Dictamen nº 126/2023

 

El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 12 de mayo de 2023, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 13 de diciembre de 20222 (COMINTER 340715) y CD recibido en la sede de este Consejo Jurídico el día 20 de diciembre de 2022, sobre responsabilidad patrimonial instada por D. X, en representación de D.ª Y, por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (exp. 2022_365), aprobando el siguiente Dictamen.

 

ANTECEDENTES

 

PRIMERO. - Con fecha 9 de julio de 2021, un abogado, en nombre y representación de D.ª Y, presenta escrito de reclamación patrimonial frente al Servicio Murciano de Salud (SMS) por los daños causados como secundarios a una cirugía de columna, que le fue practicada el día 14 de diciembre de 2020 en el Hospital Quirónsalud (HQS), de Murcia, remitida desde el Hospital Reina Sofía (HRS).

 

El relato de los hechos es, en síntesis:

 

Que el 14/12/2020, fue intervenida en el Hospital Quirónsalud de Murcia (como centro concertado del SMS y remitida desde el hospital Reina Sofía) por medio de cirugía programada para discopatía lumbar por descompresión y artrodesis vertebral posterior.

 

Que nada más ser intervenida, el 15/12/2020, la paciente refirió hormigueo en silla de montar y cara externa del muslo izquierdo, así como dolor hipogástrico con sensación de urgencia miccional, agrandamiento del perímetro abdominal e hinchazón, síntomas todos ellos de alarma tras este tipo de cirugía -cola de caballo- que se pasaron por alto. Además, la paciente notó una ampolla blanda bajo la piel en la zona inferior del apósito, y, sin embargo, tras ponerlo en conocimiento del médico y realizar éste último un examen, le refirió que la herida estaba bien, le volvió a pegar el apósito y le dijo que le daría el alta esa misma tarde.

 

El 16/12/2021, mientras la paciente se recuperaba en casa, continuó con los síntomas referidos: dolor en la parte baja del vientre, sensación de hormigueo en la parte interior del muslo de la pierna derecha, etc., por lo que llamó al 112, y tras ser asistida en su domicilio fue trasladada al HRS, en cuyo informe de urgencias queda bien claro que los síntomas estaban presentes desde que despertó de la anestesia.

 

El 17/12/2020, a las 12:37 h, se realizó informe de radiodiagnóstico de la paciente en el que se observó que en el foramen izquierdo de L4-L5, se ve un fragmento óseo libre de 0,5 cm que podría estar contactando con la raíz de L4 en dicha localización. Ocupación de la cara posterior del canal medular central por colección hipointensa en secuencias T1 e hiperintensa en T2, compatible con hematoma, que se extiende desde L2-L3 a L5-S1.

 

Ante tales síntomas, el 18/12/2020 la paciente fue sometida a una segunda intervención, esta vez de estenosis lumbar mediante laminectomía y descompresión neural, para la que firmó el consentimiento informado. Tras dicha intervención, la Sra. Y permaneció ingresada en el HRS hasta el día 24/12/2020, fecha en que fue dada de alta.

 

Que transcurrieron más de cuatro días entre los síntomas de cola de caballo y la reintervención, evidentemente tardía, que no pudo conseguir evitar las secuelas en la paciente.

 

En cuanto la vulneración del derecho a la autonomía de la paciente, es de destacar que en el modelo de consentimiento informado que firmó, no se hacía mención al riesgo de incontinencia, y tampoco se explicaba las diferentes alternativas quirúrgicas, cada una con su balance riesgo beneficio.

Junto con su reclamación, aporta poder para pleitos y diversa documentación médica.

 

En cuanto a la valoración económica del daño, considera que la cantidad a indemnizar deberá fijarse en un ulterior momento.

 

SEGUNDO. - Por Resolución del Director Gerente del SMS, de 21 de julio de 2021, se admitió a trámite la reclamación de responsabilidad patrimonial.

 

Al mismo tiempo la reclamación se notificó a la Gerencia de Área de Salud VII –HRS-, al Director Gerente del HQS de Murcia y a la Correduría Aón Gil y Carvajal, S.A. a efectos de su traslado a la Compañía Aseguradora del SMS.

 

TERCERO. -  Fueron recabados y remitidos la historia clínica del paciente y el informe de los profesionales implicados.

 

De estos profesionales del HRS han emitido informe:

 

-El Dr. D. Z, del Servicio de Urología, que indica:

 

“MOTIVO DE CONSULTA:

Ausencia de sensación de la micción

ANTECEDENTES:

- No AMC. No HTA, NO DM

- Migraña con aura.

- Lumbalgia crónica por hernias discales lumbares intervenida 14-12-20 mediante artrodesis L3-4-5-S1. El 17/12/2020 consulta por clínica compatible con Sd. cauda equina, procediéndose a estudio de RM/TC que muestra hematoma epidural compresivo en L4-5-1, por lo que se interviene de urgencias realizándose laminectomía L4-S1 evacuación de hematoma, y sutura de pequeña laceración dural.

- Amigdalitis derecha de Plaut-Vincent 2017.

- Henioplastia inguinal bilateral.

- Mamoplastia de aumento bilateral.

- G3A1P2.

HISTORIA ACTUAL: Intervenida el 14/12/2020 de atrodesis L3-4-5-S1. Posteriormente presentó clínica compatible con cauda equina debido a hematoma epidural compresivo por lo que se intervino de urgencias realizándose laminectomía, evacuación de hematoma y sutura de duramadre.

Secundariamente precisó sondaje vesical por ausencia de sensación de ganas de orinar. Actualmente portadora de sonda vesical permanente conectada a bolsa.

Comenzamos con sonda pinzada con tapón para reeducación vesical.

Desde hace 7 días lleva sonda pinzada con tapón sin notar sensación miccional.

02/03/2021

Sonda permanente. Despinza la sonda vesical cada 2 horas. Consigue micción con tapón puesto no quedando orina después.

27/04/2021

Continua sin notar las ganas de orinar. Cuando la vejiga está llena presenta dolor en hipogastrio.

Orina con prensa abdominal. Abdomen con estreñimiento.

Flujometría: 6.7/201

01/06/2021

Residuo postmiccional 15 ml.

28/09/2021

Flujometría: No residuo postmiccional.

15/10/2021

Continúa orinando cuando tiene molestias en hipogastrio que lo expresa como una presión.

Micción con prensa abdominal

EXPLORACIÓN Física:

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:

Estudio urodinámico 15/10/2021: Detrusor acontráctil. Micción con prensa abdominal sin residuo postmiccional.

EVOLUCIÓN Y COMENTARIOS:

Evolución: -Continuar con micción cada 2-3 horas.

-Control periódico de residuo postmiccional.

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL:

DETRUSOR ACONTRÁCTIL

OTROS DIAGNÓSTICOS:

PROCEDIMIENTOS:

TRATAMIENTO:

RECOMENDACIONES:

En consulta externa de Urología según cita prevista”.

 

-El Dr. D. P, del Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica, que indica:

 

“Paciente intervenida por discopatía lumbar y lumbociática con debilidad persistente en miembro inferior izdo. de larga evolución, incapacitante, y refractaria a otros tratamientos incluidas infiltraciones en columna lumbar realizadas en Unidad de Dolor.

El día 14-12-2020 realicé artrodesis L3-4-5-S1 y descompresión neural en Hospital Quirón sin incidencias. En nuestro servicio seguimos protocolo de recuperación postoperatoria mejorada (ERAS en inglés) tanto en cirugía de rodilla y cadera como en artrodesis lumbar, cuyo objetivo es limitar el impacto negativo del ingreso hospitalario en el paciente, aplicando diversas mejoras anestésicas y de tratamiento postquirúrgico, así como movilización temprana. El alta estaba prevista inicialmente para el día 16-12-2020.

El día siguiente a la intervención la paciente tolera la deambulación y sedestación con dolor bien controlado, y sin problemas en la herida. Refiere parestesias en la pierna izda. lo que es frecuente tras una cirugía de raquis lumbar, máxime cuando ya existía afectación previa del miembro inferior izdo., no existiendo ningún signo de alarma (deambulación posible sin dificultades mayores, sin retención ni pérdida urinaria, ni déficits sensitivos o motores significativos). La impresión es que la evolución es tan satisfactoria que se considera que no es necesario que la paciente espere a la mañana siguiente para el alta a domicilio, por lo que se da el alta en Hospital Quirón la tarde del día 15-12-2020.

Durante el día 16-12-2020 la paciente experimenta un progresivo empeoramiento sintomático, con síntomas urinarios sin clara alteración de esfínteres, aumento de parestesias en miembro inferior izdo. e hipoestesia en silla de montar por lo que en la noche de ese día acude a nuestro Servicio de Urgencias. El servicio de Urgencias abre historia clínica de la paciente a las 22:21 horas y sospecha infección urinaria que confirma con analítica urinaria por lo que instaura tratamiento antibiótico, y avisa a traumatólogo de guardia para valoración de los síntomas neurológicos. El traumatólogo valora a la paciente hacia la media noche (ingreso en la madrugada del 17-12-2020). El traumatólogo anota en su historia de ingreso que la paciente presenta una adecuada movilidad de miembros inferiores (fuerza 5 sobre 5 en la escala de Daniels) con hipoestesias en la pierna izda. y dificultad para la micción (aunque sin pérdida de orina ni orina por rebosamiento) por lo que la p aciente debe quedar ingresada en observación para reevaluación en la mañana siguiente y valorar si se realiza RM. En la mañana del 17-12-2020, tras nueva evaluación de la paciente se indica RMN urgente. También se solicita material quirúrgico necesario para instrumentación vertebral y la paciente queda en ayunas por si fuera preciso proceder a cirugía urgente. Al final de la mañana (12:37) tenemos el resultado de la RM de columna que informa lo siguiente:

-Material de artrodesis adecuadamente posicionados.

-Hematoma epidural de predominio posterior desde L2 a S1

-Colección epidural posterolateral izda en L5-S1

-Estenosis del canal medular moderada severa en el nivel L4-5-S1

Con el diagnóstico de hematoma epidural que comprime saco dural y que está iniciando un síndrome de cauda equina incompleto la paciente es intervenida en el quirófano de urgencias este mismo día (17-12-2020) entre las 17:30 y las 20:30 horas, realizándose ampliación de laminectomía, extrayéndose hematoma coagulado con extensión sublaminar, que comprime saco dural, en el segmento L3-4 y L4-S1, y reparando desgarro dural a nivel S1. La evolución postoperatoria es adecuada siendo alta el 24-12-2020.

La paciente continuó con sonda urinaria al persistir los síntomas de cauda equina y la hipoestesia en silla de montar pese a realizar una intervención urgente. Ha seguido revisiones en nuestra consulta, y también por parte de Urología por problemas miccionales secundarios al síndrome de cauda equina, orinando por prensa abdominal aunque en última revisión en mi consulta ya no llevaba sonda urinaria. Así mismo ha sido tratada por el Servicio de Cirugía Digestiva por tránsito digestivo enlentecido, estreñimiento y dificultad defecatoria también como secuela del síndrome de cauda equina.

A petición de la paciente fue remitida a Servicio de Neurocirugía para valoración, dado que se le informó la alta probabilidad de que persistiera con secuelas neurológicas puesto que el síndrome de cauda equina es frecuente que no se resuelva de forma satisfactoria.

Comentarios.

La paciente tras la cirugía presentó muy buena evolución postoperatoria, por lo que al estar con dolor bien controlado, y caminando sin especial dificultad, y refiriendo únicamente parestesias en Miembro inferior lzdo. en el postoperatorio inmediato se decidió adelantar el alta 12 horas, pudiendo así pasar la noche en su domicilio.

En el postoperatorio de la cirugía de raquis lumbar se produce habitualmente un cierto hematoma en la herida quirúrgica, que en el caso de esta paciente se coaguló sobre el saco dural impidiendo su distribución fuera del conducto óseo neural, lo que ocasionó una compresión progresiva del saco dural y las raíces neurales que forman la cola de caballo. Esta compresión se fue agravando a lo largo del día 16-12-2020, y en la noche del mismo la paciente presentaba algunos síntomas neurológicos que indicaban que podía estar iniciándose un síndrome de cola de caballo. Por ello se tomó la determinación de ingresar a la paciente, y a la mañana siguiente ante la persistencia de los mismos se realizó de forma urgente una RM. También se solicitó material para poder intervenir a la misma de forma urgente si fuera preciso en función del resultado de la RM y se dejó a la paciente en ayunas en previsión de dicha cirugía. Los resultados de la RM se obtuvieron a las 12:3 7, e informaban de la existencia del hematoma epidural compresivo. La cirugía descompresiva con evacuación del hematoma se inició a las 17:30, no habiendo transcurrido 24 horas desde que se consultó en el Servicio de Urgencias.

Considero que se evitó que se instaurara un síndrome de cola de caballo franco, dado que la paciente se intervino antes de que se presentaran síntomas de cauda equina completa consistentes en anestesia en silla de montar, pérdida del control de esfínteres y parálisis de miembros inferiores. No obstante no se consiguió minimizar los efectos del síndrome de cauda equina y la paciente presenta secuelas importantes propias del mismo. Este tipo de lesiones son graves precisamente porque con frecuencia pueden dar lugar a déficits permanentes, razón por lo que tratamos de intervenirlas sin demoras significativas, si es posible en las primeras 24 horas, a pesar de lo cual es usual que el paciente quede con cierto grado de déficit neurológico, que puede ser más o menos intenso, y en lo que puede influir la rapidez con la que se instaura el síndrome de cauda equina”.

 

-El Dr. D. Q, del Servicio de Cirugía General y Digestivo, que indica:

 

“MOTIVO DE CONSULTA:

Inercia colónica.

ANTECEDENTES:

Alertas: Sin alertas conocidas.

Médicos: - No AMC. - No FRCVs. - Nefrolitiasis. - Migraña con aura. - Lumbalgia crónica por hernias discales lumbares intervenida 14-12-20 mediante artrodesis L3-4-5-S1. El 17/12/2020 consulta por clínica compatible con Sd. cauda equina, procediéndose a estudio de RM/TC que muestra hematoma epidural compresivo en L4-5-1, por lo que se interviene de urgencias realizándose laminectomía L4-S1 evacuación de hematoma, y sutura de pequeña laceración dural. -Amigdalitis derecha de Plaut-Vincent 2017.

Quirúrgicos: 2 Hernias inguinales. Prótesis mamarias. Legrado. Artrodesis de columna+ descompresión del canal lumbar por lumboartrosis con hernias discales L3-L4, L4-L5 y LS-S1.

ANTECEDENTES FAMILIARES

Tía paterna de mama y prima paterna de mama y ovario.

ENFERMEDAD ACTUAL:

Remitida por sd de cola de caballo que ocasiona problema defecatorio con ausencia de sensibilidad y tránsito enlentecido.

2P. Episiotomía. No macrosómico ni instrumentado. Refiere defecación incompleta con necesidad de manipular nalga derecha para evacuar por completo. Toma laxantes y hace casi todos los días. Refiere molestias por gases.

EVOLUCIÓN Y COMENTARIOS:

Eco: no se hace dinámica. Asimetría perineal.

VDF: falta de presión rectal. Ausencia de sensibilidad.

Manometría: ausencia de sensibilidad. Candidata a peristeen. Pendiente de entrenamiento.

TTC: persisten marcadores en colon derecho en 2ª radiografía pero no en la tercera (tomó laxantes tras la segunda pastilla).

Pendiente de peristeen. Si no funciona se podría valorar neuromodulación ante la ausencia de alteración anatómica.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS SOLICITADAS:

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:

JUICIO DIAGNÓSTICO:

DISFUNCIÓN DEFECATORIA TRATAMIENTO:

PRÓXIMA REVISIÓN:

Dra. R, 3-4 meses”.

 

CUARTO. - Con fecha 13 de diciembre de 2021 se solicita informe de la Inspección Médica, que es emitido con fecha 1 de julio de 2022 evacuando las siguientes conclusiones:

 

“1. La paciente presentaba un cuadro de discopatía lumbar L3, L4, L5 y S1 con pinzamiento L5-S1, fisura anular L4-L5 y protrusiones multinivel. Remitida desde la Unidad del Dolor del Hospital General Universitario Reina Sofía (HGURS), fue intervenida el día 14-12-20 bajo la modalidad de facultativos propios del Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica (Hospital General Universitario Reina Sofía de Murcia) en centros concertados, en este caso el Hospital Quirón Salud de Murcia, mediante procedimiento de artrodesis L3-L4-L5-S1 y descompresión neural.

2. Los consentimientos informados firmados por la paciente contenían los riesgos probables en condiciones normales o riesgos típicos potenciales, entre ellos hematomas, lesiones nerviosas o de medula espinal por isquemia, cicatriz o lesión directa. El síndrome de cola de caballo o cauda equina y sus consecuencias no figura especificado y singularizado como tal pero puede considerarse incluido en el capítulo de lesiones nerviosas.

3. El estado inicial subsiguiente a la intervención facilitó el alta de la paciente el día 15-12-20. En el informe de Alta de Hospitalización emitido bajo formulario Hospital Quirón Salud de Murcia, figura erróneamente como fecha de alta el día 16-12-20.

4. La situación clínica de la paciente empeoró -sintomatología neurológica y urológica- durante el día 16-12-20, solicitando intervención domiciliaria y posteriormente siendo atendida en el Servicio de Urgencias del Hospital General Universitario Reina Sofía donde comenzó a las 22:21 horas, 34 horas y 21 minutos tras el alta (considerando la hora de alta como las 12:00 horas del día 15-12-20).

5. En el Servicio de Urgencias permaneció en observación con aplicación de medidas de control de dolor y realización de interconsulta con Servicio de Traumatología del HGURS, siendo ingresada en planta de hospitalización de dicho servicio con indicación de realización de Resonancia Magnética que confirmarse la sospecha de Síndrome de Cola de Caballo o Cauda equina. El resultado de la RM fue conocido a las 12:37 horas del día 17-12-30 (15 horas y 16 minutos tras su llegada al Servicio de Urgencias).

6. La Resonancia Magnética realizada puso de manifiesto la ocupación de la cara posterior del canal medular central por colección hipointensa en secuencias T1 e hiperintensa en T2, compatible con hematoma que se extiende desde L2-L3 a L5-S1, también con mínima lengüeta a nivel anterior en L4, condicionando un efecto masa y desplazamiento anterior de las raíces de la cola de caballo con estenosis moderada severa en L4-L5 al añadirse la compresión anterior por protrusión discal anterolateral derecha (material de artrodesis posicionado correctamente, Hematoma epidural de predominio posterior L2 a S1, colección epidural posterolateral izquierda en L5-S1, Estenosis del canal medular moderada severa en el nivel L4-L5-S1). Confirmando junto con la clínica un Síndrome de Cauda Equina o Cola de Caballo generado fundamentalmente por un hematoma que ejerce un efecto masa desplazante de las raíces de cola de caballo, lo que constituye una urgencia quirúrgica.

7. Se realizó intervención quirúrgica de urgencia a las 17:30 horas del día 17-12-20, 20 horas y 7 minutos tras la llegada al Servicio de Urgencias del HGURS y 54 horas y 30 minutos tras el alta de la primera intervención, mediante un procedimiento de laminectomía, evacuación de hematoma y sutura de duramadre. La paciente fue dada de alta el día 24-12-20 (siete días después).

8. Los intervalos de tiempo transcurridos entre las diferentes actuaciones médico-quirúrgicas pueden ser considerados razonables (20 horas y 7 minutos tras la llegada al Servicio de Urgencias del HGURS hasta la intervención descompresiva) a la luz de los considerandos sobre este campo que establece la bibliografía científico medica que señala la necesidad de actuar lo más precozmente posible tras la confirmación sintomático-radiológica de la existencia de un Síndrome de Cauda Equina o Cola de Caballo. Aun no existiendo unanimidad sobre la cifra, el umbral de actuación máxima gira alrededor de las 48 horas.

9. La paciente fue seguida y revisada posteriormente a la intervención descompresiva por los servicios de Traumatología, Urología, Cirugía General y Aparato Digestivo, y Rehabilitación del HGURS y Neurocirugía del Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca así como Servicio de Salud Mental del Área VII, a lo largo de los años 2021-2022 para el tratamiento de las secuelas, complicaciones y sintomatología derivadas del Síndrome de Cauda equina.

10. No se aprecia mala praxis en todo el proceso de atención médico-quirúrgica relativo a la asistencia prestada a la paciente prestada por los diferentes servicios clínico-médicos a lo largo de todos los episodios de la patología sufrida”.

 

QUINTO. - Con fecha 29 de julio de 2022 se otorgó trámite de audiencia a los interesados, habiendo presentado la reclamante alegaciones con fecha 9 de septiembre de 2022, argumentando que nunca se le informó de la posibilidad de sufrir vejiga hipotónica como consecuencia de dicha intervención, así como tampoco del riesgo de necesitar sondaje vesical conectado a bolsa. Que, igualmente, se le dio de alta de forma precoz, a pesar de presentar síntomas desde que despertó de la anestesia y se le reintervino tarde tras su llegada a urgencias del HRS.

 

SEXTO. - Solicitado informe complementario de la Inspección Médica se emite con fecha 5 de octubre de 2022, añadiendo a las conclusiones del informe anterior lo siguiente:

 

“Se consideran adecuadas las ya establecidas en el informe previo, con la sola precisión en cuanto a que el proceso de formación del hematoma, origen de la compresión causal del síndrome de cola de caballo o cauda equina, tiene un carácter evolutivo y gradual en el tiempo, en relación con una expresión a veces no totalmente inmediata de sintomatología en dicho síndrome generada por la presión del hematoma, que termina produciendo un efecto masa o de desplazamiento que afecta a las raíces nerviosas del área anatómica”.

 

SÉPTIMO. - Con fecha 18 de octubre de 2022, se concede nuevo trámite de audiencia a los interesados, habiendo presentado la reclamante, con fecha 24 de octubre de 2022, alegaciones en las que se ratifica en sus alegaciones anteriores.

 

OCTAVO. - La propuesta de resolución, de 1 de diciembre de 2022, desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial, por no haberse acreditado la concurrencia de los requisitos necesarios para la existencia de responsabilidad patrimonial del SMS.

 

NOVENO. - En la fecha y por el órgano indicado en el encabezamiento del presente, se ha solicitado el Dictamen preceptivo de este Órgano Consultivo, con traslado del expediente administrativo.

 

A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

 

CONSIDERACIONES

 

PRIMERA. - Carácter del Dictamen.

 

El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 81.2 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPACAP).

 

SEGUNDA. - Legitimación, plazo y procedimiento.

 

I. La reclamante ostenta legitimación activa para reclamar, de conformidad con lo previsto en el artículo 32.1 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP).

 

En cuanto a la legitimación pasiva, corresponde a la Administración regional en tanto que es titular del servicio público sanitario, a cuyo defectuoso funcionamiento se pretende imputar el daño.

 

II. La acción resarcitoria ha de considerarse temporánea, toda vez que se ejercitó mediante escrito de fecha 9 de julio de 2021, antes del trascurso del año que para la prescripción del derecho a reclamar establece el artículo 67.1 LPACAP. Dicho artículo, en el caso de daños de carácter físico o psíquico, dispone que “el plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas”. La interesada fue operada por primera vez el día 14 de diciembre de 2020, por lo que, sin perjuicio de cuando se haya producido la determinación del alcance de las secuelas, la reclamación estaría dentro del plazo para reclamar.

 

III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales que integran esta clase de procedimientos, salvo el plazo máximo para resolver que excede el previsto en el artículo 91.3 LPACAP.

 

TERCERA. - Responsabilidad patrimonial en materia sanitaria. Requisitos.

 

La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa tiene su fundamento primario en el artículo 106.2 de la Constitución: “los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos”. A partir de lo anterior, los elementos constitutivos de esta institución vienen establecidos en los artículos 32 y siguientes LRJSP y por abundante jurisprudencia recaída en la materia.

 

Este  Consejo Jurídico, al igual que lo ha hecho en anteriores Dictámenes, ha de destacar que, si bien es cierto que nuestro ordenamiento jurídico configura un régimen de responsabilidad patrimonial de carácter objetivo, éste no convierte a la Administración en una aseguradora que deba responder automáticamente por el solo hecho de que el evento dañoso se haya producido como consecuencia de la utilización de bienes o servicios públicos con independencia del actuar administrativo, porque, de aceptar esta tesis, el régimen de responsabilidad patrimonial se transformaría en un sistema providencialista no contemplado en nuestro ordenamiento jurídico (Sentencias del Tribunal Supremo, Sala 3ª, de 5 de junio de 1998 y de 27 de mayo de 1999).

 

En suma, de acuerdo con lo establecido por el artículo 32 LRJSP, son requisitos para que se reconozca la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración los siguientes:

 

- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.

 

- Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran interrumpir el nexo causal.

 

- Ausencia de fuerza mayor.

 

- Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.

 

Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.

 

La actuación del sanitario ha de llevarse a cabo con sujeción a la denominada lex artis ad hoc o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle (Dictámenes números 49/01 y 97/03 del Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de una lesión, sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo para determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente (STS, Sala 3ª, de 14 de oct ubre de 2002). La lex artis, por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.

 

Como señala la STS, Sala de lo Contencioso-Administrativo, de 9 de octubre de 2012, “debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todas las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2.009, recurso 9.484/2.004 , con cita de las de 20 de junio de 2.007 y 11 de julio del mismo año).

Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además éste debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis”.

 

En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la lex artis responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la lex artis; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.

 

La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (LEC)-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencio so-Administrativo de 1 de marzo de 1999).

 

CUARTA. -  Sobre el fondo del asunto. Falta de acreditación de los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial.

 

Como ya se ha expuesto con anterioridad, la reclamante presenta escrito de reclamación de responsabilidad patrimonial por los perjuicios causados como consecuencia de la mala praxis en la operación de cirugía programada para discopatía lumbar por descompresión y artrodesis vertebral posterior a la que fue sometida, por derivación, en el HQS de Murcia, por dos razones:

 

1º. Por la tardanza en ser intervenida por segunda vez tras la aparición de los síntomas de cola de caballo.

 

2º. Porque en el consentimiento informado no se hacía mención al riesgo de incontinencia, y tampoco se explicaba las diferentes alternativas quirúrgicas.

 

En el presente caso, no aporta la reclamante al expediente ningún elemento de prueba en el que se sostenga su reclamación, a pesar de que le obliga a ello el principio sobre distribución de la carga de la prueba que se contiene en el artículo 217.2 LEC, que resulta de aplicación en materia administrativa. Así, en dicho precepto se establece que “Corresponde al actor... la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda, según las normas jurídicas a ellos aplicables, el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda...”.

 

Es por ello que para poder determinar si ha existido o no vulneración de la lex artis será preciso acudir a los informes de los profesionales que obran en el expediente.

 

I. En cuanto a la demora en reintervenir a la paciente tras la aparición de los síntomas de cola de caballo después de la primera intervención, el Dr. D. P, que operó a la reclamante, informa que el día siguiente a la intervención la paciente tolera la deambulación y sedestación con dolor bien controlado, y sin problemas en la herida. Refiere parestesias en la pierna izda. lo que es frecuente tras una cirugía de raquis lumbar, máxime cuando ya existía afectación previa del miembro inferior izdo., no existiendo ningún signo de alarma (deambulación posible sin dificultades mayores, sin retención ni pérdida urinaria, ni déficits sensitivos o motores significativos) por lo que se decide su alta el día 15 de diciembre de 2020.

 

Es decir, cuando se le da el alta a la reclamante no se aprecia ningún síntoma en ella que haga sospechar la existencia de un síndrome de cola de caballo o de cauda equina, puesto que las parestesias son frecuentes tras una intervención de raquis lumbar.

 

Es el día siguiente, 16 de diciembre de 2020, cuando la reclamante sufre un empeoramiento de síntomas, con aumento de parestesias en miembro inferior izquierdo, síntomas urinarios e hipoestesia en silla de montar, por lo que acude al Servicio de Urgencias del HRS a las 22:21 horas, quedando ingresada y realizándole a la mañana siguiente (17/12/2020) una Resonancia Magnética (RM) urgente. Con los resultados de la RM (que revela, entre otras cosas, un hematoma epidural de predominio posterior desde L2 a S1) es intervenida ese mismo día entre las 17:30 y las 20:30 horas para realizarle una laminectomía, extrayéndose el hematoma que comprime el saco dural, que se suele producir habitualmente en el posoperatorio de estas intervenciones y que ocasionó una compresión progresiva del saco dural y las raíces neurales que forman la cola de caballo, evitándose con dicha intervención que se instaurara un síndrome de cola de caballo franco, aunque, no obstante, no se consiguió mi nimizar los efectos del síndrome de cauda equina y la paciente presenta secuelas importantes propias del mismo. Este tipo de lesiones son graves precisamente porque con frecuencia pueden dar lugar a déficits permanentes, razón por lo que se trata de intervenirlas sin demoras significativas, si es posible en las primeras 24 horas, a pesar de lo cual es usual que el paciente quede con cierto grado de déficit neurológico, que puede ser más o menos intenso, y en lo que puede influir la rapidez con la que se instaura el síndrome de cauda equina.

 

Por su parte, el informe de la Inspección Médica indica que el síndrome de la cola de caballo, como complicación después de realizar una cirugía lumbar, aparece en un 1,4% de los casos, y que la mayoría de los autores coinciden en que el tratamiento quirúrgico precoz ofrece mejores resultados, a ser posible en las primeras 48 h desde el inicio de los síntomas y que constituye un riesgo típico de la cirugía lumbar o dorso lumbar.

 

Sus síntomas son los siguientes: -alteración esfinteriana (urinario o intestinal); -hipoestesia en silla de montar, o; -disfunción sexual con posible déficit neurológico en miembros inferiores (motor, sensitivo y reflejos osteo-tendinosos).

 

El día 15 de diciembre de 2020 por la tarde se le da el alta mediante protocolo de alta precoz acompasado al estado que presentaba la paciente (estado de tolerancia a la sedestación y deambulación, parestesias en pierna izquierda sin retención o perdida urinaria ni alteraciones motoras o sensitivas destacables). El día 16 de diciembre de 2020, a las 22:21 horas (34 horas y 21 minutos tras el alta), la paciente acude al Servicio de Urgencias del HRS por dolor hipogástrico con sensación de urgencia miccional y agrandamiento del perímetro abdominal. Tras obtener resultados de RM urgente a las 12:37 horas del día 17 de diciembre de 2020 (15 horas y 16 minutos tras su llegada al Servicio de Urgencias), que pone de manifiesto la ocupación de la cara posterior del canal medular central por colección hipointensa en secuencias T1 e hiperintensa en T2, compatible con hematoma que se extiende desde L2-L3 a L5-S1, también con mínima lengüeta a nivel anterior en L4, condicionando un efecto masa y desplazamiento anterior de las raíces de la cola de caballo con estenosis moderada severa en L4-L5 al añadirse la compresión anterior por protrusión discal anterolateral derecha, la paciente es intervenida de urgencia a las 17:30 horas del día 17-12-20, 20 horas y 7 minutos tras la llegada al Servicio de Urgencias del HRS y 54 horas y 30 minutos tras el alta de la primera intervención, mediante un procedimiento de laminectomía, evacuación de hematoma y sutura de duramadre.

 

Por tanto, consideramos que no hubo retraso en practicar la segunda intervención, pues los síntomas del síndrome de cola de caballo comienzan a manifestarse el día 16 de diciembre de 2020, comenzando a ser tratada en el Servicio de Urgencias del HRS a las 22:21 horas de dicho día, siendo intervenida a las 17:30 horas del día 17/12/2020, 20 horas y 7 minutos tras su llegada a Urgencias, por lo que no se ha sobrepasado el umbral de las 48 horas que establece la literatura científica. A ello añadiremos que, como se indica en el informe complementario de la Inspección Médica, el hematoma origen causal del síndrome de cola de caballo tiene un carácter evolutivo y gradual en el tiempo con sintomatología no totalmente inmediata, lo que abunda en el hecho de que la aparición de los síntomas del síndrome de cola de caballo no estaban presentes al alta, sino en el día posterior cuando la reclamante acude a Urgencias del HRS.

 

II. En cuanto a la ausencia de consentimiento informado, de conformidad con el régimen jurídico de la autonomía del paciente y el elenco de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, recogido en la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, el paciente tiene derecho a conocer, con motivo de cualquier actuación en el ámbito de su salud, toda la información disponible sobre la misma, comprendiendo, como mínimo, la finalidad y la naturaleza de cada intervención, sus riesgos y sus consecuencias (art. 4). Este derecho de información se particulariza en el artículo 8 de la Ley, como consentimiento informado, libre y voluntario del afectado, que habrá de recabarse para toda actuación en el ámbito de su salud. El consentimiento habrá de serlo por escrito cuando se refiere a intervención quirúrgica (como es el caso), procedimien tos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general, aplicación de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente, y para obtenerlo habrá de ofrecerse información suficiente al paciente sobre el procedimiento de aplicación y sus riesgos.

 

El artículo 8.2 y 3 de la Ley 41/2002 exige un consentimiento prestado por escrito en los casos de intervención quirúrgica. Consentimiento escrito del paciente que será necesario para cada una de dichas actuaciones y que contendrá información suficiente sobre el procedimiento de aplicación y sobre sus riesgos. De conformidad con el artículo 10.1 de la indicada Ley se informará al paciente, al menos, de los siguientes extremos: a) Las consecuencias relevantes o de importancia que la intervención origina con seguridad; b) los riesgos relacionados con las circunstancias personales o profesionales del paciente; y c) los riesgos probables en condiciones normales, conforme a la experiencia y al estado de la ciencia o directamente relacionados con el tipo de intervención.

 

Como se afirma en la Jurisprudencia del Tribunal Supremo (por todas Sentencia de 22 junio 2012, de su Sala de lo Contencioso-Administrativo) “Actualmente partimos de que el consentimiento informado supone "la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a la salud" (art. 3 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, Ley básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica). Es evidente la necesidad de informar sobre posibles riesgos (art. 8.3 Ley 41/2002).

También se prevé respecto de procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general, aplicación de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente. Todo ello, a salvo claro está de situaciones en que deban adoptarse decisiones urgentes adecuadas para salvar la vida del paciente o cuando el paciente no esté capacitado para tomar decisiones.

Se ha recordado en la Sentencia de 29 de junio de 2010, recurso de casación 4637/2008 lo dicho en la Sentencia de 16 de enero de 2007, recurso de casación 5060/2002 sobre que "El contenido concreto de la información transmitida al paciente para obtener su consentimiento puede condicionar la elección o el rechazo de una determinada terapia por razón de sus riesgos."

NOVENO

Y una constante jurisprudencia (Sentencias de 16 de enero de 2007, recurso de casación 5060/2002, 1 de febrero de 2008, recurso de casación 2033/2003, de 22 de octubre de 2009, recurso de casación 710/2008, Sentencia de 25 de marzo de 2010, recurso de casación 3944/2008, manifiesta en que el deber de obtener el consentimiento informado del paciente constituye una infracción de la "lex artis" y revela una manifestación anormal del servicio sanitario.

No solo puede constituir infracción la omisión completa del consentimiento informado sino también descuidos parciales. Se incluye, por tanto, la ausencia de la obligación de informar adecuadamente al enfermo de todos los riesgos que entrañaba una intervención quirúrgica y de las consecuencias que de la misma podían derivar.

Debe insistirse en que una cosa es la incerteza o improbabilidad de un determinado riesgo, y otra distinta su baja o reducida tasa de probabilidad aunque sí existan referencias no aisladas acerca de su producción o acaecimiento”.

 

En el caso que nos ocupa, en la primera de las intervenciones practicadas, realizada en el Hospital Quirón (a la que se imputa que el síndrome de cola de caballo no se incluye como riesgo en el consentimiento informado), existe consentimiento informado firmado por la reclamante para “Tratamiento Quirúrgico de la Discopatía Lumbar”, y entre las distintas complicaciones típicas que se advierten en el mismo, se hace constar:

 

“-Lesión vascular. Hemorragia. Hematoma, Seroma. Pueden precisar tratamiento quirúrgico…  

-…Lesión de los nervios adyacentes y de las raíces nerviosas o médula espinal (por isquemia, cicatriz o lesión directa), que pueden ocasionar pérdidas de sensibilidad o parálisis de mayor o menor gravedad y duración”.

 

Estas son precisamente las dos complicaciones que sufrió la paciente y que vemos que venían recogidas en el consentimiento informado firmado en el Hospital Quirón, ya que, como afirma la Inspección Médica en sus informes: “El síndrome de cola de caballo o cauda equina y sus consecuencias no figura especificado y singularizado como tal pero puede considerarse incluido en el capítulo de lesiones nerviosas”.

 

En el supuesto sometido a consulta, y frente a lo apuntado por la reclamante, como acabamos de indicar, el daño sufrido por ésta es un riesgo típico de la intervención a la que fue sometida. Riesgo típico que se encuentra recogido en el consentimiento informado firmado por la reclamante, por lo que tenemos que concluir, como hace la propuesta de resolución, que no existe la necesaria relación de causalidad entre el daño alegado y el funcionamiento del servicio sanitario, por lo que la reclamación debe desestimarse.

 

En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente

 

CONCLUSIÓN

 

ÚNICA. - Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, que no aprecia la concurrencia de los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial de la Administración, singularmente el nexo causal entre el funcionamiento del servicio público sanitario y el daño alegado, que no cabe considerar antijurídico.

 

No obstante, V.E. resolverá.