Dictamen nº 115/2024
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 8 de mayo de 2024, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por la Ilma. Sra. Directora Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 23 de noviembre 2023 (COMINTER 283210) y de discos compactos (CD) recibidos en la sede de este Consejo Jurídico el día 24 de noviembre de 2023, sobre responsabilidad patrimonial instada por D.ª X, por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (exp. 2023_374), aprobando el siguiente Dictamen.
ANTECEDENTES
PRIMERO.- Con fecha 9 de marzo de 2022, un abogado, actuando en nombre y representación de D.ª X, formula una reclamación de responsabilidad patrimonial frente a la Administración sanitaria regional.
En ella, expone que su representada padecía múltiples patologías, pero que hacía una vida razonablemente normal, que atendía a su familia y a su casa, y que era autónoma.
Añade que en abril de 2016 se le realizó una artrodesis posterolateral de L4 a S1 en el Hospital General Universitario Reina Sofía (HGURS) de Murcia. Sin embargo, explica que la cirugía no le supuso una mejora significativa y que, de hecho, había empeorado. Por esa razón, se la sometió, el 22 de septiembre de 2019, a una ampliación de la artrodesis hasta L2.
Expone que, después de la operación, su mandante comenzó a experimentar dolores horribles y que, tras quitarle la sonda, a los pocos días, empezó a orinarse encima, por lo que tuvieron que ponerle pañales, que no se ha podido quitar desde entonces.
También relata que, cuando la ingresaron en planta, su representada seguía sufriendo intensos dolores para los que le daban medicación, morfina a demanda y fentanilo, que ya tomaba y cuya dosis le incrementaron. Apunta que el 15 de octubre de 2019 le dieron el alta, pese a que en una resonancia magnética nuclear (RMN) que se le realizo el día 1 de ese mes ya se apreciaba una colección líquida de 2 cm.
A continuación, expone que esa misma noche, ya en su cama y mientras padecía terribles dolores, la herida quirúrgica comenzó a supurar un líquido oscuro y abundante y le subió la fiebre a 38,5° (fiebre altísima para la Sra. X porque sufre síndrome de Sjogren).
Precisa que el 16 de octubre de 2019 ingresó de nuevo, de urgencia, en el HGURS.
Destaca que la paciente sufría una infección provocada por la bacteria Proteus Mirabilis y se la tuvo que operar con rapidez para atajarla. Asimismo, que se le suministró un agresivo tratamiento de antibióticos en vena, ya muy deterioradas por la administración de morfina. Posteriormente, se la tuvo que intervenir de nuevo el 27 de octubre de 2019 para retirar los injertos óseos que se habían infectado. Pero resalta el abogado que los dolores que sentía su mandante en el postoperatorio inmediato a la intervención de 22 de septiembre no remitían, por lo que se la tuvo que reintervenir nuevamente para retirarle los tornillos (salvo L5-S1) el 24 de julio de 2020.
Aunque eso le alivió los dolores que padecía desde la operación de 22 de septiembre de 2019, la retirada señalada evidenció el fracaso de dicha cirugía y del objetivo que se pretendía alcanzar, que era la mejoría de su estado. Lejos de ello, se ve precisada de usar silla de ruedas para realizar cualquier desplazamiento, pues sólo puede incorporarse y caminar unos pocos pasos. Además, se le han agravado progresivamente los problemas lumbares por los que sigue en tratamiento y pendiente de pruebas médicas.
Relata que la operación también le dañó el músculo detrusor de la vejiga, lo que le causa los problemas de incontinencia urinaria que padece desde entonces. De igual modo, la administración agresiva de antibióticos le provocó una litiasis del riñón izquierdo, por lo que tuvo que ser operada el 4 de agosto de 2020 para colocarle un catéter doble J.
Seguidamente, expone que también le ha afectado a la función defecadora. Y que el 15 de junio de 2021 se le realizó una electromiografía, a instancia de los facultativos del Servicio de Cirugía General y Digestiva, que mostró una polirradiculopatía anterior de evolución crónica de grado muy severo, en toda la musculatura dependiente de las raíces L2, L3-L4, L4-L5 y S1 y S2, de forma bilateral, con mayor afectación de las raíces sacras y en el lado izquierdo. En la actualidad, está pendiente de pruebas y administración de tratamiento.
El abogado argumenta que la intervención quirúrgica practicada el 22 de septiembre de 2019 no se ajustó a la lex artis ad hoc, lo que causó importantes lesiones a su mandante. Asimismo, considera que, bien durante la intervención o en el postoperatorio inmediato, no se cumplió con la debida asepsia, lo que le causó una grave infección que, a mayor abundamiento, no fue debidamente diagnosticada ni tratada, lo que asimismo supone una vulneración de la lex artis.
Insiste en que ello le ha provocado importantísimos daños físicos y psicológicos a su mandante, por los que aún está en tratamiento.
Acerca de la valoración de la indemnización que solicita, advierte no es posible cuantificarla por el momento, pero que lo hará en cuanto pueda.
Junto con la solicitud de resarcimiento acompaña la copia de la escritura del apoderamiento otorgado a su favor por la interesada.
SEGUNDO.- La solicitud de indemnización se admite a trámite el 28 de marzo de 2022, al día siguiente se solicita a la Dirección Gerencia del Área de Salud VII-HGURS que aporte una copia de la historia clínica de la interesada y los informes de los facultativos que la atendieron.
El 30 de marzo se informa de este hecho a la correduría de seguros del Servicio Murciano de Salud (SMS) para que lo comunique a la compañía aseguradora correspondiente.
La solicitud de documentación e información dirigida a la Dirección Gerencia citada se reitera el 30 de mayo siguiente.
TERCERO.- Precisamente, el 30 de mayo de 2022 se recibe una comunicación de la mencionada Dirección Gerencia en la que se explica que el Servicio de Neurología atendió a la reclamante por una patología diferente de aquellas a las que se refiere en la solicitud de resarcimiento. Asimismo, se expone que los resultados de las pruebas de imagen que se le realizaron a la enferma se remiten en varios discos compactos (CD).
De igual modo, se advierte que se remitirán en un corto plazo los informes de los facultativos de los Servicios de Traumatología y Reumatología.
Por último, adjunta los siguientes 4 informes médicos:
El primer informe es el realizado por la Dra. D.ª Y el 12 de abril de 2022, facultativa del Servicio de Anestesia y Reanimación-Unidad del Dolor del HGURS. En este documento confirma los diagnósticos de fibromialgia, cervicalgia crónica bilateral y de síndrome post-cirugía de columna lumbar que padece la reclamante.
El segundo de ellos es el elaborado el 16 de abril de 2022 por el Dr. D. Z, Jefe de Servicio de Urología del HGURS de Murcia, en el que expone que la enferma comenzó a ser tratada por infecciones urinarias de repetición y frecuencia miccional aumentada (polaquiuria), tanto nocturna como diurna, en abril de 1998. Por ello, siguió un tratamiento específico desde los 32 años y, al menos, durante 1 año.
Asimismo, recuerda que la interesada alega que, después de la artrodesis que se le realizó, comenzó a experimentar incontinencia de urgencia sin incontinencia de esfuerzo.
En este sentido, expone que “Tras diferentes estudios, destacamos el Estudio Urodinámico realizado el 11 de Febrero de 2022 en donde se objetiva Contracción No Inhibida (CNI) de hasta 70 cm de agua que aunque no le provoca (sic) sí deseo fuerte e imperioso de orinar. Todo ello, tanto sus síntomas como los datos de la prueba realizada nos llevan a confirmar la sospecha inicial de Síndrome de Vejiga Hiperactiva de probable origen mixto neurogénico y al fracasar distintos tratamientos orales y en parches, finalmente se le propuso administrar Botox intravesical. Este cuadro sí se da en aquellos casos que las terminaciones nerviosas por la razón que fuere pudieran estar irritadas o de alguna forma comprometida, tanto de forma aislada como por una actuación desde el exterio r. No podemos exactamente saber si la causa fue el procedimiento quirúrgico al que fue sometida la paciente, ya que no disponemos de este tipo de estudio previamente.
Respeto a la litiasis y la necesidad de doble J, no existe ninguna evidencia de ser por causa de la administración agresiva de antibióticos. El cuadro fue resuelto con Litotricia Extracorpórea por Ondas de Choque y posteriormente se le retiró el catéter doble J, y aunque se recoge en su historia clínica que debería acudir a revisión, no parece que así se haya realizado”.
El tercero es el informe realizado el 18 de abril por la Dra. D.ª P, facultativa del Servicio de Cirugía General y Digestivo, en el que confirma la disfunción defecadora que padece la reclamante.
El cuarto informe es el suscrito por la Dra. D.ª Q, Jefa de Sección de Neurofisiología Clínica del HGURS en el que explica lo siguiente:
“En relación a los hallazgos del estudio electromiográfico a la paciente citada previamente, realizado con fecha 15 de junio de 2021, (casi dos años tras la intervención de reartrodesis de 2019 tras la que según refiere comenzó a sufrir dolores de espalda más intensos que en su situación previa y un año después de la retirada del material de osteosíntesis) los hallazgos y conclusiones reflejadas en dicho informe (y que figuran en la reclamación) reflejan una lesión de varias raíces lumbares y sacras, en grado severo y todas ellas en estadio crónico de evolución, es decir, por las características de los datos obtenidos, de más de 10-12 meses de evolución. No obstante, no podemos concluir ni el tiempo de dichas lesiones ni si han sido agravadas o producidas por cualquiera de las cirugías a las que ha sido sometida la paciente: Abril de 2016, septiembre de 2019, octubre de 20 19, julio de 2020), ya que no hay ningún estudio electromiográfico previo que valore el estado de las raíces prequirúrgico para establecer una comparación: Es muy frecuente en los procesos de patología lumbo-sacra, ya sea por artrosis, hernias discales, estenosis de canal o patologías combinadas encontrarnos en los pacientes lesiones radiculares crónicas y/o agudas preexistentes”.
CUARTO.- Con fecha 16 de junio de 2022 se reciben dos últimos informes médicos.
El primero es el suscrito el día 2 de dicho mes de junio por el Dr. D. R, Jefe de Sección de Reumatología, en el que precisa los siguientes juicios diagnósticos de la reclamante: “Síndrome de Sjogren; fibromialgia; enfermedad por depósito de hidroxiapatita. tendinitis calcificada de ambos hombros, supraespinosos; intervenida de hombro izq. por rotura de manguito y tendinosis calcificada; artrosis cervical y protusiones discales múltiples niveles. hernia discal dorsal; tendinitis anserina izquierda; rotura de menisco interno rodilla izq. meniscopatía derecha, estenosis de canal lumbar intervenida y polirradiculopatía severa bilateral desde L2 a S2”.
El segundo informe es el elaborado el 13 de junio de 2022 por el Dr. D. S, especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología del HGURS.
Debido a su extensión, de este documento se destacan los siguientes apartados:
“La paciente acude a mi consulta por lumbalgia crónica incapacitante y cervicalgia severa. Estaba en tratamiento con parches de fentanilo (un derivado de la morfina) y su situación clínica era de gran incapacidad por el dolor. Es incluida por mí en lista de espera inicialmente el día 8 de Enero de 2015 para estabilizar la columna lumbar con tornillos pediculares (realizar una fijación de la columna lumbar baja).
Estaba siendo tratada de forma simultánea por reumatología y neurología (con infiltraciones repetidas de toxina botulínica por cefalea crónica).
Fue intervenida el día 6-4-16, realizándose una fijación posterolateral en las vértebras L4-L5-S1.
Esta intervención consiste en "sujetar" la columna lumbar con unos tornillos que se colocan desde atrás, para intentar mejorar la lumbalgia. No se realizó descompresión de las estructuras neurales, ya que no había compresión de las mismas. Solo se estabilizó la columna con este material. Inicialmente parece que hubo algo de mejoría con la cirugía.
En revisión del 22/12/2016 la paciente ya refiere no haber mejorado de forma significativa con la cirugía, o que incluso ha empeorado del dolor lumbar.
La siguiente revisión de la paciente por mi parte es el día 22/6/2017. La paciente tiene lumbalgia crónica, y aunque no hay complicaciones en las pruebas de imagen, dado que la paciente refiere lumbalgia crónica severa, se ofrece la posibilidad de realizar una revisión de su artrodesis (abrir nuevamente en la zona operada, ver cómo se encuentra la columna, y ya colocar nuevamente tornillos si es preciso, o retirar el material en caso de que la columna ya haya "unido")”.
…
“La paciente es vista de nuevo por mí el día 27/9/2018 (no me constan más revisiones en este año). Con las pruebas de imagen se objetiva que la fusión está conseguida en los niveles L4-L5-S1 (los niveles intervenidos previamente), y que existe una discopatía degenerativa en los niveles superiores. Esta progresión de la discopatía es bastante frecuente, ya que la patología discal es degenerativa, y además la paciente es una enferma reumática crónica y severa.
Finalmente, y ante el dolor severo que tiene la paciente, es incluida en lista de espera quirúrgica el día 7-02-19 para ampliación de la artrodesis hasta el nivel L2, SIN DESCOMPRESIÓN DE LAS ESTRUCTURAS NEURALES. El objetivo de la cirugía es realizar una estabilización de la columna para mejorar la lumbalgia.
En la fecha del 11-6-19, la paciente es ingresada en neurología por un cuadro de debilidad generalizada, visión doble, y con la sospecha de MIASTENIA GRAVIS.
En la fecha 2-7-19 existe un informe de reumatología en el que se habla de sus múltiples patologías…”.
…
“El día 23/09/2019 es intervenida por segunda vez, realizándose ampliación de la artrodesis lumbar (ampliación de la fijación que la paciente llevaba), aportando injerto de la cresta iliaca posterosuperior derecha de la propia paciente. NO SE REALIZA DESCOMPRESIÓN NI MANIPULACIÓN DE NERVIOS NI DE ESTRUCTURAS NERVIOSAS.
La situación basal de la paciente previa a la cirugía era (según informe del 4/10/2019, realizado por el servicio de medicina interna): estreñimiento crónico. Incontinencia urinaria con urgencia miccional de 2 años de evolución. Muy limitada para todas las actividades de la vida diaria por su patología reumática.
Tras la cirugía, el día 1 de Octubre de 2019 se realiza resonancia magnética que informa: Cambios postquirúrgicos secundarios a artrodesis desde L2 hasta 51 que limitan la valoración del estudio. No evidencia de compresión radicular. Cono medular y cola de caballo de morfología y situación normal. Pequeña colección líquida posterior a las apófisis espinosas desde L1 hasta S1 sin comunicación con el espacio epidural. (en el espacio epidural es donde se encuentran las estructuras nerviosas).
La paciente es alta hospitalaria el día 15/10/2019, pero acude nuevamente el día 16/10/2019 por manchado de la herida quirúrgica, motivo por el que se la ingresa nuevamente.
El día 17/10/2019 es intervenida para limpieza de la herida y toma de cultivos. En esta cirugía se objetiva infección de la herida quirúrgica. Posteriormente precisa una nueva intervención de limpieza de la herida quirúrgica que se realiza el día 28/10/19. Permanece ingresada con tratamiento antibiótico, hasta que la infección se consigue controlar”.
…
“Es revisada nuevamente por mí el día 30/01/20. En este momento la paciente refiere lumbalgia crónica, y solicito RMN y Tac para valorar evolución.
El 11-2-20 se realiza estudio urodinámico, y tras este estudio la paciente refiere tener más incontinencia urinaria.
La paciente acude a mi consulta el día 5/03/20 en silla de ruedas, por lumbalgia severa.
Ofrezco la posibilidad de valorar nuevas intervenciones, pero la paciente desea ser valorada por neurocirugía de hospital Virgen de la Arrixaca, por lo que se remite allí.
La paciente es intervenida en Centro concertado por neurocirugía (hospital Quirón) el día 27/7/20. Allí le realizan una retirada de los tornillos que porta hasta el nivel L2, y le recambian los tornillos de L5-S1. Con esta cirugía la paciente refiere cierta mejoría de su lumbalgia.
Tiene que ingresar en el hospital Reina Sofía el día 2/08/2020 por litiasis renal en el postoperatorio de esta última cirugía. Por este motivo es intervenida quirúrgicamente por el servicio de urología.
La paciente es valorada por primera vez por disfunción defecadora el día 25/09/2020 (casi un año después de la cirugía de ampliación de la artrodesis), donde consta por primera vez en la historia que la paciente tiene dificultad para controlar la defecación. Previamente a esto era una paciente con estreñimiento crónico, que defecaba cada 6-7 días (según consta en la historia clínica). En este informe la paciente refiere que todo empeoró desde los problemas de columna.
El 15/06/2021 a la paciente se le solicita un estudio electromiográfico en el que se aprecia afectación radicular de las raíces lumbosacras desde L2 hasta S2, de forma bilateral y en grado muy severo.
Posteriormente a este informe de electromiograma, la paciente comienza a ser tratada de su disfunción defecatoria por parte del servicio de cirugía general.
Después de este resumen de aspectos relevantes de la historia clínica expongo mi conclusión, en respuesta a las acusaciones que se plantean:
1.- Ante la afirmación inicial de que la [reclamante] hacía una vida razonablemente normal, que atendía su familia y era autónoma antes de la cirugía que yo le realicé debo decir que existen multitud de informes, solicitados por parte de la propia paciente, en la que se explica claramente que la paciente tenía una situación de gran limitación para su vida normal, que estaba limitada para actividades de su vida cotidiana, precisaba el uso de parches de morfina y múltiples tratamientos médicos, y asociaba múltiples enfermedades médicas de forma concomitante.
2.- Es cierto que la paciente tuvo una infección de la herida quirúrgica, que se fue de alta hospitalaria, y que tuvo que reingresar cuando la infección se hizo más evidente. Es cierto que precisó dos cirugías para poder curar la infección, y que estuvo ingresada en el hospital por este motivo con antibióticos intravenosos.
Lo que no es cierto es que esa infección fuera causada por una mala práctica de los profesionales que la atendimos. La infección de la herida quirúrgica es una complicación temida pero relativamente frecuente de la cirugía (hasta en un 3% de los casos, según las series), y no siempre es fácil de diagnosticar desde el principio. En el Hospital Reina Sofía de Murcia se siguen todos los protocolos adecuados para minimizar el número de infecciones quirúrgicas, pero por desgracia algunas cirugías sufren infección. La paciente en cada una de las cirugías a la que fue sometida firmó un consentimiento informado en el que se habla claramente de que una de las complicaciones posibles es la infección de la herida quirúrgica.
Una vez que se diagnosticó, se tomaron todas las medidas necesarias para controlar y curar la infección.
3.- En las cirugías que fueron realizadas por mí, que fueron 4 (una primera artrodesis lumbar, una segunda cirugía de ampliación de la artrodesis lumbar, y dos cirugías de limpieza de herida quirúrgica), no se realizó ninguna manipulación de las estructuras nerviosas. No se accedió al sistema nervioso ni a los nervios. Solo se realizó una estabilización de la columna con tornillos en los elementos óseos.
En la infección posterior, se especifica claramente en el informe de radiología, que la colección no llega a los elementos neurales. Es una infección de la herida quirúrgica, no un abceso epidural ni una meningitis bacteriana.
Por tanto y en conclusión: No encuentro relación entre la cirugía por mi realizada y la radiculopatía y alteración de la función defecatoria y urinaria que la paciente refiere.
Esto mismo se lo he comunicado en múltiples ocasiones a la [reclamante]: que yo no accedí a los nervios, y que la cirugía que yo le realicé solo era para estabilizar su columna lumbar (no asociaba descompresión ni manipulación de estructuras neurales).
4.- Desconozco el motivo por el que la paciente tiene una alteración de la función defecatoria y en la función urinaria. Es una paciente pluripatológica, en seguimiento por reumatología, neurología y con múltiples patologías degenerativas graves.
5.- Respecto a la función urinaria, no es posible desde la columna lumbar vía posterior, afectar al músculo detrusor de la vejiga. La paciente ya tenía problemas urinarios previos a la cirugía, y se han ido agravando, al igual que los problemas defecatorios, pero sin que exista, en mi opinión, asociación con la cirugía que yo realicé”.
QUINTO.- Con fecha 7 de septiembre de 2022 se solicita a la Dirección Gerencia del Área ya referida que el Servicio de Medicina Preventiva o, en su defecto, el responsable en dicha materia, informe acerca de los protocolos y medidas de asepsia que se seguían en el HGURS en las fechas en las que se asistió a la interesada, que alega falta de asepsia.
SEXTO.- El 15 de septiembre de 2022 se demanda a la Dirección del Hospital Quirónsalud de Murcia que envíe una copia de la historia clínica de la reclamante. También se le solicita que informe si la paciente fue atendida por remisión del SMS y si el facultativo que la atendió forma parte del personal de dicho Servicio público de Salud o si lo es de su propia plantilla. Se le advierte, asimismo, que, si se diese esa última circunstancia, debiera considerarse parte interesada en el procedimiento y dar cuenta de ello a su propia compañía aseguradora.
SÉPTIMO.- El 3 de octubre de 2022 se recibe el informe realizado el 27 de septiembre anterior por el Dr. D. T, Jefe de Sección de Medicina Preventiva del HGURS, en el que expone que “El hospital dispone de un programa para la limpieza y desinfección según protocolos, guías y recomendaciones de organismos nacionales e internacionales relativos a limpieza y uso de desinfectantes y antisépticos.
Además, el programa para la verificación de la Bioseguridad Ambiental en quirófanos y otras salas de ambiente controlado que nos permite monitorizar el nivel de limpieza de superficies de estas salas y de la limpieza del aire.
Igualmente se dispone de una guía para la profilaxis antibiótica quirúrgica.
Resultados:
Los procedimientos descritos se aplican de manera rutinaria en la actividad clínica diaria.
A mayor abundamiento, los resultados de la verificación periódica del nivel de Bioseguridad Ambiental y de Biocontaminación de superficies previos a la intervención quirúrgica se encontraban dentro de los umbrales establecidos y se le administró la profilaxis antibiótica quirúrgica”.
Con el informe se adjuntan copias de los siguientes protocolos: Higiene de manos; Utilización de desinfectantes y antisépticos; Protocolo sobre normas generales de limpieza; Antisepsia quirúrgica de manos con soluciones de base alcohólica, Protocolo de Bioseguridad ambiental en salas de ambiente controlado y Guía de profilaxis antibiótica quirúrgica.
OCTAVO.- El 11 de octubre de 2022 se recibe un escrito de la Directora Médica del Hospital Quirónsalud de Murcia en el que explica que la interesada les fue derivada por el SMS y que el facultativo que la atendió lo es de dicho Servicio público de Salud.
Con el escrito se acompaña una copia de la historia clínica de la reclamante.
NOVENO.- El 7 de noviembre de 2022 se envían sendas copias del expediente administrativo a la Inspección Médica y a la correduría de seguros del SMS para que se puedan elaborar, en su caso, los informes valorativo y pericial correspondientes.
DÉCIMO.- Se contiene en la copia de las actuaciones que se ha remitido a este Consejo Jurídico un dictamen médico pericial elaborado el de 10 de diciembre de 2022, a instancia de la compañía aseguradora del SMS, por un especialista en Traumatología y Cirugía Ortopédica en el que se exponen las siguientes conclusiones:
“1. Paciente pluripatológica con historia de lumbalgias de años de evolución, limitante, según se refleja en la historia clínica cuando es valorada por COT por primera vez. Se propone tratamiento quirúrgico para mejorar la sintomatología. La indicación quirúrgica es correcta.
2. Es reintervenida el 23-9-2019 por síndrome transicional (progresión de la discopatía sobre una artrodesis previa) realizándose ampliación de la artrodesis instrumentada a L2, sin descompresión/liberación de las estructuras neurales.
3. En este postoperatorio la paciente refiere empeoramiento de su disfunción urinaria con incontinencia. La paciente presentaba una historia previa de alteración urinaria con clínica de síndrome y urgencia miccionales de varios años de evolución que ya había sido estudiada por el Servicio de Urología. Parece poco probable, por no decir imposible, que la evolución en su sintomatología sea por una lesión de los nervios durante la cirugía. El tejido nervioso no se manipuló durante la intervención y permanece íntegro el tejido osteoligamentoso que forma el canal neural por su parte posterior con lo que se evitan posibles lesiones secundarias por ejemplo por un hematoma compresivo.
4. Como complicación a la cirugía desarrolla una infección de la herida quirúrgica. Es una complicación asociada a todo proceso invasivo médico. No es posible conseguir un 0% de incidencia de infección. En el caso de cirugía limpia la incidencia oscila entre el 1 y el 3% y para disminuir la probabilidad de desarrollarla se recomienda las medidas de higiene recomendadas en todo proceso quirúrgico y la profilaxis antibiótica preoperatoria que se realizó correctamente en este caso. Es importante remarcar los factores de riesgo que presentaba la paciente como son alteraciones inmunitarias por su enfermedad autoinmune, obesidad y cirugía previa en el mismo sitio. Existe consentimiento informado firmado en el que se refleja la posibilidad de la complicación.
5. La complicación ocurrida se trató de forma adecuada en tiempo y forma consiguiéndose la resolución de la misma.
6. La causa del empeoramiento progresivo en la función urinaria y defecatoria y el desarrollo de la polirradiculopatía detectada en el EMG no sabría explicarla con certeza, pero creo que hay que atribuirla a una progresión de procesos de base subclínico o con poca manifestación clínica inicial en el contexto de su patología autoinmune (Sd. Sjogren).
7. El tratamiento realizado es correcto”.
El 14 de diciembre de 2022 se remite una copia de este informe a la Inspección Médica.
UNDÉCIMO.- El 5 de mayo de 2023 se concede audiencia a la interesada para que pueda formular alegaciones y presentar los documentos y justificantes que estime convenientes.
Sin embargo, no consta que haya hecho uso de ese derecho.
DUODÉCIMO.- Con fecha 21 de noviembre de 2023 se formula propuesta de resolución desestimatoria por no haberse acreditado la existencia de una relación de causalidad adecuada entre el funcionamiento normal del servicio sanitario regional y los daños personales por los que reclama, cuyos caracteres antijurídicos respectivos tampoco se han demostrado convenientemente.
Una vez incorporados el preceptivo índice de documentos y el extracto de secretaría, se remite el expediente en solicitud de Dictamen, mediante escrito recibido en este Consejo Jurídico el 23 de noviembre de 2023, que se completa con la presentación de varios CD al día siguiente.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
CONSIDERACIONES
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, dado que versa sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en los artículos 81.2 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPAC), y 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia.
SEGUNDA.- Legitimación, plazo de ejercicio de la acción de resarcimiento y procedimiento seguido.
I. La reclamación se ha presentado por una persona que goza de legitimación activa para ello, dado que es quien sufre los daños de carácter personal por los que solicita una indemnización.
La Administración regional está legitimada pasivamente, por dirigirse contra ella la reclamación e imputarse el daño a los servicios públicos sanitarios de su competencia.
II. Acerca del cumplimiento del requisito temporal, se debe recordar que el artículo 67.1 LPAC establece que el derecho a reclamar prescribe al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o se manifieste su efecto lesivo. En caso de daños de carácter físico o psíquico a las personas, el plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas.
Pues bien, conviene recordar que en la interesada refiere como posibles secuelas de la ampliación de artrodesis que se le realizó en 2019 la afectación de sus funciones miccionales y defecadoras y una polirradiculopatía (síndrome post-cirugía de columna lumbar), cuyos síntomas se han confirmado y están sujetos a tratamiento.
No obstante, también advierte que sufrió una infección de la herida quirúrgica por la que se le tuvo que intervenir hasta en dos ocasiones, los días 17 y 28 de octubre de 2019, hasta que remitió la complicación. Y sostiene que la administración agresiva de antibióticos le causó una litiasis del riñón izquierdo, por la que se le tuvo que operar en agosto de 2020 para colocarle un catéter doble J.
Sin embargo, es evidente que la acción para reclamar por estos dos últimos daños, de los que se había curado ya en 2019 y 2020, estaba prescrita cuando se interpuso el 9 de marzo de 2022, y así debe declararse en la resolución que ponga término al procedimiento, como causa de desestimación particular de la solicitud de resarcimiento planteada.
Por lo tanto, hay que precisar que la solicitud de indemnización se presentó, sólo en relación con los tres primeros daños mencionados, dentro del plazo de un año legalmente establecido y, en consecuencia, de forma temporánea. Y no así, hay que enfatizar, respecto de los dos últimos daños mencionados.
III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales que integran esta clase de procedimientos, si bien se advierte que se ha sobrepasado el plazo de tramitación previsto en el artículo 91.3 LPAC.
Por último, interesa señalar que la decisión del órgano instructor de continuar con los trámites del procedimiento de responsabilidad patrimonial, una vez transcurrido el plazo máximo de tres meses previsto para la emisión de informe por parte de la Inspección Médica, aparece justificada en la existencia de suficientes elementos de juicio para resolver el procedimiento, de acuerdo con lo señalado en el Dictamen de este Consejo Jurídico núm. 193/2012.
Así, la decisión que se contiene en la propuesta de resolución elevada asume las consideraciones médicas que se exponen en el informe pericial que ha traído al procedimiento la compañía aseguradora del SMS. Además, puede entenderse que dichos elementos de juicio resultan suficientes desde el momento en que la reclamante no ha presentado algún informe pericial que le permita sostener la realidad de las imputaciones de mala praxis que realiza.
TERCERA.- Responsabilidad patrimonial en materia sanitaria. Requisitos.
La responsabilidad patrimonial exigida por la actuación en el campo sanitario está sometida a los criterios que rigen en nuestro Derecho, derivada del artículo 106.2 de la Constitución Española, según el cual “los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos”. Por otra parte, el Texto Constitucional (artículo 43.1) también reconoce “el derecho a la protección de la salud”, desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, son recogidos por los artículos 32 y siguientes de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público, y desarrollados por abundante jurisprudencia:
1. La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente, e individualizado con relación a una persona o grupos de personas.
2. Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando el nexo causal.
3. Ausencia de fuerza mayor.
4. Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
La actuación del sanitario ha de llevarse a cabo con sujeción a la denominada lex artis ad hoc, o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica, y las circunstancias en que la misma se desarrolle (Dictámenes números 49/01 y 97/03 del Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de una lesión, sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo para determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible, ni a la ciencia, ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente (STS, Sala 3ª, de 14 de octubre de 20 02). La lex artis, por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.
En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la lex artis responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública, y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la lex artis; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencio so-Administrativo de 1 de marzo de 1999).
CUARTA.- Sobre el fondo del asunto.
I. Ya se ha expuesto que la interesada solicita que se le reconozca el derecho a percibir una indemnización, que no ha cuantificado, como consecuencia de los daños personales que considera que se le causaron, el 22 de septiembre de 2019, tras la ampliación de una artrodesis (hasta L2) que se le había realizado en abril de 2016.
La reclamante arguye que esa intervención le afectó gravemente el ejercicio de las funciones miccionales y defecadoras, y que le ha causado una polirradiculopatía que le afecta gravemente el ejercicio de las funciones ordinarias de la vida ordinaria y le causa dolores muy intensos.
Pese a ello, la interesada no ha presentado ningún medio de prueba, preferentemente de carácter pericial, que le permita sostener dichas alegaciones de mala praxis. En este sentido, hay que recordar que el artículo 217.2 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, aplicable asimismo en materia de práctica de prueba en el ámbito de los procedimientos administrativos, impone al actor la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la reclamación.
De manera contraria, la Administración sanitaria ha aportado al procedimiento la historia clínica completa de la reclamante -incluida la que se encuentra depositada en el hospital Quirónsalud de Murcia- y los informes de los facultativos de distintos servicios y secciones hospitalarias (Urología; Cirugía General y Digestivo; Neurofisiología Clínica; Reumatología, Cirugía Ortopédica y Traumatología y Unidad del Dolor) que la asistieron. Además, a instancia de la compañía aseguradora del SMS, se ha incorporado al expediente un informe pericial realizado por un especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología.
II. Pues bien, la lectura de esos documentos permite alcanzar las siguientes conclusiones:
a) En primer lugar, que, frente a lo que ella expone en la reclamación, la interesada ya padecía una situación de gran limitación en el ejercicio de las actividades propias de la vida ordinaria antes de someterse a las intervenciones de columna que se han mencionado. E incluso, que desde 1998 ya sufría alteraciones significativas en el ejercicio de la función urinaria.
b) Que el Dr. Z (Antecedente tercero de este Dictamen) reconoce que la interesada padece un síndrome de vejiga hiperactiva, de probable origen mixto neurogénico. Admite, asimismo, que este cuadro se da en aquellos casos en que las terminaciones nerviosas, por la razón que fuere, pudieran estar irritadas o de alguna forma comprometida, tanto de forma aislada como por una actuación desde el exterior. Aunque resalta que no se puede saber si la causa fue el procedimiento quirúrgico al que fue sometida la paciente, ya que se no dispone de algún estudio previo.
c) Que, aunque la Dra. Izura admite en su informe (Antecedente tercero) la existencia de la afectación radicular de las raíces lumbosacras que se han citado, destaca que no puede concluir, ni el momento en que se evidenciaron, ni si se agravaron o produjeron por cualquiera de las cirugías a las que se sometió a la reclamante, puesto que no hay ningún estudio electromiográfico previo en el que se hubiese valorado el estado prequirúrgico de las raíces, para establecer una comparación.
d) Que el Dr. S (Antecedente cuarto) ha destacado insistentemente en su informe que en ninguna de las operaciones que realizó accedió al sistema nervioso ni a las terminaciones nerviosas de la reclamante, ya que no se pretendía con ellas efectuar una descompresión o la manipulación de estructuras neurales, y que sólo llevó a efecto una estabilización de la columna con tornillos en los elementos óseos.
Por esa razón, no encuentra relación de causalidad alguna entre las cirugías que efectuó y la radiculopatía y alteración de la función defecadora y urinaria que la paciente refiere. En relación con ésta última, alega que no es posible, desde la columna lumbar vía posterior, afectar al músculo detrusor de la vejiga. E insiste que la paciente ya sufría problemas urinarios previos a la cirugía, que se han agravado, al igual que los problemas de defecación, pero sin que exista, en su opinión, asociación con las cirugías ya mencionadas.
III. Por otro lado, en el informe pericial que se ha aportado se insiste (Conclusión 3ª) en que parece poco probable, por no decir imposible, que la evolución en la sintomatología que ha seguido la paciente obedezca a por una lesión de los nervios durante la cirugía. El tejido nervioso no se manipuló durante la intervención, y permanece íntegro el tejido osteoligamentoso que forma el canal neural por su parte posterior, con lo que se evitan posibles lesiones secundarias, por ejemplo, por un hematoma compresivo.
Y el perito atribuye (Conclusión 6ª) las causas del empeoramiento progresivo en las función urinaria y defecadora y del desarrollo de la polirradiculopatía a una progresión de procesos de base subclínica o con poca manifestación clínica inicial en el contexto de su patología autoinmune (síndrome de Sjogren) que sufre la reclamante.
IV. Se ha advertido con anterioridad que la acción para solicitar un resarcimiento por habérsele provocado a la interesada la infección de la herida quirúrgica y causado la litiasis del riñón izquierdo, que obligó a tener que colocarle un catéter doble J, estaba prescrita cuando se interpuso.
No obstante, se puede añadir, en todo caso, que también procedería su desestimación.
En el primer caso, el relativo a la infección de la herida quirúrgica, se sabe que se le tuvo que realizar a la reclamante dos cirugías para poder erradicar la infección, que tuvo que permanecer ingresada, y que se le tuvo que administrar antibióticos intravenosos.
Pero no se ha demostrado que ello se hubiese producido como consecuencia de una vulneración de la lex artis ad hoc. Por otra parte, la Administración sanitaria ha confirmado que en el HGURS se siguen varias guías y protocolos con la pretensión de conseguir la mayor asepsia posible, aunque ello no se pueda garantizar al 100 por 100 pues, como se apunta en el informe pericial realizado a instancia de la compañía aseguradora del SMS, se trata de un riesgo (folio 153 vuelto) que se vincula con cualquier acto médico invasivo (Conclusiones 4ª y 5ª). Además, se le prescribieron a la reclamante los tratamientos antibióticos profilácticos correspondientes.
En cualquier caso, como se trataba de un riesgo previsible, y que se había mencionado en los documentos de consentimiento informado que había firmado (páginas 255 y 260 de la historia clínica que se contiene en el CD correspondiente al folio 23), la interesada debe asumirlo como propio. En esos documentos, firmados el 22 de junio de 2017 y el 7 de febrero de 2019, respectivamente, se aludía al riesgo típico de que se pudiera producir la infección de la herida operatoria.
En el segundo caso, porque como argumenta el Dr. Z, no existe ninguna evidencia de que ello hubiese obedecido a la administración agresiva de antibióticos, además de que el cuadro se resolvió mediante litotricia extracorpórea por ondas de choque y de que se retiró el catéter doble J.
En consecuencia, no se advierte que exista una relación de causalidad adecuada entre el funcionamiento del servicio sanitario y los primeros daños citados, cuyos caracteres antijurídicos tampoco se han demostrado de alguna manera. Procede, por tanto, la desestimación de la reclamación formulada.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula las siguientes
CONCLUSIONES
PRIMERA.- Que procede declarar la desestimación de la reclamación formulada por los posibles daños causados por la infección de la herida quirúrgica y por la litiasis provocada, al parecer, en el riñón izquierdo, dado que ya estaba prescrita la acción de resarcimiento cuando se interpuso, como se explica en la Consideración segunda, apartado II.
SEGUNDA.- Por otro lado, se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación por no existir relación de causalidad alguna entre el funcionamiento normal del servicio sanitario regional y el resto de los daños personales que se alegan, cuyos caracteres antijurídicos tampoco se han acreditado convenientemente.
No obstante, V.E. resolverá.
