Dictamen nº 56/2022

 

El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 10 de marzo de 2022, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 25 de noviembre de 2021 (COMINTER_351366_2021_11_25-02_16), sobre responsabilidad patrimonial instada por D. X, en representación de D. Y y otros, por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (exp. 2021_327), aprobando el siguiente Dictamen.

 

ANTECEDENTES

 

PRIMERO. - Con fecha 28 de agosto de 2020, un abogado, en nombre y representación de D. Y y otros, presenta escrito de reclamación de responsabilidad patrimonial por los perjuicios causados por el fallecimiento de su esposa y madre, respectivamente, D.ª Z, fallecida el 2 de septiembre de 2019, debido, según los reclamantes, al paupérrimo manejo médico de esta paciente -diabética e insulino dependiente- sin haberla sometido a tratamiento hipoglucemiante, ni con insulina, ni con antidiabéticos orales durante su ingreso, tanto en el Hospital VIAMED San José como en la residencia Ceutí San Pablo.

 

Aporta junto con su solicitud, documentación relativa a la declaración de dependencia de la fallecida y diversos informes médicos del Hospital VIAMED San José (HVSJ), del Hospital Clínico Universitario "Virgen de la Arrixaca" (HUVA) y del Hospital Universitario "Morales Meseguer" (HMM).

 

Los reclamantes cuantifican su reclamación, solicitando una indemnización de 200.000 euros por el daño moral causado, sin especificar los criterios utilizados para la obtención de dicha cantidad.

 

SEGUNDO. - Por Resolución del Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (SMS) de 4 de octubre de 2020 se admitió a trámite la reclamación de responsabilidad patrimonial.

 

Al mismo tiempo la reclamación se notificó a la Gerencia de Área de Salud I -HUVA-, a la Gerencia de Área de Salud VI -HMM-, al HVSJ y a la Correduría Aón Gil y Carvajal, S.A. a efectos de su traslado a la Compañía Aseguradora del SMS.

 

TERCERO. - Fueron recabados y remitidos la historia clínica del paciente y el informe de los profesionales implicados.

 

De estos profesionales han emitido informe:

 

1. Del HUVA, el Dr. D. P, Facultativo Especialista del Servicio de Urgencias General, que indica:

 

“la paciente acude remitida de la residencia San Pablo en ambulancia, informando de deterioro del estado general. Aporta hoja con medicación aplicada en el centro, así como de medicación crónica. En la analítica se evidencia niveles de glucemia elevados por lo que se comienza con tratamiento hipoglucemiante y a su vez se evidencia una infección respiratoria posiblemente secundaria a broncoaspiración. En este servicio de urgencias presenta mejoría clínica por lo que tras hablar con la familia se decide traslado a su hospital de referencia”.

 

2. Del HMM la Dra. D.ª Q, Facultativa Especialista del Servicio de Medicina Interna, que indica:

 

“Esta paciente fue trasladada a medicina interna, desde el Servicio de Traumatología, por fractura ósea.

Declaro, que por parte del Servicio de Medicina Interna, la paciente recibió en todo momento la atención que precisaba, informando diariamente a los familiares de la evolución, y ajustando tratamiento según acontecía la evolución de la patología de la paciente.

En un determinado momento que la paciente evolucionó desfavorablemente, ésta expresó su deseo de no ingresar en la unidad de cuidados intensivos, además de no desear ventilación mecánica no invasiva. Ambos deseos fueron respetados por su familia y por parte de los facultativos de Medicina Interna.

Me remito a informe de exitus, dónde se explica la irreversibilidad de los síntomas, optando en su momento (de acuerdo con la familia y paciente) a control sintomático…”.

 

3. Del HVSJ, el Dr. D. R, que indica:

 

“La Paciente Dña. Z, fue ingresada en nuestro centro el día 02-01-2018, en la Unidad de Cuidados Medios, y dada de alta con fecha del 22-08-2019, para traslado a un centro socio-sanitario.

Diagnóstico principal: ITU por klebsiella neumoniae BLEE, encefalopatía vascular.

Diagnósticos secundarios. Antecedentes:

HTA

DM tipo 2 insulinizada asociando metadiabetes (retinopatía, neuropatía)

DLP (de más de 5 años)

ACV (infarto isquémico caudado derecho en 2008.

Cólico nefrítico expulsivos previos

Portadora de catéter doble J

Fractura de fémur intervenida 16-04-2016 (fijación con clavo trocantérico)

Ingresos previos:

-Hospital Quirón San Carlos 2017, donde permaneció 4 meses (desde entonces encamada) siendo la situación basal de la paciente cama/sillón y dependiente para todas las actividades básicas de la vida diaria.

-Hospital Virgen de Arrixaca en noviembre del 2017, por infección urinaria, durante su ingreso fue valorada por neurología que diagnostica demencia vascular degenerativa.

Hospital Viamed San José en enero del 2018 (nuestro centro)

Durante su ingreso, se realiza Ecografía de abdomen que presenta colelitiasis, y control TAC craneal para descartar lesiones agudas, que evidencian las lesiones crónicas cerebrales

Teniendo en cuenta su anterior diagnóstico de trastorno cognitivo evolucionado, valorada por neurología como demencia vascular degenerativa, y disfagia a líquidos, que se controla con espesantes.

Se le asignó en nuestro centro la dieta (9)- (triturada para diabéticos sin sal)

Dada la situación de la paciente que fluctúa y presenta dificultades, para su alimentación, e hidratación. Se optó por establecer pautas de control de glucemias cada 8 horas, así como insulinoterapia con rescate 2.

En su informe de al alta, se recomienda la revisión por su médica de familia que realizará las variaciones que estime oportunas en el tratamiento”.

 

CUARTO. - Con fecha 25 de enero de 2021 se solicitó de la Inspección Médica informe valorativo de la reclamación presentada, acompañando a dicha solicitud copia del expediente, sin que, a fecha de emisión de este Dictamen, conste que haya sido emitido.

 

QUINTO. - La compañía aseguradora del SMS ha aportado informe médico-pericial, de 28 de febrero de 2021, emitido por los Drs. D.ª S y D. T, Especialistas en Medicina Interna, en el que concluyen:

 

“Se trata de una paciente con demencia vascular avanzada con criterios de terminalidad con disfagia y antecedentes de broncoaspiración, dependencia severa y gran comorbilidad asociada. Institucionalizada desde enero de 2018 y diabética de larga evolución con riesgo de hipoglucemias por ingesta errática y de infecciones por gérmenes más virulentos y peor evolución.

1. Durante la hospitalización en el Hospital VIAMED-San José durante 8 meses no hay constancia de ningún episodio de hiperglucemia severa y según consta en el informe del Dr. R, la paciente recibió tratamiento con insulina regular en función de la ingesta para evitar la hiperglucemia y dieta para diabético.

2. En la práctica clínica habitual pacientes con mal control glucémico domiciliario y que precisan mucha medicación antidiabética, una vez ingresados se controlan con una dieta correcta y sin necesidad de tratamiento antidiabético farmacológico.

3. El objetivo principal del control glucémico en pacientes dependientes y con deterioro cognitivo es preservar la calidad de vida y evitar la hipoglucemia y sus complicaciones. En ancianos en situación de cuidados paliativos, la determinación de HbA1c (media de la glucemia en los últimos 3 meses) no es relevante.

4. En el informe de alta de VIAMED se hace constar en los antecedentes médicos que la paciente es diabética, si bien no consta tratamiento específico durante su estancia en la Residencia San Pablo.

5. La causa de la muerte es la neumonía por aspiración que no responde al tratamiento y que ocasiona una insuficiencia respiratoria severa que se complica con una insuficiencia cardiaca.

6. Las neumonías son la primera causa de muerte en los pacientes con demencia. En un tercio de los casos asocian complicaciones cardiológicas; en este caso en forma de insuficiencia cardiaca.

7. La mortalidad de la neumonía por aspiración alcanza tasas de hasta el 62 %.

8. La mortalidad en caso de paciente con demencia avanzada y hospitalizado por neumonía puede alcanzar el 53% a los seis meses.

9. La paciente padece una demencia vascular avanzada (GSD 6-7) con criterios de terminalidad.

10. Un adecuado manejo paliativo es la aproximación más correcta en los pacientes con demencia irreversible. En muchas ocasiones, la demencia avanzada no es concebida como una enfermedad terminal.

11. Las enfermedades infecciosas, especialmente la neumonía y las infecciones del tracto urinario, causan entre el 20 y el 55% de todas las crisis de hiperglucemia y suponen un aumento en los requerimientos de insulina.

12. La descompensación diabética hiperosmolar es secundaria a la infección y se controla en las primeras horas con insulina y sueroterapia consiguiendo el objetivo de glucosa entre 250 y 300 mg/dl.

13. El tratamiento de la paciente durante su hospitalización (Hospital Morales Meseguer) fue adecuada a la práctica clínica habitual y consensuada en todo momento con su familia.

En este caso, la causa de la muerte es la neumonía secundaria a broncoaspiración en una paciente con demencia con criterios de terminalidad y disfagia con episodios previos de aspiración.

A pesar de un tratamiento correcto, la neumonía evolucionó mal con el desarrollo de insuficiencia respiratoria severa y complicada con una insuficiencia cardiaca y una insuficiencia renal de origen multifactorial. La descompensación hiperglucémica es secundaria fundamentalmente a la infección y se controló con sueroterapia e insulina.

De acuerdo con su familia y dada la situación basal de la paciente se decide un manejo sintomático”.

 

SEXTO. - Con fecha 13 de abril de 2021 se otorgó trámite de audiencia a los interesados, que presentan, con fecha 8 de junio de 2021, escrito de alegaciones ratificándose en su escrito de alegaciones inicial.

 

SÉPTIMO. - Consta en el expediente Dictamen de este Consejo Jurídico nº 133/2021, relativo a la consulta formulada por la titular de la Consejería de Mujer, Igualdad, LGTBI, Familias y Política Social, en relación con idéntica reclamación de responsabilidad patrimonial realizada por los mismos reclamantes ante dicho organismo, en el que se concluía que procedía completar el expediente con la Historia Clínica de la paciente, tanto en el HUVA como en el HMM, con informe de los profesionales implicados, así como  la Historia Clínica de la paciente durante su estancia en el HVSJ, así como el informe de la Inspección Médica.

 

OCTAVO. - La propuesta de resolución, de 24 de noviembre de 2021, desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial por no concurrir los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria, y, en concreto, la necesaria existencia de una relación de causalidad entre la prestación de la asistencia sanitaria y el daño producido.

 

NOVENO. - Con fecha 25 de noviembre de 2021 se ha recabado el Dictamen preceptivo del Consejo Jurídico, acompañando el expediente administrativo.

 

A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

 

CONSIDERACIONES

 

PRIMERA. - Carácter del Dictamen.

 

El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 81.2 de Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPACAP).

 

SEGUNDA. - Legitimación, plazo y procedimiento.

 

I. Los reclamantes ostentan legitimación activa para reclamar, de conformidad con lo previsto en el artículo 32.1 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector público (LRJSP).

 

En cuanto a la legitimación pasiva, corresponde a la Administración regional en tanto que es titular del servicio público sanitario, a cuyo defectuoso funcionamiento se pretende imputar el daño.

 

II. En cuanto a la temporaneidad de la acción resarcitoria, a ejercer en el plazo de un año previsto en el artículo 67.1 LPACAP, tenemos que concluir que ésta se ejercitó en el plazo legalmente previsto, puesto que el fallecimiento de la paciente se produjo con fecha de 2 de septiembre de 2019, mientras que la reclamación se presentó con fecha 28 de agosto de 2020.

 

III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales que integran esta clase de procedimientos, salvo el plazo máximo para resolver que excede el previsto en el artículo 91.3 LPACAP.

 

Es preciso advertir también que, no obstante no haber emitido informe la Inspección Médica, existen suficientes elementos de juicio en el expediente para resolver sobre el fondo del asunto.

 

TERCERA. - Responsabilidad patrimonial administrativa en materia sanitaria. Consideraciones generales.

 

I. La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: “Los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos”. Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce “el derecho a la protección de la salud”, desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).

 

Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 32 y siguientes de la LRJSP y desarrollados por abundante jurisprudencia:

 

- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.

 

- Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.

 

- Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.

 

- Ausencia de fuerza mayor.

 

- Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.

 

II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.

 

La actuación de éste ha de regirse por la denominada “lex artis ad hoc”, o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03 de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la “lex artis” como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La “lex artis”, por tanto, actúa como elem ento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.

 

Como señala la STS, Sala de lo Contencioso-Administrativo, de 9 de octubre de 2012, “debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todas las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2.009, recurso 9.484/2.004 , con cita de las de 20 de junio de 2.007 y 11 de julio del mismo año).

Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además éste debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis”.

 

En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la lex artis responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la lex artis; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.

 

La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (LEC)-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencio so-Administrativo de 1 de marzo de 1999).

 

CUARTA. - Concurrencia de los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial en el presente caso. Falta de acreditación.

 

Para los reclamantes, el manejo de la paciente, diabética e insulino dependiente, sin haberla sometido a tratamiento hipoglucemiante, durante el ingreso en el Hospital VIAMED San José y en la Residencia San Pablo de Ceutí, derivó en su fallecimiento, que era previsible y evitable.

 

En el presente caso, no aporta el reclamante al expediente ningún elemento de prueba en el que se sostenga su reclamación, a pesar de que le obliga a ello el principio sobre distribución de la carga de la prueba que se contiene en el artículo 217.2 LEC, que resulta de aplicación en materia administrativa. Así, en dicho precepto se establece que “Corresponde al actor... la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda, según las normas jurídicas a ellos aplicables, el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda...”.

 

Es por ello que para poder determinar si ha existido o no vulneración de la lex artis será preciso acudir a los informes de los profesionales que obran en el expediente.

 

Tenemos que comenzar diciendo, en primer lugar, que a pesar de ser la paciente diabética insulino dependiente, ni en el HVSJ ni en la residencia “San Pablo” de Ceutí, recibió tratamiento con insulina, tal y como se refleja en las hojas de tratamiento de ambas instituciones, ya que como informa el Dr. D. R, del HVSJ, “Se le asignó en nuestro centro la dieta (9)- (triturada para diabéticos sin sal). Dada la situación de la paciente que fluctúa y presenta dificultades, para su alimentación, e hidratación. Se optó por establecer pautas de control de glucemias cada 8 horas, así como insulinoterapia con rescate 2”; es decir, la diabetes se controlaba con la alimentación e insulina para rescate.

 

De conformidad con lo expuesto en el informe médico pericial aportado por la compañía aseguradora del SMS, si se realiza una correcta dieta para diabético, se disminuye la ingesta o se pierde peso, los niveles de glucemia disminuyen y los requerimientos de insulina también para evitar las consecuencias de la hipoglucemia que son peores que las de la hiperglucemia sobre todo en pacientes ancianos. Se realizó tratamiento con insulina regular a demanda en el Hospital VIAMED, teniendo en cuenta las ingestas erráticas y para evitar la hipoglucemia que es un objetivo terapéutico prioritario, y, lo que es más importante, que aunque no se realizó tratamiento antidiabético en la Residencia San Pablo, la descompensación hiperglucémica es secundaria a una neumonía y se estabilizó tras sueroterapia e insulina.

 

Sigue diciendo el informe que, en el caso que nos ocupa, la descompensación hiperglucémica es secundaria a la infección respiratoria que actúa como desencadenante, siendo la causa de la muerte en esta paciente no la descompensación hiperglucémica, sino la neumonía secundaria a broncoaspiración en una paciente con disfagia y demencia con criterios de terminalidad. La neumonía evolucionó mal a pesar de un tratamiento correcto y de acuerdo con su familia y dada la situación basal de la paciente se decide un manejo sintomático, y por ello concluye que el tratamiento de la paciente durante su hospitalización en el HMM fue adecuada a la práctica clínica habitual y consensuada en todo momento con su familia.

 

Por ello, y ante la ausencia de prueba en contrario, debemos concluir que la muerte de la paciente no fue causada por la hiperglucemia que sufría, que fue debidamente controlada, sino que la misma es secundaria de la infección respiratoria (neumonía) producida por la broncoaspiración padecida que actuó como desencadenante de aquélla, siendo dicha neumonía la causante de letal desenlace, por lo que la reclamación debe ser desestimada.

 

En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente

 

CONCLUSIÓN

 

ÚNICA. - Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación por no haberse acreditado relación de causalidad alguna entre los daños alegados y el funcionamiento del servicio público sanitario.

 

No obstante, V.E. resolverá.