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Dictamen nº 176/2019
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 30 de abril de 2019, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 29 de enero de 2019, sobre responsabilidad patrimonial instada por D.ª X, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 28/19), aprobando el siguiente Dictamen.
PRIMERO.- El día 14 de noviembre de 2012, D.ª X presentó un escrito de reclamación contra la Consejería de Educación, Formación y Empleo, solicitando que se declarara la responsabilidad patrimonial de la Administración educativa y una indemnización de 120 €, por el accidente escolar sufrido por su hijo, Y, en el CEIP "Maestro Enrique Laborda", de los Dolores, Murcia. En la citada reclamación alegaba que el 9 de octubre de 2012 "cuando (los alumnos) bajaban la escalera para cambiar de clase, (su hijo) sufrió una caída por dicha escalera, rompiéndose la clavícula y, por no acertar con el diagnóstico en el hospital Reina Sofía, me vi obligada a realizarle un TAC en una clínica privada y tener claro el diagnóstico". La referida reclamación fue tramitada por la Consejería de Educación formulando propuesta de resolución que fue dictaminada por este Consejo jurídico -Dictamen número 130/2014 -en sentido favorable a la desestimación propuesta si bien, en su Consideración Segunda, apartado III, se exponía que "Sin perjuicio de lo anterior, en la medida en que se realiza una imputación de error o retraso de diagnóstico a los servicios públicos sanitarios respecto de la patología sufrida por el hijo de la reclamante, a resultas del mencionado accidente escolar, existe asimismo una implícita reclamación de responsabilidad a dichos servicios, lo que es suficiente para entender formulada asimismo una reclamación por la asistencia sanitaria a que se refiere la reclamante, lo que se hace mediante la referencia a los informes de alta y otros informes sanitarios aportados con su escrito inicial. Ello justifica que, sin perjuicio de la resolución de la Consejería consultante sobre el funcionamiento de los servicios educativos regionales y su eventual responsabilidad, se remita el expediente al SMS para que incoe y tramite un procedimiento de responsabilidad patrimonial por la cuestionada asistencia sanitaria pública, lo que así se deberá hacer constar en la referida resolución".
SEGUNDO.- Por orden de 27 de mayo de 2014 del Consejero de Educación, Universidades y Empleo, se acordó la desestimación de la reclamación presentada así como remitir el expediente al Servicio Murciano de Salud (SMS) para la incoación del procedimiento sugerido por el Consejo jurídico. Así se hizo, siendo admitida a trámite la reclamación por resolución del Director Gerente del SMS de 19 de junio de 2014, que ordenó la incoación del expediente número 309/14 y designó al Servicio Jurídico SMS como órgano encargado de la instrucción del procedimiento.
TERCERO.- Mediante escrito de 19 de junio de 2014 se comunicó a la interesada la admisión de la reclamación. En la misma fecha, se solicitó de la Gerencia del Área de Salud VII, "Hospital Reina Sofía" (HRS), y de la Gerencia del Área de Salud I, "Hospital Virgen de la Arrixaca" (HVA), la remisión de los informes de los profesionales implicados en la asistencia al alumno. Igualmente se comunicó la admisión de la reclamación a la Correduría de seguros "Aón Gil y Carvajal, S.A." para su traslado a la compañía aseguradora. Por último, también en esa fecha, 19 de junio de 2014, se remitió copia de la reclamación presentada a la Directora General de Asistencia Sanitaria y a la Dirección de los Servicios Jurídicos de la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia, contestando esta última, mediante escrito de 2 de julio de 2014, la inexistencia de antecedentes sobre la citada reclamación en dicha Dirección.
CUARTO.- El Director Gerente HVA remitió el 18 de julio de 2014 la copia de la historia clínica de D. Y, el informe de la doctora que atendió al alumno en la puerta de urgencias del hospital y un CD de las pruebas radiodiagnósticas realizadas.
QUINTO.- Mediante escrito de 5 de septiembre de 2014, el Director Gerente HRS remitió copia de la historia clínica del alumno, un informe del médico adjunto del Servicio de Urgencias que lo atendió y otro de un médico adjunto del Servicio de Traumatología de dicho centro.
SEXTO.- El órgano instructor acordó el 17 de septiembre de 2014 dar traslado a la interesada de la admisión de la prueba documental propuesta, así como comunicar la incorporación al expediente de la documentación a que se refieren los Antecedentes cuarto y quinto, y que se iba a dar traslado del expediente administrativo al Servicio de Inspección y Prestaciones Asistenciales para su valoración. En la misma fecha se comunicó a la Compañía de seguros Mapfre la incorporación de la referida documentación.
SÉPTIMO.- Mediante escrito de 17 de septiembre de 2014 se solicitó a la Subdirección General de Atención al Ciudadano e Inspección Sanitaria la evacuación del informe de la Inspección Médica, lo cual se produjo el día 11 de mayo de 2018, dando traslado del informe al órgano instructor el día 17 siguiente.
OCTAVO.- Por acuerdo de 23 de agosto de 2018 se ordenó la apertura del trámite de audiencia notificándose a la reclamante el 3 de septiembre siguiente. Previamente se había notificado, el 31 de agosto de 2018, a la Compañía aseguradora. La interesada compareció el 6 de septiembre de 2018 solicitando, y obteniendo, copia de determinados documentos, según se acredita mediante diligencia extendida a tal fin (folio número 88). No consta la formulación de alegaciones.
NOVENO.- El 16 de enero de 2019 la instrucción formuló propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación presentada por entender que no concurrían los requisitos exigidos legalmente para el reconocimiento de la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración pública.
DÉCIMO.- En la fecha y por el órgano indicado en el encabezamiento del presente, se solicitó el preceptivo Dictamen de este Consejo Jurídico, acompañando el expediente y su extracto e índice reglamentarios.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 142.3 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC), y el 12 del RD 429/93, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de Responsabilidad Patrimonial de la Administraciones Públicas (RRP), vista la fecha de iniciación del procedimiento.
SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.
I. La reclamante tiene legitimación para formular la pretensión indemnizatoria objeto del presente procedimiento pudiendo ejercer su pretensión indemnizatoria a tenor de lo previsto por el artículo 139.1 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, sobre Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC), en relación con el 4.1 del Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en Materia de Responsabilidad Patrimonial,(RRP), de aplicación en atención a la fecha en la que ocurrieron los hechos de acuerdo con lo establecido en la disposición transitoria tercera de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, de Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPACAP).
Por su parte, la Administración regional está legitimada pasivamente, por dirigirse contra ella la reclamación e imputarse los daños al funcionamiento de los servicios públicos sanitarios de su competencia.
II. En cuanto a la temporaneidad de la acción, a ejercer en el plazo de un año previsto en el artículo 142.5 LPAC, no hay reparo que oponer, vista la fecha de los hechos y la de la presentación de la reclamación que determinó la incoación del primer procedimiento en el que se consideró implícita la existencia de esta segunda ahora sustanciada.
III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, en este segundo procedimiento se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran los de su clase. No obstante, considera este Consejo que ha de llamar la atención por la excesiva dilación en su tramitación.
TERCERA.- Responsabilidad patrimonial administrativa en materia sanitaria. Consideraciones generales.
I. La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).
II. Además de los elementos comunes de la responsabilidad patrimonial previstos en el artículo 139 LPAC, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los razonablemente posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
La actuación de éste ha de regirse por la denominada "lex artis ad hoc", o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03, entre muchos otros, de este Consejo Jurídico).
Así, la STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001, afirma: "ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente".
El mismo Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala 1ª, de 24 de mayo de 1999, entiende que "los criterios médicos a desarrollar se ceñirán a los que se estiman correctos para una actuación concreta, siempre en base a la libertad clínica y a la prudencia (...) y ello supone tomar en consideración el caso concreto en el que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla, así como las incidencias inseparables a una actuación profesional normal, teniendo en cuenta las especiales características del realizador del acto médico, de la profesión, de la complejidad del caso, de la trascendencia vital del paciente y, en su caso, de la influencia de otros factores endógenos (estado e intervención del enfermo) o exógenos (incidencia de sus familiares o de la misma organización sanitaria), para calificar el acto como conforme o no a la técnica media normal requerida".
En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la "lex artis" responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la "lex artis"; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Administrativo de 1 de marzo de 1999).
En cuanto a la Administración, la valoración de la asistencia prestada será ofrecida, además de por los médicos intervinientes, cuyo informe resulta preceptivo de conformidad con el artículo 10.1 RRP, por el de la Inspección Médica, que, en su calidad de órgano administrativo, se encuentra obligado a efectuar un análisis especialmente objetivo e imparcial de las actuaciones realizadas por los facultativos de la sanidad pública, lo que le otorga un singular valor a efectos de prueba.
CUARTA.- Relación de causalidad adecuada entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y los daños por los que reclama indemnización. Falta de acreditación.
De la reclamación reseñada en el Antecedente Primero se desprende que se imputaría a la Administración regional un error o retraso de diagnóstico en la asistencia prestada al hijo de la reclamante cuando fue asistido inicialmente el día 9 de octubre de 2012 por el Servicio de Urgencias del HRS, tras el accidente ocurrido en el colegio, del que se eximió de responsabilidad a la Administración educativa por Orden de27 de mayo de 2014. Posteriormente, ante la persistencia del dolor, acudió nuevamente a los servicios de urgencias del mismo hospital y del HVA para ser asistido, viéndose obligada la reclamante, ante lo incierto del diagnóstico según refiere, a acudir a una clínica privada para conseguir el diagnóstico definitivo, ocasionándole un gasto de 120 € del que solicita indemnización. Es decir, se desprende de su reclamación que imputa al SMS una defectuosa asistencia que acredita con la aportación de un informe pericial que confirmó la existencia de la fractura tras la realización de un TAC el 24 de octubre de 2012.
La Administración ha traído al procedimiento diversos informes que demuestran la inexistencia de mala praxis. En primer lugar cabe citar el informe del médico adjunto del Servicio de Urgencias del HRS que atendió al niño en un primer momento, informe de 1 de septiembre de 2014 que expresamente indica: "En base a los informes realizados por mí con fecha 9/10/12 y 15/10/12 y con las imprecisiones inherentes al tiempo transcurrido.
9/10/12.-Tras anamnesis y en exploración donde no se apreciaron signos externos de afectación clavicular realizándose estudios radiológicos que confirman ese primer hallazgo.
15/10/12.-En esta nueva visita y ante la persistencia de sintomatología local se solicita nuevo estudio radiológico del área motivante de la clínica, no apreciándose lesiones óseas, reforzando esa valoración tras el concurso del traumatólogo de guardia (Dr. Z) quien tras estudio de las imágenes consideró innecesaria ninguna actuación más allá del reposo articular unido a analgesia".
Un segundo informe, evacuado por el médico adjunto del Servicio de Traumatología HRS el 14 de julio de 2014, se expresa en los siguientes términos: "Según consta en historia clínica, el 15/10/2012 fui consultado telefónicamente por médico de puerta para valoración radiológica de posible fractura de clavícula en paciente de ocho años tras traumatismo días antes.
Tras valoración de dichas rx no se detectó fractura, no obstante se trató como si lo hubiera.
Volviendo a valorar las mismas rx, por varios especialistas, no se detecta fractura de clavícula.
Evidentemente, con la TAC se detectan mejor mínimas lesiones que con rx, pero en este caso por no estar indicado, no se realizó dicha prueba".
Existe un tercer informe, elaborado por la doctora P, del HVA que indica: "En relación a la reclamación interpuesta por Dña. X, como indica el informe realizado por mí el 19.10.12, se diagnosticó de posible fractura del tercio medio clavicular derecho en evolución, en paciente que acudió a esta puerta de urgencias 10 días después de la caída. En las pruebas complementarias realizadas en este hospital se indica que no se objetivan líneas de fractura, pero que dado la clínica y la edad del paciente el diagnóstico es el de posible fractura por lo que se trata como tal con inmovilización Msling más analgesia y se remite como es habitual a pediatra y traumatólogo de zona para ver evolución".
Por último, cabe citar el informe evacuado por la Inspección Médica que es terminante al formular su conclusión según la cual "Del análisis de la documentación recibida con el expediente de la RP número 309/14 no se aprecian actuaciones médicas contrarias a la lex artis por parte de los facultativos del SMS que atendieron al paciente Y con motivo del accidente que sufrió en su centro escolar el día 09/10/2012".
Esta conclusión se basa en un juicio crítico que lo precede, dividido en 10 apartados. En el número 5 se dice "Mediante el TAC se obtiene una mayor sensibilidad en el diagnóstico de las fracturas que con la radiología simple, pero con esta se somete al paciente a una menor dosis de radiación. Según la bibliografía médica en las facturas de clavícula la prueba que está indicada inicialmente es la radiografía simple. Tal como se realizó en este caso clínico". Con ello se viene a destacar la razón de la no realización de un TAC en lugar de una radiografía simple: evitar un exceso de radiación en el paciente, lo que hace aconsejable en este tipo de lesiones. Como indica en el apartado 9 "En este caso clínico los facultativos que realizaron las primeras asistencia sanitaria no apreciaron lesiones óseas aparentes en los estudios radiológicos iniciales. Posteriormente en una fase más avanzada durante la evolución de la fractura, en la cual ya se había iniciado la resorción ósea, se apreció la fractura sin desplazamiento mediante un TAC [lo que se debe por una parte a que el TAC presenta una mayor sensibilidad como prueba diagnóstica, y por otra parte a que cuando se realizó el TAC ya se habían iniciado la fase de resorción ósea en el foco de la factura por lo que la línea de fractura se observaba con mayor claridad en las pruebas diagnósticas]; finalmente la fractura consolidó en una posición anatómica adecuada y sin desplazamiento". Termina este juicio crítico con un apartado, el número 10, en el que se señala "Por tanto los facultativos del SMS realizaron las pruebas diagnósticas que inicialmente estaban indicadas; el tratamiento médico también fue el adecuado y la consolidación que ocurrió posteriormente se produjo de forma anatómica y sin desplazamiento".
En consecuencia, no se considera acreditada la mala prestación de la asistencia sanitaria a la que cabría imputar el daño por el que se solicita la indemnización, sino todo lo contrario. De los informes obrantes en el expediente se desprende la conclusión de que esa asistencia se acomodó a la normopraxis, por cuya razón debe entenderse no concurrente en el caso examinado el carácter antijurídico del daño alegado impidiendo, por tanto, el reconocimiento de la responsabilidad patrimonial de la administración.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución sometida a consulta en el sentido de que procede desestimar la reclamación patrimonial presentada por no concurrir los requisitos que legalmente son exigibles para reconocer la responsabilidad patrimonial de la administración pública.
No obstante, V.E. resolverá.
