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Dictamen nº 204/2015
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 15 de julio de 2015, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Ilmo. Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación de la Excma. Sra. Consejera de Sanidad y Política Social), mediante oficio registrado el día 10 de diciembre de 2014, sobre responsabilidad patrimonial instada por x, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 349/14), aprobando el siguiente Dictamen.
PRIMERO.- Con fecha 16 de diciembre de 2010, x presenta reclamación de responsabilidad patrimonial de la Administración regional, por los daños que dice haber sufrido como consecuencia de la asistencia sanitaria recibida del Servicio Murciano de Salud.
Según relata la reclamante, acude al Servicio de Urgencias del Hospital Naval de Cartagena el 3 de abril de 2010 al sentir molestias en los genitales.
Se le practica una citología a raíz de la cual se detecta afectación por el virus del papiloma humano HPV-52 (calificado como de alto riesgo), con "anomalía de células epiteliales LIP de alto grado". Derivada a consulta de Ginecología, se le diagnostica el 22 de junio un carcinoma in situ y se le prescribe una conización cervical, que se lleva a efecto el 7 de julio.
El resultado anatomopatológico de la muestra extraída desvela una lesión intraepitelial pavimentosa de alto grado (Carcinoma de células escamosas) microinfiltrante, que ocupa un área de 1 cm. de diámetro longitudinal x 1.5 cm. de diámetro transverso y que afecta tanto a labio anterior como posterior. Se clasifica como "estadio IA1 de la FIGO".
Inicialmente, la paciente es citada para el 30 de septiembre, pero se adelanta la cita al 22 de julio, dado que al tratarse de un carcinoma microinfiltrante ha de someterse a una histerectomía que se programa para finales de julio o principios de agosto.
En el preoperatorio, entre otras pruebas, le realizan una RMN de pelvis cuya impresión diagnóstica es de "lesión que compromete el cuello uterino en el área exocervical, el tercio superior de la vagina con extensión a parametrios (paciente con diagnóstico de Ca de cerviz infiltrante) estadio IIB". El resultado de esta prueba cambia, agravándolo, el estadio de la enfermedad con respecto a la del diagnóstico anterior y, por tanto, el tratamiento, pues a la vista de este resultado el Ginecólogo diagnostica un "carcinoma invasor" de cérvix estadio IIB y deriva a la paciente al Hospital "Virgen de la Arrixaca", proponiendo radioterapia.
Ante esta discrepancia entre diagnósticos y tratamientos, la hoy reclamante decide acudir a la Clínica Universitaria de Pamplona, donde tras someterse a diversas pruebas es diagnosticada de "carcinoma infiltrante de cérvix estadio IA2-IB1" e intervenida quirúrgicamente el 19 de agosto de 2010, mediante histerectomía radical tipo II y linfadenectomía pélvica laparoscópica.
Alega la reclamante que se incurrió en un error de diagnóstico al valorar el resultado de la RMN, que modifica el estadio de la enfermedad y en consecuencia el tratamiento, sin ofrecerle el sistema sanitario público una alternativa a la agresiva terapia propuesta (radioterapia), alternativa que sí tuvo en la sanidad privada.
Reclama una indemnización de 16.063,22 euros correspondiente a los gastos habidos en la Clínica Universitaria de Navarra, daño que imputa al funcionamiento defectuoso de la sanidad pública.
Aporta junto a su reclamación diversa documentación clínica descriptiva del proceso de su enfermedad y de los tratamientos recibidos, así como justificantes de los gastos por los que se reclama.
SEGUNDO.- Admitida a trámite la reclamación por Resolución del Director Gerente del SMS, se ordena su instrucción al Servicio Jurídico del indicado ente Público Sanitario, que procede a dar traslado de la reclamación a la Dirección General de Asistencia Sanitaria, a la Dirección de los Servicios Jurídicos y a la aseguradora del SMS.
Asimismo, recaba copia de la historia clínica e informe de los facultativos que atendieron a la paciente, a la Clínica Universitaria de Pamplona, a "--" (empresa que realizó la RMN controvertida), al Hospital "Virgen de la Arrixaca" de Murcia y al Hospital Naval de Cartagena.
TERCERO.- Desde el Hospital "Virgen de la Arrixaca", un especialista en Oncología Radioterápica informa que aunque la paciente estuvo citada para consulta el 13 de agosto de 2010 por derivación del Hospital Naval, nunca asistió a la misma.
Tanto la mercantil "--" como la Clínica Universitaria de Navarra, remiten copia de la documentación sanitaria solicitada.
CUARTO.- Por el Hospital Naval de Cartagena, se aporta copia de la historia clínica de la paciente e informe del Servicio de Ginecología y Obstetricia, que se expresa en los siguientes términos:
"Paciente de 40 años, a la cual se le practicó el día 7 de julio de 2010, conización cervical con el diagnóstico de CIN III (CARCINOMA IN SITU).
En fecha 22 de julio de 2010, se le informa del diagnóstico de Anatomía Patológica: carcinoma de células escamosas microinfiltrantes resecado de forma incompleta. Con este diagnóstico se solicita preoperatorio (analítica, electro, Resonancia Magnética de pelvis) para realizar intervención de WHERTEIN-M.
El Facultativo que valora a la paciente y las pruebas el día 25/08/2010, basado en el resultado de la resonancia magnético nuclear, que informa de estadio IIB-DE LA FIGO, estadio el cual es tributario de tratamiento con radioterapia, deriva a la paciente al centro de referencia para dicho tratamiento".
QUINTO.- Recabado informe al Servicio de Inspección de Prestaciones Sanitarias (Inspección Médica), no fue emitido en el plazo concedido al efecto, por lo que el órgano instructor continuó la tramitación del procedimiento.
SEXTO.- Por la aseguradora del SMS se une al expediente informe médico pericial evacuado por un Especialista en Ginecología y Obstetricia que, tras valorar la praxis aplicada en el caso, alcanza las siguientes conclusiones:
" x (sic) acude al servicio de urgencias del hospital Sta M.a del Rosell por presentar una posible infección vaginal. Es estudiada y tratada indicándosele además que debiera acudir a la consulta de ginecología para completar el estudio ginecológico de forma no urgente.
En la consulta de ginecología en las primeras pruebas, se le diagnostica inicialmente una lesión del cuello del útero de carácter premaligno: carcinoma "in situ", es decir no invasivo.
Se le indican todas las pruebas necesarias y acordes a la más estricta lex artis ad hoc llegando a la conclusión de que se trataba de un cáncer invasor positivo para el virus de transmisión sexual HPV 52 como posible factor etiológico.
Dada la sospecha diagnóstica de que se trataba de un estadio IIB tributario de tratamiento radioterápico, se envía para valorar al hospital regional de referencia. Actitud absolutamente correcta.
La paciente no acude a la consulta del hospital de referencia y voluntariamente acude a un hospital privado donde es tratada correctamente de su padecimiento.
Conclusión final: La actuación del servicio de ginecología del hospital Santa María del Rosell respecto al estudio y tratamiento de x fue en todo momento acorde a la más estricta lex artis ad hoc".
SÉPTIMO.- Conferido trámite de audiencia a los interesados, comparece la reclamante y presenta escrito de alegaciones en el que se ratifica en su pretensión inicial y aporta diversos informes de revisión en la Clínica Universitaria de Navarra, posteriores a la reclamación, en los que se refleja que no hay rastros de la enfermedad.
OCTAVO.- Con fecha 18 de noviembre de 2014, el órgano instructor formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación al considerar que no concurren todos los elementos a los que el ordenamiento jurídico anuda el nacimiento de la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas, singularmente el nexo causal entre el funcionamiento del servicio público sanitario y el daño alegado, y ello porque la interesada no ha probado que durante la asistencia sanitaria que le fue prestada se incurriera en infracción alguna de la lex artis.
En tal estado de tramitación y una vez incorporados los preceptivos extracto de secretaría e índice de documentos, se remite el expediente en solicitud de dictamen, mediante escrito recibido el pasado 10 de diciembre de 2014.
NOVENO.- Pendiente la emisión del presente Dictamen, se remite por la Consejería consultante el informe que en su día había sido recabado a la Inspección Médica, fechado el 4 de junio de 2015. En él se alcanzan las siguientes conclusiones:
"- x fue correctamente diagnosticada de cáncer de cuello de útero en el Servicio Murciano de Salud.
- Ante un cambio de orientación terapéutica tras una resonancia magnética, la paciente abandona voluntariamente el circuito de la sanidad pública y se dirige a la CUN en demanda de un segundo diagnóstico.
- La resonancia magnética que motivó el cambio de orientación terapéutica, fue realizada en una clínica privada, -- y --, a la que fue remitida la paciente desde el Servicio Murciano de Salud.
- La remisión al servicio de oncología radioterápica para valorar radioterapia no implica una indicación de radioterapia, ya que la aplicación de radioterapia requiere inexcusablemente la indicación de la misma por los radioterapeutas (facultativos especialistas en oncología radioterápica), tras la evaluación del caso. No podemos saber cuál hubiera sido la orientación terapéutica de los radioterapeutas ya que la paciente no acudió a la cita.
- Cuando en la CUN, tras reevaluar a la paciente, descartan la afectación tumoral de vagina y parametrios y proponen nuevamente la intervención quirúrgica como tratamiento, en lugar de la radioterapia, la paciente ya no vuelve a contactar con el Servicio Murciano de Salud, sino que se interviene en dicha clínica.
- Todos los pacientes del Servicio Murciano de Salud diagnosticados de un conjunto de patologías, entre las que se encuentra el cáncer de cuello de útero, tienen reconocido el derecho a solicitar y obtener una segunda opinión en otro centro, habitualmente dentro de la red de utilización pública de la Región de Murcia. La reclamante pudo haber hecho uso de ese derecho.
- La actuación de los ginecólogos que atendieron a la paciente fue en todo momento, adecuada a la situación clínica de la paciente y al resultado de las pruebas complementarias. Fue, por tanto, adecuada a la Lex Artis".
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre la propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia (LCJ), en relación con el 12 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de Responsabilidad Patrimonial (RRP).
SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.
I. La reclamación ha sido interpuesta por la misma paciente que sufre en su patrimonio el daño imputado a la asistencia sanitaria, lo que le confiere legitimación activa para solicitar su resarcimiento, de conformidad con el artículo 139.1 en relación con el 31.1, ambos de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC).
La legitimación pasiva corresponde a la Administración regional, a través del Servicio Murciano de Salud, en su condición de titular del servicio público sanitario a cuyo anormal funcionamiento se pretenden conectar causalmente los daños alegados por la interesada. Ha de precisarse que, aun cuando el Servicio de Ginecología y Obstetricia que trató a la paciente se ubicaba físicamente en las instalaciones del Hospital Básico de la Defensa (Hospital Naval) de Cartagena, pertenecientes al Ministerio de Defensa, la titularidad del servicio de asistencia sanitaria a la población correspondía al SMS, de quien dependían los médicos que atendieron a la paciente.
II. La reclamación ha sido presentada dentro del plazo de un año que para la prescripción del derecho a reclamar establece el artículo 142.5 LPAC, toda vez que a la fecha de aquélla (16 de diciembre de 2010), tan sólo habían transcurrido unos pocos meses desde que fue intervenida en la Clínica privada (agosto de 2010).
III. Las actuaciones obrantes en el expediente remitido se ajustan sustancialmente a lo establecido en el RD 429/1993.
En relación con la decisión de continuar el procedimiento sin esperar a que la Inspección Médica evacuara su informe en el plazo de los tres meses, conforme al Protocolo de Agilización de los procedimientos de responsabilidad patrimonial aprobado por el Consejo de Administración del Servicio Murciano de Salud en fecha 27 de mayo de 2011, este Órgano Consultivo muestra su conformidad con tal decisión en el presente caso, puesto que concurre el supuesto considerado en nuestro Dictamen núm. 193/2012: "sólo cabrá continuar los trámites del procedimiento de responsabilidad patrimonial una vez transcurrido el plazo máximo de tres meses previsto en el artículo 42.5,c) LPAC sin que se haya evacuado el informe preceptivo y determinante, cuando en el expediente existan suficientes elementos de juicio para adoptar la decisión que resuelva el procedimiento, pues de lo contrario la Administración no podría resolver expresamente sobre el fondo hasta tanto no fueran emitidos aquellos informes y cumplidos los demás trámites preceptivos". Efectivamente, la decisión contenida en la propuesta de resolución elevada se sostiene en suficientes elementos de juicio técnicos ofrecidos por los facultativos que atendieron a la paciente, así como por las valoraciones del informe pericial de la aseguradora, que no advierte mala praxis en la actuación sanitaria a la que se imputa el daño alegado por la reclamante, quien no ha presentado prueba pericial que sostenga sus imputaciones.
En cualquier caso, el informe de la Inspección Médica que finalmente ha sido evacuado con posterioridad a la elaboración de la propuesta de resolución no altera el sentido desestimatorio de aquélla, sino que, por el contrario, lo refuerza. No obstante, y en la medida en que no consta que de dicho informe se haya dado traslado a la reclamante y comoquiera que tras ser conocido por el órgano instructor no ha determinado la redacción de una propuesta de resolución nueva y diferente a la que se elevó en consulta a este Consejo Jurídico, no será tenido en consideración para la elaboración de este Dictamen.
En otro orden de cuestiones, y dado que una parte de la imputación del error en el diagnóstico se centra en la valoración que de la RMN efectúa el radiólogo de "--", empresa que efectúa la prueba diagnóstica y expresa una impresión diagnóstica por derivación del SMS, habría sido oportuno conferir trámite de audiencia a la referida empresa, en la medida en que en su presumible cualidad de contratista de la Administración tendría la condición de interesado, pues de haber probado la reclamante que el radiólogo incurrió en un error de valoración de la prueba podría haber llegado a tener que responder por los daños alegados.
TERCERA.- Elementos de la responsabilidad patrimonial en el ámbito sanitario.
La responsabilidad patrimonial exigida por la actuación en el campo sanitario está sometida a los principios de la responsabilidad de la Administración que rigen en nuestro Derecho, derivada del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, son recogidos por los artículos 139 y ss. LPAC, y desarrollados por abundante jurisprudencia:
1) El primero es la lesión patrimonial, entendida como daño ilegítimo o antijurídico; y esta antijuridicidad o ilicitud sólo se produce cuando el afectado no hubiera tenido la obligación de soportar el daño.
2) La lesión ha de ser real y efectiva, nunca potencial o futura, evaluable económicamente e individualizada en relación a una persona o grupo de personas.
3) El vínculo entre la lesión y el agente que la produce, es decir, entre el acto dañoso y la Administración.
4) Por último, también habrá de tenerse en cuenta que no concurra fuerza mayor u otra causa de exclusión de la responsabilidad.
Cuando las reclamaciones de los particulares se refieren a la posible responsabilidad patrimonial de la Administración por la prestación de servicios sanitarios, el requisito de que la actuación médica se haya ajustado o no a la lex artis ad hoc adquiere un singular relieve, debido a que si la actuación de los facultativos se acomodó y desarrolló con arreglo al estado de los conocimientos de la ciencia médica, y así se prueba en la instrucción del procedimiento, los resultados lesivos no podrán atribuirse a la Administración sanitaria, bien porque no pueda afirmarse que concurra aquel nexo causal, bien porque ni siquiera pueda determinarse la existencia de una lesión indemnizable, debido a que los resultados lesivos, normalmente, serán consecuencia de la evolución de las propias enfermedades del paciente, aun a pesar del correcto funcionamiento de los servicios sanitarios.
CUARTA.- Los daños por los que se reclama indemnización.
Conforme se desprende de los Antecedentes, la reclamante solicita ser resarcida de los gastos que alega haber hecho efectivos en la sanidad privada, daños que imputa a un anormal funcionamiento de los servicios sanitarios regionales en forma del error de diagnóstico que se detallará en la siguiente Consideración.
En relación con los gastos ocasionados en la medicina privada, como venimos indicando en reiterados Dictámenes (por todos, el 17/2008) "en el Dictamen de 27 de noviembre de 2003 (Exp. 3322/2003), (el Consejo de Estado) recordó que "debe dilucidarse si los gastos realizados en la medicina privada son asumibles por la Administración sanitaria o deben ser soportados por el propio interesado. Únicamente procedería el abono de tales gastos, a título de responsabilidad patrimonial de los artículos 139 y siguientes de la Ley 30/1992, en el caso de error de diagnóstico o inasistencia en la sanidad pública, y a título de reintegro de gastos, en el caso de que la atención en la sanidad privada traiga causa de una "urgencia vital", de acuerdo con los criterios establecidos en el artículo 5.3 del Real Decreto 63/1995, de 20 de enero, sobre ordenación de prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud".
No habiendo acreditado la concurrencia de una urgencia vital, el resarcimiento de los daños por los que ahora se reclama depende de que pueda considerarse acreditado que la paciente sufrió un error de diagnóstico en la sanidad pública regional que justificara acudir, en el concreto caso, a un centro hospitalario privado en el que se remediara dicho alegado error médico.
QUINTA.- Actuaciones anómalas que se imputan al funcionamiento de los servicios sanitarios públicos: error de diagnóstico.
Considera la reclamante que tras valorar la RMN practicada en "--", la Administración erró al diagnosticar el estadio IIB de la enfermedad, pues antes de aquella prueba la impresión diagnóstica (carcinoma in situ, estadio IA1 de la FIGO) era la misma que después se le dio en la Clínica Universitaria de Navarra, lo que determinaba un tratamiento (histerectomía radical más linfadenectomía) menos agresivo que la radioterapia que se le recomendó por el Servicio de Ginecología del Hospital Naval a la vista de la RMN.
Esa variación en el diagnóstico del estadio de la enfermedad y en el tratamiento recomendado causó alarma en la paciente, que optó por consultar en la sanidad privada, donde finalmente fue atendida hasta su curación.
A la luz de tales argumentos, la determinación de si se adoptaron las medidas necesarias para llegar al temprano y correcto diagnóstico de la enfermedad y si los facultativos valoraron adecuadamente los síntomas y resultados de las pruebas realizadas, se convierte en cuestión nuclear del problema, en orden a calificar el daño sufrido como antijurídico y para poder dilucidar si existe o no nexo causal entre aquél y la actuación de la Administración. Del mismo modo, será necesario determinar si el tratamiento instaurado en la sanidad pública para la superación de la enfermedad de la paciente fue adecuado a normopraxis o no, aplicando o proponiendo la utilización de todos los medios disponibles y en el momento oportuno.
Y es que la obligación que incumbe a la Administración en la prestación sanitaria es de medios, no de resultados, pues si bien no se le puede exigir una curación en todos los casos, dado el carácter contingente de la salud y la vida de los pacientes, sí que viene compelida a prestar la asistencia sanitaria con el despliegue de todos los medios a su alcance. De no hacerlo así, o de no acreditar su efectiva utilización, el daño devendrá en antijurídico.
Aplicado al supuesto objeto de consulta, la antijuridicidad del daño y el nexo causal entre la actuación administrativa y el daño sufrido, derivarían de la no aplicación de todos los medios diagnósticos adecuados, de una valoración médica errónea de los datos aportados por las pruebas practicadas y de un tratamiento no ajustado a los dictados de la ciencia médica, cuestiones que aparecen íntimamente relacionadas con el criterio jurisprudencialmente configurado de la "lex artis", como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa cuando del ámbito sanitario se trata.
En este sentido, la STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001, afirma: "ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente". En el mismo sentido, la STS, Sala 3ª, de 2 de noviembre de 2011.
Asimismo, la obligación de medios que incumbe a la Administración no supone que en todo momento y bajo cualquier circunstancia se hayan de agotar todas las posibilidades y técnicas diagnósticas, hasta las más avanzadas y complejas, sino que esta exigencia también aparece limitada por la "lex artis", que se revela así como estándar de comportamiento profesional medio o normal exigible en un determinado supuesto. Es decir, la lex artis es un criterio de normalidad de carácter relativo que se aplica "ad hoc", en relación siempre a un caso concreto, y que exigirá valorar la prestación sanitaria en atención a las circunstancias en que se desarrolla, sin poder exigir en todos los casos que el criterio de la lex artis venga definido por la avanzadilla del progreso de la ciencia médica, o por el agotamiento de todos los recursos conocidos por la medicina para efectuar el juicio clínico que es el diagnóstico. Así, el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala 1ª, de 24 de mayo de 1999, entiende que "los criterios médicos a desarrollar se ceñirán a los que se estiman correctos para una actuación concreta, siempre en base a la libertad clínica y a la prudencia (...) supone tomar en consideración el caso concreto en el que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla, así como las incidencias inseparables a una actuación profesional normal, teniendo en cuenta las especiales características del realizador del acto médico, de la profesión, de la complejidad del caso, de la trascendencia vital del paciente y, en su caso, de la influencia de otros factores endógenos (estado e intervención del enfermo) o exógenos (incidencia de sus familiares o de la misma organización sanitaria), para calificar el acto como conforme o no a la técnica media normal requerida".
Descrita a grandes rasgos la doctrina relativa a la lex artis, habremos de acudir al expediente para desvelar en qué medida la actuación de los profesionales intervinientes se adecuó a dicho estándar. Para ello resulta esencial atender a los informes médicos obrantes en el expediente, pues sólo los profesionales de la medicina pueden hacer un juicio crítico relevante, a la luz de sus dictados, de la atención sanitaria prestada.
La reclamante omite unir al procedimiento informes médicos que avalen sus alegaciones e imputaciones, lo que reduce los elementos de juicio técnicos disponibles a los aportados por la Administración y por la aseguradora del SMS.
Según este último, los pasos realizados desde el inicio de la exploración ginecológica son completamente acordes con la lex artis y se realizan de forma ordenada y secuencialmente. Tras el estudio de anatomía patológica de la muestra extraída durante la conización (biopsia circular más amplia del cérvix uterino y que llega al canal endocervical), se diagnostica la lesión como infiltrante y se clasifica como lesión IA1, aunque según el perito de la aseguradora debió clasificarse en un estadio de la FIGO (Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia) más avanzado (IB1) dado su tamaño.
En cualquier caso, dadas las características de la lesión se decide realizar la prueba que estaba indicada para valorar el grado de infiltración y el tamaño del tumor, la RMN, cuyo resultado es una lesión IIB, por extenderse fuera del útero e invadir parametrios. A la luz de este resultado, el Servicio de Ginecología considera, acertadamente, que el tratamiento idóneo puede ser la radioterapia en lugar de la cirugía y por ello remite a la paciente al Hospital de referencia "para tratamiento radioterápico, a valorar", es decir, para que sea tratada en ese centro con los criterios que consideren oportunos. Adviértase que no se fija la radioterapia como única alternativa terapéutica posible -como afirma la reclamante-, sino que se considera que puede estar indicada y se remite a la paciente al Hospital que puede aplicar dicho tratamiento, si lo estima adecuado.
Insiste el perito de la aseguradora en que "el tratamiento que se ofrece a la paciente en la primera situación diagnóstica cuando se consideraba por el patólogo que el tumor era un estadio IA1 o incluso si hubiera sido IA2, era absolutamente correcto. Se ofrece el tratamiento quirúrgico. Y cuando por los nuevos hallazgos radiológicos se considera que se trata de un estadio IIB, igualmente se oferta de forma correcta el envío al hospital de referencia por la posibilidad de que el tratamiento pudiera ser radioterápico. En el hospital de referencia no se llega a estudiar a la paciente porque ésta no acude, luego no podemos deducir cuál hubiera sido el tratamiento definitivo aplicado una vez hubieran estudiado el caso. Cuando se envía una paciente a un hospital de referencia, se reevalúa y se estudia el caso de nuevo, de forma completa".
En cuanto a la clasificación del estadio de la lesión derivada de la RMN, el informe del radiólogo la clasifica como estadio IIB por extenderse fuera del útero e invadir parametrios, lo cual sería correcto, pues dicha clasificación se corresponde según la escala de clasificación FIGO a lesiones "con invasión paramétrica obvia".
No obstante, revisada dicha RMN por los ginecólogos de la Clínica Universitaria de Navarra, no advierten la afectación de los parametrios que determinó la clasificación como IIB. Impresión que el estudio anatomopatológico del tejido resultante de la intervención quirúrgica de histerectomía más linfadenectomía confirma posteriormente.
Ahora bien, ello no implica que hubiera una actuación contraria a la "lex artis" en la valoración efectuada por el radiólogo, pues en ausencia de una prueba pericial que a la vista de las imágenes de la prueba realizada estableciera que en ellas no podía apreciarse más allá de toda duda razonable la extensión de la lesión a los parametrios, habrá que estar al criterio de consenso de la SEGO (Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia) invocado por el perito de la aseguradora, según el cual "cuando hay duda con el estadio, es obligatorio asignarlo al más precoz", pues de ese modo se evita una eventual pérdida de oportunidad de tratamiento para el paciente, y eso es precisamente lo que hizo el médico radiólogo.
Por lo demás, cabe decir, en fin, que el presente caso es un ejemplo típico de reclamación que incurre en lo que la jurisprudencia denomina "prohibición de regreso" en el juicio médico, de la que es representativa la STSJ de la Región de Murcia, Sala de lo Contencioso-Administrativo, nº 540/14, de 20 de junio (ya citada en nuestros Dictámenes nº 277 y 375/14, de 6 de octubre y 29 de diciembre, respectivamente), en cuya virtud se enjuicia el acto médico en que consiste el diagnóstico a la vista de los acontecimientos posteriores al momento y en las circunstancias en que aquél se emitió, considerando la evolución posterior del paciente y no únicamente los signos o las pruebas realizadas y en el contexto en que se practicaron, pues sobre éstas no se ha llevado a cabo pericia alguna que acredite que el radiólogo erró de forma inexcusable en la valoración de las imágenes de la RMN sobre las que emitió su impresión diagnóstica.
En cualquier caso, la imputación de la reclamante se centra en que el error de diagnóstico determinó que se le pautara un tratamiento radioterápico mucho más agresivo que el que inicialmente le había sido prescrito y que consistía en una histerectomía más linfadenectomía, privándola de otras alternativas terapéuticas. Sin embargo, como claramente expresa el perito de la aseguradora y se desprende de la historia clínica unida al expediente, la consideración de la radioterapia se planteó precisamente como una alternativa, pues cuando se remite a la paciente al Servicio de Oncología Radioterápica del Hospital "Virgen de la Arrixaca" se hace con la indicación "valorar RT" (folio 73), es decir, para que el servicio destinatario de la paciente, una vez revisadas todas las pruebas realizadas y tras practicar las que estime oportunas, establezca si procede dicho tratamiento o considera más apropiado cualquier otro, que en definitiva es lo que también hace la Clínica Universitaria de Navarra. En suma, cuando se produce la remisión de la paciente al Hospital de referencia, aún no podía estimarse definitivamente establecido el tratamiento que se le iba a aplicar, abandonando prematuramente la paciente el Sistema Sanitario público y decidiendo por su propia voluntad acudir a la Medicina privada, lo que en absoluto puede ser imputado a la actuación de los facultativos que le prestaron asistencia en el Hospital Naval de Cartagena, que conforme a las pruebas obrantes en el expediente ha de considerarse plenamente ajustada a normopraxis
En atención a lo expuesto, cabe concluir que no concurren en el supuesto sometido a consulta los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas, singularmente el nexo causal entre el funcionamiento del servicio público sanitario y el daño alegado, ni su antijuridicidad, pues los gastos cuyo resarcimiento se pretende responden a la sola voluntad de la paciente que prefiere acudir a la sanidad privada para el tratamiento de su enfermedad.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, que no aprecia la concurrencia en el supuesto sometido a consulta de los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas.
No obstante, V.E. resolverá.
