Dictamen 04/03

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Año: 2003
Número de dictamen: 04/03
Tipo: Reclamaciones que en concepto de responsabilidad patrimonial se formulen ante la Administración Regional
Consultante: Consejería de Sanidad y Consumo (1999-2003)
Asunto: Responsabilidad patrimonial instada por D.ª R. R. P., como consecuencia del fallecimiento de su marido D. A. M. C., por atención médica deficiente.
Extracto doctrina Extracto de Doctrina
La manifiesta ausencia de actividad probatoria de la reclamante para demostrar que el fallecimiento de su marido se debió a una injustificada y prolongada permanencia en el Servicio de Urgencias impide apreciar la existencia de nexo causal entre el óbito y la asistencia sanitaria prestada, dado que es al que acciona a quien corresponde la carga de la prueba, de conformidad con el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil.
Dictamen ANTECEDENTES
PRIMERO.- Con fecha 27 de abril de 2001, D.ª R. R. P. presenta reclamación de responsabilidad patrimonial ante el Instituto Nacional de la Salud (INSALUD) por la muerte de su marido, D. A. M. C., en el Hospital Santa María del Rosell de Cartagena el 24 de febrero de ese mismo año. Fundamenta su solicitud en los siguientes hechos:
- El Sr. M., de 77 años de edad, presentaba un historial de patología cardíaca crónica, desde que en 1999 se le apreciara una angina de esfuerzo moderado y un soplo sistólico apical, siendo diagnosticado de cardiopatía isquémica, angina crónica estable, infarto de miocardio antiguo, portando marcapasos.
- El 4 de febrero de 2001, por la mañana, presenta ortopnea, debilidad y disnea mantenida a lo largo del día. Sobre las 5 de la tarde le aparece un dolor opresivo en hemitórax izquierdo que se alivia con cafinitrina. Durante la noche sigue con ortopnea, sin nicturia pero con sibilancias. A la mañana siguiente, dado que no mejora, acude al Servicio de Urgencias del Hospital Santa María del Rosell (sobre las 11 horas del 5 de febrero), donde se informa a los médicos que le atienden de las dolencias descritas.
-- A pesar de la gravedad del caso, el Sr. M. no es trasladado a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) hasta después de haber transcurrido ocho horas desde su llegada a Urgencias, cuando debió haber sido ingresado en la UCI de forma inmediata, al disponer de más medios para un tratamiento adecuado de situaciones de extrema gravedad y porque el cuadro clínico era evidente, como lo demuestra que poco después de su ingreso el enfermo sufriera un grave deterioro hemodinámico y aumento de la insuficiencia respiratoria, presentándosele seguidamente un cuadro tónico-clónico y detectándose también una insuficiencia mitral leve y un derrame pleural bilateral, entrando ese mismo día en un estado precomatoso del que el paciente no se sobrepuso hasta su muerte el 24 de febrero de 2001.
- Todo ello demuestra que el paciente estuvo durante ocho horas sin recibir un adecuado tratamiento para su grave situación de salud, lo que imposibilitó a los facultativos de la UCI salvarle la vida.
En atención a lo expuesto se solicita una indemnización de 15.000.000 de pesetas (90.151,82 euros).
Junto a la reclamación se aportan diversos informes médicos en los que se pueden constatar las dolencias que aquejaban al Sr. M. con anterioridad a la crisis que, fatalmente, desembocaría en su fallecimiento. Dicha documentación se entregó a los facultativos que atendieron al paciente en Urgencias, según se refiere en el escrito de reclamación.
Con posterioridad y a requerimiento del INSALUD, se aporta copia del certificado de defunción y del Libro de Familia donde consta el matrimonio de la reclamante con el fallecido.
SEGUNDO.- Admitida a trámite la reclamación, el Director Territorial del INSALUD solicita copia del historial clínico e informe de los profesionales que atendieron al paciente.
El informe del Jefe de Servicio de Medicina Intensiva se limita a señalar que su Servicio puso los medios necesarios para tratar al paciente y que, en atención a que el fundamento de la reclamación consiste en la tardanza en trasladar al paciente a la UCI desde su ingreso en Urgencias, será este último Servicio el que haya de dar las aclaraciones oportunas. No obstante, se aporta informe del Dr. V. (folios 27 y 28), también de Medicina Intensiva que, tras describir los antecedentes personales y los síntomas que llevaron al paciente a acudir al Hospital, relata su evolución en Cuidados Intensivos indicando que, poco después de su ingreso, presenta grave deterioro hemodinámico y aumento de la insuficiencia respiratoria, consiguiendo su normalización hemodinámica tras someterle a tratamiento con drogas vasoactivas. Sin embargo, su evolución en los días siguientes no fue favorable, no pudiendo evitar el fallecimiento.
Por su parte, el Coordinador de Urgencias emite informe en el que refiere:
"Que durante las ocho horas aproximadamente de permanencia en la citada unidad (Urgencias) hasta su ingreso en la UCI, se procedió a descartar cuadro de Tromboembolismo Pulmonar mediante la realización de las pertinentes pruebas diagnósticas, cuyo resultado fue normal. Asímismo se descartó que existiera cuadro de Infarto agudo de miocardio y que dados los antecedentes del paciente:
- Hipertensión arterial, Diabetes Mellitus insulin requiriente, portador de marcapasos definitivo tipo VDD desde enero de 1998, IAM inferior en julio de 1998 (que precisó fibrinolisis), Insuficiencia Mitral moderada, Coronariografía con ACTP fallida sobre arteria circunfleja, Insuficiencia renal crónica leve. Con un último ingreso en febrero de 2000 por Angor inestable y con tratamiento con EMCONCOR, ADIRO, ADALAT, MINITRAN, e INSULINA.
- Con vida basal de Disnea a moderados-mínimos esfuerzos.
- Que durante su estancia se mantuvo estable y sin incidencias con buen estado gasométrico.
Por todo lo cual alcanzándose la estabilidad clínica del paciente se decide consultar con el Servicio de Medicina Intensiva para continuar la observación del paciente.
Que posteriormente al ingreso en la UCI (19:37 h.) sobre las 00:15 h. presenta de nuevo cuadro de Disnea y posterior desarrollo de Fracaso Ventricular Izquierdo, tipo Edema Agudo de pulmón, con la necesidad de intubar al paciente y conexión a Ventilación mecánica".
TERCERO.- El 26 de octubre de 2001 emite informe el Inspector Médico quien, tras resumir la reclamación, las actuaciones practicadas, los informes de los médicos intervinientes y la historia clínica del paciente, concluye que no se desprende de la documentación obrante en el expediente ninguna actuación negligente por parte de los facultativos que actuaron en Urgencias. La demora en su ingreso en la UCI se debió a una serie de pruebas diagnósticas y terapias instauradas para determinar cuadro nosológico presente en el paciente y establecer actuación subsiguiente. Durante su estancia en Urgencias se descartó la existencia de un cuadro de TEP y un infarto agudo de miocardio que podían corresponder con la sintomatología aducida, mediante una serie de pruebas y actuaciones terapéuticas que consiguen remontar el estado del paciente a su ingreso y determinar el pase a UCI para seguimiento del cuadro.
CUARTO.- A los folios 278 a 283 del expediente, obra informe pericial de la Compañía Aseguradora con la que el INSALUD tenía contratado Seguro de Responsabilidad Civil, en el que tras analizar las actuaciones efectuadas en el Servicio de Urgencias considera que se han seguido todos los pasos necesarios ante un enfermo con disnea y dolor torácico, para lo cual contrasta la atención dada al enfermo con la recomendada por diversas publicaciones que recogen protocolos de actuación en Urgencias. Así, el médico de urgencias entiende que el paciente tiene un cuadro de disnea sin criterios de gravedad con episodios de dolor torácico previo y que debe buscar su causa, estableciendo dos posibles diagnósticos, un tromboembolismo o una angina, solicitando una serie de exploraciones (hemograma, bioquímica con enzimas cardíacos, coagulación, productos de degradación del fibrinógeno, D-dímero, gasometría arterial, radiografía de tórax y electrocardiograma) para llegar al diagnóstico.
Descartadas las dos posibles causas graves origen del cuadro clínico (tromboembolismo pulmonar e infarto de miocardio) y con ausencia de signos de mala evolución clínica durante su estancia en urgencias, se hace un correcto diagnóstico de insuficiencia cardíaca secundaria a angina, con el que ingresa en la UCI, donde 5 horas después tiene un cuadro de edema pulmonar severo del que se repone con el correcto tratamiento administrado.
QUINTO.- Todo el expediente es remitido a los Servicios Centrales del INSALUD, al objeto de su valoración por la Comisión de Seguimiento del Seguro de Responsabilidad Civil, que rehusa la reclamación.
SEXTO.- Otorgado trámite de audiencia a la reclamante, ésta presenta alegaciones el 5 de marzo de 2002, ratificando su pretensión inicial y mostrando su desacuerdo con los diversos informes médicos obrantes en el expediente, aunque sin aportar pericia contradictoria. La reclamante se limita a incidir en lo mal que funcionan los servicios de urgencias, resalta el hecho de que el paciente permaneciera ocho horas en Urgencias y, basándose en el informe del Dr. V. (Servicio de Medicina Intensiva), afirma que el perito de la Compañía de Seguros "miente cuando dice que cinco horas después de su ingreso en la UVI tiene un cuadro de edema pulmonar severo del que se repone con el correcto tratamiento administrado y decimos que miente, porque no dice toda la verdad, porque en el informe del Dr. V. dice que poco después de su ingreso presenta grave deterioro hemodinámico y aumentos de insuficiencia respiratoria y describe todo el cuadro de sucesivo empeoramiento clínico que acaba con la vida de D. A. M. C. por un devenir lógico".
Asimismo discute el informe del Coordinador de Urgencias, dado que considera que un paciente con el historial de su marido debía haber sido trasladado inmediatamente a la UCI, calificando la tardanza en su ingreso en Cuidados Intensivos como una negligencia muy grave.
Finaliza su escrito proponiendo la terminación convencional del procedimiento mediante el reconocimiento de una indemnización de 63.454 euros, con base en el baremo establecido para la valoración de daños personales en el ámbito de la circulación de vehículos a motor.
Con posterioridad a estas alegaciones, el 10 de mayo de 2002, presenta un nuevo escrito en el que alude a ciertas manifestaciones del Consejero de Sanidad y Consumo, relativas a que en ocasiones algunos pacientes tienen que aguardar varias horas en Urgencias para obtener alguna cama, se supone que en hospitales públicos, llegando incluso a indicar que tras hacer diversas averiguaciones en el entorno del Hospital se le confirmó que la tardanza en el ingreso en la UCI "era casi seguro por falta de plazas en dicha unidad".
SÉPTIMO.- Tras solicitar la reclamante certificado de actos presuntos, el Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Consejero de Sanidad y Consumo), expide certificado acreditativo de silencio administrativo negativo.
OCTAVO.- Por el Servicio Jurídico del Servicio Murciano de Salud, tras Resolución de su Director Gerente, de fecha 25 de enero de 2002, que le encomendó la tramitación de los expedientes de reclamación de responsabilidad patrimonial ya incoados y pendientes de resolver que se recibieran de la Administración estatal, se elabora propuesta de resolución en la que se propone desestimar la reclamación dado que la actuación de los facultativos del Servicio de Urgencias fue ajustada a la lex artis, lo que excluye la nota de antijuridicidad, y que falta también el nexo causal entre el funcionamiento del servicio público sanitario y el fallecimiento del paciente, que se produjo no por una eventual actuación negligente del equipo médico, sino por la patología que el mismo padecía.
En tal estado de tramitación V.E. dispuso la remisión del expediente al Consejo Jurídico en solicitud de Dictamen, mediante escrito que tuvo entrada el día 11 de octubre de 2002.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El Consejo Jurídico ha de ser consultado preceptivamente en las reclamaciones que, en concepto de responsabilidad patrimonial, se formulen ante la Administración regional, de acuerdo con lo establecido en el artículo 12.9 de la ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico.
SEGUNDA.- Legitimación, plazo para reclamar y procedimiento.
La Sra. R. P., en tanto que esposa del fallecido, ostenta la condición de interesada para ejercitar la acción de reclamación, a tenor de lo previsto en el artículo 139.1 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (en adelante LPAC), en relación con el 31 de la misma Ley y el 4.1 del Reglamento de las Procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de responsabilidad patrimonial (en adelante RRP), aprobado por Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo.
La reclamación ha sido interpuesta en el plazo de un año desde la manifestación del efecto pretendidamente lesivo de la atención sanitaria (142.5 LPAC), siendo el dies a quo el del fallecimiento del paciente, el 24 de febrero de 2001.
En cuanto a la legitimación pasiva y al procedimiento para la tramitación de la reclamación, tras el traspaso de funciones y servicios en materia de asistencia sanitaria de la Administración del Estado a la Administración regional, cabe dar aquí por reproducidas las consideraciones efectuadas por este Consejo en su Dictamen 65/02.
Respecto a la tramitación del procedimiento anterior a la aludida transferencia, cabe poner de manifiesto que se ha rebasado ampliamente el plazo para resolver la reclamación (artículo 13.3 RRP), advirtiéndose asimismo incumplimientos de los plazos parciales establecidos reglamentariamente para la realizar los diversos trámites y actos de instrucción. Dicho exceso en el plazo de resolución y notificación determinó la expedición de un certificado de silencio, cuya producción en sentido desestimatorio de la reclamación no excusa al Servicio Murciano de Salud de su obligación de resolver expresamente, por aplicación del artículo 42.1 en relación con el 43.4, ambos de la LPAC.
TERCERA.- Inexistencia de responsabilidad patrimonial.
Cabe afirmar la conformidad de este Consejo Jurídico con la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, al considerar que:
a) Las actuaciones médicas han sido las adecuadas en todo momento a la sintomatología y circunstancias del paciente, como han acreditado los informes obrantes en el expediente, que no han sido contestados por la reclamante mediante la aportación de pruebas periciales, o de otra índole, contradictorias. Así, la atención dispensada al Sr. M. durante su estancia en Urgencias se ajustó en todo momento a los protocolos de actuación establecidos para la situación que aquél presentaba, como también fue adecuado el tratamiento administrado al paciente durante su ingreso en la UCI. Por tanto, los actos médicos cumplieron la finalidad sanitaria pretendida, ajustándose a la "lex artis ad hoc", lo que determina, a su vez, que el pretendido daño no sea antijurídico.
b) Durante las aproximadamente ocho horas que el fallecido permaneció en Urgencias se le practicaron diversas pruebas diagnósticas tendentes a descartar posibles patologías. La secuencia de dichas actuaciones se constata no sólo en el informe del Coordinador de Urgencias y en el del Dr. V., sino también en los folios 164 a 168 del expediente, donde obran los resultados de las pruebas realizadas, constando su fecha y hora. Así, el día 5 de febrero de 2001, fecha de ingreso en el Servicio de Urgencias, el Laboratorio de Hematología expide los primeros resultados a las 12:29 horas (folio 164); a las 13:01 es el Laboratorio de Análisis Clínicos el que ofrece dichos resultados (folio 166); a las 17:23 se obtienen valores de gasometría y, finalmente, a las 19:03 y 19:04 se dan nuevos resultados de gasometría y de coagulación (P. Degradación del Fibrinógeno y Dímero-D). Dicha documentación confirma que, entre las 11 y las 19:37 horas del día del ingreso del Sr. M., tiempo que permaneció en Urgencias, se le estuvieron realizando pruebas diagnósticas, cuyos últimos resultados se obtuvieron unos minutos antes de su ingreso en la UCI. Frente a dicha evidencia no pueden oponerse, como pretende la reclamante, unas declaraciones efectuadas por el Consejero de Sanidad y Consumo en referencia a la saturación de los servicios sanitarios públicos en general y una vaga e imprecisa alusión al "entorno del Hospital", donde supuestamente se le habría informado que la tardanza en el ingreso de su marido en la UCI se debió, "casi seguro", a la falta de plazas en ella. La manifiesta ausencia de actividad probatoria de la reclamante para demostrar que el fallecimiento de su marido se debió a una injustificada y prolongada permanencia en el Servicio de Urgencias impide apreciar la existencia de nexo causal entre el óbito y la asistencia sanitaria prestada, dado que es al que acciona a quien corresponde la carga de la prueba, de conformidad con el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil.
c) Frente a la afirmación contenida en el escrito de alegaciones, en el sentido de que el informe pericial aportado por la Compañía de Seguros (Dr. I.) miente cuando dice que cinco horas después del ingreso en la UCI tiene un cuadro de edema pulmonar severo del que se repone con el tratamiento administrado, cabe oponer los propios documentos contenidos en el expediente. De hecho, el informe del Dr. V., que la propia reclamante utiliza como referencia para contradecir el del Dr. I., indica que poco después de su ingreso en la UCI, presenta grave deterioro hemodinámico y aumento de la insuficiencia respiratoria, haciendo necesaria la intubación orotraqueal y conexión a ventilación mecánica. Se miden presiones mediante catéter de Swan-Ganz. Se inicia perfusión de drogas vasoactivas (dopamina, dobutamina), con lo que se obtiene una rápida normalización hemodinámica. Es decir, según este informe, el paciente sufre una crisis poco después de su ingreso en la UCI, de la que se recupera con el tratamiento administrado, sin perjuicio de que, horas más tarde, presente nuevos trastornos. Lo esencial aquí, en atención a los términos en que se plantea la reclamación, podría ser el elemento temporal, pues el informe de Medicina Intensiva relata el episodio sin precisar el momento en que se produce, dado que únicamente refiere que es poco después del ingreso. El informe del perito, sin embargo, resulta más preciso y señala que la crisis sobreviene cinco horas después de su ingreso, lo que resulta confirmado por la hoja de enfermería de la UCI que obra al folio 243 del expediente, en la que se consigna el ingreso a las 19:30 horas, así como una incidencia, hacia las 24 horas aproximadamente, en que el paciente comienza con disnea y sudoración, haciendo necesaria su intubación.
En definitiva, el episodio discutido tiene lugar 5 horas después del ingreso en la UCI, habiendo permanecido hasta entonces el paciente estable tanto durante su permanencia en el Servicio de Urgencias, como desde su traslado a la Unidad de Cuidados Intensivos, por lo que no cabe deducir de la mera existencia de la crisis respiratoria referida que ésta fuera causada por la prolongada estancia en aquél, ni que la fatal evolución de la enfermedad que desembocó en el fallecimiento del paciente fuera consecuencia de aquélla.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente

CONCLUSIÓN
ÚNICA.- Se informa favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria, al no haber quedado acreditado el necesario nexo causal entre el funcionamiento del servicio público sanitario y el fallecimiento de D. A. M. C. en el Hospital Santa María del Rosell de Cartagena.
No obstante, V.E. resolverá.
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