Dictamen nº 2/2019

El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 2 de enero de 2019, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 11 de junio de 2018, sobre responsabilidad patrimonial instada por D. X, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 182/18), aprobando el siguiente Dictamen.

ANTECEDENTES

PRIMERO.- Con fecha 5 de noviembre de 2014, la Dirección Gerencia del Área de Salud I, (Murcia-Oeste) remite escrito presentado por D. X, en el que formula una reclamación por el incidente ocurrido durante el ingreso de su padre, D. Y, en el Hospital Universitario "Virgen de la Arrixaca" de Murcia.

Se relata en el indicado escrito que el paciente, de 78 años de edad, ingresa en el Hospital para ser tratado de una dolencia digestiva y que "en la madrugada del jueves 9 de octubre al viernes 10, sobre las 4,30 de la madrugada, se agarra a la barandilla de la cama con la mano derecha para cambiar de postura en la cama, momento en el cual la barandilla se cierra y se pliega y Y cae al suelo impactando con la cabeza directamente en el suelo, produciéndose un fuerte golpe en la cabeza.

Desde ese instante Y entra en coma. Se le practica un "tac" y el médico de guardia, Dr. Ñ, tras recibir los resultados de dicha prueba nos informa, que Y, sufre un "derrame cerebral severo" sin posibilidad quirúrgicas de ningún tipo, no se puede hacer nada por él, según el neurocirujano Dr. K.

Hasta el día de la fecha, Y, no tiene ningún neurólogo asignado.

El día 22 de octubre de 2014, Y fallece en este hospital".

Se afirma, asimismo, que los hijos presentan "queja" por la negligencia en el cuidado de su padre, con "reserva expresa de las acciones administrativas y judiciales".

SEGUNDO.- Trasladado dicho escrito al Servicio Jurídico del Servicio Murciano de Salud, se califica como reclamación de responsabilidad patrimonial y se requiere al firmante del escrito para que acredite la legitimación con la que actúa.

En contestación a dicho requerimiento se aporta por el interesado copia de certificado de defunción y del Libro de Familia, acreditativo de la relación paterno-filial que le unía con el paciente y de la existencia de dos hijos más (W y Z) y una cónyuge viuda (D.ª V).

TERCERO.- Admitida a trámite la reclamación, se ordena su instrucción al Servicio Jurídico del Servicio Murciano de Salud, que procede a dar traslado al interesado de la información prescrita por el artículo 42.4 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC), requiriéndole a proponer la prueba de la que intente valerse en el procedimiento y a efectuar la preceptiva evaluación económica del daño por el que se reclama.

Del mismo modo, procede a recabar de la Gerencia del Área de Salud I copia de la historia clínica del paciente, de la autopsia e informes, tanto de los facultativos implicados en la asistencia sanitaria dispensada al enfermo como del Servicio de Mantenimiento, sobre el estado de la cama.

Así mismo, da traslado de la reclamación a la Dirección General de Asistencia Sanitaria, a la Asesoría Jurídica del Servicio Murciano de Salud y a la aseguradora de éste.

CUARTO.- Remitidos los informes de los médicos que atendieron al paciente, constan los de un digestólogo, un neurólogo y un neurocirujano.

De dichos informes se desprende que el paciente ingresó por patología digestiva a cargo del correspondiente servicio de la especialidad y que durante el proceso sufre un traumatismo craneoencefálico (TCE) al caer desde la cama, lo que genera un agravamiento de su situación. Finalmente el paciente fallece, una vez descartado tratamiento quirúrgico por Neurocirugía, atendida la extensa hemorragia subaracnoidea que mostraba la TAC cerebral realizada, su estado neurológico y la pluripatología que presentaba el paciente (hemiplejía residual post ictus cerebral en 1994, amputación supracondílea pierna izquierda por enfermedad vascular de grandes vasos, cardiopatía isquémica severa, anticoagulado y antiagregado, cáncer de estómago, caquexia y dependencia total para todas las actividades).

Se indica, asimismo, que un neurólogo visitó al paciente los días 13 y 17 de octubre y que fue consultado por el digestólogo responsable del paciente los días 14, 15 y 16 de octubre.

Por otra parte, se une al expediente informe del ingeniero técnico de la Gerencia del Área de Salud I, según el cual el Servicio de Mantenimiento y Talleres no tiene constancia de los hechos por los que se reclama, sin que existan incidencias o avisos en la fecha de aquéllos sobre la cama en cuestión.

QUINTO.- Advertida la existencia de otros dos hijos del paciente fallecido (así consta en la copia del Libro de Familia aportada por el actor) y dado que la reclamación inicial se dice formulada por "los hijos" de aquél, se requiere al actor para que acredite la representación de sus hermanos.

En contestación a dicho requerimiento, los tres hermanos (X, Z y W) y la viuda del finado (D.ª V) asistidos de letrada, el 13 de marzo de 2015, presentan lo que denominan como "ampliación del escrito de reclamación de responsabilidad patrimonial".

En él se afirma que la caída se produjo cuando el paciente "se agarró con su mano derecha para cambiar de postura a la barandilla protectora de la cama, el mecanismo de cierre de dicha barandilla falló, bien por haber sido deficientemente manipulado por el último enfermero que atendió al enfermo, bien por defecto de cierre del mismo, bien porque no estaba correctamente colocado, la realidad es que la barandilla cayó abatida sobre el lateral de la cama arrastrando el cuerpo de don Y al suelo. Incluso unos días después cuando el enfermo fue trasladado en la propia cama para hacerle una prueba médica la barandilla volvió a caer en virtud del fallo del cierre. A raíz de esa nueva caída "la medida de seguridad" que se adoptó fue atar la citada barandilla con un trozo de venda como se puede comprobar con la fotografía que se aporta". Se afirma, asimismo, que esta "solución" fue adoptada por los enfermeros.

Por otra parte, se alega que tras el accidente no se le prestó una asistencia facultativa urgente adecuada, pues aunque los enfermeros llamaron al Médico de Guardia, no acudió ningún facultativo hasta trascurridos unos 45 minutos, a pesar del tratamiento anticoagulante y antiagregante que seguía el paciente, lo que agravó la hemorragia cerebral.

Tampoco se acordó el ingreso del paciente en la UCI ni se acordó su traslado a otro Servicio diferente del de Digestivo, en contra de lo que demandaba la situación clínica del paciente.

Efectúan los reclamantes una evaluación del daño en 188.370,12 euros, conforme al sistema para la valoración de los causados a las personas en accidentes de circulación.

Se aporta, asimismo, diversa documentación acreditativa tanto de los hechos en los que se basa la reclamación como de la situación (invalidez del 77% y penuria económica) de la viuda en orden a justificar la pretensión indemnizatoria en lo que a ella afecta.

Proponen los interesados prueba testifical de los especialistas en Digestivo y Neurología así como de los enfermeros que atendieron al paciente el día de los hechos y tras el accidente. También de uno de los hijos del paciente, que se encontraba en la habitación cuando se produjo la caída, y del otro usuario que compartía la habitación con el accidentado. Anuncian, asimismo, la futura aportación de informe pericial.

SEXTO.- Tras requerir la subsanación del defecto de acreditación de la representación que dice ostentar la letrada actuante y atender aquélla dicho requerimiento, la instrucción acuerda aceptar la prueba documental propuesta por los interesados y rechaza la práctica de las testificales, si bien indica a los actores la posibilidad de hacer llegar a los facultativos y enfermeros un pliego de preguntas para su contestación por escrito.

Presentados dichos pliegos de preguntas y dado traslado de los mismos a sus destinatarios, se contestan en los siguientes términos:

- El especialista en Digestivo, responsable del paciente, responde a las preguntas formuladas como sigue:

"Respuesta a la pregunta 1: El paciente ingresa en el hospital, porque su situación clínica lo precisaba, estando su estado de salud bastante afectado, ya que crónicamente presentaba desnutrición importante, junto a sus problemas basales donde destaca ictus de hemisferio izquierdo con hemiparexia izquierda, cardiopatía isquémica con afectación severa de vasos, amputación miembro inferior derecho por arteriopatía y neoplasia gástrica intervenida. Cada uno de ellos son problemas importantes, que juntos aumentan la gravedad, con lo cual esta patología de vómitos, causante de desnutrición severa, en este paciente podría producir el fallecimiento del mismo.

Respuesta a la pregunta 2: Los problemas de salud nunca van solos, se van sumando y modificando el pronóstico del paciente, según incidan más o menos en su estado de salud, por lo tanto no podemos aislar un solo problema e indicar que fue exitus solo por el mismo, ya que este mismo problema en otro paciente con mejor estado de salud, no acabaría en exitus.

Respuesta a la pregunta 3: Probablemente el paciente hubiera salido con vida del hospital, pero también probablemente hubiera vivido poco tiempo, debido a sus problemas basales, que cualquier empeoramiento de ellos, acabaría en exitus".

- El neurólogo se remite al informe que realizó previamente a solicitud de la instrucción y que ya constaba en el expediente.

- El neurocirujano, por su parte, manifiesta:

"...3. Desconozco el estado de la barandilla de la cama. Según refieren, fue una caída desde la cama. Por ello, dada la necesidad de control continuo de pacientes ancianos pluripatológicos, los familiares pueden acompañarlos todo el tiempo. Desconozco si había un familiar acompañándolo todo el tiempo.

4. Volvería a desestimar la cirugía en forma categórica, en este y en cualquier paciente con hallazgo TAC cerebral y antecedentes patológicos como éste. Los antecedentes que además presentaba el paciente, se encuentran ya inscritos en el primer párrafo de la nota anterior de fecha 20/01/2015.

5. Volvería a desestimar el ingreso por parte de Neurocirugía en pacientes con hallazgos como el de este caso: hemorragias difusas cerebrales no susceptibles de cirugías y además, con antecedentes patológicos como este caso. La edad máxima para intervenir a un paciente depende directamente de la patología a tratar, por ejemplo, un paciente de 90 años puede ser operado de un hematoma subdural focal, mientras un caso de hemorragia difusa cerebral en un paciente anticoagulado, antiagregado y cardiópata como éste de por ejemplo 40 años, no estaría indicada la cirugía".

Los interesados presentan, asimismo, la declaración de D. X, hijo del fallecido, y la del paciente que compartía habitación con éste en el momento del accidente.

El primero, tras reiterar diversas alegaciones y hechos ya conocidos, relata lo que sigue:

"... esa noche vísperas del día del alta médica, sobre las 4-4:30 horas de la madrugada, ocurrió que al intentar girarse para ponerse de lado (porque estaba boca arriba) vi como al agarrarse a la barandilla ésta cedió y mi padre cayó al suelo de cabeza. Hay que tener en cuenta la altura media-alta de las camas del hospital y que además, mi padre tenía un colchón adicional para que debido a su reducida movilidad no le produjera úlceras, lo que aumentaba la altura de la cama.

A consecuencia del golpe se hizo una brecha por la cual sangraba en abundancia. De inmediato llamé a los enfermeros que asistieron rápido. Al ver la gravedad del golpe y que no respondía a las llamadas de los enfermeros, uno de ellos llamó al médico de guardia y viendo que habían pasado 15 minutos y ningún médico había acudido, volvió a llamar otro vez al médico residente que le dijo al enfermero sin ni siquiera ver a mi padre, que el golpe provocado por la caída de una cama no era suficiente motivo para subir a la planta a ver al paciente. Esta conversación la transmite el enfermero a su compañero estando yo presente. Entonces fue cuando una de las enfermeras dijo que iba a llamar a su jefe de guardia que a los 10 minutos llegó a la habitación junto con el médico residente, el cual en un principio no quiso acudir al auxilio de mi padre.

El médico de guardia al ver la gravedad del accidente decidió hacer un TAC.

El enfermero me dijo que era imposible que la barandilla fallara, pero al sacar la cama de la habitación para hacerle la prueba, la barandilla volvió a ceder y se bajó enfrente de todos los enfermeros. A partir de ese momento las medidas correctoras fueron atar la barandilla con una venda (como se puede apreciar en las fotos adjuntas).

Cuando llegamos a rayos para realizar las pruebas, estaba todo cerrado y el enfermero tuvo que buscar al profesional de guardia.

Le hicieron el tac y lo subieron a la habitación y cuando el médico fue de nuevo a la habitación nos informó que mi padre no tenía esperanza ya que había sufrido un traumatismo craneoencefálico y no era posible una operación. Esta decisión de no operar fue tomada solo bajo su opinión sin contar con la opinión de ningún cirujano y perdiendo muchas horas.

A todo esto hay que añadir que incluso para la primera cura se tardó mucho tiempo ya que se la realizaron a las 8 de la mañana (desde las 4 que se cayó) y porque llamó el médico que lo estaba tratando del estómago para que lo hicieran.

A partir de ese momento solo el médico del estómago fue el que se preocupó del estado de mi padre ya que el neurólogo ya había estimado que no tenía nada que hacer (el neurólogo no volvió a acudir a preocuparse de mi padre)".

Por su parte, el compañero de habitación del finado, declara:

"Que la noche del jueves día 9 al viernes día 10 oí un golpe de hierro contra hierro y a continuación la caída del paciente que se encontraba en la cama de al lado al suelo.

Que inmediatamente me levanté de la cama y comprobé como su hijo que estaba sentado en el sillón se levantó inmediatamente a socorrer a su padre cogiéndolo del suelo y llevándolo de nuevo a la cama. Comprobando como la barandilla estaba abatida.

Asimismo, comprobé como el Sr. Y sangraba abundantemente por la herida producida por el golpe, como acudían inmediatamente las enfermeras a atenderlo sin poder detener la hemorragia.

Que las citadas enfermeras avisaron al cirujano de guardia que no compareció.

Sí acudió el médico de guardia quien nuevamente avisó al cirujano el cual no asistió.

Que fui dado de alta a las 11 de la mañana del día 10, abandonando la habitación sin que el cirujano hubiese comparecido en la habitación".

SÉPTIMO.- Con fecha 19 de abril de 2016, la instrucción solicita a la Gerencia del Área de Salud I que, por el personal de enfermería de la planta donde estuvo ingresado el Sr. Y, se comunicara si observaron que la barandilla estaba en mal estado y si la misma estaba sujeta por unas gasas. A tal efecto se adjuntan las fotografías aportadas por el reclamante.

Se aportan los siguientes informes del personal de enfermería:

- El de la supervisora de Digestivo el día de la caída, según la cual, "al hacerle valoración inicial se detectó riesgo de caída y se activó el protocolo establecido para estos casos (entre las actuaciones llevadas a cabo está la de ponerle barandilla a la cama).

La noche de la caída el paciente tenía las barandillas correctamente colocadas y no había ninguna venda de sujeción, de hecho no había ninguna comunicación de que las barandillas presentaran problema alguno. Las fotos que adjunta la familia están recogidas después de la caída, tras darle puntos de sutura.

La caída fue de madrugada, cuando yo llegué al servicio a las 8 de la mañana hablé con el familiar que se había quedado de acompañante durante la noche (hijo) y me comentó que él no había visto nada pues estaba en el sillón durmiendo cuando oyó un ruido, se levantó y su padre ya estaba en el suelo.

Al haber un acompañante con el paciente no sabemos si éste pudo manipular la barandilla en algún momento y no dejarla correctamente cerrada".

- El del enfermero de planta (7ª izquierda):

"La noche de la caída me incorporo a mi turno a las 22 horas. Desde el inicio de la noche el paciente presenta agitación, está acompañado por un familiar y me cercioro que la barandilla y todos los medios de seguridad están correctamente colocados.

Sobre las 4 de la madrugada avisan por caída accidental del paciente al suelo desde la cama (según nos informa el familiar). Cuando acudo a la habitación el paciente está en el suelo y presenta TCE, con herida y sangrado en zona frontal de la cabeza.

Lo incorporamos a la cama y se realizó medidas de hemostasia y desinfección de la herida, mientras que se avisa a digestivo de guardia, que viene posteriormente a valorarlo.

Durante toda la hospitalización del paciente las barandillas de la cama han funcionado correctamente, cerciorándonos en cada turno que éstas cumplían su función, sobre todo en este caso donde el paciente presentaba agitación y desorientación durante gran parte de su ingreso y teniendo en cuenta que el paciente presentaba una amputación y su riesgo de caídas era elevado desde su ingreso en el servicio. En ningún momento antes de la caída las barandillas tenían vendas de sujeción, ya que funcionaban correctamente como ya he comentado anteriormente. Desconozco el origen de la caída del paciente, y si de alguna manera el familiar ha podido manipular las barandillas tras la revisión por nuestra parte a primera hora de la noche, sólo puedo basarme en lo que él me dice cuando viene a avisarme al mostrador de enfermería".

- El de una auxiliar de enfermería de la planta 7ª izquierda:

"Sobre las 12,30 o 1 de la madrugada del día 10 de octubre de 2014, entré la habitación del paciente para cambiar el pañal, revisé las barandillas, y éstas estaban en perfecto estado, con cierre bien echado, y no había ninguna venda".

OCTAVO.- Solicitada certificación de silencio administrativo, se expide el 3 de noviembre de 2017.

NOVENO.- La aseguradora del Servicio Murciano de Salud presenta un informe pericial elaborado por una especialista en Neurología, que alcanza las siguientes conclusiones:

"1) La lesión cerebral que sufrió el paciente fue debida a una caída accidental.

2) El estado neurológico y general previo del paciente unido a la toma de antiagregantes contribuyeron a la severidad de la lesión.

3) Dichas lesiones no eran subsidiarias de un tratamiento quirúrgico.

4) Fue consensuada con la familia una limitación del esfuerzo terapéutico.

5) Durante su ingreso se realizó un seguimiento neurológico y neuroquirúrgico.

6) Se proporcionó todo el tratamiento médico necesario y razonable dada su patología y su situación basal".

DÉCIMO.- Solicitado el preceptivo informe de la Subdirección General de Atención al Ciudadano e Inspección Sanitaria (Inspección Médica) y una vez transcurrido en exceso el plazo conferido para su evacuación sin que ésta se hiciera efectiva, se procede por la instrucción a conceder trámite de audiencia a los interesados con fecha 23 de abril de 2018. No consta que hayan hecho uso del mismo.

UNDÉCIMO.- El 5 de junio de 2018 la instrucción formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, al no apreciar la concurrencia de los elementos a los que el ordenamiento vincula el nacimiento de la responsabilidad patrimonial de la Administración, singularmente el nexo causal entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y el daño alegado. A tal fin, entiende la propuesta de resolución que los interesados no han llegado a acreditar que la cama estuviera en mal estado y que la atención facultativa dispensada al paciente tras el accidente no se ajustara a normopraxis.

DUODÉCIMO.- El 4 de septiembre, la Inspección Médica evacua su informe, que alcanza las siguientes conclusiones:

"1. D. Y, de 78 años de edad, el 06/10/2014 ingresó en la planta de digestivo del HUVA. Correctamente se le coloca una barandilla en la cama pese a lo cual el 10/10/2014 el paciente cae al suelo, no se puede asegurar si por exceso de fuerza al apoyarse en la barandilla o por fallo en el cierre de seguridad.

2. El 10/10/2014, tras la caída de la cama de forma accidental, el paciente sufre un TCE, correctamente se le realiza una TAC cerebral de urgencia y ante los resultados obtenidos y la fragilidad del paciente, desde el servicio de neurocirugía de modo adecuado deciden no realizar una intervención quirúrgica cerebral.

Con el empeoramiento del deterioro del nivel de conciencia, desde la unidad de cuidados intensivos mantienen correctamente el tratamiento médico, al no cumplir los criterios de ingreso en UCI.

3. El paciente tras el TCE fue atendido correctamente por un equipo multidisciplinar desde el primer momento, con una actuación de acuerdo a lex artis, informando en todo momento a la familia de su mal pronóstico.

Se han utilizado todos los medios adecuados a la situación y patología del paciente pese a lo cual, las lesiones cerebrales ocurridas tras el traumatismo accidental han contribuido al fallecimiento el 22/10/2014".

DECIMOTERCERO.- Consta en el expediente la interposición de recurso contencioso-administrativo ante la desestimación presunta de la reclamación, que se sigue por los trámites del procedimiento ordinario ante el Tribunal Superior de Justicia de la Región de Murcia con el número 36/2018.

A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES

PRIMERA.- Carácter del Dictamen.

El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 12 del RD 429/93, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de Responsabilidad Patrimonial de la Administraciones Públicas (RRP).

SEGUNDA.- Régimen jurídico aplicable, legitimación, plazo y procedimiento.

I. Por lo que se refiere al régimen jurídico que resulta de aplicación a este procedimiento, conviene recordar que la LPAC ha sido derogada por la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPACAP) y que este nuevo Cuerpo legal y la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP), configuran una nueva regulación de la responsabilidad patrimonial de la Administración.

Sin embargo, la Disposición transitoria tercera, apartado a), de la LPACAP dispone que no resulta de aplicación a los procedimientos iniciados antes de su entrada en vigor, sino que se regirán por la normativa anterior. De conformidad con ello, el régimen legal que resulta aplicable en este caso es el que se contenía en la LPAC.

II. Los actores están legitimados para deducir la pretensión resarcitoria por el daño, de carácter moral, padecido por la pérdida de su padre y esposo, respectivamente.

La Administración regional está legitimada pasivamente, por dirigirse contra ella la reclamación e imputarse los daños al funcionamiento de los servicios públicos sanitarios de su competencia.

III. En cuanto a la temporaneidad de la acción, a ejercer en el plazo de un año previsto en el artículo 142.5 LPAC, se presenta la reclamación el 23 de octubre de 2014, es decir, al día siguiente de producirse el óbito del paciente. En consecuencia, la reclamación ha de ser considerada como presentada en plazo.

IV. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos, sin perjuicio de advertir la excesiva duración del procedimiento, lo que ha llevado a los interesados a acudir a la vía jurisdiccional para recurrir la desestimación presunta de su reclamación.

La circunstancia de que se haya interpuesto el correspondiente recurso contencioso administrativo no excluye la obligación de resolver expresamente el presente procedimiento (artículos 42.1 LPAC y 21.1 LPACAP) y tampoco es óbice para que la Administración regional lo resuelva durante su sustanciación, a tenor de lo dispuesto en el artículo 36.4 de la Ley 29/1998, de 13 de julio, Reguladora de la Jurisdicción Contencioso-Administrativa, pues los interesados podrían desistir o solicitar la ampliación del recurso a la resolución expresa.

En relación con el acuerdo instructor de fecha 21 de abril de 2015, por el que se rechaza la práctica de la prueba testifical del usuario que compartía habitación con el paciente accidentado en el momento de producirse los hechos, ha de señalarse que dicho testimonio resultaba plenamente procedente por cuanto se trata de un posible testigo presencial de lo acaecido, con razón de ciencia directa y en quien no cabe presumir la concurrencia de tachas que restaran valor a su declaración. Lejos de rechazarla, debió la instrucción proceder a la práctica de la prueba atendiendo a lo que ya señaló este Consejo Jurídico en la Memoria correspondiente al año 1999 y hemos reiterado en numerosos dictámenes (entre ellos el 328/2015, evacuado a solicitud de la Consejería ahora consultante), en cuya virtud, "el desarrollo de la práctica de la prueba ha de producirse con arreglo a los principios de contradicción e igualdad entre las partes, y bajo la inmediación del órgano instructor", lo que permite a éste formular repreguntas con el fin de contrastar todos los aspectos de la declaración testifical. En el supuesto ahora sometido a consulta, a pesar del rechazo instructor, los actores presentan una declaración escrita del propuesto como testigo, que tiene su reflejo en la propuesta de resolución y que se valora junto al resto de las pruebas practicadas, lo que impide considerar que se haya producido una eventual indefensión a los interesados, pero el indebido rechazo de la prueba por parte de la instrucción ha limitado las posibilidades de averiguación de los hechos en los términos antes expuestos.

TERCERA.- Responsabilidad patrimonial administrativa en materia sanitaria. Consideraciones generales.

I. La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).

Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:

- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.

- Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.

- Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.

- Ausencia de fuerza mayor.

- Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.

II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los razonablemente posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.

La actuación de éste ha de regirse por la denominada "lex artis ad hoc", o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03, entre muchos otros, de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis ad hoc" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta en el caso de que se trate, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La "lex artis", por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.

Así, la STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001, afirma: "ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente".

Asimismo, la STS, Sala 3ª, de 23 de marzo de 2011, expresa que "la actividad sanitaria no permite exigir en términos absolutos la curación del enfermo u obtener un resultado positivo, ya que su función ha de entenderse dirigida a la prestación de asistencia sanitaria, utilizando al efecto los medios y conocimientos que el estado de la ciencia médica pone a disposición del personal sanitario, mas sin desconocer naturalmente los límites actuales de la ciencia médica y sin poder exigir en todo caso la curación del paciente".

El mismo Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala 1ª, de 24 de mayo de 1999, entiende que "los criterios médicos a desarrollar se ceñirán a los que se estiman correctos para una actuación concreta, siempre en base a la libertad clínica y a la prudencia (...) y ello supone tomar en consideración el caso concreto en el que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla, así como las incidencias inseparables a una actuación profesional normal, teniendo en cuenta las especiales características del realizador del acto médico, de la profesión, de la complejidad del caso, de la trascendencia vital del paciente y, en su caso, de la influencia de otros factores endógenos (estado e intervención del enfermo) o exógenos (incidencia de sus familiares o de la misma organización sanitaria), para calificar el acto como conforme o no a la técnica media normal requerida".

En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la "lex artis" responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la "lex artis"; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.

La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Administrativo de 1 de marzo de 1999).

En cuanto a la Administración, la valoración de la asistencia prestada será ofrecida, además de por los médicos intervinientes, cuyo informe resulta preceptivo de conformidad con el artículo 10.1 RRP, por el de la Inspección Médica, que, en su calidad de órgano administrativo, se encuentra obligado a efectuar un análisis especialmente objetivo e imparcial de las actuaciones realizadas por los facultativos de la sanidad pública (STSJ Extremadura, Sala de lo Contencioso-Administrativo, núm. 285/2011, de 22 diciembre), lo que le otorga un singular valor a efectos de prueba.

CUARTA.- Actuaciones anómalas que se imputan al servicio público sanitario.

Para los interesados, el fallecimiento de su padre se debió a dos factores. De una parte, el accidente sufrido, que imputan al defectuoso estado de conservación o mantenimiento de los elementos de seguridad de la cama, que al no funcionar correctamente propiciaron la caída del paciente y la producción de un traumatismo cráneo encefálico que provocó su muerte. De otra parte, el trágico resultado se imputa a la inadecuada asistencia médica facilitada al accidentado, pues ni se le atendió con la necesaria urgencia ni, posteriormente, se le trasladó a unidades hospitalarias más especializadas en el tratamiento de las patologías que presentaba, como la Unidad de Cuidados Intensivos o el Servicio de Neurocirugía.

1. La atención sanitaria recibida tras el accidente.

Frente a la alegación actora de tardanza en el tratamiento urgente del traumatismo y de inadecuación u omisión de los recursos hospitalarios puestos a disposición del paciente, se alzan los informes de la aseguradora del Servicio Murciano de Salud y de la Inspección Médica, que afirman que la atención dispensada al accidentado fue plenamente ajustada a normopraxis.

Así, en relación con la atención inicial tras el accidente, el informe de la aseguradora afirma que "según los evolutivos de la historia clínica, en cuanto se produce el traumatismo es avisado el médico de guardia, quien solicita un TAC craneal urgente y avisa al cirujano plástico para que realice una sutura de la herida ciliar que se produce en la ceja derecha. Con los hallazgos del TAC, se avisa al neurocirujano, quien, tras la valoración del paciente y la prueba, decide actitud conservadora dada su gravedad y el tipo de lesiones que presenta y el estado previo del paciente". Todo esto se produce en un intervalo de unas seis horas, entre las 4 y las 10 de la mañana. Con posterioridad, esa misma mañana, es revisado por médico intesivista, que descarta su ingreso en UCI. Luego, será visitado por neurólogo. Concluye la perito de la aseguradora que "se proporcionó todo el tratamiento médico necesario y razonable dada su patología y su situación basal".

Para la Inspección Médica "el paciente tras el traumatismo fue atendido correctamente por los facultativos. Desde el primer momento se realiza una TAC urgente y es valorado por un equipo interdisciplinar de neurocirujano, neurólogo e intensivista, explicando a la familia en todo momento el mal pronóstico del paciente, con una actuación de acuerdo a la lex artis, utilizando todos los medios adecuados a la situación y patología del paciente".

Razona el informe inspector que la situación basal del paciente y su fragilidad, unido a los resultados de la TAC que mostraban la existencia de una hemorragia difusa, usualmente no susceptible de tratamiento quirúrgico, determinaron la no indicación de cirugía, como de forma adecuada decidió el Servicio de Neurocirugía.

Del mismo modo sanciona la decisión del Servicio de Medicina Intensiva que, atendidas la edad, los antecedentes del paciente y el deterioro de su nivel de conciencia, desaconseja la adopción de medidas invasivas tales como intubación oro-traqueal y ventilación mecánica, las cuales tendrían una pobre respuesta clínica y agravarían aún más su mala situación caquéctica, por lo que, según la Inspección Médica que se muestra de acuerdo con la decisión de los intensivistas, el paciente no cumplía criterios para su ingreso en UCI.

Frente a la contundencia de estas afirmaciones inspectoras, los reclamantes se limitan a manifestar la inadecuación de la atención sanitaria dispensada a su familiar, pero sin apoyar tal manifestación en una prueba adecuada, que dada la naturaleza esencialmente técnica de los extremos a acreditar habría de ser un informe pericial, cuya aportación al procedimiento los actores han anunciado en diversas ocasiones, pero no han llegado a realizar de manera efectiva.

2. El pretendido fallo en el cierre de la barandilla de la cama.

Consideran los interesados que el accidente que desencadena el proceso que finaliza en el fallecimiento de su familiar se debió a un defectuoso funcionamiento de la barandilla de la cama, cuyo cierre falló en el momento en que el paciente se apoyó en aquélla, cayendo y precipitando al Sr. Y al suelo.

No es dudoso que la barrera de la cama se bajó cuando se produjo el accidente, pues así se desprende del testimonio del compañero de habitación del paciente, quien afirma que "la noche del jueves día 9 al viernes día 10 oí un golpe de hierro contra hierro y a continuación la caída del paciente que se encontraba en la cama de al lado al suelo... Comprobando como la barandilla se encontraba abatida". Así también lo relata el hijo del paciente, que le acompañaba en la habitación. Según éste "al intentar girarse mi padre para ponerse de lado (porque estaba boca arriba) vi como al agarrarse a la barandilla esta cedió y mi padre se cayó al suelo de cabeza".

Sobre esta última declaración del hijo del paciente ha de ponerse de manifiesto que la Supervisora de Enfermería del Servicio de Digestivo relata cómo al preguntarle por lo sucedido a la mañana siguiente, afirma que aquél "me comentó que él no había visto nada pues estaba en el sillón durmiendo cuando oyó un ruido, se levantó y su padre ya estaba en el suelo" (folio 128 del expediente).

En cualquier caso y al margen de las dudas que esta contradicción de versiones arroja sobre la veracidad de las manifestaciones del Sr. X, lo relevante es que el hecho de que el indicado elemento de seguridad se plegara no indica necesariamente un funcionamiento anormal del dispositivo, como razona la Inspección Médica en su informe, al señalar que las barandillas de las camas no son un medio de sujeción o coerción de los pacientes encamados, sino "que se trata de una medida que limita o restringe la libertad de los movimientos en la cama que pueden permitir salirse de ella y así evitar caídas accidentales y lesiones. Por tanto, las barandillas tienen el objetivo de reducir el riesgo de que la persona se resbale de forma accidental, ruede o se caiga de la cama y no como punto de apoyo del paciente... ya que ese no es su propósito (...) Es decir, una barandilla de cama es un dispositivo de seguridad efectiva a los movimientos involuntarios que puede desarrollar el paciente, sobre todo cuando duerme, no pretenden ni está diseñada para evitar el movimiento voluntario de los pacientes, como apoyarse en ella, si es que, como refiere el familiar, el paciente utilizó para cambiar de postura agarrándose con la mano derecha y provocó el fallo del cierre de la barandilla".

En este sentido apunta la STSJ Asturias núm. 1157/2007, de 28 de septiembre, que niega la existencia de responsabilidad patrimonial por la caída de la cama sufrida por una paciente que, como en el supuesto ahora sometido a consulta, no presentaba un cuadro que justificara el empleo de medidas de contención mecánica o farmacológica especiales. En el caso examinado por la sentencia, como también en el que es objeto de este Dictamen, "se establecieron las medidas habituales (barras de protección), que tienen como única finalidad evitar una caída involuntaria" y no movimientos voluntarios del paciente como intentar bajarse de la cama.

Por otra parte, todo el personal de enfermería que ha declarado en el procedimiento lo ha hecho en el sentido de afirmar el correcto funcionamiento de la barrera de seguridad, que fue objeto de comprobación previa toda vez que en la valoración inicial del paciente se detectó riesgo de caídas. Así lo afirma la Supervisora de Enfermería como también lo hace el enfermero de planta, al declarar que "Desde el inicio de la noche el paciente presenta agitación, está acompañado por un familiar y me cercioro que las barandillas y todos los medios de seguridad (no especifica cuáles) están correctamente colocados...Durante toda la hospitalización del paciente las barandillas de la cama han funcionado correctamente, cerciorándonos en cada turno de que éstas cumplían su función, sobre todo en este caso en que el paciente presentaba agitación y desorientación durante gran parte de su ingreso y teniendo en cuenta también que el paciente presentaba una amputación y su riesgo de caídas era elevado" (folio 129 del expediente). También afirma que comprobó el estado de las barandillas la auxiliar de enfermería que atendió al paciente apenas tres o cuatro horas antes del accidente (folio 130 del expediente).

Si a todo ello se une que el Servicio de Mantenimiento del Hospital informa que no le consta incidencia alguna con la barandilla en cuestión, todo parece indicar que no se produjo un fallo en el dispositivo de seguridad, existiendo otras posibles causas del abatimiento de la barrera que no serían imputables a la Administración, como una manipulación de la misma por personal ajeno al servicio (lo que está huérfano de toda prueba) o, si se da crédito a lo declarado por el hijo que acompañaba al paciente la noche del accidente, el mecanismo de cierre de la barandilla pudo ser desactivado por el propio paciente al apoyarse en ella y ejercer fuerza para ayudarse en el cambio de postura, provocando con su maniobra el abatimiento súbito de la barrera.

Existiendo causas diversas e imputables a sujetos diferentes que, al menos en términos de hipótesis, podrían explicar el único hecho indubitado en el expediente que es el abatimiento de la barrera y la caída del paciente de la cama, ha de atenderse a los criterios de aplicación de los principios generales de distribución de la carga de la prueba para determinar en qué medida puede considerarse acreditado que la barandilla se plegó por un fallo del mecanismo de cierre. Cabe recordar, a este efecto, que, en aplicación supletoria del artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, rige en el procedimiento administrativo el principio general que atribuye la carga de la prueba a aquél que sostiene el hecho ("semper necesitas probandi incumbit illi qui agit") así como los principios consecuentes recogidos en los brocardos que atribuyen la carga de la prueba a la parte que afirma, no a la que niega ("ei incumbit probatio qui dicit non qui negat") y que excluye de la necesidad de probar los hechos notorios ("notoria non egent probatione") y los hechos negativos ("negativa no sunt probanda"). En cuya virtud, este Consejo Jurídico en la determinación de la carga de la prueba, ha de partir del criterio de que cada parte soporta la de probar los datos que, no siendo notorios ni negativos y teniéndose por controvertidos, constituyen el supuesto de hecho de la norma cuyas consecuencias jurídicas invoca a su favor (por todas, sentencias de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Supremo de 27 de noviembre de 1985, 9 de junio de 1986, 22 de septiembre de 1986, 29 de enero y 19 de febrero de 1990, 13 de enero, 23 de mayo y 19 de setiembre de 1997 o 21 de septiembre de 1998, entre otras muchas).Ello, sin perjuicio de que la regla pueda intensificarse o alterarse, según los casos, en aplicación del principio de la buena fe en su vertiente procesal, mediante el criterio de la facilidad, cuando hay datos de hecho que resultan de clara facilidad probatoria para una de las partes y de difícil acreditación para la otra (sentencias TS (3ª) de 29 de enero, 5 de febrero y 19 de febrero de 1990, y 2 de noviembre de 1992, entre otras).

En consecuencia, es a los reclamantes a quien corresponde, en principio, la carga de la prueba sobre las cuestiones de hecho determinantes de la existencia, de la antijuridicidad, del alcance y de la valoración económica de la lesión, así como del sustrato fáctico de la relación de causalidad que permita la imputación de la responsabilidad a la Administración. A ellos les incumbía demostrar la existencia de un defectuoso funcionamiento del elemento de seguridad y no lo han hecho, pues su único soporte probatorio es la declaración del hijo del paciente accidentado, quien a su vez ostenta la condición de actor en el procedimiento de responsabilidad patrimonial. La Administración, por su parte, ha recabado información tanto del personal de enfermería como del Servicio de Mantenimiento del Hospital para intentar contrastar las afirmaciones de los reclamantes, siendo el resultado de tales pesquisas contrario a estas últimas, por lo que no puede considerarse probado que la caída del paciente se debiera a un defectuoso estado de las medidas de seguridad de la cama.

En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente

CONCLUSIÓN

ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación toda vez que no se ha acreditado la concurrencia de los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial, singularmente el nexo causal entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y el fallecimiento del paciente y ello tanto en el extremo relativo al mantenimiento de los elementos materiales destinados a la prestación del servicio (barandilla de la cama), que no se ha probado que fuera inadecuado, como en la asistencia sanitaria dispensada al enfermo tras el accidente, la cual se ajustó a normopraxis.

No obstante, V.E. resolverá.