Dictamen nº 20/2022
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 31 de enero de 2022, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 26 de octubre de 2021 (COMINTER 311686_2021_10_26-01_58) y CD recibido en la sede de este Consejo Jurídico el día 28-10-2021, sobre responsabilidad patrimonial instada por D.ª X, por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (exp. 2021_289), aprobando el siguiente Dictamen.
ANTECEDENTES
PRIMERO. - Con fecha 8 de julio de 2019, un abogado, en nombre y representación de D.ª X, presenta escrito de reclamación de responsabilidad patrimonial frente al Servicio Murciano de Salud (SMS) por los perjuicios causados por la asistencia prestada en la intervención de fístula anal a la que fue sometida el día 13 de febrero de 2009 y posteriores intervenciones.
Fundamenta la reclamación en los siguientes hechos:
El 13 de febrero de 2009 fue intervenida de fístula anal en el Hospital San Carlos de Murcia, hoy Hospital Quirón, al que fue derivada por el SMS.
Desde dicha cirugía, en la que fue víctima de una palmaria mala praxis médica, sufrió la pérdida de control del esfínter anal, tanto para sólidos como para gases.
Por tal motivo, el día 22 ele diciembre ele 2009, de nuevo fue intervenida quirúrgicamente, esta vez, siendo derivada por el SMS a la Clínica San José de Alcantarilla, realizando esfinteroplastia. Esta intervención fue completamente insatisfactoria, por la mala praxis con la que se realizó.
En 2012 fue remitida por el Hospital Comarcal del Noroeste al Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca (HUVA), siendo diagnosticada de “incontinencia fecal. Lesión Esfinteriana. Se presenta para esfinteroplastia”. En 2014, en informe de electromiografía se concluye, ''neuropatía bilateral crónica de predominio axonal de ambos nervios pudendos (ramas rectales inferiores), de grado moderado severo ambas” y se le diagnostica mediante informe de cirugía coloproctológica, “incontinencia fecal severa secundaria a lesión esfinteriana postcirugía”.
Con todo ello se verifica que desde 2009 a 2014, sufrió un constante empeoramiento sin recibir tratamiento alguno que lo evitara, lo que evidencia la praxis médica que ha sufrido, así como que en la intervención quirúrgica del día 22 de diciembre de 2009, se le lesionó el nervio pudendo derecho ya que antes de la misma estaba dentro de la normalidad.
Mala praxis, que se ha perpetuado en el tiempo, ya que desde entonces tampoco ha sido debidamente tratada, por lo que en el mes de abril de 2018 se la deriva de nuevo desde el Hospital Comarcal del Noroeste a HUVA, donde tras diagnosticarla, fue remitida al Hospital Viamed San José, para ser sometida otra vez a cirugía, en fecha 3 de septiembre y 17 de octubre de 2018, sin ningún resultado.
En todas las intervenciones quirúrgicas ha habido una absoluta falta de información, por lo que la reclamante prestó su consentimiento para las mismas estando desinformada.
Acompaña a su solicitud informes médicos del HUVA del Hospital “San Carlos” y del Hospital Viamed “San José”.
No realiza una valoración económica del daño, sino que lo posterga al momento en que disponga de la historia clínica completa.
SEGUNDO. - Por Resolución del Director Gerente del SMS de 8 de agosto de 2019 se admitió a trámite la reclamación de responsabilidad patrimonial.
Al mismo tiempo la reclamación se notificó a la Gerencia de Área de Salud IV –Hospital Comarcal del Noroeste-, a la Gerencia de Área de Salud I -HUVA-, al Hospital Quirón Salud Murcia, al Hospital de Molina, al Hospital Viamed San José y a la correduría de seguros del SMS.
TERCERO. - Fueron recabados y remitidos la historia clínica del paciente y el informe de los profesionales implicados.
-Del Hospital Comarcal del Noroeste en relación con las secuelas por las que se reclama, constan los siguientes informes:
1. Del Dr. D. B, del Servicio de Cirugía General y Digestivo, de 10 de abril de 2018, que indica:
“…Historia Actual
Mujer de 47 años que presenta incontinencia tras la intervención de fisura anal en H. San Carlos en 2009… Valorada por digestivo por colonoscopia en Nov 14 que muestra colon tortuoso con divertículos incipientes aislados… Fue vista la última vez en 2014 en el HUVA en la UCOP.
Presenta urgencia defecatoria y no puede retener las heces cuando le viene la necesidad. Puntuación de 8 en la escala de Wexner (entrevista difícil)
Exploración Física:
Canal anal corto, con defecto de esfínter en su parte distal, con bajas presiones al apretar, con poca diferencia al relajar.
Evolución Se deriva a UCOP de HUVA para valoración.
Diagnóstico Principal Incontinencia defecatoria”.
2. Del Dr. D. G, Jefe de Servicio de Cirugía General y Digestivo, de 14 de marzo de 2019, en el que indica, en cuanto a la evolución posterior:
“EVOLUCIÓN: 14/3/2018: Se remite a HUVA unidad de proctología donde se implanta estimulador de raíces sacras por incontinencia fecal multifactorial. Se retira dicho estimulador por falta de respuesta.
La paciente acude por dolor a nivel de la zona quirúrgica. La exploración es normal.
La remito a revisión en HUVA”.
3. Del Dr. D.ª P, del Servicio de Medicina Interna, de 26 de enero de 2015, en el que indica:
“…Incontinencia tras intervención de fisura anal en 2.009, con diarrea…
Sd ansioso-depresivo y transtorno anancástico de la personalidad en seguimiento por PSQ.
Lumbalgia secundaria a PD L4-L5-S1 valorada por RHB.
Quirúrgicos: Fisura anal en 2.009 con posterior incontinencia fecal. Se reintervino a los 11 meses de la incontinencia sin mejoría...
Motivo de Consulta: Fiebre…
La mayoría de veces es febrícula y en pocas ocasiones es superior a 38°C y se acompaña de dolor lumbar con irradiación a abdomen…
Exploración Física: Normal.
Diagnóstico Principal: Fiebre recurrente a estudio.
Diagnósticos Secundarios: incontinencia fecal severa secundaria a lesión esfinteriana postcirugía. Lumbalgia crónica.
Tratamiento: No precisa...”.
4. Del Dr. D. G, Jefe de Servicio de Cirugía General y Digestivo, en el que indica:
“…nunca ha sido intervenida por nosotros.
…es atendida en consulta externa de este servicio en octubre de 2007, por un absceso perianal drenado espontáneamente y que no presenta fistula perianal residual.
Vuelve a consultar en julio de 2008 por presentar un cuadro hemorroidal de 1 año de evolución acompañado de dolor. En la exploración se pone de manifiesto la presencia de una fisura anal posterior. Se realiza una rectoscopia el 5/8/2008 que confirma la existencia de dicha fisura y hemorroides. Es incluida en LEQ.
…intervenida en clínica concertada… acude a nuestra consulta para revisión, el 30/3/2009… presenta incontinencia a gases y heces con manchado y urgencia defecatoria. Se remite a Unidad de Coloproctología para la realización de ECO endoanal.
Acude de nuevo a nuestra consulta el 10/4/2018,…, para valorar incontinencia anal, tras cirugía de fisura anal (San Carlos 2009) y reconstrucción de esfínter en 22/12/2009... presenta incontinencia con urgencia defecatoria y en la exploración un defecto de esfínter en su parte distal, con bajas presiones al apretar. Fue vista por última vez en la unidad de coloproctología de HUVA en 2014, donde se realizó manometría anorectal y electromiografía de pudendos, poniéndose de manifiesto una neuropatía bilateral crónica de predominio axonal, de ambos nervios, de grado moderado-severo, siendo un defecto anterior de esfínter anal no completamente corregido por esfinteroplastia. Es etiquetada de incontinencia anal multifactorial.
El 14/3/2018 remitimos… a HUVA para valorar la implantación de estimulador de raíces sacras”.
- Del Hospital San Carlos:
1. De la Dra. D.ª F, Directora Médica:
“…intervenida en Hospital… Quironsalud Murcia) el día 13 de febrero de 2009 derivada por el Servicio Murciano de Salud en la modalidad "Médicos propios del Centro". Fue intervenida por la Dra. S, especialista en Cirugía General y Aparato Digestivo,… En la actualidad… no trabaja en este hospital al estar jubilada desde hace tres años... no podemos facilitar informe aportado por la misma.
…procedemos… a trasladarles los aspectos que consideramos relevantes…
…motivo de la cirugía practicada con fecha 13-02-2009… existencia de una fístula perianal, según consta en informe de alta, informe quirúrgico e informe de anestesia…
Existe… consentimiento informado… Incontinencia a gases e incluso a heces... El médico me ha explicado que esas complicaciones habitualmente se resuelven con tratamiento médico…, pero pueden llegar a requerir nueva intervención… Este consentimiento lo firma la paciente debidamente informada.
En este caso la cirujana considera interesa (sic) una porción del esfínter menor de 1/3del complejo esfinteriano y considera como técnica de elección la fistulectomía y puesta a plano.
En cuanto al procedimiento… se aprecia en la hoja de quirófano que:
1º Evidencia la existencia de la fístula con estilete.
2º Valora qué cantidad de esfínter abarca esa fistula y considera que si la fístula se encuentra abarcando poco esfínter, se puede establecer como óptima la fistulectomía y puesta a plano,… “DESCRIPCIÓN INTERVENCION: Extirpación de trayecto fistuloso, canalizándolo con estilete por orificio fistuloso externo y puesta a plano" y como se consigna en el punto 7 de dicho informe “TÉCNICA EMPLEADA: Fistulectomía"…
Consideramos por tanto,
Que la paciente fue informada sobre la cirugía a la que sería sometida y sobre los riesgos y complicaciones posibles de la misma, firmando consentimiento informado correspondiente.
Que la fistulectomía y puesta a plano utilizada como técnica quirúrgica se consideraba en 2009 y se considera en la actualidad una técnica clásica para la fístula perianal con un porcentaje de complicaciones para la incontinencia anal estimada según varios estudios del 18% de los casos estudiados.
Que la técnica elegida la estableció la facultativa en función de la patología que presentaba la paciente en esas fechas y de su experiencia, considerando se ajustó a lex artis.
Que la paciente no volvió a Hospital UPS San Carlos (ahora Hospital Quironsalud Murcia) después de la cirugía, siendo desconocedores hasta la fecha de la evolución posterior de dicha paciente”.
- Del HUVA:
1. Dr. M, de 10 de julio de 2018:
“…Paciente remitida para valoración de incontinencia fecal…
Intervenida de incontinencia tras cirugía de fistula anal en 2009 realizando esfinteroplastia el 22/12/09.
ENFERMEDAD ACTUAL
Episodios de incontinencia…
Aporta colonoscopia:…
EXPLORACIÓN FÍSICA Ano cerrado con cicatriz anterolateral;…
JUICIO DIAGNÓSTICO
INCONTINENCIA FECAL…
PROPONEMOS PARA srs leq+consentimiento.”
En informe de 30 de abril de 2019, añade:
“EVOLUCIÓN
Se propone para SRS procediéndose a implante de estimulador de raíces sacras encontrando poca respuesta y mejoría de su cuadro de incontinencia por lo que se procede a retirada de electrodo tetrapolar.
…consulta por cuadro de dolor a nivel lumbar…
La exploración es normal.
Aconsejamos estudio de columna lumbar y descartamos relación con la intervención.
La paciente prefiere ser vista por Dra H.
…DIAGNÓSTICO
Dolor lumbar e hipogástrico.”
2. Informe conjunto del Dr. M y de la Dra. H, de 10 de octubre de 2019:
“…De resultas del análisis de la historia clínica de la paciente se CONCLUYE:
l.- La consideración que se alega en la demanda de mala praxis en la actuación, es desacertada, ya que no se conocen las características de la fístula intervenida…
2.-Se argumenta mala praxis desde 2012 a 2014, fechas en las que no recibió tratamiento para la incontinencia e igualmente se argumenta mala praxis cuando lo recibió. Creemos que se está confundiendo la mala praxis con los resultados previstos de una intervención quirúrgica. La buena praxis también es compatible con malos resultados.
3.-Se argumenta repetidamente que la paciente nunca fue debidamente tratada, cuando se han hecho los procedimientos requeridos en caso de incontinencia postcirugía como son el tratamiento conservador, la reparación esfinteriana y la neuroestimulación sacra. Cuando se comenta que hubo retraso en todas las actuaciones, se está obviando que antes de los procedimientos quirúrgicos la paciente ha de ser sometida a tratamientos médicos, higiénico-dietéticos o farmacológicos que pueden ser efectivos en el tratamiento de su incontinencia.
4- Nuestra actuación en el tratamiento de la paciente ha estado encaminada en todo momento a tratar su problema de incontinencia con las alternativas disponibles para ello…”.
CUARTO. – Abierto el periodo probatorio, la reclamante propone los siguientes medios de prueba:
“1) DOCUMENTAL, a fin de que se unan y admitan los 6 documentos que se acompañaron al escrito de reclamación.
2) MÁS DOCUMENTAL, a fin de que se incorpore al expediente y se facilite a esta parte copia de la Historia Clínica completa.
3) MÁS DOCUMENTAL, constituido por el Informe Médico con valoración del daño corporal que se aportará, en su caso, por esta parte una vez se pueda elaborar el mismo, cuando se dé traslado de la Historia Clínica completa solicitada.
4) PERICIAL, a fin de que por el facultativo que emita dicho informe, se ratifique y, en su caso, amplíe o aclare el mismo.
5) TESTIFICAL, de las personas que se determinarán una vez se disponga de la Historia Clínica completa”.
QUINTO. - Con fecha 26 de febrero de 2020 se solicita informe de la Inspección Médica, que es emitido con fecha 4 de junio de 2021, con las siguientes conclusiones:
“…6- …la paciente fue correctamente informada en cuanto a la técnica quirúrgica y sus posibles riesgos, …
8- …consideramos que la asistencia sanitaria que se prestó a Dª X… fue en todo momento la indicada para su patología, correcta en su procedimiento y adecuada a los protocolos quirúrgicos establecidos”.
SEXTO. - Con fecha 7 de marzo de 2020, la compañía aseguradora del SMS aporta informe médico-pericial del Dr. D N, Especialista en Cirugía General y Digestivo y Especialista en Cirugía Torácica y del Dr. D. C, Especialista en Cirugía General, en el que se contienen la siguiente conclusión:
“VI.· CONCLUSION FINAL
De acuerdo con la documentación examinada se puede concluir que los profesionales que trataron a la paciente en el HVSJ lo hicieron de manera correcta aplicando las técnicas recomendadas por la AEC”.
Aporta también informe, de 12 de marzo de 2020, del Dr. T, Especialista en Cirugía del Aparato Digestivo, en el que se concluye:
“La incontinencia es una complicación típica de la cirugía de la fistula anal y viene recogida en el consentimiento informado”.
SÉPTIMO. - Con fecha 9 de julio de 2021, se otorgó trámite de audiencia a los interesados, habiendo presentado la reclamante escrito de alegaciones con fecha 22 de septiembre de 2021, reiterando las alegaciones de su escrito inicial de reclamación, añadiendo:
-Que el daño sufrido, aunque venía previsto en el documento de consentimiento informado no exime a la Administración de responsabilidad por daño desproporcionado, y
-Que el tiempo transcurrido desde los partos hasta la lesión de los nervios pudendos deja patente que su origen ha de ser la cirugía practicada.
OCTAVO.- La propuesta de resolución, de 19 de octubre de 2021, desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial, al no haber aportado la reclamante prueba alguna que permita concluir que la asistencia sanitaria fue contraria a la lex artis.
NOVENO.- Con fecha 26 de octubre de 2021 se ha recabado el Dictamen preceptivo del Consejo Jurídico, acompañando el expediente administrativo.
DÉCIMO.- Consta en el expediente que la reclamante ha interpuesto recurso contencioso-administrativo frente a la desestimación presunta de su reclamación, tramitado por la Sala de lo Contencioso-Administrativo de Murcia como procedimiento ordinario nº 173/2021.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
CONSIDERACIONES
PRIMERA. - Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 81.2 de Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPACAP).
SEGUNDA. - Legitimación y procedimiento.
I. La reclamante ostenta legitimación activa para reclamar, de conformidad con lo previsto en el artículo 32.1 de la LRJSP.
En cuanto a la legitimación pasiva, corresponde a la Administración regional en tanto que es titular del servicio público sanitario, a cuyo defectuoso funcionamiento se pretende imputar el daño.
II. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales que integran esta clase de procedimientos, salvo el plazo máximo para resolver que excede el previsto en el artículo 91 LPACAP.
No obstante, hay que indicar que la reclamante no ha realizado la valoración económica del daño producido, tal y como prevé el artículo 67.2 LPACAP, si bien es cierto que la instrucción del procedimiento no la ha requerido para su cumplimentación.
TERCERA. - Plazo para reclamar. Prescripción.
En cuanto a la temporaneidad de la acción resarcitoria, a ejercer en el plazo de un año previsto en el artículo 67.1 LPACAP, la propuesta de resolución estima que se interpuso temporáneamente, ya que “Al objeto de solventar la incontinencia fecal el 17/10/2018 se le retira a la perjudicada el electrodo provisional implantado previamente por falta de respuesta, el dies a quo, por tanto, se debe fijar en esa fecha”; conclusión que no comparte este Consejo Jurídico
En efecto, el artículo 67.1 LPACAP establece que “El derecho a reclamar prescribirá al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o se manifieste su efecto lesivo. En caso de daños de carácter físico o psíquico a las personas, el plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas”.
Como manifestamos en nuestro Dictamen nº 33/2019:
“…debe recordarse la jurisprudencia del TS sobre la prescripción de la acción en caso de daños físicos o psíquicos.
Así, la STS, Sala 3ª de 6 de mayo de 2015 expresa:
«Cuando la sentencia recurrida aborda la cuestión de la prescripción de la acción de responsabilidad patrimonial cita con acierto la consolidada y reiterada doctrina jurisprudencial sobre la aplicación del principio de la actio nata, a cuyo tenor, en lo que ahora interesa, el dies a quo del plazo prescriptorio ha de situarse en la fecha en que se ha determinado el alcance de las secuelas, como se sigue del artículo 142.5 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, momento en el que se entiende que el afectado tiene pleno conocimiento de las condiciones fácticas y jurídicas que pueden justificar una reclamación de esta naturaleza».
Ciertamente, la jurisprudencia de esta Sala (por todas, sentencia de 26 de febrero de 2013, dictada en el recurso de casación núm. 367/2011) distingue, en supuestos como el que nos ocupa, entre daños continuados, que no permiten conocer en el momento en que se producen los efectos definitivos de una lesión y en los que, por tanto, el dies a quo será aquél en que ese conocimiento se alcance; y daños permanentes, que aluden a lesiones irreversibles e incurables, aunque no intratables, cuyas secuelas resultan previsibles en su evolución y en su determinación, siendo por tanto cuantificables, por lo que los tratamientos paliativos o de rehabilitación ulteriores o encaminados a obtener una mejor calidad de vida, o a evitar eventuales complicaciones en la salud, o a obstaculizar la progresión de la enfermedad, no enervan la realidad de que el daño ya se manifestó con todo su alcance.
(…)
Lo relevante, con independencia de la terminología, es determinar el momento en el que las manifestaciones esenciales de la enfermedad y las secuelas que ésta indefectiblemente acarrea pueden reputarse como efectivamente constatadas, de modo que los afectados puedan ya ejercitar su derecho a reclamar al considerarse completados los elementos fácticos y jurídicos que permiten deducir la acción”.
Como la propia reclamante reconoce en su escrito de reclamación, desde el 13 de febrero de 2009 que fue intervenida de fístula anal sufrió la pérdida de control del esfínter anal, tanto para sólidos como para gases, siendo intervenida posteriormente, el 22 de diciembre de 2009, para su reparación mediante una esfinteroplastia, siendo diagnosticada por el HUVA en 2012 de “incontinencia fecal. Lesión Esfinteriana. Se presenta para esfinteroplastia”, concluyéndose en 2014, en un informe de electromiografía la existencia de “neuropatía bilateral crónica de predominio axonal de ambos nervios pudendos (ramas rectales inferiores), de grado moderado severo ambas” y se le diagnostica mediante informe de cirugía coloproctológica de “incontinencia fecal severa secundaria a lesión esfinteriana postcirugía”. Posteriormente, ya en 2018, se le interviene para colocarle un neuroestimulador de las raíces sacras que se retira el 17 de octubre d e 2018 por falta de eficacia, interponiendo la reclamación con fecha 8 de julio de 2019.
Revisando el expediente, y adoptando la fecha más favorable para la interesada, nos encontramos con un informe, de 17 de diciembre de 2014, del Servicio de Cirugía Coloproctológica del HUVA con los siguientes diagnósticos:
“…-Nervios Pudendos: Neuropatía bilateral crónica de predominio axonal de ambos nervios pudendos de grado moderado-severo ambas...
-Diagnóstico. Incontinencia fecal severa secundaria a lesión esfinteriana postcirugía”.
Por tanto, ya al menos desde 2014 la reclamante conocía el alcance de sus secuelas, por lo que podía haber actuado frente a la Administración sanitaria para el reconocimiento de la responsabilidad patrimonial por las mismas, cosa que no hizo.
Bien es cierto que en 2018 le fue colocado un electroestimulador, pero el mismo no sirve para curar la incontinencia, sino que como indica el Dr. D. T “es una técnica novedosa y que realmente se espera de ella solo una mejora de la incontinencia, pero no milagros”.
En cualquier caso, y en aras de la seguridad jurídica, teniendo en cuenta los imparables avances médicos y tecnológicos aplicados a la medicina, la prescripción de la acción no puede dejarse al arbitrio de que se produzcan estos avances deseables por todos, por lo que, consolidadas las secuelas en el año 2014, la presentación de la reclamación el 8 de julio de 2019 resulta claramente extemporánea, por lo que ésta debe ser la causa de desestimación de la reclamación.
Apreciada la prescripción de la acción para reclamar, resultaría innecesario entrar a conocer sobre el fondo del asunto.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
CONCLUSIÓN
ÚNICA.- Se dictamina desfavorablemente la propuesta desestimatoria de la reclamación patrimonial formulada, en cuanto que aprecia la no concurrencia de los requisitos previstos en la LPACAP y en la LRJSP para la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración, debiendo desestimarse por la concurrencia de prescripción de la acción para reclamar, conforme a los argumentos de la Consideración tercera.
No obstante, V.E. resolverá.
