Dictamen nº 57/2022
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 10 de marzo de 2022, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 2 de diciembre de 2021 (COMINTER 360250 2021 12 02 00 09) y CD recibidos el día 7 de diciembre de 2021, sobre responsabilidad patrimonial instada por D. X, en representación de D.ª Y y otros, por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (exp. 2021_335), aprobando el siguiente Dictamen.
ANTECEDENTES
PRIMERO. - Con fecha 16 de julio de 2020, un abogado, en nombre y representación de D.ª Y y otros, presenta escrito de reclamación de responsabilidad patrimonial por los perjuicios causados por el fallecimiento de su esposo y padre, respectivamente, D. Z, en el Hospital Universitario “Virgen de la Arrixaca” (HUVA), en el que falleció con fecha 17 de julio de 2019.
Los hechos en lo que se fundamenta la reclamación son, en síntesis:
Que con fecha 26/06/2019, se le practicó una gastroscopia por empeoramiento en las cifras de bilirrubina y ascitis para estudio. Recibió el alta hospitalaria el 05/07/19 con los diagnósticos de: "T.O.H. (trasplante ortotópico de hígado) en lista de espera para retransplante (RETOH). Ictericia obstructiva. Colelitiasis". Se pautó reingreso para el domingo día 7/7/19 y con previsión de transfusiones para el día 8/7/2019.
Con fecha 7/07/2019 el paciente reingresó en el HUVA. El día 08/07/2019 fue sometido a CPRE (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica) con implantación de una prótesis plástica biliar que fue extraída el 10/07/19. El día 11/07/19 el paciente ingresó en la UCI del HUVA.
El servicio de Radiología intervencionista procedió el mismo día 11/07/19 a embolización selectiva de la arteria epigástrica inferior izquierda. Tras la cirugía, el paciente regresa a la Unidad en situación de fracaso multiorgánico (hemodinámico, renal, hepático y hematológico) que no responde a medidas de resucitación. Tras 24 horas en esta situación sin respuesta a tratamiento, dada la futilidad de las medidas adoptadas, se decide adecuar las terapias de soporte vital y el paciente es éxitus el día 17 de julio a las 09.30 horas”.
Alegan los reclamantes una reiterada vulneración de la Lex Artis que se concreta en los siguientes puntos:
• Una lesión iatrogénica de la vena epigástrica izquierda durante la paracentesis evacuadora del día 11/07/19.
• Un inadecuado manejo diagnóstico y terapéutico de dicha lesión iatrogénica. La cirugía efectuada el día 13/07/19 pudo y debió haberse efectuado el mismo día 11/07/19, lo que hubiera, probablemente, evitado el curso ulterior.
• Una ausencia de C.I. (consentimiento informado) para dicha paracentesis evacuadora y de las actuaciones médicas a las que ha sido sometido y que condujeron al fallecimiento del paciente.
Acompañan a su reclamación certificado de defunción y documentos nacionales de identidad de los reclamantes. Posteriormente aporta Libro de Familia y poder general para pleitos.
En cuanto a la valoración económica del daño, la cuantifican en un total de 435.548,39 euros.
SEGUNDO. - Por Resolución del Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (SMS), de 1 de septiembre de 2020, se admitió a trámite la reclamación de responsabilidad patrimonial.
Al mismo tiempo la reclamación se notificó a la Gerencia de Área de Salud I –HUVA- y a la Correduría Aón Gil y Carvajal, S.A. a efectos de su traslado a la Compañía Aseguradora del SMS.
TERCERO. - Fueron recabados y remitidos la historia clínica del paciente y el informe de los profesionales implicados.
De estos profesionales del HUVA ha emitido informe:
1. El Dr. D. P, Facultativo Especialista del Servicio de Radiología Intervencionista, que ratifica el informe de la intervención realizada el día 11/07/2019, en el que se indica:
“Datos Clínicos:
Varón de 58 años con sangrado activo dependiente de arteria epigástrica inferior izquierda. Gracias
Informe:
Mediante abordaje de arteria femoral común derecha se accede contralateralmente a MII y se cateteriza selectivamente arteria epigástrica. Se sobrepasa el punto de sangrado y se emboliza de distal a proximal mediante espiras metálicas, consiguiendo cierre completo del vaso y exclusión del punto de sangrado activo.
Procedimiento bien tolerado sin complicaciones inmediatas.
Ver hoja de recomendaciones adjunta.
NOTA:
Se deja introductor arterial suturado por mala coagulación, se podrá retirar tras corregir coagulación”.
2. El Dr. D. Q, Jefe de Sección del Servicio Aparato Digestivo, que realiza un extenso relato de la historia clínica del paciente, de la que destacamos lo siguiente:
“(…)
SE REALIZA CPRE (COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA 9 EL DIA 8-7-19: INFORME
INDICACIÓN: Estenosis biliar, Trasplante hepático.
INFORME:
Se realiza CPRE con duodenoscopio estándar observando ectropión papilar y esflnterotomía previa, con salida espontánea de bilis. Prueba de larga duración y realizada en posición muy inestable por dificultad técnica para realizar la rectificación del endoscopio.
Planificamos vía biliar observando una estenosis en zona media de colédoco con gran acodadura a ese nivel, lo que hace muy difícil su manejo, y que causa una dilatación significativa de la vía biliar proximal a la misma junto con defectos de repleción en su interior sugestivos de litiasis. Colédoco proximal (nativo) no dilatado y sin defectos de repleción. Se intenta dilatación de la estenosis con dilatador biliar en dos ocasiones sin observar clara mejoría en colangiografía posterior por dificultad para progresar el dilatador por encima de la estenosis. Ante esta dificultad técnica, nos ayudamos de un extractor de Soehendra para sobrepasar la estenosis y tras esto, colocamos una prótesis plástica de 8,5Fx9cm. Nos da la sensación que la prótesis ha podido quedar un poco por debajo de la estenosis, pero dada la duración y las dificultades técnicas no intentamos nada más para no alargar la prueba. Deberá retirarse la prótesis en 3 meses.
(…)
JUICIO DIAGNÓSTICO:
ESTENOSIS BILIAR POSTQUIRÚRGICA
COLEDOCOLITIASIS.
PROTESIS PLÁSTICA BILIAR…
El día 11-7-19 ante la presencia de ascitis severa se realiza paracentesis evacuadora de 3 litros al principio hemático y después ascitis clara apareciendo dolor en la zona de punción al retirar la aguja coincidiendo con hematoma. Se realiza angioTAC 11-7-19 que informa de sangrado activo dependiente de arteria epigástrica. Se comenta el caso con radiología intervencionista y con UCI para su monitorización:…
Se procede por radiología intervencionista al siguiente protocolo el mismo día 11-7-19:
"Mediante abordaje de arteria femoral común derecha se accede contralateralmente a MII y se cateteriza selectivamente arteria epigástrica. Se sobrepasa el punto de sangrado y se emboliza de distal a proximal mediante espiras metálicas, consiguiendo cierre completo del vaso y exclusión del punto de sangrado activo.
(…)
En UCI:
Ingresa el mismo día 11/7/19: hemodinámicamente inestable precisando transfusión de 3 concentrados de hematíes y 3 de plasma.
En Tac de control 13-7-2019:
Conclusión:
Aumento del líquido libre multicompartimental con hemoperitoneo. No se identifica punto de sangrado activo. Discretos cambios inflamatorios en colon descendente y recto-sigma, probablemente secundarios a bajo gasto. Extensa consolidación atelectásica basal izquierda, a valorar posible origen infeccioso.
Se decide Cirugía el 13-7-2019 con la siguiente hoja operatoria: …
Hallazgos: Hemoperitoneo de 3L con coágulos. Hematoma de pared abdominal en flanco izq sobre zona de punción con hemorragia venosa. Compartimento supramesocólico bloqueado que impide valoración del hígado. Intestino delgado y grueso de aspecto normal.
Técnica: Lavado y aspirado de líquido libre. Rafia a puntos sueltos de Vicryl sobre lecho de a.epigástrica izquierda, con lo que se detiene el sangrado. Se colocan 2 surgicel Nu-knit en parietocólico izquierdo…
Tras la cirugía, el paciente regresa a la Unidad en situación de fracaso multiorgánico ... que no responde a medidas de resucitación. Tras 24 horas en esta situación sin respuesta a tratamiento, dada la futilidad de las medidas adoptadas, se decide adecuar las terapias de soporte vital y el paciente es exitus el día 17 de Julio a las 09:30 horas
JUICIO CLINICO AL ALTA (UCI)
-CIRROSIS ETANÓLICA. TRASPLANTE HEPÁTICO EN MAYO 2007.
HEPATOCARCINOMA QUIMIOEMBOLIZADO.
-CIRROSIS SOBRE HÍGADO TRASPLANTADO. INCLUIDO EN LISTA DE ESPERA PARA RETRASPLANTE
-SHOCK HEMORRÁGICO POR SANGRADO DE LA ARTERIA EPIGÁSTRICA
-FALLO HEPÁTICO
-FRACASO MULTIORGÁNICO
-EXITUS...”.
CUARTO. - Solicitado informe de la Inspección Médica con fecha 2 de marzo de 2021, no consta que haya sido emitido.
QUINTO. - Con fecha 12 de abril de 2021, la compañía aseguradora del SMS aporta informe emitido por los especialistas en Aparato Digestivo, D.ª R y D. S, con las siguientes conclusiones:
“1. La cirrosis hepática descompensada, es una enfermedad incurable y mortal a corto plazo, progresiva e irreversible, con escasa o nula respuesta al tratamiento, con una mala calidad de vida y que presenta un bajo porcentaje de supervivencia al año.
2. El paciente Don Z, a juicio de estos peritos, fue tratado adecuadamente en tiempo y forma de todas y cada una de las complicaciones secundarias a su enfermedad hepática, y al corroborarse el deterioro de la situación clínica, y la persistencia y/o recurrencia de complicaciones graves de su enfermedad de base fue valorado para su inclusión en lista de espera de trasplante hepático.
3. El trasplante hepático es una alternativa terapéutica en pacientes con cirrosis hepática avanzada. A pesar del incremento importante en el número total de trasplantes hepáticos realizados en España, sigue habiendo un déficit considerable de donantes, lo que determina una alta mortalidad en lista de espera, y en ocasiones, como en el caso de Don Z un desenlace infausto debido a complicaciones secundarias a la enfermedad.
4. La paracentesis diagnóstica es una técnica que se realiza de forma habitual y repetida en pacientes con ascitis, en la que puede producirse punción visceral, infección, neumoperitoneo (entrada de aire al interior del abdomen) o hemoperitoneo (hemorragia en el interior del abdomen); estas complicaciones pueden ser graves, requerir tratamiento médico o quirúrgico, y conllevan un riesgo de mortalidad
VI.- CONCLUSIÓN FINAL
La revisión exhaustiva de la historia clínica de Don Z determina que la actuación de los profesionales sanitarios del Hospital Virgen de la Arrixaca de Murcia se ajustó en todo momento a la lex artis ad hoc”.
Con fecha 10 de agosto de 2021 se realiza una ampliación del anterior informe emitido, con las siguientes conclusiones:
“1. La paracentesis diagnóstica es una técnica que se realiza de forma habitual y repetida en pacientes con ascitis, para la que no se firma en la práctica clínica habitual documento de consentimiento informado en este contexto y en la que puede producirse punción visceral, infección, neumoperitoneo (entrada de aire al interior del abdomen) o hemoperitoneo (hemorragia en el interior del abdomen); estas complicaciones pueden ser graves, requerir tratamiento médico o quirúrgico, y conllevan un riesgo de mortalidad.
2. La complicación hemorrágica surgida en este caso fue abordada de forma correcta procediendo inicialmente al procedimiento terapéutico de elección que es la embolización de la arteria epigástrica mediante radiología vascular y posteriormente al abordaje quirúrgico al no producirse resolución con el tratamiento inicial.
V.- CONCLUSIÓN FINAL
La revisión exhaustiva de la historia clínica de Don Z determina que la actuación de los profesionales sanitarios del Hospital Virgen de la Arrixaca de Murcia se ajustó en todo momento a la "lex artis ad hoc".”
SEXTO. - Mediante oficio de 20 de octubre de 2021 se otorgó trámite de audiencia a los reclamantes, no constando que hayan presentado alegaciones.
SÉPTIMO. - La propuesta de resolución, de 2 de diciembre de 2021, desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial puesto que el fallecimiento del perjudicado no fue consecuencia de defectuosa atención médica ni la misma aparece revestida de la antijuridicidad exigible para dar lugar a la estimación de una reclamación de esta naturaleza que, conforme a reiterada jurisprudencia exige una relación de nexo causal entre la actuación médica y el daño recibido.
OCTAVO. - Con fecha 2 de diciembre de 2021 se ha recabado el Dictamen preceptivo del Consejo Jurídico, acompañando el expediente administrativo.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
CONSIDERACIONES
PRIMERA. - Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 81.2 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPACAP).
SEGUNDA. - Legitimación, plazo y procedimiento.
I. Los reclamantes ostentan legitimación activa para reclamar, de conformidad con lo previsto en el artículo 32.1 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del sector Público (LRJSP).
En cuanto a la legitimación pasiva, corresponde a la Administración regional en tanto que es titular del servicio público sanitario, a cuyo defectuoso funcionamiento se pretende imputar el daño.
II. La acción resarcitoria ha de considerarse temporánea, toda vez que se ejercitó mediante escrito registrado con fecha 16 de julio de 2020, antes del trascurso del año que para la prescripción del derecho a reclamar establece el artículo 67.1 LPACAP. Dicho artículo, en el caso de daños de carácter físico o psíquico, dispone que “el plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas”. En el presente caso, y sin necesidad de entrar en otras consideraciones, el fallecimiento del paciente se produjo el 17 de julio de 2019, por lo que la reclamación estaría dentro del plazo para reclamar.
III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales que integran esta clase de procedimientos, salvo el plazo máximo para resolver que excede del previsto en el artículo 91.3 LPACAP.
También es necesario hacer constar que, a pesar de que la Inspección Médica no ha emitido informe, pese a haber sido requerido, existen suficientes elementos de juicio para entrar a conocer sobre el fondo del asunto.
TERCERA. - Elementos de la responsabilidad patrimonial.
I. El artículo 106.2 de la Constitución Española (CE) reconoce el derecho de los particulares a ser indemnizados por cualquier lesión que sufran en sus bienes y derechos cuando dicha lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos. En similares términos se expresa el artículo 32 y siguientes LRJSP, que configura una responsabilidad patrimonial de naturaleza objetiva, de modo que cualquier consecuencia dañosa derivada del funcionamiento de los servicios públicos debe ser en principio indemnizada.
No obstante, el Tribunal Supremo viene declarando de forma constante (por todas, en su Sentencia de 5 de junio de 1998) que no es acorde con el citado principio de responsabilidad patrimonial objetiva su generalización más allá del principio de causalidad, de manera que para que exista tal responsabilidad es imprescindible la existencia de nexo causal entre la actuación de la Administración y el resultado lesivo o dañoso sufrido, sin que la responsabilidad objetiva de la Administración pueda extenderse a cubrir cualquier evento. Ello, en definitiva, supone que la prestación por la Administración de un determinado servicio público no implica que aquélla se convierta en aseguradora universal de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse, con independencia del actuar administrativo, ya que, de lo contrario, el actual sistema de responsabilidad objetiva se transformaría en un sistema pr ovidencialista no contemplado en nuestro ordenamiento.
En suma, de acuerdo con lo establecido por los artículos 32 y ss. LRJSP son requisitos para que se reconozca la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración los siguientes:
a) Que exista un daño real y efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas.
b) Que el daño tenga su causa en el funcionamiento de los servicios públicos.
c) Ausencia de fuerza mayor.
d) Que el perjudicado no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
La actuación de éste ha de regirse por la denominada “lex artis ad hoc”, o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03 de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la “lex artis” como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La “lex artis”, por tanto, actúa como elem ento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.
Como señala la STS, Sala de lo Contencioso-Administrativo, de 9 de octubre de 2012, “debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todas las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2.009, recurso 9.484/2.004 , con cita de las de 20 de junio de 2.007 y 11 de julio del mismo año).
Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además éste debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis”.
En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la lex artis responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la lex artis; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (LEC)-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencio so-Administrativo de 1 de marzo de 1999).
CUARTA. - Concurrencia de los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial en el presente caso. Falta de acreditación.
Los familiares del paciente fallecido reclaman porque, a su juicio, se ha producido una múltiple y reiterada vulneración de la Lex Artis enlazada causalmente con el fallecimiento del paciente:
• Una lesión iatrogénica de la vena epigástrica izquierda durante la paracentesis evacuadora del día 11/07/19.
• Un inadecuado manejo diagnóstico y terapéutico de dicha lesión iatrogénica. La cirugía efectuada el día 13/07/19 pudo y debió haberse efectuado el mismo día 11/07/19, lo que hubiera, probablemente, evitado el curso ulterior.
• Una ausencia de C.I. (consentimiento informado) para dicha paracentesis evacuadora y de las actuaciones médicas a las que ha sido sometido y que condujeron al fallecimiento del paciente.
En el presente caso, no aportan los reclamantes al expediente, a pesar de haberlo anunciado, ningún elemento de prueba en el que se sostenga su reclamación, obligándole a ello el principio sobre distribución de la carga de la prueba que se contiene en el artículo 217.2 LEC, que resulta de aplicación en materia administrativa. Así, en dicho precepto se establece que “Corresponde al actor... la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda, según las normas jurídicas a ellos aplicables, el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda...”.
Es por ello por lo que para poder determinar si ha existido o no vulneración de la lex artis será preciso acudir a los informes de los profesionales que obran en el expediente.
1. En primer lugar, y en cuanto a la ausencia de C.I., hemos de partir de su regulación actual contenida en la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, que en su artículo 8.2 dispone “El consentimiento será verbal por regla general. Sin embargo, se prestará por escrito en los casos siguientes: intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general, aplicación de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente”.
En el expediente comprobamos que en el informe médico-pericial aportado por la compañía aseguradora del SMS se niega la necesidad de constancia escrita del consentimiento informado. Así, en el citado informe se dice que “En numerosas ocasiones, el procedimiento de paracentesis debe realizarse de forma repetida en función de la sintomatología y evolución del paciente, por lo que el paciente es sometido a esta terapia en múltiples ocasiones, a demanda, y sin que en la práctica clínica habitual se firme consentimiento informado de manera repetida, ya que la paracentesis forma parte del tratamiento y cuidado continuado del paciente. Además: La realización de una paracentesis diagnóstica tiene como objetivos conseguir diagnosticar la causa de la ascitis, descartar la infección del líquido y conseguir la mejoría clínica del paciente. No existen otras alternativas con fines diagnósticos o terapéuticos a este procedimiento”.
Como indica el fundamento jurídico quinto de la Sentencia número 282/2013 de 13 noviembre de la Audiencia Provincial de Vizcaya (Sección 5ª):“"QUINTO.- Indica la muy reciente STS de 11 de abril de 2013 (RJ 2013, 3384) “... Como con reiteración ha dicho esta Sala, el consentimiento informado es presupuesto y elemento esencial de la lex artis y como tal forma parte de toda actuación asistencial ( SSTS 29 de mayo ; 23 de julio de 2003 ; 21 de diciembre 2005 ; 15 de noviembre de 2006 ; 13 y 27 de mayo de 2011 ), constituyendo una exigencia ética y legalmente exigible a los miembros de la profesión médica, antes con la Ley 14/1986, de 25 de abril (RCL 1986, 1316) , General de Sanidad, y ahora, con más precisión, con la ley 41/2002, de 14 de noviembre de la autonomía del paciente, en la que se contempla como derecho básico a la dignidad de la persona y autonomía de su voluntad.
Es un acto que debe hacerse efectivo con tiempo y dedicación suficiente y que obliga tanto al médico responsable del paciente, como a los profesionales que le atiendan durante el proceso asistencial, como uno más de los que integran la actuación médica o asistencial, a fin de que pueda adoptar la solución que más interesa a su salud. Y hacerlo de una forma comprensible y adecuada a sus necesidades, para permitirle hacerse cargo o valorar las posibles consecuencias que pudieran derivarse de la intervención sobre su particular estado, y en su vista elegir, rechazar o demorar una determinada terapia por razón de sus riesgos e incluso acudir a un especialista o centro distinto. .... la que interesa y exige la norma como razonable para que conozca la trascendencia y alcance de su patología, la finalidad de la terapia propuesta, con los riesgos típicos del procedimiento, los que resultan de su estado y otras posibles alternativas terapéuticas. Es en definitiva, una inform ación básica y personalizada en la que también el paciente adquiere una participación activa, para, en virtud de la misma, consentir o negar la intervención que se realiza en el marco de una actuación médica de carácter curativo y urgente en el que, a diferencia de la medicina voluntaria o satisfactiva, no es preciso informar detalladamente acerca de aquellos riesgos que no tienen un carácter típico por no producirse con frecuencia ni ser específicos del tratamiento aplicado, siempre que tengan carácter excepcional o no revistan una gravedad extraordinaria ( STS 23 de octubre de 2008 (RJ 2008, 5789) , y las que en ella se citan).
Ahora bien, también destaca la doctrina jurisprudencial y en ello se incide en la antedicha resolución, que su omisión resulta civilmente intrascendente cuando no existe ningún daño vinculado a esta omisión o a la propia intervención médica; así SSTS de 14 de mayo de 2008 y 21 de diciembre de 2006 , la que indica que " ... siendo el daño presupuesto fundamental para la indemnización, sin él la omisión del deber de informar al paciente sobre las consecuencias y riesgos que pudieran derivarse de la intervención, no pasa de ser una mera infracción de los deberes profesionales, sin otras consecuencias en el ámbito de la responsabilidad civil demandada.”
También la sentencia del TSJ Aragón 12/07/2021 se pronuncia acerca de la inobservancia de la obligatoriedad de recabar el consentimiento informado establecida en la Ley 41/2002 indicando que “el Tribunal Supremo se ha ocupado de señalar en su resolución de 9 10 de abril de 2014, que la imposición de este deber de informar que se halla ínsito en el consentimiento informado tiene por objeto asegurar la autonomía de decisión del paciente, que pueda así estar informado sobre los riesgos -y también las ventajas- que pueda suponer determinada intervención, de forma que le sea dable discernir la conveniencia de someterse a la misma, o bien de acudir a tratamientos alternativos, o incluso a cuidados paliativos”.
La sentencia del Tribunal Supremo de 19 de septiembre de 2012, ha matizado también respecto a esta obligación que “es menester interpretar en términos razonables un precepto legal que, aplicado con rigidez, dificultaría el ejercicio de la función médica”.
También la sentencia del TS de 16 de mayo de 2012 explica que “La prestación de la información suficiente ha de permitir al paciente formar libremente una decisión sobre las distintas alternativas, en definitiva consentir a la finalmente elegida en atención a los riesgos que cada una de ellas comporta (...).
Como se indica en la propuesta de resolución, tal y como se refleja en el informe pericial que obra en el expediente respecto a la paracentesis:
a/No existen otras alternativas con fines diagnósticos o terapéuticos a este procedimiento
b/ En un paciente con descompensación ascítica, todas las guías clínicas sobre manejo del paciente con cirrosis señalan que es mandatorio la realización de una paracentesis diagnóstica con el fin de descartar infección en el líquido ascítico, y que puede completarse con una paracentesis evacuadora con el fin de ayudar al paciente en el manejo del volumen, y conseguir un mayor confort clínico.
c/ En el caso de no realizar paracentesis diagnóstica, el diagnóstico definitivo puede demorarse e incluso pasar desapercibida una infección subclínica del líquido ascítico. En el caso de ascitis masiva, la no realización de paracentesis evacuadora obliga a la utilización de dosis más elevadas y durante más tiempo de fármacos diuréticos, aumentando el riesgo de complicaciones, como insuficiencia renal, y la estancia hospitalaria, que podría complicarse con infecciones nosocomiales, es decir, adquiridas en el medio hospitalario.
De la jurisprudencia citada anteriormente aplicada al caso que nos ocupa se puede concluir que la ausencia del consentimiento informado no supone vulneración formal de la lex artis ya que la paracentesis era parte ineludible y obligatoria del tratamiento aplicado al fallecido y que no había alternativa posible.
2. Respecto a la afirmación de que se produjo una lesión iatrogénica de la vena epigástrica izquierda durante la paracentesis evacuadora del día 11/07/1, y que hubo un inadecuado manejo diagnóstico y terapéutico de dicha lesión iatrogénica ya que la cirugía efectuada el día 13/07/19 pudo y debió haberse efectuado el mismo día 11/07/19, lo que hubiera, probablemente, evitado el curso ulterior, debemos acudir de nuevo al informe médico-pericial aportado por la compañía aseguradora del SMS, en el que se indica:
“Don Z presentaba complicaciones muy frecuentes y todas ellas potencialmente mortales secundarias a su enfermedad de base: descompensación ascítico edematosa, deterioro nutricional, hemorragia digestiva en relación a hipertensión portal, trombosis portal, desarrollo de hepatocarcinoma .... El análisis exhaustivo de la historia clínica de Don Z, a juicio de estos peritos, demuestra que la actuación de los profesionales sanitarios del Hospital Virgen de la Arrixaca de Murcia, se adecuó en todo momento a la lex artis ad hoc, a la hora de manejar estas complicaciones, de acuerdo a las guías y protocolos aceptados por la comunidad científica.
…En un paciente con descompensación ascítica, todas las guías clínicas sobre manejo del paciente con cirrosis señalan que es mandatorio la realización de una paracentesis diagnóstica con el fin de descartar infección en el líquido ascítico, y que puede completarse con una paracentesis evacuadora con el fin de ayudar al paciente en el manejo del volumen, y conseguir un mayor confort clínico.
(…)
A pesar de su adecuada realización, como consecuencia de la punción el paciente puede experimentar dolor, hemorragia o hematomas en el punto de punción y salida de líquido ascítico a través del trayecto recorrido por la aguja utilizada para la punción, hacia el exterior o a través de los planos de la pared abdominal (por ejemplo, edema escrotal.
(…)
En el caso de Don Z, la complicación hemorrágica fue diagnosticada y tratada con celeridad, adecuándose el tratamiento, primero por radiología vascular intervencionista, y posteriormente por el servicio de cirugía, en todo momento a la lex artis ad hoc.”, por ello, termina concluyendo el informe que “El paciente Don Z, a juicio de estos peritos, fue tratado adecuadamente en tiempo y forma de todas y cada una de las complicaciones secundarias a su enfermedad hepática”, por lo que la reclamación formulada debe desestimarse.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
CONCLUSIÓN
ÚNICA. - Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación por no haberse acreditado relación de causalidad alguna entre los daños alegados y el funcionamiento del servicio público sanitario.
No obstante, V.E. resolverá.
