El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 13 de junio de 2023, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 3 de marzo de 2023 (COMINTER 57891) y CD recibido en la sede de este Consejo Jurídico el día 8 de marzo de 2023, sobre responsabilidad patrimonial instada por D.ª X y otros, por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (exp. 2023_072), aprobando el siguiente Dictamen.

ANTECEDENTES

PRIMERO.- El Consejo Jurídico ya tuvo ocasión de conocer del asunto que es objeto del procedimiento de responsabilidad patrimonial sobre el que ahora se vuelve a consultar, en el que se emitió el Dictamen 63/2022. Se concluyó entonces en la necesidad de completar la instrucción mediante la solicitud del informe preceptivo del Servicio de Medicina Interna del Hospital Clínico Universitario “Virgen de la Arrixaca” (HCVA) y de un informe complementario a la Inspección Médica, para que se pronunciara sobre diversos aspectos que resultan relevantes para la decisión del procedimiento y que, sin embargo, no encontraban una respuesta suficiente en los dos primeros informes evacuados por dicha unidad inspectora.

Sin perjuicio de dar por reproducidos los antecedentes de nuestro anterior Dictamen en orden a evitar innecesarias reiteraciones, cabe recordar los principales hitos del procedimiento.

SEGUNDO.- Con fecha 2 de marzo de 2017, D.ª X y los hermanos D. Y, D.ª Z y D.ª P, asistidos de Letrada, presentan reclamación de responsabilidad patrimonial ante la Administración regional por los daños padecidos como consecuencia del fallecimiento de su marido y padre, respectivamente, D. Q, que imputan a la asistencia sanitaria que le fue dispensada por el Servicio Murciano de Salud (SMS).

Relatan los reclamantes que el Sr. Q estaba en seguimiento por el Servicio de Cardiología del Hospital Universitario “Virgen de la Arrixaca” (HCUVA) de Murcia desde el año 2011. En junio de ese año, en una TAC cardíaca, se le detecta un nódulo pulmonar de 11 mm de diámetro, que no se deriva a Neumología para seguimiento.

En octubre de 2014 y con ocasión del estudio del paciente que se llevaba a cabo por el Servicio de Medicina Interna por hipertensión arterial, se realiza una TAC de arterias renales que revela la existencia de un nódulo (incidentaloma) suprarrenal. Se solicitan hormonas que sugieren la presencia de hiperaldosteronismo primario, lo que a su vez apunta a un adenoma suprarrenal. No se realizan otros estudios o pruebas de imagen. No se realizan pruebas de confirmación de hiperaldosteronismo primario.

En febrero de 2015 y dado que el paciente presentaba disnea desde julio de 2014 que se iba agravando con los meses, se solicita interconsulta a Neumología para estudio de apnea del sueño. Se realiza polisomnografía el 24 de marzo, que revela una apnea del sueño moderada, pero también se advierte una insuficiencia respiratoria que no es achacable a las apneas, por lo que el neumólogo aconseja valorar otras posibles alteraciones, si bien ni el neumólogo que realizó la prueba y apreció la hipoxemia, ni el internista que solicitó la prueba de apnea del sueño, solicitaron ninguna prueba adicional dirigida a descubrir la causa de la hipoxemia.

Tras presentar una queja por no haber recibido los resultados de la prueba de apnea del sueño dos meses después de realizada, y dado que su insuficiencia respiratoria iba agravándose, es visto por el neumólogo el 24 de junio de 2015, que se limita a titular las presiones a las que se debe poner la máquina de ventilación que le prescribió para tratar las apneas y se cita para nueva consulta en Neumología el 17 de septiembre de 2015.

El 17 de septiembre, el Neumólogo no detecta una masa pulmonar de 10 cm en una radiografía de tórax practicada al paciente y, de hecho, le comunica que todo es correcto. No obstante consigna en la historia clínica que “el paciente “no se encuentra bien, no come, tampoco utiliza adecuadamente la ventilación”, pero no menciona cuánto peso ha perdido ni que lleva más de tres meses perdiendo peso ni menciona que apenas puede caminar sin ahogarse”. Nada dice en las anotaciones acerca de la radiografía que ha examinado.

Del mismo modo, unos días antes, el 8 de septiembre de 2015 se realiza una TAC de seguimiento del incidentaloma suprarrenal en el que se concluye que no hay alteraciones en el hígado y que el nódulo no ha modificado su tamaño, si bien no dice nada acerca de “la densidad del nódulo ni el tiempo de lavado de contraste a los 10 minutos, características importantes de la valoración de un incidentaloma suprarrenal”.

El 27 de septiembre de 2015, con hipoxemia severa, el paciente es trasladado en ambulancia al HCUVA donde se le realiza radiografía de tórax y angio-TAC torácico, que pone de manifiesto “el gran tumor que tenía en el tórax, y la presencia de metástasis hepáticas”.

Tras los resultados de anatomía patológica se diagnostica al paciente el 2 de octubre de 2015 de “Carcinoma microcítico de pulmón estadio IV (T4N3M1, hepáticas)”.

Comienza tratamiento con quimioterapia y radioterapia que no consigue evitar la progresión de la enfermedad, falleciendo el paciente el 26 de noviembre de 2016.

Consideran los reclamantes que el fallecimiento de su familiar se debió al mal funcionamiento de los servicios sanitarios, que no efectuaron un seguimiento adecuado del paciente, pues con una simple radiografía de tórax podría haberse diagnosticado el cáncer de pulmón meses antes del momento en que lo fue. Para ello se apoyan en un informe pericial, que aportan junto a su reclamación y que alcanza las siguientes conclusiones:

“PRIMERA.- Que a Don Q se le diagnostica un tumor suprarrenal causante de una hipertensión arterial refractaria al tratamiento médico en octubre de 2014 (Síndrome de Conn) en el Hospital Virgen de la Arrixaca de Murcia.

SEGUNDA.- Que a Don Q se le diagnostica un cáncer microcítico de pulmón en septiembre de 2015, que tras la realización de los estudios de estadificación tumoral, se concluye que tenía invasión local y a distancia (metástasis hepáticas): estadio IV (T4N3M1, hepáticas), o enfermedad extendida, que finalmente le causa la muerte el 26 de noviembre de 2016.

TERCERA.- Que durante los meses de valoración del tumor suprarrenal que se prolonga hasta febrero de 2015 no se realiza una radiografía de tórax, examen recomendado, que hubiera podido diagnosticar el cáncer pulmonar en una fase precoz y asintomática.

CUARTA.- Que cuando comienzan los síntomas respiratorios se deriva al Servicio de Neumología de dicho centro, evidenciándose una insuficiencia respiratoria en marzo de 2015.

QUINTA.- Que durante los meses de marzo, abril, mayo, junio, julio, agosto y septiembre de 2015 el neumólogo actúa en contra de las recomendaciones de la práctica clínica más elemental, perdiéndose la oportunidad de llegar al diagnóstico del cáncer de pulmón con la realización de una anamnesis adecuada y una radiografía de tórax.

SEXTA.- Que como consecuencia de dicho retraso en el diagnóstico del cáncer de pulmón, ocasionó un avance en el estadio tumoral del cáncer que conlleva una pérdida de oportunidad de curación, así como una importante disminución en la calidad y cantidad de vida.

SÉPTIMA.- Que se cumplen los criterios médicos de causalidad entre la causa (retraso diagnóstico de un cáncer de pulmón), el efecto (estadio avanzado local y a distancia), y el resultado final (fallecimiento), en cuanto a los criterios de intensidad, cronológico, topográfico y evolutivo.

OCTAVA.- Que es atribuible la responsabilidad del retraso diagnóstico de la enfermedad de Don Q al mal funcionamiento de los Servicios de Medicina Interna y Neumología del Hospital Virgen de la Arrixaca de Murcia, perteneciente al Servicio Murciano de Salud”.

A la luz de dichas consideraciones médicas, estiman los reclamantes que “con una simple radiografía de tórax pudieron diagnosticar el cáncer que ya sufría, tanto a finales de 2014 y comienzos de 2015, cuando el médico de medicina interna debió activar el protocolo con dicha radiografía frente al incidentaloma suprarrenal, para descartar un cáncer primario en otros órganos o la presencia de metástasis a otros niveles, como desde marzo de 2015, cuando el neumólogo examina por primera vez al paciente remitido con disnea, y en su informe de 24 de marzo de 2015 se limita a realizar la polisomnografía concluyendo que debe valorar otras alteraciones que justifiquen la hipoxemia, pero no practica una radiografía de tórax hasta el día 17 de septiembre de 2015”.

Entienden que, como consecuencia de la omisión de dicha prueba, se produjo una pérdida de oportunidad de supervivencia del 29%, pues una detección temprana de la enfermedad habría permitido un tratamiento más satisfactorio.

Tomando como referencia el sistema para la valoración del daño a las personas establecido en la legislación de seguros y responsabilidad civil en accidentes de tráfico, solicitan las siguientes indemnizaciones: 36.577 euros para la viuda y 5.800 euros para cada uno de los tres hijos del paciente fallecido.

TERCERO.- Consta en el expediente que por el Jefe del Servicio de Neumología del HCUVA, como facultativo que prestó la asistencia sanitaria por la que se reclama, se evacuó un extenso informe que se expresa en los siguientes términos:

“1. Que el 13 de febrero de 2015 se solicitó desde el ámbito de consultas externas del Servicio de Medicina Interna, una polisomnografía como prueba exploratoria complementaria a la clínica del paciente Q. Dicha prueba se dirigió al Servicio de Neumología, a la Unidad de Trastornos Respiratorios en el Sueño. La solicitud fue dirigida porque era un paciente hipertenso refractario a tratamiento y con clínica compatible con síndrome de apnea del sueño obstructiva, estas dos indicaciones son ampliamente reconocidas en la literatura para realizar dicha prueba que es el patrón oro diagnóstico de esta enfermedad. Además, había ganado peso que contribuye a un posible empeoramiento de las patologías expuestas anteriormente. Se adjunta petición.

2. El paciente (…) ingresó la noche del día 24 de marzo de 2015. (…) A la mañana siguiente se le entregó un informe clínico de alta, el 25 de marzo de 2015, con diagnóstico principal de posible síndrome de apnea del sueño dada la clínica del paciente a espera de realizar un análisis pormenorizado de todos los registros (…).

3. El día 27 de mayo de 2015 acudió a consulta de Medicina Interna pero el informe definitivo de la prueba no estaba acabado todavía y el internista no pudo disponer del mismo, solo constaba digitalizado el informe previo (cuya fotocopia adjunto se encuentra en la historia en papel).

4. El día 1 de junio de 2015 se realizó un adendum al informe provisional previo añadiendo todo el estudio polisomnográfico y se mantuvo del formato anterior el motivo de ingreso, tipo de estudio, antecedentes, procedimiento, motivo de alta y revisión. Se incluyó toda la evaluación, el diagnóstico que confirmó la presencia de un síndrome de apnea del sueño moderado, presencia de mioclono nocturno y además una alteración severa del intercambio gaseoso, indicando al internista que se valoraran otras alteraciones de la relación ventilación perfusión además de la propia alteración de apneas del sueño, dado el volumen corriente del paciente que se encontraba disminuido, que asociado a la presencia de desaturación mantenida en insuficiencia respiratoria se sugirió que se utilizara un sistema de ventilación no invasiva en lugar de CPAP (…).

5. El día 19 de junio (viernes) se recibió una nota interior en el Servicio de Neumología remitida por la Coordinadora del Servicio de Atención al Usuario donde el paciente, el día previo, explicaba que había recibido en domicilio los resultados de la prueba y que estaba citado como primera visita el 9 de septiembre de 2015 en nuestro servicio de Neumología remitido desde Atención Primaria, solicitando el adelanto de la citación (adjunto copia de la reclamación). Tras revisar los resultados de la prueba se avisó por teléfono el lunes día 22 de junio para que acudiera el paciente a la planta de hospitalización en las camas destinadas a estudios de sueño y adaptar al paciente a un sistema de ventilación no invasiva. En la adaptación se monitorizó flujo, frecuencia respiratoria, presión del sistema de ventilación, volumen corriente, fugas del sistema y saturación. La respuesta durante el proceso de ventilación fue satisfactoria con normalización de la satura ción, constante que fue recogida en el apartado de evolución del informe, no fue preciso instaurar oxigenoterapia suplementaria. Se prescribió dispositivo de ventilación mecánica según los parámetros necesarios obtenidos en planta con volumen corriente asegurado (adjunto volante de la prescripción). El paciente presenta una obesidad tipo II. A tenor de lo visto y la recuperación evidenciada con la ventilación se etiquetó de un Sd. obesidad hipoventilación asociado a un Sd. de apnea del sueño. Se practicaron pruebas funcionales respiratorias donde además se evidenció EPOC y alteración moderada de la difusión. Para evaluar la situación ventilatoria bajo ventilación y completar el estudio respiratorio se solicitó una radiografía y una oximetría nocturna bajo ventilación para ver la respuesta tras un periodo de adaptación en una visita posterior. Esta fue la primera valoración clínica que realicé del enfermo, así como su prescripción de tratamiento inicial.

6. El paciente inicialmente estaba citado desde Atención Primaria el día 9 de septiembre, día de la consulta inicial al ambulatorio Dr. Quesada, pero se cambió citación a la policlínica del hospital al día 17 de septiembre, día en el que tenía que realizarse una radiografía de tórax postero anterior y lateral y la evaluación de una oximetría que se realizó el día 25 de agosto de 2017 (sic, en realidad 2015), como se señala en las notas de consulta de las que adjunto captura de pantalla.

7. Las dos pruebas se evaluaron, pero no se transcribieron del formulario al informe. En ellas se observaba una mejoría evidente comparando la oximetría con la polisomnografía en el intercambio gaseoso habíamos pasado de un tiempo de saturación inferior a 90% del 98% al 21.1% y una saturación basal del 96% respecto al 88% del estudio polisomnográfico. (…) En relación a la radiografía sí se transcribió su interpretación en solicitud de petición del TC de tórax de alta definición. “Paciente con datos de enfisema pulmonar con artrodesis de columna dorsal se observa un aumento de hilio izquierdo probablemente vascular y por rotación de la proyección radiográfica. Valorar enfisema pulmonar” (adjunto copia de la solicitud).

8. La radiografía PA de tórax del día 17 de septiembre de 2015 no presentaba, a mi juicio, una calidad adecuada por la proyección realizada (…) si bien es cierto que se realizó en completa inspiración.

9. Puesto que dicha proyección radiográfica por su calidad me generó dudas diagnósticas, se solicitó TC torácico con fecha conveniente de realización en 15 días. Adjunto la petición descargada del soporte informático, solicitud que no es posible modificar ni anular una vez verificada por admisión de consultas.

10. La petición de TC torácico se realizó sin contraste porque se trataba de mejorar diagnóstico, precisaba aclarar la imagen hiliar izquierda y además evaluar la alteración parenquimatosa que parecía sugerir tanto la difusión como la imagen del parénquima pulmonar en lóbulo superior izquierdo con disminución de vascularización.

11. Se validó la terapia ventilatoria y se cambió la mascarilla para mejorar adaptación. También se dio cita programada para una revisión posterior a la evaluación del TC torácico, con objeto de asegurar seguimiento del paciente.

12. (…)

13. (…)

14. El paciente acudió a urgencias el día 27 de septiembre con cianosis e hipoxemia sin insuficiencia respiratoria a tenor de la gasometría Sat02 90.5%, en la radiografía de tórax se señaló que no tenía hallazgos significativos y posteriormente que era similar a previa del día 17 de septiembre de 2015, en los datos clínicos de solicitud del TC no se menciona imagen radiológica alguna y se solicitó confirmar/descartar TEP. Adjunto solicitud. A mi juicio la calidad radiográfica de la proyección posterior anterior de tórax es totalmente diferente a la del día 17, las clavículas están casi simétricas, se visualizan tráquea y bronquios principales que no se veían, donde se visualiza un ensanchamiento de la carina de división principal, estrechamiento de bronquio principal izquierdo además de una imagen diferente al propio hilio izquierdo con broncograma en algunas zonas, los vasos se pueden seguir en la totalidad del lóbulo superior izquierdo.

15. El día 28 de septiembre estando ingresado con cargo al Servicio de Medicina Interna se solicitó una broncoscopia como prueba diagnóstica complementaria que se realizó el 30 de septiembre de 2017 (sic, 2015) por mí, se encontró una infiltración mucosa grado III y tomé 6 biopsias endobronquiales a nivel del bronquio lobar inferior que dieron el diagnóstico anatomopatológico. Antes de iniciar el procedimiento el paciente me señaló que la petición del TC que realicé para ver en 15 días no se correspondía con la realidad puesto que le habían dado cita para el mismo en noviembre, le indiqué que eso no era posible porque era algo que habitualmente hacíamos de rutina y no había existido problemas. Posteriormente al acabar la broncoscopia confirmé que la cita del TC constaba en noviembre”.

CUARTO.- Solicitado, el 21 de junio de 2017, el preceptivo informe de la Inspección Médica, se evacua el 26 de abril de 2021, con las siguientes conclusiones:

“1. A la vista de la documentación médica aportada por el Instructor para su análisis, no es posible pronunciarse en este momento en relación a si en este caso clínico se siguió o no un protocolo médico específico para el manejo y diagnóstico del nódulo pulmonar detectado en el año 2011 en el HCUVA. Por este motivo, se hace una propuesta de actuación a la Instrucción para que se recabe a través de la Dirección Médica del HCUVA sí existe en este hospital un protocolo médico específico para el seguimiento de los pacientes con NPS [nódulo pulmonar solitario], y en el caso de que exista, si se siguió dicho protocolo; o que se informe, de cualquier otra actuación técnica asistencial que hubiera sido realizada en relación con el seguimiento del nódulo pulmonar que presentaba el paciente y que permita un análisis posteriormente adecuado de la praxis médica realizada en este caso clínico.

2. A la vista de la documentación médica aportada por el Instructor para su análisis, no es posible pronunciarse en este momento en relación a si en este caso clínico se siguió o no un protocolo médico específico para el manejo y diagnóstico del incidentaloma suprarrenal observado el día 21/10/2014 en el HCUVA. Por este motivo, se hace una propuesta de actuación a la Instrucción para que se recabe a través de la Dirección Médica del HCUVA si existe en este hospital un protocolo médico específico para el seguimiento de los pacientes con incidentaloma suprarrenal, y en el caso de que exista, si se siguió dicho protocolo; o que se informe, de cualquier otra actuación técnica asistencial que hubiera sido realizada en relación con el seguimiento del incidentaloma suprarrenal que presentaba el paciente y que permita posteriormente un análisis adecuado de la praxis médica realizada en este caso clínico.

3. Parece necesario que a la vista de la extensa información de pruebas de radiodiagnóstico que existen en el expediente se realice la revisión de las pruebas de radiodiagnóstico que ya han sido informadas y de aquellas otras pruebas de radiodiagnóstico que no están informadas por el Servicio de Radiodiagnóstico del HCUVA, incluyendo el TAC realizado al paciente el día 08/09/2015 en un centro de diagnóstico por imagen privado. Para que, posteriormente, se pueda realizar un análisis regresivo en relación a si pudieron haberse observado imágenes sugerentes, que pudiesen haber pasado desapercibidas, del tumor pulmonar que padecía el paciente y que pudieran haber supuesto un retraso diagnóstico del cáncer de pulmón que padecía el paciente. Es decir, si habría sido posible realizar un diagnóstico más precoz del cáncer del pulmón que padecía el paciente con las pruebas médicas realizadas, y que fue diagnosticado mediante un TAC el día 27/09/2015”.

QUINTO.- Realizadas las actuaciones instructoras señaladas por la Inspección Médica, consta en el expediente informe de la Dirección Médica del HCUVA, de 12 de julio de 2021, que es del siguiente tenor literal:

“…Ante la solicitud de documentación en relación al paciente:

- ''... se recabe a través de la Dirección Médica del HCUVA si existe en el hospital un protocolo médico específico para el seguimiento de los pacientes con NPS, y en caso de que exista, si se siguió dicho protocolo; o que se informe de cualquier otra actuación técnica asistencial que hubiera sido realizada en relación con el seguimiento del nódulo pulmonar que presentaba el paciente ...”

Exponemos que en el estudio de los nódulos pulmonares solitarios se siguió el protocolo de Heber MacMahon; 10.1148/radiol.2372041887 Radiology 2005; 237:395-400 (anexo 1) y la Practice Guidelines (2nd edition) Michael K. Gould. CHEST 2007; 132:1085-1305 “Evaluation of Patients With Pulmonary Nodules: When Is It lung Cancer?” (anexo 2).

En ambos anexos se indica que el estudio debe estar basado en una serie de premisas que evalúan la probabilidad de malignidad, atendiendo sobre todo a las características de la lesión radiológica y clínica.

- “ ... se recabe a través de la Dirección Médica del HCUVA si existe en este hospital un protocolo médico específico para el seguimiento de los pacientes con incidentaloma suprarrenal, y en el caso de que exista, si se siguió dicho protocolo; o que se informe, de cualquier otra actuación técnica asistencial que hubiera sido realizada en relación con el seguimiento del incidentaloma suprarrenal que presentaba el paciente ... “

Para el estudio y seguimiento del incidentaloma se sigue la guía del Grupo de patología adrenal de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN) (anexo 3), en el que se especifica que no existe acuerdo unánime sobre el seguimiento posterior. La recomendación general es que, si la lesión se mantiene estable sin características indeterminadas, no serían necesarios más estudios radiológicos si otras características de la lesión como su tamaño, apariencia o estabilidad nos orientan hacia la naturaleza benigna de la misma. No se incluye en el seguimiento la necesidad de realizar radiografía de tórax.

Aportamos protocolos en el estudio de HTA basados en los de la SEMI Protocolo-Hipertensión arterial-SEMI (anexo 4), en el estudio de hipertensión se incluye la historia clínica con antecedentes familiares y personales.

Además, tanto en la historia clínica como en la exploración debe prestarse atención a signos y síntomas indicativos de HTA secundaria como causa de una HTA resistente, como la sospecha de HTA vascular-renal o la Sospecha de síndrome de apnea-hipopnea del sueño (SAHS): debe sospecharse ante una historia de ronquidos y somnolencia diurna entre otras y para las cuales se iniciaron los estudios pertinentes.

En la evaluación inicial y estudio de la Hipertensión Arterial no se incluye por protocolo el estudio con radiografía de tórax. Estos estudios nos ayudan a concretar el riesgo cardiovascular de una forma global. Los exámenes esenciales son los siguientes: Analítica de sangre, de orina, electrocardiograma.

- “... Parece necesario que a la vista de la extensa información de pruebas de radiodiagnóstico que existen en el expediente se realice la revisión de pruebas de radiodiagnóstico que ya han sido informadas por el servicio de Radiodiagnóstico del HCUVA, incluyendo el TAC realizado al paciente el día 08/09/2015 en un centro de diagnóstico por imagen privado. Para que, posteriormente, se pueda realizar un análisis regresivo en relación a si pudieron haberse observado imágenes sugerentes, que pudiesen haber pasado desapercibidas, del tumor pulmonar que padecía el paciente y que pudieran haber supuesto un retraso diagnóstico del cáncer de pulmón que padecía el paciente. Es decir, si habría sido posible realizar un diagnóstico más precoz del cáncer de pulmón que padecía el paciente con las pruebas médicas realizadas y que fue diagnosticado mediante un TAC el día 27/09/2015”

Con respecto a esta reclamación, en Radiodiagnóstico (HCUVA y concertado SALUS) se realizaron las siguientes actuaciones:

27/06/2011: TC cardiaco para estudios de coronarias. Se informa de nódulo pulmonar inespecífico en base pulmonar izquierda de 11 mm. Se recomienda seguimiento.

Valoración radiología 2021: Nódulo redondeado en base izquierda, hilio pulmonar izquierdo sin alteraciones.

21/10/2014: TC arterias renales, para estudio de arterias renales. Se informa como hallazgo incidental nódulo suprarrenal izquierdo de 16 mm de diámetro.

Valoración radiológica 2021: nódulo suprarrenal inespecífico. Bases pulmonares no incluidas, no era posible valorar el nódulo.

08/09/2015: TC abdomen en concertado SALUS, para estudio de nódulos suprarrenal (solo acceso a informe por AGORA): nódulo suprarrenal izquierdo sin cambios.

17/09/2015: RX tórax (previamente no tiene estudios de RX de tórax). No se informa (las RX de tórax no se informan salvo solicitud).

Valoración radiológica 2021: Masa pulmonar parahiliar izquierda.

En la RX de columna dorsal del 12/01/2012 (no informada) no se observaba la masa parahiliar izquierda.

En RX de columna de 04/12/2012 tampoco se apreciaba masa parahiliar izquierda significativa.

27/09/2015: TC arterias pulmonares para confirmar/descartar TEP. Se informa como sin evidencia de TEP. Masa pulmón izquierdo sugestiva de neoplasia. Nódulo suprarrenal izquierdo.

Valoración radiológica 2021: Nódulo suprarrenal izquierdo de tamaño similar a previos. Gran masa pulmonar, fundamentalmente parahiliar izquierda. El nódulo del LII aparece de tamaño similar al del estudio de 2011 (11 mm de tamaño), lo que sugiere origen benigno”.

El informe se acompaña de los artículos científicos y protocolos citados.

SEXTO.- Solicitado informe complementario de la Inspección Médica, se evacua el 9 de septiembre de 2021 para concluir que a la vista del informe de la Dirección Médica del HCUVA, “se observa que la praxis médica realizada al paciente D. Q se ajustó a los protocolos médicos que se siguen en aquel hospital”.

SÉPTIMO.- Conferido el preceptivo trámite de audiencia a los interesados, el 7 de octubre de 2021 presentan escrito de alegaciones en el que reiteran sus imputaciones de mala praxis de los Servicios de Neumología y Medicina Interna del HCUVA, que consideran que no han quedado desvirtuadas por los informes y pruebas incorporados al procedimiento. Antes al contrario, estiman que el informe del neumólogo confirma el déficit asistencial que sufrió el paciente. En su virtud, se ratifican en su pretensión indemnizatoria.

OCTAVO.- El 28 de diciembre de 2021 se formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación al no apreciar la unidad encargada de la instrucción del procedimiento la concurrencia de los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial de la Administración, singularmente el nexo causal entre el funcionamiento del servicio público de asistencia sanitaria y el daño alegado ni su antijuridicidad, pues considera que dicha atención asistencial se ajustó a la lex artis ad hoc.

NOVENO.- Efectuada la preceptiva consulta a este Consejo Jurídico, el 21 de marzo de 2022 se evacua el Dictamen 63/2022, que, como ya se anticipó, concluye en la necesidad de completar la instrucción para traer al procedimiento el preceptivo informe del Servicio de Medicina Interna del HCUVA y un informe complementario de la Inspección Médica que analice diversas cuestiones de la asistencia médica dispensada al paciente que, siendo relevantes para la decisión del procedimiento de responsabilidad patrimonial, no habían sido aclaradas de forma suficiente a juicio de este Órgano Consultivo. En síntesis, las cuestiones sobre las que se solicitaba la valoración inspectora eran las siguientes:

- Si ante el hallazgo de un incidentaloma suprarrenal, que podría ser una metástasis de otro tumor primario, era obligatorio realizar pruebas complementarias -entre ellas una radiografía de tórax- para descartar tumores en otros órganos.

- Si más allá del protocolo de incidentaloma suprarrenal que se sigue en el HCUVA (Guía del grupo de patología adrenal de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición), donde se especifica que no existe acuerdo unánime sobre el seguimiento de estos pacientes, hubiera sido obligado o al menos conveniente, la realización de una Rx de tórax para descartar que se tratara de una metástasis, dados los antecedentes del paciente: nódulo pulmonar solitario detectado tres años antes (sin seguimiento posterior), exfumador y EPOC.

- Si tras diagnóstico de síndrome de Conn (hiperaldosteronismo primario en el contexto de nódulo suprarrenal), debería haberse planteado el tratamiento quirúrgico, lo que hubiera llevado a realizar una Rx de tórax para el preoperatorio, pudiéndose haber detectado el tumor en el pulmón a principios de 2015, cuando el deterioro respiratorio del paciente comenzaba a ser evidente.

- Si al detectar una insuficiencia respiratoria severa en la polisomnografía, que no se justificaba ni por el grado de severidad de la EPOC que padecía el paciente ni por el de las moderadas apneas del sueño, se debería haber continuado el estudio para “valorar otras alteraciones de la V/Q”, realizando en primer lugar una Rx de tórax.

- Si está justificada la tardanza de dos meses en evacuar el informe de una polisomnografía, a qué servicio correspondía continuar el estudio del paciente y, sobre todo, por qué no se atendió la recomendación del Servicio de Neumología de continuar el estudio.

- Si se siguieron las guías de actuación médica relativas a la detección precoz del cáncer de pulmón e insuficiencia respiratoria vigentes en el HCUVA en aquel momento.

- Si en algún momento anterior a septiembre de 2015, en atención a los antecedentes personales, signos y síntomas de enfermedad que presentaba el paciente, habría sido procedente la realización de una radiografía de tórax, y si la realización de ésta habría permitido un diagnóstico del cáncer de pulmón en un estadio menos avanzado que el que presentaba en septiembre de 2015.

- De concluirse que habría sido procedente la realización de una radiografía de tórax en un momento anterior al 17 de septiembre de 2015, determinar en qué medida el eventual retraso diagnóstico afectó a las posibilidades de supervivencia del paciente, como parámetro necesario para establecer la pérdida de oportunidades de curación que aquél sufrió.

DÉCIMO.- En cumplimiento de lo indicado por el Dictamen, la instrucción solicita el preceptivo informe del Servicio de Medicina Interna del HCUVA, que se evacua el 13 de abril de 2022, en los siguientes términos:

“Sobre el seguimiento del paciente Q en la consulta de Medicina Interna (MIR 10) durante el periodo de 8 meses comprendidos entre Septiembre de 2014 y Mayo de 2015, y la posibilidad de haber realizado una radiografía de tórax como prueba complementaria durante este periodo aclarar:

Primero: La consulta MIR 10 de Medicina Interna es una consulta monográfica de hipertensión arterial y no una consulta de Medicina Interna. El paciente acude por primera vez en Septiembre de 2014 acompañado de un familiar, trabajador de la casa, que solicita mi valoración sobre el reciente descontrol de las cifras de tensión arterial del paciente. Por lo tanto, el paciente acude a mí en calidad de especialista en hipertensión, sin que tratemos problemas no relacionados con la misma. El paciente declara ser un hipertenso de más de 20 años de evolución seguido por su Médico de familia, y un cardiólogo privado en los últimos meses debido al descontrol de sus cifras de tensión. Relata haber tenido un accidente con fractura de peroné dos meses antes, limitando su actividad física. Asegura no haber ganado peso y no tener problemas personales recientes. Se procede a llevar a cabo un estudio minucioso sobre las posibles causas que hayan podido provocar el descontrol, sin llegar a completarse dado que el paciente deja de acudir a la consulta en Mayo de 2015 con exploraciones aún pendientes de valorar.

Segundo: En las guías de hipertensión arterial vigentes en ese momento, y que datan de 2013, no se contemplaba la radiografía de tórax dentro de los estudios a realizar para el diagnóstico y/o seguimiento del paciente hipertenso. En las actuales (2018) el criterio no ha variado, luego la reclamación de una posible realización de una radiografía de tórax no tiene lugar en este escenario.

Tercero: Durante el estudio del paciente aparece un nódulo suprarrenal izquierdo de modo incidental (incidentaloma). Para el estudio y seguimiento del incidentaloma se sigue la guía del Grupo de patología adrenal de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN) (anexo 3), en el que se especifica que no existe acuerdo unánime sobre el seguimiento posterior. La recomendación general es que, si la lesión se mantiene estable sin características indeterminadas, no serían necesarios más estudios radiológicos si otras características de la lesión como su tamaño, apariencia o estabilidad nos orientan hacia la naturaleza benigna de la misma. No se incluye en el seguimiento la necesidad de realizar una radiografía de tórax. En nuestro caso el informe radiológico no aportaba ninguna característica de malignidad y el paciente no presentaba clínica que hiciera sugerir un posible origen neoplásico primario o metastásico, por lo que se decidió, de acuerdo c on el paciente, un seguimiento de la lesión para vigilar posibles cambios en el tamaño o características de la misma.

Cuarto: Durante el estudio analítico se objetivó un ligero aumento de los niveles de aldosterona (202 pg/ml, VN 7-150) así como una Actividad de Renina Plasmática baja (0'1 ng/ml/h, VN 0'8-2'1) que orientaban hacia un posible hiperaldosteronismo primario (síndrome de Conn), por lo que se inició tratamiento con un fármaco inhibidor de la aldosterona (eplerrenona). Esta patología puede solventarse mediante cirugía en aquellos casos donde se confirme y demuestre que el nódulo suprarrenal es responsable del aumento en la secreción de aldosterona, precisando medir los niveles de la misma en la vena suprarrenal donde aparece el nódulo. Para ello se precisa de una técnica invasiva (cateterismo de las venas suprarrenales). La edad mayor de 65 años, ausencia de clínica compatible, niveles de potasio sin hipopotasemia y escasa respuesta al tratamiento con inhibidores de aldosterona hacían dudar del diagnóstico de hiperaldosteronismo primario y obligaban a descartar otras posibles causas responsable del descontrol de la tensión y de los niveles elevados de aldosterona, como el síndrome de apnea del sueño, entidad muy relacionada y mucho más prevalente entre los hipertensos mal controlados y que produce un aumento en los niveles de aldosterona y supresión de renina. El paciente cesó su seguimiento en la consulta antes de poder completar el estudio y por tanto no tuvo diagnóstico de confirmación del posible síndrome de Conn y no pudo ofertarse la posibilidad de cirugía”.

UNDÉCIMO.- Con fecha 21 de abril de 2022 se recaba informe complementario de la Inspección Médica, que solicita de la instrucción que se le remitan diversas pruebas de imagen obrantes en la historia clínica del paciente, así como los protocolos vigentes en el HCUVA en 2014-2015, sobre el diagnóstico precoz del cáncer de pulmón y el tratamiento y seguimiento de la insuficiencia respiratoria.

La información solicitada se remite a la Inspección Médica, así como un nuevo informe del Jefe del Servicio de Neumología del HCVA, sin fechar y denominado como “Nota interior en relación al informe solicitado a mi Servicio de Neumología del Hospital Virgen de la Arrixaca por la Asesoría Jurídica”, que se expresa en los siguientes términos:

“- La guía de práctica clínica reconocida internacionalmente para el diagnóstico y manejo del cáncer de pulmón antes de ser evaluado el paciente en el año 2015 es la publicada en el año 2013 por el Colegio Americano de Médicos del Tórax en ella se recogen dos aspectos sobre el despistaje del cáncer de pulmón y la radiografía de tórax. En esta guía explícitamente se recomienda que la realización regular de la radiografía de tórax aislada o a intervalos regulares en pacientes en riesgo de desarrollar cáncer de pulmón no está recomendada con la más sólida de las evidencias (grado 1A).

Esta evidencia no solo está recogida en esa guía sino que es recogida desde el año 2005 y está basada sobre todo en el gran ensayo clínico PLCO de 154.942 pacientes donde se compara la realización de una proyección PA de tórax realizada anualmente durante 3 años respecto a los cuidados habituales de estos pacientes, en el último año solo se incluían los fumadores y luego se siguieron durante 13 años. Después de 13 años de seguimiento no hay diferencia en la incidencia de detección de cáncer de pulmón entre los dos grupos y sobre todo no hay diferencia en la frecuencia de mortalidad por cáncer de pulmón (RR 0.99, IC95% 0.87-1.22) o en el estadio de detección de enfermedad (2). De hecho, así también se recoge en sumarios de evidencia conocidos como Uptodate (que también recogen 6 ensayos randomizados o no randomizados, ver el mismo) y en tratados básicos conocidos como Harrison 20 edición electrónica en el capítulo del cáncer de pulmón (ver el mismo capítulo).

En relación a otras técnicas posibles para detección de cáncer de pulmón en pacientes de riesgo la misma guía del Colegio Americano de Médicos del Tórax del 2013, se circunscribe a pacientes entre 55 a 74 años que han fumado 30 paquetes-año o más y que continúan fumando o que dejaron de fumar hace 15 años, sugiriendo un TC torácico de baja dosis de radiación superior a la radiografía de tórax o no despistaje. Si bien es cierto que el paciente cumplía por edad y posiblemente por el consumo de cigarrillos acumulado entre 28 y 33.6 paquetes-año, no cumple el criterio de suspensión de tabaquismo siendo este inferior a 15 años, cuando el paciente lo dejó 20 años antes de la evaluación del 2015 (1). Este hecho se basa en el ensayo clínico publicado en el N Engl J en el año 2013 (3) y se indica en la misma guía la necesidad de una evaluación diagnóstica especifica especializada como en el mismo ensayo se exigía para detectar verdaderos posi tivos como falsos positivos.

- Respecto a la guía de tratamiento para el proceso ventilatorio que sufría el paciente de carácter multifactorial. EPOC, apnea del sueño, obesidad, uso de fármacos miorelajantes (midazolam, lorazepam, ciclobenzapina) utilizamos la guía de mejores prácticas clínicas de la Sociedad Americana del Sueño en síndromes estables de hipoventilación y utilizamos la aportación de volumen asegurado en ventilación para mejor titulación de los dispositivos (4). Con la ventilación revertimos insuficiencia respiratoria del paciente y redujimos la insuficiencia respiratoria nocturna a rangos por debajo del 30%, concretamente del 21%, para no precisar suplementación de oxigenoterapia nocturna como se recoge la guía SEPAR para la prescripción de la oxigenoterapia continua domiciliaria (revisión 2014) (5).

- En cuanto a la radiografía del día 17/9/2015 me sigo reafirmando en la calidad de la radiografía en los mismos términos que reflejé en mi informe, según las directrices europeas sobre criterios de calidad de las imágenes radiográficas a saber: proyección inadecuada (la distancia entre la terminación de la clavícula derecha y las apófisis espinosas era de 2.5 cm mientras que el final de la clavícula izquierda era de 2-3 mm, el patrón vascular no se determinaba nítidamente en la parte superior del hemitórax izquierdo, ni tampoco la tráquea ni bronquios principales, ni los bordes de la aorta, no se visualizaba el pulmón retro cardíaco ni el mediastino, ni la apófisis espinosas a través de la imagen cardiaca) y las diferencias en calidad radiográfica de la del día 27 de Septiembre, ya mencionadas en mi anterior informe”.

DUODÉCIMO.- Con fecha 23 de noviembre de 2022, la Inspección médica evacua informe complementario a los dos anteriores que ya obraban en el expediente. Alcanza las siguientes conclusiones:

“D. Q, era un paciente de 68 años, con una HTA de más de 20 años de evolución con buen control hasta 3 meses antes de su derivación el 17 /09/2014 a la consulta monográfica de HTA por mal control de la misma pese al adecuado tratamiento. Tras diversas exploraciones se diagnosticó de hiperaldosteronismo primario y nódulo suprarrenal para lo que recibió tratamiento médico que no controló completamente su HTA. Ante el mal control de la misma se realizó una polisomnografía el 24/03/2015 que se informó más de 2 meses después el 1 /06/2015, como “sd. de apnea del sueño obstructivo en grado moderado y alteración severa del intercambio gaseoso”. Ante este diagnóstico el neumólogo solicitó el 24/06/2015 una espirometría que se realizó el mismo día y una Rx realizada el 17/09/2015. Esa radiología no fue clarificadora para el neumólogo que solicitó un TAC torácico debido a un aumento del hilio izquierdo. Diez días después D. Q acudió a Urgencias por in suficiencia respiratoria aguda, siendo diagnosticado de cáncer de pulmón con metástasis hepáticas.

A las preguntas concretas del Consejo Jurídico

- Según la Guía práctica sobre la evaluación inicial, seguimiento y tratamiento de los incidentalomas adrenales de la SEEN, la Rx de tórax no es una prueba que se solicite de forma rutinaria en diagnóstico y/o seguimiento de estos pacientes.

- Al no conocerse en el paciente la existencia de un tumor primario no se planteó el diagnóstico diferencial con metástasis. A pesar de que el informe del TAC no describe todas las características de la lesión que debería, el que no presentara prácticamente cambios en el TAC realizado un año después, orienta a que se trataba de un proceso benigno.

- El paciente presentaba un hiperaldosteronismo en el contexto de nódulo suprarrenal, aunque es posible que se tratara de una hiperplasia suprarrenal bilateral. En cualquier caso, la edad del paciente, la HTA de larga evolución y la escasa respuesta a los antagonistas de la aldosterona, hicieron pensar que no era un buen candidato a cirugía, por lo que no procedía realizar ningún estudio preoperatorio, incluida una Rx de tórax.

- Al no mejorar con la modificación del tratamiento y dentro del estudio de otras posibles causas de HTA refractaria se realizó una polisomnografía que se informa dos meses después de su realización como sd. de apnea del sueño obstructivo en grado moderado con alteración severa del intercambio gaseoso.

- El retraso al informar la polisomnografía de más de 2 meses pudo influir en el pronóstico del paciente, ya que haberlo hecho antes probablemente habría alargado unos meses su vida, aunque no sus posibilidades de curación. Ante los hallazgos de la polisomnografía se deberían haber realizado una gasometría y una Rx de tórax, que fueron solicitadas en la consulta de neumología, pero tres meses después del diagnóstico.

- A partir de ese momento se aplicó correctamente el protocolo marcado por la Guía clínica SEPAR-ALAT de diagnóstico y tratamiento de la EPOC.

- Al parecer no existía una guía de actuación médica de insuficiencia respiratoria en el HCUVA ni tampoco se ha encontrado ninguna guía sobre la insuficiencia respiratoria publicada por el Ministerio de Sanidad, y sobre el diagnóstico del cáncer de pulmón sólo se ha encontrado la OncoGuía de pulmón 2008, de aplicación en Cataluña”.

DECIMOTERCERO.- Tras apreciar la instrucción que el informe inspector no daba respuesta a dos de las cuestiones sobre las que este Consejo Jurídico había solicitado que se pronunciara la Inspección Médica, requiere a ésta para que lo haga, cumplimentando dicho requerimiento la citada unidad mediante un nuevo informe de 16 de enero de 2023.

Las cuestiones sobre las que se solicitaba el parecer inspector eran las siguientes:

Contesta la Inspección Médica que “la radiografía de tórax debería haberse solicitado nada más ver el resultado de la polisomnografía realizada el 24/03/2015, en la que se apreciaba un “sd. de apnea del sueño obstructivo en grado moderado y alteración severa del intercambio gaseoso”. Sin embargo, esta radiografía no se realizó hasta el 17/09/2015, es decir, casi 6 meses después. Hubo efectivamente un retraso diagnóstico. Si hubiera sido diagnosticado 6 meses antes se habría alargado unos meses su vida, aunque probablemente no habrían aumentado sus posibilidades de curación debido al mal pronóstico que tiene el carcinoma microcítico de pulmón”.

Concluye el informe, en consecuencia, que “existió un retraso diagnóstico de unos 6 meses que probablemente no influyó en sus posibilidades de curación debido al mal pronóstico de su proceso oncológico”.

DECIMOCUARTO.- Conferido el 19 de enero de 2023 un nuevo trámite de audiencia a los actores, el 2 de febrero presentan alegaciones para reiterar las ya realizadas con anterioridad y manifestar que los informes incorporados al expediente después del último trámite de audiencia no hacen sino confirmar dichas alegaciones, que sintetizan como sigue:

“…en Marzo de 2015 debió prescribirse la radiografía de tórax que habría evidenciado el cáncer que padecía D. Q, y que un diagnóstico en ese mes habría permitido administrar un tratamiento cuando no existía metástasis a otros órganos, sin que nada exista en el expediente que desvirtúe las afirmaciones de nuestro perito respecto a que cuanto menos se le habría alargado la vida casi un año más, y su calidad de vida habría sido sin duda muchísimo mejor cuando el enfermo se ahogaba sin tratamiento”.

Concluyen el escrito de alegaciones ratificándose en su pretensión indemnizatoria de 36.577 euros para la viuda y 5.800 euros para cada hijo del paciente, en concepto de pérdida de oportunidad por el retraso diagnóstico.

DECIMOQUINTO.- Con fecha 2 de marzo de 2023 se formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación al considerar que el fallecimiento del paciente “no se debió al retraso en la realización de la radiografía, prueba diagnóstica cuya importancia en el pronóstico final del paciente no ha quedado acreditada, sino a su proceso oncológico de mal pronóstico. No existe, por tanto, un daño evaluable que deba ser indemnizado”.

En tal estado de tramitación y una vez incorporado un índice de documentos y el preceptivo extracto de secretaría, se remite de nuevo el expediente al Consejo Jurídico en solicitud de dictamen, mediante comunicación interior del pasado 3 de marzo de 2023, completada el 8 de marzo con el envío de un CD con las pruebas de imagen realizadas al paciente.

A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES

PRIMERA.- Carácter del Dictamen, legitimación, plazo para reclamar y procedimiento.

Procede dar por reproducidas las consideraciones que sobre dichos extremos se contienen en nuestro Dictamen 63/2022.

Por otra parte, una vez realizadas las actuaciones complementarias señaladas en el indicado dictamen, la tramitación del procedimiento de responsabilidad patrimonial se ha ajustado a lo establecido en las normas rituarias que lo rigen, sin perjuicio de destacar el excesivo tiempo invertido en su tramitación, que supera en mucho los seis meses que, como duración máxima de este tipo de procedimientos, prescribe el artículo 91.3 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPACAP).

SEGUNDA.- Elementos de la responsabilidad patrimonial en el ámbito sanitario.

I. La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: “los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos”. Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce “el derecho a la protección de la salud”, desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).

Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 32 y siguientes LRJSP y desarrollados por abundante jurisprudencia:

- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas.

- Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.

- Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.

- Ausencia de fuerza mayor.

- Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.

II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los razonablemente posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.

En este sentido, sólo en el caso de que se produzca una infracción del deber de aplicación de medios, considerando a tal efecto el estándar de los disponibles aplicado a las circunstancias del caso concreto, responderá la Administración de los daños causados, pues, en caso contrario, dichos perjuicios no habrán de imputarse, en términos jurídicos, a la atención sanitaria pública y, por tanto, no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que en tal caso podría declararse en todos los supuestos en los que, con ocasión de cualquier intervención de los servicios sanitarios públicos, no se pudieran evitar los daños a la salud de las personas que se producen por la misma naturaleza de la condición humana; tal resultado, obviamente, no respondería a la configuración constitucional y legal del instituto de la responsabilidad patrimonial de que se trata.

De ahí que, como recuerda el Consejo de Estado en Dictamen 52/2020, sea doctrina jurisprudencial reiterada (por todas, Sentencia de la Sección Quinta de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Supremo, de 15 de marzo de 2018, rec. n.º 1016/2016) que, “frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todas las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituya la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento de l régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles”.

La actuación del médico ha de regirse por la denominada “lex artis ad hoc”, o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 337/22, entre muchos otros, de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la “lex artis ad hoc” como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta en el caso de que se trate, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La “lex artis”, por tanto, act? ?a como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.

La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Adm inistrativo de 1 de marzo de 1999).

Para la Administración, además de los informes de los facultativos intervinientes, de preceptiva incorporación al procedimiento ex artículo 81.1 LPACAP (10.1 RRP), su principal apoyo probatorio habrá de ser el informe de la Inspección Médica, dadas las peculiares características que reúne y que pone de manifiesto la STSJ Madrid, Sala de lo Contencioso-Administrativo, núm. 430/2014, de 9 de junio, al señalar en relación con el indicado informe que “en la valoración conjunta de la prueba se han de ponderar sus consideraciones médicas y sus conclusiones como elementos de juicio para la apreciación técnica de los hechos jurídicamente relevantes para la decisión de la litis, considerando que su fuerza de convicción reside, además de en su motivación y coherencia, en la circunstancia de que la Inspección Sanitaria informa con criterios de profesionalidad, objetividad e imparcialidad respecto del caso y de las partes”.

TERCERA.- Actuaciones anómalas que se imputan al servicio público sanitario.

Consideran los reclamantes que el fallecimiento de su familiar se debió al mal funcionamiento de los servicios sanitarios, que no efectuó un seguimiento adecuado del paciente, pues con una simple radiografía de tórax podría haberse diagnosticado el cáncer de pulmón meses antes del momento en que fue descubierto. Señalan como fechas en las que debía haberse realizado dicha prueba radiológica las de octubre de 2014, una vez detectada la presencia de un incidentaloma suprarrenal que habría exigido ampliar el estudio con, entre otras, una radiografía de tórax, y en todo caso, marzo de 2015, dadas las patologías respiratorias que presentaba el paciente y el resultado de la polisomnografía a la que se sometió.

Alegan los reclamantes que la no realización de esa prueba en las fechas indicadas demoró el diagnóstico del carcinoma microcístico de pulmón hasta septiembre de 2015, cuando ya presentaba un estadiaje que hacía muy complicada la supervivencia del paciente. Entienden que, como consecuencia de la omisión de dicha prueba, se produjo una pérdida de oportunidad de supervivencia del 29%, pues una detección temprana de la enfermedad habría permitido un tratamiento más satisfactorio.

Las alegaciones actoras dibujan un supuesto de omisión de medios, por no realizar determinadas pruebas y actuaciones que habrían permitido adelantar el diagnóstico de la patología oncológica o por no ser capaces de alcanzar el juicio clínico acertado los facultativos de los Servicios de Neumología y Medicina Interna que le prestaron la asistencia sanitaria.

Es evidente que la determinación de si la situación clínica del paciente en cada momento de su evolución precisaba de la práctica de nuevas pruebas que no se llegaron a realizar o si los signos y síntomas de enfermedad debieron llevar a los facultativos actuantes a sospechar precozmente de la existencia de una patología cancerosa, son extremos que están estrechamente ligados a la “lex artis ad hoc” y a la valoración que de la atención prestada han de hacer los técnicos en la materia, por lo que resulta obligado atender a los informes periciales obrantes en el expediente, que habrán de ser valorados conforme a las reglas de la sana crítica, por mandato del artículo 348 de la Ley de Enjuiciamiento Civil.

1. En primer lugar, existe coincidencia entre los facultativos que han evacuado informes en el procedimiento, en que el nódulo pulmonar solitario (NPS) detectado en el año 2011 no parece guardar relación con el carcinoma pulmonar diagnosticado en 2015. Así lo afirma el propio perito de los reclamantes: “La presencia de dicho nódulo en el mismo lugar y del mismo tamaño que en el 2011 implica que el tumor no se originó del mismo, y aunque no se actuara de forma correcta al no realizarse el estudio de un nódulo pulmonar en un paciente de alto riesgo de cáncer de pulmón, no apreciamos implicaciones médico-legales, pues el cáncer diagnosticado en septiembre de 2015 no parece guardar relación con el nódulo pulmonar apreciado en el 2011”. De modo que, aun cuando se admitiera que era preciso realizar un seguimiento de la evolución de dicho nódulo, ningún daño cabe asociar causalmente a la omisión de dicha actitud vigilante.

2. Por el contrario, con apoyo en el informe pericial aportado al expediente y elaborado por un especialista en Medicina Interna, Neumología, Cuidados Intensivos y Medicina Legal y Forense, manifiestan los reclamantes que cuando el 21 de octubre de 2014 y en el marco del estudio etiológico de la HTA que presentaba el paciente, se descubre en una TAC un nódulo en la glándula suprarrenal izquierda (incidentaloma suprarrenal), era obligatorio realizar pruebas complementarias para descartar tumores en otros órganos, dado que el nódulo suprarrenal puede ser una metástasis proveniente de un tumor en otros órganos, y realizar un seguimiento radiológico posterior, a los 6, 12 y 24 meses, si los hallazgos del estudio inicial orientan hacia patología benigna. Entre esas pruebas complementarias se debería haber realizado una radiografía de tórax, que hubiera podido poner de manifiesto el tumor pulmonar y permitido un diagnóstico mucho más temprano. Dicha radiografía estaba esp ecialmente indicada en un paciente con un nódulo pulmonar previo y con antecedentes de tabaquismo y EPOC, especialmente cuando habría precisado un control radiológico evolutivo que no se llevó a cabo.

Frente a esta consideración pericial, la Inspección Médica solicita que se informe por el HCUVA “si existe en este hospital un protocolo médico específico para el seguimiento de los pacientes con incidentaloma suprarrenal, y en el caso de que exista, si se siguió dicho protocolo”. Contesta la Dirección Médica del referido centro hospitalario que “para el estudio y seguimiento del incidentaloma se sigue la guía del Grupo de patología adrenal de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN) (anexo 3), en el que se especifica que no existe acuerdo unánime sobre el seguimiento posterior. La recomendación general es que, si la lesión se mantiene estable sin características indeterminadas, no serían necesarios más estudios radiológicos si otras características de la lesión como su tamaño, apariencia o estabilidad nos orientan hacia la naturaleza benigna de la misma. No se incluye en el seguimiento la necesi dad de realizar radiografía de tórax”.

En la medida en que el protocolo que se sigue en el HCUVA recoge la ausencia de acuerdo unánime sobre el seguimiento posterior al diagnóstico de un incidentaloma, serán las peculiaridades o especificidades del caso las que determinen si la ciencia médica aconsejaba la realización de pruebas de imagen complementarias y, en particular, si a la luz de lo que mostraba la historia clínica del paciente, con un nódulo pulmonar detectado tres años antes y que no había tenido seguimiento radiológico alguno, sumado a la condición de exfumador del enfermo y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica que presentaba, habría sido obligado o al menos conveniente la realización de una radiografía de tórax para descartar que el origen del nódulo suprarrenal fuera una metástasis de un cáncer primario de pulmón. En atención a estas consideraciones, en el Dictamen 63/2022, se advirtió sobre la necesidad de que la Inspección Médica se pronunciara de forma expresa al respecto.

En el informe de la Inspección Médica de 23 de noviembre de 2022, se realiza una extensa consideración acerca de las circunstancias concurrentes en la detección del incidentaloma y que llevaron a interpretar que se trataba de una lesión benigna, a pesar de las limitaciones del estudio TAC que se realizó, en atención a su pequeño tamaño de menos de 4 cm (en realidad sólo tenía 16 mm), localización (unilateral) apariencia (lesión homogénea de bordes lisos) y su estabilidad (ausencia de crecimiento significativo en el tiempo), que no eran sugestivas de malignidad. Además, a la fecha de detectar el incidentaloma, no se había diagnosticado al paciente de ningún tumor extrasuprarrenal primario que hiciera sospechar que la lesión suprarrenal pudiera ser una metástasis de aquél. Ha de destacarse en este punto que el informe pericial aportado por los actores afirma que un porcentaje elevado de los incidentalomas suprarrenales “lo constituye procesos malignos (feoco mocitoma, carcinomas y metástasis)”; sin embargo, el informe de la Inspección Médica fija la prevalencia de malignidad de estas lesiones entre un 1.2 y un 12%, señalando que la mayor parte de estos incidentalomas son benignos. Así lo afirma, asimismo, el documento de la SEEN sobre incidentaloma adrenal o suprarrenal, cuando señala que “la gran mayoría de los incidentalomas adrenales son nódulos benignos que no producen ningún tipo de alteración hormonal, conocidas con el nombre de adenomas suprarrenales no funcionantes (70% de los casos). Aproximadamente un 30% de las personas con incidentalomas pueden presentar algún tipo de producción hormonal, siendo la más frecuente la producción leve de cortisol, conocida como producción autónoma de cortisol o hipercortisolismo subclínico. Otras causas menos frecuentes (<10% de los casos) son, el adenoma productor de aldosterona o aldosteronoma, el feocromocitoma, el mielolipoma o la patología maligna”.

Ante una lesión que, en atención a las razones expuestas, fue considerada benigna, pone de manifiesto la Inspección Médica cómo para la SEEN (Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición) “existe una gran discrepancia entre las recomendaciones de las distintas guías, tanto en las indicaciones de seguimiento como en el tiempo necesario (tabla 6). Dicha falta de consenso se justifica principalmente por la ausencia de evidencia científica sólida, ya que la mayor parte de los estudios de los que se dispone son retrospectivos, de series limitadas de casos, o prospectivos, pero con una corta duración de seguimiento”. Interesa destacar aquí que el soporte científico utilizado por el informe pericial de parte para sostener la necesidad de efectuar una radiografía de tórax una vez detectado el incidentaloma, es un artículo científico que estudia un único caso clínico (Dluhy R. et al. Case 7-2005 - A 59-Year-Old Woman with an Incidentally Discovered Ad renal Nodule. N EnglJ Med 2005; 352:1025-1032). De ahí que no pueda considerarse que la posición expresada por el informe pericial de parte sea expresiva del consenso de la profesión médica acerca de la forma de actuar para el estudio de un incidentaloma suprarrenal.

En cualquier caso, señala la Inspección Médica que uno de los puntos más importantes para la planificación del seguimiento de estas lesiones suprarrenales son los resultados obtenidos en la evaluación radiológica inicial, ya que las características radiológicas iniciales de la lesión son las que van a determinar el seguimiento posterior. A pesar de la existencia de grandes discrepancias entre las recomendaciones de seguimiento radiológico ofrecidas por las distintas guías, la SEEN considera que en lesiones de diámetro inferior a 4 cm con características radiológicas inequívocamente benignas no sería estrictamente necesario realizar más pruebas de imagen. No obstante, teniendo en cuenta la posibilidad de falsos negativos en los estudios radiológicos, se podría valorar repetir un nuevo control radiológico a los 6-12 meses, y si se confirma estabilidad ya no serían necesarios más estudios radiológicos. Y así se hizo en este caso, como apunta la Ins pección: “Aunque inicialmente el internista planteó repetir el TAC en un año (ajustándose a la recomendación general de repetir en 6-12 meses), ante el empeoramiento clínico del paciente, solicitó el TAC el 25/05/15, realizándose el 8/09/2015”.

En atención a lo expuesto, no puede considerarse que la lex artis exigiera haber realizado una radiografía de tórax en octubre de 2014, cuando se detectó el incidentaloma suprarrenal, para descartar la malignidad de esta lesión, dado que todo apuntaba a su carácter benigno, ajustándose su seguimiento al protocolo de referencia en el HCVA.

3. Del mismo modo, el perito de los reclamantes afirma que tras realizar estudio hormonal dentro de las pruebas conducentes a la detección de la causa de la hipertensión arterial resistente a fármacos antihipertensivos que presenta el paciente, se diagnostica el 29 de octubre de 2014 un hiperaldosteronismo primario, que en el contexto de nódulo suprarrenal es diagnóstico de síndrome de Conn. Ello debería haber llevado a plantearse un tratamiento quirúrgico, pues en la mayoría de los casos la extirpación del tumor cura la hipertensión arterial. De haberse realizado el estudio preoperatorio, que habría incluido una radiografía de tórax, se habría detectado el tumor en el pulmón a principios del año 2015, cuando el deterioro respiratorio del paciente comenzaba a ser evidente.

Señala, sin embargo, la Inspección Médica que “con respecto a la indicación quirúrgica del IA [incidentaloma adrenal], según la Guía práctica sobre la evaluación inicial, seguimiento y tratamiento de los incidentalomas adrenales de la SEEN, la cirugía es el tratamiento de primera elección en los IA funcionantes (con síndromes hormonales manifiestos) y en el diagnóstico/sospecha de malignidad. También puede estar indicada ante una masa adrenal unilateral mayor de 4-6 cm, con hallazgos indeterminados o características atípicas en las pruebas de imagen, una lesión con cambio en sus características radiológicas o crecimiento durante el seguimiento”. Coincide la Inspección Médica con el perito de los reclamantes en que ante el Síndrome de Conn que presentaba el paciente (es decir, IA más hiperaldosteronismo) debió plantearse la cirugía como forma de abordaje terapéutico, pues la suprarrenalectomía cura entre el 30 y el 60% de los casos de hipertensión arterial en pacientes con este síndrome. No obstante, precisa la Inspección que, en el caso particular del paciente, de 68 años con diversas comorbilidades y con una HTA de 20 años de evolución, se estimó que “la edad y el largo periodo de evolución de la HTA son factores de mal pronóstico en cuanto a su resolución”, por lo que se descartó la cirugía y se decidió iniciar tratamiento médico con antagonistas de la aldosterona, que no consiguió controlar la HTA.

La Inspección Médica concluye que “el paciente presentaba un hiperaldosteronismo en el contexto de nódulo suprarrenal, aunque es posible que se tratara de una hiperplasia suprarrenal bilateral. En cualquier caso, la edad del paciente, la HTA de larga evolución y la escasa respuesta a los antagonistas de la aldosterona, hicieron pensar que no era un buen candidato a cirugía, por lo que no procedía realizar ningún estudio preoperatorio, incluida una Rx de tórax”.

Atendido el estudio más particularizado de las condiciones del paciente que realiza el informe inspector frente al más genérico del pericial de parte, considera el Consejo Jurídico que cabe concluir, con la Inspección Médica, que a pesar del diagnóstico de Síndrome de Conn alcanzado en octubre de 2014, no era exigible realizar un estudio preoperatorio ni, en consecuencia, una radiografía de tórax en ese momento.

4. En febrero de 2015 el deterioro respiratorio del paciente y el mal control de la HTA a pesar del tratamiento medicamentoso instaurado, lleva al Servicio de Medicina Interna a solicitar del Servicio de Neumología la realización de pruebas para descartar un síndrome de apneas obstructivas del sueño. Como consecuencia de dicha prueba (polisomnografía), realizada el 24 de marzo de 2015, se detecta una insuficiencia respiratoria severa que no se justificaba ni por el grado de severidad de la EPOC que padecía el paciente ni por el de las moderadas apneas de sueño que se diagnostican, lo que lleva al Servicio de Neumología a recomendar continuar el estudio para “valorar otras alteraciones del V/Q”. Sin embargo, señalan los reclamantes que, desatendiendo dicha recomendación, no se inicia un procedimiento de diagnóstico, ni por Medicina Interna ni por Neumología, que como primera prueba habría exigido la realización de una radiografía de tórax.

La Inspección Médica aquí es categórica al señalar, en el informe de 16 de enero de 2023, que “la radiografía de tórax debería haberse solicitado nada más ver el resultado de la polisomnografía realizada el 24/03/2015, en la que se apreciaba un "sd. de apnea del sueño obstructivo en grado moderado y alteración severa del intercambio gaseoso". Sin embargo, esta radiografía no se realizó hasta el 17/09/2015, es decir, casi 6 meses después. Hubo efectivamente un retraso diagnóstico. Si hubiera sido diagnosticado 6 meses antes se habría alargado unos meses su vida, aunque probablemente no habrían aumentado sus posibilidades de curación debido al mal pronóstico que tiene el carcinoma microcítico de pulmón”.

Existió, en consecuencia, un retraso diagnóstico de unos seis meses de duración, entre los meses de marzo y septiembre de 2015, que afectó a la supervivencia del paciente, reduciendo sus expectativas de vida, aunque probablemente no sus posibilidades de curación.

CUARTA.- De la pérdida de oportunidad.

La reclamación pretende la indemnización de los actores en concepto de pérdida de oportunidad, al considerar que el retraso diagnóstico derivado de la no realización precoz de la radiografía de tórax privó al paciente de la instauración más temprana de un tratamiento adecuado a su patología oncológica, lo que habría aumentado sus expectativas de supervivencia en un 29% y ampliado su expectativa de vida en, al menos, 10 meses.

Cabe recordar que la doctrina de la pérdida de oportunidad es una construcción jurisprudencial que permite una respuesta indemnizatoria de la Administración en supuestos en los que no se ha acreditado una actuación contraria a normopraxis, pero sí está presente un daño antijurídico que resulta de la asistencia sanitaria. También, cuando se produce un daño cuyo alcance no es enteramente imputable a la atención facultativa, pero existe una probabilidad de que, con el empleo de una mayor diligencia, se hubiera podido alcanzar otro diagnóstico o aplicar medidas terapéuticas diferentes, que habrían evitado el daño o, al menos, reducido su alcance y gravedad.

Así, la STS, Sala de lo Contencioso Administrativo, de 3 de diciembre de 2012 (recurso de casación para unificación de la doctrina núm. 815/2012) expresa en este sentido:

“Podemos recordar la Sentencia de esta Sala y Sección de 27 de septiembre de 2011, recurso de casación 6280/2009, en la que se define la doctrina de la pérdida de oportunidad recordando otras anteriores:

Como hemos dicho en la Sentencia de 24 de noviembre de 2009 (RJ 2009,8082), recurso de casación 1593/2008:

“La doctrina de la pérdida de oportunidad ha sido acogida en la jurisprudencia de la Sala 3ª del Tribunal Supremo, así en las sentencias de 13 de julio y 7 de septiembre de 2005 (...), como en las recientes de 4 y 12 de julio de 2007 (RJ 2007, 4993) configurándose como una figura alternativa a la quiebra de la lex artis que permite una respuesta indemnizatoria en los casos en que tal quiebra no se ha producido y, no obstante, concurre un daño antijurídico consecuencia del funcionamiento del servicio público. Sin embargo, en todos estos casos el daño no es el material correspondiente al hecho acaecido, sino la incertidumbre en torno a la secuencia que hubieran tomado los hechos de haberse seguido en el funcionamiento del servicio público otros parámetros de actuación (...)”.

En el mismo sentido, la STS, Sala de lo Contencioso-Administrativo, Sección 4ª, de 3 de octubre de 2014, y la núm. 462/2018, de 20 de marzo, que explica cómo la razón de la acogida de esta doctrina por parte de la jurisprudencia radica en que se mueve en distinto plano al de la lex artis y que se sitúa en el terreno de la incertidumbre. En palabras de esta última sentencia, recordando la doctrina establecida en la del mismo Tribunal y Sala de 21 de diciembre de 2012, la doctrina de la pérdida de oportunidad “existe en aquellos supuestos en los que es dudosa la existencia de nexo causal o concurre una evidente incertidumbre sobre la misma”. En este sentido cumple señalar que se trata de una regla de imputación causal alternativa a la tradicional resultante de las cláusulas generales de responsabilidad (“un régimen especial de imputación probabilística”, atendiendo a lo establecido por la Sala Primera de este Tribunal: Sentencia de 16 de enero de 20 12)”.

La Comisión Jurídica Asesora de Cataluña, en su Memoria correspondiente al año 2012, apunta que “la doctrina de la pérdida de la oportunidad se presenta como un instrumento de facilitación probatoria que, aplicado con cautela y rigor, puede hacer nacer la responsabilidad patrimonial de la Administración en aquellos casos en que es muy difícil probar en términos absolutos la relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado dañoso, pero existe alguna probabilidad razonable de que el daño se habría podido evitar o de que el resultado habría sido diferente si la Administración hubiera actuado con una conducta más diligente”. Se convierte, en definitiva, esta teoría en un mecanismo corrector del rigor probatorio que se exige en el ámbito de la responsabilidad patrimonial para la apreciación del nexo causal entre la asistencia sanitaria contraria a la lex artis y el daño.

Como recuerda la STS, Sala de lo Contencioso-Administrativo, 169/2018, de 6 de febrero, puede producirse una declaración de responsabilidad patrimonial sanitaria no sólo cuando se haya omitido la “lex artis ad hoc” que requería la asistencia sanitaria prestada a un ciudadano, que es el parámetro ordinario para determinar la antijuridicidad en este ámbito, sino también en aquellos supuestos en los que aunque no se haya acreditado que el tratamiento médico pautado al paciente fuera contrario a los cánones aceptados en cada momento por la ciencia médica, existe el convencimiento de que si se hubiera aplicado un tratamiento diferente o con criterios diferentes a aquél y que tampoco sería ajeno a los dictados de la ciencia médica, el resultado final sobre la salud o la vida del enfermo habría sido otro más beneficioso.

Explica el Alto tribunal en esta sentencia su doctrina en los siguientes términos:

“Como se ha puesto de manifiesto por la doctrina, la teoría de la pérdida de oportunidad debe vincularse, dentro de la estructura general de la institución de responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas, en [con] el nexo causal, de tal forma que cuando se haya acreditado que el resultado lesivo tiene como causa directa e inmediata la asistencia sanitaria, que es contraria a la "lex artis", se debe proceder a la indemnización de la lesión; en el extremo opuesto, cuando la asistencia sea correcta, el daño producido no es antijurídico y debe soportarlo el ciudadano.

Los supuestos de pérdida de oportunidad constituyen un supuesto intermedio porque se ocasiona cuando, producido el daño, la experiencia y el estado de la ciencia médica permite acoger la probabilidad de que un diagnóstico diferente al que fue correcto, podría haberlo evitado. No se olvide que el diagnóstico, según la misma jurisprudencia tiene declarado, no es sino un dictamen, una opinión sobre una situación presente a la que se anuda un tratamiento conforme al criterio de quien lo emite, pero que nunca garantiza un resultado. Y en esa situación de presente ha de moverse quien lo emite atendiendo a la realidad que se le presenta, en especial a los síntomas que se manifiestan en el paciente y sus propios conocimientos. Ahora bien, nada impide que una vez transcurrido el proceso del tratamiento aconsejado conforme a aquel diagnóstico, sea admisible poder concluir en que a la vista de aquellos síntomas podría haberse dado otro dictamen y tratamiento que, probablemen te habría evitado el daño o la habría podido disminuir”.

Así, este Consejo Jurídico ha estimado la existencia de una pérdida de oportunidad en supuestos en los que, si bien no pudo acreditarse que las decisiones terapéuticas fueron manifiestamente contrarias a la lex artis, lo cierto es que podrían haberse adoptado otras más acordes con la misma y que habrían mejorado el pronóstico de la enfermedad en términos de supervivencia o de calidad de vida (así, en los Dictámenes 356/2017 y 1/2022, entre otros).

En el supuesto sometido a consulta, ya hemos concluido en la Consideración tercera que existió un retraso diagnóstico de unos seis meses de duración, entre los meses de marzo y septiembre de 2015, que afectó a la supervivencia del paciente, reduciendo sus expectativas de vida, aunque probablemente no sus posibilidades de curación.

Para la propuesta de resolución, el hecho de que aun cuando se hubiera anticipado la realización de la radiografía de tórax al momento en que debía haberse realizado ello no habría alterado el resultado fatal de la enfermedad, le lleva a considerar que no existe daño y a proponer, en consecuencia, la desestimación de la reclamación.

No comparte el Consejo Jurídico la posición instructora reflejada en dicha propuesta de resolución, toda vez que no es posible conocer qué hubiera ocurrido de haberse realizado la radiografía de tórax meses antes del momento en que se practicó ni si dicha prueba habría permitido orientar el diagnóstico hacia la patología oncológica que sufría el paciente. Ahora bien, de haberse adoptado la medida más aconsejable según la ciencia médica, es decir, la realización de la prueba radiológica cuando ya estaba indicada por las circunstancias del paciente, ello habría incrementado las posibilidades de diagnosticar el cáncer, siendo generalmente conocido que un diagnóstico precoz de tal enfermedad se asocia con una mayor probabilidad de curación y un mayor tiempo de supervivencia tras el diagnóstico.

Por otra parte, el daño por el que reclaman los actores no es la privación de cualquier posibilidad de curación, sino la reducción tanto de la posibilidad misma de sanar como del tiempo de vida del paciente, por lo que no puede aceptarse la ausencia de daño propugnada por la instrucción.

Existe un daño, que no es el fallecimiento del paciente, pues éste no puede imputarse a la falta de realización de la radiografía sino al proceso oncológico que padecía. El daño consiste en la pérdida de tiempo de supervivencia y de posibilidades de curación, y éste ya sí aparece conectado causalmente con la actuación administrativa. Es evidente, por otra parte, que el paciente no venía obligado a soportarlo, toda vez que la atención sanitaria que cabe esperar de la Administración es aquella que aplica todos los medios disponibles en beneficio del enfermo, lo que aquí no se habría llevado a cabo al omitir la realización de una sencilla prueba diagnóstica que estaba indicada ante la situación clínica del paciente.

Corolario de lo expuesto es que confluyen en el supuesto sometido a consulta todos los elementos determinantes del nacimiento de la responsabilidad patrimonial de la Administración Pública.

QUINTA.- Quantum indemnizatorio.

Admitida la efectividad de la lesión y establecida su conexión causal con el funcionamiento del servicio público sanitario, procede, como señala el artículo 81.2 LPACAP, analizar la valoración del daño producido y la cuantía y el modo de la indemnización.

Pretenden los reclamantes ser indemnizados con 36.577 euros, la viuda, y con 5.800 euros cada uno de los tres hijos del fallecido, al entender que la demora en la realización de la prueba radiológica determinó un retraso en el diagnóstico del cáncer que, a su vez, conllevó una pérdida de un 29% de las posibilidades de curación del paciente y una minoración de unos 10 meses en sus expectativas de vida. La cuantificación del montante indemnizatorio se realiza por referencia al “Baremo de Ley 35/2015, de 22 de septiembre, de reforma del Sistema para Valoración de los daños y perjuicios causados a las personas en accidentes de tráfico”, en atención a los años de convivencia del matrimonio, la edad de la víctima y sus ingresos netos.

Como ya se ha adelantado en las consideraciones anteriores, se debe partir de la idea de que la teoría de la pérdida de la oportunidad (o de la posibilidad) de obtener una ventaja (en este caso, el incremento de la esperanza de supervivencia del paciente) determina que la indemnización deba ser proporcional a las expectativas de éxito que representaba la oportunidad que se desaprovechó.

Como señalamos en nuestro Dictamen 321/2012, entre otros, la aplicación de la doctrina de la pérdida de oportunidades se traduce en que se indemniza no el daño final, sino el porcentaje de oportunidad, como sostiene la SAN, Sala de lo Contencioso Administrativo, de 15 de octubre de 2003: “Por tanto, lo que debe ser objeto de reparación es, solamente, la pérdida de la oportunidad de que con un tratamiento más acorde a la lex artis se hubiera producido un resultado final distinto y más favorable a la salud de la paciente ahora recurrente; el hecho de que se valore, exclusivamente, esta circunstancia obliga a que el importe de la indemnización deba acomodarse a esta circunstancia y que se modere proporcionalmente con el fin de que la cantidad en la que se fije la indemnización valore en exclusiva este concepto indemnizatorio"; también como dice la sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Andalucía, Sala de lo Contencioso Administrativo, de 22 de abril de 2002: “pérdida de oportunidades o expectativas de curación lo que significa que no es pertinente condenar a la Administración sanitaria como si el daño íntegro fuera atribuible a la misma, sino en una proporción resultante de una valoración aproximativa de las probabilidades de éxito que se hubiesen derivado del tratamiento correspondiente a un diagnóstico adecuado”.

Del mismo modo, la sentencia del Tribunal Supremo de 25 de mayo de 2016 (recurso nº 2396/2014), recuerda que “la cuantificación de la indemnización, atendiendo a las circunstancias del caso, exige tener en cuenta que en la pérdida de oportunidad no se indemniza la totalidad del perjuicio sufrido, sino que precisamente ha de valorarse la incertidumbre acerca de que la actuación médica omitida pudiera haber evitado o minorado el grave cuadro que (...) presenta el menor (...) Por tanto, a la hora de valorar el daño así causado, hay que partir de dos elementos o sumandos de difícil concreción, como son, el grado de probabilidad de que dicha actuación hubiera producido ese efecto beneficioso, y el grado, entidad o alcance de éste mismo”.

Asimismo, en nuestro Dictamen 71/2006 se señaló que la valoración de la pérdida de oportunidades, necesariamente compleja, ha de basarse en criterios orientativos y equitativos.

En cualquier caso, la propuesta de resolución sometida a consulta no entra a analizar el quantum indemnizatorio debido a su carácter desestimatorio, sin que la Inspección Médica llegue a concretar en términos porcentuales la afectación a las posibilidades de supervivencia del paciente que sería imputable al retraso diagnóstico, pues se limita a señalar que “si hubiera sido diagnosticado 6 meses antes se habría alargado unos meses su vida, aunque probablemente no habrían aumentado sus posibilidades de curación debido al mal pronóstico que tiene el carcinoma microcítico de pulmón”.

A estos efectos es mucho más preciso el informe pericial aportado por los reclamantes, que con fundamento en los datos estadísticos que reproduce, señala cómo los porcentajes de supervivencia en el cáncer de pulmón varían según el estadio o etapa de progresión del cáncer en que se encuentra al momento del diagnóstico: estadio I, 31%; estadio II, 19%; estadio III, 8%; y estadio IV, un exiguo 2%. Señala el referido informe que “el estudio de extensión demostró la presencia de metástasis hepáticas, que en el cáncer microcítico de pulmón supone un estado avanzado de la enfermedad, con muy bajas probabilidades de curación (2%) y una reducción significativa de la supervivencia de por lo menos 10 meses comparado con el estado localizado del tumor, y de una pérdida de oportunidad de supervivencia del 29%”. Refiere, asimismo, el perito de los reclamantes que “en el momento del diagnóstico certero, cuando al paciente se le realiza una radiograf ía de tórax y confirmación diagnóstica mediante biopsia, el paciente presentaba ya extensión extratorácica del cáncer y un estadio localmente avanzado del tumor. Como consecuencia del avanzado estado de la enfermedad, el pronóstico había pasado de ser un tumor potencialmente curable de pacientes (sic) (31 % en estadio I y 19% en estadio II) y una supervivencia media de 19.2 meses, a un 2% de probabilidad de curación a 5 años y una supervivencia media de 9.2 meses con el tratamiento”.

Si el porcentaje de supervivencia asociado a un diagnóstico de cáncer microcítico de pulmón en estadio IV es del 2%, cuando el perito apunta a una pérdida de oportunidad de supervivencia del 29% es porque considera que si el cáncer se hubiera diagnosticado en el momento en que debía haberse realizado la radiografía de tórax a finales de 2014, en esas fechas el cáncer presentaría un estadio I, es decir, un tumor perfectamente localizado y sin afectación ganglionar (si los ganglios se vieran afectados y en atención a su extensión el cáncer pasaría a los estadios II y III) ni de otros órganos (estadio IV) con una tasa de supervivencia del 31%.

Ya hemos señalado en la Consideración tercera que el momento en que debió practicarse la radiografía de tórax no era el señalado por el perito de los actores, que lo ubicaba a finales de 2014, sino más bien en marzo-abril de 2015, a la luz del resultado de la polisomnografía y cuando el paciente ya presentaba una insuficiencia respiratoria severa que hacía obligado el estudio radiológico del tórax para descartar la existencia de patología oncológica. En esta última fecha, y dada la elevada velocidad media de duplicación de masa tumoral que es característica del cáncer microcítico de pulmón, el tumor probablemente duplicara en tamaño el que había de tener en septiembre- octubre de 2014, y ya había empezado a dar síntomas de patología pulmonar, pero el estadiaje del cáncer, para el que se utiliza habitualmente el sistema TNM, no se realiza sólo en atención a su tamaño (T), sino también y fundamentalmente por referencia a la afectación ganglionar (N) y de otros órganos (M), y lo cierto es que el expediente no arroja datos que permitan deducir que en marzo de 2015 el cáncer estuviera en un estadio más avanzado que seis meses antes, pues no parece que existan evidencias de afectación ganglionar ni de metástasis. De hecho, señala la Inspección Médica que, en atención a los resultados de una analítica efectuada al paciente en mayo de 2015, en esta fecha aún no había afectación hepática por metástasis.

Con los datos obrantes en el expediente, ha de estarse a la valoración efectuada por el perito de los actores respecto a que el retraso diagnóstico del cáncer propició su evolución descontrolada y natural, lo que conllevó una pérdida de oportunidades de supervivencia de un 29%, resultante de la comparación entre las posibilidades de supervivencia en un cáncer microcítico de pulmón diagnosticado cuando todavía está perfectamente localizado y sin afectación ganglionar ni multiorgánica (estadio I, 31%), y las expectativas de supervivencia cuando el diagnóstico se alcanza en un cáncer en estadio IV (2%).

Una vez determinado dicho porcentaje, el mismo se aplicará sobre las cantidades que corresponderían a los reclamantes por el fallecimiento de su familiar conforme al baremo establecido en la legislación de seguro y responsabilidad civil en la circulación de vehículos a motor -referencia objetiva que a modo de pauta orientativa es utilizada con frecuencia en el ámbito de la responsabilidad patrimonial ante la inexistencia de baremos específicos-, fijando así la cuantía indemnizatoria, que deberá ser actualizada a la fecha en la que se ponga fin al procedimiento de responsabilidad patrimonial con arreglo al índice de precios al consumo (art. 34.3 LRJSP).

A tal efecto, producido el óbito del paciente el 26 de noviembre de 2016, habrá de estarse al baremo de referencia vigente tras la reforma introducida por la Ley 35/2015, de 22 de septiembre en el sistema de valoración de daños establecido en el Texto Refundido de la Ley sobre responsabilidad civil y seguro en la circulación de vehículos a motor, aprobado por el Real Decreto Legislativo 8/2004, de 29 de octubre (TRLRCS). Ha de insistirse, no obstante, en que dicho baremo no es vinculante para la Administración, dado el ámbito material en el que se aplica, el de la responsabilidad patrimonial por el funcionamiento de los servicios públicos, que es diferente de aquél para el que fue establecido. Cabe citar a este respecto la Sentencia de la Sala Tercera, Sección Quinta, del Tribunal Supremo, de 14 de octubre de 2016 que declara: “en relación con la posible aplicación del baremo al ámbito de la responsabilidad patrimonial, éste tiene un carácter meramente orienta tivo, no vinculante, ni obligatorio, con la única finalidad de introducir criterios de objetividad en la determinación del "quantum" indemnizatorio, pero no puede citarse como de obligado, exacto y puntual cumplimiento, sin que limite las facultades de la Sala en orden a la concreción de la indemnización que estime procedente para procurar la indemnidad del perjudicado en atención a las concretas circunstancias que concurran”.

Los datos base a considerar para el cálculo de la indemnización son los siguientes, según se desprende del expediente:

Víctima: 70 años en el momento de su fallecimiento el 26 de noviembre de 2016. Ingresos netos anuales de 14.187,36 euros.

Cónyuge viuda: 68 años a la fecha de fallecimiento de su marido con el que había convivido durante 44 años de matrimonio.

Otros perjudicados: tres hijos mayores de 30 años.

1. Indemnización del cónyuge.

De conformidad con el artículo 63.1 TRLRCS, el cónyuge viudo no separado legalmente recibe un importe fijo hasta los quince años de convivencia, en función del tramo de edad de la víctima, y un incremento por cada año adicional o fracción. En aplicación de las tablas actuariales contenidas en el Anexo, al cónyuge viudo le corresponden las siguientes cantidades:

a) Tabla 1.A: importe fijo por 15 años de convivencia, teniendo la víctima al momento del fallecimiento una edad comprendida entre los 67 y los 80 años: 70.000 euros.

Por cada año adicional de convivencia o fracción con independencia de la edad de la víctima: 1.000 euros. En consecuencia, considerando 44 años de convivencia y descontando los primeros 15 años ya computados para el importe fijo, restan 29 años, lo que supone un importe de 29.000 euros.

b) No se advierten circunstancias determinantes de un perjuicio personal particular ni excepcional.

c) Tabla 1.C.1: lucro cesante. Atendida la edad del cónyuge, los ingresos netos anuales de la víctima y la duración del matrimonio, resulta un lucro cesante de 19.926 euros.

La suma de las indicadas cantidades arroja un total de 118.926 euros. Aplicado el porcentaje de pérdida de oportunidad del 29%, la indemnización a la viuda asciende a 34.488,54 euros.

2. Indemnización a los hijos.

De conformidad con el artículo 65 TRLRCS, se asigna una cantidad fija a cada hijo que varía en función de su edad. Todos los hijos del fallecido son mayores de 30 años, por lo que en aplicación de la Tabla 1.A y en concepto de perjuicio personal básico, se asigna a cada uno de ellos una cantidad de 20.000 euros. Aplicado el porcentaje de pérdida de oportunidad del 29%, la cuantía resultante es de 5.800 euros para cada uno de los tres hijos reclamantes.

No se aprecian circunstancias determinantes de un perjuicio personal particular o excepcional.

3. Las cuantías fijadas en los apartados anteriores lo han sido en atención a las vigentes en el momento en que se produjo el fallecimiento del familiar de los actores, en 2016, por lo que habrán de ser objeto de la pertinente actualización conforme a lo establecido en el artículo 34.3 LRJSP.

En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula las siguientes

CONCLUSIONES

PRIMERA.- Se dictamina en sentido desfavorable la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, toda vez que el Consejo Jurídico sí aprecia la concurrencia de todos los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria, conforme se razona en las Consideraciones tercera y cuarta de este Dictamen.

SEGUNDA.- La cuantía indemnizatoria para cada uno de los actores habría de ajustarse a lo indicado en la Consideración quinta de este Dictamen.

No obstante, V.E. resolverá.

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