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Dictamen 60/2017
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 16 de marzo de 2017, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación de la Excma. Sra. Consejera de Sanidad), mediante oficio registrado el día 10 de mayo de 2016, sobre responsabilidad patrimonial instada por x, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 130/16), aprobando el siguiente Dictamen.
PRIMERO.- El 1 de marzo de 2011, x, en representación de x, presenta reclamación de responsabilidad patrimonial ante el Servicio Murciano de Salud en la que expone lo siguiente:
1º) Que el 30 de noviembre de 2009 su representada ingresó en el Servicio de Ginecología del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca (HUVA), de Murcia, a fin de someterse a una cirugía programada por sufrir un "endometrioma en el ovario izquierdo". El 1 de diciembre siguiente se le realizó la cirugía por vía laparoscópica, hallando el ovario izquierdo aumentado de tamaño, adherido a la cara posterior del ligamento ancho y un ovario derecho normal, practicándole una "anexectomía izquierda". Dos días después, el 3 de dicho mes y año se emite su alta hospitalaria y se le cita para revisión en consultas externas el día 21 de enero de 2010 (se acompaña copia del citado informe de alta médica). Sin embargo, unos días más tarde, el 8 de diciembre de 2009 volvió a ingresar en el mismo Centro Sanitario, al presentar molestias abdominales difusas con predominio en hipogastrio que se iniciaron esa misma mañana y fueron en aumento, así como en estado antipirético con vómitos en varias ocasiones. Por dicha sintomatología estuvo ingresada hasta que se emitió su alta médica el 14 de diciembre de 2009 con el diagnóstico de "dolor abdominal sin filiar" (se acompaña copia del informe de alta médica emitida). De nuevo volvió al Hospital el 24 del mismo mes y año por "dolor abdominal". En esta ocasión se le realizó una TAC abomino-pélvico que informó de imagen compatible con "fuga a nivel de uréter distal izquierdo, sin signos de uropatía obstructiva". Tras realizar una inter-consulta al Servicio de Urología se le intervino de "nefrectomía" mediante radiología intervencionista y se emitió su alta médica el 1 de enero de 2010 con el diagnóstico de "fístula en tercio distal de uréter izquierdo y nefrostomía", (se acompaña copia del informe de alta médica emitido). Se le citó para consultas externas de Urología y Ginecología para el 2 de marzo de 2010.
2º) El 24 de enero de 2010 acudió a urgencias en el Hospital de la Vega del Rio Segura, de Cieza, por "dolor en riñón izquierdo". En el informe clínico de alta emitido con ocasión de dicha asistencia (cuya copia se acompaña), consta entre los antecedentes personales de la paciente, que fue intervenida de "endometrioma ovárico y perforación de uréter izquierdo con nefrectomía, en el Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, de Murcia", se emitió su alta médica con el diagnóstico de "cólico renal a estudio" y se le remitió a este último Centro Sanitario para prueba de imagen renoureteral y valoración por urólogo de guardia.
3º) El 2 de marzo siguiente ingresó en el Servicio de Urología para someterse a una cirugía, emitiéndose su alta médica el 12 de marzo de 2010, cuya copia también se acompaña. En el informe emitido con ocasión del ingreso en el apartado de enfermedad actual se recoge lo siguiente: "Paciente que durante el postoperatorio de anexectomía izquierda comienza con dolor abdominal, en eco se aprecia líquido libre intraabdominal, se realiza TAC que diagnostica de fístula uretral por lo que se decide poner sonda de nefrostomía por el Servicio de Radiología Vascular. Ingresa programada para cirugía de fístula ureteral, reimplante ureteral". El 3 de marzo de 2010 se le realizó una "vejiga Psoica y un reimplante izquierdo tipo Lych-Gregorie, se dejó doble-J izquierdo, se retiró nefrostomía". Durante el postoperatorio la paciente se quejaba de dolor en miembro inferior izquierdo por lo que se la remitió a rehabilitación para valoración y tratamiento. Se emitió su alta médica con el diagnóstico de "estenosis ureteral y reimplante ureteral".
4º) El día 29 de marzo de 2010 se emitió informe por el Servicio de Rehabilitación en el Hospital de la Vega del Río Segura (se acompaña), del que se destaca lo siguiente: "Paciente intervenida por endometriosis con ooferectomía izquierda, con fístula ureteral izquierda iatrogénica que precisó nefrostomía y posteriormente, el 3 de marzo de 2010, realización de psoico y reimplante ureteral izquierdo, dejando catéter doble J izquierdo y retirando nefrostomía.
La paciente refiere dolor tipo acorchado en cara anterior de muslo izquierdo y sensación de tirantez desde cicatriz abdominal hacía ingle. Sobre todo imposibilidad para subir la pierna para calzarse.
Sonda vesical hasta hace una semana con dificultad para miccionar (sobre todo para el inicio de micción y requiere realizar hiperpresión abdominal)".
Se emitió diagnóstico de "probable tendinitis de abductores y recto anterior izquierdo" y se anotó: "incluimos en tratamiento para estiramientos suaves de musculatura de recto anterior y abductores y electro-analgesia".
5º) En mayo de 2010 se procedió a la retirada del "catéter doble J" y a dichos efectos se aportan informes del Servicio de Rehabilitación de fechas 7 de junio, 29 de julio y 14 de octubre de 2010 en los que se acreditan que la paciente seguía en tratamiento de rehabilitación y que sufrió continuos episodios de incontinencia urinaria.
A consecuencia de todo el proceso seguido, se expone que la reclamante se encuentra en tratamiento antidepresivo, como se acredita mediante parte de consulta y hospitalización. Asimismo se acompaña fotografía de la paciente en la que se puede observar el perjuicio estético causado, que consiste en una gran cicatriz en el abdomen.
Tras describir tales hechos, la parte reclamante señala que resulta evidente que los servicios sanitarios no adecuaron su organización y funcionamiento a los principios de eficacia, celeridad, economía y flexibilidad que deben regir la actividad de los sistemas de salud, conforme al artículo 7 de la Ley General de Salud. Además, se señala que la reclamación cumple con todos los requisitos establecidos por el ordenamiento jurídico, tales como que el daño producido es antijurídico y la paciente no tiene el deber jurídico de soportarlo; también que el daño resulta real y efectivo, no siendo eventual, potencial o futuro, ni tampoco contingente, dudoso o presumible, siendo evaluable económicamente, pues tiene una repercusión económica trascendente en su patrimonio, siendo igualmente individualizado.
En cuanto a la posible imputabilidad del daño a la Administración sanitaria resulta claro en su opinión que existe una conexión entre el hecho que determina el perjuicio y éste mismo: la lesión fue causada iatrogénicamente al realizar la intervención de anexectomía como se acredita en la documentación aportada, tratándose de una lesión injustificada que se habría evitado con una actuación diligente y ajustada a normopraxis. Concluye que concurren los requisitos referidos y conforme con los preceptos constitucionales que elevaban al rango normativo más alto el principio de la responsabilidad patrimonial de la Administración (artículos 9.3 y 106 de la Constitución Española), conforme a la jurisprudencia que cita, corresponde el justo resarcimiento de lo solicitado.
En el apartado del quantum indemnizatorio, que fija en 48.858,90 euros, concreta las siguientes partidas conforme al sistema de valoración de daños corporales sufridos en accidente de circulación correspondientes al año 2010:
I. Por lesiones permanentes sufridas, el importe de 36.455,50 euros por los siguientes conceptos:
Las secuelas funcionales: 28 puntos a razón de 898,26 euros/punto: 25.151,28 euros (de los que 10 puntos se atribuyen a la insuficiencia renal de grado I, 8 puntos se corresponden a la uretritis crónica, y 10 puntos por el trastorno depresivo reactivo).
El perjuicio estético sufrido al que otorga 12 puntos a razón de 665,84 euros/punto: 7.990, 08 euros.
Factor de corrección por perjuicio económico: 3.314,14 euros.
II. Por el periodo de incapacidad temporal: 12.413,40 euros, desglosado en las siguientes partidas:
Por 30 días de hospitalización: 1.691,40 euros (56,38 euros/día).
Por 150 días impeditivos: 7.021,50 euros (46,81 euros/día).
Por 150 días de carácter no impeditivo: 3.700,50 euros (24,67 euros/día).
Por último, como medio de prueba propone los siguientes: los documentos aportados con el escrito de reclamación, la historia clínica núm. de referencia 336974, obrante en los archivos del HUVA, y la historia clínica núm. 21972 del Hospital de la Vega del Rio Segura.
SEGUNDO.- El 1 de abril de 2011, el Director Gerente del Servicio Murciano de Salud dictó resolución de admisión a trámite, que fue notificada a las partes interesadas.
En la misma fecha se solicitó al Director Gerente del Área de Salud I, Murcia-Oeste, a la que pertenece el HUVA, copia de la historia clínica de la paciente e informes de los facultativos que la atendieron. Igual documentación se solicitó al Director Gerente del Área de Salud IX, Vega Alta del Segura, a la que pertenece el Hospital de la Vega Lorenzo Guirao.
TERCERO.- Desde la Gerencia del Área de Salud IX, Vega Alta del Segura, se remitió el 15 de abril de 2011 la copia de la historia clínica de la reclamante, así como informe de los facultativos que la asistieron (folios 32 a 153).
CUARTO.- El 23 de mayo de 2011, el Director Gerente del Área I remite copia del historial en el HUVA en formato CD, así como informes de los facultativos que la atendieron (folios 155 a 166).
En cuanto al contenido de la reclamación, obra el informe emitido por el Dr. x del Servicio de Ginecología y Obstetricia, que asistió a la paciente cuando acudió para someterse a la intervención programada por "endometriosis" (folio 156 a 161), que finaliza señalando:
"Como resumen, a la paciente se le diagnosticó y realizó tratamiento quirúrgico de endometriosis; durante la intervención se produjo la lesión accidental del uréter izquierdo, complicación que está descrita en la bibliografía médica actual como una complicación relativamente frecuente. Una vez que se le diagnosticó dicha lesión, lo cual no fue posible realizarlo antes por su propia naturaleza (no directa, sino por isquemia de vasos nutricios del uréter) y por su pequeño tamaño, determinó un cuadro clínico paucisintomático. Se tomaron todas las medidas necesarias por los diversos servicios de este Hospital (Ginecología, Urología, Radiología, Intervencionista, Rehabilitación) para minimizar las consecuencias y en última instancia solucionarlas. No es malpraxis la lesión ureteral en el curso de una intervención quirúrgica por endometriosis. Viene descrita como una complicación potencial de este tipo de cirugía en la bibliografía médica internacional. Una vez que se sospechó y se diagnosticó se tomaron todas las medidas que los protocolos actualizados recomiendan. En todo momento la paciente estuvo acompañada por personal médico, entre ellos yo mismo, e informada. Es imposible evitar al 100% complicaciones en la cirugía (...)".
También obra el informe emitido por el facultativo especialista en radiodiagnóstico (folio 162), en el que clarifica en qué consistió la nefrostomía y la pielografía que se le realizaron a la paciente en el mismo acto médico y se precisa que en el segundo de los procedimientos se visualizó la lesión del uréter descrita.
Finalmente, consta el informe del facultativo especialista del Servicio de Urología, obrante en el folio 171 del expediente.
QUINTO.- Solicitado informe a la Inspección Médica sobre hechos recogidos en la reclamación, fue evacuado el 5 de junio de 2015 con las siguientes conclusiones (folios 184 a 204):
"1. x fue intervenida de endometrioma de ovario izquierdo en el Servicio de Ginecología del HUVA el 1 de diciembre de 2009. La indicación quirúrgica fue correcta y la paciente consiente por escrito en ser intervenida. En el documento de CI figura el riesgo de lesión de los uréteres.
A consecuencia de la intervención se produjo lesión en el tercio distal del uréter izquierdo lo que no implica mala praxis. Se pusieron las medidas adecuadas para llegar al diagnóstico de la complicación y una vez diagnosticada se derivó a urología lo que es correcto.
Previa nefrostomía de descarga, es intervenida por el Servicio de urología para reimplante ureteral el 3 de marzo de 2010. A nivel urológico la evolución ha sido adecuada sin dificultad en la evacuación el uréter.
Posterior a la cirugía y achacable a la misma, presenta neuralgia parestésica izquierda; secuela puramente sensitiva.
Las actuaciones de los profesionales fueron correctas en todo momento".
SEXTO.- Por la compañía aseguradora (--) del Servicio Murciano de Salud se aportó dictamen pericial de tres especialistas en Obstetricia y Ginecología sobre el contenido de la reclamación, en el que se contienen las siguientes conclusiones (folios 205 a 213): la paciente padecía un proceso endometriósico moderado-grave con síndrome adherencial; la indicación quirúrgica y la vía de abordaje fueron acordes con la praxis médica y al deseo de la paciente (cirugía conservadora); las lesiones ureterales ocurren con una frecuencia del 52 al 82% intraoperatoriamente durante la cirugía ginecológica y la lesión ureteral no es reconocida al momento de la cirugía en un 33 al 87,5% de los casos; a pesar de que la técnica se realizó con los cuidados precisos, se produjo una lesión ureteral tardía y ante la sospecha y una vez confirmada ésta se debe solucionar lo antes posible, si bien la demora relativa no empeora el tratamiento; la paciente deseó posponer el tratamiento definitivo; la paciente padecía un estado ansioso depresivo previo a la cirugía, por lo que los hechos acaecidos no fueron la causa, siendo también diagnosticada de fibromialgia, cuadro de dolor generalizado tanto articular como muscular, pudiendo explicar la meralgia persistente; el proceso de cicatrización evoluciona independiente a los cuidados médicos y no se puede prevenir la excesiva fibrosis o la formación queloides aunque sea exquisita la técnica quirúrgica; por último, se sostiene que las actuaciones médicas a la paciente fueron acordes al conocimiento actual de la medicina, sin que existan indicios de mala praxis.
SÉPTIMO.- Otorgado trámite de audiencia a las partes en el procedimiento a efectos de que formularan alegaciones y presentaran los documentos que estimaran convenientes, durante dicho periodo la reclamante tomó vista del expediente y presentó escrito de alegaciones en el que reitera que la actuación que se le dispensó durante la intervención quirúrgica a que se sometió no fue adecuada y tampoco su seguimiento y vigilancia posterior. En este sentido señala que una vez realizado el procedimiento quirúrgico el 1 de diciembre de 2009, se emitió el alta médica el 3 de dicho mes y año. Sin embargo, ingresó de nuevo el 8 de diciembre por "dolor abdominal y vómitos", a pesar de que en las pruebas diagnósticas que se le realizaron se apreció "líquido libre en ambas gotieras parabólicas y en pelvis menor de escasa cuantía, reticulación y engrosamiento mesentérico anterior a nivel de pelvis", se emitió su alta médica el 14 de diciembre por "dolor abdominal sin filiar". En opinión de la paciente, con dicha sintomatología se debió de haber sospechado la lesión ureteral. Hubo de esperar hasta un segundo ingreso tras la cirugía, por el mismo "dolor abdominal" (el 24 de diciembre de 2009), durante el que de nuevo se apreció "líquido en la cavidad abdominal", para que se le diagnosticara la "fístula en tercio distal de uréter izquierdo", por la que se le realizó una nefrostomía y posterior reimplante ureteral, que no se le realiza hasta el 3 de marzo. Hace referencia también a la secuela que le quedó tras la última cirugía de "dolor tipo acorchado en cara interior de muslo izquierdo y sensación de tirantez desde cicatriz abdominal hacia ingle", señalando que al serle imposible subir la pierna para calzarse, se le remite a rehabilitación y se le diagnostica de "tendinitis abductores y recto anterior izquierdo y meralgia parestésica izquierda".
Se concluye que en la intervención quirúrgica se produjo lesión en el tercio distal del uréter izquierdo, lesión que no fue sospechada ni descartada por los facultativos que atendieron a la paciente, en especial durante los días que estuvo ingresada en el HUVA y que se concreta en la mayor estancia hospitalaria, en la sucesión de intervenciones quirúrgicas y en las secuelas que presenta, además del daño moral inherente a la sucesión de intervenciones quirúrgicas y dolencias.
En suma, la reclamante sostiene que han quedado acreditados los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial, entendiendo vulnerada la lex artis.
OCTAVO.- La propuesta de resolución, de 2 de mayo de 2016, desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial por no concurrir los requisitos determinantes de la misma sobre la base de lo informado por la Inspección Médica.
NOVENO.- Con fecha 10 de mayo de 2016 se ha recabado el Dictamen preceptivo de este Consejo Jurídico, acompañando el expediente administrativo.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia.
SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.
I. La Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC), ha sido derogada por la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPAC 2015, Disposición derogatoria única, párrafo 2, letra a) la cual, junto a la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de régimen jurídico del sector público (LRJSP), configuran una nueva regulación de la responsabilidad patrimonial de la Administración. No obstante, a tenor de lo que establece la Disposición transitoria tercera, letra a) LPAC 2015, a los procedimientos ya iniciados antes de la entrada en vigor de la Ley no les será de aplicación la misma, rigiéndose por la normativa anterior. Por tanto, la nueva regulación será aplicable a los procedimientos de responsabilidad patrimonial iniciados a partir del día 2 de octubre de 2016 (Disposición final séptima LPAC 2015), no siendo el caso del sometido a Dictamen.
II. La reclamante está legitimada para reclamar indemnización por los daños personales que imputa a los servicios médicos del Servicio Murciano de Salud, conforme al artículo 139.1 LPAC.
La Administración regional está legitimada pasivamente, por dirigirse contra ella la reclamación e imputarse los daños al funcionamiento de los servicios públicos sanitarios de su competencia.
III. En cuanto a la temporaneidad de la acción, a ejercer en el plazo de un año previsto en el artículo 142.5 LPAC, no hay reparo que oponer, vistas las consideraciones de la propuesta sobre la consolidación de las secuelas y la fecha de presentación de la reclamación.
III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos, salvo el plazo máximo para resolver que ha excedido en mucho al previsto reglamentariamente.
TERCERA.- Responsabilidad patrimonial administrativa en materia sanitaria. Consideraciones generales.
I. La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:
- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.
- Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.
- Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.
- Ausencia de fuerza mayor.
- Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los razonablemente posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
La actuación de éste ha de regirse por la denominada "lex artis ad hoc", o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03, entre muchos otros, de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis ad hoc" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta en el caso de que se trate, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La "lex artis", por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.
Así, la STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001, afirma: "ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente".
Asimismo, la STS, Sala 3ª, de 23 de marzo de 2011, expresa que "la actividad sanitaria no permite exigir en términos absolutos la curación del enfermo u obtener un resultado positivo, ya que su función ha de entenderse dirigida a la prestación de asistencia sanitaria, utilizando al efecto los medios y conocimientos que el estado de la ciencia médica pone a disposición del personal sanitario, mas sin desconocer naturalmente los límites actuales de la ciencia médica y sin poder exigir en todo caso la curación del paciente".
El mismo Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala 1ª, de 24 de mayo de 1999, entiende que "los criterios médicos a desarrollar se ceñirán a los que se estiman correctos para una actuación concreta, siempre en base a la libertad clínica y a la prudencia (...) y ello supone tomar en consideración el caso concreto en el que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla, así como las incidencias inseparables a una actuación profesional normal, teniendo en cuenta las especiales características del realizador del acto médico, de la profesión, de la complejidad del caso, de la trascendencia vital del paciente y, en su caso, de la influencia de otros factores endógenos (estado e intervención del enfermo) o exógenos (incidencia de sus familiares o de la misma organización sanitaria), para calificar el acto como conforme o no a la técnica media normal requerida".
En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la "lex artis" responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la "lex artis"; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Administrativo de 1 de marzo de 1999).
En cuanto a la Administración, la valoración de la asistencia prestada será ofrecida, además de por los médicos intervinientes, cuyo informe resulta preceptivo, por el de la Inspección Médica, que, en su calidad de órgano administrativo, se encuentra obligado a efectuar un análisis especialmente objetivo e imparcial de las actuaciones realizadas por los facultativos de la sanidad pública, lo que le otorga un singular valor a efectos de prueba.
CUARTA.- Aplicación de los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial al presente caso. Falta de acreditación de mala praxis médica.
I. Como se expuso en los Antecedentes Primeros y Séptimo, la reclamante sostiene que en la intervención quirúrgica que se le practicó en el HUVA se produjo una lesión en el tercio distal del uréter izquierdo, lesión que no fue sospechada, ni descartada, por los facultativos que le atendieron, en especial durante los días que estuvo ingresada en el HUVA y que se concreta en la mayor estancia hospitalaria y en la sucesión de intervenciones quirúrgicas y en las secuelas que presenta.
II. Ha de partirse del reconocimiento de la referida complicación, como informa la Inspección Médica, que señala en sus conclusiones que "como consecuencia de la intervención se produjo lesión en el tercio distal del uréter izquierdo", si bien destaca la misma Inspección que ello no implica mala praxis pese a lo que sostiene la reclamante, dado que dicho riesgo es conocido y descrito en el documento de consentimiento informado suscrito por la paciente, señalando a este respecto que "la paciente acepta, firma el documento de CI en el que están reflejados los riesgos más frecuentes de la intervención entre ellos la lesión de los uréteres"; añade que "La lesión de los uréteres oscila entre el 0,5 y el 1,5% del total de la cirugía ginecológica subiendo a mayores cifras en el caso de la patología adherencial (endometriosis, cirugías previas). El uréter se puede lesionar por contusión, laceración, ligadura, sección parcial o total o por resultar dañado el aporte sanguíneo con desarrollo de necrosis en un segundo tiempo. En el caso de la paciente probablemente sucediera esto último ya que el cuadro que desarrolló fue paucisintomático y tardío" (folio 201 y reverso).
Por consiguiente, la materialización de un riesgo típico de la intervención -asumido por la reclamante mediante el documento de consentimiento informado- no permite sostener que el daño alegado sea antijurídico como ha destacado este Órgano Consultivo en anteriores Dictámenes. Así en el Dictamen 130/2016 se hacía mención al artículo 141.1 LPAC, que establece que serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley, existiendo tal deber de soportar el daño conforme a la jurisprudencia cuando el paciente ha sido informado de la posibilidad de una complicación a través del documento de consentimiento informado asumiendo riesgos. A este respecto se hacía referencia a la Sentencia del Tribunal Superior de Justicia de la Región de Murcia, Sala de lo Contencioso Administrativo, de 1 de abril de 2011, sobre la antijuridicidad del daño en tales casos:
"DUODÉCIMO.- [...] En dicha lógica, pues, constatada la relación de causalidad y la inexistencia de funcionamiento anormal de los servicios sanitarios, procede entrar a analizar si el daño padecido es un daño antijurídico, esto es, si existe el deber jurídico de soportar la materialización o concreción de uno de los riesgos conocido y consentido por la paciente y que podía derivarse de la intervención a la que es sometida.
(...)
Como consecuencia de todo lo expuesto, esta Sala considera que existe el deber jurídico de soportar los daños derivados de una complicación, de la que ha sido convenientemente informada la actora con la suscripción del correspondiente consentimiento en los términos de los arts. 4 y 10 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de los derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica (STS de 31 de octubre de 2000 y de 30 de octubre de 2000) (...). Se trata, a mayor abundamiento, de la materialización o concreción de un riesgo no desproporcionado, conocido y aceptado por la paciente mediante la firma del consentimiento informado. La producción de un daño que se deriva de un riesgo cuya concreción no depende de la actuación médica, sino de la (...) constituye un riesgo inherente a la intervención que asume la paciente al firmar el consentimiento".
Otra de las imputaciones a las que responde la instrucción es la relativa a la tardanza en detectar la lesión, señalando la reclamante que el día 8 de diciembre de 2009 ingresó de nuevo en el HUVA por dolor abdominal y vómitos, apreciándose líquido libre en ambas gotieras parabólicas y en pelvis menor de escasa cuantía, reticulación y engrosamiento mesentérico anterior a nivel de pelvis, pese a lo cual se le dio el alta médica el 14 de diciembre por dolor abdominal sin filiar, cuando por la sintomatología se debía haber sospechado de la lesión ureteral, teniendo que esperar para el diagnóstico al segundo ingreso el 24 de diciembre siguiente.
Frente a ello, el Dr. x, del Servicio de Ginecología y Obstetricia, expone lo siguiente:
"El 8 de diciembre de 2009 consulta en urgencias del Hospital Materno Infantil por molestias abdominales difusas, algo vómito y no refiere fiebre. Se ingresa para observación y estudio. Se realizan pruebas complementarias: ecografía ginecológica que informa de normalidad. TAC abdomino-pélvico informando de no observar ningún hallazgo compatible con complicaciones postquirúrgicas como lesión intestinal, lesión urológica o sangrado activo. La evolución es satisfactoria por lo que se le da de alta el 14 de diciembre de 2009". En la concreta valoración de por qué no se detectó en el primer ingreso el citado facultativo expone (folio 159): "No existió una lesión directa que hubiera permitido reconocer la complicación en el mismo acto quirúrgico o en el postoperatorio inmediato, sino que una pequeña zona del uréter distal se quedó sin vascularización. Posteriormente se formó una escara y se desprendió en los días siguientes. Este hecho, junto con que la lesión fue mínima, hizo que el cuadro clínico fuera más leve y las pruebas complementarias protocolizadas (incluido TAC abdomino-pélvico) no lo detectara, lo cual determinó un segundo ingreso previo al diagnóstico definitivo de la complicación".
A este respecto, los peritos de la compañía aseguradora del Ente Público exponen que la lesión ureteral no es reconocida en el momento de la cirugía en un 33 a 87,5 % de los casos, no existiendo por ello mala praxis (folio 211).
A este respecto la Inspección Médica considera que la actuación de los profesionales del Servicio de Ginecología fue adecuada y prudente, dándole el alta con la paciente asintomática y se le ingresó para estudio cuando presentó dolor abdominal a la semana de la intervención, realizándole las pruebas complementarias pertinentes (ecografía y TAC) que no detectaron la lesión del uréter. Por el contrario, cuando la paciente reingresa de nuevo la ecografía mostraba mayor cantidad de líquido abdominal y el nuevo TAC informó de la lesión en el 1/3 distal del uréter izquierdo, tras lo cual se actuó diligentemente (folio 201 reverso). Concluye que se pusieron las medidas adecuadas para llegar al diagnóstico de la complicación y una vez diagnosticada se derivó a urología lo que es correcto (conclusión 2). A lo anterior cabe añadir, según exponen los peritos de la aseguradora, que la demora relativa no empeora el resultado final (conclusión 6, folio 213).
No advierte, por tanto, la Inspección en el diagnóstico de la lesión mala praxis, ni tampoco en la intervención para reparar la lesión en el uréter el 3 de marzo de 2010, destacando que a nivel neurológico la evolución ha sido adecuada sin dificultad en la evacuación del uréter, siendo la meralgia parestésica una secuela sensitiva achacable al acto quirúrgico que no implica mala praxis (folio 202 reverso) o, según los peritos de la Compañía Aseguradora, podría estar inmersa dentro del proceso padecido por la paciente de fibromialgia.
III. A partir de los informes precitados evacuados que no advierten infracción de la lex artis, pese a reconocer la existencia de las referidas complicaciones, la reclamante no aporta informe pericial alguno que avale su alegación de mala praxis en las actuaciones quirúrgicas y en la demora en el diagnóstico de la complicación de la lesión en el tercio distal del uréter izquierdo.
En consecuencia, al no existir otros elementos de juicio aportados por la reclamante -a quien corresponde la carga de la prueba de sus imputaciones ex artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil-, que lleven a la convicción de que los servicios sanitarios no actuaron conforme al estándar de atención médica exigible a las circunstancias del caso, este Órgano Consultivo dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria.
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A este respecto, como recoge la Sentencia de la Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Supremo de 13 de julio de 2000, "en todo caso, el recurrente tendría que haber intentado una prueba contraria que permitiera desmontar la prueba que aporta la Administración sanitaria, prueba contraria que, en este caso, tendría que ser necesariamente pericial médica".
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria, ya que no resultan acreditados los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial por las razones expresadas en las Consideraciones Tercera y Cuarta del presente Dictamen.
No obstante, V.E. resolverá.
