Dictamen nº 61/2024

 

El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 5 de marzo de 2024, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Ilmo. Sr. Secretario General de la Consejería de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero), mediante oficio registrado el día 25 de julio de 2023 (COMINTER 190037), y CD recibido en la sede de este Consejo Jurídico el día 26 de julio de 2023, sobre responsabilidad patrimonial instada por D. X y otra, por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (exp. 2023_277), aprobando el siguiente Dictamen.

 

ANTECEDENTES

 

PRIMERO.- Con fecha 23 de febrero de 2021, D. X y Dª. Y presentan reclamación de responsabilidad patrimonial frente a la Administración regional por el daño moral derivado del fallecimiento de Dª. Z, esposa y madre respectivamente de los reclamantes, considerando que la causa de dicho fallecimiento fue la defectuosa asistencia sanitaria dispensada por el Servicio Murciano de Salud.

 

Los reclamantes consideran que la asistencia que se dispensó a Dª. Z no fue la adecuada porque, estando diagnosticada de insuficiencia respiratoria hipoxémica grave, con neumonía bilateral por SARS-COV-2 (COVID-19), se rechazó hasta en dos ocasiones por el Hospital Universitario Morales Meseguer la solicitud de traslado a la UCI de este centro realizada desde el Hospital de la Vega Lorenzo Guirao, donde estaba ingresada y finalmente falleció. En el escrito de reclamación se afirma expresamente lo siguiente:

 

“TERCERO.-Contraviniendo el criterio de los distintos médicos especialistas de los Servicios de Urgencias, Medicina Interna y Neumología del 'Hospital de La Vega Lorenzo Guirao' de Cieza, que trataban personalmente a la paciente y consideraban preciso e indicado su traslado a una Unidad de Medicina Intensiva ante la grave insuficiencia respiratoria padecida y el mal control, empeoramiento y deterioro clínico de la Sra. Z pese al tratamiento administrado en dicho centro hospitalario, la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General Universitario Morales Meseguer de Murcia rehusó la solicitud de traslado a dicho servicio especializado, limitándose a indicar telefónicamente que la paciente ´no es candidata a ingreso en UCl-IOT, aconsejando techo terapéutico en planta de hospitalización´, privando de este modo a la Sra. Z de unos medios, recursos y tratamiento especializados requeridos e indicados para su grave estado de salud - como es la Intubación orotraqueal (IOT) a fin de proporcionar a la paciente ventilación mecánica ante la grave insuficiencia respiratoria padecida - y que únicamente le podía ser administrado en una Unidad de Cuidados Intensivos.

CUARTO.-La Sra. Z se vio obligada a permanecer ingresada en· el 'Hospital de la Vega Lorenzo Guirao' de Cieza, bajo estricto control clínico de los Servicios de Urgencias y Neumología, quedando limitado su tratamiento a la administración de oxígeno suministrado mediante mascarilla facial con bolsa de reservorio.

QUINTO.-Tras una breve estabilización de su situación clínica, la Sra. Z empeoró presentando desaturación severa, sin que resultase tampoco efectivo el intento de pronación de la paciente ni para mejoría de la saturación de oxígeno, ni para la de la mecánica respiratoria.

SEXTO.-Ante la evolución, mal control, empeoramiento y deterioro clínico de la paciente pese a haber alcanzado el techo terapéutico posible y su ´situación de extrema gravedad y posible mal pronóstico vital a corto plazo´, desde el Servicio de Urgencias del 'Hospital de la Vega Lorenzo Guirao' de Cieza se volvió a contactar con la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General Universitaria Morales Meseguer de Murcia que, una vez más y contraviniendo el criterio de los médicos especialistas que trataban a la Sra. Z, ´descarta traslado y aconseja ingreso en planta´, limitándose de nuevo a indicar que la paciente no es candidata a I.O.T

SÉPTIMO.-Ante la situación de extrema gravedad expuesta y pese a que, como se hace constar en el 'Listado de Notas' que se comprende en el Historial Clínico de la paciente recabado por la familia de la Sra. Z. Su marido solicitó ´que se llame a más UCI de la región para que se haga todo lo posible por la paciente´, los médicos del 'Hospital de la Vega Lorenzo Guirao´ de Cieza en que se encontraba ingresada encaminaron el tratamiento al control de síntomas, iniciando a tal fin sedación, produciéndose finalmente el fallecimiento de la paciente el día 26 de marzo de 2020, a las 02:50 horas.

(...)

UNDÉCIMO. (...)

Aplicando la doctrina expuesta al caso clínico que nos ocupa, resulta evidente que la Sra. Z se vio privada en el momento en que debió recibirlo, del tratamiento terapéutico específico adecuado, requerido y expresamente indicado por los distintos médicos especialistas de los Servicios de Urgencias, Medicina Interna y Neumología del 'Hospital de La Vega Lorenzo Guirao' de Cieza (Murcia) en que se encontraba ingresada - como es la intubación orotraqueal (IOT) a fin de proporcionar a la paciente ventilación mecánica ante la grave insuficiencia respiratoria padecida - y por cuyo motivo solicitaron hasta en dos ocasiones su traslado e ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General Universitario Morales Meseguer de Murcia al carecer el referido centro hospitalario de Cieza de Unidad de Medicina Intensiva, provocando la reiterada negativa al traslado e ingreso solicitado y la privación de los recursos médico-san itarios y tratamientos terapéuticos especializados requeridos, que  la enfermedad progresara y que la grave insuficiencia respiratoria padecida y el mal control, empeoramiento y deterioro clínico de la paciente deviniese en una situación de extrema gravedad y en el posterior fallecimiento de la Sra. Z.

Resulta evidente, en este sentido, que la evolución clínica y el fatal desenlace se podría haber evitado en un alto porcentaje si se hubiera actuado correctamente y se hubiese aplicado el tratamiento especializado prescrito e indicado por los médicos y especialistas que trataban a la paciente en el 'Hospital de La Vega Lorenzo Guirao´ de Cieza, generándose de este modo y en todo caso un daño moral por consecuencia de esa pérdida de oportunidad o expectativa de evitar el fallecimiento, no siendo en ningún caso seguro que el fatal resultado final se hubiese producido igualmente o que no se hubiese podido retrasar en el tiempo, o evitado el empeoramiento de una grave situación clínica durante los más de dos días en que estuvo ingresada en el referido centro hospitalario antes de fallecer, o haber minora.

 

Por lo expuesto, “al no resultar la prestación asistencial acorde con la urgencia vital ni con las circunstancias concurrentes, privando a la paciente de los medios, recursos y tratamientos terapéuticos especializados requeridos y disponibles, frustrando las posibilidades de curación, mejora de la salud o evitación del fallecimiento”, los reclamantes solicitan que se “estime la reclamación y acuerde reconocer en favor de don X y de doña Y, una indemnización por importe de 73.090,51 € y de 20.883 €, respectivamente, en su acreditada condición de cónyuge viudo e hija de doña Z”.

 

Acompaña al escrito de reclamación una fotocopia del Libro de Familia de D. X y Dª. Z, que acredita la relación de parentesco de los reclamantes con la paciente fallecida. También acompañan al escrito de reclamación copia del DNI de los reclamantes, y distintos documentos médicos que obran también en las Historias Clínicas aportadas al expediente.

 

SEGUNDO.- Con fecha 24 de marzo de 2021, el Director Gerente del Servicio Murciano de Salud acuerda admitir a trámite la reclamación, señalando que el órgano encargado de la instrucción será el Servicio Jurídico de dicho organismo. La resolución, con indicación del plazo máximo para resolver y del sentido del silencio administrativo, se notifica a los interesados con fecha 6 de abril de 2021.

 

TERCERO.- Con fecha 29 de marzo de 2021, la instrucción del expediente solicita al Director Gerente del Área de Salud VI (H.G.U. Morales Meseguer) copia de la Historia Clínica de la paciente en relación con los hechos reclamados, así como los informes de los profesionales que le prestaron asistencia en relación con dichos hechos y, en particular, “informe sobre el número de camas libres y ocupadas en la Unidad de Cuidados Intensivos los días 23, 24, 25 y 26 de marzo de 2020”.

 

Asimismo, también con fecha 29 de marzo de 2021, la instrucción solicita al Director Gerente del Área de Salud IX (Hospital de La Vega Lorenzo Guirao de Cieza) copia de la Historia Clínica de la paciente en relación con los hechos reclamados, así como los informes de los profesionales que le prestaron asistencia en relación con dichos hechos.

 

Y también con fecha 29 de marzo de 2021, la instrucción da traslado de la reclamación a la correduría de seguros del Servicio Murciano de Salud, para su remisión a la correspondiente compañía aseguradora.

 

CUARTO.- Con fecha 8 de abril de 2021, el Director Gerente del Área de Salud IX aporta la documentación solicitada:

 

-Historia clínica del Hospital de la Vega Lorenzo Guirao de Cieza.

-Informe médico sobre los hechos descritos en la reclamación emitido por la Dra. P (especialista en Medicina Interna), la Dra. Q (especialista en Medicina Interna) y la Dra. R (especialista en Neumología).

-Informe emitido por la Dra. S, médico del Servicio de Urgencias del Hospital de la Vega Lorenzo Guirao de Cieza.

-Informe de petición de interconsulta enviado por el Servicio de Urgencias del Hospital de la Vega Lorenzo Guirao al Servicio de UCI del Hospital Morales Meseguer.

 

QUINTO. -Con fecha 3 de mayo de 2021, el Director Gerente del Área de Salud XI aporta la documentación solicitada:

 

-Historia Clínica del H.G.U. Morales Meseguer.

-Informe emitido por la Dra. T (Especialista en Medicina Intensiva del H.G.U. Morales Meseguer).

-Informe emitido por el Dr. V (Jefe del Servicio de Medicina Intensiva del H.G.U. Morales Meseguer).

-Informe emitido por el Dr. W (Director Médico del Área de Salud VI), referente a la disponibilidad de camas en la UCI del Hospital Morales Meseguer en el periodo del 23 al 26 de marzo del año 2020.

 

El referido Informe emitido por la Dra. T, de fecha 28 de abril de 2021, pone de manifiesto lo siguiente:

 

“Tras valorar a la paciente se decide tratamiento con alto flujo y ventilación no invasiva como techo terapéutico en su hospital de referencia dada la futilidad de traslado para realizar la intubación orotraqueal puesto que la paciente presentaba una insuficiencia respiratoria aguda muy grave, es decir, un síndrome de distrés respiratorio agudo. En relación a nuestra experiencia de los pacientes con estado de gravedad similar no supone una mejora el tratamiento con ventilación mecánica puesto que las comorbílidades, la leucocitosis y la linfopenia suponen en la literatura escrita hasta la fecha y en las que se van publicando, factores de mal pronóstico no suponiendo una mejora en la evolución”.

 

Y el citado Informe emitido por el Dr. V, también de 28 de abril de 2020, formula las siguientes aclaraciones:

 

“En relación con la actuación médica del Servicio de Medicina Intensiva del Hospital JM Morales Meseguer de Murcia al respecto de la consulta de la paciente Dª Z por parte de los médicos del Hospital de la Vega Lorenzo Guirao de Cieza el día 23 de marzo del año 2020, querría aclarar los siguientes puntos:

1.-La decisión de ingreso, necesidad y gradación del tratamiento y el manejo general de un paciente en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) es decisión del médico encargado de ella, generalmente durante el periodo de guardia. En ningún caso la decisión es determinada por el médico consultor. Para la toma de decisiones es precisa la integración del conocimiento de una serie de características del paciente, estando entre fas más importantes, la edad, las comorbilidades, la gravedad del proceso actual y el grado de respuesta del paciente ante la enfermedad aguda. Pero también otras que no suelen ser conocidas más que por el personal facultativo que trabaja en la UCI, debido a su formación específica en esta materia, como son la repercusión de los anteriores factores en la evolución del paciente y, por tanto, la probabilidad de supervivencia y posibles secuelas derivadas de la enfermedad, así como de los dispositivos y técnicas utilizados en la UCI. Esto condiciona que no todos los pacientes que presentan una enfermedad determinada deban ingresar en la UCI. Todos estos factores deben tenerse en cuenta a la hora de ingresar al paciente, y, como digo, creo sinceramente que este conocimiento no es del dominio de la mayoría de médicos no especialistas en Medicina Intensiva.

2.-De hecho, desde hace años es conocido que hay dos grupos de pacientes que no se benefician del ingreso en UCI. Por un lado, aquellos con enfermedades poco graves que no precisan ninguna medida especial para una mejoría del proceso agudo. Y, por otro lado, aquellos pacientes con un estado de gravedad tal, que las medidas a tomar no van a suponer una mejora en la evolución de la enfermedad. Es decir, hay pacientes muy poco graves y otros tan graves que la aplicación de medidas no influirá en el pronóstico vital. Ya en 1999 la Task Force of the American College of Critical Care Medicine, Society of Critical Care Medicine de Estados Unidos hacia hincapié en este punto, para evitar dos circunstancias especialmente perjudiciales. Por un lado, la ocupación innecesaria de camas para pacientes críticos y, por otro lado, el encarnizamiento terapéutico en pacientes con pocas probabilidades de recuperación.

3.-De esta forma, es frecuente que los médicos de Cuidados Intensivos reciban, a diario, consultas de pacientes para ingresar en UCI, y tras la valoración antes mencionada, finalmente sean rechazadas. Esto pasa en todas las UCIs, independientemente de la situación sociosanitaria que exista en ese momento.

4.-En la situación actual nos encontramos inmersos en una pandemia desde el mes de marzo del 2020. La COVID-19 ha condicionado, sobre todo en la primera ola (marzo y abril del 2020) un desequilibrio entre las necesidades de soporte intensivo y los recursos disponibles. Por ello, ha sido una prioridad planificar y organizar en cada momento dichos recursos, para así maximizar el beneficio global y lograr una justicia distributiva de los mismos. Esta planificación debe estar basada en criterios científicos sólidos, principios éticos y en una prestación equitativa y justa de los servicios médicos. Por otra parte, nos hemos enfrentado a una enfermedad de extraordinaria letalidad. Las cifras de muertos, tanto en el ámbito extra hospitalario, como en el hospitalario, incluida la UCI han sido muy elevadas.

 

5.-El tratamiento invasivo mediante intubación endotraqueal y ventilación mecánica utilizado fundamentalmente en la primera ola ha mostrado una mortalidad muy elevada. En un estudio multicéntrico norteamericano donde se evaluaban los pacientes que precisaron intubados y ventilación mecánica, únicamente el 16% habían sido dados de alta a domicilio, mientras que el resto o habían muerto o estaban ingresados en centros de cuidados medios por las graves secuelas de la enfermedad. Estas cifras son independientes de las características de los pacientes, edad, comorbilidad o gravedad. En este estudio, además, los pacientes mayores de 65 años presentaban un riesgo de muerte dos veces mayor que los menores de esa edad. En otra serie de casos, esta vez italiana, los pacientes con edad igual o mayor de 78 años presentó una mortalidad 38,9 veces mayor que la población de referencia (menos de 60 años). En este último estudio lo que determina fundamentalmente el pronóstico es la edad y la gravedad de la enfermedad. Finalmente, en una reciente revisión sistemática donde se evalúan la supervivencia de los pacientes que reciben ventilación mecánica, esta es únicamente del 6,4% en pacientes por encima de 80 años.

 En la UCI del Hospital Morales Meseguer, hasta el momento de emitir este informe, han ingresado 277 pacientes COVID-19, de los cuales 17 (6,1%) tenían 78 o más años. De ellos 6 fueron intubados, de los cuales 5 ya han muerto, mientras que el restante es muy probable que fallezca en los próximos días ya que su situación actual es de extrema gravedad tras 3 semanas de estancia en el hospital. Únicamente se ha intubado un paciente mayor de 80 años y falleció en la UCI.

6.-La paciente en cuestión que nos fue consultada, Dª Z, presentaba un cuadro fulminante de insuficiencia respiratoria aguda muy grave (síndrome de distrés respiratorio agudo) que le produjo la muerte en 48 horas. Esa evolución tan rápida en el desarrollo del fracaso respiratorio es un factor más de la evolución que padeció la paciente.

7.-Por todas las consideraciones anteriores creo que el manejo de la consulta del paciente se realizó basándose en los principios básicos en los que se basa la práctica clínica. Si esta paciente hubiera sido consultada desde el área de Urgencias de nuestro hospital, hubiéramos tomado la misma decisión. Hubiéramos indicado el tratamiento con dispositivos respiratorios no invasivos y no la hubiéramos intubado. Su evolución hubiera sido la misma en planta de hospitalización de nuestro centro”.

 

SEXTO.- Con fecha 3 de septiembre de 2021, la instrucción del procedimiento remite copia completa del expediente a la correduría de seguros del Servicio Murciano de Salud. Y, con la misma fecha, solicita a la Subdirección General de Atención al Ciudadano e Inspección Sanitaria “que por parte de la Inspección Médica se emita informe valorativo de la referida reclamación en el plazo máximo de tres meses”, para lo cual se adjunta copia del expediente instruido hasta el momento. No consta que la Inspección Médica haya emitido informe.

 

SÉPTIMO.- Con fecha 24 de septiembre de 2021, a instancias de la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud, tras analizar el expediente completo, Criteria emite un dictamen médico pericial, suscrito por Dª. B (Médico especialista en Medicina Intensiva, Coordinadora del Área de Neurocríticos del Hospital Universitario de la Princesa de Madrid). En resumen, el Dictamen afirma lo siguiente:

 

“Por tanto, en este caso la paciente Doña Z presentó desde el ingreso una enfermedad COVID grave con hipoxemia severa que requirió oxigenoterapia desde el ingreso, así como infiltrado bilateral y difuso en la radiografía de tórax compatible con neumonía bilateral.

Tiene por otra parte múltiples factores de riego de mala evolución y de riesgo de mortalidad, tanto previos a la enfermedad COVID:

-Edad 80 años, aumenta hasta 11 veces la probabilidad de morir.

-Hipertensión arterial.

-Diabetes mellitus.

Como actuales es decir en el momento del ingreso y en el momento de la valoración por los intensivistas:

-SDRA con necesidad de ventilación mecánica.

-D-dímero elevado lo que está en relación con la trombogénesis.

Es adecuado que el equipo tratante en planta consulte con el servicio de Medicina Intensiva ya que es este el que debe valorar la situación clínica de la paciente y la posibilidad razonable de reversibilidad de su patología. Es aquí donde la intensivista no ve posibilidades de que la paciente soporte una intubación y estancia prolongada en la UCI sin presentar complicaciones propias del ingreso.

La edad avanzada en esta patología concreta es un factor de mal pronóstico y de mala evolución, pero en general es muy tenida en cuenta en los pacientes que ingresan en la UCI porque la capacidad de respuesta a la agresión de los órganos vitales disminuye mucho con la edad.

A menudo los pacientes de edad avanzada no ingresan en UCI a no ser que la patología que presentan sea realmente reversible con escaso tratamiento de soporte, por ejemplo, un paciente que precisa la implantación de un marcapasos por alteración del ritmo cardiaco.

No es del todo dependiente del número de camas libres que tenga la UCI, la decisión de ingreso debe realizarse en función de la necesidad de soporte por fallo de los órganos y de las posibilidades de soportar las complicaciones cercanas y a largo plazo que derivan del ingreso en UCI. Cuando los intensivistas consideran adecuado el ingreso y hay falta de recursos (camas libres) no es infrecuente que ayuden a encontrar otras camas disponibles.

Por tanto, una paciente con las características basales de Doña Z y con la patología tan grave y con tan mal pronóstico que presentaba en el momento de la consulta no ingresaría en la UCI porque sus posibilidades de sobrevivir, y si esto sucediera en buenas condiciones, sería muy bajas y por tanto sería un tratamiento fútil.

Es probable que hubiera sido necesario dedicar un tiempo, por parte de los intensivistas, para hacer entender al médico solicitante y a la familia del paciente, o al propio paciente, que ingresar en la UCI no hubiera supuesto ningún beneficio paciente y se opone a los principios de beneficencia, no maleficencia, equidad y justicia que deben regir todo acto médico.

Es importante resaltar que la paciente recibió tratamiento adecuado en todo momento. Inicialmente con intención curativa y posteriormente cuando ya se vio que no respondía al tratamiento con intención paliativa”.

 

A la vista de lo expuesto, dicho Dictamen formula las siguientes conclusiones:

 

“1.-Doña Z de 80 años de edad con múltiples antecedentes médicos y quirúrgicos, así como un ingreso hospitalario unos días antes presento un cuadro de disnea progresiva de varios días de evolución por el que fue trasladada en ambulancia al hospital de La Vega de Cieza.

2.- Ingresa el día 2310312021 con epidemiología, clínica, analítica y radiografía compatibles con neumonía bilateral COVID grave.

3.-Que ya desde el ingreso presenta todos los factores de mal pronóstico y alto riesgo de mortalidad tanto previos (edad avanzada; hipertensión y diabetes) como actuales (hipoxemia severa, infiltrado bilateral difuso y aumento del O-dímero en la analítica).

4.-Que el equipo médico del hospital de Cieza consideró necesario ante la gravedad de la situación clínica de la paciente la interconsulta al servicio de medicina intensiva del hospital Morales Meseguer de Murcia.

5.-Que el intensivista del hospital de Murcia, en ejercicio de sus competencias, en conversación con el equipo médico del hospital de Cieza realizó una valoración de la situación previa y actual de la paciente. Su decisión razonada fue que la paciente no se beneficiaría del ingreso en UCI al presentar un síndrome de distrés respiratorio grave con muy mal pronóstico y estableció el techo terapéutico en el tratamiento en planta de hospitalización.

6.-Que establecer un techo terapéutico no implica abandono de la paciente que recibió tratamiento con todos los medios necesarios y adecuados a la patología que presenta (ventilación no invasiva, antivirales etc.).

7.-Que, aunque inicialmente respondió favorablemente al tratamiento, posteriormente y como desgraciadamente era de prever, empeoró progresivamente hasta fallecer 2 días después.

8.-Que no existió mala práctica por parte de ningún miembro del equipo asistencial, aunque hubiera sido deseable mejor comunicación entre el equipo médico del hospital de Cieza, el del servicio de Medicina Intensiva del hospital de Murcia y la familia del paciente para hacer compresibles las decisiones médicas a todos los implicados”.

 

OCTAVO.- Con fecha 21 de octubre de 2021, el Director Gerente del Servicio Murciano de Salud dicta Resolución por la que acuerda suspender la tramitación del expediente de responsabilidad patrimonial, hasta que recaiga la correspondiente resolución judicial en las Diligencias Previas del Procedimiento Abreviado 660/2021, seguidas ante el Juzgado de Instrucción núm. 6 de Murcia, incoadas “en virtud de denuncia interpuesta por Y por presunto delito de homicidio por imprudencia profesional contra los responsables médicos del Servicio de Medicina Intensiva del Hospital General Universitario”.

 

NOVENO.- Con fecha 16 de febrero de 2023, el Juzgado de Instrucción núm. 6 de Murcia, en las referidas Diligencias Previas del Procedimiento Abreviado 660/2021, dicta Auto por el acuerda “el sobreseimiento provisional y archivo de las presentes diligencias previas por entender que no hay indicios suficientes de delito”; considerando que “visto el informe del médico forense, no se aprecia ninguna evidencia científica que, de forma definitiva, haga pensar que se haya cometido alguna negligencia médica según la lex artis ad hoc”.

 

Dicho informe médico forense formula las siguientes conclusiones:

 

“-La asistencia prestada por los facultativos que atendieron a la Sra. Z en el Hospital Lorenzo Guirao fue en todo momento acorde a las necesidades de la paciente, consultando con el servicio de UCI del Hospital Morales Meseguer para valorar un posible traslado, estableciéndose finalmente el techo terapéutico en planta. Para ello intervinieron facultativos de diversas especialidades que administraron una adecuada terapia farmacológica, en base a los hallazgos clínicos de cada momento y de acuerdo con su evolución y pronóstico.

-El hecho de que un paciente sea subsidiario de tratamiento en UCI sigue criterios clínicos basados tanto en la gravedad del paciente como en las posibilidades de recuperación del mismo, basándose en un análisis razonado de riesgo-beneficio, que es competencia del facultativo especialista en medicina intensiva.

-Aunque siempre es un tema controvertido desde el punto de vista bioético, la excepcional situación de pandemia hizo que fuera necesario establecer un triaje en el que, según el documento de consenso de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, los pacientes ancianos mayores de 80 años y con comorbilidad, recibirían, preferentemente, terapias respiratorias no invasivas.

 

-No se puede afirmar que, de haberse adoptado otras medidas terapéuticas, el resultado final de fallecimiento de la paciente hubiese podido evitarse.

-A la vista de las consideraciones médico-forenses no se aprecia ninguna evidencia científica que, de forma definitiva, haga pensar que se haya cometido alguna negligencia médica según la lex artis ad hoc”.

 

Con fecha 9 de marzo de 2023, el Director Gerente del Servicio Murciano de Salud dicta Resolución por la que acuerda alzar la suspensión del procedimiento de responsabilidad patrimonial, continuándose con la tramitación del mismo.

 

DÉCIMO.- Con fecha 24 de mayo de 2023, la instrucción del procedimiento notifica a los reclamantes la apertura del trámite de audiencia, a efectos de que, por un plazo de diez días, puedan acceder al expediente, formular alegaciones y presentar los documentos y justificantes que estimen pertinentes.

 

Y con fecha 5 de junio de 2023, los reclamantes presentan escrito de alegaciones señalando que “las diligencias de instrucción practicadas y la prueba documental recabada con motivo de la tramitación del expediente de referencia no desvirtúan en modo alguno la fundamentación fáctica, jurídica y probatoria de la reclamación de responsabilidad patrimonial y la legítima pretensión indemnizatoria formulada por los comparecientes”, por lo que reiteran que “se ha de reconocer en favor de don X y de doña Y, una indemnización por importe de 73.090,51 € y de 20.883 €, respectivamente, en su acreditada condición de cónyuge viudo e hija de doña Z”.

 

UNDÉCIMO.- Con fecha 19 de julio de 2023, la instrucción del expediente dicta propuesta de resolución mediante la que plantea “desestimar la reclamación patrimonial interpuesta por D. X y Dª. Y, por no concurrir los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial”, considerando que “ha quedado acreditado con toda claridad que la actuación de los profesionales implicados en el caso fue totalmente correcta, ajustándose al ´estado del arte´ de la medicina y cumpliendo en todo momento con la ´Lex Artis ad hoc´”.

 

DUODÉCIMO.- Con fecha 25 de julio de 2023, se recaba el Dictamen preceptivo de este Consejo Jurídico, acompañando el expediente administrativo, un índice de documentos y un resumen de las actuaciones del procedimiento.

 

A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

 

CONSIDERACIONES

 

PRIMERA.- Carácter del Dictamen.

 

El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, ya que versa sobre una reclamación que en concepto de responsabilidad patrimonial se ha formulado ante la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el artículo 81.2 de Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPAC). 

 

SEGUNDA.- Legitimación, plazo para reclamar y procedimiento.

 

I.-D. X y Dª. Y ostentan legitimación activa para reclamar, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 32.1 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP), por ser las personas que sufren el daño (daño moral por el fallecimiento de su cónyuge y madre, respectivamente) cuya indemnización reclaman.

 

Por otra parte, la legitimación pasiva corresponde a la Administración regional, en su condición de titular del servicio público sanitario a cuyo funcionamiento se pretende imputar el daño reclamado.

 

II.-La reclamación se ha presentado dentro del plazo anual que para la prescripción del derecho a reclamar establece el artículo 67.1 de la LPAC. El fallecimiento de Dª. Z se produjo el día 26 de marzo de 2020, y la reclamación se presentó con fecha 23 de febrero de 2021, dictándose la orden de admisión a trámite el 24 de marzo de 2021; por lo tanto, debe considerarse que el derecho a reclamar se ha ejercitado dentro de plazo.

 

III.-El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que se han cumplido los trámites legales que integran esta clase de procedimientos, sin que se aprecien carencias esenciales, toda vez que constan realizados todos los trámites preceptivos. 

 

En cuanto a la continuación del procedimiento sin haber llegado a evacuarse el informe de la Inspección Médica, este Consejo Jurídico viene aceptando de forma pacífica que, cuando los interesados no apoyan sus imputaciones de mala praxis en un informe pericial, conforme al Protocolo de Agilización de los procedimientos de responsabilidad patrimonial aprobado por el Consejo de Administración del Servicio Murciano de Salud en fecha 27 de mayo de 2011, puede llegar a prescindirse del informe inspector solicitado y no evacuado en plazo, si existen suficientes elementos de juicio en el expediente para resolver la reclamación, lo que de ordinario sucede cuando en las actuaciones constan, además de los informes de los facultativos intervinientes, un informe técnico elaborado por un tercero (un perito de la aseguradora, el Jefe del Servicio de Aseguramiento y Prestaciones del Servicio Murciano de Salud, el informe de algún otro especialista del sistema nacional de salud, etc.) q ue ofrezca una valoración de la reclamación desde la ciencia médica, en orden a determinar el ajuste de la prestación sanitaria a la lex artis. Y ello porque se considera que, en tales circunstancias, la decisión administrativa de la reclamación formulada estará basada en suficientes elementos de juicio técnico científico.

 

Además, el artículo 22.1 letra c) de la LPAC prevé de forma expresa que, solicitado el informe preceptivo y transcurrido el plazo máximo de tres meses sin que aquél se haya recibido, proseguirá el procedimiento.

 

En este caso, la decisión contenida en la propuesta de resolución se sostiene en suficientes elementos de juicio: constan los informes de los facultativos intervinientes que explican la praxis seguida con la paciente; consta el informe pericial de la aseguradora del Servicio Murciano de Salud que confirma la adecuación a la lex artis de la atención prestada; y consta el informe del médico forense, emitido en las Diligencias Previas 660/2021, que también considera que, según la lex artis ad hoc, no se ha producido negligencia médica alguna. Por el contrario, los reclamantes no han presentado prueba pericial que sostenga sus imputaciones de mala praxis.

 

TERCERA.- La responsabilidad patrimonial en el ámbito sanitario; Consideraciones generales.

 

I.-La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 de la Constitución: “los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos”. Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce “el derecho a la protección de la salud”, desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.

 

Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 32 y siguientes de la LRJSP y desarrollados por abundante jurisprudencia:

 

-Que el daño o perjuicio sea real y efectivo, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.

-Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.

-Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.

-Que no concurra causa de fuerza mayor.

-Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.

 

II.-Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los medios razonablemente posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.

 

En este sentido, sólo en el caso de que se produzca una infracción del deber de aplicación de medios, considerando a tal efecto el estándar de los disponibles aplicado a las circunstancias del caso concreto, responderá la Administración de los daños causados, pues, en caso contrario, dichos perjuicios no habrán de imputarse, en términos jurídicos, a la atención sanitaria pública y, por tanto, no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que en tal caso podría declararse en todos los supuestos en los que, con ocasión de cualquier intervención de los servicios sanitarios públicos, no se pudieran evitar los daños a la salud de las personas que se producen por la misma naturaleza de la condición humana; tal resultado, obviamente, no respondería a la configuración constitucional y legal del instituto de la responsabilidad patrimonial de que se trata.

 

De ahí que, como recuerda el Consejo de Estado en su Dictamen núm. 52/2020, sea doctrina jurisprudencial reiterada (por todas, Sentencia de la Sección Quinta de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Supremo, de 15 de marzo de 2018, recurso núm. 1016/2016) que, “frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todas las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituya la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este ent endimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles”.

 

La actuación del médico ha de regirse por la denominada “lex artis ad hoc”, o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes de este Consejo Jurídico 49/01 y 337/22, entre otros muchos). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la “lex artis ad hoc” como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta en el caso de que se trate, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La “lex artis”, por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.

 

La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (LEC)-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo en Sentencia de su Sala de lo Contencios o-Administrativo de 1 de marzo de 1999).

 

A tal efecto, en este caso hay que destacar la ausencia de prueba, por parte de los reclamantes, de algunos de los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial, cuya carga les corresponde en exclusiva. En el supuesto sometido a consulta, los informes médicos de los facultativos actuantes, de la perito de la aseguradora y del médico forense no han sido cuestionados por la parte actora, en el trámite de audiencia, mediante la aportación de prueba suficiente para rebatir sus conclusiones técnicas. Y debe recordarse el carácter de prueba esencial que, en los procedimientos de responsabilidad patrimonial por pretendidos errores médicos o defectuosa asistencia sanitaria, reviste la prueba pericial, como de forma contundente expresa la Sentencia de la Sala de lo Contencioso Administrativo de la Audiencia Nacional de 27 de junio de 2001, según la cual “quien reclama debe probar la relación de causalidad antes expuesta (artículo 6.1.2º in fine Reglamento de Pro cedimientos en materia de Responsabilidad Patrimonial ...), y a tal efecto lo propio habría sido interesar una prueba pericial sobre la bondad de los tratamientos dispensados, prueba vital pues se está en un pleito en el que son convenientes o necesarios conocimientos científicos”.

 

CUARTA.- Relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público sanitario y los daños alegados: Falta de acreditación.

 

I.-Los reclamantes alegan un “anormal funcionamiento del servicio público sanitario al haberse privado reiterada e injustificadamente a la Sra. Z de los medios, recursos y tratamientos terapéuticos especializados requeridos ante la grave Insuficiencia respiratoria padecida y que son exclusivos de una Unidad de Medicina Intensiva de la que carecía el centro hospitalario en que se encontraba ingresada, siendo la privación de tales recursos la causa próxima y eficiente del empeoramiento y deterioro clínico de la paciente y del posterior fallecimiento, que podría haberse evitado en caso de que el servicio público sanitario hubiera cumplido con los parámetros de actuación indicados”.

 

En resumen, los reclamantes no están de acuerdo con la atención médica recibida por su familiar durante el ingreso en el Hospital de la Vega Lorenzo Guirao, y, más concretamente, no están de acuerdo con la falta de admisión en el Servicio de Medicina Intensiva del H.G.U. Morales Meseguer, cuando se solicitó; afirman que esta decisión influyó decisivamente en el fallecimiento de su esposa y madre, considerando  que se le privó “de unos medios, recursos y tratamiento especializados requeridos e indicados para su grave estado de salud -como es la intubación orotraqueal (IOT) a fin de proporcionar a la paciente ventilación mecánica ante la grave insuficiencia respiratoria padecida- y que únicamente le podía ser administrado en una Unidad de Cuidados Intensivos”.

 

Es evidente que las alegaciones de los reclamantes deben analizarse desde la óptica de la ciencia médica, por lo que debe acudirse a los informes médicos y periciales del expediente. Como ya se ha dicho, siendo necesarios conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la LEC-, resultan trascendentales los informes médicos que puedan obrar en el expediente. 

 

Los reclamantes no han traído al procedimiento un dictamen pericial que sostenga sus alegaciones de mala praxis, por lo que este Consejo Jurídico no tiene instrumentos científicos médicos para poder valorar tales alegaciones. Esta carencia de prueba, por sí sola, podría resultar suficiente para desestimar la reclamación en los términos en los que fue planteada, dado que es a la parte actora a quien incumbe la carga de probar la quiebra de la lex artis que imputa a la Administración, ex artículo 217 de la LEC, conforme al clásico aforismo “necessitas probandi incumbit ei qui agit”.

 

En cualquier caso, los informes técnicos que sí obran en el expediente apuntan a que la atención dispensada a la paciente fue la adecuada y ajustada a normopraxis. Así se desprende del Informe emitido por la Dra. T (Especialista en Medicina Intensiva del H.G.U. Morales Meseguer); del Informe emitido por el Dr. V (Jefe del Servicio de Medicina Intensiva del H.G.U. Morales Meseguer); del dictamen médico pericial de Criteria, suscrito por Dª. B (Médico especialista en Medicina Intensiva, Coordinadora del Área de Neurocríticos del Hospital Universitario de la Princesa de Madrid); y del informe médico forense emitido en las Diligencias Previas de Procedimiento Abreviado núm. 660/2021 del Juzgado de Instrucción núm. 6 de Murcia.

 

II.-El Informe emitido por la Dra. T (Especialista en Medicina Intensiva del H.G.U. Morales Meseguer) pone de manifiesto la futilidad, en este caso, del traslado a UCI para realizar una intubación orotraqueal, dado que la paciente presentaba una insuficiencia respiratoria aguda muy grave; señala que, según su experiencia, en los pacientes con un estado de gravedad similar el tratamiento con ventilación mecánica no supone una mejora en la evolución.

 

En el mismo sentido, el Informe emitido por el Dr. V (Jefe del Servicio de Medicina Intensiva del H.G.U. Morales Meseguer) también considera acertado el tratamiento con dispositivos respiratorios no invasivos, sin ingreso en UCI ni intubación orotraqueal. Dicho Informe pone de manifiesto que no todos los pacientes que presentan una enfermedad determinada deben ingresar en la UCI; que aquellos pacientes con un estado de gravedad tal, que las medidas a tomar no van a suponer una mejora en la evolución de la enfermedad, no deben ingresar en dicha UCI; que es frecuente que los médicos de cuidados intensivos reciban a diario consultas de pacientes para ingresar en UCI, y que rechacen su ingreso tanto por la ocupación innecesaria de camas para pacientes críticos, como por el encarnizamiento terapéutico en pacientes con pocas posibilidades de recuperación; que el tratamiento invasivo mediante intubación endotraqueal y ventilación mecánica, uti lizado fundamentalmente en la primera ola de la pandemia (marzo y abril del 2020), ha mostrado una mortalidad muy elevada; y que considera que el manejo da la consulta de la paciente se realizó de conformidad con los principios básicos en los que se fundamenta la práctica clínica.

 

III.-El Dictamen médico pericial de Criteria, suscrito por Dª. B (Médico especialista en Medicina Intensiva, Coordinadora del Área de Neurocríticos del Hospital Universitario de la Princesa de Madrid), también pone de manifiesto que no existió mala praxis en la asistencia prestada, señalando la futilidad del ingreso en UCI y la intubación orotraqueal. El Dictamen pone de manifiesto que una paciente con las características basales de Doña Z, y con la patología tan grave y con tan mal pronóstico, como la que presentaba en el momento de la consulta, no debería ingresar en la UCI porque sus posibilidades de sobrevivir serían muy bajas; y afirma que la paciente recibió tratamiento adecuado en todo momento: inicialmente con intención curativa y, posteriormente, cuando ya se vio que no respondía al tratamiento, con intención paliativa.

 

IV.-El Informe médico forense emitido en las Diligencias Previas de Procedimiento Abreviado núm. 660/2021, seguido ante el Juzgado de Instrucción núm. 6 de Murcia, concluye que la excepcional situación de pandemia hizo que fuera necesario establecer un triaje en el que, según el documento de consenso de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, los pacientes ancianos mayores de 80 años y con comorbilidad, recibirían, preferentemente, terapias respiratorias no invasivas; que no se puede afirmar que, de haberse adoptado otras medidas terapéuticas, el resultado final de fallecimiento de la paciente hubiese podido evitarse; y que, a la vista de las consideraciones médico-forenses, no se aprecia ninguna evidencia científica que haga pensar que se haya cometido alguna negligencia médica según la lex artis ad hoc.

 

V.-En definitiva, los reclamantes no han desvirtuado los informes médicos obrantes en el expediente, dado que no han probado que los facultativos que prestaron asistencia sanitaria a la víctima incurrieran en mala praxis. Por lo tanto, no puede considerarse acreditada la existencia de una actuación contraria a la lex artis y, en consecuencia, debe considerarse que no concurre la necesaria relación causal entre el funcionamiento del servicio público sanitario y el daño alegado, cuya antijuridicidad tampoco puede considerarse acreditada.

 

En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente

 

CONCLUSIÓN

 

ÚNICA.-Se dictamina en sentido favorable la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, al no advertirse la concurrencia de todos los elementos a los que el ordenamiento jurídico anuda el nacimiento de la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas; en particular, no concurre el nexo causal entre el funcionamiento del servicio público y el daño alegado, ni concurre su antijuridicidad.

 

No obstante, V.E. resolverá.