Dictamen nº 359/2023
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 14 de diciembre de 2023, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Ilmo. Sr. Secretario General de la Consejería de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero), mediante oficio registrado el día 23 de agosto de 2023 (COMINTER 201531), sobre responsabilidad patrimonial instada por D.ª X y otros, por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (exp. 2023_283), aprobando el siguiente Dictamen.
ANTECEDENTES
PRIMERO.- Con fecha 27 de septiembre de 2021, D.ª X, D. Y y D.ª Z, progenitores y hermana, respectivamente, de D.ª P, presentan una reclamación de responsabilidad patrimonial ante la Administración regional, por el fallecimiento de esta última, que imputan a la defectuosa asistencia sanitaria dispensada a la paciente por el Servicio Murciano de Salud (en adelante, SMS).
Relatan los reclamantes que su familiar, de 33 años de edad, presentaba múltiples patologías (encefalopatía mitocondrial tipo melas, epilepsia, neuropatía- miopatía mitocondrial, deterioro cognitivo, pólipos gástricos, hipoacusia neurosensorial bilateral, portadora de sonda de gastrostomía (PEG) por disfagia y bajo peso, y diabetes mellitus tipo II). Ingresó en el Hospital “Santa Lucía” de Cartagena, el 10 de octubre de 2020, a causa de agitación, dolor abdominal y deterioro del estado general, desde hacía 2-3 meses, con empeoramiento en los últimos días. Con el diagnóstico de neumonía basal derecha, acidosis láctica y deterioro del estado general, ingresó a cargo del Servicio de Medicina Interna.
Durante su ingreso y tras observar distensión abdominal y estreñimiento, que iba en aumento, con un dudoso funcionamiento de la PEG utilizada para alimentación y medicación, se realizaron diversas pruebas y se diagnosticó un cuadro oclusivo por impactación fecal.
El 14 de octubre de 2020 se instauró nutrición parenteral a través de vía central, canalizada en la UCI del Hospital, ante la imposibilidad de obtener un acceso por vía periférica.
El 16 de octubre se apreció mejoría del cuadro oclusivo y, el 23 de octubre, se inició nutrición enteral por tolerancia por PEG.
Sin embargo, en la tarde del 24 de octubre la paciente comenzó con fiebre de 40 grados y taquipnea. Se instauró tratamiento antibiótico empírico y se hicieron cultivos de sangre periférica y de la punta del catéter de vía central. El 25 de octubre, ante el empeoramiento de la paciente y la sospecha de infección de vía central, se retiró el catéter.
Con posterioridad, los resultados de los cultivos evidenciaron la contaminación del catéter central por el hongo candida albicans spp.
La paciente sufrió el 26 de octubre de 2020 una parada cardiorrespiratoria, que se consiguió remontar en un primer momento. Trasladada en situación crítica a la UCI, falleció ese mismo día. El juicio clínico final que se hizo constar en el informe de UCI es que el óbito se debió a “parada cardiorrespiratoria intrahospitalaria prolongada y neumonía nosocomial”.
Para los reclamantes, la infección por hongos causante de la candidemia que acabó con la vida de su familiar se debió a una omisión, por parte del centro hospitalario, de las medidas preventivas y de asepsia necesarias para evitar infecciones nosocomiales, máxime en pacientes como la Sra. P aquejada de numerosas patologías, que exigía extremar la precaución.
Se solicita una indemnización de 41.766,01 euros para cada uno de los progenitores de la fallecida y de 15.662,25 euros para la hermana, quien convivía con aquélla y de quien, además, tenía reconocida la condición de cuidadora no profesional.
La reclamación, que finaliza con la designación de un Letrado como representante, se acompaña de la siguiente documentación: fotocopias de los documentos de identidad de la víctima y de los reclamantes, del Libro de Familia, del certificado de defunción, de un volante de empadronamiento familiar, de documentación relativa al reconocimiento de grado de discapacidad de la paciente y de su condición de persona dependiente, así como de diversa documentación clínica.
SEGUNDO.- Requerido el Letrado designado por los reclamantes para acreditar su representación y para presentar la reclamación por medios electrónicos -al venir obligado a ello en atención a lo establecido en el artículo 14.2 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPAC)-, cumplimenta el requerimiento el 17 de octubre de 2021, si bien únicamente acredita ser apoderado de una de las reclamantes, la hermana de la fallecida.
TERCERO.- Con fecha 19 de octubre de 2021 se admite a trámite la reclamación por resolución del Director Gerente del SMS y se ordena la instrucción del procedimiento de responsabilidad patrimonial al Servicio Jurídico del indicado ente público sanitario.
Por la instrucción se recaba de la Gerencia del Área de Salud II una copia de la historia clínica de la paciente y el preceptivo informe de los profesionales que le prestaron asistencia, al tiempo que se comunica la presentación de la reclamación a la aseguradora del SMS.
CUARTO.- Remitida la documentación solicitada, constan los siguientes informes facultativos:
- El del Jefe de Servicio de Urgencias del Hospital “Santa Lucía”, que describe la asistencia prestada el 10 de octubre y su ingreso a cargo del Servicio de Medicina Interna.
- El del Servicio de Medicina Interna del indicado Hospital, firmado por una facultativa del mismo y por el Jefe de Servicio, que es del siguiente tenor:
“Paciente de 33 años de edad ingresada en el servicio de medicina interna desde el día 14 de Octubre de 2020 por sospecha de obstrucción intestinal. Entre sus antecedentes destaca diagnosticada de Encefalopatía mitocondrial tipo MELAS avanzada con Neuropatía y Miopatía mitocondrial y epilepsia parcial compleja. Retraso psicomotor e hipoacusia neurosensorial. Portadora de gastrostomía para alimentación y administración de medicación , indicada por el servicio de Endocrinología y Nutrición .
Ingresa en nuestro servicio por sospecha de íleo, junto con cuadro de infección respiratoria de vías bajas y lesiones cutáneas de rascado sobreinfectadas.
Durante el ingreso presentó varias complicaciones e incidencias en su evolución clínica precisando ante el hallazgo de íleo confirmado y la imposibilidad de soporte nutricional, es valorada por el servicio de Endocrinología y nutrición que inicia nutrición vía parenteral. Se solicita como es protocolo en nuestro hospital, solicitud de canalización de vía central en el servicio de Cuidados intensivos , siendo canalizada vía central yugular derecha sin incidencias. La nutrición parenteral posteriormente bajo supervisión diaria, del servicio de Endocrino y nutrición.
Tras realización de pruebas de imagen el cuadro de íleo, es secundario a gran fecaloma de difícil acceso, que condiciona obstrucción intestinal (además de tránsito enlentecido de base, dada la patología neuro-muscular que presenta la paciente) por lo que se inicia reposo digestivo, laxantes vía anterógrada vía gastrostomía (tras comentar el caso con Digestivo y previo a realizar colonoscopia, como segunda opción).
Como se describe en la historia clínica, precisa antibioterapia de amplio espectro para tratar el cuadro respiratorio de vías bajas que presentaba, así como la sobreinfección de la piel por lesiones de rascado, vía parenteral.
La funcionalidad de la vía central, así como su revisión diaria por enfermería, sin incidencias según protocolos, sin indicación en ningún momento de cambio de la misma por signos de mal funcionamiento o de infección.
El día 24 de Octubre a las 19 horas, encontrándose previamente estable, presenta pico febril, siendo asistida en varias ocasiones por el equipo de guardia, observado en analíticas realizadas, elevación de reactantes de fase aguda, se solicita toma de cultivos y se realizan además pruebas de imagen para descartar otros causas de infección nosocomial como se indica en incidencias de guardia. Ante la posibilidad de bacteriemia con origen en catéter central, se procede a retirada de vía central y se inicia tratamiento empírico de amplio espectro, así como antifúngicos (en las primeras 24-48 h del pico febril) como indican las guías de práctica clínica. A pesar de la actitud terapéutica, la paciente evoluciona de modo desfavorable presentando un cuadro se sepsis y shock séptico siendo exitus. Los resultados obtenidos de los hemocultivos, así como de la punta de catéter, es el aislamiento de candida sp como microorganismo causante del cuadro séptico. Como se recoge en la literatura la Candidemia cursa con tasas de mortalidad elevadas mayores de un 30% . Se trata de una paciente con terapia antibiótica de amplio espectro durante la hospitalización, terapia que favorece la infección por cándida, preciso para tratar las infecciones intercurrentes ocurridas durante el ingreso, así como la nutrición parenteral, que como hemos descrito se indicó con el fin de mantener nutrición adecuada. Cuando se sospecha posibilidad de infección catéter central se opta por cubrir las posibilidades etiológicas en cuanto a microorganismos se refiere, así como retirada de la misma y sustitución por acceso periférico”.
QUINTO.- Por la aseguradora del SMS, se remite informe pericial suscrito por dos especialistas en Medicina Interna, que concluye:
“La reclamación insiste en la relación entre mala praxis médica y la bacteriemia por catéter que desencadena el fallecimiento de la paciente. Tras analizar el caso puedo concluir:
1. Desde su ingreso se realiza un seguimiento multidisciplinar ajustado a guías clínicas. Medicina Interna es quien coordina el seguimiento en el que participan digestivo, cirugía general, dermatología, psiquiatría, alergología y UCI lo que da idea del seguimiento estrecho de la paciente y sus complicaciones.
2. En este caso era completamente obligado y necesario la colocación de una vía central para el tratamiento, hidratación y nutrición de la paciente. No había otras opciones de tratamiento en ese momento.
3. La colocación del catéter se realiza en UCI siguiendo el protocolo y tras la firma del consentimiento informado para su madre y tutora. No se reflejan en la historia datos locales de infección en la zona de inserción del catéter ni mal funcionamiento del mismo durante su estancia en planta.
4. En los catéteres de menos de 14 días de duración lo habitual es que la infección sea secundaria a la colonización de la piel, extensión por el catéter y posterior paso a la sangre. La clínica de infección del catéter ocurre 10 días tras su colocación por lo que teniendo en cuenta lo agresivo del germen, la colonización del catéter no se produjo al momento de su inserción.
5. Candida spp es un hongo ubicuo que coloniza personas sanas y oportunista porque la infección se produce fundamentalmente a partir de la colocación favorecida por diversas condiciones. Es una causa infrecuente de bacteriemia relacionada con catéter con una incidencia entre 2-10%.
6- En este caso la colonización parece fundamentalmente cutánea (lesiones de rascado), intestinal, (fecaloma, sonda PEG), genitourinaria (sondaje vesical) y favorecida por toma de corticoides y antibioterapia que eran necesarios en el tratamiento de la paciente.
7. Ante la aparición de fiebre y sepsis, se realiza un tratamiento ajustado a protocolo con retirada de catéter incluso antes de recibir los resultados microbiológicos. El tratamiento es ajustado a guías a pesar de lo cual la paciente no evoluciona favorablemente.
8. La candidemia es una enfermedad muy grave con una altísima mortalidad en torno al 40%. En este caso, desencadena una situación de sepsis y fallo multi orgánico con neumonía bilateral en el contexto con insuficiencia respiratoria grave y una parada cardiorrespiratoria secundaria.
9. La enfermedad mitocondrial avanzada de la paciente y su afectación multiorgánica es determinante en la evolución ya que la paciente no pudo afrontar esta seria complicación.
10. Tras lo expuesto anteriormente, no se puede relacionar en este caso la infección nosocomial con mala praxis médica ya que todas las actuaciones se ajustaron a la Lex artis. Cobra vital importancia en el desarrollo del caso la patología previa, progresiva y muy grave de la paciente”.
SEXTO.- Por la Instrucción se solicita a la Gerencia del Área de Salud II que se emita informe sobre las medidas de prevención y control adoptadas en el hospital en relación con las infecciones nosocomiales, sobre el carácter nosocomial o no de la infección y la consideración de ésta como causa de la muerte de la paciente, tal como alegan los reclamantes.
Se remite informe del Jefe de Servicio de Medicina Interna- Infecciosas, que se expresa como sigue:
“- En cuanto a las medidas de prevención y control adoptadas en el hospital en relación con las infecciones nosocomiales: en el hospital se adoptan las medidas habituales de control de estas infecciones como son el lavado de manos, la asepsia y la antisepsia en la canalización de accesos venosos y en las extracciones sanguíneas, así como en todas las exploraciones realizadas. Además de ello, existe una Unidad de Vigilancia y Control de la infección nosocomial, que se encarga de la prevención y asesoramiento de las infecciones nosocomiales.
- La infección por cándida (en este caso, una candidemia) que motivó el shock séptico de la paciente, como se indicó en el informe anterior, fue facilitado por la administración de antibióticos de amplio espectro (que fueron necesarios por la situación previa de la paciente) y por ser portadora de una vía de acceso venoso central necesaria para la nutrición parenteral. La mortalidad asociada a la candidemia es reconocida por la literatura científica como elevada, pudiendo esta precipitar una situación de refractariedad a pesar del tratamiento específico pautado tras su diagnóstico (retirada del catéter venoso central, administración de antifúngicos, etc.)”.
SÉPTIMO.- Conferido trámite de audiencia a los interesados, presenta alegaciones el representante de la Sra. Z, quien destaca que todos los informes coinciden en señalar que la infección por cándida fue la causa del cuadro de sepsis que acabó con la vida de la paciente.
Manifiesta, asimismo, su oposición a algunas de las consideraciones y conclusiones, tanto del informe pericial aportado por la aseguradora como del informe del Servicio de Medicina Interna, en particular las relativas a: a) la necesidad de instaurar nutrición parenteral; b) la necesidad de canalización de un acceso venoso central por la vena yugular ante la imposibilidad de acceso periférico; y c) a la hipótesis etiológica dominante en el informe de la aseguradora, en cuya virtud el origen de la infección fue la colonización de la piel circundante a la vía central por las supuestas autolesiones infectadas (excoriaciones por rascado) que presentaba la paciente.
Considera, asimismo, que los informes guardan silencio acerca de otras posibles causas del foco de infección, que el documento de consentimiento informado se firmó días después de canalizar la vía central, que era la actuación para la que se otorgó dicho consentimiento, y considera necesario que por la instrucción se recabe un informe de la Unidad de Vigilancia y Control de Infección Nosocomial del Hospital.
OCTAVO.- Solicitado informe a la Unidad de Vigilancia de Infecciones Nosocomiales del Área de Salud II, se evacuan dos informes:
- El del Jefe de Servicio de Medicina Interna-Infecciosas, según el cual, “la unidad de PROA (programa de optimización antibiótica) del Servicio de Medicina Interna dispone de una base de datos con todas las bacteriemias/candidemias de nuestra área de salud. Durante 2021 el 8% de las bacteriemias nosocomiales fueron por cándida (18 de 227), la mitad de estas (9 de 18) fueron de la especie C. albicans. La mortalidad de las candidemias a los 14 días fue del 32%, similar a la descrita en la literatura”.
- El de un Facultativo Especialista Adjunto (FEA) en Medicina Preventiva y Salud Pública, que se expresa como sigue:
“El Servicio de Medicina Preventiva del área II del Servicio Murciano de Salud, dando respuesta a la petición efectuada por el Jefe de Servicio de Medicina Interna el 01/06/2022, en relación al expediente de Reclamación Patrimonial 584/21 P, tras revisar nuestro registro del Hospital General Universitario Santa Lucía informa que:
1. La vigilancia de la infección nosocomial por Candida albicans no es un indicador incluido en el contrato acuerdo de gestión de este hospital, ni en ninguno del Servicio Murciano de Salud. Este microorganismo forma parte de nuestra microbiota normal de los tractos respiratorio, gastrointestinal y genitourinario, por tanto, cuando causa signos y síntomas de infección (candidiasis), suele ser de origen endógeno, es decir, procede de las propias mucosas del paciente. En consecuencia, las principales agencias de prevención y control de enfermedades europeas o americanas (por ejemplo, CDC de Estados Unidos) no recomiendan medidas de aislamiento adicionales, aparte de las estándares o universales para todos los pacientes hospitalizados, para el control de la transmisión de este hongo en cualquier forma de candidiasis, incluidas las mucocutáneas.
2. El Estudio de Prevalencia de la Infección Nosocomial (EPINE) es un estudio epidemiológico, transversal, de prevalencia de las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria (IRAS), también conocidas como nosocomiales para el público general. Su metodología garantiza una recogida de la información homogénea y sistemática, que permite conocer la prevalencia de IRAS a nivel nacional, por Comunidades Autónomas y hospitales. Los principales objetivos del estudio son el conocimiento de la carga de la enfermedad producida por las IRAS, el uso de los antibióticos y la frecuencia de las resistencias a los antimicrobianos, en los pacientes hospitalizados. Este estudio se realiza en nuestro Complejo Hospitalario del área 2, es decir, en los Hospitales Santa Lucía y Santa María del Rosell de forma conjunta, cada año, excepto en 2020 por la pandemia, cuando se suspendió a nivel nacional. Se estudian todos los pacientes ingresados a las 08:00 horas en ambos hospitales en un día concreto del mes de mayo.
3. Los datos que disponemos de este estudio EPINE en 2021 referidos a infecciones por Candida albicans son: UNA infección por este hongo (l,75% del total de microrganismos registrados, por debajo de la media nacional que es del 2,31% en 2021), que resultó ser de origen comunitario, no nosocomial. En el anterior estudio EPINE de 2019 no existen registros con Candida albicans.
4. En lo referido a las bacteriemias relacionadas con la asistencia sanitaria se registraron en el estudio EPINE 2021, en nuestros dos hospitales: 7 bacteriemias e infecciones asociadas a catéter (13,73% del total de infecciones nosocomiales, lo que está por debajo de la media nacional en 2021: 16,2%), de las cuales 4 fueron asociadas a catéter (0,79%), una asociada a otras localizaciones (0,2%) y la otra tuvo origen desconocido (0,2%). En el estudio EPINE 2019 se registraron 3 bacteriemias relacionadas con la asistencia sanitaria, 2 asociadas a otras localizaciones (0,38%) y 1 de origen desconocido (0,19%)”.
NOVENO.- Por la aseguradora del SMS se aporta un informe pericial complementario en el que se da respuesta a las alegaciones actoras. Alcanza las siguientes conclusiones:
“Me reitero en las conclusiones del dictamen pericial previo y no objetivo mala praxis en ninguna de las actuaciones prestadas a Dª. P por el Servicio Murciano de Salud. Con respecto a las nuevas alegaciones formuladas concluyo:
1. No era posible usar la sonda de gastrostomía para alimentación debido al cuadro de obstrucción intestinal de la paciente (salía caca por la sonda) y que tardó más de diez días en resolverse.
2. La indicación de nutrición parenteral la hace el endocrino especialista en nutrición y que seguía de manera ambulatoria a la paciente.
3. Debido a la patología de base de la paciente es impensable no iniciar nutrición parenteral para asegurar una correcta nutrición e hidratación. Además, había que asegurar el tratamiento con antibioterapia, antiepilépticos, procinéticos e incluso una transfusión sanguínea por lo que era preciso un acceso venoso con garantías.
4. Se inició tratamiento mediante un acceso venoso periférico que perdió sin posibilidad de canalizar uno nuevo. Se intentó canalizar un acceso central a través de una vía periférica pero tampoco fue posible y la única opción fue un catéter venoso central.
5. Las vías periféricas se recomiendan para tratamientos intravenosos cortos y tienen como inconvenientes las frecuentes pérdidas y el riesgo elevado de flebitis. No estaba indicado colocar una vía periférica en las venas del pie. En este caso el tratamiento intravenoso fue prolongado (más de diez días), con mucha medicación además de la nutrición por lo que estaba indicado un acceso venoso central.
6. En los catéteres de menos de 14 días de duración lo habitual es que la infección sea secundaria a la colonización de la piel. La paciente tenía lesiones ulceradas y sobre infectadas en cuello y es un hecho que manipulaba constantemente con sus manos estas zonas, por lo que es muy plausible que este fuera el mecanismo de infección.
7. La infección por Candida albicans no se considera una infección nosocomial. Hasta el 70% de personas sanas no hospitalizadas pueden estar colonizadas por cándida frecuentemente a nivel intestinal, cutáneo y genitourinario. Cuando causa infección suele ser una infección endógena, es decir, a partir del propio paciente. La bacteriemia por cándida tiene una alta mortalidad que llega hasta el 40%.
8. No existen protocolos de vigilancia de infección nosocomial por Cándida albicans ni necesidad de detectar a los posibles pacientes colonizados. Su infección no precisa el aislamiento del paciente y no se requiere en este caso profilaxis medicamentosa para evitar su infección.
9. El manejo de la infección fue adecuado a guías médicas.
10. En cuanto al consentimiento informado para la colocación de una vía central, parece que hubo un consentimiento verbal y no hay constancia de negativa por parte de la familia ni a la colocación ni a su mantenimiento”.
DÉCIMO.- Con fecha 1 de diciembre de 2022 evacua informe el Servicio de Inspección de Prestaciones Asistenciales (Inspección Médica), que concluye:
“1- D.ª P era una paciente con antecedentes de síndrome de MELAS y portadora de sonda de gastrostomía para alimentación. Ingresó el 10/10/2020 en el Hospital Santa Lucía con diagnóstico de neumonía basal derecha, acidosis láctica y deterioro del estado general.
2- Ingresada en Medicina Interna y tras realizar pruebas complementarias se diagnosticó un gran fecaloma y salida de material fecaloideo por la sonda, por lo que no era posible continuar la alimentación por esta vía. Para asegurar la nutrición, hidratación y administración de los tratamientos pautados, se canalizó un acceso venoso periférico que se perdió, sin ser posible canalizar otro nuevo ni canalizar un acceso central a través de una vía periférica. Fue correcta la decisión de colocar un catéter venoso central, única opción posible para asegurar la nutrición y administración de los tratamientos que precisaba la paciente.
3- El catéter se colocó en UCI siguiendo los protocolos y tras la firma del Consentimiento informado por parte de su tutora (madre de la paciente).
4- Cándida spp es un hongo ubicuo en el organismo y oportunista, la colonización en la paciente estuvo favorecida por los múltiples factores de riesgo que presentaba.
5- Ante la aparición de fiebre y signos de sepsis, se actuó correctamente con la retirada inmediata del catéter e iniciándose tratamiento empírico con antibióticos y antifúngicos.
6- A pesar de las medidas adoptadas adecuadamente la evolución de la paciente fue desfavorable, falleciendo el 26 de octubre a las 08:15.
7- Por tanto, consideramos correcta la actuación de los facultativos que prestaron la asistencia sanitaria a la paciente”.
UNDÉCIMO.- Conferido, el 19 de diciembre de 2022, nuevo trámite de audiencia a los interesados, no consta que hicieran uso del mismo mediante la presentación de alegaciones o de documentación adicional a la ya obrante en el expediente con anterioridad.
DUODÉCIMO.- Con fecha 10 de agosto de 2023, se formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, al considerar la unidad instructora que por los actores no se ha acreditado que concurran todos los elementos de la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas, en particular el nexo causal entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y el daño alegado, ni su antijuridicidad.
En tal estado de tramitación y una vez incorporado el preceptivo extracto de secretaría y un índice de documentos, se remitió el expediente al Consejo Jurídico en solicitud de dictamen, mediante comunicación interior del pasado 23 de agosto de 2023.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
CONSIDERACIONES
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo ya que versa sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en los artículos 81.2 LPAC, y 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia.
SEGUNDA.- Legitimación, plazo para reclamar y procedimiento seguido.
I. Habiendo reclamado los progenitores y una hermana de la fallecida, no hay obstáculo alguno en reconocer dicha legitimación a los primeros para solicitar un resarcimiento económico por el dolor moral inherente a su condición familiar, conforme a conocidos criterios jurisprudenciales y doctrinales.
En relación con la hermana, debemos remitirnos a nuestra doctrina, recogida en Dictámenes como el 223/2020 y el 130/2023, en los que expresamos lo siguiente:
“Como ha explicado el Consejo de Estado en su Dictamen núm. 643/2019, “la prelación en la legitimación guarda relación, por una parte, con el grado de parentesco que unía al reclamante con la persona fallecida y, por otra parte, con la efectividad de la relación afectiva entre unos y otros”.
De ese modo, se advierte que el padre del fallecido está legitimado para deducir la pretensión indemnizatoria por la que solicita ser resarcido. No obstante, en relación con el hermano del fallecido, que era mayor de edad a la fecha del óbito y, asimismo, mayor que D. Alejandro, según se infiere de la copia citada del Libro de Familia, se aprecia que no ha probado tal aptitud personal para ser parte en el presente procedimiento de responsabilidad patrimonial.
Así, conviene resaltar que -aunque lo haya alegado- no ha acreditado la concurrencia de circunstancias que permitan considerar justificado y existente un daño moral resarcible e individualizado, pues más allá de la mera convivencia, no ha probado que mantuviera un vínculo afectivo especial con su hermano menor fallecido ni mucho menos que dependiera económicamente de él. Como no ha demostrado la existencia de esas circunstancias (especial relación afectiva y dependencia económica) no cabe reconocerle la condición de perjudicado a los efectos de reclamar una indemnización ni, por tanto, la necesaria legitimación activa para pretender dicha reparación en concurrencia con su padre.
Según expone el Consejo de Estado en su Dictamen núm. 1.128/2005, “los parientes más lejanos, como los hermanos o los tíos, que se sitúan en un segundo o tercer grado en línea colateral (artículos 916, 918 y 919 del Código Civil), carecen de legitimación si reclaman los más próximos y no acreditan una vinculación moral extraordinaria”. O como también se explica en el Dictamen núm. 2.445/2007 del mismo Alto Cuerpo consultivo, “Salvo una prueba de una relación especial, más allá de la fraternidad, no cabe reconocerles [a los hermanos] legitimación activa para pretender una indemnización en concurrencia con sus padres”.
Del mismo modo, aunque desde una perspectiva distinta, el Consejo de Estado restringe el concepto de perjudicado a los padres en detrimento de los hermanos mayores de edad de la víctima, cuando señala que “la regla general no consiste en indemnizar a toda persona que alegue daños morales (aunque verosímilmente los padezca), sino en escoger aquellos en quienes los daños son de mayor intensidad, y concretar en ellos la cuantía del resarcimiento. En el presente caso, a la vista de las circunstancias concurrentes, considera el Consejo de Estado que el derecho de indemnización de los hermanos debe ceder ante el de los padres” (Dictamen 468/2004).
En esa misma línea, el Consejo de Estado, en Dictamen 2.445/2007, citado y extractado en el ya indicado 643/2019, señalaba: “En efecto, un cierto perjuicio moral por el óbito puede alcanzar a la familia más allá de las personas más cercanas, en sucesivos círculos de trato y afecto, a los amigos, a compañeros de trabajo o de diversas actividades, a vecinos, y a un número grande de personas. No todos ellos, sin embargo, pueden probar un daño efectivo, evaluable económicamente e individualizado, susceptible de ser indemnizado. En Derecho este daño se configura con estos caracteres, sin necesidad de prueba, en el conjunto más cercano de familiares, pues resulta indudable que su daño es real y muy intenso en la generalidad de los casos. Por este motivo, cuando se reclama responsabilidad patrimonial por la muerte de un interno que carece de cónyuge y de descendientes, como parece ser el supuesto sometido a consulta, se acepta sin ulterior exigencia de prueba la legit imación de sus padres”.
En nuestro Dictamen 231/2020, señalábamos que a los hermanos mayores de edad no les corresponde indemnización alguna, salvo que prueben que el fallecimiento les ha irrogado un perjuicio resarcible, para lo que será necesario indagar en la intensidad afectiva de la relación existente, pues sólo así podrá determinarse si existe verdadero daño moral o no, dado que éste no se identifica con un mero sentimiento de pena o pesar por la pérdida del familiar, sino que, por el contrario, ha de producir en quien lo sufre el desgarro afectivo propio de la muerte de los seres más cercanos, dotando a ese daño de una profundidad e intensidad particulares.
Así lo indica también la STSJ Madrid, Sala de lo Contencioso-Administrativo, Sección 9ª, núm. 139/2009 de 24 febrero, que rechaza la indemnización en favor de los hermanos mayores de edad de la víctima, en la medida que no acreditan la concurrencia de “ninguna circunstancia personal justificadora del daño moral por el que se reclama (tales como su convivencia y relación de afectividad con el fallecido, su dependencia económica del mismo, su condición de herederos, etc.), sin que, entiende la Sala, se les pueda considerar perjudicados por la mera relación de parentesco (...), pues ello supondría una interpretación extensiva en demasía de dicho concepto de perjudicado”. En el mismo sentido, el Consejo de Estado, en Dictamen 1224/2009, y la Sentencia del Tribunal Supremo, Sala de lo Civil, de 12 de febrero de 2008, según la cual “los hermanos también pueden ser perjudicados, siempre que a la relación de parentesco se añadan otros daños esenciales como la pérdida de la convivencia, la dependencia económica, u otros supuestos de parecida entidad que pierden su fuerza y eficacia en los casos de abandonos prolongados, desentendimiento de obligaciones familiares, rotura de esos vínculos, ignorancia de paradero u otras causas parecidas que suponen la rotura material y moral de aquéllos de manera voluntaria y consciente”.
Ha de señalarse que, tras la reforma del sistema de valoración del daño sufrido por las personas en accidentes de circulación, los hermanos son reconocidos, de forma expresa y sin las matizaciones o exigencias adicionales señaladas en este Dictamen, como perjudicados por la muerte del familiar (art. 62 del Real Decreto Legislativo 8/2004, de 29 de octubre, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley sobre responsabilidad civil y seguro en la circulación de vehículos a motor), mas ello no obsta a considerar que, en el concreto ámbito de la responsabilidad patrimonial de la Administración Pública, en el que aquel sistema opera únicamente como referencia orientativa en la cuantificación económica de las lesiones personales a efectos de su indemnización, las modulaciones jurisprudenciales que han venido dibujando las reglas de limitación, concurrencia y prelación en la legitimación de los familiares y allegados continúan hoy vigentes”.
Dicha doctrina se acoge también por la STSJ de la Región de Murcia, Sala de lo Contencioso-Administrativo, nº 60/2017, de 17 de febrero.
En el supuesto ahora sometido a consulta, consta que la hermana de la fallecida no sólo convivía con ella, sino que tenía reconocida por la Administración regional la condición de cuidadora no profesional de aquélla, conforme se acredita mediante la resolución expedida por el Instituto Murciano de Acción Social en la que se modifica el PIA (Programa Individual de Atención social), para reconocer el derecho a la prestación de cuidados en el entorno familiar y apoyo a cuidadores no profesionales, en el marco del sistema de atención a la dependencia. Esta condición, con la intensidad y cercanía inherentes a la relación que cabe presumir entre la cuidadora y su hermana dependiente, a juicio de este Consejo Jurídico, es suficiente para acreditar la existencia de un vínculo afectivo especial, que va más allá de la mera fraternidad, y cuya abrupta ruptura a consecuencia de la muerte de la paciente hubo de generar en su hermana un daño moral resarcible en los términos e xpresados, y aun concurriendo con los padres de la víctima, procede reconocerle la condición de perjudicada a los efectos de reclamar su indemnización, por lo que también ella tendría legitimación activa para reclamar.
La legitimación pasiva corresponde a la Administración regional, en su condición de titular del servicio público de asistencia sanitaria a la población con ocasión de cuya prestación se produjo el daño reclamado.
II. La reclamación se ha presentado dentro del plazo anual que para la prescripción del derecho a reclamar establece el artículo 67.1 LPAC, toda vez que el óbito de la Sra. P se produce el 26 de octubre de 2020 y la acción se ejercita el 27 de septiembre del año siguiente.
III. Se ha seguido el procedimiento previsto en la LPAC para la tramitación de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial, sin que se observen carencias esenciales, obrando en el expediente el informe del Servicio a cuyo funcionamiento se imputa el daño, el de la Inspección Médica y el trámite de audiencia a los interesados, que junto con la solicitud de este Dictamen constituyen los trámites preceptivos de este tipo de procedimientos.
Procede, no obstante, efectuar una observación relativa al requerimiento de subsanación de la reclamación, que se formuló al Letrado designado por los actores, para que presentara por medios electrónicos la reclamación, al venir obligado a ello por el artículo 14.2 LPAC. Coincide este Consejo Jurídico en que los abogados, en su ejercicio profesional, vienen obligados a relacionarse por medios electrónicos con la Administración Pública por así exigirlo el precepto citado. Ahora bien, ha de observarse que la reclamación no la presenta el Letrado en nombre de los actores, sino que lo hacen ellos directamente, y es en un otrosí de la reclamación, cuando designan Letrado, se entiende que para sucesivas actuaciones del procedimiento, pues no consta la firma del abogado en la reclamación.
En la medida en que la reclamación no es presentada por el representante sino directamente por los actores y dado que éstos son personas físicas que no tienen cabida en ninguno de los colectivos a los que el artículo 14 LPAC obliga a relacionarse por medios electrónicos con la Administración, no es adecuado requerir de subsanación para la presentación electrónica de la reclamación. Sí lo es advertir que, dada la condición de abogado del representante, las sucesivas actuaciones del procedimiento se realizarán por vía electrónica, pero sin alcanzar a la presentación misma de la reclamación.
Adviértase, además, que, al requerir la subsanación, de conformidad con el artículo 68.4 LPAC, la fecha a computar como de ejercicio de la acción ya no sería la del 27 de septiembre, sino la de cumplimentación del requerimiento, es decir, la de presentación de la reclamación en un registro electrónico, el 17 de octubre de 2021. En el supuesto sometido a consulta ello no genera un problema, dado que a esta última fecha todavía no había transcurrido el plazo anual para la prescripción del derecho a reclamar, pero sí podría generar graves dificultades en aquellos casos, nada infrecuentes, en que la presentación de la reclamación en una oficina de registro presencial y por medios físicos, no electrónicos, se hace en los últimos días del plazo.
Por otra parte, aunque el Letrado sólo ha acreditado ser representante de una de las reclamantes, presume el Consejo Jurídico que, al amparo del artículo 5.3 LPAC, las sucesivas actuaciones del procedimiento distintas de la presentación de la reclamación, se realizan por el abogado en nombre de todos los actores.
TERCERA.- Elementos de la responsabilidad patrimonial en el ámbito sanitario.
I. La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: “los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos”. Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce “el derecho a la protección de la salud”, desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 32 y siguientes de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP) y desarrollados por abundante jurisprudencia:
- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.
- Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.
- Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.
- Ausencia de fuerza mayor.
- Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los razonablemente posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
En este sentido, sólo en el caso de que se produzca una infracción del deber de aplicación de medios, considerando a tal efecto el estándar de los disponibles aplicado a las circunstancias del caso concreto, responderá la Administración de los daños causados, pues, en caso contrario, dichos perjuicios no habrán de imputarse, en términos jurídicos, a la atención sanitaria pública y, por tanto, no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que, en tal caso, podría declararse en todos los supuestos en los que, con ocasión de cualquier intervención de los servicios sanitarios públicos, no se pudieran evitar los daños a la salud de las personas que se producen por la misma naturaleza de la condición humana; tal resultado, obviamente, no respondería a la configuración constitucional y legal del instituto de l a responsabilidad patrimonial de que se trata.
De ahí que, como recuerda el Consejo de Estado en Dictamen 52/2020, sea doctrina jurisprudencial reiterada (por todas, Sentencia de la Sección Quinta de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Supremo, de 15 de marzo de 2018, rec. n.º 1016/2016) que, “frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todas las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituya la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento de l régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles”.
La actuación del médico ha de regirse por la denominada “lex artis ad hoc”, o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 337/22, entre muchos otros, de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la “lex artis ad hoc” como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta en el caso de que se trate, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La “lex artis”, por tanto, act? ?a como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Adm inistrativo de 1 de marzo de 1999).
A tal efecto, hay que destacar la ausencia de prueba por parte de los reclamantes de algunos de los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial, cuya carga les corresponde. En el supuesto sometido a consulta, los informes médicos de los facultativos actuantes, de los peritos de la aseguradora y el de la Inspección Médica, no han sido cuestionados por la parte actora en el trámite de audiencia que se le ha otorgado, mediante la aportación de prueba suficiente para rebatir sus conclusiones técnicas. Las consecuencias de la omisión de dicha actividad probatoria por parte de los interesados serán analizadas en una ulterior consideración. Baste ahora con recordar el carácter de prueba esencial que en los procedimientos de responsabilidad patrimonial por pretendidos errores médicos o defectuosa asistencia sanitaria, reviste la prueba pericial, como de forma contundente expresa la sentencia de la Audiencia Nacional, Sala de lo Contencioso Administrativo, de 27 de junio de 2001, según la cual “quien reclama debe probar la relación de causalidad antes expuesta (artículo 6.1.2º in fine Reglamento de Procedimientos en materia de Responsabilidad Patrimonial (...), y a tal efecto lo propio habría sido interesar una prueba pericial sobre la bondad de los tratamientos dispensados, prueba vital pues se está en un pleito en el que son convenientes o necesarios conocimientos científicos”.
CUARTA.- Actuaciones anómalas que se imputan a la Administración sanitaria.
Para los reclamantes, la actuación anómala que causó el fallecimiento de su familiar fue permitir la colonización por el hongo candida albicans de la vía central instalada en la UCI a la paciente el 14 de octubre de 2020 y que fue mantenida hasta diez días después, cuando aparecieron los primeros síntomas de sepsis.
Se imputa, en definitiva, a la Administración sanitaria una omisión de medios, en la forma de medidas preventivas y de asepsia, que habrían podido evitar la colonización del catéter y la ulterior propagación de los patógenos al torrente sanguíneo de la paciente, originando una bacteriemia, que acabó con su vida. No obstante, ha de advertirse que los actores no se detienen en señalar qué concreta actuación u omisión entienden que fue determinante de la infección que contrajo.
En cualquier caso, la alegación actora está íntimamente ligada al criterio de la lex artis, pues se pretende vincular la producción del daño con la actuación del personal sanitario interviniente en la asistencia sanitaria, la cual ha de ser valorada y analizada desde la ciencia médica, determinando en qué medida aquélla se ajustó o no a los parámetros de una praxis adecuada y correcta.
La valoración de la actuación facultativa, para establecer en qué medida la canalización de la vía central estaba indicada o era necesaria y si su ejecución y mantenimiento se ajustó a las exigencias médicas de esta práctica en evitación de eventuales infecciones, exige un juicio técnico que únicamente puede ser realizado por los profesionales de la medicina. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (LEC)-, resultan trascendentales los informes médicos que puedan obrar en el expediente.
Los interesados no han traído al procedimiento un informe pericial que sostenga sus alegaciones de mala praxis, ni siquiera para rebatir las consideraciones y conclusiones del informe aportado al procedimiento por la aseguradora del SMS, como hicieron con ocasión del primer trámite de audiencia que les fue conferido. Esta carencia de prueba, por sí sola, podría resultar suficiente para desestimar la reclamación en los términos en los que fue planteada, dado que es al actor a quien incumbe la carga de probar la relación causa-efecto existente entre el daño que reclama y el funcionamiento del servicio público, ex artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, conforme al clásico aforismo “necessitas probandi incumbit ei qui agit”.
Es cierto que, en los casos en los que se solicita la declaración de responsabilidad patrimonial por daños originados en una infección nosocomial, opera una suerte de inversión de la carga de la prueba, que, en atención al principio de facilidad probatoria, conmina a la Administración a probar que sus instalaciones y personal cumplieron con los estándares de asepsia, limpieza y bioseguridad exigibles para la atención sanitaria.
Por la instrucción se requirió a la Gerencia del Área de Salud II para que aportara un informe de la Unidad de Prevención de Infecciones Nosocomiales, que ha sido unido al expediente, con indicaciones acerca de los datos de prevalencia de infecciones nosocomiales en el centro, que muestran unos resultados mejores a la media nacional en los años 2019 y 2021, sin que existan datos del año 2020, en que se suspendió el estudio de prevalencias (EPINE) a nivel nacional, dada la epidemia de Covid-19.
En cualquier caso, y aun cuando no constan en el expediente los protocolos y los partes de limpieza y asepsia de las zonas hospitalarias en las que estuvo la paciente durante su ingreso, que es una documentación de obligada aportación en los expedientes de responsabilidad por infección nosocomial, lo cierto es que el tipo de patógeno que produjo la infección, la candida albicans, relativiza la relevancia de esta ausencia documental. En efecto, conforme al indicado informe de Medicina Preventiva, la vigilancia de la infección nosocomial por este hongo no es un indicador incluido en el contrato acuerdo de gestión de este hospital, ni en ninguno del Servicio Murciano de Salud (se entiende que para el control de bioseguridad de las instalaciones). Y ello porque este microorganismo forma parte de nuestra microbiota normal de los tractos respiratorio, gastrointestinal y genitourinario. De modo que, cuando causa signos y síntomas de infección (candidiasis), suele ser de origen endógeno, es decir, que procede de las propias mucosas del paciente. En consecuencia, las principales agencias de prevención y control de enfermedades europeas o americanas (por ejemplo, CDC de Estados Unidos) no recomiendan medidas de aislamiento adicionales, aparte de las estándares o universales para todos los pacientes hospitalizados, para el control de la transmisión de este hongo en cualquier forma de candidiasis, incluidas las mucocutáneas.
A ello se une que, como destaca la Inspección Médica en su informe, “la paciente presentaba varios factores de riesgo para el desarrollo de una candidemia. En personas sanas Candida es un hongo ubicuo y habitual en el tracto gastrointestinal, aparato genitourinario y la piel entre otros. La colonización en el caso de la paciente estuvo favorecida por sus patologías de base como la diabetes, ser portadora de sonda de gastrostomía, la existencia de fecaloma y obstrucción intestinal, antecedentes de toma de corticoides, antibioterapia desde su ingreso, sondaje vesical y nutrición parenteral total, que multiplica el riesgo de candidemia. Además, las lesiones por rascado en cara y cuello y sobreinfectadas favorecen la colonización e infección por cándida en una zona muy cercana a la inserción de la vía central yugular (…) Atendiendo a la definición, efectivamente se trató de una infección nosocomial, es decir adquirida durante la estancia hospitalaria de la paciente; sin embargo esto no implica necesariamente que la causa de la infección por Candida fuera debida a una mala asepsia, ya que como hemos comentado previamente se trata de un hongo presente en nuestro organismo y oportunista, produciendo sepsis e incluso la muerte en aquellos pacientes con factores de riesgo para su colonización”.
En el informe pericial complementario de la aseguradora se detallan las consideraciones que llevan a concluir que la infección no se debió a una falta de asepsia imputable al centro sanitario, para lo cual se analizan las circunstancias de implantación y mantenimiento del catéter por parte del personal sanitario y otras posibles causas de la infección. Así, se informa que:
“- En el caso de la inserción de catéter, este se inserta en UCI siguiendo protocolos habituales y de manera programada lo que garantiza la asepsia. La infección aparece diez días tras su colocación por lo que no está relacionada con infección al momento de su inserción.
- Hay que tener en cuenta que el catéter conecta con una vena grande y principal (yugular) que llega a la vena cava. El volumen de nutrición pautado por esa vía era de 2000 ml aproximadamente al día y si estuviera infectado por candida la infección llegaría de manera inmediata a la sangre y no 31 horas tras su retirada. (Se suspende la nutrición el día 23-10 a las 12:00 y la fiebre aparece el día 24-10 a las 19:00).
- En cuanto a la posible colonización de otros pacientes a la que alude el demandante: sólo puede ocurrir a través del personal sanitario.
- En cuanto a la colonización a través del personal sanitario, el cuidado de catéteres es un acto habitual en las tareas de enfermería y se hace con guantes. Aunque es un mecanismo de bacteriemia relacionada con el catéter, no existen en los evolutivos, alusiones al mal estado del catéter ni a la existencia de datos indirectos de infección.
- La contaminación de las conexiones del catéter también se pudo producir a través de las manos de la paciente, que constantemente manipulaba la piel lesionada de la región auricular, cara y pelo.
- Es cierto, que también puede producirse por infección de otra localización que alcanza la sangre y llega al catéter provocando su infección, teniendo en cuenta que la paciente es portadora de sonda vesical y de sonda de gastrostomía. Pero en este caso, y según consta en el informe de medicina preventiva (fol 123): "cuando candida causa signos y síntomas de infección suele ser de origen endógeno, es decir procede de las propias mucosas del paciente" y en este caso pudo ser a partir de la piel, intestinal o urinaria. En los catéteres de menos de 14 días de duración lo habitual es que la infección sea secundaria a la colonización de la piel. La paciente tenía lesiones ulceradas y sobreinfectadas en cuello y es un hecho que manipulaba constantemente con sus manos estas zonas, por lo que es muy plausible que éste fuera el mecanismo de infección”.
Por otra parte, en cuanto a la indicación de la canalización de la vía central en orden a la aportación de nutrición parenteral y medicación a la enferma, cuestión ésta que discutieron los actores con ocasión del trámite de audiencia sin aportar informe médico pericial que sostuviera su discrepancia con el criterio facultativo que llevó a implantar el catéter en la yugular de la paciente, el informe de los peritos de la aseguradora le da cumplida respuesta. Sostiene el informe la absoluta necesidad de implantar la nutrición parenteral ante la situación basal de la enferma y la imposibilidad de utilizar a tal fin la sonda de gastrostomía que portaba, pues dada la obstrucción intestinal que padecía, salía material fecaloideo por la sonda, lo que impedía su utilización para alimentar a la paciente.
También justifican los peritos de la aseguradora la implantación del catéter venoso central, ante la dificultad de obtener un acceso periférico. Se había perdido el que portaba inicialmente y fue imposible lograr otro con posterioridad, razón por la que se acude al catéter central, que además es el indicado para tratamientos prolongados como el que precisaba la paciente. Señala el informe que “Pierde el acceso venoso el 13-10-2020 y es imposible canalizar uno nuevo. La colocación de una vía periférica en el pie como reclama el demandante, es algo excepcional en la práctica médica y sólo ofrece una solución temporal a un tratamiento intravenoso concreto. Son de corta duración por su localización, con pérdidas frecuentes y mayor riesgo de originar trombos y flebitis. De ningún modo son aptas para tratamientos prolongados con mucha medicación y desde luego no son apropiadas para nutrición parenteral”.
Estas nuevas consideraciones periciales complementarias, así como las que realiza la Inspección Médica, no han sido objeto de contestación o réplica por parte de los actores con ocasión del último trámite de audiencia que les fue conferido.
En cualquier caso, el riesgo de infección es típico en la canalización venosa de catéteres y así se indicaba en el documento de consentimiento informado que obra en el expediente administrativo y que fue firmado por la madre de la paciente.
Sobre la fecha en que dicho consentimiento se otorgó, que según los actores sería posterior en varios días a la inserción de la vía central el día 14 de octubre, lo cierto es que la fecha manuscrita que consta en el documento que obra en el expediente bien podría ser tanto un 13 como un 18, pues el trazo no es claro. No obstante, en el mismo documento existe otra grafía manuscrita del número 8 (forma parte del número de DNI de la firmante), que no parece coincidir con la de ese mismo dígito en el apartado destinado a consignar la fecha.
Por su parte, el informe de canalización venosa evacuado por la UCI, en el que se afirma expresamente que la madre de la paciente firma el consentimiento informado, no indica que lo haga con posterioridad a la intervención, aun cuando el informe se data el 29 de octubre de 2020, días después de la muerte de la enferma. Además, los actores sugieren en sus alegaciones que el documento de consentimiento informado se presentó de forma tardía a la firma de la madre de la paciente como reacción frente a una queja que, supuestamente, se habría presentado, el 14 de octubre de 2020, en el Servicio de Atención al Paciente, por el trato dispensado. Sin embargo, no consta en el expediente dicha queja, que no ha sido traída al procedimiento por los interesados.
A la luz de lo expuesto y en una valoración conjunta de los elementos que arroja el expediente, no puede considerarse probado que la firma del documento de consentimiento informado se produjera con posterioridad a la canalización venosa.
Al margen de la fecha en la que realmente se otorgara el documento, se alega por los reclamantes que en él no aparece la firma del médico responsable del tratamiento que se va a aplicar. Es cierto que esta circunstancia podría apuntar a una mera ejecución del trámite de forma burocrática y ajena a la finalidad perseguida con su exigencia, cual es la de trasladar al enfermo o, como en este caso, a su familiar, la información relevante a efectos de tomar una decisión consciente sobre la propia salud, una vez conocidos los riesgos y las alternativas terapéuticas existentes. Mas ha de considerarse que la finalidad del documento es probar que dicha información se trasladó a su destinatario y, a tal efecto, cabe señalar que “no tiene relevancia alguna, a los efectos que aquí se examinan, si el cirujano firmó dicho consentimiento porque lo importante es que lo firma la cliente/paciente como aceptación de los riesgos y complicaciones, reconociendo la información que l e ha trasladado el profesional. No es el apelado quien invoca la falta de información en amparo de su defensa, sino la apelante en apoyo de su reclamación” (Sentencia de la Audiencia Provincial de Madrid, Sección 9ª, núm. 569/2015, de 30 de diciembre de 2015).
Corolario de lo hasta aquí expuesto es que procede desestimar la reclamación, toda vez que no concurren todos los elementos a los que el ordenamiento jurídico vincula el nacimiento de la responsabilidad patrimonial de la Administración, en particular, el nexo causal entre la asistencia facultativa recibida y el daño alegado ni su antijuridicidad
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
CONCLUSIÓN
ÚNICA.- Se dictamina en sentido favorable la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, toda vez que no se aprecia la concurrencia de nexo causal entre el funcionamiento del servicio público sanitario y el daño causado ni la antijuridicidad de éste.
No obstante, V.E. resolverá.
