Buscador de dictámenes del Consejo Jurídico de la Región de Murcia
Dictamen 39/2016
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 15 de febrero de 2016, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación de la Excma. Sra. Consejera de Sanidad y Política Social), mediante oficio registrado el día 20 de mayo de 2015, sobre responsabilidad patrimonial instada por x, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 195/15), aprobando el siguiente Dictamen.
PRIMERO.- El 23 de abril de 2014 (fecha de certificación en la Oficina de Correos), x, en nombre y representación de x, presenta reclamación de responsabilidad patrimonial frente al Servicio Murciano de Salud por los siguientes hechos, según describe:
1º) El 24 de abril de 2013, su representado fue ingresado para la práctica de cirugía programada de hernia inguinal izquierda mixta, siendo intervenido de" herniorrafia inguinal izquierda" en el Hospital de Molina de Segura.
A los pocos días de la intervención, sufrió dolor continuo en la zona inguinal intervenida y en el hemiescroto izquierdo, continuando en el momento actual con el dolor crónico en las zonas indicadas como consecuencia de la mala praxis de la cirugía practicada.
2º) Expone que x se encuentra sometido a un largo proceso de tratamiento, encontrándose a la espera de una posible solución, lo que ha conllevado hasta el momento una merma considerable en su bienestar físico y mental, presentado una incapacidad para el ejercicio y desarrollo de su actividad laboral y familiar. En la fecha de la reclamación se encontraba, según refiere, pendiente de valoración por el departamento de Cirugía del Hospital General Universitario Morales Meseguer y de la Unidad del Dolor del mismo Centro Hospitalario.
Finalmente, solicita una indemnización "en la cantidad que resulte procedente, de conformidad con lo que se determine a lo largo del procedimiento".
SEGUNDO.- Por resolución del Director Gerente del Servicio Murciano de Salud de 16 de mayo de 2014 se admitió a trámite la reclamación de responsabilidad patrimonial, que fue notificada al interesado el 30 de mayo siguiente.
TERCERO.- Por oficio de 19 de mayo de 2014 se notificó la reclamación a la Correduría --, a efectos de su comunicación a la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud y al letrado de la Comunidad Autónoma, a efectos de que informara sobre la existencia de antecedentes judiciales.
CUARTO.- En esta misma fecha se solicitaron a la Gerencia del Área de Salud VI, a la que pertenece el Hospital General Universitario Morales Meseguer, y al Hospital de Molina copias de las historias clínicas del paciente e informes de los facultativos que le atendieron, documentación que fue recibida e incorporada al expediente (folios 17 a 130).
De esta documentación interesa destacar:
1. El informe del Servicio de Cirugía General y Digestiva del Hospital de Molina que señala (folio 18):
"El Dr. x no tiene ninguna vinculación con el Servicio Murciano de Salud, no es cirujano en nómina del Hospital de Molina, actúa como cirujano General y del Aparato Digestivo cuando se requieren sus servicios, pues tiene actividad privada y experiencia quirúrgica de 35 años.
Este paciente fue atendido en consulta, donde se le explicó el proceso a seguir y lo aceptó, firmando el Consentimiento informado, tanto el facilitado en el Hospital Morales Meseguer como en el Hospital de Molina.
Se intervino el 24 de Abril de 2013, realizándosele Herniorrafia sin tensión (con malla fijada a ligamento y tendón conjunto) según técnica totalmente reconocida y aceptada.
Se le realizó profilaxis antibiótica pre y postoperatoria, y se le realizó una valoración inmediata tras la operación.
Se le atendió en consultas externas tras su intervención el día 14 de Mayo de ese mismo año, y se le comunicó, como a todos los pacientes que, en caso de tener cualquier problema relacionado con la cirugía llamase a este hospital para concertarles una visita a la consulta e intentar solucionarlo por mi parte.
No he tenido conocimiento de sus problemas hasta hoy, desconociendo las valoraciones que se hubieran podido realizar en el Hospital Morales Meseguer.
En ningún momento he actuado con "mala praxis" médica.
En el postoperatorio de la Herniorrafia se pueden presentar: dolor, hormigueo, edema escrotal, reproducción herniaria, infección de herida,... como bien se detalla en el Consentimiento informado firmado doblemente por el paciente, sin que por ello se realice una mala práctica médica".
2. El informe emitido por el Jefe de Servicio de Cirugía General del Hospital Morales Meseguer (folio 34) que señala:
"(...) Este paciente fue visto en Consulta de CGD por sufrir hernia inguinal por el Dr. x en 5-09-2012 e inscrito en la LEQ ese mismo día, en el que firmó el consentimiento informado correspondiente, es decir, autorización para cirugía de la pared abdominal vienen definidas complicaciones o secuelas como alteraciones de la cicatrización, y en la que necesidad de retirar prótesis, rechazo de material, etc.
Por motivos ajenos a la voluntad del servicio de CGD de este centro, el paciente acabó siendo operado en otro Hospital.
Cuenta ahora una complicación o secuela que se observa tras la cirugía de la hernia inguinal, correspondiente a dolor local crónico. Estas situaciones se manejan en la Unidad del Dolor y, a veces, requieren -sin garantía absoluta- revisión quirúrgica".
QUINTO.- Con fecha de 8 de septiembre de 2014 se solicita informe a la Subdirección de Atención al Ciudadano e Inspección Sanitaria (Inspección Médica) y se remite el expediente a la Compañía Aseguradora del Servicio Murciano de Salud.
SEXTO.- La Compañía Aseguradora del Servicio Murciano de Salud (--) aporta dictamen pericial de fecha 13 de octubre de 2014 sobre el contenido de la reclamación, en el que tras hacer un resumen de los hechos y formular las oportunas consideraciones médicas concluye:
"1. La colocación de malla en el tratamiento quirúrgico de la hernia inguinal es el tratamiento de elección.
2. La fibrosis que produce la malla con afectación a partes blandas (deferente y nervios) es una complicación posible, que depende del proceso de cicatrización y no de una mala práctica.
3. El paciente fue informado de este riesgo previamente a la intervención.
El diagnóstico y el tratamiento programado fue el correcto.
CONCLUSIÓN FINAL. A la vista de los documentos contenidos en la Historia Clínica y en los informes aportados, no existen datos para concluir que se prestase una deficiente asistencia sanitaria ni que existiera negligencia ni mala praxis en el manejo del episodio asistencial del paciente, ajustándose a la Lex Artis".
SÉPTIMO.- Al haber transcurrido el plazo de tres meses sin que la Inspección Médica evacuara su informe y en aplicación del Protocolo de Agilización del Procedimiento de Responsabilidad Patrimonial, aprobado por acuerdo del Consejo de Administración del Servicio Murciano de Salud en su sesión de fecha 27 de mayo de 2011, el órgano instructor acuerda continuar con la tramitación del procedimiento, al entender que existen suficientes elementos de juicio para adoptar una decisión.
OCTAVO.- Mediante sendos oficios de 12 de diciembre de 2014 se otorgaron trámites de audiencia al reclamante y a la Compañía Aseguradora del Servicio Murciano de Salud a efectos de que en el plazo de 10 días formularan alegaciones y presentaran los documentos que estimaran convenientes.
Dentro del plazo otorgado, el representante del reclamante presenta escrito de alegaciones (folios 145 a 148) en las que afirma que se desprende del expediente la existencia de un nexo causal entre la cirugía aplicada al paciente y las consecuencias dañosas producidas y que ni el documento de consentimiento informado firmado en el Hospital de Molina, ni el firmado en el Hospital Morales Meseguer, contemplan las dolencias que éste padece como complicaciones de la intervención.
Manifiesta también que su representado se encuentra pendiente de valoración y tratamiento y que desconoce hasta el momento el alcance de las lesiones que padece y, por ello, la evaluación económica de la responsabilidad patrimonial, que aportará a la mayor brevedad posible.
NOVENO.- De dicho escrito se dio traslado a la Compañía Aseguradora del Servicio Murciano de Salud, otorgándole un nuevo trámite de audiencia, no habiendo realizado alegación alguna. También se otorgó trámite de audiencia al Hospital de Molina, que tampoco formuló alegaciones.
DÉCIMO.- La propuesta de resolución, de 7 de mayo de 2015, desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial por no concurrir los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial, al no haberse acreditado la mala praxis médica, sin que quepa calificar el daño alegado como antijurídico.
UNDÉCIMO.- Con fecha 20 de mayo de 2015 se ha recabado el Dictamen preceptivo del Consejo Jurídico, acompañando el expediente administrativo.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con los artículos 142.3 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC) y 12 del Reglamento de los Procedimientos de Responsabilidad Patrimonial de la Administraciones Públicas (RRP), aprobado por RD 429/1993, de 26 de marzo.
SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.
I. El reclamante, en su condición de usuario del servicio público sanitario que se siente perjudicado por su actuación, ostenta legitimación activa para reclamar, de conformidad con lo previsto en el artículo 139.1 LPAC, en relación con el artículo 4.1 RRP.
La reclamación se dirige frente al Servicio Murciano de Salud en cuanto titular del servicio público de atención sanitaria a la población, a cuyo defectuoso funcionamiento se pretende imputar el daño. También ostenta dicha legitimación pasiva el Hospital de Molina, centro concertado al que se derivó el paciente, al igual que el cirujano que le intervino, que no mantiene una relación laboral con dicho Centro Hospitalario, sino que es un profesional que presta sus servicios al Hospital concertado cuando es requerido para ello, debiendo ser igualmente notificado de la resolución que finalmente se adopte.
2. La reclamación se ha interpuesto antes del transcurso de un año que para la prescripción del derecho a reclamar establece el artículo 142.5 LPAC, aun tomando como dies a quo la fecha de la intervención (el 24 de abril de 2013) y sin tener en cuenta las fechas posteriores de revisión por el dolor que presentaba el paciente tras la intervención.
3. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos, sin que sea obstáculo para la resolución el que no se haya evacuado un informe por la Inspección Médica a la vista de las consideraciones realizadas por el órgano instructor.
TERCERA.- Responsabilidad patrimonial en materia sanitaria. Consideraciones generales.
I. La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:
- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.
- Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.
- Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.
- Ausencia de fuerza mayor.
- Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
La actuación de éste ha de regirse por la denominada "lex artis ad hoc", o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03 de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La "lex artis", por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.
Así, la STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001, afirma: "ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente".
Asimismo, la STS, Sala 3ª, de 23 de marzo de 2011, expresa que "la actividad sanitaria no permite exigir en términos absolutos la curación del enfermo u obtener un resultado positivo, ya que su función ha de entenderse dirigida a la prestación de asistencia sanitaria, utilizando al efecto los medios y conocimientos que el estado de la ciencia médica pone a disposición del personal sanitario, mas sin desconocer naturalmente los límites actuales de la ciencia médica y sin poder exigir en todo caso la curación del paciente".
El mismo Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala 1ª, de 24 de mayo de 1999, entiende que "los criterios médicos a desarrollar se ceñirán a los que se estiman correctos para una actuación concreta, siempre en base a la libertad clínica y a la prudencia (...) y ello supone tomar en consideración el caso concreto en el que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla, así como las incidencias inseparables a una actuación profesional normal, teniendo en cuenta las especiales características del realizador del acto médico, de la profesión, de la complejidad del caso, de la trascendencia vital del paciente y, en su caso, de la influencia de otros factores endógenos (estado e intervención del enfermo) o exógenos (incidencia de sus familiares o de la misma organización sanitaria), para calificar el acto como conforme o no a la técnica media normal requerida".
En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la "lex artis" responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la "lex artis"; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos.
Por último, la determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso- Administrativo de 1 de marzo de 1999).
CUARTA.- Análisis de las imputaciones formuladas por el reclamante. Falta de acreditación de los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial.
En la reclamación inicial, el interesado imputa al Servicio Murciano de Salud el dolor crónico que padece en la zona inguinal y en el hemioescroto izquierdo, como consecuencia de la cirugía programada siendo intervenido de herniorrafia inguinal izquierda en el Hospital de Molina por derivación del Servicio Murciano de Salud. Atribuye dicho dolor a la mala praxis. Con posterioridad, tras la instrucción del expediente y el trámite de audiencia otorgado, su representante amplía las imputaciones y sostiene la existencia de nexo causal entre la intervención y el dolor sufrido tras la operación realizada como reconoce el Servicio de Urología del Hospital General Universitario Morales Meseguer, así como defectos en la información suministrada, pues los dos documentos de consentimiento informado no contienen las dolencias que presenta el paciente.
Sobre la mala praxis y la relación de causalidad.
Se sostiene mala praxis en la intervención practicada, si bien ha de señalarse que dicha imputación formulada de forma genérica (no se concreta en qué aspectos se ha infringido la praxis) no va acompañada de ningún elemento probatorio que corresponde a la parte reclamante.
Conviene reiterar que en las reclamaciones de responsabilidad patrimonial derivadas de actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de una lesión, sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como medio de determinar cuándo la actuación médica es correcta.
Tampoco el reclamante, cuyas imputaciones de mala praxis no vienen avaladas por criterio médico alguno, refuta las apreciaciones técnicas del perito especialista de la Compañía Aseguradora, que alcanza las siguientes conclusiones sobre la asistencia prestada:
- La colocación de malla en el tratamiento quirúrgico de la hernia inguinal es el tratamiento de elección.
- La fibrosis que produce la malla con afectación a partes blandas (deferente y nervios) es una complicación posible, que depende del proceso de cicatrización y no de una mala práctica.
- El diagnóstico y el tratamiento programado fue el correcto.
En consecuencia, las conclusiones alcanzadas por el órgano instructor de que no existe elemento probatorio que acredite mala praxis y que el daño alegado sea antijurídico, se encuentran sustentadas en el informe precitado de un especialista en la materia, recordando la doctrina jurisprudencial ya expresada con anterioridad (por todas, STS, Sala de lo Contencioso Administrativo de 7 y de 20 de marzo de 2007) acerca de que "a la Administración no es exigible nada más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente, lo que resulta especialmente relevante a los efectos de la cuestión debatida".
Sobre los defectos en la información proporcionada.
Se sostiene por el reclamante en el escrito de alegaciones que en el documento de consentimiento informado suscrito en el Hospital de Molina no se contempla las dolencias que presentaron como complicaciones y tampoco en el firmado en el Hospital General Universitario Morales Meseguer, por lo que conforme a la resolución judicial que cita (STS, Sala 3ª, de 28 de junio de 1999) no basta tampoco con firmar un papel en el que conste esa advertencia, sino que los riesgos deben ser reales y el resultado lesivo verdaderamente previsible, extendiéndose también esta exigencia de consentimiento informado a los tratamientos alternativos que puedan darse al margen de la intervención.
Frente a ello, el órgano instructor sostiene que en el documento de consentimiento informado suscrito por el paciente en el Hospital de Molina (folio 28) figuran los riesgos típicos de esta cirugía, entre los que se encuentra el padecido por el paciente.
Examinado el documento de consentimiento informado suscrito para la intervención de hernia inguinal o umbilical en relación con la patología por la que reclama "dolor continuo en la zona inguinal intervenida" (se desconoce su evolución en la actualidad, pues la última actuación sanitaria obrante en el expediente corresponde a la Unidad de Dolor de fecha 23 de junio de 2014, folio 130) se advierte, en primer lugar, que como complicaciones de la cirugía figuran dolor postoperatorio como riesgo que, aunque poco frecuente, puede llegar a ser grave, entre otros motivos por rechazo de malla, así como se relaciona específicamente la inflamación en hernias inguinales. A tales complicaciones hace referencia el perito de la Compañía Aseguradora cuando describe la causa del dolor inguinal postoperatorio (fibrosis que puede producir la malla) añadiendo que es una complicación descrita, imprevisible y no achacable a mala praxis, que depende del proceso de cicatrización (conclusión 2, folio 142, reverso). También se advierte en el documento (apartado otras alternativas, folio 28 reverso) que "no hay otro método para realizar el tratamiento quirúrgico de la hernia, aunque sería posible usar braguero de por vida (...)".
En este sentido, se indicó en nuestro Dictamen 125/2015 que la existencia del citado documento de consentimiento informado para la intervención quirúrgica en el que el reclamante centra sus imputaciones, es suficiente para invertir la carga de la prueba, haciendo recaer en él la prueba de desvirtuar la información suministrada, no siendo suficiente para ello las meras manifestaciones en contrario de la insuficiencia de información.
En consecuencia, al no existir otros elementos de juicio aportado por el reclamante -a quien corresponde la carga de la prueba de sus imputaciones ex artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil-, que lleven a la convicción de que los servicios sanitarios no actuaron conforme al estándar de atención médica exigible a las circunstancias del caso, este Órgano Consultivo dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria, concurriendo igualmente como motivo para ello la falta de concreción de la cuantía reclamada, pese a que se anunció que se determinaría a lo largo del procedimiento.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
ÚNICA.- La propuesta de resolución, en cuanto es desestimatoria de la reclamación, se dictamina favorablemente, ya que no se han acreditado los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial.
No obstante, V.E. resolverá.
