Dictamen 109/06

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Año: 2006
Número de dictamen: 109/06
Tipo: Reclamaciones que en concepto de responsabilidad patrimonial se formulen ante la Administración Regional
Consultante: Consejería de Sanidad (2003-2008) (2015-2017)
Asunto: Responsabilidad patrimonial instada por D.ª F. N. M. y D.ª E. N. M., como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios.
Extracto doctrina Extracto de Doctrina
Los informes de la Inspección Médica y de la compañía aseguradora del SMS ponen de manifiesto que las actuaciones diagnósticas y terapéuticas que fueron adoptándose a la vista de la evolución de la paciente han de considerarse correctas, empleándose los medios y los conocimientos disponibles en cada momento, única obligación que cabe exigir a la actuación sanitaria, y no una obligación de resultados, máxime cuando éstos pueden ser inevitables a pesar de haberse adoptado una asistencia correcta.

Dictamen ANTECEDENTES
PRIMERO.- Mediante escrito registrado el 13 de septiembre de 2004 y dirigido a la Consejería de Sanidad y Consumo de esta Administración regional, D. F. S. S., diciendo comparecer en nombre de D. F. y D. E. N. M., expresó que la madre de éstas, D. D. M. O., acudió el día 23 de septiembre de 2000 al servicio de Urgencias del Hospital Santa María del Rosell de Cartagena por sufrir un fuerte dolor dorsal irradiado a epigastrio e hipocondrio derecho. Durante su estancia presentó vómito de color oscuro, se implantó sonda nasogástrica y se instaura tratamiento, con colocación de vía, de analgésicos-antiinflamatorios. Se le practicaron dos hemogramas, uno a las 10.40 y otro a las 15.47 horas, apreciándose en este último un aumento significativo de leucocitos, a pesar de lo cual no se vuelve a hacer control posterior. A las 19.34 se la traslada a planta, controlándose por última vez la tensión en Urgencias con valores de 125/95 y, en planta, de 110/60. Se pauta tratamiento en planta con mantenimiento de vía, protectores gástricos, espasmolíticos, analgésicos y dieta absoluta, sin embargo sorprendentemente no se pide analítica desde las 15.47 horas, falleciendo la paciente a las 24.00 tras vómito hemático con pérdida de conciencia súbita. Las reclamantes consideran que hubo un anormal funcionamiento del servicio público, porque no se adoptaron ciertas medidas diagnóstico-terapéuticas, como una endoscopia urgente y nuevas analíticas, a la vista de la importante caída de tensión apreciada desde su último control en urgencias y luego en la planta, del vómito oscuro y melenas padecidos durante su estancia en el Hospital.
Por ello, solicitan una indemnización de 300.000 euros, proponiendo prueba documental y pericial (ratificación del informe pericial presentado y solicitud de informe del Jefe de Servicio de Endoscopia de la Arrixaca), adjuntando a su reclamación fotocopia del Libro de Familia, copia de una parte de la historia clínica correspondiente a la asistencia sanitaria de referencia prestada en el citado Hospital, informe de alta de fecha 7 de noviembre de 2000, por fallecimiento de la paciente, informe médico de 2 de abril de 2003, encargado por las reclamantes, informes médico-forenses de fechas 30 de junio de 2002 y 3 de noviembre de 2003, emitidos en el seno de las Diligencias Previas nº 35/01 seguidas en el Juzgado de Instrucción nº 6 de Cartagena y Auto de dicho Juzgado de fecha 2 de febrero de 2004, acordando el sobreseimiento provisional y archivo de las actuaciones.
Del informe médico de 2 de abril de 2003 citado, elaborado por especialistas en valoración del daño corporal y discapacidades, se destacan sus conclusiones:
"1.- La paciente Ingresó en el Servicio de Urgencias del Hospital Santa María del Rosell el 23-9-2000, presentando un cuadro compatible clínicamente con hemorragia digestiva Alta (Vómitos oscuros y melenas). Se le practicaron como pruebas complementarias Rx y Analíticas de sangre (última a las 15h 47,). Ingresa en planta a las 19h 34,. Se aprecia caída de Tensión Arterial (de 125/95 a 110/60). No se adoptó medida Diagnóstico-terapéutica alguna (realización de endoscopia, nuevas analíticas, etc).
2.- La fatal evolución de la paciente, con fallecimiento tras 15 horas de ingreso en el Hospital Santa María del Rosell sin realización de pruebas complementarias indicadas (Endoscopia Urgente), resulta totalmente desproporcionada con el cuadro clínico presentado a su ingreso (compatible con Hemorragia Digestiva Alta en una paciente estable hasta las 18h 25,)".
Del informe forense de 30 de junio de 2002 se destaca lo siguiente:
"En el caso que nos ocupa no hubo compromiso hemodinámico de la enferma, siendo su hematocrito y sobre todo su presión arterial normales, no hallándose en ningún momento en situación clínica critica durante su estancia en el área de Urgencias, con unos datos hemodinámicos graves que hubiesen determinado una endoscopia precoz o posible intervención quirúrgica, por lo que fue ingresada en planta para posteriores estudios y exploraciones durante su estancia hospitalaria."
Por su parte, el informe forense de 3 de noviembre de 2003 expresa lo siguiente:
"Se trata de una mujer de 60 años, diabética, hipertensa, fumadora, operada de vesícula y apéndice que acude a urgencias con dolor torácico en región dorsal, con palidez y nauseas, también rectorragia y vómito oscuro.
El dolor torácico tiene múltiples causas. La exploración clínica, analítica, radiografía y electrocardiograma son pruebas complementarias que permiten hacer una valoración de urgencias. La exploración, el electrocardiograma y las enzimas en este caso no confirman una urgencia cardíaca. La analítica y tensión arterial no indican deterioro hemodinámico. El tacto rectal en digestivo es negativo. Se procede a sondar con sonda nasogástrica a la paciente saliendo un contenido marrón oscuro, que no indica sangrado digestivo activo.
Hay leucocitosis. Abdomen blando y depresible no doloroso a la exploración. La radiografía presenta una imagen de dilatación gástrica. La dilatación gástrica es el diagnóstico provisional de ingreso en planta.
Descartado el riesgo vital para la paciente, se ingresa para observación y estudio y se mantiene correctamente con sueros glucosado y fisiológico, omeprazol con inhibidor de la secrección ácida gástrica para evitar el sangrado, primperán como antihemático, buscapina y nolotil y dieta absoluta.
El mismo día de ingreso por la noche de forma brusca hace una parada cardíaca que no responde a maniobras de reanimación por lo que fallece a las 1 horas del día siguiente.
A pesar del fatal desenlace de la paciente la muerte súbita no se puede atribuir a la falta de asistencia o actuación imprudente de los médicos que la han atendido. Considerando que se ha actuado conforme a la lex artis y que la muerte era imprevisible.
En ocasiones se produce el fallecimiento súbito de un paciente en estudio, siendo la necropsia clínica, un medio de analizar las causas de la muerte". (En el caso, a pesar de recabarse la autorización familiar, no consta que se realizase autopsia).
SEGUNDO.- Por el Director del Servicio Murciano de Salud se dictó resolución de admisión a trámite de la reclamación, que se notificó a las partes interesadas. Asimismo se solicitó del Hospital Sta. María del Rosell copia de la historia clínica e informes de los profesionales que atendieron a la madre de las reclamantes.
TERCERO.- Mediante oficio de 29 de octubre de 2004, el Director Gerente del Hospital Sta. María del Rosell remitió copia de la historia clínica, así como informe del Coordinador de Urgencias de dicho Hospital, de 27 de octubre de 2004, según el cual:
"La paciente D. D. M. O. ingresa el día 23 de septiembre del año 2000, consultando por dolor en región dorsal del tórax, pasando de modo inmediato desde el reconocimiento de triage a encamamiento, donde es asistida por el Dr. E. P. a los 7 minutos desde su llegada a nuestro Servicio. Tras la anamnesis y exploración se pauta analgesia y se solicitan pruebas complementarias: hemograma, bioquímica y electrocardiograma.
A las 15 horas, tras observar vómito de aspecto oscuro, se pone sonda nasogástrica, a través de la cual sale contenido retencionista, y se cursa nueva analítica, en la que no se comprueba caída de hematocrito ni de la hemoglobina, la paciente se mantiene hemodinámicamente estable y tras instaurar tratamiento con omeprazol en perfusión pasa a unidad de hospitalización en el turno de tarde.
Según protocolos de actuación en casos de sospecha de hemorragia digestiva, no hay indicación de realizar endoscopia urgente al permanecer la paciente hemodinámicamente estable, no existir sangrado activo y no comprobarse caída del hematocrito.
En suma, considero que la asistencia recibida por la paciente fue la correcta por parte del Servicio de Urgencias".
CUARTO.- Solicitado informe a la Inspección Médica, es emitido el 27 de julio de 2005, que concluye así:
"1. La Hemorragia digestiva es una de las causas más frecuentes de consulta en urgencias. Su mortalidad es muy variable según las causas, aunque se establece entre el 5 y el 20%.
2. El diagnóstico de Hemorragia digestiva se realizó adecuadamente, el tratamiento indicado y los controles efectuados se ajustaron en todo momento a los protocolos aconsejados.
3. La situación de parada cardiorrespiratoria por hemorragia masiva no podía predecirse ni prevenirse, no existe método diagnóstico para identificar cuándo se desarrollará esta complicación en un paciente sin factores de riesgo.
4. Se evidencia que la asistencia sanitaria recibida en todo momento fue la adecuada, ajustándose a la sintomatología y protocolos establecidos, no existiendo indicación para realizar el estudio endoscópico de forma urgente".
QUINTO.- Otorgado trámite de audiencia a las partes, la compañía aseguradora del SMS presentó un dictamen de fecha 26 de septiembre, elaborado por tres Especialistas en Medicina Interna, que formulan las siguientes conclusiones:
"1. D. D. M. O. consultó en el Servicio de Urgencias del Hospital Santa María del Rosell por un cuadro de dolor torácico, que por su presentación, sintomatología acompañante y factores de riesgo cardiovascular asociado, orientaba a la presencia de una enfermedad coronaria.
2. De forma correcta y siguiendo los protocolos de manejo de Urgencias se realizó un electrocardiograma y unos análisis que permitieron descartar la presencia de un infarto agudo de miocardio, realizándose tratamiento sintomático de cuadro doloroso.
3. Estando en el Servicio de Urgencias presenta un cuadro compatible clínicamente, y en atención a las pruebas de imagen, con un cuadro de gastroparesia e íleo adinámico o funcional, siendo tratado de forma correcta mediante la colocación de una sonda nasogástrica.
4. Con posterioridad aparecen dos datos (melenas en el tacto rectal y un episodio de rectorragia de escasa cuantía), que establecen la sospecha diagnóstica de hemorragia de origen digestivo.
5. Con los datos de los que dispusieron los clínicos no quedaba claro ni el origen de la hemorragia (alta o baja), ni el tiempo de evolución de la misma, aunque sí estaba claro que se trataba de una hemorragia menor o leve, sin repercusión en los parámetros hemodinámicos ni analíticos, ni datos de sangrado activo en ese momento.
6. La decisión de iniciar tratamiento como si se tratara de una hemorragia digestiva alta es correcta, iniciando terapia con inhibidores de la secreción ácida del estómago del tipo inhibidores de la bomba de protones a dosis elevada.
7. Incluso en el caso de asumir que nos encontramos ante una hemorragia digestiva alta aguda, las circunstancias que concurren en el caso hacen que no exista indicación de práctica inmediata de la gastroscopia, recomendando los diversos autores consultados su práctica en las primeras 24 horas (endoscopia precoz).
8. La paciente falleció como consecuencia de un episodio brusco de sangrado masivo que apareció a las pocas horas de establecer la sospecha diagnóstica de hemorragia digestiva, no permitiendo la realización de nuevos estudios complementarios a la enferma.
9. La práctica de la endoscopia de forma inmediata, como señalan los peritos de parte, no se encontraba indicada en este caso y no se puede afirmar con rotundidad que hubiera evitado la evolución posterior de la paciente".
SEXTO.- El 10 de noviembre de 2005 se formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, por considerar, en síntesis, que no existe la necesaria relación de causalidad entre el daño por el que se reclama indemnización (el fallecimiento de la madre de las reclamantes) y la asistencia pública sanitaria prestada a la misma, al no acreditarse la existencia de mala praxis médica o infracción de la "lex artis ad hoc" en el tratamiento dispensado a la paciente
SÉPTIMO.- Con fecha de registro en Correos del 10 de noviembre de 2005, y del 15 siguiente en el registro general de la Consejería consultante, las reclamantes formulan alegaciones sobre el indicado dictamen médico, rechazando sus conclusiones, afirmando entre otras consideraciones que "todos los protocolos médicos indican, como consta en nuestro informe, que una paciente con dolores localizados donde los tenía la fallecida, con melenas y vómito oscuro, ha de hacérsele una endoscopia tan pronto esté estabilizada, cosa que no se hizo y ello a pesar de estar estabilizada. (...) De haberse hecho una endoscopia, casi con seguridad no se hubiera producido la muerte, recordemos que la endoscopia también es curativa. (...) Que no es permisible en pleno siglo XXI que una persona fallezca de una hemorragia digestiva estando 24 horas en Urgencias de un Hospital. (...) Que la fallecida estuvo increíblemente más de 9 horas sin hacerle un hematocrito".
Además, solicitan que se pida informe a los autores del dictamen aportado por la aseguradora del SMS sobre si "con toda probabilidad se hubiera evitado el fallecimiento en caso de haber hecho una endoscopia cuando la paciente estaba estabilizada".
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, concurriendo con ello el supuesto previsto en el artículo 12.9 de la Ley 2/97, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia.
SEGUNDA.- Procedimiento.
I. A la vista de las actuaciones obrantes en el expediente remitido, se considera cumplido en lo sustancial lo dispuesto en la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC), y en el Real Decreto 429/93, de 26 de marzo, que aprueba el Reglamento de los Procedimientos en Materia de Responsabilidad Patrimonial de las Administraciones Públicas.
II. No obstante, se advierte la falta de acreditación de la representación que el firmante del escrito de reclamación (el letrado compareciente) dijo tener conferida de las interesadas, las señoras N. M., pues no obra en dicho escrito (ni en ningún otro posterior) la rúbrica de éstas, ni cualquier otra forma de apoderamiento, al efecto de poder considerar acreditada dicha representación conforme a lo dispuesto en el artículo 33.3 LPAC. Por ello, previamente a la resolución del procedimiento es necesario que las interesadas ratifiquen los actos realizados por el que compareció en su nombre; en caso contrario, no podrá resolverse el procedimiento en lo tocante a la cuestión de fondo, al carecer el pretendido representante de toda legitimación al efecto.
III. Por lo que se refiere a algunas pruebas solicitadas por las reclamantes (informe del Jefe de Servicio de endoscopia del Hospital Virgen de la Arrixaca y ampliación del informe médico presentado por la aseguradora del SMS), debe decirse que la controversia planteada no se refiere al acaecimiento de hechos (que no se discuten), es decir, no se trata de una controversia fáctica, sino de valoración (científica) de hechos no discutidos, cuestión propia de un juicio pericial en el que los funcionarios correspondientes y los peritos de la citada aseguradora ya han emitido su parecer, frente al cual el reclamante puede aportar su propio dictamen pericial (una ampliación del que presentó en su momento), o solicitar la emisión de uno elaborado por perito independiente (lo que no hizo).
TERCERA.- Relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público sanitario y los daños por los que se reclama: falta de acreditación.
De los artículos 139 y siguientes LPAC se desprende que la Administración Pública está obligada a resarcir los daños efectivos e individualizables que, causados a los particulares por el funcionamiento de sus servicios públicos, aquéllos no tengan el deber jurídico de soportar.
En el caso que nos ocupa, el daño por el que se reclama (el fallecimiento de la madre de las reclamantes) no puede considerarse causado por el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios regionales en forma de una actuación diagnóstica o terapéutica no ajustada a la "lex artis ad hoc", como viene exigiendo reiterada jurisprudencia (citada en la propuesta de resolución dictaminada) para poder estimar la responsabilidad administrativa en casos como el que es objeto del presente procedimiento.
Así, los informes de la Inspección Médica y de la compañía aseguradora del SMS ponen de manifiesto que las actuaciones diagnósticas y terapéuticas que fueron adoptándose a la vista de la evolución de la paciente han de considerarse correctas, empleándose los medios y los conocimientos disponibles en cada momento, única obligación que cabe exigir a la actuación sanitaria, y no una obligación de resultados, máxime cuando éstos pueden ser inevitables a pesar de haberse adoptado una asistencia correcta en los términos y parámetros antes indicados.
En este sentido, además del cualificado parecer (por su objetiva posición imparcial) de los facultativos forenses informantes en el seno de las actuaciones penales reseñadas en los antecedentes, merecen destacarse algunas observaciones contenidas en los informes de la Inspección Médica y de los facultativos de la compañía aseguradora del SMS que no han sido desvirtuadas pericialmente por las reclamantes, y que se refieren a la esencial cuestión de determinar si la realización de la endoscopia debía revestir carácter urgente o, por el contrario, simplemente "precoz" (dentro de las 24 horas siguientes al momento en que debiera considerarse indicada dicha prueba).
Así, el informe de la Inspección Medica de 27-7-05 expresa lo siguiente:
"La realización de una endoscopia para localizar la zona de sangrado, realizar el diagnóstico etiológico e incluso la posibilidad de tratamiento "in situ" de las lesiones, debe realizarse lo más precozmente posible (de forma ideal en las primeras 6 horas y nunca después de 24 horas).
Debe realizarse una endoscopia de urgencia en pacientes:
- Inestables hemodinámicamente a pesar de medidas de reanimación.
- Que requieran aporte continuo de volumen para mantener la hemodinámica y con tendencia a la hipotensión.
- Que presenten signos de sangrado activo externo (nuevas hematemesis o rectorragias).
- Con elementos clínicos que hagan dudar de que el sangrado se detenga espontáneamente (paciente que ingresa con gran hipotensión o en shock, con hematemesis y rectorragias simultáneas o con otras patologías asociadas).
Ninguna de estas situaciones coincidía en ningún momento con el estado y evolución clínica de D. D. M..
Ningún síntoma ni signo clínico hacía sospechar la posibilidad de parada cardiorrespiratoria brusca por hemorragia masiva."
Por su parte, el dictamen de los peritos de la aseguradora del SMS señala lo siguiente:
"En el caso que nos ocupa la sospecha de hemorragia digestiva se establece por la aparición de rectorragia, y la presencia en el tacto rectal de melenas. La clínica, la ausencia de anemización y de ascenso de urea en los análisis realizados con unas 5 horas de diferencia, así como la ausencia de datos de mala perfusión y/o hipotensión arterial, establecían dudas sobre el diagnóstico de hemorragia digestiva activa, su tiempo de evolución y su localización inicial, pero no ofrecían dudas sobre que en caso de tratarse de una hemorragia digestiva era de intensidad leve-moderada.
Una vez establecido el diagnóstico de sospecha de hemorragia digestiva y pese a las dudas sobre su origen se asumió con buen criterio que el mismo se situaba en el tracto digestivo alto, pues en caso de tratarse de una hemorragia digestiva baja no se requiere tratamiento específico. Se inició de forma correcta tratamiento con inhibidores de la bomba de protones, no cumpliéndose los criterios (que serían los que definirían la HDA como de alto riesgo) que hacen aconsejable la realización de una gastroscopia inmediata, debiendo realizarse la misma pero en un plazo de 24 horas.
Apenas 12 horas después de haberse establecido la sospecha diagnostica de hemorragia digestiva, la paciente presenta un claro episodio de sangrado digestivo alto (hematemesis) con deterioro hemodinámico brusco y parada cardiorrespiratoria inmediata, que no responde a las maniobras de resucitación. Esta evolución resulta absolutamente imprevisible dada la comprobación de la estabilidad hemodinámica y la ausencia de datos de sangrado activo (en el aspirado gástrico y en los análisis) de la enferma a lo largo de las horas que se la asistió en el Hospital. Se trata por tanto de un episodio de sangrado masivo, como lo constata la versión dada por la propia familia de la enferma al referir que se produjo un deterioro brusco de la situación de la paciente, que resultó como ya hemos señalado imprevisible.
El estudio endoscópico en casos como el de la paciente podía demorarse hasta 24 horas, no pudiendo llegarse a realizar en este caso al fallecer la paciente de forma brusca en el contexto de un episodio severo de hemorragia."
El mismo informe, en lo que se refiere a la evolución de la tensión arterial de la paciente, afirma lo siguiente:
"La tensión arterial de la paciente se mantuvo en todo momento en niveles normales. Se trata de un parámetro que se modifica por diversas circunstancias y con variaciones a lo largo del día. En un mismo paciente tres tomas de tensión realizadas de forma consecutiva no arrojarán el mismo resultado. No se puede por tanto compartir la afirmación de que se debería haber adoptado alguna medida diagnóstico-terapéutica ante el descenso de las cifras de tensión arterial señalado por los peritos. Debemos recordarles que en su mismo informe se recoge una tensión arterial de 120/80 (cifra que en la copia aportada para el análisis del caso nos parece más 120/60) a las 15:30 y una de 125/95 (que en nuestro criterio parece ser más bien 130/95) a las 18:25, no significando ese ascenso (como el descenso posterior) un cambio relevante en el análisis del caso."
En consecuencia, al no concurrir los requisitos legales necesarios para imputar el daño por el que se reclama a la actuación sanitaria pública, procede desestimar la reclamación que se dictamina.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula las siguientes

CONCLUSIONES
PRIMERA.- Debe subsanarse el defecto en la acreditación de la representación de las reclamantes, en los términos indicados en la Consideración Segunda de este Dictamen.
SEGUNDA.- Una vez cumplimentado lo anterior y subsanada, en su caso, dicha deficiencia, procede desestimar la reclamación objeto de Dictamen, por no haberse acreditado la necesaria relación de causalidad entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios regionales y los daños por los que se reclama. En este sentido, y sin perjuicio de lo indicado en la Conclusión anterior, la propuesta dictaminada se informa favorablemente.
No obstante, V.E. resolverá.
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