivel distal del miembro inferior izquierdo que se cometió entre los meses de julio y septiembre de 2013 incrementaba por sí mismo el riesgo de que el paciente pudiera llegar a perder la pierna (Conclusiones 1 y 2 del informe pericial realizado a solicitud de la compañía aseguradora).

Por otra parte, en los informes citados -excepto en el pericial aportado por los interesados, lógicamente- se precisa que desde que se tuvo constancia del error de diagnóstico en el que se había incurrido -lo que se produjo el 9 de septiembre de 2013, como ya se ha dicho- se actuó y se asistió al paciente de manera correcta.

Así, en el informe de la Inspección Médica se apunta (Conclusión 7ª de su informe valorativo, ya citada) que "La asistencia recibida por el paciente tras el ingreso en el Servicio de Cirugía Cardiovascular del Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca y posteriores atenciones fue correcta y adecuada a la evolución clínica del paciente a la luz de la evidencia y consenso científico del momento".

Para la médica especialista, desde ese momento "... se actuó de manera correcta realizándose de manera INMEDIATA el traslado e ingreso en el Servicio de Cirugía a Cardiovascular, realizándose la confirmación diagnóstica con arteriografía y revascularización de manera inmediata" (Conclusión 3ª de su informe). "No obstante, pese al retraso diagnóstico, la extremidad fue revascularizada y salvada" (Conclusión 4ª). "Ante estos hechos y dado que el paciente fue revascularizado en el primer proceso de manera exitosa, el retraso diagnóstico no implica la pérdida de la extremidad..." (Conclusión 6ª).

"Sin embargo el paciente presentó posteriormente un cuadro compatible con isquemia aguda evolucionada, y acudió a Urgencias donde se actuó de manera correcta con el diagnóstico y traslado inmediato para valoración por el Servicio de Cirugía Cardiovascular sin embargo y ante la no viabilidad de la extremidad, así como la existencia de elevado riesgo de complicaciones postoperatorias de una revascularización se decide la amputación de la extremidad" (Conclusión 4ª). "Tras la mala evolución por complicación infecciosa se actúa de manera correcta procediéndose a la revascularización de la misma para realización de amputación proximal" (Conclusión 5ª). Este nuevo episodio de isquemia se trató de manera correcta (Conclusión 6ª).

Por otro lado, hay que tener en consideración lo que se explica en el informe complementario que elaboró la Inspección Médica (Antecedente vigesimocuarto de este Dictamen y folio 1335 del expediente administrativo) acerca de las causas que pudieron contribuir a la evolución adversa que luego experimentó la pierna del fallecido:

"Predecir lo que podía haber ocurrido en relación con la evolución del MII, si el paciente hubiese sido intervenido dos meses antes mediante un baypass femoroplopíteo el cual luego se realizó en el mes de septiembre de 2013, presenta en este caso clínico una dificultad sobreañadida debido a que la evolución que se observó posteriormente (según se desprende de los distintos informes médicos emitidos) de su enfermedad crónica y pluripatológica con complicaciones irreversibles, fallo multiorgánico y la muerte del paciente, son la expresión del mal pronóstico de la situación vascular que presentaba el paciente a distintos niveles corporales.

No se puede afirmar por tanto con certeza absoluta (obligados necesariamente por la presunción médica del análisis a posteriori de este caso clínico), que una revascularización más precoz del MII podía haber salvado completamente dicho miembro, pues ya en ese momento de la evolución clínica el Sdr. de Leriche se encontraba en una fase bastante avanzada con lesiones vasculares importantes también a niveles más altos, las cuales provocaron a su vez posteriormente afectaciones vasculares a nivel escrotal, e intestinal, y finalmente una severa isquemia intestinal, y un fallo multiorgánico que provocó el exitus del paciente. Es decir, en el momento de sufrir la isquemia distal del MII, el paciente se encontraba en un estadio bastante avanzado de su enfermedad arteriosclerótica que junto con una anemia multifactorial (la cual contribuía a la isquemia distal), una LLC (leucemia linfoblástica crónica) y una alteración de la coagulación, eran todos ellos a su vez factores médicos causantes de una situación clínica de pronóstico bastante incierto debido a la enfermedad pluripatológica (concausalidad) con extensa afectación multiorgánica que padecía el paciente".

En ese mismo sentido, resulta necesario traer a colación algunos párrafos que se contienen en el informe el Dr. S, médico adjunto del Servicio de Cirugía Cardiovascular del HUVA (Antecedente quinto de este Dictamen), según los cuales "... se realiza Bypass Femoropopliteo con vena safena invertida a 3 porción el día 10/09/2013 como cirugía de salvamento de miembro dado que asociaba lesiones tróficas y muy mala salida distal, el paciente y la familia son informados del riesgo importante de pérdida de extremidad a corto plazo".

Se destaca asimismo en el informe citado que después de esa intervención siempre persistió "... el riesgo de trombosis del injerto con el consiguiente desenlace de la pérdida de la extremidad". Y por último se advierte que una vez instaurado un tratamiento farmacológico "se plantea la misma pauta de tratamiento, control sintomático del dolor y la amputación de la extremidad en caso de que la terapia no sea eficaz".

Todo ello conduce a que no se puedan asumir, por resultar demasiado vagas y genéricas, las consideraciones que acerca de esta segunda fase de la asistencia sanitaria analizada (iniciada a partir del 9 de septiembre de 2013) se exponen en el informe pericial presentado por los reclamantes. Y de igual forma, a que no se pueda declarar que se produjo desde esa fecha un funcionamiento anormal del servicio sanitario regional sino, por el contrario, una atención correcta y adecuada del paciente, que guardó relación en todo momento con los antecedentes médicos que presentaba y la situación personal en que se encontraba.

QUINTA.- Acerca del quantum indemnizatorio.

Admitida la efectividad de la lesión y establecida su conexión causal con el funcionamiento del servicio público sanitario, procede analizar la valoración del daño producido y la cuantía y el modo de la indemnización.

Con fundamento en lo que se recoge en dos informes de valoración aportados por la compañía aseguradora del SMS (Antecedentes vigesimoquinto y vigesimoctavo de este Dictamen), en la propuesta de resolución que se analiza se sugiere estimar parcialmente la solicitud de indemnización y reconocer a los interesados la cantidad total 8.807,57 € (Antecedente vigesimonoveno). Y ello, con fundamento en lo que se dispone en el anexo del Real Decreto Legislativo 8/2004, de 29 de octubre, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley sobre responsabilidad civil y seguro en la circulación de vehículos a motor, y -por error- en la Resolución de 5 de marzo de 2014, de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones, por la que se publican las cuantías de las indemnizaciones por muerte, lesiones permanentes e incapacidad temporal que resultarán de aplicar durante 2014 el sistema para valoración de los daños y perjuicios causados a las personas en accidentes de circulación.

Pues bien, en el segundo de dichos informes de valoración (Antecedente vigesimoctavo) el 5 de junio de 2019 se destaca que los médicos que analizan la asistencia dispensada (la especialista en Angiología y Cirugía Vascular, el Dr. G y la Inspección Médica) consideran que la atención dada en el período comprendido entre julio y septiembre de 2013 no fue acorde con la lex artis, y que existió un retraso que puso en peligro la viabilidad de la extremidad. Sin embargo la realidad es que, pese a ese riesgo, consiguió salvarse la pierna, que siguió una buena evolución tras la intervención.

También se añade que no existe ese acuerdo sobre la posible influencia de los hechos reprochados en la amputación posterior. Por esa razón, sólo se lleva a cabo una valoración de los daños acontecidos entre los meses de julio a septiembre.

De ese modo, se explica que desde la asistencia del día 10 de julio de 2013 hasta el 8 de septiembre siguiente transcurren un total de 61 días, que se deben considerar como no impeditivos para las ocupaciones habituales del paciente.

Por otra parte, desde el 9 de septiembre de 2013 hasta el 28 de octubre transcurren un total de 50 días de ingreso hospitalario. Y otros 45 días más, que se consideran impeditivos hasta el 12 de diciembre de ese año 2013. Se añade en el informe que si bien no es posible asegurar el tiempo que hubiera requerido de recuperación en caso de un diagnóstico y consecuente tratamiento más precoces, parece congruente estimar unos 5 días hospitalarios y otros 25 impeditivos, habida cuenta del pronóstico del paciente, con una importante patología previa.

Así pues, se obtendría un periodo de 45 días de ingreso hospitalario (50-5) y 20 impeditivos (45-25), que podrían relacionarse con el retraso reprochado.

De ese modo, se consideran 45 días hospitalarios, 20 impeditivos y 61 no impeditivos en relación con el retraso reprochado.

En otro sentido, se recuerda que el Dr. G, perito de los interesados, entiende que, como consecuencia del retraso del primer proceso, en julio de 2013, se generó un perjuicio estético por la necesidad de efectuar un injerto en la pierna que valora con 4 puntos de secuelas. En el informe citado se considera congruente esa apreciación.

En consecuencia, procede efectuar ya los cálculos correspondientes, que procede realizar ahora, puesto que los retrasos asistencial y terapéutico se produjeron en 2013, con fundamento en lo que se previene en la Resolución de 21 de enero de 2013, de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones, por la que se publican las cuantías de las indemnizaciones por muerte, lesiones permanentes e incapacidad temporal que resultarán de aplicar durante 2013 el sistema para valoración de los daños y perjuicios causados a las personas en accidentes de circulación.

Con carácter inicial resulta necesario destacar que a las indemnizaciones reconocidas en la propuesta de resolución no aplica este Consejo Jurídico los dos factores de corrección que solicitó el interesado inicial con su reclamación. Para ello se debe recordar que en la Tabla IV del anexo actualizado, relativo a las indemnizaciones básicas por lesiones permanentes, se reconoce la posibilidad de aplicar un factor de corrección de hasta el 10% aún en el supuesto de que el perjudicado se encuentre en edad laboral -como sucedía en este caso porque el reclamante tenía en aquel momento 67 años- aunque no se justifiquen ingresos, que es también lo que pasa en esta ocasión.

Sin embargo, no es eso lo que se refleja en la Tabla V, referente a las indemnizaciones por incapacidad temporal, de cuya lectura se deduce strictu sensu que para la aplicación de los factores de corrección correspondientes por perjuicios económicos el reclamante debe justificar -lo que no ha hecho, como ya se ha dicho- el alcance de los ingresos netos anuales por trabajo personal. En consecuencia, y a diferencia de lo que se sugiere en la propuesta de resolución que aquí se analiza, no se considera adecuada la aplicación de ningún factor de corrección. Por lo tanto, los cálculos a realizar serían los siguientes:

1.- Indemnizaciones por incapacidad temporal:

A) Indemnización básica:

a) 45 días hospitalarios, a razón de 71,63 €/día, 3.223,35

b) 20 días impeditivos, a razón de 58,24 €/día, 1.164,80

c) 61 días no impeditivos, a razón de 31,34 €/día, 1.911,74

d) Total, 6.299,89 €.

2.- Indemnización por lesión permanente:

A) Indemnización básica:

- Perjuicio estético: 4 puntos, a razón de 620,47 €/punto, 2.481,88 €.

B) Factor de corrección:

- 10% (2.481,88), 248,18 €.

La suma de las cuatro cantidades citadas (6.299,89 + 2.481,88 + 248,18 €) hace un total de 9.029,95 €, que es con la que debe indemnizarse a los reclamantes.

Finalmente, debe tenerse en consideración que dicho importe ha ser actualizado de acuerdo con lo que se establece en el artículo 141.3 LPAC.

En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula las siguientes

CONCLUSIONES

PRIMERA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución estimatoria, en parte, de la reclamación formulada por concurrir los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial de la Administración regional, concretamente una relación de causalidad entre el funcionamiento anormal del servicio público sanitario y los daños alegados, cuyo carácter antijurídico ha resultado asimismo plenamente acreditado.

SEGUNDA.- La resolución final debe reconocer tan sólo a los hijos del causahabiente -y no a la esposa reclamante- el derecho a percibir la indemnización (Consideración segunda, apartado I).

TERCERA.- Por lo que se refiere al cálculo de la indemnización que corresponde reconocer, debe estarse a lo que se expone en la Consideración quinta.

No obstante, V.E. resolverá.