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Dictamen nº 238/2015
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 26 de agosto de 2015, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación de la Excma. Sra. Consejera de Sanidad y Política Social), mediante oficio registrado el día 18 de marzo de 2015, sobre responsabilidad patrimonial instada por x, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 120/15), aprobando el siguiente Dictamen.
PRIMERO.- Con fecha 21 de mayo de 2013, x, letrado del Ilustre Colegio de Abogados de Murcia, actuando en nombre y representación de x que representa a su vez a su madre, x, presenta ante el Servicio Murciano de Salud una solicitud de indemnización, de esa misma fecha, fundamentada en la responsabilidad patrimonial que incumbe a la Administración de acuerdo con lo que se establece en la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC).
En la reclamación explica que en el mes de febrero de 2012 x, de nacionalidad georgiana, comenzó a sentir pérdida de fuerza y sensibilidad en el miembro inferior derecho. El día 22 de marzo siguiente su médico de cabecera solicitó la realización de una resonancia magnética (RMN) de cerebro, cervical y dorsal y cursó solicitud de valoración por el Servicio de Neurología del Hospital "Los Arcos", de San Javier.
El día 23 de abril se emitió el informe de la resonancia dorsal en el que, entre otros hallazgos, se da cuenta de "Tumoración intracanal extramedular en el plano D1 (...) El tumor descrito comprime la médula hacia el lado derecho". La conclusión fue "Tumoración intracanal extramedular (en) el plano D1 de 3,1 x 1,4 x 2,1 c con probable origen en neurinoma".
Con fecha 24 de abril de 2012 la paciente fue vista en consultas externas de Neurología del referido centro hospitalario por disminución de sensibilidad en la pierna izquierda. De acuerdo con lo que se recoge en el informe de consulta externa que se acompaña con la reclamación, la interesada refería pérdida progresiva de sensibilidad y de fuerza en la pierna en los dos últimos meses que, en las últimas dos semanas se había extendido también a la pierna izquierda, con dolor en la región anteroexterna de ambas piernas. Relata la reclamante que en aquel momento le costaba caminar y que presentaba también una banda hiperestésica en la región submamaria.
En la exploración se apreciaba en los miembros inferiores debilidad proximal 4/5 y distal 4+/5; nivel sensitivo D2-D3, banda hipoalgésica a nivel dorsal; RCP (reflejo cutáneo plantar) extensor bilateral, hiperreflexia MMII y marcha parética. Como juicio diagnóstico se hacía alusión a una tumoración intracanal extramedular a nivel dorsal alto y a un posible neuorinoma.
A la vista de los resultados de la resonancia magnética y de la exploración se contactó con el Servicio de Neurocirugía del Hospital "Virgen de la Arrixaca", de Murcia, donde se citó a la paciente el día 27 de abril de 2012, aunque en la reclamación se diga que fue el día 26. En dicha consulta se solicitó nueva resonancia magnética en la que se observó un tumor cervicodorsal de posible origen extraaxial desde C7 a D2 con importante compresión medular.
En la reclamación se pone de manifiesto que, en lugar de ingresar a la paciente, se le envió a su domicilio a la espera de que se realizase el resto de estudios. También se apunta que no consta que se practicase a la reclamante una exploración física.
El día 3 de mayo siguiente la enferma acudió en silla de ruedas al Servicio de Urgencias del último hospital mencionado porque le resultaba imposible caminar. Se le ingresó para completar el estudio preoperatorio. El día 4 se le incluyó en lista de espera quirúrgica y firmó el documento de consentimiento informado.
El día 10 de mayo se llevó a cabo la intervención. Se realizó laminoplastia C7-D2 con extensión de laminectomía C6 y D3, y resección completa del tumor extraaxial. Se realizó monitorización intraoperatoria de potenciales evocados somatosensoriales (PESS) y potenciales motores transcraneales (PEM). Durante la intervención se produjo una caída de ambos sin recuperación posterior. En el postoperatorio inmediato se constató una paraplejia.
Por medio de una resonancia magnética se apreció, además de los cambios postquirúrgicos, una extensa lesión intramedular que expandía el cordón medular entre C2 y D4 sugestiva de infarto medular, por lo que se aumentó la dosis de corticoides que ya se estaban administrando.
La interesada fue dada de alta el día 22 de mayo de 2012 e ingresó el día 11 de junio siguiente en el Hospital Nacional de Parapléjicos de Toledo, para valoración y tratamiento de lesión medular. Allí recibió el alta el día 21 de diciembre de 2012. En el informe emitido por el Servicio de Rehabilitación de dicho Hospital, que se adjunta con la reclamación, se hacía referencia, como juicio diagnóstico, a que la situación de la paciente en aquel momento era de síndrome medular transverso C6 ASIA A.
En relación con la imputación del daño, el representante de la reclamante manifiesta que existe una conexión entre el hecho que determina el perjuicio y éste mismo, que no es otro que la demora que se produjo en el tratamiento de la compresión medular, una vez diagnosticada, hasta el 10 de mayo siguiente, que provocó un incremento de la afectación neurológica de la paciente y un incremento del riesgo.
De igual modo, denuncia la defectuosa técnica operatoria que, a su juicio, causó el infarto medular cuando se realizaba la laminotomía, que lesionó la médula definitivamente y que fue la causa directa de la lesión medular cervical. Como reitera en el escrito, fue durante la realización de dicha intervención cuando se produjo la desaparición de los potenciales evocados motores y somatoestésicos de los miembros inferiores, lo que no tiene otra explicación que la compresión mecánica de la médula como consecuencia de la utilización de una técnica quirúrgica inadecuada.
Así pues, se apunta que el daño pudo y debió haber sido evitado con un tratamiento precoz (cirugía) y una actuación diligente en la práctica de la intervención quirúrgica.
Para la cuantificación del daño se explica en el escrito de reclamación que se acude por analogía al sistema para la valoración de los daños corporales sufridos con ocasión de accidentes de circulación, regulado en el Real Decreto Legislativo 8/2004, de 29 de octubre, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley sobre responsabilidad civil y seguro en la circulación de vehículos a motor. De conformidad con ello, se reclama:
I. Lesiones permanentes (según la Tabla VI, Capítulo 6):
- Tetraplejia C5-C6:
95 puntos, a 2.517,93euros.................239.203,35euros
- Perjuicio estético importante:
30 puntos, a 1.266,83euros.......... .......38.004,90euros, aunque en la reclamación se diga equivocadamente 37.998,90euros
- Total indemnización básica.......... ......277.202,25euros, a pesar de que en el escrito inicial se diga 276.202,25euros
II. Factor de corrección:
- 10% por perjuicio económico.............27.720,22euros, pese a que en la reclamación se diga 27.620,22euros
- Daños morales complementarios..........92.882,35euros
- Incapacidad permanente absoluta.......185.764,70euros
- Gran invalidez:
- Ayuda de tercera persona.................... 350.000euros
- Adecuación de vivienda.......................90.000euros
- Destinado a la hija de la reclamante.......139.000euros
- Total factores de corrección...............885,367,27euros, aunque en la solicitud de indemnización se diga 885.267,05euros
- Total lesiones permanentes............1.162.569,52euros, a pesar de que erróneamente se diga 1.161.469,30euros.
III. Incapacidad temporal:
Ingreso hospitalario entre el día 3 de mayo y el 20 de diciembre de 2012 en que fue dada de alta en el Hospital Nacional de Parapléjicos: 201 días a 69,61euros/día........................................13.991,61euros
IV. TOTAL INDEMNIZACION............1.176.561,13euros, aunque en el escrito se diga equivocadamente 1.175.460,91euros.
De acuerdo con lo expresado, la parte interesada solicita una indemnización de un millón ciento setenta y seis mil quinientos sesenta y un euros con trece céntimos.
Junto con el escrito de reclamación se acompaña una escritura notarial de apoderamiento otorgada por la hija de la reclamante, como apoderada, a favor del letrado compareciente, y diversa documentación clínica.
SEGUNDO.- El día 1 de julio de 2013 la Jefa de Servicio Jurídico requiere a la reclamante para que aporte algún documento que acredite su legitimación.
En cumplimiento de dicha solicitud, con fecha 22 del citado mes, el representante de la parte interesada presenta un escrito, del día anterior, en el que explica que, por error, decía en su reclamación inicial que actuaba en nombre y representación de x, que a su vez actuaba en nombre de su madre, x. Sin embargo, manifiesta que en realidad actúa en nombre y representación de esta última, que otorgó en su momento un poder notarial a favor de su hija que sirvió de título para que, a su vez, ella otorgara otro segundo poder en virtud del cual interviene. Como prueba de ello, acompaña con su escrito la copia de la escritura de poder general otorgado por x a su hija x.
TERCERO.- Con fecha 3 de octubre de 2013 el Director Gerente del Servicio Murciano de Salud dicta resolución por la que admite a trámite la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada por x en nombre y representación de x, y designa instructora del procedimiento, lo que es debidamente notificado a la parte reclamante junto con un escrito en el que se contiene la información a la que se hace alusión en el artículo 42.4 LPAC.
CUARTO.- El día 7 de octubre de 2013 se da cuenta de la presentación de la reclamación de responsabilidad patrimonial a la Dirección de los Servicios Jurídicos, a la Dirección General de Asistencia Sanitaria y a la correduría de seguros "--" con el propósito, en este último caso, de que lo comunique a la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud.
QUINTO.- También con esa misma fecha se solicita de las Gerencias de las Área de Salud I-Hospital "Virgen de la Arrixaca" y VIII-Hospital "Los Arcos" copia de la historia clínica de la reclamante e informes de los facultativos que le atendieron, relativos a los hechos descritos en la reclamación. De igual forma, se requiere la misma información a la Dirección del Hospital Nacional de Parapléjicos de Toledo.
SEXTO.- El día 16 de octubre se recibe la comunicación del Gerente del Área de Salud VIII, del día 14 anterior, con la que acompaña una copia de la historia clínica de la interesada y el informe, de 11 de octubre de 2013, del Doctor x, neurólogo que la atendió en ese centro hospitalario, en el que se pone de manifiesto lo siguiente:
"Paciente mujer de 64 años diabética con buen control y dislipémica, valorada en consulta de neurología el día 24 de Abril de 2012 tras derivación por médico de familia por disminución de sensibilidad y fuerza de MII de 2 meses de evolución. Además refería banda hiperestésica submamaria izquierda con dolor en región anteroexterna bilateral. La clínica comenzó de manera silente haciéndose progresiva. La exploración en la consulta mostraba una debilidad de miembros inferiores 4/5 a nivel proximal y 4+/5 a nivel distal, banda hipoalgésica a nivel dorsal con nivel sensitivo D2-D3, hiperreflexia en MMII y marcha paraparética. No alteración de esfínteres. Aportaba RMN eje medular demostrándose a nivel cervical una tumoración intracanal extramedular en plano D1 pendiente de filiar. Ante la exploración descrita y el resultado de neuroimagen me pongo en contacto con Neurocirujano de guardia que cita a la paciente el día 26 de Abril para valoración neuroquirúrgica. Se inicia tratamiento con dexametasona 4 mg cada 8 horas y control estricto de glucemias".
SÉPTIMO.- Con fecha 17 de octubre de 2013 se recibe la comunicación del Director Médico del Hospital Nacional de Parapléjicos de Toledo, del día 15 anterior, con la que adjunta la documentación clínica de la paciente que obra en ese centro sanitario.
OCTAVO.- El día 30 de octubre tiene entrada en el registro del Servicio consultante un escrito de x, letrado del Colegio de Abogados de A Coruña, del anterior día 14, en el que manifiesta que se persona en el expediente en nombre de la reclamante y solicita que se entiendan con él los sucesivos trámites del procedimiento. A tal efecto, acompaña copia de una escritura de apoderamiento otorgado a su favor.
NOVENO.- Por medio de una comunicación del Gerente del Área de Salud I del día 7 de noviembre de 2013, recibida en el Servicio consultante el siguiente día 14, se remite la copia de la historia clínica de la interesada que obra en el Hospital "Virgen de la Arrixaca", la copia en formato CD de las pruebas radiológicas que se le realizaron y el informe de los Doctores x, y, de fecha 31 de octubre de 2013. En ese documento, de cierta extensión, se contienen las siguientes
"Conclusiones
En resumen, la complicación ocurrida a x es de presentación infrecuente y está relacionada exclusivamente con la localización del tumor, dentro de un estuche óseo inextensible y en una zona de vascularización muy comprometida, lo que favorece la posibilidad de aparición de un daño medular aun realizándose la operación por manos experimentadas, con la mejor y más exquisita técnica quirúrgica, y a pesar de la utilización de los métodos más sofisticados de monitorización intraoperatoria. En la actualidad, no existe ninguna operación cerebral o medular que esté totalmente exenta del riesgo de complicaciones".
Asimismo, en la historia clínica se recoge el documento de consentimiento informado (folio 145) para la realización de dicha intervención en el que se mencionan, entre las complicaciones específicas de esa operación, el déficit neurológico.
DÉCIMO.- Con fecha 26 de febrero de 2014 se remite copia del expediente de responsabilidad patrimonial a la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud y el siguiente día 27 se solicita de la Subdirección General de Atención al Ciudadano e Inspección Sanitaria, de la Consejería de Sanidad y Política Social, que la Inspección Médica emita informe valorativo de la reclamación.
UNDÉCIMO.- Obra en el expediente un informe médico pericial, aportado por la compañía aseguradora, suscrito el día 9 de agosto de 2014 por un Médico Especialista en Anatomía Patológica en el que, después de ofrecer un relato de los hechos y de describir la praxis aplicable al caso, se formulan las siguientes
"Conclusiones médico-periciales
1ª.- x fue diagnosticada mediante RNM de tumor del canal raquídeo a nivel dorsal, con signos de compresión medular, por lo que el 24-4-12 fue derivada al Servicio de Neurocirugía del Hospital Virgen de la Arrixaca donde se solicitó estudio preoperatorio incluyendo nueva RNM y fue intervenida quirúrgicamente para extirpación del tumor el 10 de mayo siguiente.
2ª.- Durante la intervención se produjo una complicación por lesión medular detectada por la caída intraoperatoria de los potenciales somatosensoriales, que dio lugar a una paraplejia, diagnosticándose infarto medular.
3ª.- En presencia de un tumor de esta localización el tratamiento es necesariamente quirúrgico, sin que exista otra alternativa terapéutica, por lo que la indicación quirúrgica es absoluta.
4ª.- En presencia de un cuadro clínico y radiológico de compresión medular el tratamiento de los tumores del canal medular debe realizarse lo antes posible, sin que ello suponga urgencia inmediata, lo que da suficiente margen para realizar un estudio intraoperatorio que permita diseñar adecuadamente la estrategia quirúrgica y proceder a la intervención en las mejores condiciones posibles.
5º.- El tiempo invertido en este estudio está plenamente justificado en nuestro caso. La intervención se realizó sólo dos semanas después de la derivación de la paciente al Servicio de Neurocirugía de referencia.
6ª. El daño por el que se reclama deriva de una complicación quirúrgica y, por tanto, habría podido ocurrir de igual forma aunque la intervención hubiera podido realizarse con anterioridad. El realizar la intervención sin un estudio preoperatorio completo, habría supuesto una actitud inadecuada.
7ª.- La lesión neurológica por afectación de la médula es una complicación inherente a este tipo de cirugía. Es infrecuente, impredecible e inevitable y no implica una técnica quirúrgica incorrecta.
8ª.- En el consentimiento informado firmado por la paciente se recoge la posibilidad de déficit neurológico. En cualquier caso, en ausencia de alternativa terapéutica, aceptar la cirugía es imprescindible si se quiere evitar la lesión medular por más que exista en (sic) cierto riesgo de que esta misma lesión ocurra como complicación quirúrgica.
9º.- De la documentación aportada no se deduce vulneración de la Lex Artis "ad hoc" en relación con la asistencia dispensada a x por parte del Servicio de Neurocirugía del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca".
DUODÉCIMO.- Con fecha 24 de octubre de 2014 se confiere a la parte reclamante y a la compañía aseguradora el correspondiente trámite de audiencia a los efectos de que pudiesen formular las alegaciones y presentar los documentos y justificaciones que tuviesen por convenientes. Sin embargo, no consta que ninguna de ellas haya hecho uso de ese derecho.
DECIMOTERCERO.- El día 3 de marzo de 2015 se formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, por considerar que no queda acreditada la concurrencia de los requisitos necesarios para el nacimiento de responsabilidad patrimonial.
Una vez incorporados el preceptivo índice de documentos y el extracto de secretaría, se remite el expediente en solicitud de Dictamen, mediante escrito recibido en este Consejo Jurídico el pasado 18 de marzo de 2015.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, ya que versa sobre una reclamación que en concepto de responsabilidad patrimonial se ha formulado ante la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el artículo 142.3 LPAC y el artículo 12.1 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas (RRP).
SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.
I. Por lo que se refiere a la legitimación activa, la reclamante está legitimada para solicitar indemnización por los daños físicos alegados, en tanto que es quien los sufre en su persona.
La Administración regional está legitimada pasivamente por dirigirse contra ella la reclamación e imputarse el daño a los servicios públicos sanitarios de su competencia.
II. En relación con el requisito del plazo, el artículo 142.5 LPAC establece que, en todo caso, el derecho a reclamar prescribe al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo. En caso de daños, de carácter físico o psíquico, a las personas el plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas.
En el presente supuesto, la paciente fue dada de alta hospitalaria el día 22 de mayo de 2012. Más tarde, ingresó el día 11 de junio siguiente en el Hospital Nacional de Parapléjicos de Toledo para valoración y tratamiento de lesión medular, donde recibió el alta el día 21 de diciembre de 2012. Por esa razón resulta evidente que la presentación de la reclamación el día 21 de mayo del año siguiente se produce dentro del plazo legalmente establecido para ello.
III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos, si bien se advierte que se ha sobrepasado en exceso el plazo de tramitación del procedimiento al que se refiere el artículo 13.3 RRP. No obstante, se pueden formular las siguientes observaciones:
a) De manera particular, interesa señalar que, aunque no consta expresamente recogida en el expediente, la decisión del órgano instructor de continuar con los trámites del procedimiento de responsabilidad patrimonial, una vez transcurrido el plazo máximo de tres meses previsto para la emisión de informe por parte de la Inspección Médica, aparece justificada en la existencia de elementos suficientes de juicio para adoptar la decisión, de acuerdo con lo señalado en nuestro Dictamen núm. 193/2012. Así, se considera que la decisión que se contiene en la propuesta de resolución elevada se sostiene en suficientes elementos de juicio técnicos que se contienen tanto en los informes que emitieron los facultativos que asistieron a la reclamante como en el informe médico-pericial que remitió la compañía seguradora del Servicio Murciano de Salud. Además, puede entenderse que dichos elementos de juicio resultan suficientes desde el momento en que la parte interesada no ha presentado ningún elemento probatorio acreditativo ni, concretamente, prueba pericial alguna en la que sostenga la realidad de sus imputaciones.
b) Por último, considera este Consejo Jurídico que no se debió haber requerido a la parte reclamante la subsanación de su reclamación, como se expone en el Antecedente Segundo de este Dictamen, al amparo de lo que se establece en el artículo 71 LPAC, porque la legitimación de la interesada resultaba debidamente acreditada por medio de los documentos clínicos que se adjuntaban con el escrito de reclamación.
Asimismo, en relación con la representación de la reclamante, que es la única circunstancia que podía ofrecer algún atisbo de duda, de la simple lectura de la escritura de apoderamiento que se acompañaba con el escrito inicial se deducía con claridad que la hija de la reclamante, es decir, x, había otorgado ese poder a favor del letrado actuante como apoderada de su madre, x, en virtud de un previo apoderamiento que esta última había otorgado en favor de aquélla el año anterior.
TERCERA.- Responsabilidad patrimonial en materia sanitaria. Requisitos.
La responsabilidad patrimonial exigida por la actuación en el campo sanitario está sometida a los principios de la responsabilidad de la Administración que rigen en nuestro Derecho, derivada del artículo 106.2 CE, según el cual "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el Texto Constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:
1. La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupos de personas.
2. Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando el nexo causal.
3. Ausencia de fuerza mayor.
4. Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
La actuación del sanitario ha de llevarse a cabo con sujeción a la denominada "lex artis ad hoc" o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle (Dictámenes números 49/01 y 97/03 del Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de una lesión, sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis" como modo para determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente (STS, Sala 3ª, de 14 de octubre de 2002). La "lex artis", por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.
En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la "lex artis" responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la "lex artis"; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (LEC)-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Administrativo de 1 de marzo de 1999).
CUARTA.- Sobre el fondo del asunto.
Como se ha expuesto detenidamente a lo largo del presente Dictamen, la parte reclamante sostiene que existe una relación de causa a efecto entre el daño que padece y el tiempo transcurrido desde el momento en que se diagnosticó la compresión medular que padecía y aquel en que fue intervenida quirúrgica. Según se pone de manifiesto en la propia reclamación, esa demora en la realización del procedimiento supuso un incremento de la afectación neurológica que padecía y del riesgo al que debía hacer frente.
De igual modo, la interesada denuncia la defectuosa técnica operatoria que, a su juicio, causó el infarto medular cuando se realizaba la laminotomía, es decir, la apertura de la columna, que lesionó la médula definitivamente y que fue la causa directa de la lesión medular cervico-dorsal. Así, manifiesta en su escrito inicial que fue durante la realización de dicha intervención cuando se produjo la desaparición de los potenciales evocados motores y somatoestésicos de los miembros inferiores, lo que conduce a considerar que la compresión mecánica de la médula se produjo como consecuencia de la utilización de una técnica quirúrgica inadecuada.
A pesar de ello, la parte solicitante no ha aportado a lo largo del procedimiento ningún medio de prueba ni, de manera concreta, algún dictamen médico pericial que avale el contenido de sus afirmaciones y que acredite, por tanto, que se incurrió en un supuesto de mala praxis médica. Se debe recordar en este sentido que el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, sobre la carga de la prueba, impone al actor la obligación de probar la certeza de los hechos de los que se desprenda el efecto jurídico correspondiente a su pretensión, y resulta evidente que en este caso la parte reclamante no ha desarrollado la menor actuación en ese sentido.
Por el contrario, obra en el expediente un informe médico-pericial aportado por la compañía aseguradora del Servicio consultante en el que se analizan los dos títulos de imputación de la responsabilidad administrativa a los que se ha hecho anterior referencia. De igual modo, resulta necesario aludir asimismo al informe de los facultativos que atendieron a la reclamante.
a) Así, se recuerda en el primero de los informes que a la paciente se le había diagnosticado un meningioma meningotelial grado I. También se explica que los meningiomas espinales son tumores, histológicamente benignos, que se originan en las células aracnoideas próximas a las raíces nerviosas y que suelen tener, por lo general, una localización intradural. Aunque en la mayoría de las series el dolor radicular o vertebral es el síntoma más frecuente, en algunos pacientes predominan los datos de afectación neurológica (motora o sensitiva).
También se expone que la resonancia magnética es la técnica diagnóstica de elección, ya que indica en un solo estudio la localización exacta del tumor, su extensión y su situación axial, así como la eventual presencia de otras lesiones asociadas como tumores o cavidades siringomiélicas. La resonancia en cortes axiales con contraste (gadolinio) es esencial para conocer las relaciones del tumor, su situación con respecto a la médula espinal y facilitar la planificación quirúrgica.
De acuerdo con ello, se señala en el informe pericial que, en presencia de ese tipo de tumor en la localización en la que se encontraba, el tratamiento debía ser necesariamente quirúrgico, pues no extirpar el tumor implicaba, necesariamente, que la médula se lesionara de forma irreversible por compresión. Dado el escaso espacio que supone el canal raquídeo para el crecimiento tumoral, la extirpación de la lesión es imprescindible para evitar que la compresión medular progrese y dé lugar a una lesión neurológica irreversible. Por esa razón considera el perito que la indicación quirúrgica en este caso resultaba evidente y que no existía otra alternativa terapéutica, de modo que era obligada la derivación de la paciente al Servicio de Neurocirugía de referencia, tal y como se hizo (Conclusión 3ª de su informe).
Además, se añade que el tratamiento de los tumores del canal medular, en presencia de un cuadro clínico y radiológico de compresión medular, debe realizarse lo antes posible, aunque ello no exige una urgencia inmediata. Ello permite proceder a un estudio preoperatorio completo, que incluye procedimientos de diagnóstico por imagen (especialmente RMN con contraste) con el fin de diseñar adecuadamente la estrategia quirúrgica y proceder a la intervención en las mejores condiciones posibles (Conclusión 4ª del informe pericial). Este régimen se realiza habitualmente en régimen ambulatorio, salvo que la clínica del paciente sea incapacitante.
El perito médico entiende que así se hizo en este caso, ya que la paciente fue vista por el Servicio de Neurocirugía sólo tres días después de que fuese derivada desde Neurología y fue intervenida tan sólo dos semanas después, lo que le permite afirmar que el tiempo invertido en la realización del estudio preoperatorio estuvo plenamente justificado y fue más que razonable (Conclusión 5ª).
En cualquier caso, manifiesta el perito que el daño por el que se reclama deriva de una complicación quirúrgica y que, por tanto, habría podido ocurrir de igual forma aunque la intervención hubiera sido posible realizarla con anterioridad. Más aún, apunta que realizar la intervención antes, y por tanto sin contar con un estudio preoperatorio completo, hubiera supuesto una actitud médica inadecuada (Conclusión 6ª).
Por otro lado, en el informe de los facultativos que atendieron a la interesada en el Hospital "Virgen de la Arrixaca" se expone que en la reclamación se apunta que se envió a la paciente a su domicilio en lugar de ingresarla. Sin embargo, se explica que resulta práctica habitual completar el diagnóstico de forma ambulatoria en los casos de pacientes con evolución clínica moderadamente prolongada y que además no aportan los estudios de neuroimagen necesarios para establecer ese diagnóstico. También se razona que los cirujanos no pueden actuar sin tener a la vista los citados estudios, ya que resultan imprescindibles para planificar adecuadamente el abordaje quirúrgico y la extensión de la cirugía.
Como respuesta a la imputación de que se produjo una demora en la realización del procedimiento, se señala en el citado informe que la evaluación preoperatoria de este tipo de lesiones, de naturaleza benigna y curso lentamente progresivo, requiere habitualmente unos días, por lo que el intervalo de una semana parece un tiempo prudencial, sobre todo si se tiene en cuenta que la paciente tenía además otras patologías como hipertensión arterial y diabetes mellitus. Estas dos comorbilidades, como es conocido, pueden aumentar tanto el riesgo vital como la aparición de complicaciones. Además, se explica que, de acuerdo con los protocolos que se siguen en ese hospital, ningún paciente debe ser operado sin que haya sido previamente evaluado por el Servicio de Anestesia.
Se destaca asimismo que antes de la cirugía se informó a la paciente de los riesgos y complicaciones específicas que se asocian con ella, como son la aparición de nuevos déficits neurológicos e incluso el riesgo vital. La paciente firmó el documento de consentimiento informado con plena facultad de entendimiento. Y también se pone de manifiesto que si se hubiera realizado la operación de la paciente de manera más precoz y si se hubiera producido el empeoramiento neurológico que se produjo, el reproche sería probablemente que se habría realizado un estudio preoperatorio insuficiente, que hubiera conducido a una actuación precipitada por falta de preparación y planificación.
De igual modo, se analiza en el informe de los facultativos que asistieron a la reclamante si se pudo producir un empeoramiento en la salud de la interesada como consecuencia de esa supuesta demora. En relación con ello se explica que según la práctica habitual, amparada en la experiencia hospitalaria y en la bibliografía que se cita en dicho documento, la paciente no presentaba criterios para considerar la operación como cirugía de emergencia, es decir, para realizar la intervención en las primeras horas siguientes al diagnóstico como una urgencia vital. La extirpación de un tumor intraespinal requiere un quirófano acondicionado adecuadamente, con personal entrenado y con los mejores medios tecnológicos posibles, de los que no se puede disponer si no se ha efectuado la programación oportuna.
b) En segundo lugar, se debe recordar que durante la intervención se produjo como complicación una lesión medular, detectada por la caída de los potenciales somatosensoriales, que dio lugar a una paraplejia. En la resonancia magnética de columna que se realizó durante el postoperatorio se apreció una extensa lesión intramedular entre C2 y D4 sugestiva de infarto medular.
Acerca de la relación que pueda existir entre esa complicación y la cirugía practicada se pone de manifiesto en el informe pericial que la lesión neurológica por afectación, directa o indirecta, de la médula es una complicación inherente a la cirugía para extirpación de un tumor del canal medular. También se señala que es infrecuente, impredecible e inevitable, y que no implica en ningún caso el empleo de una técnica quirúrgica incorrecta (Conclusión 7ª del informe).
Además, se apunta que en el documento de consentimiento informado firmado por la reclamante se recoge, en el apartado de complicaciones específicas de la intervención, la posibilidad de déficit neurológico. En todo caso, se destaca en el informe que, debido a la ausencia de otra alternativa, renunciar a la cirugía determina necesariamente una lesión medular irreversible a corto plazo, debido a la compresión progresiva que el tumor produce sobre la médula, por lo que aceptar la cirugía resulta imprescindible si se quiere evitar dicha lesión medular, por más que exista siempre un cierto riesgo de que esa misma lesión se produzca como complicación quirúrgica (Conclusión 8ª del informe pericial).
De otra parte, resulta necesario volver a traer a colación el informe emitido por los facultativos que asistieron a la paciente en el centro hospitalario, porque allí se discrepa de la imputación de que se utilizó una técnica operatoria defectuosa, ya que se explica que la técnica que se empleó en ese caso es la misma que se utiliza habitualmente para tratar ese tipo de pacientes. Se recuerda que esos enfermos presentan de forma inicial importantes afectaciones neurológicas y que las complicaciones son potenciales y que se producen en la práctica, aunque sea de manera infrecuente.
En relación con el caso, se señala que lo que sucedió fue un hecho infrecuente en cuanto a su incidencia y además sumamente raro en cuanto al modo en que sucedió. Se apunta asimismo en el mencionado informe que las complicaciones de la cirugía en la unión cérvico-torácica no son infrecuentes, a pesar de utilizar técnicas quirúrgicas meticulosas y cuidados postoperatorios adecuados, hasta el punto de que las referencias bibliográficas acerca de complicaciones de esa naturaleza superan las 8.000.
Precisamente, se expone que los tumores espinales extramedulares que se encuentran en la parte anterior de la columna torácica superior, como en el caso de la reclamante, presentan la tasa más alta de complicaciones relacionadas con la cirugía, así como la tasa más alta de déficits neurológicos postoperatorios, debido a la manipulación quirúrgica que resulta necesaria para efectuar una extirpación tumoral completa, con objeto de evitar recidivas tumorales.
En opinión de los facultativos informantes, el empeoramiento funcional que sufrió la paciente puede explicarse por una afectación vascular. La zona cervical baja o dorsal alta de la médula es una región con una vascularización muy comprometida, con irrigación arterial pobre, en la que el aporte vascular es, en general, unilateral. Durante la apertura y manipulación ósea es inevitable y constante la producción de microtraumatismos de la médula que pueden producir consecuencias comprendidas entre muy leves y extremadamente graves, como la que le ocurrió a la interesada.
También se señala que las manifestaciones de hipoperfusión vascular medular, como la sucedida en este supuesto, varían según: a) la anatomía individual; b) el estado medular previo a la cirugía; c) la patología espinal concreta, y d) otros factores patológicos, como la diabetes y la hipertensión arterial que ocasionan alteraciones patológicas del estado de las arterias. Por ello, los síntomas pueden variar en su intensidad, de muy leves a graves, y en su duración, de transitorios a definitivos. Pero se señala en el informe que, en la actualidad, no existe ninguna manera de predecir ni de evitar ninguna de esas complicaciones.
Por último, se concluye que la complicación de la que aquí se trata es de presentación infrecuente y está relacionada exclusivamente con la localización del tumor, dentro de un estuche óseo inextensible y en una zona de vascularización muy comprometida, lo que favorece la posibilidad de aparición de un daño medular a pesar de que se realice la operación por manos experimentadas, con la mejor y más exquisita técnica quirúrgica, y a pesar de la utilización de los métodos más sofisticados de monitorización intraoperatoria.
De acuerdo con lo que se ha expuesto, ha quedado debidamente acreditado que las actuaciones médicas realizadas fueron correctas y que se ajustaron en todo momento a la "lex artis ad hoc". De igual forma, también se puede considerar que el daño sufrido por la interesada no puede ser calificado de antijurídico ya que la complicación que se produjo constituye un riesgo típico, inherente a la propia técnica e independiente de que se practique con total pericia, de modo que los daños que en su caso pueden producirse resultan por esa razón imprevisibles e inevitables.
En este sentido, se debe recordar también que la paciente consintió que le fuera realizada la referida intervención y que asumió por ello el riesgo específico, que conocía y del que fue expresamente advertida, de padecer un déficit neurológico.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación presentada, ya que no ha resultado acreditada la concurrencia de los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de manera particular la relación de causalidad que debe existir entre el funcionamiento del servicio público sanitario y los daños por los que se reclama.
No obstante, V.E. resolverá.
