Dictamen 01/06

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Año: 2006
Número de dictamen: 01/06
Tipo: Reclamaciones que en concepto de responsabilidad patrimonial se formulen ante la Administración Regional
Consultante: Consejería de Sanidad (2003-2008) (2015-2017)
Asunto: Responsabilidad patrimonial instada por D.ª R. M. S. S., como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios.
Extracto doctrina Extracto de Doctrina
1. La ciencia médica no es exacta, por lo que los facultativos tienen una obligación de medios usando todas las técnicas al alcance de la ciencia médica y del sistema sanitario, pero no viene obligada a obtener un resultado carente de complicaciones o de secuelas o a responder de los resultados adversos impuestos por la enfermedad y su tratamiento.
2. El especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial por asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo en sentencia de su Sala de lo Contencioso Administrativo de 1 de marzo de 1999.
Dictamen ANTECEDENTES
PRIMERO.- El 29 de junio de 2004, D.ª R. M. S. S. presenta reclamación de responsabilidad patrimonial ante el Servicio Murciano de Salud, por la defectuosa asistencia sanitaria recibida.
Según la reclamante el día 20 de enero de 2004 se le practicó una histerectomía abdominal en el Hospital Virgen de la Arrixaca, siendo dada de alta con fecha 24 de enero de 2004. Ese mismo día, ya en su domicilio, la reclamante constata que tiene micciones involuntarias. Consultada esta circunstancia a su médico de cabecera, éste le prescribió antibióticos, pero, al no observar mejoría alguna, el día 28 de enero acude al Servicio de Urgencias de maternal del citado Hospital, donde se le diagnostica una fístula vesico-vaginal, procediendo a su ingreso. Hasta el día 2 de febrero es mantenida sondada sin que -según la reclamante- se le practique prueba alguna. Con posterioridad, tras realizarle varias pruebas, es trasladada a la planta de Urología y el día 11 de febrero le practicaron intervención quirúrgica, tras la cual el cirujano informó a sus familiares "que tenía un orificio en la vejiga de aproximadamente 3 ó 4 centímetros, y que la vagina estaba necrosada, habiendo tenido que extraer tejido del intestino e injertarlo para poder coser la vagina como consecuencia de la lesión producida en la primera intervención".
Alega que, como consecuencia de la mala praxis médica seguida por los profesionales que le atendieron, presenta una serie de secuelas tales como incontinencia urinaria permanente, infecciones continuas de orina, una enorme e inestética cicatriz, a lo que habría que unir la depresión que padece por la que está recibiendo tratamiento psicológico, por todo lo cual solicita una indemnización por los daños y perjuicios de todo tipo, incluidos los morales, aunque no cuantifica su reclamación.
Al escrito acompaña documentación sobre las vicisitudes asistenciales e intervenciones realizadas.
SEGUNDO.- Admitida a trámite la reclamación y designado órgano instructor mediante Resolución del Director Gerente del SMS, aquél solicita del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca la copia cotejada de la historia clínica y los informes de los profesionales que atendieron a la reclamante; al mismo tiempo comunica a esta última la recepción de su reclamación, el órgano encargado de su tramitación, el plazo para la resolución y el efecto del silencio administrativo, trasladando también la reclamación a la Compañía aseguradora.
TERCERO.- Mediante escrito presentado en el Registro del Servicio Murciano de Salud el día 30 de julio 2004, la reclamante incorpora al procedimiento un informe de una clínica especializada en rehabilitación y fisioterapia, en el que se hace constar que, tras seguir el tratamiento rehabilitador prescrito por el Ginecólogo de zona, la paciente ha visto recuperada su capacidad funcional en un 90%. Asimismo manifiesta que fija la indemnización reclamada en 24.000 euros.
CUARTO.- La Gerencia del Hospital Virgen de la Arrixaca envía la historia clínica relativa a la interesada, Sra. S. S., integrada por la siguiente documentación:
a) Historia de la paciente que comprende las asistencias prestadas durante los dos ingresos. De entre los numerosos documentos que integran la historia, conviene destacar los siguientes:
-Protocolo de intervención de la histerectomía abdominal, en el que se describe la operación llevada a cabo y en el que no consta que surgieran complicaciones intraoperatorias (folio 58).
-Hojas de enfermería del primer ingreso, en las que se hace constar que el día anterior al del alta que se produjo el 24 de enero, la paciente tiene "micción espontánea, buena y clara" (folio 96).
-Protocolo de intervención de la fistulorrafia, en el que se indica que la vía de abordaje para esta operación fue una incisión sobre la cicatriz de la histerectomía (folio 59).
-Hojas de enfermería correspondientes al segundo ingreso, en las que se recoge que la enferma estuvo sondada y se le practicaron pruebas de cistoscopia y urografía, siendo finalmente intervenida el día 11 de febrero de 2004 (folios 89 a 93).
-Informe clínico de alta fechado el día 19 de febrero de 2004, que se produce tras la fistulorrafia vesicovaginal, en el que se prescribe la retirada de sonda en centro de salud a los cinco días, y se da cita para revisión en consultas externas de urología para el día 30 de marzo de 2004 (folio 48).
-Solicitud de tratamiento rehabilitador de suelo pélvico (folio 44).
-Informe del resultado del tratamiento rehabilitador (folio 43).
-Consentimiento informado sobre la histerectomía, firmado por la reclamante, en el que, entre las complicaciones que pueden producirse como consecuencia de dicha intervención quirúrgica, figuran las fístulas (folio 66).
b) Informe del Dr. D. J. M. M., en el que indica lo siguiente:
"El día 21 de enero de 2004 se procede a la intervención que tenía programada (la reclamante) consistente en una histerectomía total simple, conservando anejos, como consecuencia de útero miomatoso. Según relata la descripción del protocolo quirúrgico, la intervención se practicó según la técnica habitual de histerectomía no constando ningún tipo de complicación urinaria ni de otra naturaleza que se produjera a lo largo de la misma. Finalizada la operación, la paciente pasó a la Sala de Recuperación dónde se instauró tratamiento postoperatorio consistente en la administración de dos unidades de concentrados de hematíes, fluidoterapia, cobertura antibiótica, medicación analgésica, antiemética y de protección gástrica, sonda vesical permanente y dieta absoluta.
Como es habitual en toda intervención de órganos de la región pélvica, la paciente pasó a planta de hospitalización con sonda vesical permanente para mantener como mínimo durante 24 horas salvo que la orina que elimine sea hematúrica.
En las observaciones acerca del curso clínico puede leerse que durante el postoperatorio inmediato la orina era hematúrica lo que obligó a permanecer con sonda. Sin embargo el 23 de enero de 2004, la orina eliminada era de aspecto claro lo que fue motivo para la retirada de la sonda. El día 24 de Enero del 2004 la paciente que ya había regulado el ritmo intestinal, cursaba apirética y orinaba espontáneamente con normalidad fue motivo para que el médico de planta considerase oportuno conceder el alta hospitalaria por ausencia de complicaciones postoperatorias manifiestas, sugiriéndole la retirada de puntos de sutura en su Centro de Salud.
El 28 de Enero del 2004 vuelve a reingresar la paciente por incontinencia urinaria. Se aplicó sonda vesical permanente, se instauró tratamiento antibiótico e inició ejercicios de rehabilitación. Después de unos días en observación y ante la persistencia del cuadro se solicita estudio urodinámico. El 2 de febrero del 2004 se procede a la instilación, a través de la sonda, de azul de metileno comprobando su salida por vagina, lo que permitió el diagnóstico de fístula vesico-vaginal. Es trasladada al Servicio de Urología dónde se preparó y programó para la corrección del trayecto fistuloso. Dice el protocolo de urología que tras la apertura de la pared se comprobó un orificio fistuloso que ocupaba el suelo vesical como consecuencia de una zona necrotizada en los bordes vesico-vaginales. Se procedió a la fistulorrafia cuya técnica consistió en la resección de la zona necrótica de bordes vesico-vaginales seguida de cierre en dos planos del orificio vaginal, y sutura de vejiga en dos planos. Se interpone un colgajo de epiplón entre ambas suturas con la finalidad de garantizar el que no se recanalice el trayecto fistuloso. No ha existido ningún injerto de intestino como reza en el escrito de la reclamación. De esta manera la complicación fistulosa postquirúrgica ha sido corregida y al parecer la paciente no ha vuelto a tener pérdida de orina".
Termina su informe el Dr. M. considerando que " la secuela posquirúrgica que resultó en Dña. R. M. S. ha sido una complicación surgida en el postoperatorio tardío como consecuencia de una alteración en la irrigación vascular (arterial) a nivel del muñón vaginal que posteriormente ocasionó isquemia, necrosis y la producción de un tejido esfacelado cuyo desprendimiento dio origen al orificio fistuloso. Luego, por tanto, esta complicación no ha sido el resultado de una lesión vesical producida durante la intervención sino más bien motivada por un deficitario riego sanguíneo a nivel del muñón vesico-vaginal y que ha dado como secuela la comunicación fistulosa".
QUINTO.- Solicitado informe a la Inspección Médica y tras valorar todo el expediente, ésta concluye que:
1. La fístula vesico-vaginal constituye una complicación que aparece en un 1% de las histerectomías, siendo uno de los riesgos expresamente contemplados en el documento de consentimiento informado.
2. No se comprueba falta de prudencia, pericia, destreza, diligencia o profesionalidad en el personal sanitario que atendió a la reclamante.
3. La incontinencia urinaria permanente que refiere la paciente no se corresponde con la recuperación funcional reconocida del 90%.
4. La cicatriz enorme e inestética a la que aduce la reclamante es la misma que hubiera quedado si sólo se le hubiera practicado la histerectomía, ya que, según el Protocolo quirúrgico de la fistulorrafia, la vía de abordaje fue una incisión sobre la anterior cicatriz.
5. La alegada depresión no ha sido documentalmente acreditada.
SEXTO.- Conferido trámite de audiencia a los interesados, la reclamante presenta alegaciones a las que une informes de la psicóloga y psiquiatra de zona, a fin de acreditar las secuelas psicológicas que afirma padecer.
Por su parte la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud aporta Dictamen médico que, tras valorar la documentación obrante en el expediente, concluye:
"1. Diagnóstico correcto de útero miomatoso.
2. Tratamiento quirúrgico, mediante histerectomía, correctamente indicado.
3. Aparición de incontinencia urinaria al tercer día de la intervención y diagnóstico de una fístula vesico-vaginal.
4. En los países desarrollados la mayoría de las fístulas urinarias son consecuencia de la cirugía ginecológica.
5. La vejiga es el órgano más frecuentemente lesionado durante la práctica de histerectomías, abdominales o vaginales.
6. La fístula vesico-vaginal es una complicación típica de la histerectomía, que ocurre entre el 0,1 y el 1,5 % de todas las intervenciones, según distintos autores y estadísticas.
7. La formación de una fístula vesico-vaginal constituye un riesgo típico de la cirugía ginecológica, sobre todo de las histerectomías totales.
8. Este riesgo, sobre todo en el caso que nos ocupa, en el que la fístula se produce por necrosis vascular, constituye además un riesgo inevitable, ya que la lesión pasa desapercibida durante el acto quirúrgico de la histerectomía.
9. Por tanto, la aparición de una fístula vesico-vaginal, después de una histerectomía, no puede considerarse mala praxis, sino una complicación típica de estas intervenciones, que se recoge expresamente en los documentos de consentimiento informado de la SEGÓ.
10. Finalmente se hizo tratamiento quirúrgico precoz de la fístula, con buenos resultados y corrección de la incontinencia urinaria dependiente de la fístula".
SÉPTIMO.- Como consecuencia de haberse incorporado al expediente el informe médico remitido por la entidad aseguradora, se procede a conceder a la interesada un nuevo trámite de audiencia, en el que comparece mediante escrito en el que pone de manifiesto que el hecho de haber firmado el consentimiento informado para la intervención de histerectomía abdominal, no constituye una patente de corso al cirujano de modo que quede exonerado de toda responsabilidad. En lo que respecta a sus secuelas, indica que, como consecuencia de la mala praxis médica reiteradamente señalada, le ha quedado un impotencia funcional del 10% y una depresión debido a la cual se encuentra en tratamiento psicológico y psiquiátrico, tal como demostró en su momento con los informes médicos que incorporó al expediente.
OCTAVO.- El 10 de noviembre de 2005 se formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, al entender que en ella no concurren los elementos generadores de la responsabilidad patrimonial, en especial el nexo causal entre el daño alegado y el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios.
En tal estado de tramitación y tras unir los preceptivos extracto de secretaría e índice de documentos, se remitió el expediente en solicitud de Dictamen, mediante escrito que tuvo entrada en el Consejo Jurídico el pasado 22 de noviembre de 2005.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El Consejo Jurídico ha de ser consultado preceptivamente en las reclamaciones que, en concepto de responsabilidad patrimonial, se formulen ante la Administración regional, de acuerdo con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia.
El Dictamen ha de pronunciarse sobre la existencia o no de relación de causalidad entre el funcionamiento de los servicios públicos y la lesión producida y, en su caso, sobre la valoración del daño causado y la cuantía y modo de indemnización, según preceptúa el artículo 12.2 del Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en Materia de Responsabilidad Patrimonial, aprobado por RD 429/1993, de 26 de marzo (RRP).
SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.
La reclamación fue interpuesta por la propia paciente, es decir por quien sufrió el daño que se imputa al funcionamiento del servicio público, lo que le otorga legitimación activa para reclamar, en virtud del artículo 139.1 en relación con el 31, ambos de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC).
En cuanto a la legitimación pasiva, tampoco suscita duda que la actuación a la que la reclamante imputa el daño que dice haber sufrido acontece en el marco del servicio público prestado por la Administración sanitaria regional
La reclamación fue interpuesta dentro del plazo de un año que el artículo 142.5 LPAC establece para la prescripción del derecho a reclamar.
Por último, el procedimiento seguido por la Administración instructora se ha acomodado, en términos generales, a las normas jurídicas aplicables a las reclamaciones por responsabilidad patrimonial de la LPAC y del RRP.
TERCERA.- Inexistencia de responsabilidad patrimonial.
Antes de examinar la reclamación planteada hemos de advertir, como lo hace el Consejo de Estado en varios de sus Dictámenes (por todos, el número 961/2001) y este Consejo Jurídico (entre otros, Dictámenes núms. 49/2001, 97/2003 y 41/2005), que el hecho de que la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria sea objetiva no implica que, en cualquier caso, deba responder de todos los daños que se produzcan en los centros sanitarios públicos, sino únicamente de aquellos que se hayan producido a consecuencia de una vulneración de la lex artis. Otra interpretación supondría desnaturalizar el instituto de la responsabilidad patrimonial, concibiéndola como un seguro a todo riesgo, lo que resulta más desaconsejable, si cabe, en un sector de la acción administrativa como el sanitario, ya que la medicina no es una ciencia exacta que asegure un resultado concreto, sino que únicamente puede exigirse la prestación de una adecuada asistencia sanitaria, de acuerdo con el nivel científico y técnico existente en ese momento.
Alega la interesada que la fístula vesico-vaginal se produjo a consecuencia de una negligencia durante la histerectomía abdominal, lo que deduce del hecho objetivo e indiscutible de la patología que presentó después de la primera intervención. Sin embargo, de la historia clínica y de los informes médicos que obran en el expediente se infiere que tal negligencia no tuvo lugar, y que lo que realmente se produjo fue una complicación inherente al citado tipo de intervención. En el informe médico de la compañía aseguradora se afirma que cuando la fístula es de origen quirúrgico los síntomas aparecen inmediatamente tras la intervención, sin embargo en el caso de esta paciente "la incontinencia de orina no fue inmediata a la intervención, sino que se presentó entre el tercer y el cuarto día del postoperatorio. Esto nos hace pensar que no se debió a un traumatismo directo o rotura inadvertida de la vejiga en el acto quirúrgico, sino más bien al segundo mecanismo mencionado, la necrosis por presión (pinzamiento, ligadura o sutura) y/o desvascularización de una porción de la vejiga...", conclusión a la que también llega el cirujano que efectuó la intervención. Por su lado la Inspección Médica afirma que es evidente que en la actuación del cirujano no hubo imprudencia o negligencia que provocara directamente un traumatismo sobre la zona lesionada, sino que la lesión tuvo su origen en un proceso indirecto de la intervención, ya que la fístula vesico-vaginal es una complicación que aparece en un 1% de las histerectomías.
Conviene aquí recordar la constante doctrina de este Consejo Jurídico mediante la cual se viene manteniendo que la ciencia médica no es exacta, por lo que los facultativos tienen una obligación de medios usando todas las técnicas al alcance de la ciencia médica y del sistema sanitario, pero no viene obligada a obtener un resultado carente de complicaciones o de secuelas o a responder de los resultados adversos impuestos por la enfermedad y su tratamiento. Pues bien, en el supuesto que se analiza, la totalidad de informes médicos que obran en el expediente coinciden al señalar la fístula vesico-vaginal como una complicación posible de la histerectomía y ante estos informes evacuados por quienes tienen los conocimientos técnicos y científicos adecuados para ello, las manifestaciones vertidas por la interesada en sus escrito de alegaciones tendentes a establecer una relación directa entre una falta de diligencia médica y la lesión sufrida carece de eficacia enervante por constituir meras afirmaciones de parte no avaladas por dictamen médico alguno, y es que la valoración de la intervención quirúrgica en orden a determinar su adecuación a normopraxis, exige un juicio técnico que únicamente puede ser realizado por los profesionales de la medicina. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (LEC)-, resulta trascendental la aportación de informe pericial -el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial por asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo en sentencia de su Sala de lo Contencioso Administrativo de 1 de marzo de 1999-, que no ha sido aportado al procedimiento por la actora, a quien corresponde la carga de la prueba, según la distribución que de ella hace la LEC (artículo 217). Ante la ausencia en el procedimiento de informes periciales médicos, no existe, siquiera sea indiciariamente, elemento probatorio alguno que acredite una infracción de la "lex artis" durante la intervención y el postoperatorio.
De igual modo la afirmación vertida por la interesada sobre el retraso en operarla de la fístula vesicovaginal una vez que ésta fue diagnosticada, se encuentra huérfana de informe o pericia alguna que acredite su veracidad. Sin embargo, la Administración sí que ha desplegado actividad probatoria por la que se descarta cualquier tipo de inactividad o retraso en atender dicha patología. En efecto, de los informes clínicos y partes de enfermería obrantes en la historia (folios 89 a 93), cabe concluir de modo indubitado que la paciente estuvo sometida a distintas pruebas desde la fecha de su segundo ingreso, hasta que pudo establecerse definitivamente el diagnóstico de la patología que sufría, procediéndose inmediatamente a su corrección mediante la correspondiente intervención quirúrgica. Es más, según señala el informe pericial de la aseguradora, el tratamiento quirúrgico de una fístula como la que padecía la reclamante puede ser inmediato o diferido, con resultados parecidos, y en el caso de ser diferido puede transcurrir más de un mes entre el diagnóstico y el tratamiento, plazo que, en este caso, ni remotamente se superó.
A las conclusiones alcanzadas en las consideraciones precedentes cabe unir que, según consta acreditado en el expediente (folio 66), la paciente recibió información sobre las complicaciones que podían derivarse de la solución curativa adoptada (histerectomía abdominal), entre las que figuraba la de posibles fístulas, a lo que la interesada prestó su conformidad; y si bien es cierto que dicho consentimiento informado no puede amparar -como dice la reclamante- una actuación negligente del cirujano, tal conducta, de existir, debe ser probada por quien la alega, circunstancia que, como se señalaba anteriormente, no ha sido acreditada, de modo que si tal como se desprende de la prueba desplegada por la Administración (informes de la Inspección Médica y de los peritos de la aseguradora del SMS), la intervención médica se ajustó, en lo técnico, a la lex artis, aunque se produjese un resultado de los tenidos como de riesgo inherente o previsible conocido y conformado por la paciente, resulta imposible trasladar al facultativo el resultado dañoso sufrido por ésta, que al carecer del necesario elemento de antijuridicidad, tiene el deber de soportar, no concurriendo, pues, los presupuestos necesarios para declarar la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria.
No habiéndose apreciado, en este caso, la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración, resulta innecesario examinar la valoración del daño, su cuantía y el modo de indemnización.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente

CONCLUSIÓN
ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria, por no concurrir los requisitos que determinan la responsabilidad patrimonial de la Administración, en consecuencia no procede examinar la valoración del daño, su cuantía y el modo de indemnización.
No obstante, V.E. resolverá
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