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Dictamen nº 244/2013
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 27 de agosto de 2014, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación de la Excma. Sra. Consejera de Sanidad y Política Social), mediante oficio registrado el día 19 de noviembre de 2013, sobre responsabilidad patrimonial instada por x y otra, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 387/13), aprobando el siguiente Dictamen.
PRIMERO.- El 15 de enero de 2008, x, y, presentaron un escrito de reclamación de responsabilidad patrimonial dirigido al Servicio Murciano de Salud (SMS), en el que, en síntesis, exponen que el día 16 de febrero de 2007 la madre de ambas, x, falleció por una cardiopatía de larga evolución no diagnosticada ni tratada a tiempo por los servicios sanitarios regionales. Alegan que la paciente venía siendo tratada por diferentes centros médicos del SMS de diversas dolencias y ante evidentes síntomas de padecer una cardiopatía no fue diagnosticada, lo que finalmente dio lugar a que se le produjera una cardiopatía isquémica aguda, de la que fue atendida en hospitales de Valladolid y de Palencia, falleciendo finalmente por una insuficiencia respiratoria. Indican que según los médicos del hospital de Valladolid su madre padeció durante muchos años una enfermedad coronaria no diagnosticada.
Las reclamantes solicitan una indemnización por un importe total de 120.000 euros, 60.000 euros para cada una de ellas, en concepto de daño moral derivado de la muerte de su madre. Aportan copia del Libro de Familia acreditativo del parentesco que las unía con la fallecida.
Proponen como medio de prueba, además de las historias clínicas completas de la paciente obrantes en los distintos hospitales, tanto de la Región de Murcia como de Valladolid y Palencia, donde fue atendida, informes de los facultativos que la atendieron, así como el de la Inspección Médica.
SEGUNDO.- Con fecha 18 de febrero de 2008 el Director Gerente del SMS dictó Resolución de admisión a trámite de la reclamación.
En esa misma fecha se solicitó a los hospitales indicados por las reclamantes copia de la historia clínica de la paciente e informes de los profesionales que la atendieron en relación con los hechos descritos en la reclamación.
TERCERO.- En contestación a dicho requerimientos se recibió la siguiente documentación:
1. De la Gerencia de Atención Primaria, copia de la historia clínica de la paciente obrante en el Centro de Salud Cartagena Oeste, al que estaba adscrita.
2. Del Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla, de Madrid.
a) Historia clínica.
b) Informes médicos de los Servicios de Reumatología (folio 442), de Endocrinología (folio 446) y de Cardiología (folio 445). De ellos se transcribe, por resultar altamente ilustrativo, el de este último Servicio:
"Paciente de la que solamente constan referencias clínicas en el Servicio que datan de los años 1992 y 1993.
Acudió a Urgencias el 18.2.92, por cuadro de dolor torácico de características atípicas por la que fue remitido para estudio y valoración a la Consulta de Cardiología. Como antecedentes personales destacaban: insuficiencia cardiaca no filiada. Hipertensión arterial en tratamiento con Atenolol. Cervicoartrosis. Operada de quiste de mama izdo. y colecistectomía.
En la anamnesis: dolor precordial atipico de pocos días de evolución por el que fue atendido en urgencias en la fecha reseñada previamente Disnea de medianos-pequeños esfuerzos sin ortopnea.- En la exploración clínica: obesidad moderada. No ingurgitación yugular. Pulsos carotideos conservados y rítmicos. Ausc.cardiaca: ruidos cardiacos rítmicos. Soplo sistòlico en borde esternal izdo. TA 165/95.- AP: estertores crepitantes en ambas bases.- No hepatomegalia. Edemas maleolares +.
ECG: ritmo sinusal. Alteraciones inespecíficas de la repolarización en cara lateral. RXT: elongación aórtica. Cardiomegalia ligera Signos de probable HTVP. Se solicitaron Ecocardiograma-doppler que aportó los siguientes datos: (22.4.93) hipertrofia concentrica moderada del VI con signos de disfunción diastólica. Función sistòlica conservada. Válvulas sin alteraciones.
ERGOMETRÍA: (22.4.93) valorable, se alcanzó el 85% de la FC máxima. Protocolo de Bruce. REsp. Eléctrica: negativa para cambios isquémicos. No arritmias. Respuesta clínica: dolor en hemotórax izdo. de carácter urente. Sensación de mareo con marcha inestable. Respuesta hemodinámica: respuesta hipertensiva, con discreta capacidad funcional.
CONCLUSION:
Cardiopatía hipertensiva. Probable cardiopatía isquémica asociada. No constan más datos en su historial clínico en el Servicio de Cardiología, con posterioridad al año 1993".
3. Del Hospital Complejo Asistencial de Palencia.
b) Informe de los Servicios de Endocrinología (folio 436), Traumatología (folio 437) y Oftalmología (folio 438).
4. Del Hospital Universitario de Valladolid, copia de la historia clínica correspondiente a la asistencia sanitaria prestada por dicho centro sanitario a la paciente.
5. Del Hospital Santa María del Rosell, de Cartagena.
b) Informes del Servicio de Endocrinología y Nutrición (folio 429) y del Jefe de Sección del Servicio de Cardiología. Este último del siguiente tenor:
"En lo referente al historial de la paciente referida, fue vista en dos ocasiones por mí en consulta de cupo, siendo remitida la primera vez por su Médico de cabecera con dx de HTA benigna y DM en tto insulínico con signos ecográficos de cardiopatia hipertensiva para valoración clínica. La paciente presentaba una polinialgia reumática. No presentaba historia en aquel momento de angor, con solo ligera disnea 2o a su cardiopatia hipertensiva. Refería aumento de edemas y proceso catarral asociado que atribuía tras la supresión del tto crónico con Zamene (corticoide), relatando encontrarse globalmente peor desde ese momento. En el ECG realizado en consulta se encontraba en ritmo sinusal, PR normal, AQRS -10° con ventriculograma y repolarización normales, sin datos de necrosis miocárdica ni de SSVI. En posterior revisión el 02-11-06 el ECG sí mostraba signos de SSVI incipiente en DI y aVL, pero igualmente sin criterios de cardiopatia isquémica ni infarto antiguo. Se adecuó el tto. y se le recomendó volver a su Reumatòlogo, para reevaluar el reinicio de los corticoides dado el deterioro clínico tras supresión de los mismos.
En el informe que se me remite de su ingreso en el H. Universitario de Valladolid, habla en el ECG de onda Q de V1-V4 y T negativa de V2-V4 que podrían indicar necrosis silente previa a su ingreso pero que no estaban presentes en la evaluación de ECGs de Mayo y Noviembre/06 en nuestro hospital, por tanto no habían datos previos que justificasen diagnóstico entonces cardiopatia isquémica; solo había factores de riesgo cardiovascular para lo que se puso a la paciente tratamiento adecuado.
En feb/07 presenta IAM anterolateral realizándosele coronariografía que mostró lesión de tres vasos, con solo revascularización parcial mediante stent a DA y FEVI moderadamente deprimida, que en el marco de la FA paroxística en fase aguda conllevo insuficiencia cardiaca aguda en aquel momento.
Por tanto consideramos que los datos y patología evaluados, en su ingreso hospitalario en Valladolid, no estaban presentes como tal enfermedad isquémica en las valoraciones realizadas por consulta en el año 2006 en nuestro hospital. Donde además en ningún momento relató clínica sugestiva de cardiopatía isquémica clínica en aquellas visitas, y solo eso sí presentaba diabetes e hipertensión arterial como factores de riesgo cardiovascular, para lo cual en Atención Primaria como en nuestra consulta se había iniciado tto. para su mejor control, lo que no evita desgraciadamente la progresión en mayor o menor grado de arteriosclerosis vascular, que manifestó clínicamente por primera vez en el curso de sus eventos del 2007".
CUARTO.- Obra en el expediente, aportado por la compañía aseguradora del SMS, un informe médico-pericial emitido por un especialista en Cardiología, en el que, tras exponer los hechos y realizar diversas consideraciones médicas, concluye lo siguiente:
"1. La paciente tenía Diabetes e Hipertensión arterial y Dislipemia; estas enfermedades fueron tratadas y diagnosticadas de manera correcta. También tenía PR y un Síndrome Depresivo, estas dos entidades producen una sintomatologia variada y compleja y muchas veces crónica; sin embargo la valoración y tratamiento hecho por los diversos especialistas que la vieron fue correcta.
2. Cuando fue vista por el cardiólogo en Cartagena en el año 2006 no había síntomas ni datos electrocardiográficos de un IAM ni reciente ni antiguo; tampoco de insuficiencia cardíaca; por lo que la actuación y el tratamiento fue correcto, no había razones para hacerle ninguna prueba diagnóstica adicional.
3. La afirmación que tenía un IAM antiguo no diagnosticado no se sostiene puesto que no se hizo ninguna prueba de viabilidad miocárdica y como no se hizo la autopsia no hay ninguna certeza del mismo y sólo se basa en un cambio en el EKG que ya habían advertido en el Hospital de Palencia cuando fue ingresada en la fase durante la fase aguda del IAM.
4. La atención al paciente fue en todo momento correcta y se atuvo a la lex artis ad hoc".
QUINTO.- Previo requerimiento de la instructora la Inspección Médica emite informe en el que concluye del siguiente modo:
"1. Mujer de 71 años con factores de riesgo cardiovascular (DNID, HTA, dislipemia, obesidad), enfermedad reumática (polimialgia reumática) y síndrome ansioso depresivo, es diagnosticada por la sanidad militar en los años 92-93 de cardiopatía hipertensiva y probable cardiopatía isquémica sin cambios electrocardiográficos ni enzimáticos y con ergometría negativa para cambios isquémicos. Desde el año 2005 es valorada y tratada en el SMS por cardiólogo, oftalmólogo, endocrino, cirugía general, reumatología y médico de familia por diferentes patologías (coxartrosis, varices, arteriopatía diabética y obstructiva periférica distal, ligera disnea secundaria a cardiopatía hipertensiva, polimialgia reumática y síndrome ansioso depresivo) de forma correcta y conforme a protocolos.
2. No consta en historia clínica de atención primaria ni especializada del SMS que la paciente consultara el día 26/10/06 por dolor en el pecho, dolor en costado derecho e incremento de 15 Kg de peso.
3. En Mayo/06 y 02/11/06 fue vista por Cardiólogo del HSMR y médico de cabecera (03/11/06) sin datos electrocardiográficos de cardiopatía isquémica, infarto agudo de miocardio reciente o antiguo ni de insuficiencia cardiaca; únicamente presentaba disnea ligera secundaria a cardiopatia hipertensiva, por lo que no había criterios para solicitar ninguna prueba diagnóstica adicional.
4. En informe, del Hospital Universitario de Valladolid (Enero -2007) se habla de ECG de onda Q de V1-V4 y T negativa de V2-V4 que podría indicar necrosis silente previa a su ingreso; pero estos datos, no se hallaban presentes en la evaluación electrocardiográfica de Mayo y Noviembre/06 en el HSMR de Cartagena ni en consulta de Atención primaria, por tanto no había datos que justificasen el diagnóstico de cardiopatía isquémica o necrosis miocárdica.
5. Se concluye que los facultativos actuaron correctamente conforme a sintomatologia y resultados de pruebas electrocardiografías ajustándose a los protocolos habituales de actuación y solicitud de pruebas diagnósticas en estos casos".
SEXTO.- Consta acreditado en el expediente que por las interesadas se interpuso recurso contencioso-administrativo contra la denegación presunta de su reclamación, que se sigue, como Procedimiento Ordinario núm. 389/2011, en la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justica en la Región de Murcia.
SÉPTIMO.- Otorgado el preceptivo trámite de audiencia las reclamantes presentan alegaciones a las que se acompaña informe pericial emitido por el Dr. x, especialista en Cardiología y Medicina del Trabajo, en el que alcanza las siguientes conclusiones:
"Primera. Desde el año 1992 x ya estaba diagnosticada de una cardiopatía hipertensiva y de una probable cardiopatía isquémica asociada, a pesar de lo cual no se llevó a cabo un seguimiento ecocardiográfico ni de otro tipo, que podrían haber sido medios diagnósticos más precisos para llevar a cabo el control y seguimiento de la insuficiencia cardíaca que padecía la paciente y para verificar si hubo una cardiopatia isquémica silente previa. Tampoco los síntomas derivados de dicha insuficiencia cardiaca (edemas con fóvea y disnea) motivaron la realización de estudios complementarios, practicándose sólo electrocardiogramas en las revisiones realizadas.
Segunda. A pesar del gran número de factores de riesgo cardiovascular que presentaba la paciente, no fue hasta finales del año 2005 cuando se le indicó tratamiento antiagregante (aspirina), a raíz de detectarle lesiones arteriales periféricas. La antiagregación es una de las terapias indicadas para prevenir la formación de trombos a nivel coronario, cerebral o vascular periférico. Resulta incongruente que dicho tratamiento no estuviera indicado en el informe de Cardiología de 02/11/2006 ni en la hoja de tratamiento emitida por su Centro de Salud. No indicar terapia antiagregante implica un mayor riesgo de padecer un episodio de cardiopatía isquémica, como así sucedió.
Se entiende, por tanto, que pudo existir una falta de oportunidad que hubiera podido mejorar, tanto su calidad de vida como el riesgo de infarto de miocardio; en concreto, efectuando otras pruebas clínicas hoy día asequibles totalmente (como la ecocardiografía doppler) para un mejor control de su insuficiencia cardiaca y de su cardiopatía hipertensiva, así como un correcto y permanente tratamiento con antiagregantes, e incluso con anticoagulantes, para la prevención de los episodios trombóticos cardiaco y cerebral que la paciente sufrió.
No obstante, tanto las consecuencias del proceso, como el desarrollo de los acontecimientos, en base a la valoración y documentación existente, suponen ya una cuestión jurídica, correspondiendo el pronunciamiento sobre la misma a quien legalmente tenga competencia para ello".
OCTAVO.- Trasladado el anterior informe a la Inspección Médica y a la aseguradora, la primera emite otro complementario al ya realizado, en el que rebate todas y cada una de las consideraciones del Dr. x, tras lo cual concluye del siguiente modo:
"1. Según informe de Cardiología del HSMR (Mayo/06 y Noviembre/06) y médico de cabecera (03/11/06) no había signos clínicos, ni datos electrocardiográficos de cardiopatía isquémica, infarto agudo de miocardio reciente o antiguo ni de insuficiencia cardiaca; la paciente, únicamente presentaba disnea ligera secundaria a cardiopatía hipertensiva, por lo que no había criterios para solicitar ninguna prueba diagnóstica adicional.
2. Según protocolo de indicación ecocardiográfica de la Sociedad Americana de Ecocardiografía, la reevaluación de una cardiopatía hipertensiva sin un cambio en el estado clínico o examen cardiaco recibe una puntuación (score) de uso apropiado de 4, es decir incierto para la indicación específica o prueba cuya indicación puede no aportar datos útiles para su correcto tratamiento.
3. En informe del Hospital Universitario de Valladolid (Enero -2007) se habla de ECG de onda Q de V1-V4 y T negativa de V2-V/4 que podría indicar necrosis silente previa a su ingreso; pero estos datos, no se hallaban presentes en la evaluación electrocardiográfica de Mayo y Noviembre/06 en el HSMR de Cartagena, ni en consulta de Atención primaria, por tanto no había datos que justificasen el diagnóstico de cardiopatía isquémica o necrosis miocárdica cuando es valorada por estos facultativos.
4. Según apartado de antecedentes personales en informe de ingreso del Hospital de Palencia de fecha 02/01/07 (Folio 208), la paciente seguía tratamiento crónico, antes de su ingreso, con Ácido Acetil Salicilico. También consta en hoja de evolución de Endocrinología del Hospital del Rosell de Cartagena de fecha 20/12/06 (Folio 287).
5. Se concluye, que los facultativos que asistieron a la paciente actuaron conforme a la sintomatologia y resultados de pruebas electrocardiográficas realizadas, ajustándose a los protocolos de actuación y solicitud de pruebas diagnósticas en estos casos".
NOVENO.- Conferido nuevo trámite de audiencia, las reclamantes presentan escrito en el que alegan la falta de objetividad en el informe de la Inspección Médica, ratificándose en su pretensión inicial al considerar que hubo una mala praxis consistente en la falta de pruebas complementarias que hubiesen detectado a tiempo la dolencia cardiaca de su madre, así como la prescripción de tratamiento antitrombótico que hubiese podido evitar la cardiopatía que finalmente se produjo.
DÉCIMO.- Seguidamente se formula propuesta de resolución desestimatoria; en síntesis, por considerar, conforme con lo expresado en los informes médicos emitidos, que no concurre la adecuada relación de causalidad entre el funcionamiento de los servicios sanitarios públicos y los daños por los que se reclama indemnización.
UNDÉCIMO.- En la fecha y por el órgano indicado en el encabezamiento del presente, se solicitó el preceptivo Dictamen de este Consejo Jurídico, acompañando el expediente y su extracto e índice reglamentarios.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 12 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de Responsabilidad Patrimonial de la Administraciones Públicas (RRP).
SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.
I. Las reclamantes, en su calidad de hijas de la paciente, por cuyo fallecimiento, en concepto de daño moral, solicitan indemnización, están legitimadas para deducir la respectiva pretensión resarcitoria.
La Administración regional está legitimada pasivamente, por dirigirse contra ella la reclamación e imputarse el daño al funcionamiento de los servicios públicos sanitarios de su competencia.
II. En cuanto a la temporaneidad de la acción, a ejercer en el plazo de un año previsto en el artículo 142.5 LPAC, no hay objeción que señalar, vistas las fechas de los hechos y de la presentación de la reclamación.
III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos.
La circunstancia de que se haya interpuesto por las reclamantes ante la Sala de lo Contencioso del Tribunal Superior de Justicia de la Región de Murcia el correspondiente recurso contencioso administrativo contra la desestimación presunta de su reclamación no excluye la obligación de resolver expresamente el presente procedimiento (artículo 42.1 LPAC) y tampoco es óbice para que la Administración regional lo resuelva durante su sustanciación, a tenor de lo dispuesto en el artículo 36.4 de la Ley 29/1998, de 13 de julio, Reguladora de la Jurisdicción Contencioso-Administrativa, pues los interesados podrían desistir o solicitar la ampliación del recurso contencioso administrativo a la resolución expresa. En todo caso, convendría que el departamento consultante actuara coordinadamente con la Dirección de los Servicios Jurídicos de la Comunidad Autónoma, en su condición de centro superior directivo de los asuntos contenciosos en los que es parte la Administración regional (artículo 4.2 de la Ley 4/2004, de 22 de octubre, de Asistencia Jurídica de la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia), como de forma reiterada venimos sugiriendo en nuestros Dictámenes (por todos, el núm. 72/2006).
TERCERA.- Responsabilidad patrimonial administrativa en materia sanitaria. Consideraciones generales.
I. La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:
- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.
- Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.
- Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.
- Ausencia de fuerza mayor.
- Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los razonablemente posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
La actuación de éste ha de regirse por la denominada lex artis ad hoc, o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/2001 y 97/2003, entre muchos otros, de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis ad hoc como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta en el caso de que se trate, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La lex artis, por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.
Así, la STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001, afirma: "ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente".
Asimismo, la STS, Sala 3ª, de 23 de marzo de 2011, expresa que "la actividad sanitaria no permite exigir en términos absolutos la curación del enfermo u obtener un resultado positivo, ya que su función ha de entenderse dirigida a la prestación de asistencia sanitaria, utilizando al efecto los medios y conocimientos que el estado de la ciencia médica pone a disposición del personal sanitario, mas sin desconocer naturalmente los límites actuales de la ciencia médica y sin poder exigir en todo caso la curación del paciente".
El mismo Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala 1ª, de 24 de mayo de 1999, entiende que "los criterios médicos a desarrollar se ceñirán a los que se estiman correctos para una actuación concreta, siempre en base a la libertad clínica y a la prudencia (...) y ello supone tomar en consideración el caso concreto en el que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla, así como las incidencias inseparables a una actuación profesional normal, teniendo en cuenta las especiales características del realizador del acto médico, de la profesión, de la complejidad del caso, de la trascendencia vital del paciente y, en su caso, de la influencia de otros factores endógenos (estado e intervención del enfermo) o exógenos (incidencia de sus familiares o de la misma organización sanitaria), para calificar el acto como conforme o no a la técnica media normal requerida".
En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la lex artis responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la lex artis; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Administrativo de 1 de marzo de 1999).
En cuanto a la Administración, la valoración de la asistencia prestada será ofrecida, además de por los médicos intervinientes, cuyo informe resulta preceptivo de conformidad con el artículo 10.1 RRP, por el de la Inspección Médica, que, en su calidad de órgano administrativo, se encuentra obligado a efectuar un análisis especialmente objetivo e imparcial de las actuaciones realizadas por los facultativos de la sanidad pública, lo que le otorga un singular valor a efectos de prueba.
CUARTA.- Relación de causalidad adecuada entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y los daños por los que reclama indemnización. Inexistencia.
Las reclamantes imputan a los servicios sanitarios una deficiente asistencia sanitaria, que no supo reaccionar adecuadamente y en tiempo a los síntomas que presentaba la paciente. En concreto se formulan las siguientes imputaciones respaldadas por el informe pericial que aportan:
1.ª Que no se llevara a cabo un seguimiento ecocardiográfico ni de otro tipo, para control y seguimiento de la insuficiencia cardiaca y para verificar si hubo una cardiopatia isquémica silente previa, y que tampoco los síntomas derivados de dicha insuficiencia cardiaca (edemas con fóvea y disnea) dieran lugar a la realización de estudios complementarios, practicándose sólo un electrocardiograma.
Al respecto la Inspección Médica señala que "en las consultas realizadas en el Servicio de Cardiología del Hospital de Sta. Ma del Rosell (Mayo/06 y Nov/06) y en consulta de médico de cabecera (03/11/06) no existen datos clínicos de cardiopatia isquémica, infarto agudo de miocardio reciente o antiguo ni de insuficiencia cardiaca; únicamente presentaba disnea ligera secundaria a cardiopatia hipertensiva y edemas que podrían ser secundarios a la toma de diltiazen (antagonista del calcio con eficacia para controlar la HTA y la isquemia miocàrdica), medicamento que con frecuencia y como efecto secundario produce: edemas o inflamación de las manos, los brazos, los pies, los tobillos o las pantorrillas. Por lo que se adecuó tratamiento y se prescriben diuréticos.
Por otro lado, no había indicación clínica clara para nueva solicitud de ecocardiografia de acuerdo a los criterios publicados por la Sociedad Americana de Ecocardiografia, en los que se especifica el uso adecuado de esta prueba (ecocardiografia transtorácica o transesofágica) de acuerdo a la siguiente definición:
'Un estudio de imagen apropiado, es uno en el que el aumento esperado de información combinado con el juicio clínico, excede la consecuencia negativa esperada por un margen suficientemente amplio para una indicación específica de que el procedimiento se considera generalmente cuidado aceptable y un enfoque razonable para la indicación'.
El grupo técnico que elaboró este protocolo, anotó cada indicación de la siguiente manera: Puntuación media de 7 a 9: Indicación específica del test (el test es generalmente aceptable y es un razonable enfoque para la indicación). Puntuación de 4 a 6: Incierto para la indicación específica. Puntuación de 1 a 3: Inapropiada para la indicación.
En el caso de x, cuando es valorada por el cardiólogo en el Hospital STA Ma del Rosell de Cartagena en el año 2006, no había síntomas claros, ni datos electrocardiográficos de infarto agudo de miocardio reciente ni antiguo, ni de insuficiencia cardiaca. Sí datos de cardiopatía hipertensiva con hipertrofia ventricular.
Según protocolo de indicación ecocardiográfica, la reevaluación de una cardiopatía hipertensiva sin un cambio en el estado clínico o examen cardiaco recibe una puntuación de uso apropiado de 4, es decir incierto para la indicación específica o prueba cuya indicación puede no aportar datos útiles para su correcto tratamiento.
Es decir, es probable que el resultado de dicha prueba no aporte nuevos datos a los ya conocidos. La permeabilidad de las arterias coronarias y su mayor o menor nivel de obstrucción, requeriría pruebas intervencionistas (coronariografía) no exentas de riesgo de muerte o complicaciones mayores como infarto agudo de miocardio, accidente cerebrovascular o hemorragia cuando además, la sintomatología de la paciente no era una indicación clara de solicitud de esta prueba".
2.ª Que la paciente acudió a su médico de cabecera el día 26 de octubre de 2006, por dolor en el pecho que le impedía respirar, dolor en el costado derecho e incremento de 15 kilos de peso en 15 días, y aquél le dijo que dichos síntomas se debían a un resfriado.
En relación con esta imputación la Inspectora actuante señala que "no consta en histórico de Atención Primaria consulta ese día, sí aparece consulta 8 días después (03/11/06), donde se realiza ECG que se encontraba en ritmo sinusal, intervalo PR normal y no alteraciones de la repolarización. El día antes (02/11/06) había acudido al cardiólogo para revisión, donde el ECG mostraba signos de sobrecarga ventricular izquierda incipiente en DI y a VL, pero sin criterios de cardiopatía isquémica ni infarto antiguo, adecuándose tratamiento antihipertensivo y de sobrecarga cardiaca".
3.ª Que, según señalaron en su momento los médicos que atendieron a la paciente en Valladolid, ésta habría padecido durante muchos años una enfermedad coronaria no diagnosticada ni tratada a tiempo por el SMS.
Según la Inspección Médica "en el informe de ingreso de fecha 02/01/07 del Hospital Universitario de Valladolid habla de ECG de onda Q de V1-V4 y T negativa de V2-V4 que podría indicar necrosis silente previa a su ingreso, pero estas alteraciones electrocardiográficas no estaban presentes en la evaluación de los ECG de mayo y noviembre/06 ni en el ECG realizado por su médico de cabecera el 03/11/06; por tanto no habían datos previos que justificasen el diagnóstico de cardiopatía isquémica; sólo presentaba factores de riesgo cardiovascular, para lo que se puso a la paciente un tratamiento adecuado. Este tratamiento no evita desgraciadamente, la progresión en mayor o menor grado de la arteriosclerosis vascular de las arterias coronarias y que se manifestó por primera vez en Enero-2007 en Palencia".
4.ª Que a la paciente no se le prescribió tratamiento antiagregante (aspirina).
Sobre esta cuestión se afirma por la Inspectora Médica que, en efecto, "resulta extraño que no estuviera sometida a terapia antiagregante, porque posiblemente, aunque no conste en las asistencias de Cardiología de zona y Atención Primaria, la paciente llevaba tratamiento crónico con aspirina desde hacía años.
Esto, parece evidente, cuando se lee la hoja de evolución de Endocrinología de fecha 20/12/06 (Folio 287), donde se escribe textualmente que además de otros fármacos la paciente toma de forma crónica: 'Tratamiento crónico: Adiro 100'.
Sin embargo, la misma facultativa, en su informe a la Instrucción del expediente de R.P. no menciona el fármaco Adiro 100, como tratamiento actual cuando ella modifica el tratamiento, pero sí dice textualmente: 'A su tratamiento crónico habitual, le asocié metformina 850(1-0-1)'.
En este informe, también se podría pensar que no fue prescrito, sin embargo consta su indicación en hoja de evolución clínica (Folio 287) y en el informe de ingreso del Hospital de Palencia de fecha posterior (02/01/07), donde se escribe en el apartado de antecedentes personales de la paciente la toma como tratamiento actual del AAS (aspirina) (Folio 208).
Por otro lado, que el medicamento Adiro 100 (AAS) no conste en hojas de Atención Primaria como tratamiento prescrito el 13/12/06, no demuestra que la paciente no lo tomara como tratamiento crónico, sino que, no se emite receta, ese día, en Atención Primaria.
Por último, recordar que las lesiones ateromatosas vasculares, en pacientes con factores de riesgo cardiovascular (diabetes, HTA, dislipemia, etc.), se desarrollan de forma gradual a lo largo de la vida, y en cualquier momento las placas se hacen inestables o se desprenden produciendo infartos cardiacos o cerebrales. El médico, puede intentar ralentizar la progresión degenerativa de los vasos mediante tratamiento y recomendaciones dietéticas, pero esto no evita su progresión ni sus manifestaciones clínicas. Sólo cuando éstas últimas aparecen, se hacen las pruebas específicas conducentes a su diagnóstico y a la revascularización, si es preciso".
En definitiva, ni de la prueba aportada por las reclamantes ni de las historias clínicas suministradas puede deducirse la existencia de nexo causal entre el actuar sanitario y el daño que se invoca, pues sopesadas por este Consejo las imputaciones de parte, a la luz del informe de la Inspección Médica, no puede inferirse razonablemente otra conclusión distinta, al haber resultado enervadas por este último las alegaciones contenidas en el informe pericial que las interesadas presentan en trámite de audiencia.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria, en tanto que no se aprecia la concurrencia de los elementos legalmente exigidos para el nacimiento de la responsabilidad patrimonial de la Administración
No obstante, V.E. resolverá.
