Dictamen 120/02

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Año: 2002
Número de dictamen: 120/02
Tipo: Reclamaciones que en concepto de responsabilidad patrimonial se formulen ante la Administración Regional
Consultante: Consejería de Sanidad y Consumo (1999-2003)
Asunto: Responsabilidad patrimonial instada por D. E. N. C., como consecuencia daños sufridos por presunta atención médica deficiente.
Extracto doctrina Extracto de Doctrina
Dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano debe esperar de los poderes públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de poner todos los medios posibles para la curación del paciente; por tanto, está obligado a proporcionarle todos los cuidados que requiera, según el estado de la ciencia y la denominada "lex artis ad hoc" (STS, Sala 3ª, de 10 de febrero de 1998).
Dictamen ANTECEDENTES
PRIMERO.- Con fecha 2 de agosto de 2001, se interpuso por D. E. N. C. escrito de reclamación de responsabilidad patrimonial por considerar que la asistencia que le prestaron en el Servicio de Urgencias del Hospital General Universitario, dependiente de la Administración regional, fue deficitaria y a consecuencia de la misma padece una invalidez permanente absoluta, por todo lo cual solicita una indemnización de 155.990 euros (25.954.552 pesetas).
En concreto, imputa a los facultativos que le atendieron que no le realizaron las pruebas pertinentes ni diagnosticaron a tiempo la enfermedad que padecía (infarto isquémico, A.C.V.), impidiendo su tratamiento a tiempo.
Acompaña al escrito de reclamación los partes de admisión del Servicio de Urgencias, correspondientes a los días 31 de marzo y 2 de abril de 2000; un informe de los Doctores A. C. y G. H.; la Resolución de la Directora del ISSORM, de 23 de abril de 1997, sobre el reconocimiento de la condición de minusválido, y la Resolución de 20 de marzo de 2001, del Director Provincial del Instituto Nacional de Seguridad Social, sobre declaración de incapacidad absoluta para todo trabajo.
Por último designa, a efectos de notificaciones, el despacho del letrado D. F. M. P.
SEGUNDO.- Con fecha 3 de septiembre de 2001, el Director Gerente del Servicio Murciano de Salud dicta Resolución por la que se admite a trámite la reclamación, que es notificada a las partes interesadas.
TERCERO.- Por la instrucción se solicita del reclamante que realice la proposición de prueba, concretando los medios de que pretenda valerse; asimismo, se solicita del Director Médico del Hospital General Universitario copia del historial clínico del reclamante, así como informe del servicio médico correspondiente.
CUARTO.- Por la Unidad de Medicina Judicial y Ética Médica se comunica al órgano instructor que, respecto a la reclamación, no hay más documentación que la aportada por el reclamante sobre las asistencias prestadas por el Servicio de Urgencias los días 31 de marzo y 2 de abril de 2000, obrando otros antecedentes que no guardan relación con el motivo de la reclamación.
QUINTO.- Constan los informes de los facultativos que le atendieron; el primero, de fecha 14 de septiembre de 2001, emitido por el Doctor B. L. con el siguiente contenido:
"1º. Que en el citado día y en ese momento no se hizo otra cosa que la aplicación del protocolo establecido según la sintomatología que expresaba el paciente, con la correspondiente exploración y pruebas complementarias.
2º. Con respecto a la negativa de entregar el TAC al paciente, únicamente se siguió la normativa establecida de no acompañar a los informes de alta del Servicio las pruebas complementarias realizadas, que pasan a formar parte de la historia del paciente.
3º. Me ratifico en lo expresado arriba con respecto a la atención prestada, y desde luego no establezco relación entre ese acto médico y la secuela que, desgraciadamente, padece en la actualidad el paciente".
El segundo informe facultativo es emitido por la Doctora I. G. H., en fecha 20 de octubre de 2001, quien, por el tiempo transcurrido, no recuerda la actuación concreta, remitiéndose a lo informado en aquel momento.
SEXTO.- Con fecha 21 de septiembre de 2001, el reclamante presenta escrito de proposición de prueba documental, pericial y testifical.
SÉPTIMO.- Por el órgano instructor se solicita de los distintos centros involucrados en la asistencia del Sr. N., copias del historial clínico, las cuales son remitidas posteriormente. También figura el informe del TAC realizado en el Hospital General Universitario el 31 de marzo de 2000 con el siguiente diagnóstico:
"Sin alteración densitométricas cerebrales. No desviación de línea media. Surcos y ventrículos dentro de límites normales".
OCTAVO.- Con fecha 7 de diciembre de 2001 se notifica a las partes la apertura del periodo de práctica de prueba por un plazo de 30 días, solicitándose por el órgano instructor lo requerido por el reclamante, esto es, informe del Servicio de Neurología del Hospital General Universitario Virgen de la Arrixaca sobre concretos aspectos relacionados con la asistencia prestada los días 31 de marzo y 2 de abril del 2000, e informe de los doctores A. y G., para que ratifiquen el informe pericial aportado como documental y cuantas aclaraciones se estimen pertinentes.
NOVENO.- Con fecha 10 de enero de 2002 emite informe el Jefe de Servicio de Neurología respondiendo a las concretas preguntas propuestas por el reclamante:
"A) Causas de las lesiones padecidas por el reclamante.
El paciente sufrió un infarto isquémico cerebral parieto occipital derecho por arteriosclerosis, favorecida por los factores de riesgo vascular que obran en sus antecedentes, es decir diabetes, tabaquismo y antiguo etilismo.
B y C) Posibilidades de haber evitado las mismas si en fecha 31 de marzo de 2000 se le hubiese practicado una RNM o en fechas posteriores (2-4-00), se le hubiese realizado dicha prueba o repetido TAC.
Debe aclararse que al tener parestesias en los dedos de la mano izquierda en un paciente con estos antecedentes las causas son múltiples y no imputables directamente a un infarto isquemico cerebral.
No se realizaron más TAC ni RMN porque la clínica no era expresiva ni evolutiva ni progresiva que pudiera sugerir un infarto cerebral.
Cuando el paciente desarrolló una hemiparesia izquierda sí era sugestivo el cuadro de infarto cerebral realizándose entonces el TAC pertinente que comprobó la presencia de un infarto isquémico cerebral siendo por tanto ingresado y tratado en tal sentido.
La realización de estas pruebas no hubieran prevenido ni evitado la presencia de un infarto cerebral.
Desgraciadamente con la tecnología (TAC, RMN) que manejamos actualmente no es posible prevenir un infarto cerebral ni seguir su curso en las fases iniciales durante las primeras horas. Las imágenes cerebrales de infarto cuando aparecen en estas exploraciones, ya tiene un déficit neurológico importante y muchas veces irreversible."
DÉCIMO.- En fecha 22 de enero de 2002 -registro de salida-, se notifica a las partes la apertura del trámite de audiencia, presentando alegaciones el reclamante en fecha 6 de febrero de 2002, con las siguientes conclusiones:
"En definitiva, el infarto pudo detectarse con anterioridad si se hubiese actuado con la debida diligencia, pudo haberse dispuesto un tratamiento precoz y haber evitado o, al menos, minimizado las lesiones, pero nada de esto se realizó.
El 31-03-00 se le diagnostica jaqueca (que no presenta como cuadro parestesias) sin realizársele RMN.
El día 02-04-00 se le diagnostica parestesias a estudio, no se realiza TAC, ni RMN, ni se realiza exploración neurológica; y se le remite al neurólogo si continúan las parestesias, cuando las mismas ya tenían varios días de evolución.
El día 04-04-00 se le ingresa y se le trata con anticoagulantes, cuando ya las lesiones son irreversibles".
Finalmente, acompaña el informe médico emitido por los Doctores G. y A., en cumplimiento de la prueba propuesta, con las siguientes respuestas a las aclaraciones solicitadas por el órgano instructor:
"Dichas secuelas podrían haberse minimizado si se hubiera instaurado de forma precoz tratamiento médico. Para tratar médicamente de forma adecuada es preciso diagnosticar con la mayor precisión posible. Si en fecha 31-III-00 se hubiera realizado una RNM, muy probablemente se hubiera diagnosticado la patología, puesto que ésta prueba es más sensible que el TAC para este tipo de patologías. Si con fecha 2-IV-00 se hubiera realizado TAC (que se positiviza con el tiempo) o RNM (más sensible) podría haberse diagnosticado de forma precoz el ACV, que ya era subagudo el 4-IV-00.
Hubiera sido adecuado repetir el TAC el 2-IV-00 y, en el caso de que continuara siendo normal realizar RNM. También hubiera sido importante explorar neurológicamente al paciente, no constando dicha exploración en el informe de admisión de urgencias...
Es entrar en el campo de la especulación formular hipótesis sobre lo que podría haber sucedido si se hubiera diagnosticado la patología de forma precoz y de forma precoz se hubiera instaurado tratamiento médico. Lo que sí sabemos es lo que sucedió: que no se diagnosticó de forma precoz, que no se trató de forma precoz y que restan secuelas que incapacitan al paciente para el normal desarrollo de cualquier tipo de actividad".
DECIMOPRIMERO.- La compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud, "T.S.P. I. E., S. y R., S.A.", también presenta alegaciones el 8 de febrero de 2000, estimando que fue correcta la actuación de los médicos del Hospital General Universitario de Murcia en la atención prestada al Sr. N.C. y ajustada a la "lex artis ad hoc", lo que se sustenta en el informe del Jefe de Servicio de Neurología que indica que las parestesias en los dedos de la mano izquierda, en un paciente con sus antecedentes, puede deberse a múltiples causas, y no sólo a un infarto isquémico cerebral, por lo que no presentando el 2 de abril de 2000 ningún signo de infarto cerebral, no era necesario ni preciso realizar un nuevo TAC (ya le había sido practicado uno dos días antes con resultado absolutamente normal), ni tampoco una RMN. Y, en todo caso, la realización de estas pruebas no hubiera prevenido ni evitado la presencia de un infarto cerebral. En cuanto a la asistencia prestada el día 2 de abril de 2000 por parte de la doctora que le atendió, se le hizo una anamnesis, una exploración clínica completa y se le practicaron las analíticas y pruebas pertinentes al estado clínico que presentaba en ese momento, indicándole expresamente que si persistía la parestesia acudiera al neurólogo.
DECIMOSEGUNDO.- Por la instrucción se elabora propuesta de resolución que concluye proponiendo la desestimación de la reclamación patrimonial, por no existir relación causa-efecto entre la actuación del personal médico del Hospital General Universitario y el resultado lesivo que sufrió el demandante (infarto isquémico cerebral), pues estima, que a la vista de las actuaciones llevadas a cabo y de las técnicas existentes actualmente, era imprevisible y, por tanto, inevitable.
DECIMOTERCERO.- Con fecha 6 de marzo de 2002 -de registro de entrada-, se ha recabado el Dictamen preceptivo del Consejo Jurídico acompañado del expediente administrativo.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El Consejo Jurídico ha de ser consultado preceptivamente en las reclamaciones que, en concepto de responsabilidad patrimonial, se formulen ante la Administración regional, de acuerdo con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico.
El Dictamen ha de pronunciarse sobre la existencia o no de relación de causalidad entre el funcionamiento de los servicios públicos y la lesión producida y, en su caso, sobre la valoración del daño causado y la cuantía y modo de indemnización, según preceptúa el artículo 12.2 del Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en Materia de Responsabilidad Patrimonial, aprobado por RD 429/1993, de 26 de marzo (RRP).
SEGUNDA.- Legitimación y plazo de reclamación.
El procedimiento se ha iniciado por reclamación de quien ostenta la condición de interesado, de conformidad con lo establecido en el artículo 4.1 del RRP. Sin embargo, cabe reseñar que no consta en el expediente la acreditación de la representación con la que actúa el letrado y que realiza en su nombre determinadas actuaciones (la presentación de alegaciones tras el trámite de audiencia), teniendo en cuenta que el artículo 32.3 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC) establece que, para formular solicitudes y entablar recursos, deberá acreditarse la representación por cualquier medio válido en derecho que deje constancia fidedigna o mediante declaración en comparencia personal del interesado. En todo caso, la falta de acreditación no impide que se tenga por realizado el acto de que se trate, si bien deberá subsanarse el defecto dentro del plazo de diez días que deberá conceder al efecto el órgano administrativo (artículo 32.4 LPAC).
En cuanto al plazo para el ejercicio de la acción, aun cuando el reclamante imputa los daños a la deficiente asistencia prestada el día 2 de abril de 2000, sin embargo, para el supuesto de daños físicos el cómputo del plazo del año no se iniciará hasta la determinación del alcance de las secuelas, según establece el artículo 142.5 LPAC, acompañando, para acreditar este extremo, la Resolución de la Dirección Provincial de Murcia del Instituto Nacional de Seguridad Social, de 20 de marzo de 2001, sobre declaración de incapacidad permanente absoluta para todo tipo de trabajo, que es la fecha considerada por el órgano instructor como "dies a quo" para el ejercicio de la acción.
TERCERA.- Concurrencia de los requisitos para determinar la responsabilidad patrimonial de la Administración regional.
El artículo 139.1 LPAC establece que los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos.
Veamos la aplicación de este precepto al presente supuesto:
1) Actuación que se imputa al funcionamiento de los servicios sanitarios regionales.
Para el reclamante las lesiones que padece pudieron ser evitadas si en la segunda consulta del Servicio de Urgencias se le hubiera realizado un TAC o una RMN, imputando negligencia a los médicos que le atendieron, toda vez que no realizaron las pruebas pertinentes y no diagnosticaron a tiempo la enfermedad padecida (infarto isquémico, A.C.V.) y provocaron las secuelas que padece, las cuales pudieron ser fácilmente evitadas.
En el expediente tramitado se han probado los siguientes hechos:
a) El reclamante tiene antecedentes de diabetes, tabaquismo y antiguo etilismo (parte de admisión del Servicio de Urgencias del Hospital General Universitario de 31 de marzo de 2000), que son también descritos por el Dictamen pericial aportado por él: "pancreatitis crónica, bronquitis crónica, diabetes tipo II y ulcus péptico, fumador y bebedor, intervenido de neumotorax hace más de tres años y herniorrafia inguinal izquierda".
b) El día 31 de marzo de 2000 el paciente acude al Servicio de Urgencias por presentar cefalea hemicraneal con sensación nauseosa y parestesias distales en dedos de mano derecha, sin disartía ni pérdida de fuerza de extremidades (exploración neurológica normal). Se realiza TAC craneal, informada como normal, por lo que es dado de alta con diagnóstico de jaqueca y tratamiento analgésico (resumen extraído del informe pericial aportado por el reclamante).
c) Dos días más tarde, el 2 de abril de 2000, el paciente acude de nuevo al Servicio de Urgencias del Hospital General Universitario por parestesia en mano izquierda. En la hoja de admisión del Servicio de Urgencias se recogen las pruebas que se le practicaron, anotándose que 48 horas antes se había descartado patología neurológica (folio 6), recomendando al paciente que si persistían las parestesias debía de acudir al neurólogo.
d) El 4 de abril de 2000 acude al Servicio de Urgencias del Hospital Morales Meseguer donde es diagnosticado A.C.V Subagudo (folio 76) y trasladado al Hospital Virgen de la Arrixaca para control del Servicio de Neurocirugía, donde se le diagnostica de ictus isquémico parieto-occipital derecho, de perfil. Otros diagnósticos de este paciente son: emboligeno arterio-arterial, estenosis carotidea bilateral, pancreatitis crónica, ulcus peptico. Es dado de alta el 19 de abril y remitido al Servicio de Rehabilitación, donde es dado de alta el 7 de agosto de 2000.
De los hechos probados descritos extraemos, en primer lugar, que no podemos calificar de anómala la actuación sanitaria prestada al paciente el 31 de marzo de 2000 en el Servicio de Urgencias del Hospital General Universitario, puesto que se le realizaron una serie de pruebas orientadas al diagnóstico, entre ellas un TAC, y que el mismo perito de la parte reconoce que la exploración neurológica y el TAC realizados fueron normales (folio 11). En este sentido el informe del Jefe de Servicio de Neurología aclara que al tener parestesias en los dedos de la mano izquierda en un paciente con estos antecedentes las causas son múltiples y no imputables directamente a un infarto isquémico cerebral. Además, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano debe esperar de los poderes públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de poner todos los medios posibles para la curación del paciente; por tanto, está obligado a proporcionarle todos los cuidados que requiera, según el estado de la ciencia y la denominada "lex artis ad hoc" (STS, Sala 3ª, de 10 de febrero de 1998).
En segundo lugar, en cuanto a la prestación dada por el Servicio de Urgencias el día 2 de abril de 2000 (dos días después), no es cierto que no se practicara prueba alguna, puesto que sí constan en hoja de admisión del Servicio de Urgencias, y la doctora que le atendió las relaciona con las realizadas dos días antes, en concreto, con el TAC cuyo resultado había sido normal. No obstante, aún admitiendo la hipótesis que plantea el reclamante de que se hubiera repetido el TAC o la RMN, en sintonía con lo que señalan sus peritos ("hubiera sido adecuado repetir el TAC"), no queda acreditado en el expediente que los daños sean imputables al funcionamiento del servicio público sanitario pues dicho funcionamiento no genera responsabilidad per se si no va acompañado del imprescindible nexo causal con los daños alegados por el paciente.
2) Nexo causal.
Para el reclamante las lesiones que padece pudieron ser evitadas si en la segunda consulta le hubieran realizado un TAC o una RMN, lo que ha provocado las secuelas que padece.
No se ha acreditado por el reclamante el nexo causal entre la actuación sanitaria y las lesiones que padece por las siguientes razones:
1ª. El 23 de abril de 1997 (mucho antes del 31 de marzo y 4 de abril de 2000, fechas de la concreta asistencia sanitaria a la que se refiere este expediente) se le dictaminó al reclamante un grado de minusvalía del 66%, reconociéndole tal condición el ISSORM (folio 8); y, según el interesado, el 8 de septiembre de 2000 (es decir, después del alta de rehabilitación de 7 de agosto de 2000), el ISSORM le reconoció la condición de minusválido con un grado total del 67 %, (folio 11), es decir, desde la referida fecha de 23 de abril de 1997 hasta el 7 de agosto de 2000 (después de las asistencias prestadas por el Hospital General Universitario) existe un porcentaje de diferencia de minusvalía del 1%.
2ª. Según el informe del Jefe de Servicio de Neurología (folio 86) la realización de estas pruebas no hubieran prevenido ni evitado la presencia de un infarto cerebral y con la tecnología que se maneja actualmente (TAC, RMN) no es posible prevenir un infarto cerebral ni seguir su curso en las fases iniciales durante las primeras horas. Cuando aparecen en estas exploraciones las imágenes cerebrales de infarto el paciente ya tiene un déficit neurológico importante que es muchas veces irreversible. Afirmación que no ha sido contradicha por el reclamante.
3ª. A la pregunta formulada por el órgano instructor a los peritos de la parte sobre "posibilidades de haber evitado las lesiones si en fecha 31 de octubre de 2000 se le hubiera realizado una RMN o en fechas posteriores (2-4-00) se le hubiese realizado dicha prueba o repetido TAC", contestan éstos que "es entrar en el campo de la especulación el formular hipótesis sobre lo que podría haber sucedido si se hubiera diagnosticado la patología de forma precoz y de forma precoz se hubiera instaurado el tratamiento", lo que nos conduce a una situación hipotética sobre el nexo causal para el caso de que se hubiera producido una prestación en los términos expuestos por el reclamante y los daños alegados, es decir, no queda acreditado por el reclamante, a quien incumbe la carga de probar lo que reclama de acuerdo con lo previsto en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, la relación de causalidad para el supuesto de que se hubieran realizado las referidas pruebas en la segunda asistencia, teniendo en cuenta, además, los factores de riesgo vascular que obran en sus antecedentes y la condición de minusvalía que ostenta ya en el año 1997. La alusión de los peritos a que dichas secuelas se podrían haber minimizado si se hubiera instaurado el tratamiento no va acompañada por parte del reclamante de una valoración de la hipótesis de minimización, habiéndose limitado a cuantificar los daños (invalidez permanente absoluta), desconociendo la situación anterior de la que se partía (minusvalía del 66 %), reconocida en la Resolución del ISSORM que acompaña al escrito de reclamación. En todo caso la evolución posterior de su enfermedad y su agravamiento no puede imputarse a la asistencia prestada el día 2 de abril de 2001 por el Servicio de Urgencias del Hospital General Universitario a la vista de los antecedentes médicos del paciente (STJ de Canarias de 20 de marzo de 1998).
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula las siguientes

CONCLUSIONES
PRIMERA.- Dictaminar favorablemente la propuesta de resolución que desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial instada por D. E. N. C. por no concurrir el imprescindible nexo causal entre la actuación sanitaria y los daños alegados, ni haberse acreditado la cuantía indemnizatoria.
SEGUNDA.- Debe acreditarse en el expediente la representación que ostenta el letrado que actúa en nombre del reclamante (Consideración Segunda).
No obstante, V.E. resolverá.
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