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Dictamen nº 91/2016
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 13 de abril de 2016, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación de la Excma. Sra. Consejera de Sanidad y Política Social), mediante oficio registrado el día 13 de abril de 2015, sobre responsabilidad patrimonial instada por x y otros, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 139/15), aprobando el siguiente Dictamen.
PRIMERO.- El 16 de septiembre de 2009 se presentó en un registro de la Generalitat Valenciana un escrito de reclamación de responsabilidad patrimonial formulado, según se exponía, por x, y, z,... (aunque sólo firmado por la citada x) y dirigido contra las respectivas Consejerías de Sanidad de las Comunidades Autónomas Valenciana y de la Región de Murcia, en el que, en síntesis, se expresaba lo siguiente.
El 18 de julio de 2008, x, madre de todos los citados, acudió al Servicio de Urgencias del Centro de Atención Primaria "Torrevieja- La Loma" (dependiente de la Agencia Valenciana de Salud) por padecer fuertes dolores abdominales acompañados de vómitos, siendo diagnosticada de "gastritis aguda probable por AINES", prescribiéndole tratamiento con "Primperán". Como en los días siguientes persistía con dolores abdominales y angustia, el 22 de julio siguiente acudió al Servicio de Urgencias del Hospital General Universitario "Reina Sofía", de Murcia (HURS), donde le practicaron diversas pruebas (con valores de amilasa de 1521) y, ante el diagnóstico de abdomen agudo, decidieron realizar, previo su consentimiento, una laparotomía exploratoria, advirtiendo, según informe de alta, líquido seropurulento no maloliente (400 cc. en todos los espacios) con punteado blanquecino informado posteriormente como placas de esteatonecrosis, sin más hallazgos (área pancreática, vesícula y apéndice cecal normales, si bien se extirpa este último -AP esclerolipomatosis-, sin su consentimiento), con diagnóstico de peritonitis primaria de origen no filiado. Le realizaron una biopsia de epiplón de la que, según afirma, entonces no les informaron. Le dieron el alta a la paciente el 2 de agosto de 2008, con determinado tratamiento farmacológico.
El siguiente 24 de agosto la paciente acudió al Servicio de Urgencias del Hospital de Torrevieja debido a un fuerte dolor abdominal, siendo diagnosticada de "pancreatitis aguda", con nivel de amilasa 2772, quedando ingresada. A continuación los reclamantes relatan así, en síntesis, lo sucedido en dicho hospital:
El 28 de agosto se practicó a la paciente una ecografía abdominal, con diagnóstico de colelitiasis; uno de los familiares obtuvo del hospital "Reina Sofía" los resultados de la biopsia de epiplón, que informaban de tejido fibroadiposo epiploico con esteatonecrosis y ausencia de neoplasia. Durante su estancia en el hospital de Torrevieja a la paciente la atendieron dos médicos, primero el Dr. x y luego el Dr. x que, con el mismo diagnóstico, discreparon del tratamiento a emplear, porque el primero programó una colangiografía que el segundo decidió no practicar porque les comunicó la irreversibilidad de la dolencia de la paciente y sólo le administró cuidados paliativos. Añaden que, ante esa situación, el 18 de septiembre de 2008 decidieron trasladarla al hospital "Morales Meseguer", de Murcia, por residir en esta ciudad sus familiares y preverse un ingreso prolongado, pero el citado Dr. x les pidió que no la trasladaran dada su gravedad, solicitándoles permiso para sedar a la paciente, a lo que accedieron, falleciendo a las 22 horas de dicho día.
Afirman que la causa primordial de la muerte de su madre fue el retraso en el diagnóstico de la enfermedad que padecía, y que un diagnóstico precoz al menos hubiera aumentado sus posibilidades de supervivencia, incurriendo los referidos centros sanitarios en imprudencia, negligencia e impericia, que concretan así:
- Al Servicio de Urgencias del Centro de Atención Primaria "Torrevieja-Las Lomas" imputan "su falta de cautela y buen juicio, produciendo un retraso en su diagnóstico y alivio de su mal".
- Al HURS de Murcia imputan "un error de diagnóstico por no detectar la colelitiasis y pancreatitis aguda pese a mostrar todos los síntomas para su diagnóstico, abdomen agudo, esteatonecrosis, valor de amilasa, etc".
- Al Hospital de Torrevieja imputan "la insuficiencia de conocimientos para la atención del caso y por no haber evaluado correctamente a la paciente a la hora de aplicarle un tratamiento concreto".
Por todo lo expuesto, solicitan (solidariamente a las Administraciones sanitarias valenciana y murciana, se deduce) una indemnización de 155.000 euros "para los cinco hermanos".
Adjuntan diversos documentos de la historia clínica de la paciente en los referidos centros sanitarios y copia de documentos médicos sobre abdomen agudo, peritonitis difusas y localizadas y pancreatitis aguda y crónica que vienen encabezados con la respectiva referencia al Servicio de Cirugía General y Digestiva del HURS.
Solicitan que se aporten al expediente diversos documentos de la historia clínica correspondiente al 18 de septiembre de 2008 en el hospital de Torrevieja.
SEGUNDO.- Con fecha 15 de diciembre de 2009 y 13 de enero de 2010, el Servicio Jurídico del Servicio Murciano de Salud (SMS) requirió a la compareciente para que aportara certificado de defunción de la referida paciente y acreditase su legitimación para reclamar y la de las demás personas citadas al efecto en el escrito de reclamación, así como la representación de éstas.
Mediante escritos presentados el 11 de enero y 1 de febrero de 2010 se cumplimentó lo requerido.
TERCERO.- Por Resolución del Director Gerente del SMS de 9 de febrero de 2010 se admitió a trámite la reclamación de responsabilidad patrimonial, lo que fue notificado a los interesados.
En esta misma fecha, se solicitó a los referidos hospitales la respectiva historia clínica de la paciente e informes de los facultativos que la atendieron.
CUARTO.- Mediante oficios de 17 de febrero y 17 de marzo de 2010, el HURS remitió la documentación solicitada, de la que se destaca el informe del Dr. x, del Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo, que expresa lo siguiente:
"Cuadro Clínico.- Paciente mujer de 86 años, según DNI --, expedido en Murcia el 11/04/2008, atendida de urgencias el 21/07/2008, a las 13:41 horas, por presentar cuadro de dolor abdominal, de 3 días de evolución, con náuseas pero no vómitos, no diarreas, no fiebre, y distensión abdominal, con ausencia de emisión de gases y heces desde el inicio del episodio. Entre los antecedentes personales destaca el padecer Hipertensión Arterial (en tratamiento con enalapril y omeprazol) y posible diabetes del adulto no confirmada, aunque analíticas repetidas durante el ingreso mostraron glucemias elevadas. En la exploración física a su ingreso: paciente obesa, bien hidratada y perfundida. AR ? Normal, AC ? rítmico, sin soplos. Abdomen ? destaca un acentuado timpanismo, sin ruidos peristálticos. Analíticamente, glucemia 123, urea 41, Creatinina 0.8, Sodio 135, potasio 3.7, Amilasa 74, leucocitosis 22900 con intensa neutrofilia, Hemoglobina 13.5, Hematocrito 40, Volumen Corpuscular Medio de 90, plaquetas 276000. En el estudio EKG, ritmo de 100 por/minuto y Bloqueo Rama derecha Haz de Hiss. En la radiología simple de abdomen, se apreciaban niveles hidroaéreos sugestivos de íleo adinámico asociado. Se practicó un TAC abdominal urgente, que puede verse el informe, en el que destaca la apreciación de gran dilatación de colon derecho y ciego hasta colon transverso, y en menor grado de asas de intestino delgado, sin objetivarse causa de obstrucción mecánica. Además, se asocia líquido libre abundante distribuido por todos los espacios y edema de mesenterios, sugiriendo la posibilidad de isquemia mesentérica solapada.
La paciente quedó en observación clínica en el área de urgencias desde su ingreso, y fue vista por mí, como cirujano de guardia entrante, el día 22/07/2008, a las 11:40 horas, destacando el dolor abdominal difuso, que parece mas intenso en FII y flanco izquierdo, con maniobra de rebote dudosa. Dado que no había existido mejoría desde su ingreso, junto con la aparición de leucocitosis y neutrofilia (desviación izquierda), así como los hallazgos del TAC abdominal, se determina la situación de abdomen agudo quirúrgico, y por ello tomé la decisión de proceder según protocolo en estos diagnósticos: la realización de una laparotomía exploradora urgente, por lo que se habló con la familia, se explicó la situación y se solicitó el consentimiento con la adecuada información del caso. Los valores de amilasemia fueron normales en todas las determinaciones, desde el ingreso hasta el alta.
La intervención se llevó a cabo esa misma tarde, practicándose una laparotomía supra e infraumbilical, y apreciándose la existencia de líquido sero-purulento, no maloliente, con posos de fibrina, en todos los espacios peritoneales, que se aspira hasta una cantidad de unos 400 centímetros cúbicos o mililitros, del que se tomó muestra para cultivos de micobacterias, micológico y estándar bacteriano, que posteriormente fueron informados como negativos. También se tomó muestra para citología. Al observarse un infiltrado miliar o como cabezas de alfiler grandes, blanco-amarillentos, por las serosas peritoneales, se tomaron 2 muestras para estudio anatomo-patológico. Tras revisión exhaustiva de toda la cavidad, se descartó causa de peritonitis secundaria, y por ello se etiqueta de peritonitis primaria, que esencialmente significa que no se sabe el origen de la supuración en el espacio intraabdominal, hasta que las muestras remitidas informen posteriormente de las posibles causas. La revisión de todas las vísceras abdominales, como se refleja en la hoja operatoria fue completa, incluido el páncreas y la vesícula biliar, que estaban rigurosamente normales.
Las causas de estas infecciones o inflamaciones peritoneales pueden ser diversas. No se objetivó ni perforación de víscera hueca, ni divertículos inflamados, como tampoco isquemia mesentérica apreciable. Tampoco origen ginecológico del proceso.
Tras la intervención, la paciente cursó lenta pero progresivamente hacia la normalidad, aunque sufrió un periodo de íleo prolongado paralítico, oliguria y necesidad de aporte aumentado de líquidos y electrolitos, asociado a pérdidas y tercer espacio, con hipokaliemias repetidas. El día 28/07/2008 (6o día postoperatorio) se realizó por este motivo un tránsito intestinal baritado, que es informado como normal, con paso adecuado del contraste hasta colon, sin estenosis, úlceras ni divertículos. Como hallazgo, la presencia de pequeña hernia de hiato por deslizamiento, sin signo de esofagitis ni reflujo. (Hallazgo muy frecuente en población asintomática). Al 4o día se retiró el drenaje peritoneal por ausencia de débito, y se normalizaron los valores de hemograma y leucocitos en días siguientes (analíticas practicadas los días 21, 22, 24, 27, 28, 29, 30 de julio y 1 de agosto, respectivamente).
Finalmente, y ante el retorno a la normalidad, la paciente es dada de alta, el 2 de agosto, 12 días tras el ingreso, con revisión prevista en nuestra consulta externa para el mes siguiente, y con tratamiento que incluía heparina de bajo peso molecular durante 1 mes para profilaxis de procesos tromboembólicos (mas frecuentes en estos pacientes tras cirugía y por la edad), y su tratamiento hipotensor con diurético de asa y enalapril.
Para concluir, expresar que la atención prestada a la paciente fue completa, continuada, utilizando todos los recursos disponibles y ateniéndose a los protocolos actuales durante todo el ingreso, y aunque con un diagnóstico poco frecuente, este proceso se solventó. Es imposible, sin el seguimiento posterior ambulatorio, confirmar otros diagnósticos o posibilidades terapéuticas que pudieran haberse contemplado con posterioridad".
QUINTO.- El 25 de febrero de 2010, "--" presenta un escrito en el que manifiesta ser la entidad concesionaria de la asistencia sanitaria integral del Departamento de Salud 22 de la Generalitat Valenciana y se persona en el procedimiento, comunicando además que por los mismos hechos la Consellería de Sanidad tramita la reclamación nº 396/2009, y adjunta la historia clínica de la paciente y dos informes:
- Informe, sin fecha, del Dr. --, Jefe del Servicio de Urgencias del Hospital de Torrevieja, en el que, tras exponer la asistencia prestada a la paciente desde su ingreso en su Servicio el 24 de agosto hasta su traslado al de Medicina Interna al día siguiente, concluye lo siguiente:
"1º.- La paciente acudió por un cuadro de dolor abdominal agudo y de comienzo súbito que tras la valoración inicial y las pruebas complementarias realizadas se diagnosticó como una Pancreatitis aguda severa. Se ingresó en camas de observación de urgencias para complementar los estudios correspondientes y la aplicación del tratamiento necesario.
2º.- Con el diagnostico establecido, y una vez prescrito el tratamiento adecuado, se realizaron interconsultas a los Servicios de Cirugía General y Digestivo y de Medicina Intensiva, que fueron informados en tiempo y forma, no considerándose tributaria de intervención quirúrgica o ingreso en UCI.
3º.- Se ingresó en el Servicio de Medicina Interna.
4º.- Se informó a los familiares, en varias ocasiones y por los diferentes servicios, del diagnóstico de la paciente, del pronóstico y de la evolución del cuadro.
5º.- Que la actuación del Servicio de Urgencias fue correcta tanto en relación a la patología que presentaba la paciente como a la información procurada a los familiares".
- Informe de 28 de octubre de 2010, del Dr. --, del Servicio de Medicina Interna del citado hospital, en el que expresa:
"Paciente atendida por mí en este centro durante su hospitalización.
Ingresada el día 25 de agosto de 2008 en el servicio de Medicina Interna con diagnóstico de pancreatitis aguda grave.
Evaluada, previamente al ingreso, por el servicio de urgencias, quienes realizan consulta a cirugía general y a cuidados intensivos, que están de acuerdo en el diagnóstico y aconsejan tratamiento médico.
Conozco a la paciente el día 2 de septiembre de 2008, a partir de entonces se me encomienda su cuidado y seguimiento como facultativo del área de medicina interna.
Basándome en los datos del historial clínico y con el diagnóstico médico bien documentado de pancreatitis aguda grave, doy continuidad a los cuidados médicos que se habían utilizado hasta el momento y continúo con los estudios que se tenía previsto realizar, excepto la realización de una prueba (Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica -CPRE-) tras hablar telefónicamente con los responsables de la unidad de digestivo, quienes recomiendan la no realización por la situación clínica (consta en su historial médico).
La evolución de la paciente es irregular, con momentos de mejoría y empeoramiento clínico que es progresivo.
En todo momento y en cada situación inesperada, se ha comentado personalmente cualquier incidencia con los familiares que han estado al lado de la paciente.
Finalmente y como consecuencia de la gravedad de la enfermedad, la paciente fallece.
Durante su hospitalización se han utilizado todos los medios disponibles tanto diagnósticos, como de cuidados, como de tratamiento actualizados y consensuados en ese momento y acordes con la gravedad del proceso médico".
SEXTO.- Mediante oficio de 23 de marzo de 2010 se requiere a los reclamantes para que propongan los medios de prueba que estimen pertinentes, siendo ello contestado por éstos mediante escrito presentado el siguiente 16 de abril, en el que manifiestan que, además de la prueba documental ya aportada, en su día presentarán un informe pericial.
SÉPTIMO.- Mediante oficio de 28 de abril de 2010 se acuerda como pertinente la indicada prueba pericial, para lo que se otorga un plazo de 30 días, lo que es contestado mediante escrito presentado por los reclamantes el siguiente 6 de junio en el que solicitan una ampliación de dicho plazo, siendo a su vez contestado por la instrucción mediante oficio de 21 siguiente, en el que accede a una prórroga de 10 días, sin que hasta la fecha conste la presentación de alegación o informe alguno por los reclamantes.
OCTAVO.- Obra en el expediente un dictamen médico de 16 de diciembre de 2010, aportado por la compañía aseguradora del SMS, emitido colegiadamente por cuatro especialistas en Cirugía General y Digestivo, en el que, tras analizar los hechos y formular las oportunas consideraciones médicas, concluye lo siguiente:
"1. Se trata de una paciente de 83 años de edad, con antecedentes de HTA en tratamiento (Enalapril, AINES, Omeoprazol), Obesidad y Diabetes del adulto, que el 18-7-08 acude a Urgencias al Centro de Salud de Torrevieja, a las 23,50 horas, por presentar vómitos desde esa tarde, sin dolor, ni náuseas, ni diarrea. Toma Neobrufen.
Es diagnosticada de "Probable gastritis por AINES" y se instaura tratamiento con antieméticos y fármacos de protección gástrica. Se suspende Neobrufen.
Un 25% de pacientes que toman AINEs de manera crónica refieren dolor, malestar en el epigastrio. El tratamiento, en los casos con síntomas leves, consiste en la racionalización o supresión del antiinflamatorio y la medicación de protección gástrica, como se hizo en esta enferma.
El 22-7-08 acude al Servicio de Urgencias del Hospital General Universitario "Reina Sofía" de Murcia, por presentar dolor abdominal de 3 días de evolución, con distensión abdominal. No náuseas ni vómitos. No diarreas.
Los hallazgos radiológicos y la mala evolución clínica hacen considerar la existencia de un "Abdomen agudo" y se decide intervenir quirúrgicamente mediante una "laparotomía exploradora", que se realiza en tiempo y forma correctos.
El postoperatorio cursa con lentitud, pero sin complicaciones, siendo dada de alta con recomendaciones el 2-8-08.
El 24-8-08, a las 19,45 horas, acude al Servicio de Urgencias del Hospital de Torrevieja, por presentar dolor en epigastrio de aparición súbita. La exploración física no demuestra datos de interés, excepto un abdomen distendido con dolor en epigastrio a la palpación profunda.
Se realizan pruebas complementarias de analítica y TAC compatibles con el diagnóstico (de) Pancreatitis Aguda Grave. Se instaura tratamiento y se informa a la familia del mal pronóstico.
La evolución es mala, con criterios de gravedad (edad, obesidad, cuadro clínico, mala evolución, líquido intraperitoneal, esteatonecrosis, etc.) y complicaciones (necrosis, pseudoquistes, trombosis portal) que propiciaron la formación de un FMO (fallo multiorgánico) que condujo al "éxitus".
La paciente ha seguido el curso natural y típico de esta enfermedad. Primero con un periodo de latencia sin sintomatología grave, para en un segundo tiempo presentar el cuadro típico de una PAG (pancreatitis aguda grave), con criterios de gravedad y complicaciones que propiciaron la formación de un FMO que condujo al "éxitus".
La actuación de todos los profesionales ha sido correcta y de acuerdo con los conocimientos actuales sobre esta enfermedad, descritos en la literatura médica".
NOVENO.- Solicitado informe a la Inspección Médica de la Consejería consultante, fue emitido el 14 de marzo de 2014, en el que, tras analizar los hechos y formular las oportunas consideraciones médicas, concluye lo siguiente:
"1.- Mujer de 83 años, con antecedentes de HTA (hipertensión arterial), obesidad mórbida, diabetes del adulto, no dislipemia, en tratamiento con enalapril y AINES. El día 18/07/08 consulta en Torrevieja (Alicante) por vómitos, refiriendo en la anamnesis toma de ibuprofeno. El facultativo administra tratamiento antiemético y de protección gástrica. Se indica suspender toma de AINES y continuar con omeprazol oral ante una posible gastritis secundaria a AINES.
2.- El día 21/07/08 acude al Servicio de Urgencias del Hospital General Universitario (Reina Sofía) de Murcia, por dolor abdominal de tres días de evolución, no nauseas, no vómitos y distensión abdominal. Se solicita bioquímica que incluye amilasa, radiografía abdomen y TAC abdominal para diagnóstico diferencial de abdomen agudo. Ante la sospecha de isquemia mesentérica informada en la TAC, se realiza laparotomía exploradora.
3.- En la laparotomía, el hígado, vesícula y páncreas son normales. Las amilasas séricas seriadas son normales. Se inicia tratamiento antibiótico y de reposición de líquidos que normaliza parámetros del hemograma (leucocitosis, Hb y Htcro) y electrolíticos. Se reanuda tránsito intestinal tras íleo paralítico.
4.- En la laparotomía exploradora, se toman muestras de líquido para citología y cultivo bacteriano y micótico. También se toma biopsia de epiplón y se extirpa apéndice para estudio anatomopatológico y en previsión de apendicitis oculta.
5.- Referente a que se realizó apendicectomía sin el consentimiento de los familiares. En la laparotomía exploratoria estaría indicada la apendicectomía por la existencia de una peritonitis de etiología no filiada. En caso de apendicitis oculta, su no tratamiento quirúrgico tiene un índice de mortalidad elevado; su extirpación en nada perjudica el normal funcionamiento del intestino y sí previene futuras complicaciones.
6.- La paciente es alta por mejoría a los 12 días de tratamiento antibiótico de amplio espectro y con cultivos de líquido peritoneal negativos.
7.- A los 22 días, el 24/08/08 ingresa en el Hospital de Torrevieja por pancreatitis edematosa severa de predominio en cabeza de páncreas y colestasis extrahepática sin signos de litiasis radiopaca. No se visualiza litiasis biliar hasta tres días después en ecografía abdominal. Debido a la mala evolución se descarta tratamiento quirúrgico. Es exitus el día 18/09/08.
8.- Se concluye que la actuación de los facultativos fue correcta, ajustándose a protocolos de actuación en tiempo y forma y acordes a la aparición de la sintomatología y sospecha diagnóstica".
DÉCIMO.- Mediante oficios de 3 de abril de 2014 y 11 de febrero de 2015 se acordó un trámite de audiencia y vista del expediente para los interesados, incluyendo a la Consellería de Sanidad de la Generalitat Valenciana, única que compareció en este trámite, presentando escrito el 27 de febrero de 2015 adjuntando copia de la resolución del Conseller de Sanidad de fecha 7 de febrero de 2012, desestimatoria de la reclamación dirigida contra la Generalitat Valenciana, en relación con la actuación de los servicios públicos sanitarios de su competencia.
UNDÉCIMO.- El 23 de marzo de 2015 se formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación; en síntesis, por no acreditarse infracción a "lex artis ad hoc" en la asistencia sanitaria pública, por lo que no existe la necesaria y adecuada relación de causalidad entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios regionales y los daños por los que se reclama indemnización.
DUODÉCIMO.- En la fecha y por el órgano indicado en el encabezamiento del presente, se solicitó el preceptivo Dictamen de este Consejo Jurídico, acompañando el expediente y su extracto e índice reglamentarios.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 142.3 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC), y el 12 del RD 429/93, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de Responsabilidad Patrimonial de la Administraciones Públicas (RRP).
SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.
I. Los reclamantes están legitimados para reclamar indemnización por los daños morales sufridos por ellos e inherentes al fallecimiento de su madre, que imputan al defectuoso funcionamiento de los servicios médicos del SMS y de la Generalitat Valenciana.
La Administración regional está legitimada pasivamente, por dirigirse contra ella la reclamación e imputarse los daños al defectuoso funcionamiento, entre otros, de los servicios públicos sanitarios de su competencia, debiendo limitarse en este procedimiento el objeto de la reclamación de referencia al análisis de la actuación de sus servicios sanitarios, sin que, por evidentes razones competenciales, pueda determinarse la eventual responsabilidad de la Generalitat Valenciana respecto de la actuación de sus servicios sanitarios, sin perjuicio, eso sí, de que el análisis médico de la actuación sanitaria regional deba considerar los antecedentes del caso relacionados con esos otros servicios.
II. En cuanto a la temporaneidad de la acción, a ejercer en el plazo de un año previsto en el artículo 142.5 LPAC, no hay reparo que oponer, vistas las fechas de los hechos y de la presentación de la reclamación.
III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos.
TERCERA.-Responsabilidad patrimonial administrativa en materia sanitaria. Consideraciones generales.
I. La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:
- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.
- Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.
- Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.
- Ausencia de fuerza mayor.
- Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los razonablemente posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
La actuación de éste ha de regirse por la denominada "lex artis ad hoc", o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03, entre muchos otros, de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis ad hoc" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta en el caso de que se trate, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La "lex artis", por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.
Así, la STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001, afirma: "ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente".
Asimismo, la STS, Sala 3ª, de 23 de marzo de 2011, expresa que "la actividad sanitaria no permite exigir en términos absolutos la curación del enfermo u obtener un resultado positivo, ya que su función ha de entenderse dirigida a la prestación de asistencia sanitaria, utilizando al efecto los medios y conocimientos que el estado de la ciencia médica pone a disposición del personal sanitario, mas sin desconocer naturalmente los límites actuales de la ciencia médica y sin poder exigir en todo caso la curación del paciente".
El mismo Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala 1ª, de 24 de mayo de 1999, entiende que "los criterios médicos a desarrollar se ceñirán a los que se estiman correctos para una actuación concreta, siempre en base a la libertad clínica y a la prudencia (...) y ello supone tomar en consideración el caso concreto en el que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla, así como las incidencias inseparables a una actuación profesional normal, teniendo en cuenta las especiales características del realizador del acto médico, de la profesión, de la complejidad del caso, de la trascendencia vital del paciente y, en su caso, de la influencia de otros factores endógenos (estado e intervención del enfermo) o exógenos (incidencia de sus familiares o de la misma organización sanitaria), para calificar el acto como conforme o no a la técnica media normal requerida".
En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la "lex artis" responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la "lex artis"; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Administrativo de 1 de marzo de 1999).
En cuanto a la Administración, la valoración de la asistencia prestada será ofrecida, además de por los médicos intervinientes, cuyo informe resulta preceptivo de conformidad con el artículo 10.1 RRP, por el de la Inspección Médica, que, en su calidad de órgano administrativo, se encuentra obligado a efectuar un análisis especialmente objetivo e imparcial de las actuaciones realizadas por los facultativos de la sanidad pública, lo que le otorga un singular valor a efectos de prueba.
CUARTA.- Relación de causalidad adecuada entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y los daños por los que reclama indemnización. Inexistencia.
I. Como se expuso en el Antecedente Primero, los reclamantes imputan el fallecimiento de su familiar al HURS (además de otros centros sanitarios), a donde acudió la paciente el 18 de julio de 2008, siendo alta el siguiente 2 de agosto, prestándosele la asistencia reseñada en los Antecedentes. En concreto, imputan a los servicios sanitarios de dicho hospital "un error de diagnóstico por no detectar la colelitiasis y pancreatitis aguda pese a mostrar todos los síntomas para su diagnóstico, abdomen agudo, esteatonecrosis, valor de amilasa, etc".
Sin embargo, dichos interesados, a pesar de anunciar la presentación de una prueba pericial para fundar técnicamente sus imputaciones, no han llegado a presentar tal prueba, por lo que, conforme se expuso en la anterior Consideración, ello ya sería suficiente para desestimar la reclamación.
No obstante, los informes de la Inspección Médica y la aseguradora del SMS, sin contradicción alguna de los reclamantes, justifican, además, la corrección de la asistencia prestada en el HURS.
Así, el primero de tales informes expresa lo siguiente:
"... el día 21/07/08 acude al Servicio de Urgencias del HGURS de Murcia por epigastralgia desde hace 3 días con náuseas, no vómitos, no diarreas, no fiebre, con distensión abdominal sin deposiciones, ni ventoseo. A la exploración, abdomen timpánico y silencio abdominal. Se solicitan pruebas complementarias: hemograma, bioquímica con amilasa, orina elemental y Rx abdomen, donde se observa leucocitosis con desviación a la izquierda, amilasuria con amilasemia dentro de los límites normales y niveles hidroaéreos.
La amilasuria es un dato analítico descrito en diferentes cuadros clínicos: úlcera péptica, pancreatitis aguda, oclusión intestinal, obstrucción del conducto pancreático, consumo de alcohol, cáncer de páncreas, colecistitis, infección de glándulas salivares, etc...).
Para realizar el diagnóstico diferencial el facultativo de urgencias solicita TAC abdominal con contraste (técnica más sensible que la ecografía para detectar una pancreatitis, obstrucción intestinal, isquemia mesentérica, neoplasias, metástasis, hematomas, abscesos, observación de órganos -hígado, riñón, vejiga- trombosis de la porta, etc...). En la TAC se sugiere la posibilidad de isquemia mesentérica aguda al observar íleo paralítico y gran dilatación de ciego y colon transverso, ascitis abundante y edema de mesenterios.
Si se piensa en una pancreatitis aguda, en este caso, la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), es de dudosa indicación. En pacientes con pancreatitis biliar aguda grave, la indicación de CPRE es controvertida, pues evita la sepsis biliar pero no previene la progresión de la pancreatitis aguda. Se decide observación.
Ante la no mejoría, así como por los hallazgos del TAC abdominal, se determina la situación de abdomen agudo, se firman consentimientos informados de anestesia y cirugía.
En la laparotomía exploratoria, el área pancreática y la vesícula son normales. Se observa ascitis abundante de la que se toman muestras para citología, cultivos bacterianos y micológicos. (...)
En el postoperatorio, la paciente cursa con un período de íleo paralítico prolongado. Se realiza amilasa seriada en sangre los días 21, 22 y 24 de Julio para descartar una posible pancreatitis aguda, encontrándose dentro de los límites normales. La leucocitosis y disminución de la hemoglobina y hematocrito se normalizan con tratamiento antibiótico y de reposición de líquidos y electrolitos.
Por la presencia de íleo paralítico prolongado, se realiza un tránsito intestinal baritado que es informado como normal, descartando como causa del íleo paralítico la obstrucción intestinal, úlceras o divertículos.
Finalmente, es dada de alta el día 2/08/08, ante el retorno a la normalidad, después de 12 días de tratamiento antibiótico de amplio espectro más medidas de fluidoterapia y reposición de electrolitos asociadas a pérdidas y tercer espacio, producido por la peritonitis.
Durante su estancia en el Hospital General Universitario Reina Sofía de Murcia, no se observan signos en el TAC abdominal ni en la laparotomía exploratoria de colecistitis o coledocolitiasis; las amilasas seriadas en sangre durante el ingreso fueron normales aunque presentara amilasuria el primer día del ingreso".
II. Por todo ello, y conforme con lo señalado en la Consideración precedente, no se ha acreditado infracción a la "lex artis ad hoc" de los servicios sanitarios regionales y, en consecuencia, no existe una relación de causalidad jurídicamente adecuada, a los efectos de generar la responsabilidad pretendida, entre el funcionamiento de dichos servicios públicos sanitarios y los daños por los que se reclama indemnización, por lo que procede desestimar la reclamación objeto de Dictamen.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula las siguientes
ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria, al no existir relación de causalidad jurídicamente adecuada, a los efectos de determinar la responsabilidad patrimonial de la Administración regional, entre el funcionamiento de sus servicios sanitarios y los daños por los que se reclama indemnización, por las razones expresadas en las Consideraciones Tercera y Cuarta del presente Dictamen.
No obstante, V.E. resolverá.
