Dictamen nº 199/2023
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 11 de julio de 2023, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 29 de marzo de 2023 (COMINTER 84892) y CD recibido en la sede de este Consejo Jurídico el día 30 de marzo de 2023, sobre responsabilidad patrimonial instada por D. X, por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (exp. 2023_099), aprobando el siguiente Dictamen.
ANTECEDENTES
PRIMERO.- El 22 de octubre de 2021 tuvo entrada en el registro un escrito de D. X, con el que formulaba una reclamación de responsabilidad patrimonial contra el Servicio Murciano de Salud (SMS) por los daños sufridos a raíz de la asistencia sanitaria que se le prestó cuando en el mes de marzo de 2018 fue intervenido en el Hospital Viamed “San José” de Alcantarilla (HSJ). Señala en su escrito que desde la intervención quirúrgica presenta dolor agudo en la pierna derecha que localiza a la altura de la zona lumbar, inguinal, parte interna del muslo y, en ocasiones, irradiación a pierna y dedo gordo, dolor continuo independientemente de la actividad física o postura que adopte, lo que le llevó una fuerte medicación.
En diversas exploraciones posteriores realizadas en el Hospital General Universitario “Virgen de la Arrixaca” (HUVA), se ha mostrado empeoramiento de la clínica, ahora en los miembros superiores, con signos de mielopatía, además de la dependencia absoluta a los fármacos opioides, descartándose tratamiento quirúrgico, dado que no existen evidencias de compresión radicular.
En mayo de 2021 acude a la consulta privada del doctor Y, neurocirujano, que lo explora y aprecia la defectuosa situación de los tornillos de la artrodesis, de lo que el interesado deduce la existencia de irregularidades por posible mala praxis en la intervención quirúrgica de marzo de 2018 en el HSJ, causa de un persistente dolor agudo en su pierna derecha que le impide una correcta deambulación y llevar vida normal.
Estima concurrentes los requisitos legalmente exigibles para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración, y formula su petición de ser indemnizado con la cantidad de 300.000 € (trescientos mil euros) por los perjuicios sufridos.
Mediante otrosí comunica la elaboración de un informe pericial que se aportará al expediente en cuanto se disponga de él.
Junto con la reclamación presenta copia de su historia clínica (historia número 5388568) que se le facilitó el 4 de junio de 2021, por el Servicio de Admisión HUVA.
SEGUNDO.- El asesor jurídico del HUVA comunicó al interesado, mediante escrito de 5 de noviembre de 2021, la necesidad de que subsanara los defectos observados en la reclamación, lo que se notificó el día 15 de noviembre siguiente.
Un asesor jurídico del SMS comunicó la incidencia a la correduría de seguros “Aón Gil y Carvajal, S.A.”, para que lo trasladara a la compañía aseguradora del SMS.
El día 26 de noviembre de 2011 tuvo entrada en el registro un escrito del interesado que, reproduciendo el contenido de la reclamación inicial, contestaba a la pregunta que se le había dirigido sobre la prescripción de la acción, que, para el cómputo del plazo se debía estar al mes de mayo de 2021, fecha en la que se había detectado la negligencia profesional.
TERCERO.- Por resolución de 7 de diciembre de 2021, el Director Gerente del SMS admitió a trámite la reclamación, ordenó la incoación del expediente número 661/21, y designó al Servicio Jurídico de la Secretaría General Técnica del SMS como órgano encargado de la instrucción.
La resolución fue notificada al interesado el siguiente día 16.
CUARTO.- Por oficios de 9 de diciembre de 2021 el instructor requirió a la Gerencia del Área de Salud IV, Hospital Comarcal del Noroeste (HNC), a la del HUVA y a la del HSJ, la remisión de la historia clínica del interesado así como de los informes de los profesionales que le hubieran prestado asistencia. En la misma fecha comunicó la presentación de la reclamación a la correduría de seguros.
QUINTO.- El director del HSJ contestó el requerimiento recibido mediante escrito de 16 de diciembre de 2021, junto al cual remitió copia de la historia clínica del paciente, informando que no enviaba informe de profesional alguno porque el responsable de la asistencia era personal del propio SMS, al que identificaba mediante cita de su número de colegiación.
SEXTO.- Desde la gerencia del HCN se remitió la documentación solicitada con escrito de 29 de diciembre de 2021. Se incluía la historia clínica del paciente, y se indicaba que los informes de los profesionales actuantes se debían recabar del HSJ.
SÉPTIMO.- La dirección del HUVA contestó el requerimiento el día 17 de febrero de 2022, remitiendo copia de la historia clínica del paciente, y el informe del doctor Z, Jefe del Servicio de Neurocirugía de dicho hospital.
En su informe expone que el paciente en su escrito de reclamación patrimonial refiere que se interviene en marzo de 2018 por un miembro del Servicio de Neurocirugía en el HSJ mediante fijación de los espacios L5 y S1 mediante tornillos y barras. Posteriormente refiere dolor en la pierna derecha hasta el momento actual y en la parte final de su reclamación refiere que un informe emitido por el doctor Y, en mayo de 2021, llega a la conclusión de la mala praxis en la intervención de colocación de los tornillos.
Según el doctor Z, el paciente fue intervenido por un cirujano de su servicio, especialista en cirugía de raquis, con más de 20 años de experiencia. En el postoperatorio en ningún momento se había desatendido la vigilancia postquirúrgica, y se había sometido a diversas exploraciones electromiográficas y radiológicas tendentes a delimitar la causa de la persistencia del dolor ciático.
A la luz de los distintos informes de especialistas obrantes entre la documentación disponible, sólo dos corresponden a mayo de 2021, fecha en la que según el interesado se había llegado a la conclusión de la existencia de mala praxis. Uno es el del doctor Y, y el doctor Z reproduce el párrafo referente a la impresión clínica que textualmente señala: “la sintomatología que presenta el paciente es confusa, no encontrando una causa evidente de la persistencia del dolor en extremidad inferior derecha”. El otro informe es del doctor P, del Servicio de Neurocirugía del HUVA, en el que no encuentra ninguna frase que describa la causa del dolor.
Analizada la información de la que dispone, el doctor Z concluye que no se puede considerar mala praxis quirúrgica el que unos tornillos sobrepasen la cortical de la vértebra, y que no está demostrado que ninguno de los tornillos sea el causante de la clínica del paciente con seguridad absoluta, lo que es compatible con el criterio de otros especialistas que ante la posibilidad, no seguridad, de que estén irritando a estructuras nerviosas o de otro tipo y colaboren al dolor que tiene el paciente, se puedan retirar para comprobar si mejora o no el dolor.
OCTAVO.- El 23 de febrero de 2022 se dirigió un escrito a la Subdirección General de Atención al Ciudadano e Inspección Sanitaria (SIPA), demandando la evacuación del informe de la Inspección Médica. En la misma fecha se remitió copia íntegra del expediente a la correduría de seguros.
NOVENO.- El día 21 de diciembre de 2022, el instructor del expediente recibió un correo electrónico de la correduría de seguros con el que se le enviaba un informe pericial de la empresa --, elaborado por dos facultativos especialistas en neurología, la doctora Q y el doctor R, del día 6 de diciembre anterior.
La conclusión final del mismo es que “Una vez evaluados de forma exhaustiva los documentos médicos y quirúrgicos aportados, consideramos que todas las actuaciones médicas diagnósticas y terapéuticas han sido correctas, sin objetivarse mala praxis o evidencia contraria a la lex artis”.
El informe fue remitido a la SIPA el 23 de diciembre de 2022.
DÉCIMO.- Por acuerdo de 1 de febrero de 2023 se ordenó la apertura del trámite de audiencia, notificándolo al interesado el siguiente día 23.
El día 8 de marzo de 2023 tuvo entrada en el registro un escrito del interesado formulando alegaciones. Reitera su afirmación de la existencia de claros indicios de irregularidad por posible mala praxis en la intervención quirúrgica a que se sometió en el HSJ en 2018, basándose en las afirmaciones vertidas en su informe de mayo de 2021 por el doctor Y.
UNDÉCIMO.- El instructor del procedimiento elevó, el 29 de marzo de 2023, propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación por no concurrir los requisitos legalmente exigibles para reconocer la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración.
DUODÉCIMO.- En la fecha y por el órgano indicado en el encabezamiento del presente se solicitó el Dictamen preceptivo de este Consejo Jurídico, acompañando copia del expediente y el extracto e índice reglamentarios.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
CONSIDERACIONES
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 32 y siguientes de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP) y 81 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, de Procedimiento Administrativo Comín de las Administraciones Públicas (LPACAP).
SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.
I. El reclamante tiene legitimación para formular la pretensión indemnizatoria objeto del presente procedimiento, por haber sufrido en su persona los daños que imputa al anormal funcionamiento de los servicios sanitarios del SMS, pudiendo ejercer su pretensión indemnizatoria a tenor de lo previsto por el artículo 32.1 LRJSP.
La legitimación pasiva corresponde a la Administración titular del servicio público a cuyo funcionamiento se imputa el daño. En este supuesto, la Administración regional, a la que corresponde la prestación del servicio de asistencia sanitaria a la población, y ya lo haga de forma directa, a través de sus propios recursos materiales o humanos, ya por mediación de entidades privadas a través de los oportunos conciertos, como ocurre en el supuesto sometido a consulta. Como señalamos en nuestro Dictamen 136/2003, esta circunstancia no altera el hecho de que el servicio que se presta es público y que su titularidad la ostenta la Administración, con independencia de que se gestione por un tercero; por ello, sería injusto que el grado de responsabilidad derivado de la prestación de un servicio público dependa de la forma en que se realice el servicio por los poderes públicos, sin olvidar que los centros concertados están sujetos a la inspección y control de la autoridad sanitaria (artículo 67.5 de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad). Así lo ha reconocido el Consejo de Estado, entre otros, en su Dictamen nº. 85/2002, de 31 de enero, en relación con una reclamación sobre la asistencia sanitaria prestada por un centro concertado: «el hecho de que la asistencia sanitaria discutida se haya prestado en un Hospital concertado con el INSALUD no es obstáculo para el examen de fondo de la reclamación planteada, ni para su eventual estimación, pues, en otro caso, se estaría colocando a los pacientes que son remitidos a los centros, por decisión de la Administración sanitaria, en una peor situación que el resto de los ciudadanos que permanecen en los establecimientos hospitalarios públicos».
II. La reclamación fue presentada dentro del plazo de un año establecido al efecto en el artículo 67.1 LPACAP. Tomando como dies a quo la fecha de alta en el Servicio de Neurocirugía, 24 de noviembre de 2020, la reclamación presentada el 22 de octubre de 2021 lo fue dentro de plazo, siendo, por tanto, temporánea.
III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos.
TERCERA.- Sobre el fondo del asunto.
I. Son requisitos exigidos para declarar la responsabilidad patrimonial de la Administración la concurrencia de un hecho, acción u omisión que resulte imputable a la Administración; la producción de un daño o perjuicio efectivo, evaluable económicamente e individualizado, que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar, y la existencia de una relación de causalidad directa e inmediata entre aquel hecho, acción u omisión, y el mencionado daño o perjuicio, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal ni, en particular, la concurrencia de fuerza mayor. Tales exigencias están contenidas en los artículos 32 y siguientes de la LRJSP, y han sido precisadas por constante jurisprudencia del Tribunal Supremo y reiterada doctrina de los diferentes Órganos consultivos, correspondiendo al reclamante la prueba de todos los hechos constitutivos de la obligación cuya existencia alega.
II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los razonablemente posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
La actuación de éste ha de regirse por la denominada "lex artis ad hoc", o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03, entre muchos otros, de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis ad hoc" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta en el caso de que se trate, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La "lex artis", por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.
En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la "lex artis" responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente.
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Adm inistrativo de 1 de marzo de 1999).
Para la Administración, además de los informes de los facultativos intervinientes, de preceptiva incorporación al procedimiento (artículo 81.1 LPACAP), su principal apoyo probatorio habrá de ser el informe de la Inspección Médica, dadas las peculiares características que reúne y que pone de manifiesto la STSJ Madrid, Sala de lo Contencioso-Administrativo, núm. 430/2014, de 9 de junio, al señalar en relación con el indicado informe que “en la valoración conjunta de la prueba se han de ponderar sus consideraciones médicas y sus conclusiones como elementos de juicio para la apreciación técnica de los hechos jurídicamente relevantes para la decisión de la litis, considerando que su fuerza de convicción reside, además de en su motivación y coherencia, en la circunstancia de que la Inspección Sanitaria informa con criterios de profesionalidad, objetividad e imparcialidad respecto del caso y de las partes”.
III. Dicho esto debe, en primer lugar, dejarse constancia de que las aseveraciones hechas por el interesado no han contado con un informe pericial que las respalde, incumpliendo así con la obligación que recaía sobre ella. Su remisión fue anunciada en el primer escrito de reclamación y, posteriormente, en el de 16 de noviembre de 2021 con el que subsanó los defectos observados en ella, pero no llegó a aportarse. Sin embargo, la Administración ha traído al expediente diversos informes que sostienen la inexistencia de mala praxis y, por tanto, de responsabilidad por su parte, como veremos a continuación.
Cierto es que no se ha incorporado al expediente el informe de la Inspección Médica. En la propuesta se justifica su ausencia por el hecho de haber transcurrido el plazo de tres meses de que disponía para su evacuación en aplicación de lo establecido por los artículos 22.1 y 80.3 LPACAP, tal como indica el “Protocolo de agilización del procedimiento de responsabilidad patrimonial”, aprobado por el Consejo de Administración del SMS, en concordancia con nuestros Dictámenes número 137/04 y 176/03. En el caso analizado, tal omisión ha podido ser suplida al contar con informes periciales que permiten formar juicio.
Es el caso del informe del Jefe del Servicio de Neurocirugía del HUVA, doctor Z (Antecedente Séptimo) que formula dos conclusiones: La primera es que “1.- No se puede considerar una mala praxis quirúrgica el que unos tornillos sobrepasen la cortical de la vértebra que los aguanta”. A ella añade que “2.- No está demostrado en las pruebas radiológicas ni clínicas ni electromiográficas que ninguno de los tornillos sea el causante de la clínica del paciente con seguridad absoluta. Esto no es incompatible con la opinión de diversos Neurocirujanos que ante la posibilidad (que no seguridad) de que los tornillos estén irritando a estructuras nerviosas o de otro tipo y colaboren al dolor que tiene el paciente, se puedan retirar para comprobar si mejora o no el dolor del paciente”.
El informe de los facultativos designados por la empresa Criteria también respalda la inexistencia de mala praxis. En el Antecedente Noveno ya se ha reproducido la conclusión final de que toda las actuaciones médicas diagnósticas y terapéuticas fueron correctas, sin poder apreciar la existencia de mala praxis o evidencia contraria a la lex artis. A dicha conclusión llegan tras exponer las siguientes:
“l. La indicación de la intervención quirúrgica realizada el día 07/05/2018 por parte del Servicio de Neurocirugía del Hospital Viamed San José fue adecuada, considerando los antecedentes, la clínica, exploración y los estudios de imagen de la paciente.
2. La técnica quirúrgica realizada, artrodesis L5-Sl, fue la correcta y habitual en este tipo de casos, transcurriendo el procedimiento sin incidencias reseñables.
3. El seguimiento del paciente durante su ingreso y al alta mediante consultas externas por parte del Servicio de Neurocirugía del Hospital Virgen de la Arrixaca, fue adecuado.
4. El paciente presentaba clínica en ambos miembros inferiores, previa a la intervención quirúrgica, objetivada mediante la anamnesis y exploración física de la historia clínica realizada por distintos servicios médico quirúrgicos, así como en los estudios neurofisiológicos. Aún así, tanto la posibilidad de que se produzca lesión en nervios adyacentes y de las raíces nerviosas o la médula espinal, como el no tener garantía absoluta de éxito tras la intervención quirúrgica, son posibilidades de las que el paciente es conocedor mediante la firma del consentimiento informado y la hoja de autorización para intervenciones quirúrgicas.
5. No puede ser establecida una relación de causalidad entre la situación neurológica actual del paciente y el procedimiento quirúrgico. Los estudios de imagen muestran tornillos correctamente posicionados y los estudios neurofisiológicos más recientes ponen de manifiesto que la situación neurofisiológica de las raíces relacionadas con el nivel intervenido es de normalidad”.
No hay duda de que en el tratamiento a que se sometió el señor X no se puede establecer relación directa de causa-efecto entre el mismo y su situación postoperatoria, al no existir infracción de la lex artis por parte de ninguno de los facultativos que le prestaron asistencia.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
CONCLUSIÓN
ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución en cuanto es desestimatoria de la reclamación, al no concurrir los requisitos legalmente exigibles para declarar la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración prestadora de la asistencia sanitaria.
No obstante, V.E. resolverá.
