Dictamen nº 90/2016

El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 4 de abril de 2016, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación de la Excma. Sra. Consejera de Sanidad y Política Social), mediante oficio registrado el día 18 de marzo de 2015, sobre responsabilidad patrimonial instada por  x, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 118/15), aprobando el siguiente Dictamen.

ANTECEDENTES

PRIMERO.- Con fecha 10 de enero de 2013 tuvo entrada en el registro de la Comunidad Autónoma un escrito de reclamación de responsabilidad patrimonial presentado por x, en representación de su hija menor x, frente al Servicio Murciano de Salud, por los perjuicios sufridos por la menor a consecuencia de la intervención de crioterapia que se le practicó en la mano derecha para el tratamiento de una verruga el día 16 de noviembre de 2011 en el Centro de Salud de El Palmar, de Murcia.

En síntesis, la reclamante expresa que, debido a la existencia de una verruga en la mano derecha de su hija, el cirujano Dr. x, del citado Centro, decidió realizarle una intervención de cirugía menor mediante crioterapia. El día 16 de noviembre de 2011 acudió con su hija a dicho Centro de Salud siendo recibida por una doctora que no se identificó, comentándole que iba a realizar la crioterapia a la niña, aplicándole nitrógeno líquido en la zona de la verruga.

Añade que en la intervención le produjeron a su hija quemaduras de segundo grado secundarias a exéresis de papiloma en mano derecha con nitrógeno líquido, conforme consta en el informe del Servicio de Urgencias del SUAP de Alcantarilla, de fecha 16 de noviembre de 2011 (folio 11 exp.), acudiendo al día siguiente a la Unidad de Quemados del Hospital Universitario "Virgen de la Arrixaca" (HUVA), donde advirtieron quemaduras de segundo grado profunda sobre cabeza de metacarpianos 4^o y 5^o de mano derecha, debido a la aplicación del nitrógeno líquido, conforme consta en diferentes informes médicos. Afirma que, debido a la grave quemadura, la menor tuvo que seguir realizando las curas recomendadas en el Centro de Salud de Consultas Externas de Cirugía Plástica hasta el 11 de enero de 2012, iniciando a partir de esa fecha ejercicios de rehabilitación para poder adquirir más movilidad en la zona afectada. Con fecha 17 de enero de 2012 se le da el alta en la Unidad de Quemados, aunque la menor continúa con tratamiento domiciliario y ejercicios de rehabilitación.

La reclamante solicita que se le indemnice por los daños que la negligencia médica que considera cometida en dicha intervención ha ocasionado a su hija en la mano derecha, anunciando que se está realizando un informe de valoración de secuelas y días de incapacitación a fin de determinar su pretensión indemnizatoria.

Aporta junto con la reclamación documentación clínica de la menor relacionada con los hechos en cuestión (folios 9 a 23 exp.).

SEGUNDO.- Por oficio del órgano instructor de 25 de enero de 2013 se requirió a la reclamante para que acreditara su representación legal de la paciente menor de edad, mediante la presentación copia del Libro de Familia acreditativa de su relación familiar con aquélla, lo que cumplimentó mediante escrito presentado el 14 de febrero siguiente (folios 25 a 27).

TERCERO.- Con fecha 19 de febrero de 2013, el Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (SMS) dicta resolución de admisión a trámite de la reclamación de responsabilidad patrimonial, que es notificada a las partes interesadas.

En esa misma fecha se solicitó a la Gerencia de Área I de Salud (Centro de Salud El Palmar, SUAP de Alcantarilla y HUVA) copia de la historia clínica de la menor e informes de los profesionales que la atendieron.

CUARTO.- Con fecha 15 abril de 2013 se remitió por el Director Gerente del Área I de Salud la siguiente documentación (folios 38 a 55):

1.- Copia de la historia clínica de la paciente obrante en el SUAP de Alcantarilla (folios 40 y 41).

2.- Informe del Servicio de Urgencias del HUVA de fecha 20 de noviembre de 2011 (folio 42).

3.- Copia de la historia clínica de la paciente obrante en el Centro de Salud de El Palmar (folios 45 a 47).

4.- Informe emitido el 3 de abril de 2013 por el Dr. x, médico del Centro de Salud El Palmar, en el que expone lo siguiente (folios 48 a 50):

"(...) 1º.- El Dr. x  y la Dra. x pasan consulta en la planta baja del Centro de Salud, a demanda programada y actividades de cirugía menor indistintamente. Los nombres de ambos están escritos en la puerta de la consulta, aparecen en las batas de los facultativos del SMS el nombre, apellidos y especialidad. En ninguna ocasión se ha requerido verbalmente ni por escrito la identificación de la Dra. x.

2º.- Que x y su madre acudieron el 8 de noviembre de 2011 a la consulta de la DRA. x (su médica de cabecera), con un problema en la mano, diagnosticándole ésta "verrugas en dorso de la mano derecha". La derivó posteriormente a la consulta del DR. x para cirugía menor en el Centro de Salud de El Palmar, cumplimentando la hoja de consentimiento informado para este efecto (modelo oficial del Servicio Murciano de Salud, obtenida de plantillas de OMI-AP), y entregándosela a la madre de la enferma.

3º.- En toda cirugía menor realizada a cualquier paciente se sigue el protocolo establecido en el Centro de Salud y se ofrecen las distintas posibilidades terapéuticas para cada patología, que en caso de verrugas vulgares es:

-Tratar la lesión con queratolíticos en líquido como el Antiverrugas Isdin, en parches como el Verrupach o con frío como el Cryo Pharma, existentes en el mercado.

-Derivar al paciente a atención especializada para que le indiquen el tratamiento.

-Tratar la patología en el quirofanillo del Centro de Salud de El Palmar.

4^o.- La paciente y su madre acuden al Dr. x, confirmando éste el diagnóstico de verrugas comunes en el dorso de mano derecha, se le informa que el tratamiento de elección es la crioterapia, explicándole la técnica a emplear y citándola para aplicar el tratamiento el día 16 de noviembre de 2011. Se le indica que ese día debe traer la hoja de consentimiento informado firmada por la madre (por ser menor de edad la paciente), lo que significa la aceptación del tratamiento con crioterapia y posibles complicaciones.

5^o.- La DRA. x, residente de tercer año de Medicina Familiar y Comunitaria en noviembre de 2011, recibió a x y a su madre x (...) en el quirofanillo del Centro de Salud el día 16/11/11, recogió la hoja de consentimiento informado a la vez que explicaba la técnica a utilizar y las complicaciones más frecuentes: dolor en la zona de aplicación del nitrógeno líquido, inflamación y posible aparición de ampollas. Se le indicó tratamiento analgésico en caso de dolor (ibuprofeno, paracetamol, etc.). Se le advirtió que en caso de aparición de ampollas, si fuesen pequeñas y no molestas, se vaciarían por sí mismas, formándose una costra que desaparecería en unas semanas. Si fuesen grandes y dolorosas debería volver la paciente a la consulta del Dr. x al día siguiente para ser tratadas como una quemadura normal.

La Dra. x aplicó el nitrógeno líquido con el pulverizador portátil en tres veces, para un total de 35 segundos (usando tiempo de descongelación), en pulverización central (el más utilizado en Atención Primaria), como método más efectivo para destruir la lesión.

6^o.- La intervención con crioterapia fue la adecuada. No hubo mala praxis, error o negligencia porque:

6.1- El diagnóstico fue correcto: VERRUGAS VULGARES.

6.2.- La crioterapia es el tratamiento de elección en verrugas vulgares.

6.3.- La paciente no tenía ninguna contraindicación para la aplicación del nitrógeno líquido en Atención Primaria, ni por enfermedad de la menor ni por dudas diagnósticas.

6.4.- La técnica se aplicó correctamente.

7^o.- Habiendo sido informado el día 1 de abril de 2013 el Dr. x por los Servicios Jurídicos sobre la existencia de una reclamación patrimonial por aparición de complicaciones en la intervención ya descrita, sigo considerando que no ha existido mala praxis, error ni negligencia en el tratamiento empleado. El dolor es complicación aguda frecuente, el edema y las ampollas son complicaciones inmediatas frecuentes descrita en un porcentaje de aparición del 34 al 54% según las series, vuelvo a insistir en que se le advirtió verbalmente de la posible aparición de dichas complicaciones. Las cicatrices, aunque excepcionales en el tratamiento de lesiones benignas, pueden aparecer en algunos casos de cicatrización alterada".

5. Informe emitido el 4 de abril de 2013 por la Dra. x, médico de familia en comisión de servicio en el Centro de Salud de El Palmar a la fecha de los hechos, en el que expone (folio 52):

"Que la ciudadana x, acompañada de su madre, acudió a mi consulta en el Centro de Salud de El Palmar el día 8 de noviembre de 2011 por "verrugas en dorso de mano derecha". La derivé a la consulta del Dr. x, que es el profesional que realiza la cirugía menor en dicho Centro de Salud, dándole el impreso "HOJA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA CIRUGÍA MENOR" (modelo oficial del Servicio Murciano de Salud), según establece el protocolo e informando verbalmente a la madre para que fuera a la consulta del Dr. x y que él le daría la cita para la intervención, así como le explicaría la opción terapéutica más apropiada.

El día 18 de noviembre de 2011 volvió la paciente a mi consulta, informándome que había acudido a Urgencias por la quemadura originada tras la crioterapia el día 16 de noviembre de 2011. Según me indicó, tenía que volver a cirugía plástica el 24 de noviembre de 2011.

El día 29 de noviembre de 2011 me presentó informe modelo P10, de fecha 24 de noviembre de 2011, de la Unidad de Quemados, donde se indicaba realizar la cura cada 48 horas: lavado con betadine jabonoso + salino, Flammazine, Cerio, Lintul y oclusión, con revisión el día 1 de diciembre de 2011".

6. Informe clínico de alta del Servicio de Cirugía Plástica y Quemados del HUVA, de fecha 10 de abril de 2013, emitido por el Dr. x, que señala (folio 53):

"MOTIVO DE CONSULTA

Revisión de quemadura.

(...) ENFERMEDAD ACTUAL

Refiere sufrir quemadura por tratamiento crioterápico tras tratamiento dermatológico con nitrógeno líquido el jueves 16/11/2011. Fue valorada en nuestro servicio el 17/11/2011 y el 20/11/2011, con diagnóstico de quemadura de 2^o grado profundo sobre cabeza de metacarpianos 4^o y 5^o de mano derecha y extensión de 0.1% SCQ.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Actualmente presenta cicatriz sin signos de complicación sobre cabeza de 4^o y 5  metacarpianos de mano derecha. Sin signos de limitación funcional.

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL

Cicatriz atrófica secundaria a tratamiento crioterápico.

RECOMENDACIONES AL ALTA

No precisa ninguna actuación médica por parte de nuestro servicio".

QUINTO.- Con fecha 22 de abril de 2013 se solicitó informe a la Inspección Médica de la Consejería consultante y se remitió copia del expediente a la aseguradora del Servicio Murciano de Salud (folios 56 y 57).

SEXTO.- Obra en el expediente un informe médico, de 21 de junio de 2013, aportado por la compañía aseguradora del SMS, emitido por una especialista en dermatología, que finaliza con las siguientes conclusiones (folios 58 a 61):

"1. No existen dudas en cuanto al diagnóstico de verrugas vulgares.

2. La elección del tratamiento con nitrógeno líquido, después de haber explicado la posibilidad de realizar otros, es la más frecuente, y es la adecuada a su patología y a la zona corporal afectada.

3. Aunque no hay mención concreta al número o tamaño de la verruga o verrugas, se dice que se aplicó "nitrógeno líquido con el pulverizador portátil en tres veces, para un total de 35 segundos (usando tiempo de descongelación), si tenemos en cuenta que el tiempo de descongelación es dos o tres veces superior al de congelación, obtenemos un tiempo de congelación de entre 12 y 17 segundos, en pulso intermitente, lo que está dentro del rango establecido para este tipo de lesiones.

4. La aparición de ampolla correspondiente a quemadura se encuentra dentro de los posibles efectos inmediatos tras la aplicación de Nitrógeno líquido, cuyo objetivo no es otro que producir una quemadura por congelación y destrucción posterior del tejido infectado o tumoral.

5. La cicatriz resultante de la curación de la quemadura es una complicación no deseada, pero en ocasiones inevitable cuando el objetivo es destruir un tejido infectado mediante esta técnica, por la dificultad que entraña establecer el cálculo de profundidad de congelación en diferentes localizaciones anatómicas.

6. Las alteraciones en la pigmentación son un riesgo, sobre todo en el tratamiento de pieles oscuras, igualmente inevitable, dado que la célula productora de melanina (melanocito) se destruye antes de alcanzar la temperatura que destruye la célula infectada (queratinocito).

7. El tratamiento se llevó a cabo según pautas habituales, no existiendo razón alguna para sospechar una mala práctica".

SÉPTIMO.- Mediante oficio de 2 de octubre de 2013 se acordó un trámite de audiencia y vista del expediente para los interesados, compareciendo la reclamante el siguiente 16 de octubre, tomando vista del expediente, y presentando alegaciones el 25 de octubre de 2013 se presentó por la reclamante escrito en el que, en síntesis, expresa lo siguiente: su disconformidad con las conclusiones de los informes médicos obrantes en el expediente que consideran que no ha existido mala praxis, error o negligencia en el tratamiento aplicado a su hija; que si bien es cierto que se firmó el documento de consentimiento informado que aparece al folio 51, en ningún momento se le informó a la paciente de que podrían producirse ampollas y quemaduras, ya que de haber sido así probablemente no se hubiera sometido a la intervención practicada; que en la Unidad de Quemados del HUVA le dijeron que les habían llegado muchísimas quemaduras del citado Centro de Salud; que se compara indebidamente la producción de una ampolla con una quemadura de 2^o grado profunda, como la que se ocasiona en este caso por aplicación de nitrógeno líquido sobre la verruga a través de 3 pulverizaciones de un total de 35 segundos, "las cuales fueron excesivas para una verruga vulgar, ya que lo normal en esta clase de verrugas es aplicar durante pocos segundos un bastoncillo de algodón empapado en nitrógeno líquido. La exposición durante tanto tiempo de la verruga al nitrógeno líquido ocasionó la quemadura del presente procedimiento".

A su escrito acompaña fotografías que afirma que corresponden a la quemadura y la cicatriz que le ha quedado a la menor.

OCTAVO.- El 30 de octubre de 2013 la reclamante presentó escrito cuantificando su reclamación en 6.935,82 euros, más los intereses aplicables desde la fecha de la actuación sanitaria, de acuerdo con el siguiente desglose, sin mayor motivación (folios 72 y 73):

- Días impeditivos: 63 x 55,27 euros: 3.482,01 euros.

- Días no impeditivos: 30 x 29,75 euros: 892,50 euros.

- Secuelas: 3 puntos por perjuicio estético (cicatriz visible), por 853,77 euros: 2.561,31 euros.

NOVENO.- El 7 de abril de 2014 se formuló una propuesta de resolución desestimatoria la reclamación de responsabilidad patrimonial; en síntesis, por no concurrir los elementos legalmente exigidos para el nacimiento de la responsabilidad patrimonial, al no haberse acreditado la infracción a la "lex artis ad hoc" en la asistencia sanitaria cuestionada y considerar que se suministró a la paciente la información adecuada previamente a la intervención.

DÉCIMO.- Solicitado en su día el preceptivo Dictamen de este Consejo Jurídico, fue emitido el 1 de diciembre de 2014 (nº 331/14), en el que, por las razones allí expuestas, se concluyó que debía completarse la instrucción con el informe de la Inspección Médica, que, entre otros Aspectos, debía informar sobre los siguientes:

"1. Si la quemadura que sufrió la hija de la reclamante como consecuencia de la crioterapia que se le practicó en el Centro de Salud de El Palmar para el tratamiento de verrugas vulgares (la reclamante se refiere a una verruga en la mano derecha, aunque no se hace mención concreta en el expediente al número o tamaño de la verruga), conforme se constata en las fotografías aportadas por la interesada en el escrito de alegaciones, diagnosticada por el Servicio de Quemados y de Cirugía Plástica del HUVA como quemadura de 2º grado profundo sobre cabeza de metacarpianos 4º y 5º de mano derecha (folio 10), denotaría, en opinión de la Inspección Médica, mala praxis durante la intervención, como sostiene la reclamante o, por el contrario, dicha quemadura materializada en la paciente es una complicación inherente a la técnica aplicada, como sostiene el órgano instructor para desestimar la reclamación.

2. Si a partir del documento de consentimiento informado suscrito por la reclamante para cirugía menor (folio 13), en el que se consigna como diagnóstico verrugas en la mano y como técnica la crioterapia y en el que no figuran como complicaciones las quemaduras (aparecen la sobreinfección de la herida, dolor o molestias, o hemorragia o hematomas), y de su manifestación de que no recibió información verbal al respecto, se puede sostener del historial que se le suministró dicha información a la progenitora -al tratarse el caso que nos ocupa de un procedimiento terapéutico no invasivo la información clínica puede ser verbal, como dijimos en el Dictamen 154/2014-, dado que dicha forma implica que el juicio sobre la determinación de si el profesional sanitario dio o no la información adecuada deba extraerse muy especialmente de forma indiciaria y deductiva de los datos y circunstancias que consten en el expediente. En el presente caso no se emitió un informe por la facultativa que le atendió (Dra. x), sino por el Dr. x, que también realizaba dichas actividades de cirugía menor de forma indistinta con la primera en el Centro de Salud, quien asegura que su compañera explicó tales complicaciones y la posible aparición de ampollas conforme al protocolo.

3. Si las partidas que integran el quantum indemnizatorio reclamado están justificadas en atención a los días de incapacidad para las ocupaciones habituales de la menor, las secuelas alegadas (cicatriz visible), así como sus cuantías".

UNDÉCIMO.- El 16 de enero de 2015 la Inspección Médica emitió informe en el que, en síntesis, expresa lo siguiente:

a) En relación con la praxis empleada en realización de la intervención:

"La criocirugía es un procedimiento de tratamiento, aplicado en Atención Primaria cuando existe un diagnóstico razonablemente certero de Verruga vulgar (infección por papilomavirus).

Este procedimiento tiene como efectos clínicos la congelación del tejido tratado. La zona a tratar con nitrógeno líquido alcanza una temperatura inferior a -20ºC, abarca 2.0-3.5 mm desde el borde externo del área congelada hacia el interior. Por tanto a partir de la extensión del área superficial congelada se puede calcular cuando se ha conseguido la congelación adecuada de la lesión. Según este fenómeno, la profundidad de la congelación es igual a la extensión lateral de la congelación.

El tiempo total de congelación varía entre 3 y 60 segundos, dependiendo el tipo de lesión, la región corporal, la edad del paciente, etc...

El tiempo de descongelación posterior a la aplicación oscila entre 20 y 50 segundos más que el de la congelación.

La pulverización es el procedimiento más empleado en la actualidad, el más cómodo y el más efectivo. Se aplica la pulverización a una distancia aproximada de 1-2 cm, de forma intermitente hasta conseguir la congelación, apareciendo la superficie tratada de color blanquecino y se forma un halo perilesional de 1 a 3 mm.

A las pocas horas del tratamiento se pueden presentar signos como eritema e hinchazón, pudiendo aparecer ampollas a las 12-24 horas de contenido claro o hemorrágico. Si son muy voluminosas debe realizarse un desbridamiento y cura con antisépticos, antibióticos tópicos, manteniéndola cubierta. La herida curará en un período variable entre 2 y 4 semanas.

Según Llarden y col. la frecuencia de aparición de ampollas varía de un 34% a un 54% según las series estudiadas.

Como se puede observar en el apartado de consideraciones (Imagen 19), las ampollas pueden ser voluminosas requiriendo desbridamiento y cura con antisépticos y antibióticos tópicos, al tratarse de una quemadura de segundo grado. Las quemaduras de primer grado no producen ampollas. En las de tercer grado, la quemadura penetra por todo el espesor de la piel, incluyendo terminaciones nerviosas, vasos sanguíneos, linfáticos produciendo necrosis y es indolora.

En este caso, según datos de la historia clínica de Atención Primaria, la paciente consulta el día 08/11/11 por: ..."verrugas en dorso de la mano derecha", se entiende en plural "más de una", posiblemente localizadas sobre la cabeza de 4^o y 5^o metacarpianos (localización de la quemadura), esto hace previsible un área de quemadura mayor que si se tratase de una única verruga.

Se concluye que la quemadura de segundo grado profunda con formación de ampollas es una complicación inmediata e inherente a la técnica aplicada, crioterapia, y descritas en muchas series, no existiendo indicios para sospechar una mala praxis en la intervención.

En este caso, el tiempo de aplicación total del nitrógeno líquido es de 35 segundos, que se encuentra dentro de los márgenes de aplicación publicados, el tiempo total de congelación varía entre 3 y 60 segundos, dependiendo del tipo de lesión, la región corporal y la edad del paciente.

En la revisión del día 10/04/13 del Servicio de Cirugía Plástica y Quemados del HUVA, la cicatriz no presenta signos de complicación, ni de limitación funcional".

b) En relación con la praxis relativa al consentimiento informado:

"A) El consentimiento informado facilitado a la paciente es un consentimiento de tipo general en cirugía menor, modelo oficial del Servicio Murciano de Salud, que engloba distintas posibilidades terapéuticas y en el que no se especifican los riesgos típicos de la crioterapia. Por este motivo, es habitual facilitar información verbal al respecto en el momento en que se decide el procedimiento terapéutico consensuado con el paciente y antes de proceder a su realización, para obtener una mayor colaboración del paciente en el procedimiento y evitar reflejos de retirada de la mano al sentir la quemadura por frío, al no administrarse anestesia local.

B) En este caso, la paciente acude a su médico de cabecera, que le facilita el consentimiento informado de cirugía menor, posteriormente acude al Dr. x, que le recomienda el procedimiento más adecuado para la extirpación de la verruga, se cita una tercera vez para su realización (día 16/11/11) y se le indica que debe traer la hoja de consentimiento informado firmada por la madre por ser menor de edad.

De estos hechos se desprende que:

  1) Es poco probable que en la consulta del Dr. x no se explicase en qué consiste la técnica y sus posibles efectos secundarios, ya que se ha citado a la paciente con este objetivo, y

  2) Habitualmente, cuando se va a realizar un procedimiento que no requiere anestesia local, se suele explicar al paciente las posibles molestias, lesiones o complicaciones inmediatas o tardías derivadas de la crioterapia para solicitar la colaboración del paciente, prevenir y evitar la excesiva alarma en relación con la inflamación, el edema y posible formación de ampollas tras una quemadura con nitrógeno líquido.

Se concluye: Que el consentimiento informado que se entregó a la paciente no especifica las complicaciones inmediatas de la crioterapia, al ser un consentimiento de carácter general de cirugía menor, pero del curso de la historia clínica se puede deducir que probablemente se informó de las complicaciones de forma verbal.

c) En cuanto al período de incapacidad temporal y secuelas derivadas del proceso sanitario en cuestión, informa lo siguiente:

"a) Días impeditivos: 57 (curas hasta el 11/01/12).

b) Días no impeditivos: 7 días de Rehabilitación que constan en la historia clínica.

c) El día 17/01/12 es Alta en la Unidad de Quemados.

d) Según informe clínico del Servicio de Cirugía Plástica y Quemados del HUVA, a fecha 10/04/13 presenta cicatriz sin signos de complicación sobre cabeza de 4^o y 5^o metacarpianos de mano derecha. Sin signos de limitación funcional. Diagnóstico: cicatriz atrófica secundaria a tratamiento crioterápico.

No precisa ninguna actuación médica por parte del Servicio de Cirugía Plástica".

DUODÉCIMO.- Mediante oficio de 2 de febrero de 2015 se acordó un trámite de audiencia y vista del expediente para los interesados, compareciendo la reclamante el siguiente 16 de febrero, tomando vista del expediente, y presentando alegaciones el siguiente día 20 en las que, en síntesis, y además de reiterar lo señalado en escritos anteriores, expresa su disconformidad con las conclusiones del informe de la Inspección Médica y destaca algunas de sus consideraciones, expresando lo siguiente:

"En este sentido, el propio informe en el punto 1.2. indica los efectos clínicos y complicaciones de la intervención (folios 114 al 199), indicando que los mismos pueden ser:

- En cuanto a los efectos clínicos (folios 114 y 115): congelación (una bola de hielo sobre la zona intervenida), urticarización, edema, vesiculación y renovación titular. En la vesiculación es el momento en el que puede aparecer una ampolla que se puede romper a las 48 horas de forma espontánea sin dejar cicatriz, ya que la membrana base permanece intacta y puede formarse una costra que desaparece en unos días. Si bien es cierto que las ampollas aparecieron, de ninguna forma se rompió espontáneamente ni desapareció costra alguna, ya que fue una quemadura tan extremadamente profunda que necesitó dos meses de curas.

  - Respecto a la advertencia a la paciente (folio 116), el informe destaca que habrá que ofrecer esa información de forma clara, que en el presente caso nunca se hizo, pero esta parte advierte que a la vista del contenido que se debía haber informado, no se cita de ninguna forma sobre el riesgo de quemaduras profundas de segundo grado. Conforme consta en el segundo párrafo del folio 116. habla de sensaciones de quemazón, escozor/y dolor fácilmente soportables, que se producirá una inflamación en forma de eritema, que a las 12-24 horas se formará la ampolla y que se suele producir una costra que desaparecerá en 7-14 días. ¿Dónde se advierte de las quemaduras de segundo grado?...en ninguna parte del informe.

Respecto a las complicaciones de la crioterapia (folios 116 a 119).

Diferencia entre complicaciones inmediatas y tardías, sin que en ninguna de ellas se haga referencia a las graves complicaciones que sufrió mi hija durante y después de la intervención:

  - Dolor pursátil intenso, que suele ser transitorio. En nuestro caso fue aumentando hasta hacerse insoportable para mi hija, necesitando analgésicos constantes durante los dos meses que duraron las curas, nunca fue un dolor pursátil ni transitorio, SINO MUY INTENSO Y EN AUMENTO, tanto es así que la niña no paraba de quejarse y al decirle a la doctora que le dolía mucho, me indicó que me saliese fuera.

  - Inflamación y edema. Según este informe, se dice que ha de ajustarse muy bien el tiempo de congelación en la zona intervenida para prevenirlos, así como la aplicación de aguas o compresas de agua fría. En ningún caso se ajustó el tiempo de congelación en la zona intervenida, motivo por el cual se produjeron las quemaduras de segundo grado tan profundas.

(...) En ninguna de estas complicaciones o efectos de la intervención se específica el riesgo de QUEMADURA, NECROSIS DE LA ZONA INTERVENIDA Y SOLICITUD DE APLICACIÓN DE INJERTO.

Debemos recordar que al día siguiente de la intervención, en la Unidad de Quemados por urgencias, me dijeron allí que por favor fuese al Centro de Salud para que no hiciesen ninguna intervención más de este tipo, ya que les habían llegado muchísimas quemaduras de este Centro de Salud. A efectos de prueba, nos han facilitado los datos de la madre de un paciente que también fue afectado por la mala praxis efectuada durante la misma intervención, llamada x e identificada con DNI nº (...), la cual está dispuesta a testificar en este proceso".

DECIMOTERCERO.- El 4 de marzo de 2015 se formula una nueva propuesta de resolución, desestimatoria de la reclamación, en síntesis, por lo reflejado en la primera propuesta formulada en su día, a la que añade lo expresado en el informe de la Inspección Médica.

DECIMOCUARTO.- En la fecha y por el órgano expresado en el encabezamiento del presente se solicitó el preceptivo Dictamen de este Consejo Jurídico, acompañando el expediente y su extracto e índice reglamentarios.

A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES

PRIMERA.- Carácter del Dictamen.

El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo jurídico de la Región de Murcia (LCJ), en relación con los artículos 142.3 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC) y 12 del Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de Responsabilidad Patrimonial (RRP), aprobado por Real Decreto 429/1993 (RRP).

SEGUNDA.- Legitimación, plazo para reclamar y procedimiento.

I. La reclamante se encuentra legitimada para ejercitar la acción de responsabilidad patrimonial, al ostentar la representación legal de la paciente, su hija menor de edad, conforme a lo dispuesto en el artículo 162 del Código Civil en relación con lo establecido en el artículo 139.1 LPAC y 4.1 RRP.

En cuanto a la legitimación pasiva de la Administración regional, no existen dudas acerca de la titularidad regional del servicio público sanitario al que se imputa el daño por el que se reclama indemnización.

II. La reclamación fue interpuesta dentro del plazo de un año previsto en el artículo 142.5 LPAC, en atención a la fecha de alta de la paciente del Servicio de Cirugía Plástica y Quemados del HUVA (folio 53).

III. La tramitación realizada se ha ajustado, en lo esencial, a las normas procedimentales reguladoras de esta clase de procedimientos.

TERCERA.- Sobre el fondo del asunto.

I. Como se desprende de los Antecedentes, se reclama indemnización por los daños sufridos como consecuencia de la criocirugía realizada a la hija menor de la reclamante el 16 de noviembre de 2011 en el Centro de Salud de El Palmar con el objeto de eliminar varias verrugas comunes que tenía en el dorso de su mano derecha.

En relación con la existencia y causa de tales daños, el informe de la Inspección Médica de la Consejería consultante reconoce que como consecuencia de la referida intervención quirúrgica se produjeron a la paciente quemaduras de 2º grado que tardaron en curar 64 días (entre impeditivos y no impeditivos) y, como secuela, una cicatriz atrófica sin complicaciones (que la reclamante valora en tres puntos, según el baremo utilizado en accidentes de circulación, no cuestionado por dicha Inspección).

Acreditados tales hechos, deben analizarse las dos alegaciones en las que la reclamante basa su pretensión resarcitoria: a) la existencia de mala praxis material en la realización de la citada intervención; y b) la existencia de mala praxis en sentido formal, o atinente a deficiencias en el consentimiento informado legalmente exigible en relación con dicha intervención.

II. Respecto a la alegada mala praxis material en la práctica de la criocirugía en cuestión, tratándose de una cuestión estrictamente técnica, a decidir por los profesionales de la medicina, se advierte que la interesada se limita a realizar varias afirmaciones sobre la práctica incorrecta de dicha intervención que no vienen avaladas por informe médico alguno; ello implica que no se pueda tener por acreditada dicha mala praxis. Y es claro que la solicitada y no realizada declaración testifical de la persona a que se refiere la reclamante en su escrito final de alegaciones (la madre de un paciente que podría haber sufrido parecidos daños por una similar intervención en el mismo Centro de Salud) no serviría para acreditar los hechos a que se refiere (para ello sería necesario recabar la historia clínica de este otro paciente, lo que no solicitó la interesada) ni, en todo caso, tal eventual declaración tendría virtualidad bastante para desvirtuar las conclusiones técnicas que, sobre la corrección de la praxis médica realizada en el caso que concretamente nos ocupa, se contienen en los informes de la aseguradora del SMS y de la Inspección Médica obrantes en el expediente.

III. Por lo que se refiere a la praxis médica en su vertiente formal o relativa a la regularidad del consentimiento informado exigible del paciente previamente a la intervención de referencia, la conclusión ha de ser distinta.

Así, debe comenzarse por destacar, como ya lo hacíamos implícitamente en nuestro previo Dictamen sobre el asunto y lo viene a reconocer la Inspección Médica, que la intervención de "criocirugía" es una auténtica intervención quirúrgica para la que legalmente es preceptivo obtener el previo y adecuado consentimiento informado por escrito del paciente (nada hay en la legislación aplicable que permita excluir tal exigencia aunque sea un caso de "cirugía menor", como viene a reconocer la STSJ de Madrid nº 223/2008, de 5 de febrero, citada por la misma propuesta de resolución). Además, debe tenerse en cuenta que en el presente caso, en que se trata de la extirpación de arrugas comunes, aun no pudiendo afirmarse que se trata de medicina satisfactiva, existen innegables circunstancias que lo acercan a esta clase de asistencia, en cuanto que la penosidad o el resultado estético de las alternativas terapéuticas tienen una incidencia superior a la habitual en la formación de la voluntad del paciente, tanto en lo relativo a su decisión de intervenirse o no como en cuanto a elegir la forma de tratamiento, al existir claramente varias alternativas y ser especialmente relevante que aquél tenga la información necesaria para valorar, como se dice, factores no sólo atinentes a la eficacia del tratamiento (que parece lo primordial en patologías graves) sino, en casos como el presente, al posible dolor que le pueda causar uno u otro tratamiento y el resultado estético final. Y de la jurisprudencia recaída en esta materia se desprende que cuanto más se acerque la intervención de que se trate a finalidades propias de la medicina satisfactiva o, en general, cuanto más alternativas terapéuticas existan, mayor ha de ser la información a suministrar al paciente a fin de que éste pueda tomar su decisión más fundadamente y, en consecuencia, y frente a los supuestos clásicos o puros de la medicina estrictamente curativa, se desplace hacia el mismo, de una forma más efectiva y consciente, las eventuales consecuencias dañosas derivadas de la materialización de los riesgos de la intervención finalmente elegida (SAN, Sala de lo Contencioso-Administrativo, de 15 de julio de 2009, entre otras).

Aplicado lo anterior a nuestro caso, la Administración reconoce que el documento de consentimiento suscrito por la paciente es un modelo normalizado utilizado con carácter general para las intervenciones de "cirugía menor" que refleja, como posibles complicaciones de cualquier tipo de esta clase de cirugía, las siguientes: sobreinfección de la herida quirúrgica, dehiscencia de la sutura en el caso de haber colocado puntos, dolor o molestias en la herida quirúrgica y hemorragia o hematomas; es decir, se trata de un documento que, como expresivamente señalan sentencias como la del TSJ de Castilla y León (Valladolid), nº 758/08, de 30 de abril, "es manifiestamente insuficiente toda vez que es genérico, vacío, abstracto, tanto que vale para la totalidad de las posibles intervenciones quirúrgicas conocidas en la ciencia médica actual".

A partir de lo anterior, se constata que los daños que se materializaron por causa de la crioterapia en cuestión fueron unas quemaduras de 2º grado profundo sobre la cabeza de los metacarpianos 4º y 5º de la mano derecha (que necesitaron más de dos meses para curar) y una secuela en forma de cicatriz atrófica, según lo indicado en el expediente. A la vista de que era obvio que tales daños no podían considerarse incluidos entre los riesgos expresados en el antes referido documento y que, como hemos señalado en diversos Dictámenes (vgr. el nº 76/2013), la jurisprudencia se viene decantando en estos casos por exigir a la Administración, incumplidora de su deber de reflejar la información adecuada en el documento "ad hoc", que acredite de otra forma y suficientemente el cumplimiento de su deber informativo, con ocasión de la solicitud a la Inspección Médica de su parecer sobre la regularidad de la actuación quirúrgica a la "lex artis" en su sentido material, se interesó asimismo que indicara si en la historia clínica había datos de los que pudiera desprenderse que se había proporcionado verbalmente a la paciente la adecuada información.

A este respecto, la Inspección señala que "probablemente" se facilitara tal información, porque el día 8 de noviembre se entregó a la paciente el referido documento genérico de consentimiento y acudió seguidamente a consulta con el doctor x, entendiendo que si en tal consulta se decidió la intervención de criocirugía y se la citó para su realización el siguiente 16, lo más probable era que en dicha consulta también se la informara de las referidas complicaciones. Ahora bien, partiendo del hecho de que en ningún documento de la historia clínica consta siquiera una anotación de que se efectuara una información complementaria y específica sobre la intervención respecto de la reflejada en el ya mencionado documento para cirugía menor, la conclusión apuntada por la Inspección no resulta acorde con lo que el propio doctor x informa una vez presentada la reclamación, que es que en dicha consulta "se le informa que el tratamiento de elección es la crioterapia, explicándole la técnica a emplear y citándola para aplicar el tratamiento el día 16 de noviembre de 2011. Se le indica que ese día debe traer la hoja de consentimiento informado firmada por la madre (por ser menor de edad la paciente), lo que significa la aceptación del tratamiento con crioterapia y posibles complicaciones". Es decir, el facultativo se refiere a la información sobre las alternativas terapéuticas, lo que por sí mismo no determina que informara que la técnica elegida pudiera conllevar complicaciones tan serias como las finalmente producidas; ello se ratifica a la vista de su posterior afirmación de que fue ya el mismo día 16, e inmediatamente antes de realizarse la operación, cuando la facultativa actuante informa sobre complicaciones específicas: "La DRA. x, residente de tercer año de Medicina Familiar y Comunitaria en noviembre de 2011, recibió a x y a su madre x (...) en el quirofanillo del Centro de Salud el día 16/11/11, recogió la hoja de consentimiento informado, a la vez que explicaba la técnica a utilizar y las complicaciones más frecuentes: dolor en la zona de aplicación del nitrógeno líquido, inflamación y posible aparición de ampollas. Se le indicó tratamiento analgésico en caso de dolor (ibuprofeno, paracetamol, etc.). Se le advirtió que en caso de aparición de ampollas, si fuesen pequeñas y no molestas, se vaciarían por sí mismas, formándose una costra que desaparecería en unas semanas. Si fuesen grandes y dolorosas debería volver la paciente a la consulta del Dr. x al día siguiente para ser tratadas como una quemadura normal".

Al margen de las dudas que pueden razonablemente plantearse a la vista de que es sólo tras el planteamiento de una reclamación cuando se afirma haber proporcionado a la paciente más información que la obrante en el documento para cirugía menor, incluso si se acepta lo expresado en el párrafo anteriormente transcrito resulta que fue inmediatamente antes de realizar la intervención cuando se suministró tal información, y no antes, lo que daba ya muy poco margen de opción a la paciente. Ello plantea muy serias dudas de que, como alternativa excepcional al deber de documentar específicamente en la historia clínica sobre el hecho de haber suministrado la adecuada información, se pueda inferir en este caso que existió una relación dialogística entre facultativos y paciente lo suficientemente dilatada, completa y serena como para considerar cumplidas sus obligaciones informativas para con ésta. Máxime si advertimos que para el ciudadano medio no parece que por una "quemadura normal" deba entenderse una quemadura de 2º grado profunda con afectación ósea; patología ésta que, además del intenso dolor que lleva consigo, puede producir, como así fue, una notable cicatriz atrófica como la resultante. La gravedad de las posibles consecuencias dañosas, luego efectivamente producidas, revela, pues, la necesidad de haber suministrado una información complementaria al respecto.

Y todo ello al margen de considerar que el informe de la Inspección Médica señala que en la criocirugía las cicatrices "ocurren cuando se sobrepasa el tiempo idóneo de congelación" (f. 119 exp.), lo que no parece concordar con su posterior criterio que descarta que en el caso se hubiera producido tal exceso temporal. En este sentido, aunque afirma: "no existiendo indicios para sospechar una mala praxis en la intervención", seguidamente no especifica si los 35 segundos de aplicación del nitrógeno líquido era el tiempo adecuado para la paciente valorando los parámetros que indica que deben utilizarse al efecto: "tipo de lesión, la región corporal, y la edad del paciente". En cualquier caso, la posibilidad de un exceso temporal en la aplicación del nitrógeno era un riesgo que (aun obviamente no querido por el médico actuante) también debía haber sido informado previamente a la paciente.

En definitiva, las circunstancias del caso, que permitían un amplio margen de decisión terapéutica a la paciente, y que se acercaba en buena medida, al menos en lo que se refiere precisamente al tratamiento de elección, a supuestos de la medicina satisfactiva, obligaban a los facultativos actuantes a extremar especialmente el deber de proporcionar una adecuada y completa información sobre unas complicaciones de la criocirugía tan serias (y, según el informe de la Inspección Médica, tan posibles) como las que desgraciadamente se materializaron, a fin de que la paciente pudiera decidir con pleno fundamento entre las diversas opciones terapéuticas posibles, algo que, a la vista de todo lo expuesto, no puede considerarse acreditado que se produjera.

Como hemos expresado en Dictámenes como el antes citado, ello produce, según la más reciente jurisprudencia, un daño moral, anudado a la privación del derecho del paciente a decidir fundadamente sobre su tratamiento médico, que no ha de confundirse con el daño físico producido, ya que en el caso no puede considerarse acreditada una infracción a la "lex artis ad hoc" en su sentido material. Partiendo de la dificultad que supone fijar en estos casos una indemnización adecuada a la vulneración del derecho del paciente, como indica el precitado Dictamen de este Consejo Jurídico, de forma general, es decir, a salvo casos excepcionales que aquí no concurren, se viene considerando procedente una indemnización oscilante entre 3.000 y 6.000 euros. A la vista de la levedad de los daños en relación con muchos otros casos abordados por el Consejo en esta materia de consentimiento informado, se considera adecuado reconocer una indemnización global de 3.000 euros.

En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula las siguientes

CONCLUSIONES

  PRIMERA.- Existe relación de causalidad adecuada entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y los daños morales a que se refiere la Consideración Tercera del presente Dictamen, debiendo ser indemnizados en la cantidad de 3.000 euros, por las razones expresadas en dicha Consideración.

  SEGUNDA.- En consecuencia, la propuesta de resolución objeto de Dictamen, en cuanto es desestimatoria de la reclamación, se informa desfavorablemente.

  No obstante, V.E. resolverá.