MEMORIA 2020 -- Sobre responsabilidad patrimonial -- Ámbito Sanitario -- Principio de prohibición de regreso

Dictamen nº 291/2020

El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 23 de diciembre de 2020, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 22 de octubre de 2020, sobre responsabilidad patrimonial instada por D.ª X como consecuencia de los daños sufridos por un anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 203/20), aprobando el siguiente Dictamen.

ANTECEDENTES

PRIMERO.- Con fecha 29 de julio de 2013 D.ª X formula una reclamación de responsabilidad patrimonial frente a la Administración sanitaria regional.

En ella explica que el 15 de octubre de 2012 acudió al Servicio de Urgencias del Hospital General Universitario Los Arcos del Mar Menor (HULAMM), de San Javier, porque días antes le había aparecido un nódulo y experimentaba dolor en la zona cervical. Relata que se le realizaron distintas exploraciones y pruebas que evidenciaron la existencia de varios nódulos tiroideos quísticos menores de 1 cm y de un nódulo de 1,9 x 1,7 cm heterogéneo.

Por ese motivo, se la remitió a Consultas Externas del Servicio de Endocrinología del Hospital General Universitario Santa Lucía (HUSL), de Cartagena.

Expone que la primera consulta en ese servicio se produjo el día 24 de octubre de 2012 y que en ella le indicó al facultativo que la atendió que seguía sufriendo dolor en la zona cervical, que se había irradiado al oído, así como aumento de la sensación de ardor y calor en esa zona y de ahogo al tragar. Añade que en una consulta posterior le comentó que había notado cierta mejoría gracias a un tratamiento con corticoides que le había prescrito. Destaca que, pese a ello, el médico que la atendía hizo caso omiso de sus explicaciones y que le insistía en que el tipo de dolencia que padecía no producía dolor ni era susceptible de tratamiento farmacológico.

Manifiesta que después de varias consultas, concretamente el 24 de noviembre de 2012, el facultativo que la atendía le informó de que se le debía realizar una intervención para que se le extirpara el nódulo y que le dijo también que ya se la citaría desde el Servicio de Cirugía.

Ante "la incertidumbre de la espera de conocer qué era en realidad ese nódulo que no paraba de crecer" y como el dolor persistía, la situación se hacía insoportable y era previsible que la operación en la sanidad pública se demorase, se sometió el 4 de diciembre siguiente una tiroidectomía total en un hospital privado.

Asimismo expresa que, gracias a esa operación, se encontró un nódulo de 3 o 4 cm, de consistencia pétrea, en el lado derecho del tiroides y otro de menos de 1 cm contralateral, que tras ser analizados por el Servicio de Anatomía Patológica permitió diagnosticar que padecía tiroiditis de De Quervain. Una patología, añade, que el médico que la atendió no fue capaz de considerar aunque todos los indicadores podían conducirle a ella, al menos como una opción posible más.

La interesada resalta que esa enfermedad inflamatoria no precisa de cirugía para su cura ni exige la extirpación del tiroides. Además, destaca que esa dolencia se trata farmacológicamente de forma sintomática, con aspirina para el dolor y, si hace falta, con corticoides para reducir la inflamación.

Insiste en que la tiroiditis de De Quervain no se opera porque tiende a la curación espontánea en el transcurso de unas semanas. Así pues, considera que la decisión adoptada por los facultativos del Servicio Murciano de Salud (SMS) de que tenía necesidad de operarse fue errónea y provocó la pérdida total de la glándula tiroides, con las graves repercusiones que eso supone.

De manera expresa solicita que se recaben los informes preceptivos del Servicio de Endocrinología del HUSL y de la Inspección Médica.

El escrito aparece firmado de forma conjunta por la interesada y por un abogado de Murcia que asume la dirección técnico-letrada de la solicitud de indemnización.

SEGUNDO.- La reclamación se admite a trámite el 13 de septiembre de 2013 y ese mismo día se pone el hecho en conocimiento de la Dirección de los Servicios Jurídicos y de la Dirección General de Asistencia Sanitaria.

Además, siete días más tarde el instructor del procedimiento le demanda a la interesada que indique el centro sanitario privado en el que fue intervenida y que aporte ella misma una copia de la historia clínica que se halle depositada en ese hospital o que autorice al SMS para que la pueda solicitar en su nombre. Por último, le pide también que especifique la evaluación económica de la responsabilidad patrimonial.

El referido 20 de septiembre se informa a la correduría de seguros del SMS de la presentación de la reclamación, para que lo comunique a la compañía aseguradora correspondiente, y se solicita a las Direcciones Gerencias de las Áreas de Salud VIII-HULAMM y II-HUSL que remitan copias de las historias clínicas de la interesada de las que respectivamente dispongan y los informes de los facultativos que la asistieron.

TERCERO.- El 10 de octubre de 2013 se recibe la copia de la historia clínica, tanto de Atención Primaria como Especializada, que se le solicitó a la Dirección Gerencia del Área de Salud VIII-HULAMM. Con ella se adjunta una transcripción del informe del Servicio de Urgencias que se emitió el 15 de octubre de 2012.

CUARTO.- El abogado de la reclamante presenta el mismo 10 de octubre de 2013 un escrito en el que manifiesta que el centro sanitario en el que se operó a su cliente es el Hospital HLA La Vega de Murcia.

También explica que su mandante ha solicitado que se le proporcione una copia de la historia clínica que se custodie en ese hospital y que la aportará al procedimiento tan pronto como disponga de ella.

En tercer lugar, expone que para acreditar la existencia y el alcance de los daños, así como el nexo de causalidad que hay entre éstos y el funcionamiento de la Administración sanitaria regional, aporta dos informes médicos.

El primero de ellos es el realizado el 6 de junio de 2013 por el Dr. D. Y, endocrinólogo, catedrático de Medicina y jefe de servicio de Endocrinología y Nutrición del Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca (HUVA) de Murcia.

El letrado reproduce en su escrito las aclaraciones que realiza el perito en el informe a tres cuestiones que le formuló la reclamante, que son las siguientes:

"a) ¿La clínica podría ser compatible con Tiroiditis de De Quervain? La respuesta es que sí aunque faltaba la fiebre. Tampoco se han evidenciado hormonas tiroideas altas, de la primera fase de la tiroiditis, pero no sé bien si el análisis se hizo en esta primera fase.

b) ¿Si la Tiroiditis de De Quervain tiene tratamiento médico? y las respuesta es sí, el tratamiento se realiza de forma sintomática. Aspirina para el dolor y si hace falta corticoides para el proceso inflamatorio.

c) ¿Si la tiroiditis de De Quervain se opera? y la respuesta es no, ya que el propio proceso tiende a la curación espontánea en el transcurso de unas semanas".

El segundo es el informe médico-legal emitido el 30 de julio de 2013 por el Dr. D. Z, master en Valoración del Daño Corporal y Medicina de Seguros, en el que se exponen las siguientes conclusiones, que también se transcriben en dicho escrito:

"1ª Respecto a la patología padecida por Dª. X, la tiroiditis de De Quervain:

(...)

Referente al tratamiento de la tiroiditis de De Quervain. La bibliografía consultada indica que el tratamiento de este proceso es sintomático, usándose habitualmente ácido acetil salicílico o antiinflamatorios no esteroideos y en casos de afectación más intensa corticoides.

Si aparece hipertiroidismo, se emplean beta-bloqueantes, sólo si la sintomatología es intensa.

En el caso que nos ocupa, salvo la prescripción de tratamiento indicada en el Servicio de Urgencias del Hospital Los Arcos de San Javier, en el reconocimiento inicial (Enantyum, antiinflamatorio no esteroideo), no aparece ninguna prescripción de tratamiento farmacológico a la paciente.

Respecto a la indicación de tratamiento quirúrgico para la tiroiditis de De Quervain, no aparece en la bibliografía consultada ninguna indicación, ya que en la mayoría de los casos se trata de un proceso que suele resolverse espontáneamente en 1-3 meses, pudiendo sufrir exacerbaciones que alargan la evolución en el 20%.

2ª Respecto al diagnóstico y tratamiento de la patología padecida por Dª. X, la tiroiditis de De Quervain:

En cuanto al diagnóstico de esta patología se basa generalmente en la clínica, que como indica en su informe el Dr. Y y lo indicado en la conclusión 1ª, sí era sospechosa de tiroiditis de De Quervain.

Las pruebas practicadas y los reconocimientos practicados, no diagnosticaron la enfermedad en el caso que nos ocupa, diagnosticándose la tiroiditis de De Quervain, en el análisis anatomo-patológico posterior a la intervención quirúrgica.

En cuanto al tratamiento, de acuerdo con la opinión del Dr. Y, debe ser sintomático y no está indicado el tratamiento quirúrgico.

3ª Respecto a las consecuencias que el retraso en el diagnóstico y tratamiento han ocasionado a Dª. X:

Si nos atenemos a la opinión del Dr. Y y a los datos complementarios indicados en las dos conclusiones anteriores, se puede considerar que se han producido retrasos en el diagnóstico que han determinado un tratamiento inadecuado para la patología de la paciente.

Las consecuencias de lo anterior son las secuelas que padece Dª. X, que son en mi opinión de tres tipos:

? Derivadas de la extirpación de la glándula tiroides: Fundamentalmente la necesidad de tratamiento hormonal con tiroxina (hormona producida por la tiroides), de por vida y los efectos secundarios que puede producir, que obligan a controles periódicos de dosis de la misma.

Estos efectos son fundamentalmente articulares (dolores), musculares (debilidad y calambres), aumento del riesgo de osteoporosis, pérdidas o ganancias de peso inusuales, cefaleas, ansiedad, irritabilidad e insomnio.

? Defecto estético ocasionado por la cicatriz quirúrgica, en la cara

antero-superior del cuello.

? Problemas psicológicos, secundarios al tratamiento crónico de su enfermedad (alteraciones emocionales, del humor, de la personalidad), constantes debidos al cambio de la situación vital de la paciente".

Por esos motivos solicita una indemnización, que fija de manera alzada, de 120.000 euros.

QUINTO.- Con fecha 25 de octubre presenta el letrado de la interesada un escrito con el que adjunta una copia de la historia clínica completa facilitada por el Hospital HLA LA Vega de Murcia.

SEXTO.- El 5 de noviembre de 2013 se recibe la copia de la documentación clínica que se encuentra depositada en el HUSL.

Al día siguiente tienen entrada una comunicación de la Dirección Gerencia del Área de Salud II-HUSL con la que se acompaña el informe elaborado el 30 de octubre anterior por el Dr. D. P, facultativo especialista de Endocrinología y Nutrición, en el que se expone lo siguiente:

"1.- La paciente Dña. X es remitida a nuestra consulta externa de Endocrinología y Nutrición desde su Centro de Salud por haberse detectado Nódulos en región cervical anterior (zona tiroidea) de instauración rápida, por lo que su Médico de familia ya había solicitado estudio hormonal y ecográfico tiroideo.

En el primer análisis realizado presentaba cifras normales de Tiroxina libre, Tirotropina (TSH) y Leucocitos: T4L: 1.21, TSH: 0.60, Leucocitos: 5.530.

La primera Ecografía fue informada como "Aumento de volumen de glándula tiroides a expensas de lóbulo tiroideo derecho donde se evidencia la existencia de varios micronódulos tiroideos quísticos menores de 1 cm y un nódulo de 1,9 x 1,7cm heterogéneo y con vascularización mixta (intratiroidea y periférica), sin adenopatías. Conclusión: Se recomienda filiación con punción aspiración con aguja fina".

2.- El día 24-0ctubre-2012 es vista por primera vez en Consulta externa de Endocrinología siendo el motivo de consulta la existencia de Nódulos tiroideos de rápida aparición. La paciente no refiere síntomas locales típicos de proceso inflamatorio o infeccioso tiroideo, ni fiebre (que serían signos o síntomas de Tiroiditis aguda o subaguda).

Se valoran las pruebas complementarias realizadas que la paciente aportaba: Análisis de sangre sin leucocitosis ni mal funcionamiento tiroideo. Ecografía sin sospecha de tiroiditis pero sí con la existencia de nódulos tiroideos, siendo uno de ellos sospechoso de proceso tumoral por su tamaño, heterogenicidad y vascularización interior. Ante todo ello, se decide esperar el resultado de la PAAF (punción-biopsia tiroidea) para establecer con seguridad el diagnóstico definitivo del proceso, ya fuera inflamatorio, infeccioso o tumoral.

3.- La revisión en nuestra consulta se realiza el día 14-Noviembre-2012, y se constata el informe de la PAAF: "Nódulo coloide benigno en lóbulo tiroideo derecho", sin datos de proceso infeccioso o inflamatorio. La paciente refiere dolor local a nivel de lóbulo tiroideo derecho en la zona del nódulo puncionado.

La paciente aporta una segunda Ecografía (realizada 2 días después de la PAAF) donde se diagnosticaba "Nódulo o conglomerado de nódulos de 4 cm de características sospechosas de malignidad en Lóbulo tiroideo derecho".

Ante este nuevo informe ecográfico solicité de forma urgente una tercera ecografía (a realizar por un radiólogo experto de referencia en tiroides), para valorar si sería preciso realizar intervención quirúrgica "preferente" o "urgente" si se confirmaban las sospechas de proceso maligno.

4.- El día 22-Nov-2012 X es atendida nuevamente en mi consulta con el resultado de la tercera ecografía que describe "Nódulo heterogéneo de 2,6 x 3,2 cm en Lóbulo tiroideo derecho sugestivo de nódulo adenomatoso hiperplásico, junto con un nódulo tipo coloide de características no patológicas de 6 mm. No adenopatías cervicales".

5.- Ese mismo día decido presentar el caso de nuestra paciente en la sesión clínica conjunta de Cirugía Endocrina del día siguiente (23-Noviembre-2012) para valoración de actitud terapéutica, siendo aceptada la propuesta para intervención por el Servicio de Cirugía de nuestro hospital, para realización de Hemitiroidectomía derecha (por nódulo tiroideo derecho de 3,2 cm que había aumentado de tamaño en poco tiempo con relación al primer estudio). No se planteó la posibilidad de Tiroidectomía total.

6.- Once días después la paciente es intervenida (4-Diciembre-2012) en Murcia por un cirujano privado tras la decisión de consultar por su cuenta, pensando en solucionar el problema lo antes posible. Se le realizó Tiroidectomía total.

7.- En todo momento el trato personal con la paciente fue correcto por ambas partes, y en mi caso, ante la posibilidad de patología tumoral (incluso maligna), prioricé el estudio con petición urgente de pruebas y con consultas a demanda para no demorar el diagnóstico.

Se actuó en función de los datos y pruebas complementarias objetivas (análisis, ecografías y punciones-biopsia), que nunca indicaron posibilidad de tiroiditis. Todo ello orientado a realizar un diagnóstico precoz y eficaz. Los datos subjetivos no fueron evidentes ni concluyentes para llegar a otro diagnóstico".

SÉPTIMO.- El 15 de noviembre de 2013 se remiten sendas copias del expediente administrativo a la Inspección Médica y a la correduría de seguros del SMS para que puedan elaborar los informes correspondientes.

OCTAVO.- El 30 de enero de 2018 se recibe el informe realizado por la Inspección Médica el día 18 de ese mes. En ese documento se expone una serie de conclusiones de las que ahora se transcriben tan sólo las dos últimas:

"IX. En la documentación médica aportada con el expediente de la RP no se observan actuaciones médicas contrarias a la Lex Artis por parte de los facultativos de la sanidad pública que atendieron a la paciente, pues desde el punto de vista médico actuaron de acuerdo con la praxis médica actual, tal como se desprende de la bibliografía médica analizada en el apartado de las consideraciones médicas.

X. Las asistencias médicas realizadas a la paciente en la sanidad pública con motivo del episodio de nódulo (conglomerado) tiroideo que presentó en el mes de octubre de 2012 se han ajustado a los plazos que se establecen en la normativa vigente".

NOVENO.- El 7 de febrero de 2018 se recibe el informe pericial realizado el 11 de febrero de 2014, a instancia de la correduría de seguros del SMS, por un médico especialista en Anatomía Patológica, en el que se exponen las siguientes consideraciones acerca de la práctica que se siguió en este caso y, concretamente, sobre la asistencia que se le dispensó de manera inicial:

"Salvo por el dolor la lesión no presentaba las características propias de la tiroiditis de De Quervain. No se refiere relación con infección respiratoria previa ni irradiación del dolor al oído ni odinofagia. El análisis de sangre realizado era normal. No existía el hipertiroidismo que acompaña al 75% de estos casos en fase precoz (las hormonas tiroideas eran normales). Así pues, la sospecha clínica de tiroiditis subaguda, principal pilar diagnóstico de este proceso, no era posible, salvo por el dolor, síntoma inespecífico que puede aparecer en otras patologías tiroideas de desarrollo agudo".

A continuación, recuerda que se efectuó una ecografía cervical y que se apreció una glándula tiroides aumentada de volumen a expensas del lóbulo derecho, donde se apreciaba un nódulo heterogéneo, mal definido, de 1,9 x 1,7 cm, acompañado de otros nódulos quísticos y de pequeño tamaño. Se recomendó una PAAF que se realizó el día 6 de noviembre de 2012 y que permitió advertir que presentaba características benignas compatibles con bocio coloide. En ese sentido, explica:

"La ecografía es un procedimiento de rutina ante cualquier patología que implique aumento de tamaño de la glándula tiroides, especialmente si el crecimiento es asimétrico o si se palpan uno o varios nódulos. En consecuencia estaba indicada en este caso (aumento asimétrico del tamaño del tiroides con predominio en el lado derecho). La presencia de un nódulo es propia de lesiones tumorales (benignas o malignas) aunque puede aparecer también acompañando a las tiroiditis; por lo tanto si en la ecografía se aprecia una lesión nodular se hace imprescindible el estudio anatomopatológico (microscópico) de la lesión a fin de intentar establecer el diagnóstico. Este estudio, en el caso del tiroides, se realiza mediante obtención de células por punción con aguja fina (PAAF) tal y como se hizo en este caso.

La PAAF, sin embargo, no siempre consigue el diagnóstico. En este caso, presumiblemente, la aguja obtuvo material de una zona poco significativa o de uno de los quistes acompañantes de la lesión principal por lo que no permitió observar las características microscópicas de la tiroiditis subaguda".

Seguidamente, destaca que el 14 de noviembre la paciente aportó una ecografía realizada a los pocos días de la PAAF que informaba sobre la existencia de un nódulo o conglomerado de nódulos de 4 cm de "características sospechosas". Y recuerda que una tercera ecografía mostró un nódulo tiroideo derecho sugestivo de nódulo adenomatoso hiperplásico, junto con otro nódulo más pequeño de tipo coloide. Ante ello, se propuso tratamiento quirúrgico mediante hemitiroidectomía derecha, que fue aceptado por la paciente, que fue incluida en lista de espera. Acerca de lo expuesto, explica el perito que:

"Naturalmente, en presencia de datos ecográficos sospechosos de tumor la extirpación del nódulo es obligada pues es la única forma de confirmar o descartar con certeza la naturaleza de la lesión. Aunque en la última ecografía se sugería diagnóstico de lesión benigna (nódulo hiperplásico) esto no invalida lo anterior porque, ante la duda, debe actuarse conforme a la probabilidad peor y porque, además, el tratamiento de los nódulos hiperplásicos sintomáticos es también quirúrgico. Por lo tanto, a la vista de los sucesivos diagnósticos ecográficos la indicación quirúrgica debe considerarse correcta. Puesto que el nódulo principal estaba localizado en el lóbulo tiroideo derecho la cirugía de elección era la hemitiroidectomía (extirpación de la mitad del tiroides que incluye la lesión objeto del estudio), que fue la programada".

En relación con la tiroidectomía total que se llevó a cabo en la sanidad privada, pone de manifiesto que "La indicación de tiroidectomía total en este caso es discutible. Hace tiempo habría constituido una decisión incorrecta por cuanto la extirpación completa del tiroides suponía la eliminación de las glándulas paratiroideas, estructuras íntimamente adheridas al tiroides y que segregan una hormona fundamental para el metabolismo óseo. Actualmente sin embargo, la evolución de la técnica quirúrgica permite la preservación de una o varias de las glándulas paratiroides y, por tanto, no supone alteración del metabolismo óseo lo que unido a la eficacia del tratamiento sustitutivo con hormona tiroidea sintética hace que algunos autores prefieran realizar directamente una tiroidectomía total en casos como este. Por tanto, si bien la técnica de elección es la hemitiroidectomía, el realizar una tiroidectomía total no puede considerarse contrario a la lex artis. En cualquier caso la intervención se realizó fuera del ámbito del Servicio Público de Salud, por lo que lo anterior carece de relevancia en relación con el caso objeto de la pericia".

Acerca de las preguntas planteadas al Dr. Y y respondidas por él en su informe de 6 de junio de 2013, efectúa las siguientes matizaciones:

"1º.- En cuanto a la primera cuestión, efectivamente la clínica de la paciente podía ser compatible con tiroiditis de De Quervain. Pero compatible significa que además del diagnóstico propuesto, el proceso puede corresponder a otros varios. Es decir, que la clínica fuera compatible con tiroiditis no significa que se pudiera tener la certeza de que correspondía a dicha enfermedad. Antes bien, la ausencia de fiebre, signos de infección respiratoria previa, odinofagia e hipertiroidismo hacían difícil (si no imposible) establecer firmemente el diagnóstico y descartar otros procesos (entre ellos y a la vista de las ecografías realizadas, un tumor tiroideo eventualmente maligno).

2º.- En cuanto a la segunda cuestión, efectivamente la tiroiditis subaguda de De Quervain tiene tratamiento médico mediante analgésicos, antiinflamatorios (incluso esteroideos) y betabloqueantes en caso de hipertiroidismo importante. Pero dicho tratamiento debe pautarse sólo si el cuadro clínico permite diagnosticar con certeza la mencionada enfermedad y descartar otras alternativas, lo que como queda dicho no ocurría en este caso.

3º.- En cuanto a la tercera cuestión, efectivamente la tiroiditis de De Quervain no se opera, pero siempre que se haya alcanzado el diagnóstico en términos de certeza. Naturalmente, puesto que ahora sabemos que se trataba de una tiroiditis subaguda es fácil decir que la intervención fue innecesaria. Pero el análisis "ex post" es contrario a la actuación pericial. En el momento en que se desarrollaron los hechos el diagnóstico de tiroiditis no podía establecerse (al menos no en términos de certeza) y existían dudas ecográficas sobre la naturaleza benigna o maligna del proceso por lo que la opción quirúrgica estaba plenamente indicada".

Por último, se exponen las siguientes conclusiones:

"1º.- El cuadro clínico presentado por Dª X no reunía criterios suficientes para alcanzar el diagnóstico de certeza de tiroiditis subaguda de De Quervain.

2º.- Se pusieron a disposición de la paciente todos los medios diagnósticos requeridos en estos casos (anamnesis, exploración, estudios analíticos, ecografías y PAAF).

3º.- Existía sospecha de malignidad en una de las ecografías realizadas, por lo que la opción quirúrgica inicialmente propuesta (hemitiroidectomía) se considera correcta.

4º.- La cirugía finalmente se realizó mediante tiroidectomía total fuera del ámbito del Servicio Murciano de Salud.

5º.- No se reconoce actuación médica contraria a normopraxis".

DÉCIMO.- Con fecha 14 de febrero de 2018 se concede audiencia a la reclamante y a la correduría de seguros interesada y el 7 de marzo siguiente el abogado de la primera presenta un escrito en el que, expuesto de forma sintética, reitera de manera inicial su opinión de que en este caso se cometió una clara negligencia médica.

Para sustentar esa imputación explica que su mandante encargó al perito catedrático, del que ya se sirvió en una ocasión anterior, que elaborase un nuevo informe pericial y que éste, una vez que se realizó el 28 de febrero de 2018, sirve para justificar el error de diagnóstico en que incurrieron los facultativos de los Servicios de Urgencias del HULAMM y de Endocrinología del HUSL.

Destaca que desde el primer momento en que su representada fue atendida en esos servicios médicos ya evidenciaba los síntomas que hubieran permitido emitir el diagnóstico correcto del que aquí se habla y que, no se obstante, se remitió a la paciente al Servicio de Cirugía del HUSL para que se le extirpase equivocadamente un nódulo tiroideo de tipo adenomatoso hiperplásico.

En este sentido, transcribe diversos párrafos del apartado Juicio Clínico del informe pericial que permitirían entender que ya en la primera consulta de urgencias se disponía de datos suficientes para sospechar de la existencia de una tiroiditis de De Quervain, como eran:

a) Clínica de bultoma tiroideo doloroso: Ante esta situación, por su frecuencia, hay que pensar en dicha tiroiditis y hacer un diagnóstico diferencial por orden de frecuencia con hemorragia intraquística, tiroiditis aguda infecciosa y tumores de crecimiento rápido como el linfoma o el cáncer anaplásico.

b) Astenia severa.

c) Ecografía de tiroiditis.

d) Hormona tiroestimulante o tirotropina (TSH) casi inhibida.

En el informe se añade que se solicitó consulta preferente con el endocrinólogo pero que fue atendida un mes después, sin que entre medias se le administrase ningún tratamiento a la reclamante que le aliviase de sus molestias.

También se destaca que se efectuó una punción (PAAF) tiroidea el 7 de noviembre de 2012 y que, aunque se describieron unos resultados que cuadraban perfectamente con una tiroiditis, se concluyó erróneamente que se trataba de un bocio coloide.

De igual modo, sostiene que el endocrinólogo, una semana más tarde, a pesar de que la ecografía describía un lóbulo tiroideo derecho con nódulo heterogéneo (tiroidítico) -luego la anatomía patológica demostró que no había nódulo-, cometió el segundo error de considerar el resultado sugestivo de un nódulo adenomatoso hiperplásico y, por lo tanto, benigno. Y una vez que se emitió este último diagnóstico, se indicó la operación, lo que supone otro tercer error ya que, debe insistirse, si ese diagnóstico hubiese sido correcto tampoco hubiese resultado necesario intervenir. En consecuencia, a juicio de este perito, se llevó a cabo un mal diagnóstico y se cursó una mala indicación terapéutica.

Por otro lado, en el escrito se reproducen otros párrafos del informe en el que cuestionan ciertas apreciaciones que se contienen en los informes que se han traído al procedimiento.

a) Así, en relación con el informe suscrito por el endocrinólogo que asistió a la reclamante rebate que tuviese que actuar "en función de los datos y pruebas complementarias objetivas" dado que este cuadro es fundamentalmente clínico y, además, de fácil diagnóstico cuando hay un tiroides doloroso. E insiste en que el clínico debe pensar en él ante la existencia de un dolor tiroideo.

b) Por lo que se refiere al informe de la Inspección Médica, expone diversas matizaciones a las Conclusiones III, IV, V, VII, VIII y IX que se recogen en ese documento. En lo que aquí interesa, insiste en que el diagnóstico era fácil para el endocrinólogo, que la ecografía fue informada de manera errónea e incompleta y que en la sesión clínica en la que se valoró el caso de la reclamante se dispuso de datos insuficientes porque la anamnesis era incorrecta. Y también resalta que si se sospechaba de la existencia de una lesión maligna lo procedente hubiese sido haber indicado una tiroidectomía total y no una parcial.

Por último, rechaza la apreciación de la Inspección de que no se ha incurrido en una vulneración de la lex artis porque "Se tardó 1 mes en verla un endocrinólogo, desde el principio de su asistencia en Urgencias nadie atinó en pensar en algo tan deducible clínicamente como la Tiroiditis de De Quervain, ni siquiera el endocrinólogo. Todo se dirige erróneamente al nódulo tiroideo porque alguien en un momento determinado saca a relucir el término nódulo, se utiliza para consultar bibliografía de nódulo tiroideo y lo peor es que a la paciente jamás se la debió mandar a operar con el diagnóstico de nódulo".

c) En tercer lugar, se refiere al informe pericial que se ha aportado por la compañía aseguradora del SMS a las presentes actuaciones y que, como se sabe, fue realizado por un anatomopatólogo. Pues bien, en este caso destaca que ese médico insiste en las apreciaciones erróneas de que existía un nódulo y que, por el contrario, debido a su especialidad médica, debiera saber que no apareció nódulo alguno en el examen de Anatomía Patológica de la pieza de exéresis quirúrgica.

De manera concreta, rechaza la manifestación que realiza de que, salvo el dolor, la lesión no presentaba las características de la tiroiditis de De Quervain ya que, a su juicio, no era así puesto que había bocio, dolor local y una gran astenia. Y resalta nuevamente que en la analítica había una TSH casi inhibida de 0,6 para una normalidad de 0,5. Manifiesta que eso sugería que la paciente estaba saliendo de un hipertiroidismo (primera fase de ese cuadro).

Destaca, asimismo, que se disponía de los resultados de tres ecografías que se habían realizado en el plazo de un mes, y manifiesta que la primera de ellas, aunque no estaba acompaña de ningún diagnóstico, era compatible con una tiroiditis de De Quervain. En la segunda se habla sorprendentemente de un nódulo o de un conglomerado de nódulos de características sospechosas. Y en la tercera, a pesar de describir un tiroides heterogéneo, termina con un diagnóstico de nódulo adenomatoso hiperplásico.

Con fundamento en ese dictamen pericial considera el abogado que se podría haber incurrido en este supuesto de hecho en una responsabilidad patrimonial como consecuencia del error de diagnóstico que se cometió.

En ese mismo sentido, advierte que no se debe atender la consideración que se apunta de forma coincidente en los informes del endocrinólogo, del perito de la aseguradora y de la Inspección Médica de que la paciente adelantó la cirugía que se había indicado y que acudió para ello a un cirujano privado, que le practicó una tiroidectomía total. Así, el letrado sostiene que el hecho de que ella decidiese someterse a esa intervención en la sanidad privada no oscurece el hecho de que el diagnóstico fuera erróneo, ya que se habría incurrido en mala praxis cuando se emitió dicho diagnóstico. El error y la mala praxis se localizarían, por tanto, en el diagnóstico y en la indicación de cirugía y no en la práctica de la intervención en sí misma considerada.

Asimismo, manifiesta que no se ha probado de ninguna forma -y es algo que le corresponde efectuar a la Administración sanitaria- que el endocrinólogo hubiera planteado el caso en una sesión clínica y, mucho menos, que en ella se hubiese considerado adecuado realizar a una tiroidectomía parcial. Además, reitera que en el caso de que el diagnóstico acerca de la existencia de un nódulo hubiese sido correcto -lo que rechaza- lo procedente hubiese sido efectuar una tiroidectomía total, y no parcial, como reconoce en su informe el Dr. Y.

A eso añade el abogado que, en todo caso, la decisión final de realizar esa tiroidectomía total no la tuvo doña X sino que la adoptó el cirujano que la practicó, que es quién al abrir la zona decidió lo que tenía que hacer para extirpar ese nódulo tiroideo, cuyo diagnóstico erróneo había efectuado el Servicio de Endocrinología del HUSL.

Por último, reproduce el siguiente párrafo del informe del Dr. Y: "Es cierto que la intervención fue fuera del ámbito del Servicio Público de Salud, pero ella debió estar muy asustada con todo lo que estaba pasando y que manteniendo el dolor tiroideo no le habían dado ni una aspirina para calmárselo. La operó el mejor cirujano de cirugía endocrina de Murcia, quién cometió un fallo, el no estudiar a fondo el caso antes de meter a la paciente en quirófano, pero el diagnóstico proveniente de un servicio de Endocrinología y la decisión de que la paciente se operase, pesó en su contra y tomó una decisión equivocada. La tiroidoctomía total, existiendo un nódulo en el tiroides contralateral la veo ajustada a criterio, pero lo más probable es que ese nódulo si no se opera tampoco hubiese dado problemas en el futuro".

Con el escrito se adjunta el informe pericial susodicho.

Además, el 16 de marzo de 2018 se envían sendas copias de ese informe a la Inspección Médica para que emita un nuevo informe complementario y a la compañía aseguradora del SMS.

UNDÉCIMO.- El 4 de mayo de 2018 se recibe un informe complementario realizado el 20 de abril de ese año por la Inspección Médica en el que se recogen unas nuevas conclusiones que sustituyen en su totalidad a las que se contienen en el informe inicial de dicho Servicio de Inspección.

Las citadas conclusiones son las siguientes:

"I. Dña. X fue diagnosticada de Tiroiditis Granulomatosa o Tiroiditis de De Quervain el día 14/12/2012 después del estudio anatomopatológico de la pieza quirúrgica obtenida mediante tiroidectomía total realizada a la paciente el día 04/12/2012 en un centro sanitario privado.

II. Previamente a la tiroidectomía total practicada en el centro sanitario privado Hospital La Vega de Murcia, la paciente fue sometida:

1. A tres estudios ecográficos de cuello.

2. A una PAAF de la lesión que presentaba en el LTD (lóbulo tiroideo derecho).

III. A pesar de los diferentes estudios médicos realizados (ecografía de cuello en tres ocasiones y PAAF de la lesión del LTD) el diagnóstico definitivo de Tiroiditis de De Quervain no fue establecido hasta el día 14/12/2012 (es decir, después de la cirugía de tiroides realizada el día 04/12/2012) y tras el análisis anatomopatológico de la pieza obtenida mediante resección quirúrgica [por tanto, el diagnóstico definitivo se estableció 10 días después de la intervención quirúrgica mediante dicho estudio anatomopatológico].

IV. En el examen macroscópico del estudio anatomopatológico que estableció el diagnóstico definitivo de Tiroiditis de De Quervain se observó la existencia de un "nódulo ovoide que mide 3x2 cms".

V. En la hoja del informe quirúrgico de la intervención quirúrgica correspondiente a la tiroidectomía total se especifica también la existencia de un "nódulo pétreo (de) 3 cms".

VI. El dato ecográfico de la existencia de un nódulo/conglomerado nodular de 4 cm de características sospechosas en el LTD, junto con el aspecto pétreo con adherencia a planos adyacentes (véase informe de alta del Hospital La Vega) y el aumento de tamaño de la lesión tiroidea observado entre los diferentes estudios ecográficos seriados realizados, y la existencia de una PAAF que inicialmente no estableció un diagnóstico definitivo (ya que dicho diagnóstico definitivo de Tiroiditis de De Quervain se obtuvo después de la cirugía realizada el día 04/12/2012), permiten concluir que fue tras la escisión quirúrgica de la lesión tiroidea y su posterior estudio anatomopatológico cuando se estableció que la causa del nódulo (o conglomerado) tiroideo era la Tiroiditis de De Quervain.

VII. En los informes médicos aportados con el expediente de la RP así como de la comparecencia realizada por el Dr. P ante el Servicio de Inspección de Prestaciones Asistenciales el día 16/04/2018 queda acreditado que en la sanidad pública el caso clínico de la paciente fue valorado en una sesión clínica conjunta entre endocrinología y cirugía el día 23/11/2012 en la cual se indicó como posible actitud quirúrgica a seguir la realización de una tiroidectomía parcial del LTD.

VIII. Del análisis de la documentación médica aportada con el expediente de la RP se desprende que la paciente optó por un tratamiento médico alternativo (tiroidectomía total) en la sanidad privada frente al tratamiento médico propuesto (tiroidectomía parcial) en la sanidad pública.

IX. Dicho tratamiento quirúrgico (tiroidectomía total) ha provocado la pérdida completa de la glándula tiroidea.

X. Las glándulas paratiroideas fueron preservadas durante la cirugía realizada.

XI. De haberse realizado una tiroidectomía parcial (del LTD) en vez de una tiroidectomía total (de toda la glándula tiroidea) el déficit hormonal de hormonas tiroideas no habría sido completo.

XII. En la documentación médica aportada con el expediente de la RP no se observan actuaciones médicas contrarias a la Lex Artis por parte de los facultativos de la sanidad pública que atendieron a la paciente [se realizaron aquellos estudios médicos complementarios habituales y la paciente fue valorada por un especialista en endocrinología en diversas ocasiones y posteriormente fue valorada en una sesión clínica conjunta con cirugía]; desde el punto de vista médico los facultativos de la sanidad pública actuaron de acuerdo con la praxis médica habitual, tal como se desprende de la bibliografía médica analizada en el apartado de las consideraciones médicas del informe médico inicial de la Inspección Médica.

XIII. Las asistencias médicas realizadas a la paciente en la sanidad pública con motivo del episodio de nódulo (o conglomerado) tiroideo que presentó en el mes de octubre de 2012 se han ajustado a los plazos que se establecen en la normativa vigente".

Además, en el informe se explica que el Inspector Médico había podido contactar con el Dr. P, que éste se había personado en la sede de ese Servicio y que se había ratificado en el contenido del informe que emitió el 30 de octubre de 2013. Y, de igual modo, en el hecho de que se trató del caso de la paciente en una sesión clínica conjunta que se celebró con los facultativos del Servicio de Cirugía, y que en ella se decidió realizar una tiroidectomía parcial.

También se destaca que existe un informe de consultas externas de fecha 14 de noviembre de 2012 en el que se anota que la paciente "aporta una eco(grafía)[2ª ecografía de cuello] de 2 días después de la PAAF en la que se habla de un nódulo/conglomerado nodular de 4 cm de características sospechosas en LTD".

Por último, se explica en el informe de la Inspección Médica que la sensibilidad y la especificidad de la PAAF como prueba diagnóstica en la patología del tiroides son elevadas, aunque no alcanza un diagnóstico definitivo en el 100 por 100 de los casos, que es lo que se puede entender que sucedió en esta ocasión.

DUODÉCIMO.- Obra en expediente otro informe médico pericial elaborado el 19 de noviembre de 2018, a instancia también de la compañía aseguradora del SMS, por un doctor en Medicina y médico especialista en Anatomía Patológica, distinto del que suscribió el primer informe. En este nuevo informe se exponen las siguientes conclusiones generales:

"- La paciente presentaba una lesión nodular tiroidea que histológicamente correspondió finalmente a una tiroiditis granulomatosa (de De Quervain), proceso no excepcional pero menos frecuente que los nódulos benignos hiperplásicos / coloides / adenomatosos tiroideos y que además muestra habitualmente una afectación difusa del tiroides.

- La pauta de actuación clínica fue adecuada: se hizo desde el comienzo del proceso una ecografía que demostró una zona desestructurada sobre la que se aconsejó PAAF.

- Aunque la PAAF muestra características de benignidad, en la descripción citológica se habla de la escasez de material. La presencia de histiocitos es frecuente en los nódulos tiroideos coloides / adenomatosos, y en ningún momento se habla de agregados granulomatosos.

- La indicación quirúrgica propuesta es adecuada. La realización de una tiroidectomía total dependió del cirujano privado ajeno al centro donde se atendió a la paciente".

Se recoge, asimismo, la siguiente conclusión final:

"Tras la revisión del informe pericial [anterior], así como de toda la documentación adicional aportada, incluyendo el informe pericial que acompaña a las alegaciones, nos reafirmamos en la ausencia de mala praxis en el caso que nos ocupa. La pauta de actuación en el centro médico perteneciente al Servicio Murciano de Salud está ajustada a la Lex Artis. Las consecuencias y secuelas finales de la paciente se deben a la realización de una cirugía radical tiroidea que no fue la indicación realizada por el facultativo especialista en endocrinología del centro de referencia. Debemos incidir también en que el diagnóstico final de tiroiditis de De Quervain sólo se hizo tras el estudio histológico de la pieza de tiroidectomía, con lo cual a priori nos encontrábamos ante el manejo de un nódulo tiroideo, que como se ha manifestado y a nuestro entender, se hizo de manera correcta".

DECIMOTERCERO.- El 22 de noviembre de 2018 se concede una nueva audiencia a la reclamante y a la compañía aseguradora interesada.

El letrado de la reclamante presenta el 4 de diciembre siguiente un escrito en el que reitera el contenido de su pretensión resarcitoria y en el que considera que tanto el informe inicial como el complementario elaborados por la Inspección Médica no son correctos y que se incurrió en este caso en una mala praxis manifiesta.

En ese sentido, advierte que se apoya para realizar esta manifestación en el nuevo informe que ha suscrito al efecto el Dr. Y , en el que concluye que, según su criterio, en este caso se produjeron múltiples fallos médicos en un hospital del Sistema Público de Sanidad que, de no haber existido, no hubiesen dado lugar al final quirúrgico señalado. E insiste en que es posible que un médico general no diagnostique la tiroiditis de De Quervain pero que debe hacerse en un Servicio de Endocrinología, máxime si se dispone de todas las pruebas complementarias que se pueden necesitar para hacerlo.

En otro sentido, rechaza de nuevo que se hubiese celebrado una sesión clínica a la que hubieran asistido facultativos de los Servicios de Cirugía y de Endocrinología para tratar el caso de la interesada y que en ella se hubiese entendido que la mejor opción era indicar una tiroidectomía parcial.

En relación con esta cuestión, solicita que la Inspección Médica indague sobre quiénes fueron los asistentes por parte de cada Servicio y los cite a declarar. Y, también, sobre el motivo por el que esa supuesta sesión no conste en la historia clínica ni en ningún otro documento que pueda servir para acreditar que realmente se produjo.

El siguiente día 5 de diciembre de 2018 el abogado presenta otro escrito con el que aporta el nuevo informe del Dr. Y al que se ha hecho mención.

El día 13 de ese mes se envía una copia de ese informe a la Inspección Médica para que conteste ese último informe pericial si lo considera oportuno. Y eso mismo se hace el 10 de abril de 2019 en relación con la compañía aseguradora del SMS.

DECIMOCUARTO.- El 31 de mayo de 2019 se recibe un nuevo informe pericial elaborado tres días antes, a instancia de la empresa aseguradora, por el mismo médico especialista en Anatomía Patológica que ya elaboró el segundo informe pericial remitido por esa compañía.

En este nuevo informe se reiteran las conclusiones generales que ya se contenían en aquél informe pero se modifica la conclusión final última, que queda redactada de la siguiente forma:

"Tras la revisión del informe pericial [anterior], así como de toda la documentación adicional aportada, incluyendo el informe pericial que acompaña a las alegaciones, nos reafirmamos en la ausencia de mala praxis en el caso que nos ocupa. La pauta de actuación en el centro médico perteneciente al Servicio Murciano de Salud está ajustada a la Lex Artis. Las consecuencias y secuelas finales de la paciente se deben a la realización de una cirugía radical tiroidea que no fue la indicación realizada por el facultativo especialista en endocrinología del centro de referencia. Debemos incidir también en que el diagnóstico final de tiroiditis de De Quervain sólo se hizo tras el estudio histológico de la pieza de tiroidectomía, con lo cual a priori nos encontrábamos ante el manejo de un nódulo tiroideo, que como se ha manifestado y a nuestro entender, se hizo de manera correcta.

Ante las alegaciones recibidas, sólo cabe reafirmarse en lo anteriormente expuesto en este informe de ampliación. Insistimos en la presencia de un nódulo tiroideo y cuya PAAF, según la descripción y a pesar de lo expuesto por el perito de la parte contraria, que no es anatomopatólogo, no se corresponde con el cuadro citológico de una Tiroiditis Granulomatosa. Insistimos de nuevo en que hay un nódulo ecográfico con la apariencia razonable para ser subsidiario de PAAF y que pese al diagnóstico de benignidad emitido cumplía criterios suficientes para plantearse ser extirpado. Ante lo expuesto, nos reafirmamos en la ausencia de contravención de la Lex Artis en el presente caso".

DECIMOQUINTO.- El 4 de junio de 2019 se remite una copia de ese informe pericial a la Inspección Médica y se le solicita que emita un nuevo informe valorativo de la reclamación.

DECIMOSEXTO.- Con fecha 7 de octubre de 2019 tiene entrada el segundo informe complementario realizado por la Inspección Médica el 30 de septiembre anterior cuyas conclusiones son idénticas a las que se recogen en el primer informe complementario elaborado por ese Servicio de Inspección, fechado el 20 de abril de 2018, y que se han transcrito debidamente en el Antecedente undécimo anterior, lo que excusa de tener que volver a reproducirlas aquí.

DECIMOSÉPTIMO.- El 30 de octubre de 2019 se confiere un nuevo trámite de audiencia a las partes interesadas.

El abogado de la reclamante presenta el 6 de noviembre de ese año un escrito en el que reproduce el contenido de su pretensión resarcitoria y en el que reitera las alegaciones que ya formuló en su escrito de 4 de diciembre de 2018 y el contenido del informe complementario que realizó el Dr. Y y que adjuntó con él.

En el mismo sentido, insiste en que considera incierto que el 23 de noviembre de 2012 se celebrara una sesión clínica en la que se considerase adecuado someter a la interesada a una tiroidectomía parcial y solicita por ello que se practique la prueba testifical del Dr. P y la de los otros médicos que él declare que asistieron a dicha reunión.

DECIMOCTAVO.- El órgano instructor solicita al 14 de noviembre a la Dirección Gerencia del Área de Salud II-HUSL que remita un informe de los facultativos que participaron, junto con el Dr. P, en la sesión clínica citada, acerca de las conclusiones que se alcanzaron en ella sobre el caso de la reclamante y el motivo de que no se dejara constancia de la celebración de dicha sesión en la historia clínica de la paciente.

DECIMONOVENO.- El 13 de enero de 2020 tiene entrada el informe elaborado el día 8 de ese mes por la Jefa de Sección de Endocrinología y Nutrición, la Dra. D.ª Q, en el que se explica que "En la fecha descrita, 23 de noviembre de 2012, no se había constituido el Comité de Patología Tiroidea en conjunto con Cirugía Endocrina. Por tanto, al tratarse de una sesión clínica, no existen actas de dicha reunión (como sí sucede en los Comités) con los datos solicitados".

VIGÉSIMO.- El instructor del procedimiento remite una comunicación al letrado de la interesada el 20 de octubre de 2020 en la que le informa de que la prueba testifical del Dr. P que propuso se considera innecesaria para la determinación de la posible responsabilidad patrimonial administrativa, en la medida en que ya figura en el expediente la declaración que efectuó ante la Inspección Médica.

De igual forma, le recuerda que la Jefa de Sección de Endocrinología y Nutrición ha informado de que no existen actas de la sesión clínica que se celebró el 23 de noviembre de 2012.

VIGESIMOPRIMERO.- Con fecha 21 de octubre de 2020 se formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación por no concurrir los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial.

Una vez incorporados el preceptivo índice de documentos y el extracto de secretaría, se remite el expediente en solicitud de Dictamen, mediante escrito recibido en este Consejo Jurídico el 22 de octubre de 2020.

A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES

PRIMERA.- Carácter del Dictamen.

El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo puesto que versa sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con los artículos 142.3 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC), y 12 del Reglamento de los procedimientos de las Administraciones públicas en materia de responsabilidad patrimonial, aprobado por Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo (RRP).

SEGUNDA.- Régimen jurídico aplicable, legitimación, plazo de ejercicio de la acción de resarcimiento y procedimiento seguido.

I. En cuanto al régimen jurídico que resulta de aplicación a este procedimiento, conviene recordar que la LPAC ha sido derogada por la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPACAP), y que este Cuerpo legal y la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público, configuran una nueva regulación de la responsabilidad patrimonial de la Administración.

Sin embargo, la Disposición transitoria tercera, apartado a), de la LPACAP establece que no resulta de aplicación a los procedimientos iniciados antes de su entrada en vigor, sino que se regirán por la normativa anterior. De conformidad con ello, el régimen legal que resulta aplicable en este caso es el que se contenía en la LPAC.

II. La reclamación ha sido interpuesta por una persona interesada que es quien sufre los daños físicos provocados por el deficiente diagnóstico y la incorrecta indicación quirúrgica a las que se refiere.

La legitimación pasiva corresponde a la Consejería consultante en tanto que es titular del servicio público sanitario a cuyo funcionamiento se imputa el daño.

III. En relación con el requisito del plazo, el artículo 142.5 LPAC establece que, en todo caso, el derecho a reclamar prescribe al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo. En caso de daños, de carácter físico o psíquico, a las personas el plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas.

No cabe la menor duda de que aquí se está en presencia de lo que la doctrina jurisprudencial ha calificado como daño permanente, esto es, aquél en el que el acto generador se agota (en el sentido de producir sus efectos) en un momento concreto, resultando inalterable y permanente el resultado lesivo. En estos supuestos, se considera como dies a quo aquél en el que se conocen los daños.

En el presente caso está claro que eso se produjo cuando se conoció el resultado de la prueba realizada por el Servicio de Anatomía Patológica, después de que se hubiese intervenido a la interesada el 4 de diciembre de 2012, y un médico hubiera podido valorarlo y comunicárselo. Se sabe que eso se llevó a efecto diez días más tarde, es decir, el 14 de diciembre de 2012, que se puede fijar, por tanto, como día de inicio de cómputo del plazo aludido.

Así pues, se hace evidente que la acción de resarcimiento se interpuso el 29 de julio de 2013 dentro del plazo establecido al efecto y, por ese motivo, de forma temporánea.

IV. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos.

No obstante, se aprecia que se ha sobrepasado con exceso el plazo de tramitación al que se refiere el artículo 13.3 RRP y que ese retraso ha venido provocado, en muy buena medida, por la complejidad del asunto, por la demora de más de cuatro años en la que incurrió la Inspección Médica para evacuar su primer informe y en el elevado número de informes y de contrainformes que han presentado los interesados en el procedimiento.

TERCERA.- Responsabilidad patrimonial en materia sanitaria. Requisitos.

La responsabilidad patrimonial exigida por la actuación en el campo sanitario está sometida a los criterios que rigen en nuestro Derecho, derivada del artículo 106.2 de la Constitución Española, según el cual "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, en el Texto Constitucional (artículo 43.1) también se reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.

Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, son recogidos por los artículos 139 y siguientes LPAC, y desarrollados por abundante jurisprudencia:

1. La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupos de personas.

2. Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando el nexo causal.

3. Ausencia de fuerza mayor.

4. Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.

Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.

La actuación del sanitario ha de llevarse a cabo con sujeción a la denominada lex artis ad hoc o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle (Dictámenes números 49/01 y 97/03 del Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de una lesión, sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo para determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente (STS, Sala 3ª, de 14 de octubre de 2002). La lex artis, por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.

En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la lex artis responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la lex artis; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.

La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Administrativo de 1 de marzo de 1999).

CUARTA.- Sobre el fondo del asunto.

I. Ya se ha expuesto con anterioridad que la interesada solicita que se le reconozca el derecho a percibir una indemnización de 120.000 euros como consecuencia del diagnóstico que se emitió de forma errónea, primeramente, en octubre de 2012, en el Servicio de Urgencias del HULAMM, pero, sobre todo y más adelante, en el de Endocrinología del HUSL, y que condujo a que se le hiciera, en este último servicio médico, una indicación quirúrgica asimismo equivocada.

En este sentido, sostiene que, después de realizarle varias exploraciones y pruebas y de valorar los resultados que se obtuvieron, se le dijo que debía someterse a una intervención (tiroidectomía) para que los facultativos del Servicio de Cirugía de dicho hospital le extirparan el nódulo que se había encontrado en la zona cervical.

Se ha dicho también que la reclamante no esperó a ser intervenida en la sanidad pública y que el 4 de diciembre de ese año se le practicó una tiroidectomía total en un hospital privado de Murcia.

Y se ha destacado, asimismo, que diez días más tarde se supo, gracias al estudio anatomopatológico que se realizó, que padecía en realidad una tiroiditis de De Quervain, que es una patología inflamatoria que se trata de manera farmacológica, con aspirinas y, en su caso, con corticoides. También, que no precisa de cirugía y que no exige, por tanto, la extirpación de la glándula tiroidea, que es lo que se llevó a cabo en su caso.

Así pues, denuncia la grave consecuencia que eso le ha ocasionado, que es la necesidad de tener que seguir un tratamiento hormonal de por vida sometido a controles periódicos. Eso, sin olvidar el defecto estético que supone la cicatriz quirúrgica que le ha quedado en la cara antero-superior del cuello y los diversos daños psicológicos que le ha generado la situación que se ha descrito.

Para fundamentar la imputación de mala praxis que realiza, la interesada se ha servido de los informes que elaboraron al efecto, en 2013, un médico valorador del Daño Corporal y un médico especialista, jefe de servicio en el HUVA y catedrático de Endocrinología de la Universidad de Murcia (Antecedente cuarto de este Dictamen). Además, este último médico, el Dr. Y , complementó hasta en dos ocasiones, en febrero y en diciembre de 2018 (Antecedentes décimo y decimotercero), el informe inicial que realizó.

De la lectura particular de los tres informes de este último perito se deduce con facilidad que entiende que la interesada ya presentaba síntomas iniciales de tiroiditis cuando acudió a los servicios médicos mencionados, y que éstos se concretaban -a falta de fiebre- en una clínica de bultoma tiroideo doloroso, en una astenia severa y en una tirotropina (TSH) casi inhibida.

También considera que, al menos en la primera ecografía que se realizó, el resultado que arrojó era claramente compatible con la tiroiditis de De Quervain de la que se viene hablando y que las conclusiones que se obtuvieron de las otras dos pruebas de imagen fueron absolutamente erróneas, pues se consideró que existía un nódulo adenomatoso hiperplásico.

De igual forma, destaca que los resultados que se obtuvieron gracias a la punción tiroidea que se llevó a cabo en noviembre de 2012 cuadraban perfectamente con una tiroiditis, aunque se concluyó equivocadamente que se trataba de un bocio coloide.

Por último, se pueden alcanzar tres conclusiones más. De acuerdo con la primera, en la sesión clínica que se celebró en el citado mes de noviembre de 2012 se disponía de datos insuficientes para sugerir cualquier posible actuación porque la anamnesis que se había realizado era incorrecta.

En segundo lugar, que si se sospechaba que la lesión podía ser maligna lo procedente hubiera sido efectuar entonces una tiroidectomía total, que es lo que se hizo, y no parcial, que es lo parece que indicó en la sanidad pública. No obstante, en el tercer informe este perito llega a manifestar que, aunque hubiese existido el nódulo, la operación no hubiese sido necesaria a su juicio porque lo más probable es que dicho masa celular no hubiese dado problemas.

Finalmente, reitera en varias ocasiones que, según se desprende del informe de Anatomía Patológica, no apareció ningún nódulo en la glándula tiroides que se le extirpó a la interesada.

De manera contraria, la Administración sanitaria ha traído al procedimiento, juntamente con la documentación clínica completa, el informe del facultativo al que se imputa el error de diagnóstico y de indicación quirúrgica (Antecedente sexto), dos informes y otro complementario aportados por la compañía aseguradora del SMS realizados por dos médicos especialistas en Anatomía Patológica distintos (Antecedentes noveno, duodécimo y decimocuarto) y un informe elaborado por la Inspección Médica (Antecedente octavo) que luego fue modificado por otro primero complementario posterior (Antecedente undécimo) que, a su vez, fue confirmado por otro segundo informe complementario (Antecedente decimosexto).

Del análisis conjunto de todos estos últimos informes se pueden extraer las siguientes consideraciones, que se exponen de manera sintética:

En primer lugar, que se hizo de manera inicial una ecografía que demostró la existencia de un nódulo tiroideo (o conglomerado) en el lóbulo derecho que aconsejó realizar una punción-biopsia porque mostraba un carácter desestructurado. El resultado de esa prueba no permitió alcanzar un diagnóstico definitivo, aunque no informó de la presencia de agregados granulomatosos, que es lo que hubiera sido habitual en el caso de una tiroiditis.

Por el contrario, el resultado obtenido en una de las pruebas de imagen inducía a sospechar la malignidad del nódulo, por lo que era razonable plantearse su extirpación. De hecho, conviene destacar que la propia interesada aportó una ecografía, que se realizó dos días después de que se le hiciera la PAAF, en cuyo informe de hablaba de la existencia de un"Nódulo/conglomerado nodular de 4 cm de características sospechosas en LTD" (folio 307 del expediente administrativo).

En tercer lugar, se debe destacar que en la hoja del informe quirúrgico de la intervención quirúrgica correspondiente a la tiroidectomía total se declara la existencia de un nódulo pétreo de 3 cm en la pieza extraída (folio 273). Y, asimismo, que en el examen macroscópico del informe de Anatomía Patológica que se realizó después de la tiroidectomía total se alude a la existencia en dicha glándula tiroides seccionada de un nódulo ovoide de una extensión de 3x2 cm (folio 275).

Finalmente, se considera en esos informes que el diagnóstico definitivo de tiroiditis de De Quervain sólo se pudo alcanzar por medio de dicho estudio anatomopatológico, 10 días después de que se hubiera realizado la remoción quirúrgica de la glándula, de modo que hasta ese momento era razonable pensar que se estaba en presencia de un nódulo (o conglomerado) tiroideo.

Por todas estas razones, se concluye en todos esos informe que no se incurrió en ninguna infracción de la lex artis ad hoc por parte de los facultativos de la sanidad pública que atendieron a la paciente y que, lejos de ello, se realizaron todos las pruebas complementarias y valoraciones que el caso requería para alcanzar el diagnóstico adecuado de la enfermedad que padecía.

II. Pues bien, esta última es la conclusión que debe acoger este Órgano consultivo a la vista de la documentación clínica que se ha aportado a las presentes actuaciones administrativas y de los numerosos informes periciales y de la Inspección Médica que, asimismo, se han traído al procedimiento, en los que se han expuesto diversos juicios de carácter técnico respeto de la asistencia que se le prestó en su momento a la reclamante.

Ese parecer se fundamenta en la importante significación que se debe atribuir a los informes que ha elaborado la Inspección Médica porque, como como ya se dejó señalado en el Dictamen núm. 190/2015 de este Consejo Jurídico, la actuación de los inspectores que los realizan está presidida por los principios de profesionalidad, imparcialidad, objetividad e independencia de criterio, a los que se une la situación de independencia personal y profesional en la que se encuentran en relación con las partes implicadas y los hechos cuestionados.

En ese mismo sentido, en los Dictámenes núms. 78 y 219 de 2019 también se admitió, respectivamente, que se debe conferir a esos informes "una especial relevancia por la imparcialidad e independencia de criterio y por la alta capacitación técnica que son propias de sus miembros", y que de la Inspección Médica "deben destacarse sus cualidades de independencia y objetividad".

En este caso, en esos informes se concluye que no se produjo ninguna infracción de la lex artis ad hoc ni, por lo tanto, un funcionamiento anormal del servicio sanitario público. Y que, por el contrario, se efectuaron todas las pruebas y estudios que resultaban necesarios para poder alcanzar un diagnóstico y que eso no se pudo hacer porque la PAAF no permitió obtenerlo. Pese a ello, hay que recordar que las pruebas de imagen daban a entender que había un nódulo o un conglomerado de ellos de aspecto sospechoso y que incrementaba su tamaño de manera continua y progresiva.

Conviene resaltar, de igual forma, que también se le ha dispensado una cuidadosa atención a los informes periciales que ha presentado la interesada dado que provienen de quien fue médico especialista y jefe de servicio en el HUVA y, además, catedrático de la nombrada especialidad médica en la Universidad de Murcia.

Estas circunstancias personales del autor de los citados informes han sido muy tenidas en cuenta por este Órgano consultivo a la hora de valorar la prueba que se ha practicado en este procedimiento. Como también lo han sido las diferentes apreciaciones técnico-médicas que realiza en los informes que ha elaborado. No obstante, entiende este Consejo Jurídico que no se les puede reconocer un valor probatorio destacado en este supuesto de hecho por las siguientes circunstancias:

a) En primer lugar, porque es el único perito, de todos los que han intervenido en el procedimiento, que considera que el solo enfoque o aproximación -o, al menos, la más determinante- que debiera haberse hecho del proceso inflamatorio y doloroso que experimentaba la interesada era la clínica, que era tan clara, tan manifiesta y tan evidente por sí misma que hacía innecesario efectuar ningún tipo de estudio o de prueba adicional o complementaria. Y que hubiera permitido a cualquier endocrinólogo haber alcanzado ese diagnóstico.

Pese a ello, parece más razonable atender al criterio que expone el primer anatomopatólogo que emitió un informe (Antecedente noveno) a instancia de la compañía aseguradora del SMS. Así, explica este especialista que, efectivamente, la clínica de la paciente podía ser compatible con la tiroiditis de De Quervain pero que, asimismo, porque era precisamente compatible, el proceso podía corresponder con otros diferentes. Según explica, "que la clínica fuera compatible con tiroiditis no significa que se pudiera tener la certeza de que correspondía a dicha enfermedad. Antes bien, la ausencia de fiebre, signos de infección respiratoria previa, odinofagia e hipertiroidismo hacían difícil (si no imposible) establecer firmemente el diagnóstico y descartar otros procesos".

A eso añade que, gracias a la realización de una ecografía cervical, se apreció la existencia de una glándula tiroides aumentada de tamaño a expensas de lóbulo derecho, donde se apreciaba un nódulo acompañado de otros nódulos quísticos de pequeño tamaño. Acerca de esta cuestión, señala que "La ecografía es un procedimiento de rutina ante cualquier patología que implique aumento de tamaño de la glándula tiroides, especialmente si el crecimiento es asimétrico o si se palpan uno o varios nódulos. En consecuencia estaba indicada en este caso (...). La presencia de un nódulo es propia de lesiones tumorales (benignas o malignas) aunque puede aparecer también acompañando a las tiroiditis".

Por lo tanto, en este caso, en el que la interesada reconoce que tenía un nódulo que no paraba de crecer -según expone en la reclamación-, lo más adecuado era realizar tantas ecografías como fuesen necesarias para tratar de establecer un diagnóstico. Aunque a la primera prueba de imagen siguió una punción para hacer una biopsia, se sabe que esa prueba -como ya se expuesto- no permite identificar las características de los posibles tumores en el 100 por 100 de los supuestos y es evidente que en esta ocasión no hizo posible apreciar los componentes microscópicos de la tiroiditis citada.

b) En segundo lugar, porque es el también el único perito que parece interpretar adecuadamente los resultados de cada una de las pruebas de imagen que se realizaron, y que no comete los errores en los que, según denuncia, incurrieron todos los facultativos que las realizaron y también todos los que las interpretaron.

No hace falta insistir en el hecho de que la propia reclamante le dio al endocrinólogo que la atendía los resultados de una ecografía que se le efectuó dos días después de la punción y que informaba de la presencia de un nódulo o de un conglomerado de ellos de características sospechosas.

c) El perito de la aseguradora argumenta que "puesto que ahora sabemos que se trataba de una tiroiditis subaguda es fácil decir que la intervención fue innecesaria. Pero el análisis "ex post" es contrario a la actuación pericial. En el momento en que se desarrollaron los hechos el diagnóstico de tiroiditis no podía establecerse (al menos no en términos de certeza) y existían dudas ecográficas sobre la naturaleza benigna o maligna del proceso".

Este Consejo Jurídico comparte la apreciación de ese perito porque entiende, en tercer lugar, que las consideraciones del catedrático menoscaban desde el plano jurídico el llamado principio de la prohibición de regreso.

De acuerdo con la doctrina relativa a este principio acogido en el ámbito sanitario -que se expone detalladamente, entre otros, en los Dictámenes núms. 285/2015 y 56/2018 de este Órgano consultivo-, no resulta factible censurar el diagnóstico inicial de un paciente si el reproche se fundamenta primordial o exclusivamente en la evolución posterior que se haya podido producir, o en el conocimiento posterior -cabe añadir- de datos que en un primer momento no era posible saber. Como muy gráficamente pone de manifiesto el Tribunal Superior de Justicia de Madrid en su Sentencia de 27 de abril de 2011, "... la medicina no es una ciencia exacta y a "posteriori" es fácil diagnosticar y aventurar una posible actuación médica".

Y también se puede añadir que la actuación médica impone una obligación de medios, no de resultados, que determina que haya que emplear todos los medios ordinarios y la diligencia adecuada para cerciorarse de un diagnóstico, sin que pueda cuestionar el que se realice de modo inicial, de acuerdo con los síntomas, los signos, las exploraciones y los resultados de las pruebas de los que se disponga, por la evolución posterior que pueda presentar el paciente o por los resultados que se puedan conocer con posterioridad, hay que reiterar.

No deja de resultar sorprendente que en este caso se cuestione el empleo de todos los medios de la sanidad pública (analíticas, ecografías y PAAF) que estaban disponibles para tratar de conseguir el diagnóstico y tratamiento del cuadro que presentaba la interesada cuando lo habitual es lo contrario, esto es, que los reclamantes aleguen no se han utilizado todos los medios disponibles y que se sostenga, por el contrario, que había que fiarlo todo, exclusivamente, a la interpretación de la sintomatología clínica que ofrecía la paciente.

d) Porque, en cuarto lugar, es el único médico que sostiene que en el informe de Anatomía Patológica no se ponía de manifiesto la existencia de un nódulo en el lóbulo derecho de la glándula tiroides que se extrajo. Sin embargo, ya se ha señalado más arriba que tanto en el informe susodicho como en la hoja del informe quirúrgico de la tiroidectomía se alude expresamente la existencia de ese nódulo de una extensión de 3x2 cm.

III. Lo que se ha expuesto hasta ahora guarda relación con el diagnóstico del nódulo tiroideo adenomatoso hiperplásico que se alcanzó por el Servicio de Endocrinología, que es la primera actuación médica por la que se solicita una indemnización.

La segunda se refiere a la indicación de que dicho nódulo debía ser extirpado mediante cirugía, que es lo único que se menciona, por cierto, en el informe clínico fechado el 10 de enero de 2013, aunque se refiere a la consulta que se celebró el 14 de noviembre del año anterior (folio 307 del expediente administrativo).

El endocrinólogo que atendía a la reclamante ha explicado en su informe (Antecedente sexto), y declarado ante el Inspector Médico (Antecedente undécimo), que se consideró procedente practicar una tiroidectomía parcial del lóbulo tiroideo derecho (y no total de la glándula completa) en una sesión clínica que se celebró, de forma conjunta, entre facultativos de los Servicios de Endocrinología y Cirugía, el 23 de noviembre de 2012, es decir, 9 días después de que atendiera a la reclamante en su consulta.

Se sabe que no se levantó ningún acta de la referida sesión clínica, cosa que tampoco es extraña en el ámbito sanitario, pero hay que admitir que no hay razones particulares para dudar de lo que manifiesta el endocrinólogo. Pese a ello, el letrado de la interesada ha cuestionado hasta la extenuación -y de forma bastante desabrida, por cierto- que esa reunión hubiese tenido lugar, con el propósito, es evidente, de rebatir que en ella se hubiese acordado practicar una hemitiroidectomía y no la extracción total de la glándula que es lo que luego, 11 días más tarde, se practicó en la sanidad privada. O dicho de manera más clara: Lo que trata es de establecer una relación directa entre la indicación quirúrgica que se pudo haber hecho en la sanidad pública y la naturaleza de la operación que luego se llevó a cabo.

Sin embargo, como se argumenta correctamente en la propuesta de resolución que aquí se analiza, ninguna trascendencia tiene a efectos de imputar responsabilidad a la Administración sanitaria regional en este caso que se acordara en dicha sesión clínica la práctica de una tiroidectomía parcial o la de una total por los motivos que se exponen a continuación:

En primer lugar, porque como señaló el primer perito de la aseguradora (Antecedente noveno), si bien la técnica de elección es la hemitiroidectomía, el realizar una tiroidectomía total no puede considerar contraria a la lex artis. De hecho, explica que en la actualidad "la evolución de la técnica quirúrgica permite la preservación de una o varias de las glándulas paratiroides y, por tanto, no supone alteración del metabolismo óseo lo que unido a la eficacia del tratamiento sustitutivo con hormona tiroidea sintética hace que algunos autores prefieran realizar directamente una tiroidectomía total en casos como este".

En segundo lugar, porque el propio perito de la parte reclamante reconoció en su informe de 28 de febrero de 2018 (Antecedente décimo in fine) que si existiera un nódulo en el tiroides contralateral la tiroidectomía total sería entonces una práctica "ajustada a criterio", argumento que también acepta expresamente el abogado interviniente en el escrito que presentó con ese informe el 7 de marzo siguiente.

Como consecuencia de lo que se acaba de exponer, resulta claro que no se puede entender que se produjera alguna infracción de la lex artis ad hoc con ocasión de la asistencia sanitaria que se dispensó a la reclamante, por lo que no cabe declarar que exista relación de causalidad entre el funcionamiento del sistema público sanitario y los daños por los que se solicita una indemnización.

En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente

CONCLUSIÓN

ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación porque no existe relación de causalidad alguna entre el funcionamiento del servicio público sanitario y los daños por los que se reclama, cuya antijuridicidad tampoco ha sido debidamente acreditada.

No obstante, V.E. resolverá.