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Dictamen nº 285/2015
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 5 de octubre de 2015, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación de la Excma. Sra. Consejera de Sanidad y Política Social), mediante oficio registrado el día 10 de junio de 2015, sobre responsabilidad patrimonial instada por x, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 245/15), aprobando el siguiente Dictamen.
PRIMERO.- Con fecha 24 de agosto de 2010, el Director Gerente del Área de Salud II remite una nota interior, del día 18 del mismo mes, al Servicio consultante con la que acompaña la solicitud de indemnización formulada por x, fundamentada en la responsabilidad patrimonial que incumbe a la Administración de acuerdo con lo que se establece en la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC).
En dicho escrito, presentado -según parece- en el referido mes de agosto en el Servicio de Atención al Usuario del Hospital Santa María del Rosell, de Cartagena, la reclamante explica que en el mismo mes del año anterior se detectó en su mandíbula inferior, zona frontal, una sombra redondeada de un centímetro de diámetro, aproximadamente. Por esa razón, fue remitida por su médico de atención primaria al Servicio de Cirugía Máxilo-Facial del referido centro hospitalario. Después de que le realizaran las pruebas pertinentes (radiografía y escáner), se le diagnosticó un quiste óseo y se le aconsejó proceder a su extirpación o limpieza.
También pone de manifiesto la interesada que fue intervenida cinco meses después y que la operación debía consistir en la extracción de tres piezas dentales frontales de la mandíbula inferior y limpiar la zona quística. Sin embargo, señala que el cirujano le dijo que había buscado en el hueso y que no había encontrado nada. Con posterioridad, el jefe de la unidad le dijo en una reunión que se celebró en su despacho que no se explicaba cómo podía haber sucedido eso, cuando todos los facultativos que habían intervenido (dentista, radiólogo) habían llegado a la conclusión de que el quiste existía. Cuando finalizó el encuentro el médico le mandó esperar a que los puntos cicatrizasen y después de quince días indicó que se realizase otro escáner para tratar de averiguar lo que había sucedido.
Un mes después se le dijo que podía haberse tratado de una cavidad ósea o de cualquier otra circunstancia, y que eso sólo pasaba en el 99,99% de los casos. También relata que se le indicó que debía esperar unos seis meses para que regenerase la zona ósea y que se pusiese una prótesis dental a efectos estéticos. Por último, se le indicó que una vez que concluyese la regeneración del hueso debía colocarse, a su costa, unas piezas fijas.
De acuerdo con lo expuesto, la peticionaria reclama los gastos derivados de la colocación de la prótesis y de las piezas dentarias y solicita, además, la indemnización de los daños morales que se le produjeron si bien no llega a realizar una evaluación económica de ese concepto en el escrito de reclamación.
Junto con él, adjunta la reclamante un informe del Servicio de Urgencias correspondiente al día 23 de agosto de 2009 y un presupuesto de fecha 28 de julio de 2010, elaborado por un médico odontólogo de la ciudad de Cartagena, en el que la opción de reemplazar los dientes extraídos con una prótesis fija metalporcelana se valora en la cantidad de 1.440 euros y la de colocar dos implantes en la de 3.700 euros. Por último, adjunta la factura emitida por dicho facultativo, el día 30 de julio, por importe de 280 euros, en concepto de "Prótesis parcial para sustituir pérdida de tres dientes incisivos inferiores". De ese modo, el importe más elevado (3.700+280) de la responsabilidad patrimonial a la que, en su caso, debiera hacer frente la Administración regional ascendería a la cantidad de tres mil novecientos ochenta euros (3.980euros).
SEGUNDO.- Con fecha 17 de septiembre de 2010 el Director Gerente del Servicio Murciano de Salud dicta resolución por la que se admite a trámite la reclamación de responsabilidad formulada por la interesada y se designa instructora del procedimiento, lo que es debidamente notificado a la reclamante junto con un escrito en el que se contiene la información a la que se hace referencia en el artículo 42.4 LPAC.
TERCERO.- Por medio de comunicaciones de esa misma fecha de 17 de septiembre se da cuenta de la presentación de la reclamación de responsabilidad patrimonial a la Dirección de los Servicios Jurídicos, a la Dirección General de Asistencia Sanitaria y a la correduría de seguros -- con el propósito, en este último caso, de que lo comunique a la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud.
CUARTO.- También por medio de un escrito de 17 de septiembre de 2010 el órgano instructor solicita de la Dirección del Hospital Santa María del Rosell una copia de la historia clínica que obre en dicho centro hospitalario y los informes de los profesionales que atendieron a la reclamante, acerca de los hechos expuestos en la reclamación.
QUINTO.- El día 22 de octubre de 2010 se recibe en el Servicio consultante la comunicación del Director Gerente de Atención Especializada, del día 20 anterior, con la que se acompaña la copia de la historia clínica del reclamante que obra en ese centro hospitalario.
Sin embargo, advierte que queda pendiente de remitir el informe del facultativo que la atendió durante su proceso.
Con fecha 29 de noviembre siguiente el Secretario General Técnico de la Consejería consultante reitera la solicitud de que se le haga llegar al órgano instructor el informe del facultativo que asistió a la reclamante.
El día 2 de diciembre de 2010 se recibe la comunicación interior del Director Gerente del Área de Salud II, de 29 de noviembre anterior, con la que se acompaña el informe suscrito el día 25 de noviembre por el Dr. x, en el que se pone de manifiesto lo siguiente:
"Paciente de 33 años que es remitida a este servicio desde atención primaria (odontólogo de zona) con el diagnóstico de quiste apical a nivel de 31 y 41. Aporta una ortopantomografía realizada en un centro privado donde el odontólogo privado aprecia la misma lesión. La paciente es vista por primera vez el día 3 de diciembre de 2009.
En la exploración clínica y radiológica se aprecia imagen radiolúcida bien delimitada que afecta a las raíces del grupo incisal inferior, con discreto abombamiento cortical, de aproximadamente 1 cm de diámetro mayor. Se solicita TAC que se realiza el día 30 de diciembre de 2009, donde el radiólogo informa de imagen hipodensa de aspecto quístico de 5 mm de diámetro en el sector anterior de la sínfisis mandibular, dando como impresión diagnóstica imagen quística con afectación de incisivos mandibulares.
Con el diagnóstico de quiste radicular odontógeno, se discuten con la paciente las posibilidades de tratamiento, optándose por la realización de exodoncia de las piezas 31, 41 y 42, legrado de la cavidad y reconstrucción del defecto con material alogénico. La paciente acepta el tratamiento, tal y como consta en el documento de consentimiento informado que oportunamente firma, tal y como exige la legislación vigente. Así mismo se le indica que la rehabilitación dental posterior no tiene cobertura en la sanidad pública, debiendo ser realizada en el ámbito privado que la paciente considere oportuno.
Es intervenida el día 25 de abril de 2010 bajo anestesia local, realizándose exodoncia de las piezas mencionadas 31, 41 y 42, sin hallar cavidad quística como tal, sin revestimiento epitelial inidentificable, legrando el tejido óseo correspondiente. La paciente tiene un post operatorio sin complicaciones. El TAC mandibular de control realizado el día 31 de mayo de 2010 indica cambios postquirúrgicos sin otras alteraciones, y en la ortopantomografía de fecha 15 de septiembre de 2010 se evidencia resolución de la lesión, indicando a la paciente que puede realizar la rehabilitación dental oportuna".
SEXTO.- Más adelante, el día 21 de diciembre de 2010 se recibe otra comunicación interior del Director Gerente del Área de Salud mencionada, de fecha 16 de diciembre, con la que adjunta una copia del documento de Consentimiento Informado para la realización de la cirugía oral, firmado por la paciente el día 25 de enero de 2010.
SÉPTIMO.- Con fecha 12 de enero de 2011 el órgano instructor solicita a la peticionaria que aporte copia de la ortopantomografía que le realizó un médico privado así como los resultados de las tomografías axiales computerizadas (TAC) que se le practicaron los días 30 de diciembre de 2009 y 31 de mayo de 2010. Aunque no se acompañan junto con el expediente remitido a este Consejo Jurídico, se deduce del mismo que dichos resultados diagnósticos fueron traídos al procedimiento.
Más adelante, el día 10 de febrero de 2011 se solicita a la interesada que proponga los medios de prueba de los que pretenda valerse sin que la reclamante efectúe proposición alguna.
OCTAVO.- Con fecha 17 de marzo de 2011 el órgano instructor requiere de la Subdirección General de Atención al Paciente e Inspección Sanitaria que la Inspección Médica emita un informe valorativo de la reclamación de responsabilidad patrimonial y remite copia del expediente a la compañía aseguradora del Servicio consultante.
NOVENO.- El día 4 de febrero de 2015 se recibe en el Servicio consultante la comunicación de la Subdirección General de Atención al Ciudadano e Inspección Sanitaria, fechada el día anterior, con la que se acompaña el informe valorativo emitido por el Servicio de Inspección de Prestaciones Asistenciales con fecha 21 de enero. En dicho documento se formulan las siguientes conclusiones:
"1) Paciente de 33 años sin antecedentes médicos de interés que es diagnosticada de quiste radicular odontógeno tras exploración, ortopantomografía y TAC mandibular.
2) Se propone exodoncia de las piezas afectadas, legrando de la cavidad quística y reconstrucción del defecto con material alogénico, todo ello de forma correcta y adecuada.
3) Consta en documentación clínica documento de Consentimiento Informado.
4) Cuando se realiza el acto quirúrgico no se halla cavidad quística como tal realizándose la exodoncia de las piezas dentarias y el legrado del tejido óseo correspondiente que transcurre sin incidencias.
5) A pesar de no aparecer la cavidad quística como tal en el acto quirúrgico el proceso diagnóstico y el tratamiento propuesto ante un quiste radicular son acordes con lo publicado en la literatura médica ante un quiste radicular odontógeno que era el diagnóstico confirmado a través de TAC mandibular.
6) La paciente fue informada por el Servicio de Cirugía Máxilo-Facial de que la rehabilitación dental de la exodoncia era una prestación no incluida en la Cartera de Servicios de la Sanidad Pública.
7) La asistencia prestada ha sido correcta, no hay evidencia de mala praxis".
DÉCIMO.- Figura recogido en el expediente un informe médico-pericial aportado por la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud, elaborado conjuntamente por un Doctor en Medicina y Cirugía, Especialista en Estomatología y en Cirugía Maxilofacial, el día 15 de marzo de 2015. En la parte de dicho documento que se titula "Consideraciones Médicas" se explica que "La paciente presentaba al menos un cuadro de infección periodontal y movilidad dental que, unido a la imagen que se aprecia en las Rx preoperatorias (TAC y ortopantomografía), hacen pensar que existe una patología infecciosa periapical (quiste o granuloma).
(...)
El hueso mandibular está rodeado de cortical en la parte exterior y medular en el centro. Esta medular es menos densa y a veces adopta formas menos densas que pueden inducir a creer que hay lesiones radiolúcidas. Si estas se localizan en los ápices dentarios puede confundirse con una lesión periapical (un quiste o similar)".
Asimismo, en ese informe pericial se formulan las siguientes conclusiones:
"1.- La actuación médica ha sido correcta según las pruebas radiológicas y la clínica que presentaba la paciente.
2.- Los dientes extraídos presentaban patología con movilidad y supuración.
3.- No hay prestaciones protésicas en la Seguridad Social".
UNDÉCIMO.- Con fecha 1 de abril de 2015 se confiere a la reclamante y a la compañía aseguradora el correspondiente trámite de audiencia a los efectos de que puedan formular las alegaciones y presentar los documentos y justificaciones que tengan por convenientes.
El día 4 de mayo siguiente la interesada presenta un escrito, de fecha 30 de abril, en el que, en síntesis, manifiesta que antes de acometer una cirugía como la que a ella se le realizó se deberían haber utilizado otras pruebas ("análisis, biopsia, no sé, los médicos deberían saberlo..." apunta literalmente la reclamante) para cerciorarse al 100% de la existencia o no de un quiste, ante la evidencia de que pueden producirse errores de diagnóstico como consecuencia de las pruebas que se le realizaron.
Por último, solicita que se investigue si el error de diagnóstico pudiera haberse producido como consecuencia de una realización defectuosa de las pruebas a las que se sometió, esto es, la ortopantomografía y el TAC mandibular, y propone que se practique prueba sobre ese extremo.
DUODÉCIMO.- El día 22 de mayo de 2015 se formula la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, por considerar que no concurren los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial de la Administración pública sanitaria.
Una vez incorporados el preceptivo índice de documentos y el extracto de secretaría, se remite el expediente en solicitud de Dictamen, mediante escrito recibido en este Consejo Jurídico el pasado 10 de junio de 2015.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, ya que versa sobre una reclamación que en concepto de responsabilidad patrimonial se ha formulado ante la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el artículo 12.1 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas (RRP).
SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.
I. Por lo que se refiere a la legitimación activa, la reclamante está legitimada para solicitar indemnización por los daños físicos alegados, en tanto que es quien los sufre en su persona.
La Administración regional está legitimada pasivamente por dirigirse contra ella la pretensión indemnizatoria e imputarse el daño a los servicios públicos de su competencia.
II. Desde el punto de vista temporal, la reclamación fue interpuesta dentro del plazo de un año que la Ley concede para que los perjudicados deduzcan su pretensión ante la Administración (artículo 142.5 LPAC), dado que la intervención a la que se sometió a la interesada se realizó el día 26 de abril de 2010 y que la reclamación se presentó en una fecha no determinada del mes de agosto siguiente.
De acuerdo con lo expresado, se advierte que la solicitud de indemnización se presentó cuando todavía no se había producido la curación de los daños físicos manifestados por la peticionaria, puesto que se puede considerar que esa circunstancia se produjo el 15 de septiembre de ese mismo año, cuando se apreció la resolución de la lesión a la vista del resultado ofrecido por una ortopantomografia.
III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos, si bien se pueden formular dos breves observaciones.
La primera de ellas tiene que ver con la solicitud de práctica de prueba sobre la supuesta realización defectuosa de las pruebas de diagnóstico realizadas a la reclamante, que se formula en el escrito de alegaciones presentado en el trámite de audiencia y al que se hace alusión en la Antecedente Undécimo anterior.
Sin perjuicio de lo que más adelante se dirá en la Consideración Cuarta, apartado a), de este Dictamen, en este momento resulta necesario poner de manifiesto que tal solicitud hubiera requerido que el órgano instructor hubiera recordado a la interesada que no propuso pruebas distintas de las documentales que obran en el procedimiento; que no cuestionó los resultados que ofrecían esos medios probatorios ni sostuvo en ningún momento que pudieran haber sido realizados de forma defectuosa, y que tampoco solicitó la apertura del período extraordinario de prueba para el que ni la LPAC ni el RRP (art. 9) fijan límite temporal alguno salvo, claro está, que se haya abierto ya el trámite de audiencia, como se había producido en este caso.
Así pues, el órgano instructor, como ante cualquier solicitud de práctica de prueba formulada por un reclamante, debió haber rechazado en una resolución motivada la práctica del medio de prueba demandado de manera extemporánea por la interesada, que además podía resultar claramente improcedente o innecesaria dado que no se había planteado en el curso del procedimiento que las pruebas diagnósticas a las que se sometió se hubieran realizado de manera deficiente y no existían indicios de que ello pudiera ser realmente así.
En segundo y último lugar, se advierte que se ha sobrepasado en exceso el plazo de tramitación del procedimiento al que se refiere el artículo 13.3 RRP.
TERCERA.- Responsabilidad patrimonial en materia sanitaria. Requisitos.
La responsabilidad patrimonial exigida por la actuación en el campo sanitario está sometida a los principios de la responsabilidad de la Administración que rigen en nuestro Derecho, derivada del artículo 106.2 CE, según el cual "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el Texto Constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:
1. La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupos de personas.
2. Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando el nexo causal.
3. Ausencia de fuerza mayor.
4. Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
La actuación del sanitario ha de llevarse a cabo con sujeción a la denominada lex artis ad hoc o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle (Dictámenes números 49/01 y 97/03 del Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de una lesión, sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo para determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente (STS, Sala 3ª, de 14 de octubre de 2002). La lex artis, por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.
En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la lex artis responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la lex artis; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (LEC)-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso- Administrativo de 1 de marzo de 1999).
CUARTA.- Sobre el fondo del asunto.
Ya se ha puesto de manifiesto con anterioridad que la interesada formula una solicitud de indemnización de los daños y perjuicios que le ocasionó un error de diagnóstico, que supuso que se considerara que presentaba un quiste radicular odontógeno que, sin embargo, no existía en realidad. Ello motivó que se le extrajeran sin necesidad tres piezas dentarias y que supone, además, que deba sufragar los gastos que conlleva la rehabilitación dental que, como consecuencia de dicha exodoncia, se debe realizar.
De manera más concreta, apunta en el escrito de alegaciones que formuló en el trámite de audiencia que se omitió en su asistencia la realización de otras pruebas de diagnóstico que podían estar indicadas, o que aquellas a las que se sometió, es decir, la ortopantomografía y el TAC mandibular, pudieron haber sido realizadas de manera defectuosa.
Para analizar adecuadamente los dos títulos de imputación que esgrime la interesada (la omisión de medios y el error de diagnóstico) resulta conveniente traer a colación los antecedentes del presente caso. Así, de la documentación clínica que figura contenida en el expediente administrativo se advierte que la paciente acudió el día 23 de agosto de 2009 al servicio de Atención Primaria porque padecía dolor en la zona mandibular anterior, en la que se apreciaba supuración y movilidad de las piezas dentarias. Por esa razón, se le diagnosticó gingivitis, se le prescribió tratamiento farmacológico y se le recomendó que fuese controlada a partir de ese momento por su odontólogo.
El siguiente día 23 de agosto acudió de nuevo a la consulta de su médico de Atención Primaria con una ortopantomografía realizada en una consulta privada, en la que se observaba un quiste apical a nivel de 41 y 31. Fue remitida, entonces, al Servicio de Cirugía Maxilo-Facial del Hospital Santa María del Rosell.
Allí, el día 3 de diciembre, a la vista de la referida radiografía de los maxilares, se solicitó la práctica de un TAC mandibular, que se llevó a efecto el 30 de diciembre de 2009. Dicha prueba (folio 22 del expediente) arrojó como resultado una "Imagen hipodensa de aspecto quístico de 5 mm. en el sector anterior del hueso mandibular con afectación del incisivo central derecho".
Después de que se planteara la aplicación de diversos tratamientos, se decidió con la reclamante la extracción de tres incisivos y el legrado del área radiolúcida, ya que podía tratarse de un quiste o de un granuloma apical.
Sin embargo, cuando se practicó la intervención, en el mes de abril del año siguiente, no se encontró granuloma ni quiste alguno. Se realizó el control postoperatorio sin que se produjese ninguna incidencia y en el mes de septiembre de 2010, conocidos los resultados de otras pruebas practicadas, se le indicó a la reclamante que su lesión se había resuelto y que podía realizar la rehabilitación dental necesaria.
a) De acuerdo con lo expuesto, el defecto en la asistencia sanitaria prestada que la interesada imputa a la Administración sanitaria se configura, en un primer lugar, como una omisión de las eventuales pruebas diagnósticas que estuvieran indicadas. Así pues, la imputación del daño al servicio público se objetiva como una omisión de medios, por escatimar la Administración pruebas y recursos que, de haberse aplicado antes, hubieran permitido advertir que la reclamante no presentaba ningún quiste radicular.
Como se recordará, la reclamante manifiesta en su escrito de alegaciones "Que ante la evidencia de la posibilidad de errores de diagnóstico con las pruebas que se me realizaron, es obvio que antes de acometer una cirugía como esta debería haberse utilizado otras pruebas (análisis, biopsia, no sé los médicos deberían saberlo) para cerciorarse al 100% de la existencia o no de un quiste".
A la luz de tales argumentos, cabe recordar que la obligación que incumbe a la Administración en la prestación sanitaria es de medios, no de resultados, pues si bien no se le puede exigir una curación en todos los casos, dado el carácter contingente de la salud y la vida de los pacientes, sí que viene compelida a prestar la asistencia sanitaria con el despliegue de todos los medios a su alcance. De no hacerlo así, o de no acreditar su efectiva utilización, el daño devendrá en antijurídico. Esta cuestión aparece íntimamente relacionada con el criterio de la lex artis, que es el elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa cuando del ámbito sanitario se trata.
A pesar de ello, no se puede considerar que en este supuesto concreto se haya producido la omisión de ninguna prueba diagnóstica, distinta de las que efectivamente se realizaron, que pudiera resultar necesaria ni estar indicada o reclamada en los protocolos médicos que pudieran resultar de aplicación. Ni la Inspección Médica lo pone de manifiesto en su informe valorativo ni lo destaca tampoco el perito médico en su informe, por lo que parece razonable sostener que la actuación de los profesionales intervinientes se ajustó, de acuerdo con la información médica que proporcionaban las pruebas realizadas, al estándar exigible. Tampoco la parte reclamante ha traído al procedimiento un informe pericial en el que se relacionen o enumeren las pruebas diagnósticas que hubiera resultado procedente realizar y que, en su caso, hubieran permitido fundamentar un diagnóstico más acertado que el que efectivamente se emitió.
Y tampoco ha desplegado la menor actividad probatoria de la que pueda inferirse que las pruebas preoperatorias realizadas se realizaron de manera deficiente. No resulta necesario recordar que el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, aplicable asimismo en materia probatoria en el ámbito de los procedimientos administrativos, corresponde al actor la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda, según las normas jurídicas a ellos aplicables, el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda.
Frente a lo que se ha expuesto, no puede oponerse la mera apreciación de la parte reclamante sobre la falta de realización de otras pruebas médicas (que no concreta, por lo demás) o la realización defectuosa o incorrecta de las que se practicaron efectivamente, puesto que no apoya tal consideración en una prueba que, a la luz de la ciencia médica, permita desvirtuar el juicio de adecuación a la lex artis que de los medios practicados se infiere.
En consecuencia, no resultaba necesaria ni exigible la realización de pruebas adicionales distintas de las que se le practicaron en el período preoperatorio, esto es, la ortopantomografía y la TAC mandibular, ni puede sostenerse que se realizaran de manera defectuosa o equivocada. De ello se desprende que en este supuesto no se produjo ninguna omisión de los medios (pruebas diagnósticas) que pudieran resultar exigibles.
b) De otro lado, la reclamante imputa en la reclamación a los diversos facultativos que intervinieron en su proceso asistencial que cometieran el error, a la hora de realizar el juicio clínico correspondiente, de considerar que presentaba una patología infecciosa periapical (quiste o granuloma), cuando ello no era así en realidad. Es decir, el error y, en consecuencia, la mala praxis los sitúa la interesada en la interpretación que aquéllos hicieron de los resultados derivados de la exploración física y de los arrojados por las pruebas realizadas.
Lo cierto es que esa atribución de la responsabilidad por la producción del daño al servicio sanitario regional parece partir de la consideración de que los resultados obtenidos en las diversas pruebas realizadas a la peticionaria permitían advertir que no existía lesión radiolúcida de ningún tipo. Es decir, que los facultativos que asistieron a la reclamante (el radiólogo y los dentistas) interpretaron de manera errónea los resultados de las pruebas que indicaban con claridad que no existía quiste alguno.
Sin embargo, en ninguno de los dos informes que obran en el expediente administrativo, esto es, el valorativo de la Inspección Médica y el pericial aportado por la compañía aseguradora, se pone de manifiesto que dichas pruebas, de modo concreto, la ortopantomografía y el TAC mandibular, fuesen interpretados de manera errónea por los médicos que trataron a la reclamante. Y ello, se debe destacar, a pesar de que pudieron disponer de los resultados de dichas pruebas a la hora de realizar sus respectivos informes.
Por otro lado, la propia reclamante no llega a precisar en ninguno de sus escritos en qué momento de todo el proceso y ante qué concretas evidencias era ya descartable que presentara una patología infecciosa periapical, elementos que resultan absolutamente necesarios para poder alcanzar la conclusión de que el diagnóstico que se dice erróneo lo fue verdaderamente a la luz de la lex artis, y en atención al momento en que se produjo, esto es, atendiendo a los signos de la enfermedad y a los resultados ofrecidos por las pruebas diagnósticas.
Como se ha dicho con anterioridad, para que ello hubiese podido ser tenido en cuenta hubiera resultado necesario que la interesada hubiera avalado sus alegaciones por medio de un informe médico pericial que hubiese sugerido dicho error en la formulación del diagnóstico y, de igual modo, que éste resultaba contrario a la normopraxis exigible. No obstante, la peticionaria no ha aportado al procedimiento ninguna prueba pericial ad hoc que así lo indique, a pesar de que le corresponde la carga de la prueba ex articulo 217 LEC.
De manera contraria, parece evidente que la reclamante lleva a efecto una valoración de la asistencia médica que recibió a la luz, tan sólo, del resultado producido en la intervención quirúrgica a la que se sometió. Resultaría de aplicación en este supuesto el principio de "prohibición de regreso", de honda raigambre en el ámbito del Derecho Penal, y que ha sido trasplantado recientemente al sistema privado de responsabilidad civil y al administrativo de responsabilidad patrimonial. De acuerdo con la doctrina relativa a dicho principio elaborada en el ámbito sanitario, no resulta factible censurar el diagnóstico inicial de un paciente si el reproche se fundamente primordial o exclusivamente en la evolución posterior que se haya podido producir.
A esta prohibición de regreso se refieren de manera particular las Sentencias del Tribunal Supremo, Sala de lo Civil, de 14 y 15 de febrero de 2006, 7 de mayo de 2007, 29 de enero de 2010 y 20 de mayo y 1 de junio de 2011. Como se ha dejado apuntado, la recepción de esta doctrina jurisprudencial, en virtud de la cual no se pueden realizar reproches asistenciales fundados en el análisis retrospectivo de dicha asistencia médica a partir de un resultado luego conocido, se ha producido con total claridad en sede contencioso-administrativa.
En este sentido, basta hacer alusión a las sentencias de las Salas de esa rama de la jurisdicción de los Tribunales Superiores de Justicia de Castilla y León y de Madrid, de 26 de abril y 22 de noviembre y de 3 de junio de 2013 respectivamente, que acogen expresamente esa doctrina civil y determinan que no resulta posible sostener la insuficiencia de pruebas diagnósticas, el error o retraso diagnóstico o la inadecuación de tratamiento, sólo mediante una regresión a partir del desgraciado curso posterior seguido por el paciente, ya que dicha valoración ha de efectuarse según las circunstancias en el momento en que tuvieron lugar. Por tanto, hay que valorar si conforme con los síntomas que presentaba el paciente entonces se pusieron a su disposición las exploraciones diagnósticas indicadas y acordes con esos síntomas y no resulta válido, pues, que a partir del diagnóstico final se considere las que pudieron haberse realizado si en aquel momento esos síntomas no se daban.
En los mismos términos se pronuncia otra sentencia del Tribunal Superior de Castilla y León, de 21 de abril de 2014, y la sentencia del Tribunal Superior de Justicia de la Región de Murcia de 20 de junio del mismo año (ya citada en nuestros Dictámenes números 227 y 375 de 6 de octubre y de 29 de diciembre de 2014, respectivamente).
Como muy gráficamente pone de manifiesto el Tribunal Superior de Justicia de Madrid en su sentencia de 27 de abril de 2011, "... la medicina no es una ciencia exacta y, a "posteriori" es fácil diagnosticar y aventurar una posible actuación médica".
En el caso que nos ocupa, sin embargo, la Inspección Médica manifiesta al final del apartado sobre "Juicio Crítico" de su informe que "A pesar de no aparecer la cavidad quística como tal en el acto quirúrgico el proceso diagnóstico y el tratamiento propuesto ante un quiste radicular según la ortopantomografía y el TAC mandibular previos a la IQ (intervención quirúrgica) son acordes a lo publicado en la literatura médica ante un quiste radicular odontógeno". De acuerdo con esa consideración, el Inspector Médico concluye en su informe valorativo que la asistencia prestada fue correcta y que no hay evidencia de mala praxis.
En este mismo sentido, el perito médico concluye también que la actuación médica fue correcta de acuerdo con las pruebas radiológicas y la clínica que presentaba la paciente (Conclusión 1ª). A mayor abundamiento, y como ya se dejó apuntado en el Antecedente Décimo de este Dictamen, explica en el apartado referido a "Consideraciones Médicas" de su informe que "La paciente presentaba al menos un cuadro de infección periodontal y movilidad dental que, unido a la imagen que se aprecia en las Rx preoperatorias (TAC y ortopantomografía), hacen pensar que existe una patología infecciosa periapical (quiste o granuloma).
En tales circunstancias, en las que no se advierte infracción alguna de la normopraxis debida en el proceso de la asistencia sanitaria prestada a la reclamante, no procede declarar la responsabilidad patrimonial pretendida, en la medida en que no se ha podido acreditar la concurrencia de dos de los elementos a los que el ordenamiento jurídico anuda el nacimiento de la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas, como son el nexo causal que debe existir entre el funcionamiento del servicio público y la antijuridicidad del daño.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación presentada, por considerar que no concurren los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial de la Administración pública sanitaria, de modo concreto el nexo causal entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y el daño alegado, cuya antijuridicidad tampoco ha sido probada.
No obstante, V.E. resolverá.
