Dictamen nº 35/2022
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 21 de febrero de 2022, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 19 de octubre de 2021 (COMINTER 301754 2021 10_18-08_11), sobre responsabilidad patrimonial instada por D.ª X, por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (exp. 2021_283), aprobando el siguiente Dictamen.
ANTECEDENTES
PRIMERO.- Con fecha 26 de agosto de 2019 un abogado de Madrid, según manifiesta actuando en nombre y representación de D.ª X, también domiciliada en esa provincia, formula una reclamación de responsabilidad patrimonial frente a la Administración sanitaria regional que, sin embargo, no está debidamente firmada.
En ella expone que su mandante sufría lumbagos de forma reiterada por lo que entre los meses de marzo y abril de 2017 acudió a su Centro de Salud en Cartagena, donde residía en ese momento, y que allí se le remitió a un especialista en Traumatología. Este primer especialista, que le atendió en el Hospital General Universitario Santa María del Rossell, solicitó una resonancia magnética (RMN), que ofreció como resultado una hernia a nivel L4-L5 y otra en L3-L4 de menor entidad. No obstante, se consideró necesario derivarla a un especialista de nivel superior (cirugía) con el fin de que evaluara la posibilidad de intervención quirúrgica.
En noviembre de 2017 fue examinada por esa segunda traumatóloga en el Hospital General Universitario Santa Lucía (HGUSL), de la misma ciudad de Cartagena, que tras repetir la RMN y obtener los resultados de hernia discal extruida L4-L5 masiva central y protrusión en L3-L4, le aconsejó que se sometiera a una intervención quirúrgica y la incluyó en lista de espera quirúrgica.
También explica que su representada trabajaba a tiempo parcial en la hostelería, eventos, bodas, bautizos, etc., y que también comenzó sus estudios universitarios, aunque atribuye las bajas notas que consiguió en ellos a partir de un cierto momento a la ingesta de la medicación pautada para contener los dolores. Además, como consecuencia de las secuelas provocadas por la operación no ha podido reanudar dichos estudios, e incluso ha debido trasladarse a Madrid, para que su familia pueda ayudarle en su cuidado y manutención.
El abogado relata que la paciente sufrió un empeoramiento y que tuvo que acudir al Servicio de Urgencias los días 29 y 31 de abril de 2018. Asimismo, concreta que la segunda vez experimentaba el llamado síndrome de anestesia de silla de montar o síndrome de caída equina y que ingresó bajo la atención del Servicio de Traumatología.
Finalmente, el 7 de mayo, aunque todo estaba preparado para intervenirla de nuevo, se presentó la cirujana y le pidió disculpas porque la primera operación se había complicado y porque el anestesista, en esta segunda ocasión, se había negado a estar presente. En consecuencia, una cirugía considerada urgente se postergó hasta el día 10 del mismo mes de mayo.
De igual modo, advierte que no se cumplimentó tampoco el documento de consentimiento informado correspondiente y que, si la paciente hubiese conocido las supuestas consecuencias de este tipo de cirugías, habría dicho que no y hubiera buscado otra alternativa u opinión profesional, por ejemplo, la de un neurocirujano.
También manifiesta que, tras la intervención, la paciente, como acción directa de la medicación, no sentía dolores, aunque sí advertía pérdida de fuerza y alteraciones de la sensibilidad en ambos miembros inferiores y en el periné, como aparición de temblor en todo el cuerpo, lo que se denomina en el informe de alta y en diferentes informes facultativos temblor esencial radiculopatía crónica. Asimismo, la perjudicada pasó un pequeño espacio de tiempo, entre el alta y un mes aproximadamente, con molestias o dolores de nivel bajo. A partir de ese momento, destaca que la reclamante comenzó a sufrir un auténtico calvario y detalla los padecimientos que ha sufrido. Entre ellos, describe que sufría dolores en las lumbares que se incrementaban con el paso de los días e irradiación al nervio ciático en ambas piernas.
Asimismo, resalta que el 24 de septiembre de 2018 le comentó a la facultativa que la había operado que se encontraba peor que antes de la intervención y le informó de los dolores que experimentaba. En este sentido, el abogado manifiesta que la médica le dijo a su representada que existía la posibilidad de que padeciera una espondilosis, es decir, una afección degenerativa de la columna vertebral, ya que el disco intervertebral de la L5-S1 aparecía deshidratado en la última RMN (antes de la intervención), y que era posible que no soportara el peso. Por este motivo, solicitó una nueva RMN para valorar una nueva intervención de fijación de la L5-S1.
El letrado resalta que esa fue la primera vez que la cirujana le habló a su representada de la posibilidad de que sufriera una deshidratación del disco, a pesar de que ya le constaba a la facultativa que padecía esa dolencia. Reconoce, sin embargo, que en el informe de alta se aludía a una leve espondilosis L4-L5 y L5-S1, pero se pregunta cómo es posible que una patología considerada por la propia profesional como leve le esté ocasionando más problemas de los que tenía antes de la intervención.
Seguidamente, destaca que la prueba de imagen se efectuó el 15 de octubre de 2018 y dos días más tarde un médico del Servicio de Urgencias, que había decidido que quedara ingresada debido a los dolores que experimentaba, le dijo que los resultados de la RMN se referían a la existencia de tejido fibroso en la cabeza de la raíz L5 e inflamación en la zona, lo que concordaba con el cuadro clínico que mostraba.
El día 18 la visitó una nueva doctora que le explicó que padecía una fibrosis alrededor de la raíz L5 y que una vez que se reuniese al día siguiente el equipo de espalda, le comunicarían la decisión a adoptar.
Relata que, entonces, después de estar 16 días ingresada, su representada requirió que le facilitasen los informes, incluido el de Enfermería, para solicitar el alta y marcharse al Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca de Murcia. Considera que a su cliente no se le estaba ofreciendo una solución clara a la situación que padecía.
Señala que, ante esa circunstancia, la visitó la doctora que la había intervenido, que le expuso que la única salida consistía en ser tratada en la Unidad del Dolor, ya que no había otra opción que pautar la medicación, cambiarla o subir de dosis.
El abogado explica que al día siguiente se personó el doctor de la Unidad del Dolor y que le comunicó que le realizarán un bloqueo epidural. No obstante, al otro día, fueron a visitarla la traumatóloga que la operó y el citado facultativo de la Unidad del Dolor y le informaron de que habían decidido someterla a radiofrecuencia y efectuarle el viernes 26 de octubre una infiltración, aunque no sabe con qué medicamento.
El 29 de octubre le realizaron un electromiograma en la pierna derecha y que su resultado indicó que había posibilidad de reinervación de dos músculos, lo que podía ocurrir en meses o nunca, pero que, en cualquier caso, los resultados eran buenos. Además, denuncia que la enferma firmó un documento de consentimiento informado que no estaba debidamente cumplimentado.
También expone que, después de estar 25 días ingresada, le quitaron la bomba de analgesia y que, dado que tenía la movilidad reducida y necesitaba la ayuda de terceras personas, estaba sola y sin trabajo ni ingresos económicos, se marchó a Madrid, donde su familia podía ayudarla, como ya se ha expuesto.
En consecuencia, el 8 de noviembre acudió al Hospital Universitario Puerta de Hierro de Majadahonda (Madrid) porque el dolor que sufría se había intensificado. Allí la asistió una neurocirujana que le dijo que la intervención que le había realizado era muy agresiva, que no podía hacerle más pruebas porque eso podía complicar el cuadro y que la derivó a la Unidad del Dolor. En relación con el informe clínico que se emitió en ese momento, destaca que ya se habla de que presentaba un nivel de urgencia II, que es el que corresponde a pacientes que requieren una atención inmediata. También, que por vez primera se alude en un informe médico a una “cirugía de columna fallida. Fibrosis perirradicular L5 derecha”.
A partir de ese momento, se la comenzó a tratar en el citado hospital madrileño y en un informe del Servicio de Neurocirugía de 22 de mayo de 2019 se hace referencia a la siguiente “Impresión: Cambios postquirúrgicos en espacio L4-L5 del lado derecho de aspecto inflamatorio reactivo a comparar con exploraciones previas de las que no disponemos. Diagnóstico principal: Fracaso de cirugía de columna”. Y se concluye en ese documento clínico que, debido a la situación que presentaba, no se podía beneficiar de ningún tratamiento de columna.
A juicio del abogado, esto supuso un punto de inflexión en el tratamiento de su mandante porque considera:
1.- Que su padecimiento fue resultado directo (nexo de causalidad) con la cirugía que se le practicó en el HGUSL de Cartagena.
2.- Que a la reclamante se le facilitó una nefasta información cuando tuvo que prestar su consentimiento.
3.- Que ni la cirujana ni en el Servicio de Traumatología de ese Hospital le ofrecieron otra alternativa a la agresiva intervención quirúrgica a la que se le sometió.
4.- Que, a pesar de que se trataba de un hospital universitario, ni la cirujana ni el Servicio de Traumatología realizaron algún tipo de interconsulta con Neurocirugía ni otro servicio que pudiera ofrecer salidas o intervenciones menos traumáticas y con menores posibilidades de fracaso que la cirugía de columna, en claro incumplimiento de la Ley.
5.- Que existe una clara relación entre la cirugía y el daño totalmente desproporcionado cuya consecuencia padece su representada, tal y como se expone en el informe pericial que aporta, en el que se señala que eso “ha ocurrido por haber elegido un tipo de intervención muy agresivo, comparado con la Microdiscentomía. Intervención mínimamente invasiva y máximamente resolutiva”.
6.- Que, con las técnicas actuales, no se puede someter a ningún tipo de cirugías para revertir la situación.
7.- Que sólo se puede esperar que el cuadro vaya a peor, con el empeoramiento de la fibrosis.
8.- Que se ha condenado a una mujer de 32 años, de por vida, a consumir opiáceos, calmantes, sedantes y analgésicos, además de a tener que llevar implantado un neuroestimulador sin el que no podría caminar. Además, padece limitaciones de movilidad en aumento.
Por lo que se refiere al dies a quo o al momento en que entiende que empezó a transcurrir el plazo de prescripción de la acción, lo sitúa en el 22 de mayo de 2019, que fue cuando se emitió informe en el Servicio de Neurocirugía del Hospital Puerta de Hierro de Majadahonda, como ya se ha expuesto. Según explica, fue “ese el momento concreto en el que la paciente/reclamante conoce clara, expresa y definitivamente, la patología que le aqueja (dimanante de la intervención quirúrgica) y la determinación del alcance de las secuelas”.
Acerca de la valoración del daño por el que reclama, lo fija provisionalmente en la cantidad de 178.156,55 €, de conformidad con la valoración del Daño Corporal que ha realizado un médico valorador que, además, es neurocirujano. El desglose de esa suma es el siguiente:
a.- Un total de 181 días de perjuicio personal grave que, a razón de 76,39 €/día, hacen un total de 13.826,59 €.
b.- Por implantación de reservorio epidural o espinal, 882,75 €.
c.- Neurolisis y neurectomías selectivas, 882,75 €.
d.- Secuelas físicas y estéticas, 46 + 13 puntos, 109.801,46 €.
e.- Indemnización por daño moral causado por deficiente o nefasto consentimiento informado, 27.000,00 €.
f.- Lucro cesante, 25.763 €.
Con la solicitud de indemnización adjunta un escrito en cuya virtud la interesada le autoriza a actuar en su nombre y representación ante cualquier órgano administrativo, estatal, autonómico o local, en especial ante la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia y su Consejería de Salud.
Asimismo, adjunta el extenso informe de valoración del Daño Corporal, al que ya se ha hecho mención, elaborado el 18 de julio de 2019 por un médico -ya jubilado- especialista en Cirugía General y en Neurocirugía, en cuyo apartado Consideraciones Médico-Legales se expone lo siguiente:
“Es cierto que se ha originado tras haber sido sometida a una intervención quirúrgica de Discectomía con fijación instrumental 360° con fecha 10-05-18 por el Servicio de Traumatología de Cartagena, al haberse detectado unos seis meses antes, una clínica de dolor lumbar que se irradiaba a pierna derecha, donde había empezado a perder fuerza y tenía alteraciones sensitivas.
Se comprobó mediante RNM de fecha 24-11-2017, la presencia de una
extrusión masiva de la hernia discal en L4-L5, medial que comprime el Saco
dural y la Raíz L4 derecha.
La intervención quirúrgica a la que fue sometida, hemos analizado detenidamente y se ejecuta siguiendo los protocolos que rigen este tipo de intervenciones según criterios de los profesionales y admitidos por el Centro
hospitalario donde le atienden.
Se cumple rigurosamente la Lex Artis.- Desafortunadamente la paciente presenta esta deficiencia en MM.II. y el dolor referido, que evidentemente está ocasionado por la operación, considerando un daño no deseado y desproporcionado.
Analizadas la literatura que disponemos, dentro de las probables secuelas que pueden derivar de este tipo de intervención quirúrgica, reflejan que entre un 20% a 40% de casos pueden sufrir una complicación con secuelas denominado Síndrome de fracaso de la cirugía de columna, que es lo que sufre esta paciente.
(…).
También presentó un cuadro de temblor esencial postquirúrgico que se ha controlado con Propanolol, un Betabloqueante, sin que se dé tampoco ninguna explicación razonable de esta clínica que actualmente está controlada.
Siguiendo los criterios estadísticos de la bibliografía Neuroquirúrgica, esta paciente podía haber sido operada mediante una Microdiscectomía, donde los daños ocasionados a los tejidos circundantes seguramente habrían sido menos importantes.
La simple microdiscectomía, por vía endoscópica o sea mínimamente invasiva, habría solucionado sobradamente la compresión que estaba ejerciendo la hernia discal L4-L5, sobre la Raíz L4 derecha, ya que no existía ninguna inestabilidad vertebral en la columna, con lo que no habría sido necesaria la introducción del material de osteosíntesis, ni habría sido necesaria la colocación de otros dispositivos que han hecho necesaria una más amplia vía de acceso al campo operatorio y de fiarnos de los resultados que estadísticamente se publican con la utilización de la técnica mínimamente invasiva y altamente resolutiva, la posibilidad de éxitos sin complicaciones ni secuelas habría sido de entre el 96% al 98%, que publican los distintos trabajos que referimos en la bibliografía.
Por lo tanto, entendemos que, en este caso, se ha utilizado una técnica muy agresiva y exagerada para la solución del problema causado por una hernia discal L4-L5 masiva, sin otras alteraciones de estabilidad de la columna vertebral”.
SEGUNDO.- El letrado interviniente presenta el 2 de septiembre de 2019 un segundo escrito con el que aporta un Informe de vida laboral de la reclamante emitido a fecha 22 de mayo de ese año y lo que parece ser un certificado de las calificaciones obtenidas en la titulación de Grado en Enfermería (Cartagena), relativos a los dos primeros cursos, aunque no se sabe la Universidad en la que debió realizar esos estudios ni la autoridad académica ni la fecha en la que se pudo elaborar.
Con esa misma fecha presenta otro escrito en el que explica que, debido a limitaciones informáticas de la sede electrónica de la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia (CARM), no ha podido aportar el documento 3 de la reclamación, Anexo I con documentación médica que acompaña al informe pericial de parte, y el documento 6, consistente en una fotografía de la herida en la espalda que presenta la interesada.
TERCERO.- Un Asesor Jurídico del Servicio Murciano de Salud (SMS) comunica el 20 de septiembre al abogado actuante que no ha aportado algún documento con el que pueda acreditar la representación con la que dice intervenir por lo que le concede un plazo de 10 días para que pueda subsanar ese defecto.
CUARTO.- El letrado presenta el 24 de septiembre de 2019, en el Registro Auxiliar de la Comunidad de Madrid en Navalcarnero (Madrid), un escrito con el que adjunta un disco compacto (CD) con la documentación que no pudo presentar a través de la sede electrónica de la CARM.
QUINTO.- Con fecha 1 de octubre el abogado presenta una copia de la escritura de apoderamiento conferido a su favor por la reclamante.
SEXTO.- La reclamación se admite a trámite el 4 de noviembre de 2019 y el día 11 de ese mes se pone ese hecho en conocimiento de la correduría de seguros del SMS. De igual modo, se demanda a la Dirección del Hospital Puerta de Hierro que envíe una copia del historial clínico de la interesada y los informes de los profesionales que la trataron.
Al día siguiente, se solicita a la Dirección Gerencia del Área de Salud II-HGUSL que remita copias de las historias clínicas de la interesada de las que disponga, tanto de Atención Primaria como Especializada, y los informes de los facultativos que la atendieron.
SÉPTIMO.- El 2 de diciembre de 2019 se recibe, remitido por el hospital madrileño citado, una copia del historial clínico de la reclamante que incluye un CD que contiene las imágenes que se obtuvieron para el diagnóstico.
OCTAVO.- Después de que se reiterara la solicitud de documentación e información en febrero de 2020, el 29 de mayo de ese año se recibe una copia de la historia clínica de atención especializada enviada por la Gerencia del Área II de Salud, que se acompaña con el extenso informe elaborado el día 20 de ese mes por la Dra. D.ª Y, facultativa especialista de Traumatología.
De dicho extenso documento se reproduce la siguiente consideración:
“Debido a las características de la extrusión discal central y estado discal remanente del espacio discal visualizado en las imágenes de las pruebas aportadas, así como la clínica relatada por la paciente de lumbalgia de origen discogénico y refiriendo empeoramiento con medidas conservadoras, se explican opciones terapéuticas, ofreciéndose opción quirúrgica denominada TLIF (transforaminal lumbar interbody fusión), puesto que las características del dolor descrito y la extrusión discal central con migración caudal que ocasiona la compresión de las raíces descendentes L5 emergentes en el espacio, asociado a la discopatía degenerativa, no hacen la opción de la microdiscectomía la más recomendable para la mejoría sintomática de la paciente a largo plazo, puesto que la clínica discogénica no mejoraría con dicha opción, precisando una cirugía de estabilización y recuperación del espacio intervertebral afecto. Dicha intervención se asociaría a dispositivo interespinoso L3-L4. En consulta, tal y como es recogido en la historia, se explica técnica quirúrgica, complicaciones y expectativas de mejoría de la misma. La paciente entiende y acepta, por lo que se incluye en lista de espera quirúrgica, firmando consentimiento informado, así como inclusión en lista de espera quirúrgica (LEQ) donde se detalla intervención a realizar, quedándose una copia de ambas firmadas por mí. Dicha técnica quirúrgica es ampliamente utilizada en la actualidad, existiendo numerosos artículos bibliográficos recientes al respecto y cursos de formación continuada sobre la misma”.
NOVENO.- Obra en la copia del expediente administrativo una diligencia, fechada el 2 de junio de 2020, de incorporación de un CD que contiene 7 archivos en formato PDF con la historia clínica de la reclamante.
DÉCIMO.- El 2 de julio se solicita de nuevo a la Dirección Gerencia del Área II de Salud que remita una copia de la historia clínica de Atención Primaria de la interesada.
UNDÉCIMO.- Con fecha 10 de julio de 2020 se recibe una copia de la historia clínica de la reclamante remitida por el Centro de Salud de Los Dolores (Consultorio de Santa Ana) y el informe realizado por la Dra. Z, facultativo del citado Consultorio de Santa Ana.
DUODÉCIMO.- Abierto un período de proposición y práctica de prueba, el letrado de la interesada presenta un escrito el 14 de agosto de 2020. En él explica que con él adjunta, como documento adicional, un informe emitido por la Unidad del Dolor del Hospital Puerta de Hierro de Majadahonda, en el que se da cuenta de la evolución de los tratamientos paliativos que se le han estado aplicado a su representada para intentar aliviar los dolores que padece.
Añade que el 22 de marzo de 2019 le implantaron un generador de pulso implantable y que por eso tuvo que acudir a continuas revisiones para modificar las estimulaciones, dado que resultaba imposible controlar el dolor.
También explica que los tratamientos analgésicos que se le administran a su cliente para intentar aliviar el dolor neuropático son los siguientes:
a) Implante de un neuro-estimulador.
b) Antiinflamatorios.
c) Tratamiento para la depresión.
d) Cuatro distintos analgésicos (opioides-narcóticos).
e) Tratamiento de la presión sanguínea con betabloqueantes.
Por último, destaca que, pese a ello, no se ha podido instaurar un tratamiento paliativo estable, y que la interesada debe padecer además los efectos adversos o secundarios causados por tanta y variada medicación, y tratar igualmente el estrés postraumático.
DECIMOTERCERO.- El 21 de agosto se remiten sendas copias del expediente administrativo a la Subdirección General de Atención al Ciudadano e Inspección Sanitaria y a la correduría de seguros del SMS para que se puedan elaborar los informes valorativos y pericial correspondientes.
DECIMOCUARTO.- Se contiene en las presentes actuaciones el informe elaborado el 5 de octubre de 2020, a instancia de la compañía aseguradora del SMS por una doctora en Medicina y Cirugía y especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología, en el que, tras exponerse diversas consideraciones y analizarse la práctica médica seguida en este caso, se formulan las siguientes conclusiones generales:
“1. Dª X fue correctamente estudiada en la consulta de COT-Unidad de Columna del Hospital General Universitario Santa Lucía por lumbociatalgia debida a extrusión discal de L4-L5 que le ocasionaba compresión de raíces L5 en los recesos laterales, protrusión discal L3-L4 y discopatía degenerativa.
2. Se ofreció tratamiento quirúrgico, consistente en TLIF derecho L4-L5 y dispositivo interespinoso L3-L4. Tanto la indicación como la técnica quirúrgica propuesta fueron correctas.
3. El 19 de abril de 2018 firmó el documento de consentimiento informado para instrumentación de columna y artrodesis vertebral, que era específico para el procedimiento. No detectamos en absoluto falta de información.
4. El 10 de mayo de 2018 fue intervenida quirúrgicamente realizándose la técnica prevista, TLIF L4-L5 y dispositivo interespinoso L3-L4, sin constar incidencias ni complicaciones.
5. Al alta continuó con un adecuado seguimiento en consultas de COT, siendo la evolución inicial favorable. El 24 de septiembre de 2018 refirió parestesias en L4 y S1 por lo que se solicitó RM de control, correcto.
6. El 8 de octubre de 2018 fue ingresada tras acudir a Urgencias por lumbociatalgia derecha invalidante, con sensación de falta de fuerza y sensibilidad (que no se constataron en las exploraciones realizadas). En RM se observó tejido inflamatorio perirradicular a nivel L5 derecha y en el EMG radiculopatía L5 derecha, crónica, moderada, con signos de reinervación.
7. Fue correctamente tratada por la Unidad de Columna, Neurología y Unidad del Dolor, determinando que el dolor se debía a irritación de raíz L5 derecha (radiculitis) en relación con fibrosis perirradicular. Se realizó infiltración caudal, radiofrecuencia del ganglio dorsal de L4 y L5 derechas e infiltración transforaminal a ambos niveles, tratamiento adecuado.
8. Tras el alta fue derivada a consulta de COT-Unidad de Columna y Unidad del Dolor para continuar seguimiento y tratamiento, pero la paciente no volvió a acudir al Hospital General Universitario Santa Lucía.
9. La cirugía de columna lumbar va acompañada de un número significativo de fracasos, entre ellas el síndrome de espalda fallida, presente hasta en un 14% de columnas intervenidas, siendo éste el caso de la paciente.
10. El síndrome de espalda fallida no puede atribuirse a un inadecuado diagnóstico, seguimiento ni actuación médica o quirúrgica por parte de los facultativos del Hospital General Universitario Santa Lucía. En todo momento la actuación médica se ajustó a los protocolos de actuación reconocidos para este tipo de patologías”.
Además, se recoge la siguiente conclusión final:
“La asistencia prestada a la paciente Dª X por parte del Servicio Murciano de Salud, en relación al manejo de la patología de su columna lumbar, fue acorde a la Lex Artis”.
El 20 de octubre de 2020 se envía una copia de este informe a la Inspección Médica.
DECIMOQUINTO.- El 5 de abril de 2021 se recibe una comunicación de la Dirección de los Servicios Jurídicos con la que se adjunta el Decreto dictado, el 30 de marzo anterior, por el Letrado de la Administración de Justicia de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de la Región de Murcia en los trámites del Procedimiento Ordinario nº 87/2021.
En su virtud, se acuerda admitir a trámite el recurso contencioso-administrativo interpuesto por la reclamante contra la desestimación, por silencio administrativo, de la solicitud de indemnización que planteó.
De igual forma, se requiere la remisión del expediente administrativo y el emplazamiento de cuantos aparezcan como interesados en dicho procedimiento, lo que se lleva a efecto en la forma demandada.
DECIMOSEXTO.- Obra en la copia del expediente remitida el informe realizado el 26 de abril de 2021 por la Inspección Médica, en el que se contienen las siguientes conclusiones:
“1- D.ª X presentaba lumbociatalgia desde hacía 1 año por lo que fue derivada al Servicio de Traumatología y a Unidad de Columna del Hospital de Santa Lucía para estudio y tratamiento. La atención sanitaria y las pruebas complementarias que se hicieron fueron correctas, diagnosticándose una hernia discal extruida L4-L5 con compresión de raíces L5 en recesos laterales, protusión L3-L4 y espondilosis leve.
2- Se indicó tratamiento quirúrgico consistente en TILF (sic) derecho L4-L5 y dispositivo interespinoso L3-L4. La indicación de la cirugía fue correcta dada la situación clínica de la paciente y la técnica quirúrgica adecuada a la patología que presentaba.
3- Firmó el Consentimiento Informado para “Instrumentación de Columna y artrodesis vertebral” el 19/04/2018, documento en el que se especifica el procedimiento quirúrgico que se iba a realizar así como los riesgos inherentes al mismo.
4- La intervención se realizó el 10/05/2018 mediante TILF y espaciador, técnica ampliamente utilizada en la actualidad por los cirujanos de columna en patología herniaria discal.
5- La fibrosis perirradicular está documentada en la bibliografía como complicación tras la cirugía.
6- Cuando fue preciso, por la situación clínica de la paciente, se realizó interconsulta con los especialistas en Neurología, Endocrinología y Nefrología.
7- Por lo tanto, consideramos que la atención sanitaria prestada a Dª X fue en todo momento correcta y adecuada a la Lex Artis”.
El 4 de mayo de 2021 se envía una copia del informe al Tribunal Superior de Justicia de la Región de Murcia y a la correduría de seguros del SMS.
DECIMOSÉPTIMO.- El 22 de julio de 2021 se concede audiencia a la reclamante y a la compañía aseguradora interesada para que puedan formular alegaciones y presentar los documentos y justificantes que estimen pertinentes.
DECIMOCTAVO.- El abogado de la interesada presenta el 6 de septiembre de 2021 un escrito en el que solicita que como alegaciones se tengan las formuladas en la demanda y en la ampliación de demanda que esa parte presentó ante el Tribunal Superior de Justicia de la Región de Murcia.
DECIMONOVENO.- Con fecha 8 de octubre de 2021 se formula propuesta de resolución desestimatoria por no concurrir los requisitos legalmente establecidos para que se pueda declarar la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración.
Una vez incorporados el preceptivo índice de documentos y el extracto de secretaría, se remite el expediente en solicitud de Dictamen, mediante escrito recibido en este Consejo Jurídico el 19 de octubre de 2021.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
CONSIDERACIONES
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, dado que versa sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en los artículos 81.2 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPACAP), y 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia.
SEGUNDA.- Legitimación, plazo de ejercicio de la acción de resarcimiento y procedimiento seguido.
I. La reclamación ha sido interpuesta por una persona interesada que es quien sufre los daños físicos por los que solicita que se le reconozca el derecho a percibir una indemnización.
La Administración regional está legitimada pasivamente por dirigirse contra ella la solicitud de resarcimiento e imputarse el daño a los servicios públicos sanitarios de su competencia.
II. Como dispone el artículo 67.1 LPACAP, el derecho a reclamar prescribe al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo. En caso de daños de carácter físico o psíquico a las personas, el plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas.
En el supuesto que nos ocupa, se sabe que la intervención quirúrgica por la que se reclama se realizó el 10 de mayo de 2018. También, que el letrado de la interesada sostiene que ella sólo tuvo conocimiento de que se había producido el fracaso de la cirugía de columna y del alcance de las secuelas cuando el 22 de mayo de 2019 se emitió un informe al respecto por el Servicio de Neurocirugía del Hospital Puerta de Hierro de Majadahonda.
Acerca de esta cuestión, no existe inconveniente en admitir que a partir de ese momento, que fue cuando se confirmó en el Hospital madrileño el daño que sufría la reclamante y se ratificó que sólo era tratable por la Unidad del Dolor, estuvo en condiciones de promover en debidas condiciones una acción de resarcimiento, en virtud del principio de la actio nata al que en tantas ocasiones se ha referido este Órgano consultivo.
Así pues, si el dies a quo para el cómputo del ejercicio de la citada acción se fija en el citado 22 de mayo de 2019, está claro que la reclamación se presentó el 26 de agosto siguiente dentro del plazo establecido legalmente al efecto y, por ello, de forma temporánea.
III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos, si bien se advierte que se ha sobrepasado el plazo de tramitación previsto en el artículo 91.3 LPACAP.
Por otro lado, no resulta necesario reiterar que la reclamación no está firmada por el abogado actuante como, sin embargo, se exige en el artículo 66.1,e) LPACAP, y que ese defecto no se advirtió en los primeros momentos de la tramitación del procedimiento para que se subsanase adecuadamente.
TERCERA.- Responsabilidad patrimonial en materia sanitaria. Requisitos.
La responsabilidad patrimonial exigida por la actuación en el campo sanitario está sometida a los criterios que rigen en nuestro Derecho, derivada del artículo 106.2 de la Constitución Española, según el cual “los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos”. Por otra parte, el Texto Constitucional (artículo 43.1) también reconoce “el derecho a la protección de la salud”, desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, son recogidos por los artículos 32 y siguientes de la LRJSP y desarrollados por abundante jurisprudencia:
1. La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupos de personas.
2. Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando el nexo causal.
3. Ausencia de fuerza mayor.
4. Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
La actuación del sanitario ha de llevarse a cabo con sujeción a la denominada lex artis ad hoc o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle (Dictámenes números 49/01 y 97/03 del Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de una lesión, sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo para determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente (STS, Sala 3ª, de 14 de octubre de 2002). La lex artis, por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.
En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la lex artis responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la lex artis; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencio so-Administrativo de 1 de marzo de 1999).
CUARTA.- Sobre el fondo del asunto.
Como ya se ha expuesto previamente, la reclamante solicita que se le reconozca el derecho a percibir una indemnización de 178.156,55 € como consecuencia de una supuesta mala praxis y de las lesiones, particularmente un dolor excesivo y desproporcionado, que le provocaron la defectuosa asistencia sanitaria que alega que se le prestó en el HGUSL, que puede sintetizarse en que la técnica quirúrgica que se empleó no fue la correcta y que no prestó para ello un consentimiento debidamente informado.
Conviene destacar que la interesada ha aportado al procedimiento un extenso informe pericial en el que se reconoce que la intervención quirúrgica a la que se le sometió se ejecutó siguiendo los protocolos que rigen este tipo de intervenciones y que se cumplió rigurosamente, por tanto, la lex artis.
No obstante, se advierte en ese informe que el dolor que padece está ocasionado evidentemente por la operación, de modo que se puede considerar un daño no deseado y desproporcionado.
Por ello, se sostiene que la paciente podía haber sido intervenida mediante una microdiscectomía, técnica mínima invasiva, ya que los daños ocasionados a los tejidos circundantes habrían sido menos importantes. Y se argumenta que la simple microdiscectomía, por vía endoscópica, habría solucionado sobradamente la compresión que estaba ejerciendo la hernia discal L4-L5 sobre la raíz L4 derecha, ya que no existía ninguna inestabilidad vertebral en la columna. Eso lleva a concluir al perito que en este caso se utilizó una técnica muy agresiva y exagerada para la solución del problema causado por una hernia discal L4-L5 masiva.
De manera contraria, la Administración sanitaria ha traído a las actuaciones la totalidad de la documentación clínica relacionada con el caso, el extenso informe de la cirujana que intervino a la interesada y los informes elaborados por la Inspección Médica y por una traumatóloga a instancia de la compañía aseguradora del SMS.
Con carácter inicial se debe destacar que ya la Dra. Y expuso en su informe (Antecedente octavo de este Dictamen) las razones por las que había decidido utilizar la técnica transforaminal lumbar interbody fusión (TLIF) y por qué, a su modo de entender, la opción por la microdiscectomía no era adecuada. Además, también aludió a las explicaciones que sobre esa técnica y sus posibles riesgos ofreció a la reclamante.
Pero es que, además, de la lectura de los otros informes que se han traído a las actuaciones se pueden efectuar las siguientes consideraciones. Así, a juicio de la Inspección Médica, la reclamante presentaba una lumbociatalgia de más de 1 año de evolución, más acusada en el miembro inferior derecho, por lo que fue valorada en el Servicio de Traumatología y en la Unidad de Columna del hospital cartagenero ya mencionado.
La exploración física era sugestiva de lesión radicular por lo que se hizo una RMN con el hallazgo de hernia discal L4-L5 extruida, con compresión de raíces L5 en recesos laterales, leve espondilosis de L4-L5 y protrusión discal L3-L4. En el informe de la Inspección Médica se considera (Conclusión 1ª) que la atención sanitaria que se prestó y las pruebas complementarias que se hicieron fueron correctas.
El 1 de mayo de 2018 ingresó desde Urgencias en Traumatología porque sufrió un empeoramiento clínico. Debido a esa circunstancia, se llevó a cabo la intervención el siguiente día 10, durante dicho ingreso.
La técnica que se empleó (TLIF) L4-L5 y dispositivo interespinoso L3-L4, ampliamente utilizada en la actualidad por los cirujanos de columna. Según señala la Inspección Médica, la indicación quirúrgica y la técnica empleada fueron las adecuadas para la patología que presentaba la paciente (Conclusión 2ª). De hecho, se precisa que dicha técnica es ampliamente utilizada en la actualidad por los cirujanos de columna en patologías herniarias discales (Conclusión 4ª).
Acerca de esta cuestión, la perita médica explica en su informe que “Se reclama que se realizó una incorrecta selección de la técnica quirúrgica, indicando que era “bastante agresiva” y que estaba “desfasada u obsoleta”. Como se desprende de la bibliografía aportada, de reciente publicación, la técnica quirúrgica no está en absoluto obsoleta o desfasada. La artrodesis circunferencial TLIF (Transforaminal Lumbar lnterbody Fusion) es una técnica ampliamente utilizada por los cirujanos de columna hoy en día, y era además la técnica quirúrgica adecuada en esta paciente. Ha demostrado muy buenos resultados clínicos, por el alto porcentaje de fusión y por sus ventajas biomecánicas. En el informe pericial del Dr. Cabo se indica que era más agresiva que una simple microdiscectomía. Efectivamente, la artrodesis circunferencial es más agresiva que una microdiscectomía, pero era el procedimiento que precisaba la paciente, dados los hallazgos de la RM (hern ia discal extruida y migrada) y los hallazgos intraoperatorios (se confirmó que presentaba una hernia discal muy voluminosa y degenerada, que requería discectomía completa). La microdiscectomía no hubiera sido una técnica adecuada en esta paciente. Así lo explica también en su informe la Dra. Y, especialista en COT-Unidad de Columna del Hospital General Universitario Santa Lucía que indicó la cirugía, operó y realizó el seguimiento posterior de la paciente”.
Además, entiende la Inspección Médica que los temblores que presentó la paciente una vez dada de alta fueron correctamente estudiados y tratados por los especialistas en Endocrinología y Nefrología. A juicio de la perita médica, “los temblores que presentó la paciente no tienen ninguna relación con su patología lumbar o con la intervención realizada. Fue correctamente estudiada por los especialistas correspondientes”.
En el mismo sentido, y para tratar los fuertes dolores que experimentaba fue estudiada conjuntamente por los facultativos de Traumatología, Unidad de Columna y Neurología y se consideró que el dolor correspondía a la afectación de L5 por fibrosis perirradicular, que es una complicación posible tras la cirugía (Conclusión 5ª) y que también se le diagnosticó más tarde en el Hospital Puerta de Hierro.
La perita destaca en su informe que “La fibrosis epidural y perirradicular postquirúrgica se considera una de las causas frecuentes de recidiva del dolor lumbar y radicular”. Y añade que “Se trata en estos casos de una cicatrización excesiva, de modo que se forma más tejido cicatricial del necesario, influyendo en esto factores individuales del paciente. No puede atribuirse a una inadecuada elección o ejecución de la técnica quirúrgica, como reclaman, ya que, como se ha indicado, la técnica realizada fue la adecuada y, además, como se comprueba en el informe quirúrgico, se utilizaron sustancias que disminuyen el riesgo de fibrosis postoperatoria (Medishield). El tratamiento de este cuadro es conservador. Se ha demostrado que las re-intervenciones para retirar la fibrosis y liberar de nuevo las raíces nerviosas producen resultados poco satisfactorios porque pueden agravar el cuadro al perpetuarse la excesiva cicatrización, por lo cual hoy en día el p roblema lo abordan las Unidades del Dolor”. También advierte que así fue manejada en Madrid, como de igual modo se había indicado en el HGUSL.
No se objetivaron, por tanto, complicaciones susceptibles de reintervención quirúrgica. Por ese motivo, se decidió realizar una infiltración caudal y ante la ausencia de mejoría tras ésta se hizo radiofrecuencia del ganglio dorsal de L4-L5. Según expone la perita, “Todo correctamente realizado. Era el tratamiento adecuado para el dolor que presentaba y los hallazgos de la RM y EMG de control”.
Por esos motivos, considera la Inspectora Médica que la atención sanitaria que se le dispensó a la interesada en el SMS, hasta que decidió abandonarlo, fue en todo momento correcta y adecuada a la lex artis (Conclusión 7ª).
También para la perita médica, a la interesada se la estudió correctamente en el Servicio de Traumatología y en la Unidad de Columna del HGUSL (Conclusión 1ª de su informe) y tanto la indicación como la técnica quirúrgica propuesta fueron correctas (Conclusión 2ª).
De igual forma, considera que fue correctamente tratada por la Unidad de Columna, el Servicio de Neurología y la Unidad del Dolor, hasta que se determinó que el dolor se debía a irritación de raíz L5 derecha (radiculitis) en relación con fibrosis perirradicular. Se realizó infiltración caudal, radiofrecuencia del ganglio dorsal de L4 y L5 derechas e infiltración transforaminal a ambos niveles, lo que considera un tratamiento adecuado (Conclusión 7ª).
Asimismo, explica que la cirugía de columna lumbar va acompañada de un número significativo de fracasos, entre ellas el síndrome de espalda fallida, presente hasta en un 14% de columnas intervenidas, y que eso sucedió en el caso de la paciente (Conclusión 9ª). Dicho síndrome de fracaso de cirugía lumbar o síndrome de espalda fallida se define como el dolor lumbar de origen desconocido, que persiste o reaparece después de una intervención quirúrgica de la columna.
Y también expone que ese síndrome no se puede atribuir a un inadecuado diagnóstico, seguimiento ni actuación médica o quirúrgica por parte de los facultativos del HGUSL. Por el contrario, destaca que “En todo momento la actuación médica se ajustó a los protocolos de actuación reconocidos para este tipo de patologías” (Conclusión 10ª).
Se han traído al procedimiento dos opiniones médicas fundadas -una de ellas, la muy relevante de la Inspección Médica en estos supuestos de posible responsabilidad patrimonial- que coinciden en considerar que la técnica empleada era la adecuada y procedente en este caso, como ya argumentó la propia cirujana que realizó la intervención. Eso conduce a que este Consejo Jurídico entienda que debe seguir estas apreciaciones en lugar de la del perito que ha intervenido a instancia de la interesada.
En otro sentido, conviene destacar que la reclamante firmó el 19 de abril de 2018 el documento de consentimiento informado para la Instrumentación de Columna y artrodesis vertebral en el que se detalla el procedimiento quirúrgico que se iba a realizar, así como los riesgos que resultaban inherentes a él (Conclusión 3ª del informe de la Inspección Médica). Y de igual forma, hay que añadir que también expresó un consentimiento debidamente informado para los otros procedimientos (infiltración caudal y radiofrecuencia del ganglio dorsal de L4-L5) que se siguieron.
Asimismo, destaca la Inspección Médica (folio 223 vuelto) que, con anterioridad, “En el Informe de evolución que consta en la Hª clínica de Selene queda redactado: “Clínicamente peor, se explica la opción quirúrgica TLIF derecho L4-L5 + interespinosos L3-L4. Se explica técnica quirúrgica, complicaciones y expectativas de mejoría. La paciente entiende y acepta, por lo que incluimos en LEQ y firma CI”.
Para la perita médica, el documento de consentimiento informado que firmó la reclamante era específico para el procedimiento y advierte que no se detecta “en absoluto falta de información” (Conclusión 3ª de su informe pericial).
De ello sólo se puede concluir que se le informó adecuadamente de las complicaciones que podían surgir y que era conocedora de los riesgos a los que debía hacer frente como consecuencia de la intervención que se le iba a practicar y de los procedimientos que se iban a seguir en cada caso.
De conformidad con lo que se ha explicado, no se puede entender que se produjera una infracción de la lex artis exigible y que exista, por tanto, una relación de causalidad adecuada entre el funcionamiento del servicio público sanitario y el daño que se produjo, cuyo carácter antijurídico tampoco se ha demostrado. Por lo tanto, procede la desestimación de la reclamación presentada.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
CONCLUSIÓN
ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación por no existir relación de causalidad alguna entre el funcionamiento normal del servicio sanitario regional y el daño que se alega, cuyo carácter antijurídico tampoco se ha acreditado convenientemente.
No obstante, V.E. resolverá.
