Dictamen nº 125/2021

 

El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 23 de junio de 2021, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 10 de marzo de 2021 (COMINTER_77997_2021_03_10-00_56) y CD recibidos en la sede de este Consejo Jurídico el día 15 de marzo de 2021, sobre responsabilidad patrimonial instada por D.ª X y otros, por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (exp. 2021_062), aprobando el siguiente Dictamen.

 

ANTECEDENTES

 

PRIMERO.- Con fecha 25 de junio de 2019, D.ª X y D.ª Y, D. Z y D.ª P, presentan reclamación de responsabilidad patrimonial frente a la Administración regional por los daños padecidos como consecuencia del fallecimiento de su esposo y padre, respectivamente, D. Q, en el Hospital “Reina Sofía “ de Murcia, el 18 de agosto de 2018.

 

Relatan los reclamantes el proceso asistencial del paciente, que se inicia en el Hospital “Virgen del Castillo” de Yecla el 12 de agosto, cuando acude a Urgencias por un desvanecimiento que se diagnostica como síncope vasovagal, recibiendo el alta a domicilio.

 

El 14 de agosto acude de nuevo a urgencias con dificultades para orinar y distensión abdominal. Tras permanecer en observación se decide su ingreso. Al día siguiente, 15 de agosto, a las 8:44 horas recibe alta hospitalaria con diagnóstico de insuficiencia cardíaca congestiva, insuficiencia renal crónica reagudizada y posible cuadro infeccioso intercurrente.

 

A las 8:56 del mismo día 15 de agosto el paciente vuelve a ingresar procedente del Servicio de Medicina Interna, con disnea, elevación de PCR, deterioro de la función renal y FA (fibrilación auricular). En ecografía a pie de cama se aprecia dilatación de cava inferior y tras el tratamiento inicial con bolos de diuréticos y perfusión de furosemida se obtiene una mejoría sintomática en las seis primeras horas y permanece estable durante ese día y el siguiente.

 

Sin embargo, en la madrugada del 16 al 17 de agosto presenta un brusco empeoramiento con hipotensión y FA a 150 de QRS/estrecho. Se pauta “verapamilo oral, persistiendo taquicárdico e hipotenso, por lo que se inicia perfusión de 300 mg de amiodarona”. Un ecocardiograma urgente objetiva “derrame pericárdico con cambios inspirofásicos, procediendo a suspender los diuréticos y a administrar 300 ml de SF con mejoría de TA 140'- 90 y mejoría FC 100 lpm”.

 

La mañana del 17 de agosto el estado del paciente vuelve a deteriorarse (diaforesis, hipotensión, FA a 100 QRS/min). Un nuevo ecocardiograma aprecia “derrame severo (3 cm) con cambios respirofásicos significativos”. Se decide traslado a UCI del Hospital “Reina Sofia” de Murcia con diagnóstico de insuficiencia cardíaca congestiva, derrame pericárdico con compromiso hemodinámico, fibrilación auricular paroxística e infección respiratoria de vías bajas. El paciente fallece el 18 de agosto.

 

Señalan los reclamantes que, a pesar de las demandas de información que dirigían a los médicos que atendían a su familiar, no se les informó acerca de las causas del empeoramiento de salud. Asimismo, manifiestan que el 17 de agosto el equipo médico discrepaba acerca del protocolo de actuación a seguir, lo que determinó que cuando se decidió el traslado se hizo ya tarde, ingresando el paciente en el Hospital “Reina Sofía” con un cuadro de pericarditis fibrinosa urémica con derrame masivo, cardiopatía restrictiva por taponamiento cardíaco y shock con expresión morfológica en hígado y riñón, que fue la causa inmediata del fallecimiento.

 

Entienden los actores que durante la atención médica dispensada al paciente en el Hospital “Virgen del Castillo” de Yecla, se incurrió en mala praxis al retrasar indebidamente el tratamiento adecuado a la patología que presentaba el paciente, lo que ocasiona una pérdida de oportunidad.

 

No concretan los actores la valoración económica del daño padecido, que anuncian será objeto de concreción mediante el oportuno informe pericial.

 

Adjuntan a la reclamación diversa documentación clínica acreditativa del proceso asistencial del paciente e informe post mortem, cuyo resumen es del siguiente tenor literal:

 

“Paciente de 75 años que procede del hospital de Yecla. Presenta un taponamiento cardíaco y derrame pleural, se le administra volumen pero el taponamiento reaparece. Se traslada a nuestro hospital, en REA sufre mayor deterioro. Se decide intubación orotraqueal y conexión a VM. Se realiza pericardiocentesis 600 cc de líquido hemático. Posterior deterioro hemodinámico. Finalmente, fracaso multiorgánico refractario a soporte y aminas vasoactivas siendo exitus letalis.

 

En el estudio post mortem se objetivan derrames pleurales de 200-300 ml y un derrame pericárdico de 1000 ml. Esto es debido a una pericarditis fibrinosa, que teniendo en cuenta la nefroesclerosis vascular bilateral terminal, y el aumento de urea, sería una pericarditis de etiología urémica. Dicho derrame produce un taponamiento cardíaco que conduce a una cardiopatía restrictiva con un shock que objetivamos en necrosis hepatocelular masiva, necrosis tubular renal, megacariocitos en capilares pulmonares y renales. Todo esto en un contexto de un enfermo neoplásico. Achacamos al shock la causa de la muerte”.

 

SEGUNDO.- Con fecha 9 de julio de 2019 un asesor jurídico del Servicio Murciano de Salud se dirige a la Sra. X para requerirle la subsanación de su solicitud mediante la aportación de copia del Libro de Familia.

 

El requerimiento es atendido por la interpelada que une al expediente una copia de la hoja del Libro de Familia dedicada a los titulares del documento, en la que consta su matrimonio con el finado. No se aporta la copia de las hojas relativas a los hijos del matrimonio.

 

TERCERO.- Admitida a trámite la reclamación por resolución de la Dirección Gerencia del Servicio Murciano de Salud de 8 de agosto de 2019, se ordena su instrucción al Servicio Jurídico del indicado ente público sanitario, que procede a comunicar a los interesados la información prescrita por el artículo 21.4 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPACAP), al tiempo que recaba de las Gerencias de Área de Salud implicadas en la asistencia dispensada al paciente una copia de su historia clínica e informe de los facultativos intervinientes. 

 

Consta, asimismo, que se da traslado de la reclamación a la correduría de seguros del Servicio Murciano de Salud.

 

CUARTO.- Remitida por las Gerencias de Área de Salud la documentación solicitada, se advierte que los informes de los facultativos intervinientes que se unen al expediente son los respectivos informes de alta hospitalaria, firmados por el Servicio de Medicina Interna del Hospital “Virgen del Castillo” el 17 de agosto de 2018, con ocasión del traslado del paciente al Hospital “Reina Sofía”, y el informe de alta en UCI de este centro hospitalario, firmado el 13 de septiembre de 2018, que ya obran en las respectivas historias clínicas.

 

QUINTO.- Requeridos los reclamantes para proponer prueba, proponen la testifical de tres de los cuatro reclamantes, así como de dos familiares, para acreditar el trato recibido por la familia y la falta de información acerca del estado y evolución del paciente.

 

Del mismo modo, solicitan la “declaración y explicación” de los cinco profesionales sanitarios que trataron al paciente y la documental ya adjuntada al escrito inicial de reclamación.

 

SEXTO.- El 21 de enero de 2020 el instructor del procedimiento rechaza la práctica de la testifical propuesta dado que no sería útil en orden a probar la mala praxis alegada, obrando ya en el expediente los informes de los facultativos actuantes.

 

SÉPTIMO.- Con fecha 6 de febrero de 2020 se solicita de la Subdirección General de Atención al Ciudadano e Inspección Sanitaria el preceptivo informe de la Inspección  Médica. No consta en el expediente que haya llegado a evacuarse.

 

OCTAVO.- Obra unido al expediente un informe médico pericial provisional elaborado por una especialista en Medicina Interna (--) que, tras realizar un exhaustivo análisis del proceso asistencial del paciente en los dos hospitales, alcanza las siguientes conclusiones finales:

 

“Se actuó medicamente de acuerdo a la lex artis. La demora en el traslado, haciéndose en escasas horas, pero siendo vital cada minuto, excede a las competencias de los médicos que le atendieron. No podremos asegurar nunca que de haberse realizado antes la pericardiocentesis, hubiera cambiado el curso de los acontecimientos, ya que el taponamiento cardiaco agudo es una entidad de elevadísima mortalidad y más en un paciente de edad avanzada y numerosas comorbilidades”.

 

Con posterioridad se incorpora un nuevo informe pericial de la misma especialista, éste ya definitivo, cuyas conclusiones finales son las siguientes:

 

“Se actuó medicamente de acuerdo a la lex artis. No podremos asegurar nunca que de haberse realizado antes la pericardiocentesis, hubiera cambiado el curso de los acontecimientos, ya que el taponamiento cardiaco agudo es una entidad de elevadísima mortalidad y más en un paciente de edad avanzada y numerosas comorbilidades”.

 

NOVENO.- Conferido el 15 de enero de 2021 el preceptivo trámite de audiencia a los interesados, presentan los actores escrito de alegaciones en el que insisten en que no se les informó del taponamiento cardíaco que sufría el paciente y que tanto en el Hospital de Yecla como al ingresar en la UCI del “Reina Sofía” les indicaron que se había tardado en bajarlo a quirófano, primero, y en trasladarlo, después.

 

Consideran los reclamantes que la responsabilidad de la Administración deriva de la circunstancia de “no articularse las gestiones administrativas con la celeridad necesaria para no demorar el traslado del paciente del Hospital Virgen del Castillo de Yecla al Hospital Reina Sofía de Murcia. La demora en disponer de una ambulancia medicalizada para el traslado y los tiempos de espera obligan a la demandante y a sus hijas e hijo a alegar la “doctrina de la pérdida de oportunidad” en la presente causa”, siendo vital cada minuto que se tardó en realizar la pericardiocentesis.

 

Solicitan en concepto de pérdida de oportunidad la cantidad de 14.000 euros, siendo ésta la primera vez que efectúan una valoración económica de la reclamación. En dicha cantidad incluyen el daño moral por la falta de información acerca de la evolución de su familiar y los trastornos de ansiedad y nerviosismo que les provocó esta situación, en acreditación de los cuales aportan sendos informes médicos de dos de las reclamantes.

 

DÉCIMO.- El 23 de febrero de 2021 el instructor formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, al considerar que no concurren los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas, singularmente el nexo causal entre el funcionamiento del servicio público sanitario y el daño alegado ni su antijuridicidad. Y ello al entender que no han conseguido los reclamantes acreditar la existencia de mala praxis en la asistencia dispensada al paciente.

 

En tal estado de tramitación y una vez incorporados los preceptivos extracto de secretaría e índice de documentos, se remite el expediente al Consejo Jurídico en solicitud de Dictamen, mediante comunicación interior de 15 de marzo de 2021.

   

A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

 

CONSIDERACIONES

 

PRIMERA.- Carácter del Dictamen.

 

El Consejo Jurídico ha de ser consultado preceptivamente en las reclamaciones que, en concepto de responsabilidad patrimonial, se formulen ante la Administración regional, de acuerdo con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico, y 81.2 LPACAP, y con dicho carácter preceptivo se ha recabado y se emite este Dictamen.

 

SEGUNDA.- Legitimación y plazo para reclamar.

 

I. Los reclamantes son la esposa del paciente fallecido y sus hijos. El dolor que la muerte de D. Z pudo provocar en todos ellos no es cuestionable, viniendo legitimados para reclamar una indemnización por el daño moral asociado a la pérdida de un familiar tan cercano, daño que, además, no precisa de una acreditación específica toda vez que se presume sin dificultad la intensidad y efectividad del dolor causado por el quebranto afectivo.

 

Ha de advertirse, eso sí, que la relación paterno filial entre el finado y sus hijos no ha quedado acreditada en el expediente, pues la copia del libro de familia unida al expediente sólo lo es de la página relativa a los titulares del documento, no habiéndose aportado la copia de las páginas dedicadas a los hijos, lo que pudo y debió ser advertido por la instrucción a los interesados para que procedieran a su subsanación.

 

Por su parte, la Administración regional está legitimada pasivamente, por dirigirse contra ella la reclamación e imputarse los daños al funcionamiento de los servicios públicos sanitarios de su competencia.

 

II. La reclamación se ha presentado dentro del plazo anual que para la prescripción del derecho a reclamar establece el artículo 67.1 LPACAP, toda vez que el fallecimiento del paciente se produce el 18 de agosto de 2018 y la acción se ejercita el 25 de junio del año siguiente.

 

TERCERA.- Necesidad de completar la instrucción.

 

El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, aun cuando formalmente se han solicitado por la instrucción los informes preceptivos que han de recabarse en esta clase de procedimientos, lo cierto es que el único que se ha llegado a evacuar es el presente Dictamen, pero no aquellos otros que, desde el punto de vista técnico médico, habrían de ilustrar la decisión finalizadora del procedimiento de responsabilidad.

 

En efecto, aunque en cumplimiento de lo establecido por el artículo 81.1 LPACAP se solicita a las Gerencias de las Áreas de Salud que prestaron asistencia al paciente que remitan el informe de los facultativos intervinientes, pues resulta preceptivo solicitar informe al servicio cuyo funcionamiento haya ocasionado la presunta lesión indemnizable, la respuesta de ambas Gerencias es facilitar los respectivos informes de alta del Servicio de Medicina Interna del Hospital “Virgen del Castillo”  y de la UCI del Hospital “Reina Sofía”, que ya obraban en la historia clínica.

 

Adviértase que, al no evacuarse el informe ad hoc que demanda el indicado precepto legal, se priva al órgano decisor del procedimiento de responsabilidad patrimonial de la valoración que los facultativos que trataron directamente al enfermo pueden ofrecer sobre las alegaciones de los actores, hurtándole a aquel órgano una información de indiscutible valor tanto desde el punto de vista fáctico, pues las manifestaciones del médico pueden complementar la información contenida en la historia clínica, como desde la perspectiva técnico-científica, dado que el aplicador de la Medicina en el momento de la asistencia sanitaria es quien mejor puede ilustrar acerca de qué circunstancias se dieron en el momento de atender al paciente, y qué le llevó a tomar las decisiones clínicas que adoptó en cada situación.

 

Del mismo modo, aun cuando se solicitó el preceptivo informe de la Inspección Médica, no consta que se haya llegado a evacuar, por lo que el resultado de esta cadena de omisiones es que carece el expediente de una valoración efectuada por facultativos de la sanidad pública de las alegaciones actoras y, en fin, de la asistencia sanitaria dispensada al paciente.

 

Este Consejo Jurídico viene aceptando de forma pacífica que, cuando los interesados no apoyan sus imputaciones de mala praxis en un informe pericial, conforme al Protocolo de Agilización de los procedimientos de responsabilidad patrimonial aprobado por el Consejo de Administración del Servicio Murciano de Salud en fecha 27 de mayo de 2011, puede llegar a prescindirse del informe inspector solicitado y no evacuado en plazo, si existen suficientes elementos de juicio en el expediente para resolver la reclamación, lo que de ordinario sucede cuando en las actuaciones constan, además de los informes de los facultativos intervinientes, un informe técnico elaborado por un tercero (un perito de la aseguradora, el Jefe del Servicio de Aseguramiento y Prestaciones del Servicio Murciano de Salud, el informe de algún otro especialista del sistema nacional de salud, etc.) que ofrezca una valoración de la reclamación desde la ciencia médica, en orden a determinar el ajuste de la prest ación sanitaria a la lex artis. Y ello porque se considera que, en tales circunstancias, la decisión administrativa de la reclamación formulada estará basada en suficientes elementos de juicio técnico científico.

 

Sin embargo, en el supuesto sometido a consulta, ya hemos señalado que no consta el informe de los facultativos intervinientes como tampoco el de la Inspección Médica, de forma que la valoración crítica de la asistencia sanitaria dispensada al paciente por la Sanidad Pública recae únicamente en el informe pericial aportado al expediente por la correduría de seguros, el cual, si bien realiza un exhaustivo análisis de la actuación de los facultativos durante todo el proceso clínico, que le lleva a concluir en un ajuste de todo lo actuado a la lex artis, no se detiene en examinar una circunstancia que, para este Consejo Jurídico reviste una especial relevancia y que está relacionada con la alegación actora de demora en el traslado del paciente a causa de las dudas que surgen en el equipo médico acerca del tratamiento o actitud a adoptar ante el estado del paciente, primero, y luego, por la tardanza en disponer de la ambulancia.

 

Y es que en la historia clínica facilitada por el Hospital yeclano, en particular en la hoja de “Observaciones acerca del curso clínico” que obra en la página 15 del CD que se identifica como documento 13 del expediente, alguien anónimo, aunque cabe considerar que es el internista responsable del paciente, describe la evolución de éste durante la mañana del 17 de agosto de 2018, cuando se decide su traslado al Hospital “Reina Sofía” de Murcia para la práctica de la pericardiocentesis. Al final del relato detallado de lo acontecido, se contiene la siguiente observación:

 

“Cuando llega la ambulancia hay retraso por los incidentes anotados y luego porque la monitorización de ambulancia fallaba. En vista de la situación del hombre y la nula experiencia mía en pericardiocentesis y ausencia de material para realizarla, explico a personal 061 que se llevan al hombre tal como está por si llega a Murcia, porque esperar más es condenarle. Se lo llevan”.

 

Dichas observaciones de la historia clínica, junto con la consideración efectuada por el perito de la correduría en su informe provisional, luego omitida en el informe definitivo, según el cual “la demora en el traslado, haciéndose en escasas horas, pero siendo vital cada minuto, excede a las competencias de los médicos que le atendieron”, llevan al Consejo Jurídico a estimar que la instrucción del procedimiento ha de completarse para determinar en qué medida la realización de la pericardiocentesis pudo verse demorada por circunstancias imputables al Servicio Murciano de Salud, como alegan los reclamantes.

 

Así, habrá de determinarse, en primer lugar, si la decisión de traslado del paciente a Murcia fue correcta.  A tal efecto, habrá que establecer si el Hospital “Virgen del Castillo” de Yecla estaba preparado, o si debía estarlo en atención al nivel asistencial en que se integra, para realizar una pericardiocentesis de urgencia, pues aun cuando el internista que trata al paciente manifieste su nula experiencia en la realización de dicha intervención, debe establecerse si existían otros facultativos preparados para efectuarla, pues según se desprende del expediente el Hospital cuenta con Servicio de Cardiología.

 

Habrá de establecerse, además, si el lapso de tiempo transcurrido en la mañana del 17 de agosto entre que se diagnostica el derrame pericárdico severo que causa el taponamiento, se decide el traslado a Murcia y el momento en que el paciente llega al Hospital “Reina Sofía” y se realiza la intervención para drenar el derrame pericárdico puede considerarse razonable y ajustado a los estándares de actuación exigibles.

 

A tal efecto, previamente habrá de establecerse una cronología detallada de lo acontecido en la mañana del 17 de agosto en el Hospital “Virgen del Castillo”, precisando la hora en que se realiza el ecocardiograma que revela el derrame, la hora en la que se decide el traslado, el momento en que se pide la ambulancia, la hora en la que la ambulancia llega al hospital para hacer el traslado y la hora en que se inicia el mismo.

 

A este respecto y si bien se desprende de la historia clínica que el paciente, una vez decidido el traslado y antes de proceder al mismo sufrió un importante deterioro que hizo necesaria su previa estabilización, lo que necesariamente hubo de influir en la demora del traslado, como apunta el internista en la hoja de evolución antes citada, también lo es que, como señala el mismo facultativo, incidió en dicha demora un fallo en la monitorización de la ambulancia.

 

Considera el Consejo Jurídico que debe solicitarse a la Gerencia del 061 que informe acerca del traslado, con indicación detallada de la cronología y de las incidencias que se dieron en el momento de recibir al paciente, lo que permitiría valorar si aquéllas pudieron ser causantes de un retraso y la importancia del mismo.

 

Si una vez establecidas estas determinaciones, se considera que una parte del tiempo transcurrido pudo deberse a una demora injustificada e imputable de algún modo al Servicio Murciano de Salud (ya sea a sus facultativos o a los medios materiales disponibles), habrá de establecerse un cálculo, de en qué medida, en términos porcentuales, esa demora pudo incidir en las expectativas de supervivencia del paciente. Este Órgano es consciente de la dificultad de ejecutar dicho cálculo, pero resulta necesario en orden a fijar una indemnización por la pérdida de oportunidad alegada, para el supuesto de que tras la instrucción complementaria requerida se alcanzara la conclusión de haberse producido una pérdida de oportunidad.

 

Una vez realizadas tales actuaciones y tras conferir nuevo trámite de audiencia a los interesados, habrá de formularse nueva propuesta de resolución y solicitar de nuevo el preceptivo Dictamen de este Órgano Consultivo.

  

En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula las siguientes

 

CONCLUSIONES

 

PRIMERA.- Se dictamina desfavorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, toda vez que resulta necesario completar la instrucción del procedimiento en los términos expresados en la Consideración tercera.

 

SEGUNDA.- Una vez realizadas las actuaciones allí indicadas, habrá de formularse nueva consulta a este Consejo Jurídico para la evacuación de Dictamen sobre el fondo.

 

No obstante, V.E. resolverá.