Dictamen 29/06

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Año: 2006
Número de dictamen: 29/06
Tipo: Reclamaciones que en concepto de responsabilidad patrimonial se formulen ante la Administración Regional
Consultante: Consejería de Sanidad (2003-2008) (2015-2017)
Asunto: Responsabilidad patrimonial instada por D.ª M. M. M. y otros, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios.
Extracto doctrina Extracto de Doctrina
Con carácter general, el Consejo Jurídico viene sosteniendo que, imputado un error de diagnóstico a los servicios sanitarios regionales y negado éste por la Inspección Médica o, al menos, informando que en el error no concurrió infracción a la "lex artis ad hoc", si en el procedimiento no se practica prueba pericial independiente que sea concluyente en otro sentido, ha de estarse al parecer de dicha Inspección, dado el carácter eminentemente técnico de la Inspección. Obviamente, dicha regla general se exceptúa cuando existen elementos de juicio derivados del expediente que llevan a la convicción de que los servicios sanitarios no actuaron conforme al estándar de atención médica exigible a las circunstancias del caso.

Dictamen ANTECEDENTES
PRIMERO.- Con fecha 21 de enero de 2004, D. F. G. F., en representación de D. M. M. M. y de sus hijos D. P., D. J. y D. J. L. M., presenta reclamación de responsabilidad patrimonial contra el Servicio Murciano de Salud por la asistencia sanitaria recibida por D. A. L. L. quien falleció de leishmaniasis visceral aguda grave, sin que, en su opinión, se le realizaran pruebas tendentes a determinar la existencia de dicha enfermedad, y sin que fuera tratado de la misma en diversos centros sanitarios.
Solicita una indemnización de 87.988 euros (65.992 para su esposa y 7.332 para cada uno de los hijos), y propone, como prueba documental, la historia clínica del paciente en el Centro de Salud de Moratalla, Hospital Comarcal del Noroeste y Hospital Virgen de la Arrixaca.
SEGUNDO.- Con fecha 4 de febrero de 2004, el Director Gerente del Servicio Murciano de Salud dicta resolución de admisión a trámite de la reclamación patrimonial, notificándose a la Dirección General de Asistencia Sanitaria, a la Compañía de Seguros, a través de la correduría de seguros, y a los centros sanitarios donde había sido asistido D. A. L. L., solicitando su historia clínica y los informes de los facultativos que le atendieron.
TERCERO.- La Gerencia de Atención Primaria de Murcia remite la historia clínica del paciente en el Centro de Salud de Moratalla e informe del Dr. D. J. G. G., quien atendió al paciente en su domicilio el 21 de agosto de 2003, a petición de un familiar de éste:
"El paciente estaba en tratamiento con cefuroxima-axetilo y antitérmicos por presentar clínica de infección urinaria.
En ese momento, el paciente continuaba con la clínica, que había empeorado, y en la exploración física presentaba fiebre, mal estado general, con temblor y escalofríos, por lo que remití de forma urgente al paciente al hospital de referencia para valoración con exploraciones complementarias, facilitándoles la ambulancia del servicio de urgencias del Centro de Salud de Moratalla, que llegó inmediatamente, antes de que yo abandonase el domicilio".
CUARTO.- El Hospital Comarcal del Noroeste remite la historia clínica y posteriormente (en fecha 14 de octubre de 2004) los informes solicitados por la instructora de los Dres. D. M. A. D. y D. G. F. A. G..
El Dr. A. D. señala que atendió al enfermo el 21 de julio de de 2004 (existe un error material en la fecha, pues debe referirse al 21 de agosto de 2003) durante su guardia de Medicina Interna, siendo ingresado de urgencias el paciente ante la sospecha de proceso séptico de origen urinario sin poder descartar un problema hepático concomitante:
"Se le sacaron ese día hemocultivos y urinocultivos iniciándose tratamiento empírico con cefalosporinas de la tercera generación y clindamicina junto con esferoides a dosis bajas. Se le realizó estudio analítico general, radiografía de tórax y eco abdominal. El caso fue ya seguido por Medicina Interna.
El día 29 de julio durante otra de mis guardias pauté medidas físicas antitérmicas para controlar una fiebre alta para evitar daño hepático sobreañadido.
No he tenido más contactos con dicho enfermo"
El Dr. A. G. resalta lo siguiente en cuanto a la evolución del paciente:
"El paciente fue ingresado con el diagnóstico inicial de cuadro séptico y hepatitis de causa indeterminada y sometido a tratamiento con antibióticos de amplio espectro. Dados los antecedentes de alergia a múltiples fármacos y el tratamiento previo con metrotexate, fármaco potencialmente hepatotóxico, se pensó en una hepatitis tóxica por el patrón mixto en la analítica citolítico y colestásico. Se descartaron etiología viral de la afectación hepática así como autoinmune. La evolución fue desfavorable en los días sucesivos y aunque se consideró la posibilidad de efectuar biopsia hepática, el descenso de la cifra de plaquetas y el trastorno progresivo de la coagulación, nos llevó a desestimar el procedimiento por su elevado riesgo. Ante la mala evolución del paciente y la aparición de fallo multiorgánico (insuficiencia renal y hepática), se decidió su traslado a la UCI del Hospital Virgen de la Arrixaca al 8o día de ingreso para continuar estudio diagnóstico y tratamiento con los diagnósticos de insuficiencia hepatocelular aguda por probable hepatitis tóxica."
QUINTO.- Igualmente el Hospital Virgen de la Arrixaca remite historia clínica (folios 97 y siguientes) e informe conjunto de la D. L. L., médica adjunta a la Unidad de Cuidados Intensivos, y del Jefe de los Servicios de la UCI, sobre la evolución del paciente, del que extraemos el siguiente párrafo:
"Ante la alta sospecha de Leishmaniasis visceral en el contexto de enfermo inmunodeprimido, se consulta con el servicio de Hematología, realizándose análisis de aspirado medular, en el cual no sólo no se observan leishmanias sino que además presenta celularidad normal. Se realiza frotis de sangre periférica en la cual no hay esquistocitos y los niveles de haptoglobina son normales por los que se descarta anemia hemolítica. Con dichas pruebas se descarta infección por leishmania y se atribuye la situación clínica y analítica del paciente a cuadro séptico secundario a inmunodepresión.
El día 10 de estancia vuelve a presentar nueva pancitopenia que había mejorado en los días previos, llegando los resultados de una serología que muestra título + para Leishmania a niveles de 1/180, iniciándose en ese momento tratamiento con anfotericina liposomal, solicitando nuevo aspirado de médula ósea, que se realiza el mismo día 9 de septiembre, observándose gran cantidad de leishmanias con celularidad normal, tras inicio del tratamiento discreta mejoría hemodinámica pero persiste fracaso renal con anuria y hemodiálisis, y fracaso respiratorio (...). "
SEXTO.- La Inspección Médica emite informe el 12 de julio de 2005, que contiene las siguientes conclusiones:
· En el Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca se realizaron las pruebas específicas para el diagnóstico de leishamniasis, y el inicio del tratamiento se comienza antes de tener la confirmación diagnóstica.
· En el Hospital Comarcal del Noroeste se aplicaron todos los recursos diagnósticos y terapéuticos disponibles para identificar la patología que daba origen al cuadro clínico inespecífico que presentaba D. A. L. L..
· La Leishmaniasis visceral es una enfermedad de muy rara aparición en nuestra zona, y de difícil tratamiento, que en casos de inmunosupresión puede producir el fallecimiento del paciente como sucedió en este caso.
· Considero que no ha existido una responsabilidad de la Administración, ni de los profesionales que prestaron la asistencia, en el fatal desenlace de los hechos.
SÉPTIMO.- Otorgado trámite de audiencia a los interesados, presentan alegaciones que se limitan a reiterar los argumentos de su reclamación, y por parte de la compañía aseguradora Z. se remite informe médico realizado por los Drs. A. M., M. M., I. M. y P. M., todos ellos especialistas en medicina interna, que expresan el siguiente parecer (folio 156):
1. "D. A. L. L. ingresó en el Hospital de Caravaca de la Cruz por un cuadro febril de 7 días de evolución, con sintomatología sugestiva de la presencia de un foco urinario.
2. Se realizó una adecuada valoración del paciente solicitando diversas exploraciones complementarias para intentar averiguar la causa del síndrome febril, pautando con buen criterio tratamiento antibiótico ante la sospecha de un cuadro de probable origen urinario y de etiología bacteriana..
3. Pese a la mejoría inicial de la sintomatología y algunos de los parámetros analíticos del paciente, la reaparición de la fiebre hizo que con buen criterio se ampliara el estudio del enfermo.
4. Ante la aparición de datos compatibles con fallo hepático y pese a la estabilidad hemodinámica y respiratoria del enfermo se decidió, con buen criterio, su traslado a la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Virgen de la Arrixaca.
5. En este centro hospitalario se continuó la investigación de las causas que pudieran justificar el cuadro clínico del paciente. Dentro de esa investigación se realizó un aspirado de médula ósea en el que con fecha 2 de septiembre se indica que no se aprecian leishmanias.
6. La triada de la leishmaniasis es fiebre, esplenomegalia y pancitopenia, pero resulta absolutamente inespecífica, es decir es compartida por otros muchos procesos morbosos que por otro lado resultan mucho más frecuentes que la leishmaniasis.
7. En este caso concreto, y dado que el paciente no era VIH, que la esplenomegalia no era especialmente llamativa y que el enfermo mejoró inicialmente con antibioterapia de amplio espectro, resultaba poco probable a priori la posibilidad de una leishmaniasis.
8. Pese a lo señalado en el punto anterior y la negatividad del primer aspirado de médula ósea practicado (cuya rentabilidad es alta pero no alcanza el 100%) se continuó investigando esta posibilidad, solicitando una serología frente a leishmania e instaurando tratamiento específico para la misma, ante la positividad de dicha serología. Así mismo se repitió el aspirado de médula ósea que confirmó el diagnóstico de leishmaniasis.
9. Por tanto y en contra de lo señalado por los reclamantes no es cierto que el diagnóstico de leishmaniasis se realizase con posterioridad al fallecimiento del enfermo, y tampoco es cierto que no se realizara tratamiento específico de la enfermedad, constando que el mismo se inició el día 9 de septiembre de 2003.
10. El fallecimiento del paciente se produce por un cuadro de fracaso multiorgánico, pese a un correcto tratamiento de la leishmaniasis y muy probablemente atribuible a un cuadro infeccioso bacteriano intercurrente.
11. Los profesionales intervinientes actuaron conforme a la lex artis ad hoc, no existiendo indicios de mala praxis."
OCTAVO.- Tras un nuevo trámite de audiencia a la parte reclamante con el traslado del informe de los peritos de la compañía aseguradora del ente público (folio 162), no consta que presentaran alegaciones.
NOVENO.- La propuesta de resolución, de 11 de enero de 2006, desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial por no concurrir los requisitos necesarios para la existencia de responsabilidad patrimonial.
DÉCIMO.- Con fecha 30 de enero de 2006, se ha recabado el Dictamen preceptivo del Consejo Jurídico acompañando el expediente administrativo.
A la vista de los referidos Antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El Consejo Jurídico ha de ser consultado preceptivamente en las reclamaciones que, en concepto de responsabilidad patrimonial, se formulen ante la Administración regional, de acuerdo con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 12 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de Responsabilidad Patrimonial (RRP).
SEGUNDA.- Legitimación y plazo.
La condición de interesados de los reclamantes (esposa e hijos del paciente) para ejercitar la acción de reclamación, conforme a lo previsto en el artículo 139.1 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, sobre Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC), se infiere de algún dato obrante del expediente (apellidos y coincidencia de domicilio de algún reclamante) aunque no se ha acreditado documentalmente, sin que tampoco hayan sido requeridos para ello por la Administración.
La legitimación pasiva corresponde a la Administración regional, en cuanto titular del servicio sanitario a cuyo defectuoso funcionamiento se imputa el daño: los Hospitales Comarcal del Noroeste y Virgen de la Arrixaca.
En cuanto al plazo, la acción se ha ejercitado dentro del año previsto en el artículo 142.5 LPAC, pues el óbito del paciente se produjo el 13 de septiembre de 2003 (folio 101), y la acción de reclamación se presentó el 21 de enero de 2004.
TERCERA.- Procedimiento y medios probatorios.
A la vista de la documentación remitida, puede afirmarse que, en lo sustancial, se ha seguido lo establecido al respecto en la LPAC, y en el RRP.
Sin embargo, en el presente expediente conviene abordar el principio de la carga de la prueba desde una doble vertiente:
1ª) Conforme a lo indicado en la Memoria del Consejo Jurídico correspondiente al año 1999, la ausencia de prueba de algunos de los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial, atribuible a la parte reclamante, debe abocar a la desestimación de lo pedido; en el presente supuesto, ni tan siquiera los informes médicos de la Inspección y de los peritos de la compañía aseguradora han sido cuestionados o rebatidos por la parte reclamante a través de las correspondientes alegaciones en los dos trámites de audiencia otorgados. A este respecto la SAN, de 27 de junio de 2001 destaca: "Que corolario de lo dicho es que quien reclama debe probar la relación de causalidad antes expuesta (artículo 6.1.2º in fine Reglamento de Procedimientos en materia de Responsabilidad Patrimonial (...), y a tal efecto lo propio habría sido interesar una prueba pericial sobre la bondad de los tratamientos dispensados, prueba vital pues se está en un pleito en el que son convenientes o necesarios conocimientos científicos (...) al carecer este Tribunal de conocimientos oncológicos".
2ª) La necesidad de que las imputaciones de los reclamantes sobre inadecuada praxis médica por parte de los sanitarios públicos vayan acompañadas de los correspondientes medios probatorios, jugando un papel esencial las pruebas periciales cuando se reprocha al profesional de la sanidad pública que debía haber aplicado otra técnica o instrumental quirúrgico, o se achacan fallos en el curso de una intervención quirúrgica o actuación sanitaria, como ha tenido ocasión de pronunciarse el Consejo Jurídico en diversos Dictámenes sobre responsabilidad patrimonial en materia sanitaria (por todos, los números 25 y 37 del 2005, y 106 y 133 del 2004). Por sintetizar la doctrina del Consejo citada, reproducimos el siguiente párrafo del último de los Dictámenes expresados: "Con carácter general, el Consejo Jurídico viene sosteniendo que, imputado un error de diagnóstico a los servicios sanitarios regionales y negado éste por la Inspección Médica o, al menos, informando que en el error no concurrió infracción a la "lex artis ad hoc", si en el procedimiento no se practica prueba pericial independiente que sea concluyente en otro sentido, ha de estarse al parecer de dicha Inspección, dado el carácter eminentemente técnico de la Inspección". Obviamente, dicha regla general se exceptúa cuando existen elementos de juicio derivados del expediente que llevan a la convicción de que los servicios sanitarios no actuaron conforme al estándar de atención médica exigible a las circunstancias del caso.
CUARTA.- Concurrencia de los requisitos que determinan la responsabilidad patrimonial en materia sanitaria.
La responsabilidad patrimonial exigida por la actuación en el campo sanitario está sometida a los principios de la responsabilidad de la Administración que rigen en nuestro Derecho, derivada del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, son recogidos por los artículos 139 y ss. LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:
a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupos de personas.
b) Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando el nexo causal.
c) Ausencia de fuerza mayor.
d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano puede esperar de los poderes públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de poner todos los medios posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de medios. La actuación del médico ha de llevarse a cabo por la denominada "lex artis ad hoc" o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle (Dictámenes números 49/01 y 97/03 del Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de una lesión, sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo para determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente (SAN, Sección 4ª, de 18 de septiembre de 2002, y STS, Sala 3ª, de 14 de octubre de 2002 ).
Los reclamantes imputan al servicio público sanitario que el paciente fuera tratado en diversos centros sanitarios sin que se le realizaran pruebas tendentes a determinar la existencia de su enfermedad (Leishmaniasis visceral aguda), y sólo a la muerte del enfermo se le detecta la misma. De ello deriva, en su opinión, la relación de causalidad entre el tratamiento inadecuado recibido y la muerte del paciente.
Sin embargo, dichas imputaciones quedan relegadas a meras manifestaciones de los reclamantes ante su pasividad probatoria, frente a la historia clínica y a las valoraciones técnicas de la asistencia prestada por los facultativos, constituidas por el informe de la Inspección Médica (folios 127 a 134) y el dictamen médico aportado por la compañía de seguros (folios 143 a 158), de los que extraemos las siguientes consideraciones:
1ª) El paciente, de 67 años de edad, fue asistido en su domicilio el 21 de agosto de 2003, por el médico de atención primaria, por un cuadro de fiebre, encontrándose en tratamiento con zinnat por un diagnóstico de infección de tracto urinario, habiendo empeorado clínicamente. En la exploración física el médico destaca la presencia de fiebre, malestar general, temblor y escalofríos, remitiendo al paciente a la urgencia hospitalaria para su valoración, facilitándole la ambulancia del Servicio de Urgencias del Centro de Salud de Moratalla, que llegó inmediatamente, antes de que el médico abandonase el domicilio (folio 21).
2ª) En el Hospital Comarcal del Noroeste se realizaron, durante los ocho días que estuvo ingresado el paciente, todas las pruebas diagnósticas disponibles en ese Centro, con el fin de identificar la patología que daba origen al cuadro clínico inespecífico que presentaba D. A. L. L. (folios 134 y 154). Cuando el estado clínico empeoró, y al no disponer de Unidad de Cuidados Intensivos, se decidió el traslado al Hospital Virgen de la Arrixaca, como se recoge en el informe clínico de alta en aquel Hospital (folio 42): "el paciente continuó con fiebre diaria sin foco séptico aparente. Fue tratado con antibioterapia de amplio espectro empíricamente, pero ha seguido una evolución desfavorable con deterioro de la función hepatocelular y coagulación por lo que se decidió su traslado a la UCI del Hospital Virgen de la Arrixaca".
3ª) Ingresado en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Virgen de la Arrixaca se le realizaron las pruebas específicas para el diagnóstico de leishamniasis, en contra de las argumentaciones de los reclamantes, y el inicio del tratamiento se comienza antes de la confirmación diagnóstica. A este respecto, el informe de los facultativos de la UCI (folio 99) corrobora lo indicado: "el enfermo fue correctamente tratado según la evidencia de las pruebas diagnósticas realizadas, insistiendo por nuestra parte en la hipótesis de leishmaniasis a pesar de la negatividad de las pruebas, como así se informó a la familia, iniciándose el tratamiento específico de dicha enfermedad aún antes de tener positividad en las pruebas diagnósticas, ya que el diagnóstico por serología es sólo probable, mientras que el de aspirado medular es de certeza. En todo momento se informó a la familia de la evolución de las pruebas, los resultados de las mismas y la situación de gravedad del paciente. Una vez hubo fallecido el paciente se solicitó a la familia (su esposa en este caso), la posibilidad de realización de estudio necrópsico, que ella rechazó a pesar de ser informada de la conveniencia de su realización".
4ª) La leishmaniasis visceral es una enfermedad de muy rara aparición en nuestra zona (solamente se han declarado otros tres casos en la Región de Murcia en los últimos seis años), que se produce por la picadura del flebótomo hembra, que introduce la forma flagelada del parásito en la piel del mamífero huésped. Es de difícil tratamiento, y en casos de inmnosupresión puede producir el fallecimiento del paciente, como sucedió en este caso, en el que el paciente empeoró a pesar del tratamiento, produciéndose el fatal desenlace el día 13 de septiembre de 2003 (folios 132,133 y 134).
En consecuencia, no existiendo elemento probatorio alguno que acredite una mala praxis médica, ni siquiera indiciariamente, que lleven a la convicción de que los servicios sanitarios no actuaron conforme al estándar de atención médica exigible a las circunstancias del caso, ha de estarse al parecer de la Inspección Médica, dado el carácter eminentemente técnico de la misma (Dictámenes núms. 133/04 y 56/2005 del Consejo Jurídico), que no aprecia infracción de la lex artis. A mayor abundamiento, de acuerdo con lo señalado con anterioridad, la atención médica que el ciudadano puede esperar de los poderes públicos no es una prestación de resultado sino de medios, y en el presente supuesto el servicio sanitario puso todos los medios posibles para la curación del paciente en el sentido expuesto por la STS, Sala 3ª, de 16 de marzo de 2005, "A la Administración no le es exigible nada más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la práctica médica, sin que puede sostenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño. Esto es así porque lo que se sanciona en materia de responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente (...).
Por último, la caracterización de la responsabilidad de la Administración como objetiva no la convierte, sin más, en aseguradora universal de todos los riesgos cuando se produce un fallecimiento en un hospital público, si no ha acreditado el reclamante, a quien incumbe, la concurrencia de los requisitos que determinan la responsabilidad patrimonial (STS, Sala 3ª, de 11 de noviembre de 2004).
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
CONCLUSIÓN
ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución, al no concurrir los requisitos para reconocer la responsabilidad patrimonial de la Administración en materia sanitaria.
No obstante, V.E. resolverá.
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