Dictamen nº 131/2024
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 29 de mayo de 2024, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por la Ilma. Sra. Directora Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 13 de noviembre de 2023 ((COMINTER núm. 272073/2023)), sobre responsabilidad patrimonial instada por D. X y otros, por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (exp. 2023_366), aprobando el siguiente Dictamen.
ANTECEDENTES
PRIMERO.- Con fecha 31 de marzo de 2017, D. X, Dª. Y y D. Z, presentan escrito de reclamación de responsabilidad patrimonial, frente a la Administración regional, por los daños que alegan haber sufrido como consecuencia de la asistencia sanitaria prestada por el Servicio Murciano de Salud a Dª. P (esposa, madre y hermana, respectivamente, de los reclamantes). En dicho escrito alegan lo siguiente:
“Que el pasado 3/3/2017 Dª. P, esposa, madre y hermana de los reclamantes, fue atendida en Urgencias del Hospital Morales Meseguer de Murcia por un intento de suicidio por sobre-ingesta de fármacos. Fue dada de alta pocas horas después, con la prescripción facultativa de: ser observada, toma de medicamentos y revisión por el Centro de Salud Mental.
Al día siguiente, 4/3/2017, Dª. P fue atendida de nuevo en Urgencias del Hospital Morales Meseguer de Murcia por un nuevo intento de suicidio, esta vez, por autolesionarse las muñecas, mediante cortes en el antebrazo. Igualmente, fue dada de alta escasas horas después, con la misma prescripción médica que en el día anterior.
Horas más tarde, 5/3/2017, Dª. P se quitó la vida por suicidio sin providencia de rescate, falleciendo en su domicilio familiar.
Considerando que no fue ni valorada ni atendida correctamente por los facultativos del citado hospital Morales Meseguer de Murcia, habida cuenta que no se le prestó el tratamiento adecuado a su situación, máxime teniendo en cuenta los antecedentes médicos de la fallecida que acudía desde hace meses al Centro de Salud Mental (CSM), y su intento de suicidio anterior, de menos de 24 horas de diferencia entre ambos actos.
Considerando que de haber sido valorados correctamente sus intentos anteriores de suicidio, y hubiera sido ingresada y medicada correctamente, se hubiera evitado el lamentable fallecimiento de Dª P, procede apreciar la responsabilidad patrimonial de la Administración, motivo por el cual se interpone la presente reclamación”.
Por lo expuesto, reclaman una indemnización por un importe total de 286.377,96 euros (cónyuge: 139.927,25 euros; hija: 127.252,83 euros; y hermano: 19.197,88 euros).
Acompañan al escrito de reclamación los siguientes documentos: “Certificado literal de fallecimiento de Dª P”; “Informe médico forense, preliminar de autopsia”; “Libro de familia”; “Informe Clínico de Urgencias del Hospital Morales Meseguer de Murcia de 3/3/2017”; “Informe de Alta de Urgencias Psiquiátrico del Hospital Morales Meseguer de Murcia de 3/3/2017”; “Informe de Alta de Urgencias Psiquiátrico del Hospital Morales Meseguer de Murcia de 4/3/2017”; “Datos económicos de Dª P a los efectos de reclamación económica de la indemnización”.
SEGUNDO.- Con fecha 7 de abril de 2017, se solicita a los reclamantes que acrediten la legitimación y la representación de D. Z; el siguiente día 5 de mayo los reclamantes aportan Libro de Familia de los hermanos P, y manifiestan que van a solicitar la declaración de incapacidad de D. Z; y el siguiente día 11 de julio aportan copia de la demanda presentada ante el Juzgado de Primera Instancia de Molina de Segura solicitando la modificación judicial de la capacidad legal y el nombramiento de tutor a favor de D. X.
Con fecha 11 de mayo 2017, se solicita a la letrada Dª. Q que acredite la representación que dice ostentar; y el siguiente día 5 de julio, D. X y Dª. Y comparecen para otorgar su representación a dicha letrada.
TERCERO.- Con fecha 18 de julio de 2018, el Director Gerente del Servicio Murciano de Salud dicta resolución por la que se admite a trámite la reclamación de responsabilidad patrimonial, que se notifica a los interesados con fecha 31 de julio de 2017, con indicación del plazo máximo de resolución y del sentido del silencio administrativo.
En dicha resolución de inicio del procedimiento se indica a los reclamantes que, antes de la resolución del expediente, deberá ponerse en conocimiento del Servicio Murciano de Salud la resolución judicial por la que se declare incapaz a D. Z y se constituya la tutela a favor de D. X.
CUARTO.- Con fecha 21 de julio de 2017, el Servicio Jurídico del Servicio Murciano de Salud, al que se le atribuye la instrucción del expediente, solicita a la Gerencia de Área de Salud VI (Hospital Morales Meseguer) y a la Subdirección General de Salud Mental y Asistencia Psiquiátrica (Hospital Román Alberca) la historia clínica de Dª. P, en la que se reflejen las actuaciones sanitarias practicadas en relación con los hechos reclamados, así como los informes de los facultativos intervinientes en el proceso asistencial objeto de reclamación.
También con fecha 21 de julio de 2017, el órgano instructor del expediente comunica la reclamación a la Correduría de Seguros del Servicio Murciano de Salud, para su traslado a la Compañía Aseguradora.
QUINTO.- Con fecha 18 de octubre de 2017, la Directora Gerente del Área de Salud VI, en contestación al requerimiento del órgano instructor, aporta al expediente la siguiente documentación:
- Historia Clínica obrante en el Hospital Morales Meseguer
- Historia Clínica obrante en Atención Primaria.
- Informe de la Dra. R, Facultativa Especialista de Área de Psiquiatría, de 11 de octubre de 2017.
- Informe del Dr. S, Facultativo Especialista de Área de Psiquiatría, de 16 de octubre de 2017.
SEXTO.- El informe de la Dra. R, Facultativa Especialista de Área de Psiquiatría del Hospital Morales Meseguer, de 11 de octubre de 2017, expone lo siguiente:
“En los Protocolos de valoración del riesgo suicida cuando existe una tentativa de suicidio se deben valorar la gravedad y la probabilidad de repetición de dicha tentativa, para lo cual se tienen en cuenta la presencia o ausencia de los siguientes factores. (...)
Tras realizar la historia clínica, médica y psiquiátrica a la paciente Dª P consultando su historia clínica informática y entrevistar a los familiares, se valoró la tentativa de suicidio realizada como una tentativa de suicidio como de poca gravedad y pocas probabilidades de repetición por las siguientes razones:
- La sobreingesta de fármacos en el propio domicilio, estando presentes sus familiares y con despedida del marido se considera de baja letalidad y con alta probabilidad de rescate.
- No existía historia previa de tentativas de suicidio ni de autolesiones.
- Su estado civil, sexo y la existencia de hijos actúan de factores protectores.
- No presentaban enfermedades médicas crónicas, graves o terminales, ni consumo de alcohol ni otros tóxicos.
- La patología mental diagnosticada en esta paciente, distimia, se describe dentro de los trastornos mentales comunes que se caracterizan por presentar baja incidencia de suicidios consumados.
- El diagnóstico de distimia es un trastorno que se caracteriza por presentar un juicio de realidad conservado sin síntomas psicóticos (delirios, alucinaciones, ...) y con total capacidad para la toma de decisiones.
- Así mismo, es importante señalar que la paciente, en el momento del alta, no presentaba ideación suicida, hacía crítica total de la tentativa realizada y verbalizaba planes de futuro, aceptando tratamiento y seguimiento ambulatorio en Centro de Salud Mental de Melina donde estaba recibiendo desde 2013 tratamiento psiquiátrico y psicológico. Los profesionales que la atendían en dicho centro no habían detectado en ningún momento riesgo significativo de suicidio.
- La paciente presentaba buen apoyo familiar y acudió al hospital acompañada por ellos aceptando contribuir al seguimiento y control de la paciente hasta nueva atención en su Centro de Salud Mental de referencia.
Por todos estos factores, la orientación terapéutica fue la de continuar su tratamiento y seguimiento ambulatorio, indicándose a la familia el control de la paciente a nivel domiciliario y control de la mediación.
Lamentablemente en el caso de Dª P se pone de manifiesto la gran dificultad de la prevención de la conducta suicida que tras la valoración según Protocolo Clínico se calificó como de bajo riesgo y, sin embargo, tuvo un desenlace fatal.
En general, la valoración del riesgo suicida es un gravísimo problema que tenemos que afrontar los Servicios Médicos sean especializados o no. En la conducta suicida influyen múltiples factores biológicos, psicológicos y sociales que, en algunas ocasiones, la hacen impredecible, a pesar de realizar una buena Atención Médica. Muchos estudios realizados revelan que entre un 40-60% de pacientes que había realizado un suicidio consumado, habían sido atendidos por un médico en el mes anterior”.
SÉPTIMO.- El Informe del Dr. S, Facultativo Especialista de Área de Psiquiatría del Hospital Morales Meseguer, de 16 de octubre de 2017, formula las siguientes manifestaciones:
“1ª.-Dicha atención de urgencia se realizó siguiendo los estándares habituales de funcionamiento y los protocolos de intervención en nuestro servicio, con el mejor desempeño profesional posible.
2ª.-La valoración del riesgo suicida no presentó una certeza de resultado, dado que la conducta humana no es predecible al 100%. En los protocolos de valoración de riesgo suicida tras una tentativa de suicidio y/o gesto para suicida, se debe valorar la gravedad del mismo y la probabilidad de repetición de dicha tentativa, para lo cual se tienen en cuanta diferentes factores de riesgo.
Así en particular y como ocurre en todas las atenciones que se realizan en nuestro centro, se lleva a efecto un abordaje individualizado que contempla diferentes los siguientes aspectos:
Revisión de HC informática.
Entrevista en servicio de urgencias a paciente y familiares.
Evaluación psicopatológica.
Uso de herramientas y evaluación de parámetros y escalas si fuera procedente.
De la evaluación global del caso y tal como se refleja en el informe emitido en urgencias en la fecha referida, cuyo contenido suscribo nuevamente, resultaban la intervención y propuesta terapéutica.
- La paciente presentaba seguimiento activo con CSM de Molina, donde venía siendo asistida desde hacía tiempo por psicología y tb había sido valorada por psiquiatría, sin que se hubiera detectado riesgo significativo de suicidio.
- Su patología mental (distimia) se engloba en los conocidos como TMC (trastorno mental común) con baja incidencia de suicidio.
- La paciente, mujer, presentaba lazos familiares fuertes y estables (casada, con hijos), y acudió́ al hospital acompañada por familia.
- No concurrían enfermedades médicas graves o terminales.
- No concurría abuso de alcohol
- No concurría abuso de tóxicos
- No presentaba hasta la fecha antecedentes de conductas autolesivas significativas. Las autolesiones se evaluaron como gestos para-suicidas con carácter finalista.
- La letalidad de la conducta para-suicida evaluada era baja/nula.
- Existía providencia de rescate.
- La paciente presentaba adecuado juicio de realidad y capacidad plena para la toma de decisiones”.
OCTAVO.- Con fecha 10 de enero de 2018, se aporta al expediente documentación del Centro de Salud Mental de Molina de Segura, donde consta informe de la Dra. T, Especialista en Psicología Clínica, de fecha 14 de diciembre de 2017, donde expone:
“P fue derivada al equipo de psicología del centro de salud mental por su MAP por fibromialgia, insomnio, así́ como dificultades para afrontar el estrés y los conflictos.
Con antecedentes en salud mental en el 2013, y con diagnóstico de trastorno somatomorfo, abandonó las citas con psiquiatría a los pocos meses de iniciar tratamiento, refiriendo en la última cita a la que acudió́ memoria clínica.
En septiembre del 2016 cuando vuelve a consultar refiere tristeza de años de evolución, con sentimientos de culpa asociados a diversos hechos del pasado así́ como a la dificultad en el desempeño de su rol de género. Presentaba también anhedonia, ansiedad, insomnio de conciliación y de mantenimiento, así́ como dolores que en ese momento habían mejorado. Diagnóstico de fibromialgia reciente también.
Cuestionarios pasados con fecha de octubre del 2016:
Inventario represión de Beck (BDI): PD:24 Depresión moderada inventario de Ansiedad Estado Rasgo (STAI): Ansiedad Estado centil 90/ Ansiedad Rasgo: centil 90.Convivía con marido de 50 años con quién refiere buena relación e hija de 18 años, de los que en general refería un buen apoyo. Buenas relaciones también con sus hermanas así como con alguna amiga con quien a veces quedaba y que le servía de apoyo.
Ejercía un trabajo de empleada de hogar tres días a la semana desde hacía 10 años en el mismo sitio, con un buen funcionamiento.
La sintomatología que presentaba P era compatible con Distimia y Malestar psicosocial de la mujer, por lo que se le propone la entrada en un grupo terapéutico de Malestar de la mujer.
En dicho grupo, que consistía en sesiones semanales junto con otras mujeres en condiciones similares, que tuvo una duración desde el 5 de octubre del 2016 al 24 de enero del 2017, P estuvo colaboradora y participativa, formando parte del vínculo grupal y favoreciendo la cohesión. No verbalizó en ningún momento ideas de muerte, ni tampoco mostraba signos de un empeoramiento de su estado durante el tiempo que duró el grupo. El grupo se despide sabiendo que en marzo del 2017 continuaríamos con dicho grupo, en el que ella estaba interesada”.
NOVENO.- Con fecha 23 de enero de 2018, el órgano instructor del procedimiento solicita a la Subdirección General de Atención al Ciudadano e Inspección Sanitaria “que por parte de la Inspección Médica se emita informe valorativo de la referida reclamación, en el plazo de 3 meses”. Y con la misma fecha, el órgano instructor remite copia del expediente completo a la Correduría de Seguros del Servicio Murciano de Salud.
DÉCIMO.- Con fecha 10 de julio de 2018, los reclamantes solicitan el impulso de la tramitación del expediente (“interesamos que, una vez acordado el inicio y tramitación del expediente, se recabe el historial médico completo”). Y con fecha 5 de septiembre de 2018, la instrucción comunica a los reclamantes que el expediente, en el que ya consta la historia clínica, está pendiente de informe de la Inspección Médica.
Con fecha 30 de julio de 2019, los reclamantes aportan copia de la Sentencia núm. 24/2019 del Juzgado de Primera Instancia núm. 2 de Molina de Segura, de 13 de febrero, recaída en Juicio de Incapacitación núm. 651/2017, por la que se declara la incapacidad total de D. Z, designándose como tutor legal a D. X.
Con fecha 18 de septiembre de 2019, la instrucción remite la nueva documentación del expediente a la Inspección Médica y a la correduría de seguros.
UNDÉCIMO.- Con fecha 1 de septiembre de 2023, la Inspección de Servicios Sanitarios emite informe sobre la reclamación, que en su apartado “juicio crítico” señala lo siguiente:
“En función del riesgo detectado por el profesional y de los apoyos externos del paciente, se decidirá la actitud a seguir: tratamiento ambulatorio o ingreso hospitalario. Deberían ser ingresados los pacientes cuando presenten una intensa ideación suicida, sea necesario un tratamiento médico de las lesiones producidas, se precise un tratamiento psiquiátrico más intensivo y cuando no haya soporte socio-familiar del paciente.
La escala SAD PERSONS (acrónimo de determinados ítem) puntúa el riesgo suicida y es la más utilizada como ayuda para tomar la decisión sobre la necesidad o no de ingreso hospitalario. S: Sexo masculino. A: Edad (age) < 20 ó > 45 años. D: Depresión. P: Tentativa suicida previa E: Abuso alcohol. R: Falta de pensamiento racional (psicosis o trastornos cognitivos). S: Carencia de soporte social. O: Plan organizado de suicidio. N: No pareja o cónyuge. S: Enfermedad somática.
Cada ítem se puntúa con 1 punto si está presente y con 0 si está ausente.
Una puntuación inferior a 2 es indicativa de bajo riesgo suicida por tanto estaría indicada el alta al domicilio, entre 3 y 4 el riesgo es intermedio, de 5-6 riesgo moderado por lo que se recomienda el ingreso sobre todo si hay ausencia de soporte socio familiar, a partir de 7 el riesgo es alto y el ingreso es obligado incluso en contra de su voluntad.
En la valoración efectuada por los especialistas en psiquiatría se tuvo en cuenta que se trataba de mujer, joven, con buen apoyo familiar, sin enfermedad psiquiátrica que alterara el juicio de la realidad (la distimia conlleva bajo riesgo suicida), sin antecedentes de intentos autolíticos, ni enfermedad orgánica severa (FM de más de 10 años de evolución), sin consumo de alcohol y con una única tentativa realizada en presencia de sus familiares, por tanto se valoró como de poco riesgo y se le dio el alta, bajo vigilancia familiar y recomendando cita en el CSM.
La actuación es correcta. Al día siguiente se repitió el gesto autolítico, unos cortes superficiales en el antebrazo por tanto de muy baja (inexistente) letalidad; la valoración psiquiátrica fue similar ya que lo único que se podía añadir era la conducta del día anterior que se interpretó como un gesto autolítico.
La conducta humana no se puede predecir al 100% pero a Doña P se le valoró mediante los protocolos clínicos adecuados”.
Finalmente, el Informe de la Inspección Médica formula las siguientes conclusiones:
“1.- Doña P presentaba Fibromialgia y Distimia de muchos años de evolución en tratamiento antidepresivo farmacológico. También llevó tratamiento psicoterapéutico en el CSM de Molina desde octubre de 2016 hasta enero de 2017.
2.- Los días 3 y 4 de marzo de 2017 fue atendida por psiquiatras de guardia del HGUMM por conductas autolíticas, que se valoraron según protocolos clínicos como de bajo riesgo suicida. Se indicó tratamiento ambulatorio y vigilancia familiar, lo que es correcto en esa valoración. La paciente se suicidó el día 5 en su domicilio.
3.- Pese al desenlace, la actuación de los profesionales fue acorde a lex artis”.
DUODÉCIMO.- Con fecha 18 de septiembre de 2023, el órgano instructor notifica a los reclamantes la apertura del trámite de audiencia, a efectos de que puedan “formular alegaciones y presentar los documentos y justificantes que estimen pertinentes”.
Con fecha 2 de octubre de 2023, dentro del referido trámite, tras haber accedido a la totalidad del expediente, los reclamantes formulan escrito de alegaciones en el que reiteran: “Qué hubo negligencia al no ingresar a la paciente y ponerle un tratamiento más certero, y, en consecuencia, se le privó de la oportunidad de recibir la asistencia médica adecuada. La falta de aplicación del protocolo de suicidio hubiera podido evitar su fallecimiento por ahorcamiento, toda vez que, de haberse activado, no se puede garantizar que el riesgo se hubiera evitado por completo, pero se hubiera podido minimizar e incluso impedir la consumación del suicidio escasas horas después. Téngase en consideración que, con el ingreso en planta de psiquiatría, la paciente no solo hubiera sido observada, vigilada, sino se le hubiera efectuado un diagnóstico correcto, y aplicado un tratamiento más efectivo”.
DECIMOTERCERO.- Con fecha 9 de noviembre de 2023, el órgano instructor del expediente dicta propuesta de resolución mediante la que plantea “Desestimar la reclamación patrimonial presentada ante el Servicio Murciano de Salud en fecha 31 de marzo de 2017 por Dª Q, en nombre y representación de D. X, Dª Y y D. Z, por el fallecimiento de Dª P, por no concurrir los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial sanitaria”; considerando que “la actuación fue adecuada y correcta según los protocolos, sin evidencia de mala praxis, y que no existe relación de causalidad entre la actuación sanitaria y el daño, lo que impide su antijuridicidad”.
DECIMOCUARTO.- Con fecha 13 de noviembre de 2023, se recaba el Dictamen preceptivo de este Consejo Jurídico, acompañando el expediente administrativo, un índice de documentos y un resumen de las actuaciones del procedimiento.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
CONSIDERACIONES
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, ya que versa sobre una reclamación que en concepto de responsabilidad patrimonial se ha formulado ante la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el artículo 81.2 de Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPAC).
SEGUNDA.- Legitimación, plazo para reclamar y procedimiento.
I.-Puede considerarse que D. X (cónyuge) y Dª. Y (hija), ambos en su propio nombre y derecho, así como D. Z (hermano), a través de su tutor legal D. X, ostentan legitimación activa para reclamar, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 32.1 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP), por ser las personas que sufren los daños cuya indemnización reclaman.
Respecto al cónyuge y a la hija de la fallecida, es evidente que están legitimados para solicitar un resarcimiento por el daño moral inherente a su condición familiar, conforme a conocidos criterios jurisprudenciales y doctrinales, como reiteradamente ha puesto de manifiesto este Consejo Jurídico.
Y respecto al hermano, dado que se trata de una persona declarada judicialmente incapaz que convivía con la víctima, puede presumirse la existencia de un daño moral efectivo y, por lo tanto, puede presumirse que también está legitimado para solicitar un resarcimiento económico por ese daño moral inherente a su condición familiar. En este sentido, nuestro Dictamen núm. 231/2020 señalaba que “la presunción -iuris tantum- de existencia de un daño moral efectivo y resarcible, cuando de hermanos se trata, ha de referirse a los menores de edad convivientes con la víctima, por así quedar establecido en el sistema de valoración utilizado como pauta orientativa, de modo que a los mayores de edad no les corresponde indemnización alguna, salvo que prueben que el fallecimiento les ha irrogado un perjuicio resarcible, para lo que será necesario indagar en la intensidad afectiva de la relación existente, pues sólo así podrá determinarse si existe verdadero daño moral o no, dado que éste no se identifica con un mero sentimiento de pena o pesar por la pérdida del familiar, sino que, por el contrario, ha de producir en quien lo sufre el desgarro afectivo propio de la muerte de los seres más cercanos, dotando a ese daño de una profundidad e intensidad particulares”.
En el mismo sentido, la Sentencia de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del TSJ de Murcia núm. 60/2017, de 17 de febrero, señala que “se considera acertada la decisión administrativa de desestimar la pretensión indemnizatoria de los hermanos del fallecido, teniendo en cuenta que en el indicado Baremo sólo contempla como perjudicados a los hermanos menores de edad convivientes con la víctima, lo que no excluye que no puedan ser merecedores de indemnización por daño moral los que hayan obtenido ya la mayoría de edad, pero en tal caso estos han de acreditar bien su dependencia económica, su convivencia o sus estrechos vínculos afectivos con el fallecido en el momento de su muerte (Sentencia de la Audiencia Provincial de Sevilla, Sección 4, núm. 412004, de 21 mayo, que recoge y aplica la doctrina sentada por la STC 244/2000), lo que no ha quedado acreditado en el supuesto enjuiciado”. En el supuesto objeto del presente Dictamen, como se ha dicho, ha qued ado acreditada tanto la incapacidad del hermano, como su dependencia y convivencia con la víctima.
Por otra parte, la legitimación pasiva corresponde a la Administración regional, en su condición de titular del servicio público sanitario a cuyo funcionamiento se pretende imputar el daño reclamado.
II.-La reclamación se ha presentado dentro del plazo anual que para la prescripción del derecho a reclamar establece el artículo 67.1 de la LPAC, dado que el fallecimiento de Dª. P se produjo el día 5 de marzo de 2017 y la reclamación se presentó en el registro del Servicio Murciano de Salud con fecha 31 de marzo de 2017.
III.-En cuanto al procedimiento, el examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales que integran esta clase de procedimientos, salvo el plazo máximo para resolver que ha excedido, en mucho, el plazo de seis meses previsto en el artículo 91.3 de la LPAC.
TERCERA.- Elementos de la responsabilidad patrimonial en el ámbito sanitario.
I.-La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 de la Constitución Española: “los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos”. Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce “el derecho a la protección de la salud”, desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 32 y siguientes de la LRJSP y desarrollados por abundante jurisprudencia:
-Que el daño o perjuicio sea real y efectivo, evaluable económicamente e individualizado en relación con una persona o grupo de personas.
-Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.
-Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.
-Que no concurra causa de fuerza mayor.
-Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
II.-Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los medios razonablemente posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
En este sentido, sólo en el caso de que se produzca una infracción del deber de aplicación de medios, considerando a tal efecto el estándar de los disponibles aplicado a las circunstancias del caso concreto, responderá la Administración de los daños causados, pues, en caso contrario, dichos perjuicios no habrán de imputarse, en términos jurídicos, a la atención sanitaria pública y, por tanto, no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que en tal caso podría declararse en todos los supuestos en los que, con ocasión de cualquier intervención de los servicios sanitarios públicos, no se pudieran evitar los daños a la salud de las personas que se producen por la misma naturaleza de la condición humana; tal resultado, obviamente, no respondería a la configuración constitucional y legal del instituto de la responsabilidad patrimonial de que se trata.
De ahí que, como recuerda el Consejo de Estado en su Dictamen núm. 52/2020, sea doctrina jurisprudencial reiterada (por todas, Sentencia de la Sección Quinta de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Supremo de 15 de marzo de 2018, recaída en el recurso núm. 1016/2016) que, “frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todas las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituya la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles”.
La actuación del médico ha de regirse por la denominada “lex artis ad hoc”, o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes de este Consejo Jurídico números 49/2001 y 97/2003, entre muchos otros). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la “lex artis ad hoc” como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta en el caso de que se trate, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La “lex artis”, por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (LEC)-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Administrativo de 1 de marzo de 1999).
Para la Administración, además de los informes de los facultativos intervinientes, de preceptiva incorporación al procedimiento ex artículo 81.1 de la LPAC, su principal apoyo probatorio habrá de ser el informe de la Inspección Médica, dadas las peculiares características que reúne y que pone de manifiesto la Sentencia de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Madrid núm. 430/2014, de 9 de junio, al señalar en relación con el indicado informe que “en la valoración conjunta de la prueba se han de ponderar sus consideraciones médicas y sus conclusiones como elementos de juicio para la apreciación técnica de los hechos jurídicamente relevantes para la decisión de la litis, considerando que su fuerza de convicción reside, además de en su motivación y coherencia, en la circunstancia de que la Inspección Sanitaria informa con criterios de profesionalidad, objetividad e imparcialidad respecto del caso y de las partes”.
III.-Como señala la Sentencia de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Supremo núm. 169/2018, de 6 de febrero, puede producirse una declaración de responsabilidad patrimonial sanitaria no sólo cuando se haya omitido la “lex artis ad hoc” que requería la asistencia sanitaria prestada a un ciudadano, que es el parámetro ordinario para determinar la antijuridicidad en este ámbito, sino también en aquellos supuestos en los que aunque no se haya acreditado que el tratamiento médico pautado al paciente fuera contrario a los cánones aceptados en cada momento por la ciencia médica, existe el convencimiento de que si se hubiera aplicado un tratamiento diferente o con criterios diferentes a aquél y que tampoco sería ajeno a los dictados de la ciencia médica, el resultado final sobre la salud o la vida del enfermo habría sido otro más beneficioso. Explica el Alto tribunal en esta sentencia su doctrina sobre la “pérdida de oportunidad” en los siguientes términos:
“Como se ha puesto de manifiesto por la doctrina, la teoría de la pérdida de oportunidad debe vincularse, dentro de la estructura general de la institución de responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas, en [con] el nexo causal, de tal forma que cuando se haya acreditado que el resultado lesivo tiene como causa directa e inmediata la asistencia sanitaria, que es contraria a la "lex artis", se debe proceder a la indemnización de la lesión; en el extremo opuesto, cuando la asistencia sea correcta, el daño producido no es antijurídico y debe soportarlo el ciudadano.
Los supuestos de pérdida de oportunidad constituyen un supuesto intermedio porque se ocasiona cuando, producido el daño, la experiencia y el estado de la ciencia médica permite acoger la probabilidad de que un diagnóstico diferente al que fue correcto, podría haberlo evitado. No se olvide que el diagnóstico, según la misma jurisprudencia tiene declarado, no es sino un dictamen, una opinión sobre una situación presente a la que se anuda un tratamiento conforme al criterio de quien lo emite, pero que nunca garantiza un resultado. Y en esa situación de presente ha de moverse quien lo emite atendiendo a la realidad que se le presenta, en especial a los síntomas que se manifiestan en el paciente y sus propios conocimientos. Ahora bien, nada impide que, una vez transcurrido el proceso del tratamiento aconsejado conforme a aquel diagnóstico, sea admisible poder concluir en que a la vista de aquellos síntomas podría haberse dado otro dictame n y tratamiento que probablemente habría evitado el daño o la habría podido disminuir”.
Así, este Consejo Jurídico ha estimado la existencia de una pérdida de oportunidad en supuestos en los que, si bien no pudo acreditarse que las decisiones terapéuticas fueron manifiestamente contrarias a la lex artis, lo cierto es que podrían haberse adoptado otras más acordes con la misma y que habrían mejorado el pronóstico de la enfermedad en términos de supervivencia o de calidad de vida (así, en los Dictámenes 356/2017 y 1/2022, entre otros).
CUARTA.- Relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público sanitario y el daño alegado: Falta de acreditación.
I.-Los reclamantes alegan, en resumen, que “el fallecimiento por suicidio de la paciente fue causa directa de la defectuosa asistencia médico psiquiátrica, al no valorar correctamente el riesgo de suicidio de ésta, aun existiendo datos suficientes para aplicar el protocolo de prevención, tales como la concurrencia de intentos suicidas previos (consecutivos en días seguidos) que fueron atendidos en el mismo centro, los facultativos que la atendieron, debieron ingresar a la paciente en planta de psiquiatría del ´Hospital Morales Meseguer´, y no haciéndolo privaron a la paciente de la oportunidad de ser diagnosticada y tratada adecuadamente, evitando el trágico desenlace, siendo de aplicación, igualmente, la doctrina de la pérdida de oportunidad terapéutica”.
Es evidente que las alegaciones de los reclamantes deben analizarse desde la óptica de la ciencia médica, por lo que debe acudirse a los informes médicos y periciales del expediente. Como ya se ha dicho, siendo necesarios conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la LEC-, resultan trascendentales los informes médicos que puedan obrar en el expediente.
Los reclamantes no han traído al procedimiento un dictamen pericial que sostenga sus alegaciones de mala praxis. Y esta carencia de prueba, por sí sola, podría resultar suficiente para desestimar la reclamación en los términos en los que fue planteada, dado que es a la parte actora a quien incumbe la carga de probar la quiebra de la “lex artis” que imputa a la Administración, ex artículo 217 de la LEC, conforme al clásico aforismo “necessitas probandi incumbit ei qui agit” (Como señala la Sala de lo Contencioso-Administrativo de la Audiencia Nacional, en sentencia de 27 de junio de 2001,“quien reclama debe probar la relación de causalidad antes expuesta (artículo 6.1.2º in fine Reglamento de Procedimientos en materia de Responsabilidad Patrimonial ...), y a tal efecto lo propio habría sido interesar una prueba pericial sobre la bondad de los tratamientos dispensados, prueba vital pues se está en un pleito en el que son convenientes o ne cesarios conocimientos científicos”).
En cualquier caso, los informes técnicos que obran en el expediente apuntan a que la atención dispensada y la información facilitada fue la adecuada y ajustada a normopraxis; tanto los informes de los dos facultativos intervinientes como, en especial, la valoración crítica recogida en el Informe de la Inspección de Servicios Sanitarios, ponen de manifiesto que la actuación de los profesionales del servicio público de salud fue conforme a la “lex artis ad hoc”.
II.-El Informe de la Facultativa Especialista del Área de Psiquiatría del Hospital Morales Meseguer, Dra. R, de 11 de octubre de 2017, pone de manifiesto que, de conformidad con los “protocolos de valoración del riesgo suicida”, se consideró que se trataba de una tentativa de suicido de poca gravedad y con pocas probabilidades de repetición, por los siguientes motivos:
- La sobreingesta de fármacos se produjo en el propio domicilio, estando presentes los familiares y con despedida del marido, por lo que se considera de baja letalidad y con alta probabilidad de rescate.
- Anteriormente no se habían producido autolesiones ni tentativas de suicidio.
- La situación familiar, casada y con hijos, actuaba de factor protector.
- No se presentaban enfermedades crónicas graves o terminales, ni consumo de alcohol o de otras sustancias tóxicas.
- La patología mental diagnosticada (distimia) se encuentra dentro de los trastornos mentales comunes que se caracterizan por presentar baja incidencia de suicidios consumados.
- El diagnóstico de distimia es un trastorno que se caracteriza por presentar un juicio de realidad conservado, sin síntomas psicóticos y con total capacidad para la toma de decisiones.
- En el momento del alta, la paciente no presentaba ideación suicida, hacía crítica total de la tentativa realizada y verbalizaba planes de futuro, aceptando el tratamiento y el seguimiento ambulatorio en el Centro de Salud Mental, donde estaba recibiendo desde 2013 tratamiento psiquiátrico y psicológico. Los profesionales que la atendían en dicho centro no habían detectado en ningún momento riesgo significativo de suicidio.
- La paciente presentaba un buen apoyo familiar; acudió al hospital acompañada por sus familiares, que aceptaron contribuir al seguimiento y control de la paciente hasta nueva atención en su Centro de Salud Mental de referencia.
Por lo expuesto, considera la facultativa que la orientación terapéutica correcta era la que se realizó: continuar con el tratamiento y seguimiento ambulatorio, encomendando a la familia el control de la medicación y el control de la paciente en su domicilio.
Y concluye el informe señalando que en la conducta suicida influyen múltiples factores biológicos, psicológicos y sociales que, en algunas ocasiones, la hacen impredecible a pesar de la realización de una buena atención médica; muchos estudios revelan que entre un 40-60% de pacientes que han llevado a cabo un suicidio consumado, habían sido atendidos por un médico en el mes anterior.
III.- El Informe del Facultativo Especialista del Área de Psiquiatría del Hospital Morales Meseguer, Dr. S, de 16 de octubre de 2017, también pone de manifiesto que la atención de urgencia prestada a Dª. P se realizó siguiendo los estándares habituales de funcionamiento y los protocolos de intervención establecidos.
Señala el Informe que en los protocolos de valoración de riesgo suicida, tras una tentativa de suicidio o un gesto parasuicida, se debe valorar su gravedad y la probabilidad de que se repita, para lo cual se tienen en cuanta diferentes factores de riesgo. Y añade que, como ocurre en todas las atenciones que se realizan, se lleva a efecto un abordaje individualizado: Revisión de la Historia Clínica informática; Entrevista a paciente y familiares; Evaluación psicopatológica; Uso de herramientas y evaluación de parámetros y escalas. Como se refleja en el informe emitido en su día en Urgencias, la intervención y la propuesta terapéutica es consecuencia dicha evaluación global:
-La paciente presentaba seguimiento activo en el Centro de Salud Mental de Molina de Segura, donde venía siendo asistida desde hacía tiempo en el área de psicología, y también había sido valorada en el área psiquiatría, sin que se hubiera detectado riesgo significativo de suicidio.
-Su patología mental (distimia) se engloba en los conocidos como TMC (trastorno mental común) con baja incidencia de suicidio.
-La paciente presentaba lazos familiares fuertes y estables (casada con hijos), y acudió́ al hospital acompañada por familia.
-No concurrían enfermedades médicas graves o terminales.
-No concurría abuso de alcohol ni de otras sustancias tóxicas
-No presentaba hasta la fecha antecedentes de conductas autolesivas significativas. Las autolesiones se evaluaron como gestos parasuicidas con carácter finalista.
-La letalidad de la conducta parasuicida evaluada era baja o nula.
-Existía providencia de rescate.
-La paciente presentaba adecuado juicio de realidad y capacidad plena para la toma de decisiones.
IV.-El informe de la Inspección de Servicios Sanitarios, de fecha 1 de septiembre de 2023, señala que la decisión de seguir con tratamiento ambulatorio o de realizar ingreso hospitalario debe tomarse en función del riesgo detectado por el profesional y de los apoyos externos del paciente. Considera que deberían ser ingresados los pacientes cuando presenten una intensa ideación suicida, cuando sea necesario un tratamiento médico de las lesiones producidas, cuando se precise un tratamiento psiquiátrico más intensivo y cuando no haya soporte socio-familiar del paciente.
Según el referido informe, la escala “Sad Persons”, que puntúa el riesgo suicida, es la más utilizada como ayuda para tomar la decisión sobre la necesidad o no de ingreso hospitalario. Y la aplicación de dicha escala al presente caso da como resultado un riesgo suicida bajo, por lo que está indicada el alta al domicilio.
Asimismo, señala la Inspección Médica que en la primera valoración efectuada por los especialistas en psiquiatría se tuvo en cuenta que se trataba de una mujer joven con buen apoyo familiar, sin enfermedad psiquiátrica que alterara el juicio de la realidad (la distimia conlleva un bajo riesgo suicida), sin antecedentes de intentos autolíticos, ni enfermedad orgánica severa (fibromialgia de más de diez años de evolución), sin consumo de alcohol y con una única tentativa realizada en presencia de sus familiares; por lo tanto, se valoró correctamente como de poco riesgo y se le dio el alta, bajo vigilancia familiar y recomendando cita en su Centro de Salud Mental.
Continúa la Inspección Médica señalando que, al día siguiente, se repitió el gesto autolítico; que en este caso eran unos cortes superficiales en el antebrazo, que, lógicamente, presentaban una muy baja (inexistente) letalidad. Por lo tanto, la segunda valoración psiquiátrica fue muy similar, ya que lo único que se podía añadir era la conducta del día anterior (sobreingesta de fármacos) que se interpretó también como un gesto autolítico (se produjo en el propio domicilio, estando presentes los familiares y con despedida del marido, por lo que se considera de baja letalidad y con alta probabilidad de rescate).
La Inspección Médica concluye que Dª. P “fue atendida por psiquiatras de guardia del HGUMM por conductas autolíticas, que se valoraron según protocolos clínicos como de bajo riesgo suicida”, que “se indicó tratamiento ambulatorio y vigilancia familiar, lo que es correcto en esa valoración”, y que “pese al desenlace, la actuación de los profesionales fue acorde a lex artis”.
V.-Por lo tanto, como ha quedado acreditado en el expediente, las alegaciones de los reclamantes son refutadas por los informes de los facultativos intervinientes y por el informe de la Inspección Médica. Y respecto al informe de la Inspección debe tenerse en cuenta la referida sentencia del TSJ de Madrid núm. 430/2014 (“la Inspección Sanitaria informa con criterios de profesionalidad, objetividad e imparcialidad”), y que, como señala nuestro Dictamen núm. 276/2014, “este Consejo Jurídico viene señalando que <<en atención a su carácter técnico y por la especial imparcialidad y objetividad a que vienen obligados los inspectores en la valoración de los hechos y actuaciones sanitarias implicadas en el proceso asistencial del que derivan los daños (...) ha llevado a este Consejo Jurídico a dotar a este informe (Inspección Médica) de singular valor de prueba, incluso frente a las periciales de parte aportadas al procedimiento por los interesados>>”.
En definitiva, los reclamantes no han desvirtuado los informes médicos obrantes en el expediente, dado que no han probado que los facultativos que prestaron la asistencia sanitaria en cuestión incurrieran en mala praxis. Ni tampoco han acreditado que dichos facultativos hubieran podido prestar, también conforme a “lex artis”, una asistencia diferente. Por lo tanto, no puede considerarse acreditada la existencia de una actuación contraria a la “lex artis”, ni que se haya producido la alegada “pérdida de oportunidad”; y, en consecuencia, debe considerarse que no concurre la necesaria relación causal entre el funcionamiento del servicio público sanitario y el daño alegado, cuya antijuridicidad tampoco puede considerarse acreditada.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
CONCLUSIÓN
ÚNICA.-Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, toda vez que no se ha acreditado infracción alguna de la “lex artis” en la asistencia facultativa dispensada, lo que impide apreciar tanto la concurrencia de nexo causal entre el funcionamiento del servicio público sanitario y el daño alegado, como su antijuridicidad.
No obstante, V.E. resolverá.
