Dictamen nº 250/2022
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 21 de octubre de 2022, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 2 de marzo de 2022 (COMINTER 59863 2022 03 02-09 41) y CD recibido en la sede de este Consejo Jurídico el día 3 de marzo de 2022, sobre responsabilidad patrimonial instada por D. X, en representación de D.ª Y y otro, por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (exp. 2022_057), aprobando el siguiente Dictamen.
ANTECEDENTES
PRIMERO. - Con fecha 1 de marzo de 2019, un abogado, en representación de D.ª Y y D. Z y D.ª P, presenta escrito de reclamación de responsabilidad patrimonial por los perjuicios causados por los Servicios Sanitarios del Servicio Murciano de Salud (SMS), durante su estancia en el Hospital Comarcal del Noroeste (HCN) del 4 al 8 de marzo de 2018.
Según relatan los reclamantes, en síntesis, el día 4 de marzo de 2018 la paciente (D.ª P) ingresó en el servicios de Urgencias del HCN por caída, tras fallarle la fuerza en el lado izquierdo de su cuerpo, siendo dada de alta el día 8 de marzo de 2018, descartándose la existencia de ictus isquémico agudo.
El día 20 de marzo de 2018, ingresó en el Servicio de Urgencias del Hospital Clínico Universitario “Virgen de la Arrixaca” (HUVA), que tras las pruebas realizadas se diagnostica de: “TCE. Hematoma Subdural Agudo hemisferio izdo. Hematoma Subdural en tintóreo izdo, hemorragia subaracnoidea en surcos izdos. Pequeño hemoventrículo. HTA. DM. DLP. Ictus Izquierdo previo”.
Por ello consideran que “Resulta evidente que el episodio que motivó el ingreso de la paciente el día 04/03/2018, era un ictus isquémico que, posteriormente, fue "descartado" por el servicio de medicina Interna. Es decir, se ha producido un evidente error diagnóstico. Error diagnóstico que pudo haberse evitado si la paciente hubiese sido explorada inicialmente por un neurólogo a fin de determinar si la paciente era tributaria de tratamiento agudo del ictus (fibrinolisis, combectomía mecánica). En definitiva, pudo y debió haberse activado el Código Ictus en esa primera asistencia al Sº de urgencias lo que hubiese evitado la progresión del infarto cerebral”.
Aporta diversos informes de la medicina pública, la demanda de incapacitación de la paciente y partidas de nacimiento de los reclamantes, así como la escritura de apoderamiento al abogado.
En cuanto a la valoración económica del daño, solicita una indemnización de 600.000 euros.
SEGUNDO. - Por Resolución del Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (SMS), de 11 de marzo de 2019, se admitió a trámite la reclamación de responsabilidad patrimonial.
Al mismo tiempo la reclamación se notificó a la Gerencias de las Áreas de Salud I -HUVA- y IV –HCN-, y a la Correduría Aón Gil y Carvajal, S.A. a efectos de su traslado a la Compañía Aseguradora del SMS.
TERCERO. - Fueron recabados y remitidos la historia clínica del paciente y el informe de los profesionales implicados.
De estos profesionales han emitido informe:
1. Del HCN:
-El Dr. D. Q, Jefe de Urgencias, en el que indica:
“Paciente atendida el día 04/03/2018 a las 10:55h en nuestro servicio por un episodio limitado de dificultad en el habla de hace una semana y caída el día anterior por la noche, debido a un fallo de fuerza de la pierna derecha, con progresiva recuperación. En una paciente con patología previa cerebral tumoral (preciso dos intervenciones hace unos 20 años) con atrofia óptica bilateral secundaria. Tras realizársele las pruebas complementarias pertinentes así como su exploración física, se determina su ingreso en planta.
OBSERVACIONES:
La exploración física de un paciente con patología neurológica puede hacerse y registrarse perfectamente por un médico de familia, adscrito al servicio de urgencias. Dicho facultativo se encuentra perfectamente capacitado para dicha exploración y sus conclusiones finales.
Por los hallazgos del TAC CRANEAL, el tiempo de instauración y la evolución clínica no indican la instauración del código ictus. Dicha actitud se fortaleció con la posterior evolución e informe posterior de alta desde el Servicio de Medicina Interna. Quien determinó y puso a su disposición todos los recursos disponibles en función de su patología actual y factores intercurrentes previos”.
-La Dra. R, Neuróloga, que indica:
“Esta paciente ingresó en el Hospital el día 4 de Marzo de 2018 hasta el día 8 de Marzo de 2018. Según las notas de la base de datos clínica del Selene, personalmente la visité los días 5, 7 y 8 del ingreso mencionado.
El día 5 de Marzo de 2018, realizo la historia clínica de la paciente reflejada en el Selene de donde la recojo y expongo a continuación:
"Motivo de consulta: Pérdida de fuerza en extremidades derechas.
Antecedentes personales: Paciente de 57 años, AP: No AMC. HTA. DM tipo 2. DLP. Asmática. Tumor cerebral intervenido en 2 ocasiones en HCUVA a los 20 años (no aportan informes ni constan en Ágora); dada de alta hace años. Vista en NL en sept 2017 por pérdidas de memoria y déficits varios desde que la intervinieron del tumor cerebral pero que se han acentuado en el último año, por lo que se solicitó RNM realizada en diciembre pendiente de cita en NL para resultados. Atrofia óptica bilateral secundaria. Glaucoma.
S. basal: Vive con su hija, Baja AV bilateral. Precisa ayuda para casi todas las actividades básicas diarias, deambulaba en ocasiones con bastón pero cuando no lo usaba comenta su hija que iba inestable.
Tratamiento previo (PENDIENTE DE COMPROBAR): … Su hija refiere que en la noche del sábado cuando la paciente quiso ponerse de pie, se cayó por fallarle la fuerza en el lado derecho de su cuerpo.
Enfermedad actual: Al intentar levantarla a la mañana siguiente persistía la misma sintomatología motivo por el que la traen a Urgencias.
Exploración física: …
-Neurológica: consciente, habla disártrica. Comprende órdenes verbales simples, pero no las complejas y no las ejecuta. Amaurosis bilateral, visualiza puntos de luz sólo.
PINRAL. A la exploración de MOEs presenta existencia de disconjugación de la mirada sobre todo en la supraversión de la mirada, con tendencia a la abducción del ojo derecho. No es posible explorar hipogloso por apraxia lingual. Resto pares craneales conservados. Fuerza: MSD 4/5, MID 4/5. Hipoestesia táctil braquio-crural derechas. ROT presentes. RCP extensor derecho, flexor izqdo. No explorada marcha.
-ACR: Tonos rítmicos, MVC
Pruebas complementarias: -Bioquímica con perfil hepato-renal y lipídico: Hb glicosilada pendiente. Creatinina 0,31, resto normal. Vitamina B12: 152, resto normal, incluido hormonas tiroideas.
-Hemograma y coagulación: normales.
-TAC craneal simple (Informe Dra S, 4/3/18): "Atrofia cortical y subcortical, Leucoaraiosis. Calcificación en hemisferio cerebeloso derecho compatible con cavernoma calcificado antiguo. Área de encefalomalacia residual parietal posterior izda. Áreas hipodensas en sustancia blanca por probable leucoencefalopatía vascular hipertensiva. No se observan signos de sangrado intracraneal".
-Rx tórax portátil: no claros infiltrados ni condensaciones.
Diagnóstico: Ictus isquémico en territorio de ACM izquierda probablemente aterotrombótico.
Actitud: Informo a su hija y la paciente. Solicito RMN craneal y doppler TSA. Y solicito que aporten informes de la neurocirugía pasada y de su tratamiento domiciliario actual. Ajusto tratamiento".
El día 7 de Marzo de 2018, mi valoración queda reflejada así en el Selene:
"TA 151/80, FC 92lpm, SatO2 93%, DTT 256
Clínicamente sin cambios.
Recibo imagen de RMN craneal donde se aprecia dilatación gigante del asta occipital del ventrículo lateral izquierdo con cambios postquirúrgicos asociados. Es difícil precisar ictus isquémico agudo en dicha localización porque apenas queda parénquima temporo-parietal izquierdo pero no visualizo lesión que restrinja en difusión. Esperaremos al informe y según confirme mi valoración se consultará con Neurocirugía.
-Analítica ordinaria: …, resto normal incluido hemograma y coagulación.
-Doppler TSA (Informe Dra T, 6/3/18): "El estudio morfológico de carótida común y trayecto cervical de sus ramas muestra permeabilidad de las mismas y grosor mediointimal normal sin evidencia de placas de ateroma.
Estudio doppler sin alteraciones hemodinámicamente significativas. Arterias vertebrales izquierda dominante"
Durante el ingreso persisten glucemias elevadas, y se visualiza una Hb glicosilada alta por lo que hago HIC a Endocrinología con vistas de ajuste del tratamiento antidiabético al alta. Pendiente de valoración por Rehabilitación.
Reviso Tto"
Y mi valoración el día 8 de Marzo de 2018, queda reflejada así en el Selene:
"Afebril, …
La paciente se encuentra clínicamente estable. Recibo informe de RMN craneal que confirma la ausencia de ictus isquémico agudo.
Vista por Rhb y Endocrinología. Se decide ALTA"
Ese mismo día 8 de Marzo de 2018 procedo a darle el alta, se le deriva a Rehabilitación para proseguir con la fisioterapia aquí iniciada, a Endocrinología para continuar con el ajuste de tratamiento y seguimiento iniciado en la planta, y además se le deriva a la Consulta de Neurocirugía de HUVA Copio igualmente a continuación el informe de alta:
"(…)
EVOLUCIÓN: Permanece estable clínicamente con mejoría de la disartria y persistencia de la hemiparesia derecha. Tras estudios complementarios se descarta ictus isquémico agudo como causa del déficit motor agudo. Impresiona dado que el deterioro venía siendo progresivo y focalizado en última instancia a nivel hemisférico izquierdo, donde se le intervino orienta a posible relación con el tumor (recidiva?) no se puede comparar con RMN craneales previas, postquirúrgicas, por no disponer de ellas. Se consensua con la familia derivación ambulatoria a Consulta de Neurocirugía de HUVA para nueva valoración, aunque dada la situación basal de la paciente les explico que el planteamiento de posible nueva cirugía si procediera no estaría de momento contemplado.
Se interconsulta con Endocrinología para ajuste del tratamiento antidiabético (adjunta indicaciones al informe).
Se consulta con Rehabilitación (Dr Alen): "57 años, AVCA hemisférico izq, con hemaresia der ESD 4/4 EID 3/5. Comienza programa fisioterapia''.
DIAGNÓSTICO PRINCIPAL: Hemiparesia derecha y disartria en probable relación a cambios en el área parenquimatosa postquirúrgica cerebral. Se descarta existencia de ictus isquémico agudo.
(…).”
2. Del HUVA:
-El Dr. V, Jefe de Sección de Neurología, que indica:
“En resumen, la paciente presenta un cuadro brusco de pérdida de fuerza en lado derecho el día 04/03/2018 y fue atendida en el Hospital Comarcal del Noroeste y permaneció ingresada en el Servicio de Medicina Interna, donde se da de alta el día 08/03/2018. En el alta de dicho hospital adjuntan una frase que dice literalmente "se descarta la existencia de ictus isquémico agudo".
El día 20/03/2018 sufre un TCE con la existencia de una colección sanguínea intracraneal que es seguida y tratada en nuestro Servicio de Neurocirugía, sin precisar en ningún momento tratamiento quirúrgico. Al ingreso en nuestra Unidad la paciente presenta una pérdida de fuerza en lado derecho y una alteración del lenguaje que, según la familia de la paciente, persistía desde su alta en el Hospital de Caravaca el día 08/03/2018.
La familia reclama que el diagnóstico de alta del Hospital de Caravaca, donde descartan un ictus isquémico, es erróneo y de ahí las consecuencias en cuanto a las secuelas de torpeza en lado derecho y alteración del lenguaje que sufre la paciente.
Por parte del Servicio de Neurocirugía tenemos que puntualizar que no atendimos a la paciente en el episodio de torpeza del lado derecho y de lenguaje que transcurrió entre el 4 y 8 de marzo de 2018, por lo tanto sería aventurado por nuestra parte opinar acerca de la corrección de un diagnóstico emitido por un Servicio de Medicina Interna.
Solo queremos puntualizar que en ningún momento se informa en los múltiples TAC craneales que se le realizan a la paciente en nuestra Unidad de la existencia de hipodensidades en la región temporo-parietal izquierda compatibles con isquemia. Por lo tanto tenemos que reconocer que el diagnóstico diferencial que habría que aplicar a la clínica que la paciente presentó desde un principio es complejo y por ello es el Servicio de Medicina Interna el indicado para realizarlo”.
-De la Dra. W, Facultativa Adjunta del Servicio de Rehabilitación, que indica:
“Paciente valorada por primera vez el 26-11-18 por hemiparesia derecha y afasia mixta. El 4-3-18 había presentado episodio de debilidad en hemicuerpo derecho, posteriormente el 20-3-18 hematoma subdural agudo izquierdo tratado de forma conservadora por neurocirugía. Estuvo realizando tratamiento físico en hospital Comarcal del Noroeste hasta septiembre que la familia la traslada a una residencia, pero al considerar que el tratamiento de rehabilitación que realiza allí es escaso, solicitan valoración por nosotros.
Situación basal previa: vive con su hija. Baja agudeza visual bilateral por lo que precisaba ayuda para casi todas las AVD. Inestabilidad en la marcha (marcha con 1 bastón ocasional).
En la exploración física inicial, 8 meses de evolución del proceso, la paciente presentó:
- Déficit visual severo (previo).
- Afasia mixta, predominio sensitivo: no repite. Compresión con fallos. Lenguaje poco fluente.
- Alteración cognitiva.
- Hemiparesia derecha:
MSD: dolor a la movilización de hombro, sin arrastre de escápula, y a la flexión de articulación inferfalángicas de dedos con limitación de la movilidad. Posible síndrome hombro-mano evolucionado. Balance Muscular: abducción de hombro 0/5, flexión de codo 2/5 y flexión de dedos 2/5.
MID: balance articular libre, no doloroso. Balance muscular: cuádriceps 2/5, resto no valorable.
- Rechazo a pasar a bipedestación, ni siquiera asistida.
Se decidió pautar tratamiento físico explicando a la familia los escasos resultados esperables dada la evolución del proceso y que, por tanto, podría ser alta en la siguiente revisión.
En la historia clínica (SELENE) figuran dos anotaciones de fisioterapia, una con fecha del 29-1-19 reflejando la falta de colaboración de la paciente y otra del 5-2-19 donde consta que la familia rechaza continuar el tratamiento por considerar que la paciente ha empeorado. Pendiente de revisión por médico rehabilitador.
DIAGNÓSTIVO PRINCIPAL
- Hematoma subdural agudo izquierdo el 20-3-18.
- Hemiparesia derecha.
- Afasia mixta, predominio sensitivo,
- Déficit cognitivo.
- Déficit visual severo”.
-De la Dra. B, Jefa de Servicio de Neurología, que indica:
“La paciente P (NHC: 310933), no fue atendida por el servicio de Neurología del Hospital Virgen de la Arrixaca. Al menos no estuvo a cargo de este servicio y no he conseguido constatar que ningún neurólogo de dicho servicio la viera durante el proceso al que hace referencia la reclamación.
La paciente fue atendida e ingresada en el Hospital de Caravaca desde el día 4/3/2018 hasta el 8/3/2018. Fue atendida por el Servicio de Medicina interna y la vio un neurólogo de allí. Posteriormente el día 20/03/2018 fue trasladada desde Hospital de Caravaca e ingresada en el Servicio de Neurocirugía, hasta el 26/03/2018. Posteriormente fue vista en las consultas de Neurocirugía, Neurología de Caravaca y Rehabilitación del HCUVA, recientemente el 12/02/2019.
No he encontrado ningún informe de Neurología de nuestro servicio y ninguna referencia en los informes a que en algún momento del transcurso de la enfermedad fuera consultado el neurólogo de la Arrixaca.
Hasta donde he podido llegar investigando en el Selene no he encontrado ninguna nota del neurólogo, pero es complejo saber si en algún momento se consultó al neurólogo verbalmente o de presencia, aunque no parece que eso esté reflejado en nuestro sistema informático”.
CUARTO. - Solicitado informe de la Inspección Médica, no consta que haya sido emitido.
QUINTO. – La compañía aseguradora del SMS aporta informe médico-pericial, de 9 de noviembre de 2019, de la Dra. C, Especialista en Neurología, con las siguientes conclusiones:
“1. No existe ninguna prueba fehaciente de que la paciente sufriera un ictus isquémico en marzo de 2018.
2. Aunque la paciente hubiera sufrido un ictus no era candidata ni a activación de Código Ictus ni a fibrinólisis intravenosa ni a trombectomía mecánica por severa dependencia previa, por tiempo desde el inicio de síntomas hasta que consulta y por antecedentes de cirugía intracraneal.
VI.· CONCLUSIÓN MÉDICO-PERICIAL
La praxis en relación al manejo de la paciente en el Servicio Murciano de Salud se considera acorde a la lex artis ad hoc”.
SEXTO. – Con fecha 30 de octubre de 2020, los reclamantes presentan certificado de defunción de D.ª P, por lo que, acreditado que los otros reclamantes tienen la condición de herederos de la fallecida, continúa el procedimiento con aquéllos.
SÉPTIMO. – Concedido trámite de audiencia a los interesados con fecha 16 de abril de 2021, no consta que hayan formulado alegaciones.
OCTAVO. – La propuesta de resolución, de 1 de marzo de 2022, desestima la reclamación formulada al no estar acreditados los hechos por los que se reclama, por lo que no se puede determinar que existiera daño alguno como consecuencia del funcionamiento del servicio público sanitario.
NOVENO. – Con fecha 2 de marzo de 2022, se ha recabado el Dictamen preceptivo del Consejo Jurídico, acompañando el expediente administrativo.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
CONSIDERACIONES
PRIMERA. - Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 81.2 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPACAP).
SEGUNDA. - Legitimación, plazo y procedimiento.
I. El artículo 4.1 LPACAP establece que:
“Se consideran interesados en el procedimiento administrativo:
a) Quienes lo promuevan como titulares de derechos o intereses legítimos individuales o colectivos.
b) Los que, sin haber iniciado el procedimiento, tengan derechos que puedan resultar afectados por la decisión que en el mismo se adopte.
c) Aquellos cuyos intereses legítimos, individuales o colectivos, puedan resultar afectados por la resolución y se personen en el procedimiento en tanto no haya recaído resolución definitiva”.
Por su parte, el artículo 32 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público, en cuanto a los principios de la responsabilidad patrimonial, establece en su apartado 1 y 2:
“1. Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos salvo en los casos de fuerza mayor o de daños que el particular tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley…
2. En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas”.
En el presente caso, la reclamación de responsabilidad patrimonial se formula por los dos hijos de la paciente, y posteriormente fallecida, en nombre propio y en nombre de su madre. Sin embargo, únicamente está acreditado que es D.ª P (la paciente) la que sufre un supuesto daño consecuencia del tratamiento dispensado por los servicios sanitarios del HCN, pero no así sus hijos, que no han acreditado daño alguno efectivo, evaluable económicamente e individualizado.
Es por ello por lo que, en principio, los hijos de la fallecida no tendrían legitimación activa para iniciar el procedimiento.
No obstante, durante la tramitación del procedimiento la paciente fallece, sucediendo sus dos hijos a ésta en su situación respecto al procedimiento iniciado, por lo que actualmente estos sí poseen legitimación activa para continuar el procedimiento en la posición jurídica de su causante.
En cuanto a la legitimación pasiva, corresponde a la Administración regional en tanto que es titular del servicio público sanitario, a cuyo defectuoso funcionamiento se pretende imputar el daño.
III. La acción resarcitoria ha de considerarse temporánea, toda vez que se ejercitó mediante escrito registrado con fecha 1 de marzo de 2019, como hemos dicho, antes del trascurso del año que para la prescripción del derecho a reclamar establece el artículo 67.1 LPACAP. Dicho artículo, en el caso de daños de carácter físico o psíquico, dispone que “el plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas”. En el presente caso, los reclamantes achacan el daño a la asistencia médica prestada en el HCN durante los días 4 a 8 de marzo de 2018, por lo que la reclamación estaría dentro del plazo para reclamar.
IV. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales que integran esta clase de procedimientos, salvo el plazo máximo para resolver que excede del previsto en el artículo 91 LPACAP.
TERCERA. - Elementos de la responsabilidad patrimonial.
I. El artículo 106.2 de la Constitución Española (CE) reconoce el derecho de los particulares a ser indemnizados por cualquier lesión que sufran en sus bienes y derechos cuando dicha lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos. En similares términos se expresa el artículo 32 y siguientes de la LRJSP, que configura una responsabilidad patrimonial de naturaleza objetiva, de modo que cualquier consecuencia dañosa derivada del funcionamiento de los servicios públicos debe ser en principio indemnizada.
No obstante, el Tribunal Supremo viene declarando de forma constante (por todas, en su Sentencia de 5 de junio de 1998) que no es acorde con el citado principio de responsabilidad patrimonial objetiva su generalización más allá del principio de causalidad, de manera que para que exista tal responsabilidad es imprescindible la existencia de nexo causal entre la actuación de la Administración y el resultado lesivo o dañoso sufrido, sin que la responsabilidad objetiva de la Administración pueda extenderse a cubrir cualquier evento. Ello, en definitiva, supone que la prestación por la Administración de un determinado servicio público no implica que aquélla se convierta en aseguradora universal de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse, con independencia del actuar administrativo, ya que, de lo contrario, el actual sistema de responsabilidad objetiva se transformaría en un sistema pr ovidencialista no contemplado en nuestro ordenamiento.
En suma, de acuerdo con lo establecido por los artículos 32 y ss. LRJSP son requisitos para que se reconozca la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración los siguientes:
a) Que exista un daño real y efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas.
b) Que el daño tenga su causa en el funcionamiento de los servicios públicos.
c) Ausencia de fuerza mayor.
d) Que el perjudicado no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
La actuación de éste ha de regirse por la denominada “lex artis ad hoc”, o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03 de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la “lex artis” como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La “lex artis”, por tanto, actúa como elem ento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.
Como señala la STS, Sala de lo Contencioso-Administrativo, de 9 de octubre de 2012, “debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todas las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2.009, recurso 9.484/2.004 , con cita de las de 20 de junio de 2.007 y 11 de julio del mismo año).
Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además éste debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis”.
En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la lex artis responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la lex artis; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (LEC)-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencio so-Administrativo de 1 de marzo de 1999).
CUARTA. - Falta de acreditación de la concurrencia de los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial en el presente caso.
Consideran los reclamantes que el episodio que motivó el ingreso de la paciente el día 04/03/2018, era un ictus isquémico que, posteriormente, fue descartado por el servicio de medicina interna, por lo que se ha producido un evidente error diagnóstico que pudo haberse evitado si la paciente hubiese sido explorada inicialmente por un neurólogo a fin de determinar si era tributaria de tratamiento agudo del ictus (fibrinólisis, combectomía mecánica).
En el presente caso, no aportan los reclamantes al expediente ningún elemento de prueba en el que se sostenga su reclamación, obligándole a ello el principio sobre distribución de la carga de la prueba que se contiene en el artículo 217.2 LEC, que resulta de aplicación en materia administrativa. Así, en dicho precepto se establece que “Corresponde al actor... la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda, según las normas jurídicas a ellos aplicables, el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda...”.
Es por ello que para poder determinar si ha existido o no vulneración de la lex artis será preciso acudir a los informes de los profesionales que obran en el expediente.
Así, en primer lugar, respecto a que la paciente debió ser explorada por un neurólogo, y como se indica en el informe del Jefe de Urgencias del HCN, “La exploración física de un paciente con patología neurológica puede hacerse y registrarse perfectamente por un médico de familia, adscrito al servicio de urgencias. Dicho facultativo se encuentra perfectamente capacitado para dicha exploración y sus conclusiones finales”.
En cuanto a si la paciente era tributaria del código ictus, ya se indica en el informe referido que, por los hallazgos del TAC Craneal, el tiempo de instauración y la evolución clínica, no era tributaria de la activación del código ictus, lo que se corroboró con la evolución posterior de la paciente.
Por otro lado, en el informe de la neuróloga del HCN se refleja que el día 5 de marzo, tras la exploración física y pruebas complementarias, se diagnostica de “Ictus isquémico en territorio de ACM izquierda probablemente aterotrombótico”, solicitando resonancia magnética y Doppler TSA, siendo difícil en la resonancia precisar ictus isquémico agudo en dicha localización (en espera del informe), pero no se aprecia lesión que restrinja en difusión, como tampoco se aprecia en la Doppler. Posteriormente, el día 7 de marzo, en el informe de la resonancia magnética se confirma la ausencia de ictus isquémico agudo, por lo que en el informe de alta, el 8 de marzo, se indica que “Tras estudios complementarios se descarta ictus isquémico agudo como causa del déficit motor agudo”.
Por su parte, en el informe del Jefe de Sección de Neurología del HUVA se indica que en los múltiples TAC craneales que se le realizan no se informa de la existencia de hipodensidades en la región temporo-parietal izquierda compatibles con isquemia, por lo que, con la clínica que presentaba la paciente, el diagnóstico diferencial es complejo.
Por último, en el informe médico-pericial aportado por la compañía aseguradora, se indica que, en el momento del ingreso en marzo de 2018, la paciente era dependiente para todas las actividades de la vida diaria, lo que ya de por si es un criterio de exclusión para activar el código ictus, para fibrinólisis intravenosa y para trombectomía mecánica, por lo que, de haberlo sufrido, no era candidata a su activación ni a tratamiento revasculizador. A ello hay que añadir que la paciente acude al hospital el día 4 de marzo de 2018, cuando la clínica fue el 3 de marzo de 2018 por la noche, lo que descarta, igualmente, la aplicación de código ictus y tratamiento revasculizador, ya que el tiempo máximo para aplicar estos tratamientos (desde que aparecen los síntomas) va desde las 4,5h para la fibrinólisis a las 6h para la trombectomía mecánica.
Igualmente, sigue diciendo el informe, que otro criterio para la exclusión de la aplicación del código ictus es la existencia de una cirugía intracraneal previa y la paciente había sido intervenida de un tumor cerebral. Además, ni en la RMN practicada 3 días después del evento ni en TAC posteriores se aprecia la existencia de una lesión isquémica sino únicamente las secuelas de la cirugía previa y el hematoma subdural. Durante dicho ingreso se barajó esa posibilidad, se realizaron todas las pruebas necesarias para confirmar o descartar dicho diagnóstico y se solicitó valoración por Neurología, por lo que no existe por tanto ninguna prueba de que la paciente sufriera un ictus en marzo de 2018, siendo adecuado que se barajase inicialmente como una hipótesis, pero esa posibilidad fue razonablemente descartada. En cualquier caso, un ictus que habría aparecido el 3 de marzo no progresa durante semanas y el empeoramiento neurológico claro ocurre el 21 de marzo en el c ontexto del hematoma subdural agudo, por lo que concluye que la praxis en relación con el manejo de la paciente fue acorde a la lex artis ad hoc.
Conclusión que comparte este Consejo Jurídico, puesto que, a falta de prueba en contrario, de los informes obrantes en el expediente se concluye, en primer lugar, que un médico de familia está capacitado para explorar a un paciente con patología neurológica (además, tras la primera asistencia fue explorada, diagnosticada y tratada por un neurólogo) y, en segundo lugar, porque la paciente en ningún caso era candidata a la aplicación del código ictus, además de que las pruebas objetivas que se le realizaron descartaron su existencia.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
CONCLUSIÓN
ÚNICA. - Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación por no haberse acreditado relación de causalidad alguna entre los daños alegados y el funcionamiento del servicio público sanitario.
No obstante, V.E. resolverá.
