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Dictamen nº 141/2016
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 23 de mayo de 2016, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación de la Excma. Sra. Consejera de Sanidad y Política Social), mediante oficio registrado el día 6 de julio de 2015 sobre responsabilidad patrimonial instada por x, en representación de la progenitora del menor x, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 270/15), aprobando el siguiente Dictamen.
PRIMERO.- El día 17 de enero de 2014 (registro de entrada en la Delegación de Gobierno en Murcia), x, en representación según expone de x y de x, padres del menor x, presenta reclamación de responsabilidad patrimonial ante el Servicio Murciano de Salud por los siguientes hechos:
1. El paciente, de 9 años de edad, ingresó el 12 de marzo de 2013 en la UCI Pediátrica del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca (HUVA) procedente del Servicio de Urgencias, por presentar deterioro de nivel de conciencia.
2. Antes de su ingreso en la UCI Pediátrica del HUVA, el paciente había acudido varias veces al Centro de Salud de Molina de Segura por fuertes dolores de cabeza.
3. El 21 de marzo de 2013 el niño es dado de alta de la UCI y pasa a planta con los siguientes diagnósticos:
Trombosis de arteria basilar.
Accidente cerebrovascular agudo.
Hemiparesia izquierda.
Parálisis facial.
4. El 3 de abril de 2013 es dado de alta definitiva por mejoría con el siguiente diagnóstico:
Ictus arterial isquémico (trombosis de arteria basilar) de etiología desconocida.
Trombectomía mecánica con repermeabilización completa.
Encefalopatía secuelar (hemiparesia espástica izda., paresia facial supranuclear izquierda, hemisíndrome cerebeloso izdo).
Se imputa al funcionamiento del servicio público sanitario la atención negligente al menor, al menos en sus visitas al Centro de Salud de Molina de Segura, de las que, en su opinión, ha devenido su estado actual, no pudiendo concretar más hasta que se le facilite el historial para formular las alegaciones.
Finalmente, solicita que se les indemnice a los padres del menor con las cantidades que correspondan.
SEGUNDO.- Por oficio de 4 de enero de 2014 (registrado de salida el 11 de febrero siguiente) se solicita al letrado actuante que acredite la representación que dice ostentar, así como la legitimación de sus representados para ejercitar la acción, especificando la evaluación económica, el Centro de Salud en el que fue asistido el menor y proponiendo la prueba que estime conveniente.
En la contestación (registrada el 3 de marzo siguiente), x aporta poder notarial otorgado a su favor por la madre del menor, x y copia del libro de familia de x y de x a efectos de acreditar su legitimación para reclamar. También aporta informe pericial realizado por el Dr. x, especialista en valoración del daño corporal, en el que se recogen las secuelas del niño, que han sido valoradas en 286.520 euros. Además presenta diversa documentación clínica y distintos informes del logopeda y del fisioterapeuta que atienden al menor, así como del director del colegio al que acude.
En cuanto a la asistencia a la que atribuyen mala praxis expone:
El menor acudió el día 19 de febrero de 2013 al Centro de Salud "Jesús Marín", de Molina de Segura, por presentar cojera de varias horas de evolución, diagnosticándole una miositis. Acudió de nuevo a dicho Centro Sanitario el día 27 de febrero de 2013 por presentar cefalea y vómitos de 24 horas de evolución con exploración normal. El 12 de marzo de 2013, el niño es trasladado por el 061 al Servicio de Urgencias del HUVA por imposibilidad de despertarlo durante el sueño, con cefalea leve de 2-3 días de evolución, continua, frontal, que no interrumpe el sueño nocturno, con mareos y visión doble en las últimas 24 horas con vómitos diarios. Al ingreso en el Servicio de Urgencias presentó Glasgow alternante entre 8 y 9, ingresando en la UCI pediátrica por trombosis basilar con secuelas de parálisis facial izquierda y hemiparesia izquierda. No tiene antecedentes familiares que puedan influir en la enfermedad. Tras la realización de las pruebas, se evidencia infarto isquémico agudo suboccipital derecho secundario a trombo en la arteria cerebral posterior.
Se indica que el niño permaneció ingresado hasta el 21 de marzo de 2013 y el 3 de abril siguiente se le da el alta por el Servicio de Neuropediatría, recibiendo tratamiento rehabilitador en el Hospital Morales Meseguer desde el 4 de abril hasta el 14 de noviembre de 2013. Se describen las diferentes secuelas que padece el menor, habiéndose certificado por parte del IMAS un grado de discapacidad del 70% y se señala que la enfermedad (ictus) es irreversible y ha provocado en el menor una disminución importante de la capacidad funcional (hemiparesia izquierda) para el desarrollo de sus actividades de la vida diaria, precisando de la ayuda de otra persona para el aseo personal, vestirse y desplazarse.
También se expone que desde el inicio del curso 2013-2014 ha sufrido una pérdida considerable de la expresión oral, precisando de tratamiento de logopeda para mantener la esfera cognitiva.
En lo que concierne al nexo causal, se indica que el diagnóstico precoz es de vital importancia para evitar o minimizar las secuelas, sin embargo tal cosa no ocurrió en el caso del menor, impidiendo así una correcta actuación a tiempo sobre el paciente, sin que se realizara en el Centro de Salud el estudio que precisaba el estado de aquél.
Finalmente, se manifiesta que la proposición de prueba versará sobre la relación causal entre el tratamiento administrado al paciente y las graves secuelas que presenta.
TERCERO.- Con fecha 12 de marzo de 2014, el Director Gerente del Servicio Murciano de Salud dicta resolución de admisión a trámite de la reclamación de responsabilidad patrimonial interpuesta por x, en representación de su hijo, que es notificada a la parte reclamante. En la misma fecha se pide documentación a las Gerencias de las Áreas I y VI, en cuyos Hospitales fue asistido el menor.
Igualmente se dio traslado de la reclamación a la correduría de seguros de la Compañía Aseguradora del Ente Público y a la Dirección General de Asistencia Sanitaria.
CUARTO.- El 9 de mayo de 2014 se remite la historia clínica del menor por el Director-Gerente del Área I de Salud, a la que pertenece el HUVA (folios 68 a 162), así como el informe conjunto de la Dra. x, médico residente del Servicio de Pediatría, y del Dr. x, adjunto del Servicio de Urgencias Infantil (folio 63), así como el evacuado también conjuntamente por la Dra. x, Jefa de Sección de Neuropediatría y por el Dr. x, especialista en Neuropediatría (folios 65 a 67).
El primero de los informes citados, evacuado por la Dra. x y por el Dr. x, manifiesta lo siguiente:
"Escolar de 9 años que ingresa el día 12/03/2013 por cuadro de deterioro del nivel de conciencia que asoció cefalea frontal, visión doble y vómitos los 2-3 días previos. Ingresó en UCI Pediátrica con diagnósticos al alta de ictus arterial isquémico (trombosis de arteria basilar) de etiología desconocida con trombectomía mecánica y repermeabilización completa y encefalopatía secuelar (hemiparesia espástica izquierda, paresia facial supranuclear izquierda y hemisíndrome cerebeloso izquierdo).
El paciente había sido valorado por mi parte (x) casi un mes antes, en Urgencias el día 17/02/2013 por cuadro febril de 3-4 días de evolución con tos y mucosidad, que asociaba alteración de la marcha en las 12 horas previas. En la exploración neurológica destacaba marcha con piernas separadas, rodillas extendidas y pasos cortos, reflejos rotulianos presentes, dolor a la palpación gemelar, y tono y fuerza conservados. El resto de la exploración física fue normal, salvo presencia de hiperemia faríngea y tenue exantema micropapuloso en tronco.
Solicité control analítico con resultado normal del hemograma. En la bioquímica destaco CPK 4056 U/L con GOT de 100 U/L y GPT 21 U/L. Solicité asimismo sedimento urinario con resultado normal, incluyendo ausencia de mioglobinuria. Fue dado de alta a domicilio con tratamiento antiinflamatorio y recomendación de reposo.
La clínica de afectación generalizada de miembros inferiores con dolor de la masa muscular, sin signos de déficit neurológico (tono, fuerza y reflejos conservados), son datos indicadores de una miositis, diagnóstico que se confirma con los datos analíticos (aumento de CPK y GOT, ambos marcadores de daño muscular). Por otro lado, la presencia de fiebre asociada indica un origen infeccioso o inflamatorio de la sintomatología, como lo sería en una miositis en el contexto de una infección viral.
Ninguna de las pruebas complementarias realizadas posteriormente en UCI Pediátrica pudo determinar la causa de la formación del trombo. No es posible establecer una relación causa-efecto entre un cuadro de miositis en el contexto de una infección viral y la aparición de un trombo causante del ictus, pasado un mes del episodio de miositis".
En el segundo informe, evacuado por los Dres. x, y, explican que el ictus pediátrico es extremadamente infrecuente en la edad infantil con una incidencia global de 1,8-13 casos cada 100.000 niños y año y, en concreto, el ictus arterial isquémico resulta todavía más raro con cifras de 0,2-7,9 casos por cada 100.000 niños y año.
Asimismo expone que las características clínicas del ictus isquémico son distintas en la infancia y en la edad adulta, siendo su presentación muy variada en la infancia, lo que dificulta el diagnóstico precoz, y se establece un gran número de posibilidades diagnósticas.
Seguidamente se expone lo siguiente sobre el caso:
"En el caso que nos ocupa el paciente presentó pródromos de cefalea, vómitos y diplopía que fueron atendidos de acuerdo a la práctica médica habitual mostrando exploraciones neurológicas normales por lo que en ningún caso pudiera haberse establecido la sospecha de un ICTUS y menos de la arteria basilar.
La manifestación clínica de coma neurológico fue la que motivó la correspondiente exploración de imagen en Urgencias y su atención en UCI-P con rapidez y diligencia pues el paciente fue sometido a dicha exploración a las 1:21 horas del día 12/03/2013 y recibió tratamiento médico frente a las causas habituales de coma en pediatría hasta la confirmación diagnóstica de ictus por RM cerebral urgente a las 13:25 horas del día 12/3/2013 (12 horas tras su llegada).
A pesar de estar fuera la ventana terapéutica se revisó el caso y se procedió de modo consensuado con la familia a angio TC, TC perfusión a las 17:12 (36 h de su llegada) y trombectomía mecánica con total éxito, dentro del retraso diagnóstico normal para este tipo de patología extraordinariamente infrecuente y grave tal y como ha quedado expuesta en las consideraciones previas.
CONCLUSIONES
El paciente fue tratado de acuerdo a las normas habituales de práctica clínica adecuada a cada momento tanto en su inicio como posteriormente.
No hubo retraso diagnóstico para este tipo de patología y edad.
Se le trató de acuerdo a las recomendaciones y guías actuales e incluso se realizó tratamiento de trombectomía, excepcional en niños, sin complicaciones y que contribuyó de modo decisivo a salvar la vida y a mejorar las secuelas esperables para esta grave patología".
QUINTO.- El 5 de junio de 2014 se remite por el Director Gerente del Área VI, a la que pertenece el Hospital Morales Meseguer, la historia clínica en el citado Centro Hospitalario y en Atención Primaria (Centro de Salud), así como el informe realizado por el Dr. x, pediatra del menor, quien una vez relatadas las asistencias prestadas al niño, realiza los siguientes comentarios (folios 165 a 167):
"Lo más relevante de este desgraciado caso clínico es por un lado la absoluta infrecuencia de los ictus cerebrales en la edad pediátrica y la nula sintomatología de alarma neurológica que presentó durante los prolegómenos. ¿Cuántos cientos o miles de niños acuden a diario a las consultas de pediatría de cualquier centro de salud con síntomas tan frecuentes como tos, fiebre, vómitos, o dolor de cabeza generalmente causado por cuadro vírales intermitentes y que ceden espontáneamente? Así como en el adulto la patología isquémica cerebral tiene una alta prevalencia debido a la elevada frecuencia de las patología de base (hipertensión, diabetes, hipercolesterolemia, hábito tabáquico, obesidad...), en el niño la incidencia de la patología isquémica cerebral es muy baja (en algunas series se habla de 2,5-2,5 por 100.000) lo que hace que no sea una patología que ocupe el inconsciente de todo pediatra, y menos cuando no se asocia con ningún signo o síntoma de alarma neurológica. En este niño se presentó 13 DÍAS DESPUÉS de su última visita al centro de salud donde no presentaba ningún signo neurológico. ¿Qué ocurrió en ese intervalo de tiempo? No lo sabemos. Siguiendo con el comentario de la patología isquémica cerebral (ACV) en el niño tenemos que añadir que la sospecha clínica es mucho más dificultosa que en el adulto porque su presentación clínica es mucho más solapada y los métodos diagnósticos entrañan dificultades en muchas ocasiones, lo que hace que la literatura médica sobre ACV es mucho más infrecuente en la infancia que en el adulto lo que hace que las referencias en las revistas pediátricas sean muy escasa. A lo dicho habría que añadir que los factores de riesgo de ACV en la infancia serían:
Cardiopatías congénitas o adquiridas.
Anemia drepanocítica.
Arteriopatías no inflamatorias.
Anormalidad de la coagulación o estados protrombóticos.
Infecciones virales (hiv. parvovirus B19, influenza A, meningitis, encefalitis, abcesos cerebrales y sepsis).
Traumatismos craneales.
Migraña.
Drogas (cocaína, inhalación de pegamento).
Enfermedades metabólicas (encefalopatía mitocondrial homoscistinuria).
Muchas de estas patologías son muy infrecuentes y en todo caso ninguna de ellas concurre en este niño lo que hace que en el diagnóstico final se indique idiopática, es decir, de causa desconocida.
No podemos dejar pasar por alto el capítulo dedicado a los fenómenos trombóticos cerebrales en la infancia que se recoge en los protocolos diagnósticos terapéuticos de la Asociación Española de Pediatría, en los referidos a neurología pediátrica el comentario del doctor x y de la doctora x autores del mismo, y copio literalmente:
"...el reconocimiento de un ACV en la infancia es mucho más difícil, con un debut frecuentemente insidioso y un curso progresivo, fluctuante o recurrente...los síntomas iniciales se pueden confundir con otras alteraciones".
SEXTO.- Seguidamente se remite copia del expediente a la compañía de seguros del Servicio Murciano de Salud y a la Subdirección General de Atención al Ciudadano e Inspección Sanitaria (Inspección Médica), solicitando la emisión del correspondiente informe.
SÉPTIMO. La compañía aseguradora del Ente Público (--) aporta informe pericial realizado por el Dr. x, especialista en pediatría, quien concluye (folios 200-206):
"1. "La primera vez que el paciente acudió a su Centro de Salud (14/02/2013) presentaba un cuadro compatible con infección respiratoria viral de características-banales. Por tanto, no estaba indicada la realización de más pruebas complementarias o su derivación a un centro hospitalario.
2. Esta infección banal fue responsable posteriormente de un cuadro de miositis, proceso que fue filiado en el Hospital Virgen de la Arrixaca al que acudieron por cojera. En dicho centro hospitalario se actuó según lex artis pautando antiinflamatorios y reposo.
La tercera vez que acude a su Centro de Salud (27/02/2013) presenta cuadro inespecífico autolimitado que asocia cefalea y vómitos. Fue autolimitado porque en la valoración posterior del Hospital Virgen de la Arrixaca se constata una cefalea de 2-3 días de evolución (es decir, iniciada entre los días 9-12 de marzo).
El cuadro isquémico cerebral no guarda relación con la exploración física ni los síntomas presentes en el paciente ni con los diagnósticos en ninguna de las valoraciones previas (ni en el Centro de Salud ni en la Urgencia del Hospital Virgen de la Arrixaca). Por tanto, se trata de un hecho independiente y en el que no existe relación de causalidad con los hechos previos.
La actitud diagnóstica y terapéutica llevada a cabo en el Hospital Virgen de la Arrixaca se considera del todo correcta.
Finalmente, consideramos que la familia sigue confiando en su Pediatra sobre el que recae esta reclamación. Esto se deduce de las visitas posteriores que realizan al Centro de Salud".
OCTAVO.- El 29 de octubre de 2014 (registro de salida) se solicita a la Gerencia de Área VI la remisión de las analíticas realizadas al niño tras la última cita con su pediatra, el 27 de febrero de 2013, hasta la fecha de ingreso hospitalario, el 12 de marzo siguiente.
A este requerimiento se contesta mediante comunicación interior del Director Gerente de 20 de octubre de 2014, junto a la que se remite analítica de fecha 6 de marzo de 2013, y en el que se informa que se ha detectado un duplicado de la historia clínica del paciente, por lo que se remiten los dos informes obrantes en la segunda historia clínica, que se procede a unificar.
Esta nueva documentación es enviada a la Inspección Médica el 10 de noviembre de 2014 (registro de salida).
NOVENO.- Habiendo transcurrido el plazo de tres meses establecido para la emisión de informe por la Inspección Médica, sin que fuera evacuado, el órgano instructor continua con el procedimiento, conforme al Protocolo de Agilización del Procedimiento de Responsabilidad Patrimonial (aprobado por Acuerdo del Consejo de Administración del Servicio Murciano de Salud, en su sesión de fecha 27/05/2011), otorgando trámite de audiencia a las partes interesadas mediante sendos oficios de 7 de noviembre de 2014.
DÉCIMO.- Consta que por la reclamante se interpuso recurso contencioso administrativo frente a la desestimación presunta de la reclamación (Procedimiento Ordinario 446/2014) y que por el órgano instructor se procedió a la remisión del expediente administrativo el 10 de noviembre de 2014 (registro de salida) al Tribunal Superior de Justicia de la Región de Murcia y a emplazar a los interesados (folios 219 a 228).
UNDÉCIMO.- El 26 de noviembre de 2014, el letrado que representa a la reclamante presenta escrito de alegaciones en el registro de la Delegación del Gobierno de Murcia, en el que expone que al haberse presentado recurso contencioso administrativo frente a la desestimación presunta, estando a la espera de que se le entregue el expediente administrativo para formalizar la demanda, entiende que por respeto a la Sala de lo Contencioso Administrativo las alegaciones y documentos que crea convenientes los presentará en la demanda correspondiente.
DUODÉCIMO.- El 13 de mayo de 2015 la compañía aseguradora -- aporta un anexo a su informe pericial en el que el Dr. x aclara:
"Con posterioridad a la emisión del informe referenciado se facilita documentación clínica sobre estudios analíticos realizados en fecha 6 de marzo de 2013, cuyo resultado no aporta datos de interés para el caso. Se mantienen por tanto las conclusiones contenidas en el informe".
DECIMOTERCERO.- La propuesta de resolución, de 19 de junio de 2015, desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial por no concurrir los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial, al no haberse acreditado la relación de causalidad entre la asistencia prestada por el Servicio Murciano de Salud y los daños por los que se reclama.
DECIMOCUARTO.- Con fecha 6 de julio de 2015 se ha recabado el Dictamen preceptivo del Consejo Jurídico, acompañando el expediente administrativo.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con los artículos 142.3 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC) y 12 del Reglamento de los Procedimientos de Responsabilidad Patrimonial de la Administraciones Públicas (RRP), aprobado por RD 429/1993, de 26 de marzo.
SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.
I. La reclamante, en su condición de progenitora del menor asistido por la sanidad pública, ostenta legitimación para ejercitar la acción de responsabilidad patrimonial frente a la Administración sanitaria, de conformidad con lo previsto en los artículos 139.1 LPAC y 4.1 RRP.
II. La acción resarcitoria ha de considerarse temporánea, toda vez que se ejercitó el 17 de enero de 2014, dentro del plazo de un años desde que realizaron las actuaciones sanitarias a las que se achaca mala praxis, que tuvieron lugar durante el mes febrero de 2013 (asistencias al Centro de Salud "Jesús Marín" de Molina de Segura), y sin tener en cuenta la fecha de determinación del alcance de las secuelas en los términos señalados por el artículo 142.5 LPAC.
III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos, salvo el plazo para resolver que ha excedido en mucho al previsto en el RRP (artículo 13.3 RRP).
De otra parte, la decisión del órgano instructor de continuar con los trámites del procedimiento de responsabilidad patrimonial una vez transcurrido el plazo máximo de tres meses previsto para la emisión de informe por parte de la Inspección Médica, aparece justificada en la existencia de elementos suficientes de juicio para adoptar la decisión, de acuerdo con lo señalado en nuestro Dictamen núm. 193/2012.
Por último, es preciso señalar que la interposición por la reclamante del recurso contencioso administrativo frente a la desestimación presunta (Procedimiento Ordinario 446/2014) no excluye el deber de la Administración de resolver el presente procedimiento durante su sustanciación (artículo 42.1 LPAC), como dijimos en el Dictamen 3/2008, siempre que no se haya dictado sentencia por parte del correspondiente órgano jurisdiccional, a tenor de lo dispuesto en el artículo 36.4 de la Ley 29/1998, de 13 de julio, Reguladora de la Jurisdicción Contencioso-Administrativa, pues los reclamantes podrían solicitar la ampliación del recurso contencioso administrativo a la resolución expresa.
En todo caso, antes de que el órgano competente adopte la resolución habrá de comprobarse si ha recaído sentencia para abstenerse, en caso afirmativo, de dictarla.
TERCERA.- Responsabilidad patrimonial en materia sanitaria. Consideraciones generales.
I. La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:
- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.
- Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.
- Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.
- Ausencia de fuerza mayor.
- Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
La actuación de éste ha de regirse por la denominada "lex artis ad hoc", o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03 de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La "lex artis", por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.
Así, la STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001, afirma: "ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente".
Asimismo, la STS, Sala 3ª, de 23 de marzo de 2011, expresa que "la actividad sanitaria no permite exigir en términos absolutos la curación del enfermo u obtener un resultado positivo, ya que su función ha de entenderse dirigida a la prestación de asistencia sanitaria, utilizando al efecto los medios y conocimientos que el estado de la ciencia médica pone a disposición del personal sanitario, mas sin desconocer naturalmente los límites actuales de la ciencia médica y sin poder exigir en todo caso la curación del paciente".
El mismo Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala 1ª, de 24 de mayo de 1999, entiende que "los criterios médicos a desarrollar se ceñirán a los que se estiman correctos para una actuación concreta, siempre en base a la libertad clínica y a la prudencia (...) y ello supone tomar en consideración el caso concreto en el que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla, así como las incidencias inseparables a una actuación profesional normal, teniendo en cuenta las especiales características del realizador del acto médico, de la profesión, de la complejidad del caso, de la trascendencia vital del paciente y, en su caso, de la influencia de otros factores endógenos (estado e intervención del enfermo) o exógenos (incidencia de sus familiares o de la misma organización sanitaria), para calificar el acto como conforme o no a la técnica media normal requerida".
En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la "lex artis" responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la "lex artis"; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos.
CUARTA.- Actuaciones anómalas que se imputan al funcionamiento del servicio público sanitario.
Según la reclamación inicial, el paciente fue atendido de forma negligente, al menos en sus visitas al Centro de Salud "Jesús Marín López" de Molina de Segura, consecuencia de lo cual es su actual estado, señalando en el posterior escrito registrado el 3 de marzo de 2014 que como consecuencia del ictus basilar el menor padece en la actualidad hemiparesia izquierda, con retracción aquilea, marcha hemiparética izquierda, afectación de la comisura labial y músculo motor externo, provocando su enfermedad una disminución de su capacidad funcional importante para el desarrollo de las actividades de la vida, precisando la ayuda de otra persona para su realización. Sostiene que en estos casos el diagnóstico precoz es de vital importancia para evitar o minimizar las secuelas.
Sin embargo, no es suficiente para acreditar mala praxis las meras manifestaciones de la parte reclamante, sino que han de ir acompañadas de un informe pericial que establezca el nexo causal entre el funcionamiento del servicio público sanitario y el daño alegado. En el presente caso, el informe médico pericial aportado por la parte reclamante se limita a señalar, en cuanto a la relación de causalidad, que existe nexo entre el accidente de fecha 12/03/2013 (en referencia al ictus isquémico) y las lesiones y secuelas finales (folio 24), pero, como afirma la propuesta de resolución, no anuda las mismas a una supuesta mala praxis por parte de los facultativos del Servicio Murciano de Salud, limitándose el referido informe pericial a señalar de forma genérica que el diagnóstico precoz resulta de vital importancia, si bien no desciende a analizar en detalle la praxis seguida con el menor, ni concreta los aspectos de las asistencias en los que en su opinión se pudo incumplir la lex artis.
Frente a ello, de la instrucción del procedimiento y de los informes médicos evacuados se extraen las siguientes conclusiones:
1ª) En relación con la imputación de la falta de diagnóstico precoz, se destacan por los facultativos que el ictus pediátrico es extremadamente infrecuente en la edad infantil y, en concreto, el ictus arterial isquémico resulta todavía más raro con cifras de 0,2-7,9 casos por cada 100.000 niños y año. Además las características clínicas del ictus isquémico son distintas en la infancia y en la edad adulta, siendo su presentación muy variada en la infancia, lo que dificulta el diagnóstico precoz, y se establece un gran número de posibilidades diagnósticas (párrafo extraído del informe de los Dres. x, Jefa de Sección de Neuropediatría, y x, médico adjunto de neuropediatría, ambos del HUVA, folio 65). De forma coincidente el pediatra que trató al menor expone en su informe (folio 166): "Lo más relevante de este desgraciado caso clínico es por un lado la absoluta infrecuencia de los ictus cerebrales en la edad pediátrica y la nula sintomatología de alarma neurológica que presentó durante los prolegómenos. ¿Cuántos cientos o miles de niños acuden a diario a las consultas de pediatría de cualquier centro de salud con síntomas tan frecuentes como tos, fiebre, vómitos, o dolor de cabeza generalmente causado por cuadro vírales intermitentes y que ceden espontáneamente?
2ª) Las asistencias al Centro de Salud y los síntomas que presentaba el menor son detallados por el pediatra que le atendió en el Centro de Salud y valoradas por el perito especialista de la Compañía Aseguradora del Ente Público (folios 23 reverso a 205), sin que se advierta mala praxis (no obra una valoración en contrario en la pericial aportada por la parte reclamante), destacándose por aquél que cuando el paciente fue atendido por el Servicio de Urgencias del HUVA el 12 de marzo de 2013 habían transcurrido 13 días desde la última visita al Centro de Salud (el 27 de febrero de 2013), recogiéndose en el historial (apartado antecedentes) cefalea leve de 2-3 días de evolución, sosteniendo por ello el perito de la parte reclamante que se trata de un proceso de nueva aparición, no relacionado con el episodio de consulta de 27 de febrero de 2014 en el Centro de Salud. Lleva a sus conclusiones médico periciales (folios 205 reverso y 206) que "el cuadro isquémico cerebral no guarda relación con la exploración física ni los síntomas presentes en el paciente ni con los diagnósticos en ninguna de las valoraciones previas (ni en el Centro de Salud ni en la Urgencia del Hospital Virgen de la Arrixaca)".
Esta falta de sintomatología para el diagnóstico precoz es destacada en el informe evacuado por los Dres. x, y, ya citados, que señalan (folio 66): "En el caso que nos ocupa el paciente presentó pródromos de cefalea, vómitos y diplopía que fueron atendidos de acuerdo a la práctica médica habitual mostrando exploraciones neurológicas normales por lo que en ningún caso pudiera haberse establecido la sospecha de un ICTUS y menos de la arteria basilar", señalando en sus conclusiones (folio 67) que el paciente fue tratado de acuerdo a las normas habituales de práctica clínica adecuada a cada momento tanto en su inicio, como posteriormente.
De igual modo, los Dres. x, y del Servicio de Urgencias Infantil del HUVA (folio 63) exponen que "no es posible establecer una relación causa-efecto entre un cuadro de miositis en el contexto de una infección viral y la aparición de un trombo causante del ictus, pasado un mes del episodio de miositis".
En consecuencia, al no existir otros elementos de juicio aportados por la parte reclamante -a quien corresponde la carga de la prueba de sus imputaciones ex artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil-, que lleven a la convicción de que los servicios sanitarios no actuaron conforme al estándar de atención médica exigible a las circunstancias del caso, este Órgano Consultivo dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
ÚNICA.- La propuesta de resolución, en cuanto es desestimatoria de la reclamación, se dictamina favorablemente, ya que no se han acreditado los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial.
No obstante, V.E. resolverá.
