Dictamen 102/08

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Año: 2008
Número de dictamen: 102/08
Tipo: Reclamaciones que en concepto de responsabilidad patrimonial se formulen ante la Administración Regional
Consultante: Consejería de Sanidad (2003-2008) (2015-2017)
Asunto: Responsabilidad patrimonial instada por x, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios.
Extracto doctrina Extracto de Doctrina
Sólo en el caso de que se produzca una infracción de la lex artis responde la Administración de los daños causados, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante todo el proceso del parto, permite delimitar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no sólo porque exista lesión sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad, que podría declararse en todos los supuestos de intervenciones en centros sanitarios públicos, que no pudieran evitar la muerte de un paciente, o existiera una lesión derivada de una complicación de una asistencia realizada conforme a la lex artis.
Dictamen ANTECEDENTES
PRIMERO.- Con fecha 21 de marzo de 2005, los esposos x, y., actuando en nombre propio y en el de su hijo, presentan reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos como consecuencia de la asistencia sanitaria recibida durante el alumbramiento del niño.
Según los reclamantes, con fecha 18 de abril de 2004, x. acudió a urgencias del Hospital Comarcal del Noroeste por presentar molestias en hipogastrio y movimientos fetales incrementados, encontrándose en un estado de gestación de 40 semanas y 4 días. Se decide ingresar a la paciente para observación y control del bienestar fetal.
El día siguiente del ingreso, sobre las 11.30 horas, se avisó a las enfermeras por notar un incremento de dinámica uterina. A las 19 horas fue trasladada al paritorio, donde se abrió el correspondiente partograma, en cuyo apartado "condiciones al ingreso" se hizo constar como riesgo: HTA leve, membranas rotas, y como diagnóstico: Inducción Propess.
A las 20.00 horas se anotó RAM (rotura artificial de membranas) polo inferior de bolsa; LA (Líquido amniótico) claro y a las 20.20 horas se le administró anestesia epidural. A las 21.00 horas consta que presenta 3 cm. de dilatación y que a las 2.10 horas se inició la estimulación por oxitocina. A las 22.00 horas, según partograma, había alcanzado dilatación completa, encontrándose el feto entre II-III plano de Hodge y se procedió a retirar el Propess.
El niño nació a las 23.02 horas mediante vacuoextracción por expulsivo prolongado realizando tres tracciones. Consta que al niño se le practicó reanimación por pediatría y anestesista antes de que fuera ingresado en Neonatología.
El recién nacido ingresó en el Servicio de Pediatría, Sección de Neonatología donde permaneció hasta el alta en fecha 7 de mayo de 2004, siendo el juicio clínico:
"1.- SFA grave-moderado
2. - Intolerancia digestiva transitoria.
3.- Sd. Infeccioso.
4.- Hipocalcemia transitoria.
5.- HT Pulmonar leve 2a a 1
6.- Muguet.
7.- Ictericia por sumación de factores.
8.- Cefalohematoma.
9.- Vacuoextracción.
10.-RNT AEG".
Siguen los reclamantes, que, a la vista de la historia clínica, cabe deducir lo siguiente:
"1.-Que la gestante estaba de 40 semanas y 5 días.
2.- Tenía hipertensión arterial.
3.- Que el parto fue inducido con prostaglandinas.
4.- Que sobre las 20:00 horas se le rompió la bolsa y el líquido amniótico era claro.
5.- Que entre las 18:30 y las 22:00 horas, el líquido amniótico pasó de ser claro a ser sanguinolento para terminar siendo meconial al nacimiento.
6.- Al nacimiento se le practicaron al niño aspiraciones oro y nasofaríngeas, reanimación e intubación.
7.- Que el parto fue instrumentado precisando de 4 ventosas fallidas (tracciones).
8.- Presentó un Apgar al nacimiento de 3 al minuto y de 4 a los cinco minutos.
9.- A la hora de vida, en el primer control analítico efectuado, el recién nacido presentó una gasometría capilar con acidosis metabólica intensa (Ph de 7.191), como consta al folio 96.
10.- Que el niño presentó un EEG con signos irritativos multifocales; gran agitación con movimientos de flexopronación y rotación de ambas manos con puños cerrados, con algún espasmo muscular (...), y además gran cefalohematoma parietal izquierdo más moldeamiento craneal".
Así mismo, de los registros gráficos de la monitorización de x. resulta que, a las 21.00 horas, el monitor comienza a presentar deceleraciones en la frecuencia cardiaca fetal. A partir de las 21.40 horas estas deceleraciones se multiplican y agravan, existiendo incluso sobre las 22.01 una anotación en el propio monitor de DIP, finalizando la monitorización sobre las 22.00 horas "con un registro muy patológico".
Concluyen los reclamantes que en las gráficas de monitorización se encuentran alteraciones compatibles con la pérdida de bienestar fetal, sobre las 21.10 y 21.40 horas, lo que junto al dato de aguas sanguinolentas, indican obligatoriamente la realización de una determinación de pH fetal para la comprobación del estado fetal y, en función del resultado, decidir si era viable la prolongación del parto o, por el contrario, era inaplazable la extracción inmediata del niño mediante cesárea, antes de las 22.00 horas, primero, y antes de aplicar la ventosa después. No se tuvo en cuenta el estado del niño a la hora de decidir.
Además, los reclamantes no creen que se dieran las condiciones idóneas para la aplicación de la ventosa, pues, según consta en el partograma, a las 22.00 horas el feto estaba entre II-III plano de Hodge, cuando la ventosa debe aplicarse entre III-IV, lo cual explica por qué necesitó de cuatro tracciones para la extracción del niño y el vacío tan agresivo que tuvo que imprimirse a la ventosa, que le causó al nasciturus un gran encefalohematoma parietal izquierdo más moldeamiento craneal.
Alegan que existe constancia documental de la existencia de un sufrimiento fetal grave, con acidosis metabólica y encefalopatía hipoxico-isquémica perinatal, todo ello constatado por el test de Apgar tan bajo que tuvo el niño al nacer, de 3 al minuto y de 4 a los cinco minutos.
Todo lo expuesto quedaría confirmado por el diagnóstico emitido el 22 de octubre de 2004 por el Servicio de Neuropediatría del Hospital Virgen de la Arrixaca, donde se encuentra:
- Encefalopatía hipóxico-isquémica neonatal.
- Epilepsia sintomática manifestada como espasmos infantiles.
- Retraso psicomotor secundario.
Consideran, en fin, que dichas lesiones, por las que reclaman, se le causaron al niño en el momento del parto, por todo lo cual solicitan una indemnización de 1.450.000 euros.
La reclamación se acompaña de copia de escritura de poder para pleitos a favor del Letrado que presenta la reclamación y de la historia clínica que documenta la atención prestada a madre e hijo.
SEGUNDO.- Admitida a trámite la reclamación mediante resolución del Director Gerente del Servicio Murciano de Salud, se encarga su instrucción al Servicio Jurídico del Ente.
El órgano instructor comunica dicha admisión a los reclamantes, a la correduría de seguros, a la Dirección General de Asistencia Sanitaria y a la Dirección de los Hospitales "Virgen de la Arrixaca" y Comarcal del Noroeste, requiriendo de estos últimos la remisión de copia de la historia clínica e informe de los facultativos que atendieron a los pacientes.
TERCERO.- Desde el Hospital "Virgen de la Arrixaca" se remite copia de la historia clínica del niño e informe del neuropediatra que lo atendió, que es del siguiente tenor literal:
"Se han llegado a los diagnósticos reflejados en el informe clínico de alta, fechado el 22-10-2004, y concluyendo en el de Encefalopatía hipóxico-isquémica neonatal, por ser todos los hallazgos neurológicos compatibles con ese origen, que nos ha sido ampliamente expuesto en el informe clínico que emitió el S. de Pediatría del Hospital Comarcal del Noroeste.
Posteriormente ha sido asistido en Consulta Externa en tres ocasiones (15-11-2004; 24-11-2004 y 20-01-2005), corroborando el diagnóstico inicial, que conlleva la asociación de una epilepsia sintomática que hace necesario el mantenimiento de tratamiento farmacológico en tal sentido, y comprobando, de momento, una evolución de la epilepsia favorable, tanto clínica como electroencefalográfica.
Todo ello se asocia a un retraso de los patrones de maduración psicomotriz, consecuencia implícita en el término de encefalopatía, y que exige mantener un programa terapéutico de Atención Temprana en el Centro que para tal fin tienen en su localidad de residencia".
CUARTO.- Desde el Hospital Comarcal del Noroeste se remitió copia de la historia clínica e informe colegiado de los facultativos y matronas intervinientes, que niegan las imputaciones formuladas en la reclamación, (folios 446 y siguientes). Así, manifiestan:
"Que se falsea la realidad cuando en el folio 2o de la reclamación dice que fue trasladada a las 19.00 h a la sala de paritorio, cuando en realidad queda en dilatación desde las 13.30 h.
También es falso cuando dice en el folio 2 que la rotura de membranas se produjo a las 20.00 h ya que en el partograma figura que fue a las 18.30 h y de forma espontánea. A las 20.00 h lo que se rompió fue un polo de bolsa que quedaba, como también se especifica en el partograma. En ambos casos el líquido amniótico fue claro.
Tras administrar analgesia epidural obstétrica, a las 21.10 h se retira el Propess (no se retiró en dilatación completa como especifica el folio 2 de la reclamación) y se inicia la estimulación con Oxitocina.
En el folio 5 del escrito de reclamación se vuelve a falsear la realidad al decir que "el líquido amniótico pasó de ser claro a sanguinolento, terminando en meconial al nacimiento". Dicha intervención no consta en ningún apartado de la historia clínica y mucho menos en el partograma, lugar que recoge las incidencias del parto. El líquido amniótico fue en todo momento claro y en ningún momento hay sospecha de sufrimiento fetal. La incorrecta interpretación viene de la hoja de pediatría en donde figura que se aspiran abundantes secreciones sanguinolentas oro y nasofaríngeas al recién nacido, hecho muy frecuente al haber pasado el feto por el canal del parto tras haber realizado la episiotomía. En el mismo folio aparece la frase "Meconio en paritorio" eso explica simplemente que el feto ha defecado en paritorio.
Tras una rápida dilatación con tensiones arteriales normales, el líquido amniótico claro y un registro cardiotocográfico donde no apreciamos signos de sufrimiento fetal, la matrona decide pasar a la paciente en dilatación completa para lo que se preveía un parto eutócico.
En el folio 5 del escrito de reclamación se afirma que a las 21.00, en el monitor comienzan a aparecer deceleraciones de la FCF (frecuencia cardiaca fetal), que se van multiplicando y agravando, existiendo incluso a las 22:01 horas una anotación de "DIP", finalizando el monitor con un registro muy patológico. Respecto a esta errónea interpretación del registro tenemos que decir que éste fue considerado por el personal que le atendía como un registro reactivo y con buena variabilidad. En este caso lo que apreciamos es una bradicardia moderada-marcada, interpretada por nosotros como el encajamiento de la cabeza fetal. De hecho al cambiar de posición a la madre y ponerla en Decúbito Lateral Derecho ("DLD"), desaparece, persistiendo variabilidad en todo el trayecto. Y es que tal como documentamos, (...) una bradicardia de la línea de base asociada a una buena variabilidad no suele ser indicativo de sufrimiento fetal, incluso a frecuencias de 80-100 latidos/minuto. Se cree que este patrón refleja una respuesta parasimpática frente a una situación de compresión cefálica continua.
En el folio n° 5 del escrito de reclamación dice erróneamente que hay una anotación de "DIP", cuando realmente lo que figura es "DLD", que quiere decir que se le pide a la paciente que cambie de posición a Decúbito Lateral Derecho, con lo cual apreciamos que cede la bradicardia con una rápida recuperación de la FCF.
Al desaparecer la bradicardia con el cambio de posición empiezan a aparecer deceleraciones variables, todas ellas con buena variabilidad, que son interpretadas por nosotros como propias del expulsivo. Desde hace tiempo se ha reconocido una reducción de la frecuencia cardiaca fetal en el período de expulsión, tanto en presentación de vértice como de nalgas (...).
OCTAVO: En el folio n° 6 del escrito de reclamación indica la obligatoriedad de realizar un pH fetal por presentar el monitor sobre las 21:10 a las 21:40 horas una pérdida de bienestar fetal, junto con aguas sanguinolentas (líquido teñido). TOTALMENTE FALSO. Volvemos a reiterar que el líquido fue siempre claro y el monitor, concretamente en ese momento, muestra unos parámetros dentro de la normalidad. Como hemos expuesto anteriormente, para nosotros no hubo signos de sufrimiento fetal. La bradicardia la interpretamos como encajamiento de la cabeza fetal, y los dips variables como los propios que se presentan en el período expulsivo. La evolución del parto estaba siendo satisfactoria, las tensiones arteriales normales, el líquido claro en todo momento, y las condiciones obstétricas favorables para la realización de un parto normal, por lo que se decidió pasar a paritorio por la matrona. La matrona hizo empujar a la gestante, quedando la cabeza encajada en el III plano de Hodge. Pero no progresando ésta, el ginecólogo valoró acortar el expulsivo con una vacuoextracción, tal y como recomienda la SEGO (Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia).
NOVENO: La ventosa se realizó por considerar que reunía las condiciones necesarias según la SEGO, además de ser para nosotros la manera más rápida de acabar el parto. Condiciones necesarias según la SEGO:
1. Membranas rotas.
2. Presentación cefálica.
3. Punto guía en III plano de Hodge.
4. Disponibilidad para la realización de una cesárea urgente (nuestro quirófano se encuentra a 15 metros del paritorio).
5. Dilatación cervical completa.
En el folio n° 6 del escrito de reclamación se indica que la aplicación de la ventosa requiere un mínimo de 20 minutos para su aplicación. Esto es falso según la SEGO.
Que hubo 4 tracciones fallidas. Esto es falso: hubo 3 tracciones y de una misma ventosa, con lo cual nunca hubo una ventosa fallida.
Que el feto estaba en II-III plano de Hodge cuando se realizaba la ventosa. Esto es falso: así estaba en dilatación a las 22:00 horas. Cuando se realiza la ventosa, la cabeza fetal estaba totalmente encajada en III plano de Hodge.
Que el feto presentó gran encefalohematoma. Esto es falso: El feto presentó un caput succedaneum, propio del vacío de la ventosa, como se verifica en la Ecografia transfontanelar (cerebral) y TAC craneal, realizadas tras el parto (registrados en la Historia Clínica).
Así, según la SEGO, se debe abandonar la realización de la ventosa:
1. Si no se resuelve en 15 ó 20 minutos; nosotros la hicimos en menos de 15 minutos.
2. Si no se logra descender el polo cefálico con 7 u 8 tracciones, nosotros realizamos 3 tracciones.
3. Si hubo 2 deslizamientos de la campana; nosotros no tuvimos ninguno.
DÉCIMO: En el folio n° 5 del escrito de reclamación, en el hecho cuarto, informa que se trata de un embarazo cronológicamente prolongado, por lo cual tendríamos que haber previsto un parto difícil y con complicaciones añadidas. Esto es falso: El Embarazo Cronológicamente Prolongado (ECP) es a partir de las 42 semanas de gestación según los protocolos de la SEGO o cualquier otra bibliografía que se consulte. La paciente estaba de 40 semanas de edad gestacional.
UNDÉCIMO: (...) Tras el parto, la reanimación practicada al RN según la clasificación actual, es de tipo III, esto es: necesita asistencia ventilatoria por dificultad del neonato para mantener por sí mismo la respiración, pero no se mantiene. Esto indica que, en lugar de precisar conectarlo a ventilación mecánica o artificial, por fracaso permanente de la función respiratoria, se extuba al minuto, una vez recuperado el ritmo respiratorio y se instauran las respiraciones autónomas eficaces.
A su ingreso, el paciente presenta dificultad respiratoria neonatal, como muestra su exploración. Según la puntuación de Silverman-Andersen, utilizado a nivel internacional, el paciente presenta una calificación de 4 de un máximo de 10 (retracciones, torácicas, quejido audible sin fonendo). Esta puntuación indica la necesidad de soporte respiratorio, pero confirma que no precisa ventilación mecánica de soporte, puesto que no hay datos de fracaso respiratorio inminente.
En su evolución, se corrigieron al ingreso los desequilibrios del medio interno que se evidenciaron, y se practicaron pruebas complementarias para establecer el pronóstico:
l.- Ecografías transfontanelares seriadas cerebrales: normal. Se descartan, por tanto, las anomalías propias de los sufrimientos fetales intensos con alteración de la circulación cerebral (edema cerebral, aumento de las resistencias vasculares cerebrales, inversión del flujo en diástole).
2.- TC craneal: normal. No se aprecian, pues, lesiones hemorrágicas del parénquima cerebral (aunque las hubiere en el contorno externo de la caja craneal) que ensombrezcan el pronóstico. Citando textualmente el protocolo correspondiente de la SEN (Sociedad Española de Neonatología), "los neonatos con TC normal en la primera semana de vida rara vez presentan secuelas neurológicas en el seguimiento".
3.- EEG: signos irritativos discretos multifocales, en área centrotemporal derecha. No se aprecian los datos sugerentes de pobre pronóstico neurológico secundario a encefalopatía hipoxia, recogidos en el protocolo de la Sociedad Española de Neonatología (SEN), como son: bajo voltaje mantenido, trazado brote-supresión o trazado isoeléctrico.
4..- ECOCARDIOGRAMA: Se aprecia hipertensión pulmonar leve, presente en los recién nacidos, aún normales, hasta las 48-72 horas de vida, y que no condiciona secuelas secundarias. Este es el motivo de que no se le haga seguimiento cardiológico a la situación descrita.
De las conclusiones referidas, debemos matizar:
Conclusión quinta (Doc.6): que tras la rotura de membranas (bolsa de aguas anterior) el líquido consta como claro, tras este momento, no hay método para valorar la coloración del líquido que queda tras la cabeza fetal, ni la evolución clínica del mismo. El líquido amniótico no consta como meconial en ningún momento de la historia, es el único factor de riesgo aducido en el escrito de reclamación que consta como de riesgo según los criterios de la Sociedad Española de Neonatología.
Conclusión sexta: A todos los niños se les realizan aspiraciones oro y nasofaríngeas independientemente de su estado al nacimiento. La intubación practicada no se siguió de nuevos intentos de reintubación debido a que el estado clínico del paciente lo permitía.
DUODÉCIMO: El pronóstico neurológico basado en los datos al nacimiento es difícil de establecer. El diagnóstico emitido con fecha de 22 de octubre de 2004 dista de ser definitivo, como pretende indicarse, sino que es un diagnóstico evolutivo que sustituye a diagnósticos incompatibles previos. Por tanto, debe valorarse el diagnóstico más reciente al momento de la reclamación.
DECIMOTERCERO: En el daño aludido no existe una clara conexión entre el hecho que ha determinado el perjuicio y el mismo. Si bien la clínica está presente desde el nacimiento, y aludiendo a la presencia de una hipoxia perinatal, el grado de la misma es desproporcionado con las consecuencias que se le atribuyen, como puede deducirse de los siguientes hechos:
1.- No se ha evidenciado la presencia de afectación multiorgánica en el grado proporcional al daño cerebral supuestamente desencadenado por la asistencia perinatal. Dado que la circulación cerebral es prioritaria para el organismo, en caso de disminución de aporte de sangre al cerebro se produce una redistribución de sangre hacia el mismo, en detrimento de otras zonas de la anatomía, con disfunción y daño de las mismas. De ser cierta la profundidad de la lesión imputada, se debería haber evidenciado la afectación de otros órganos y sistemas en grado similar o superior, con depresión miocárdica, insuficiencia renal, necrosis intestinal o enterocolitis o depresión respiratoria profunda.
2.- No se han constatado, ni en el momento cercano al parto, ni en el seguimiento, lesiones típicas en las pruebas de neuroimagen que sugieran la existencia de una encefalopatía hipóxica grave, proporcionales a la intensidad del resultado imputado.
3.- Los hallazgos electroencefalográficos presentes en el nacimiento no implican mala evolución neurológica ni tienen mal pronóstico por si mismos. Además la presencia de convulsiones en el momento del nacimiento, clínicas o electroencefalográficas, tienen menos valor pronóstico en sí mismas que los patrones de mal pronóstico citados.
4.- No quedan descartadas otras patologías que pudieran condicionar la mala evolución neurológica del paciente. Dado el historial de esterilidad primaria de larga evolución, que condicionan el uso de técnicas de asistencia a la fertilidad, existe la duda razonable de que un factor no descubierto pueda condicionar daños al feto.
De todo lo anterior concluimos que no existe una clara relación causal entre la asistencia perinatal y el resultado imputado".
QUINTO.- Solicitado informe a la Inspección Médica el 21 de junio de 2005, se emite con fecha 28 de junio de 2006. La inspectora basa su actuación en la descripción de los hechos contenida en la reclamación y en el análisis que de los mismos efectúan los facultativos intervinientes, comprobando y verificando tanto los datos y registros existentes en la historia clínica como la interpretación que de la situación clínica y de la asistencia prestada efectúa el informe facultativo, en relación con la rotura de membranas, el color del líquido amniótico, la inducción del parto, el control de la tensión arterial y de la evolución del parto, la vacuoextracción y la adecuación de todo lo realizado a los protocolos de la SEGO.
Ello le permite alcanzar la siguiente conclusión:
"Comprobada la veracidad de la información comentada por los facultativos que asistieron a la gestante contrastándola con la historia clínica, no hay demostración de mala asistencia ni hay datos que relacionen causalmente el hecho del parto con la patología detectada en el recién nacido".
SEXTO.- Consta en el expediente que se ha interpuesto recurso contencioso-administrativo contra la desestimación presunta de la reclamación, dando lugar al Procedimiento Ordinario 51/2006, que se sigue ante la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Murcia.
SÉPTIMO.- Conferido trámite de audiencia a los interesados, no hacen uso del mismo al dejar transcurrir el plazo otorgado al efecto sin presentar alegaciones ni justificación alguna.
OCTAVO.- Desde la instrucción se solicita informe a la SEGO, al objeto de poder determinar si la asistencia recibida por la paciente en el parto fue ajustada a las exigencias de la lex artis ad hoc y, en concreto, que respondiese a ocho preguntas planteadas por el Servicio Murciano de Salud.
La indicada Sociedad designa como perito al Profesor Titular de Obstetricia y Ginecología de la Universidad Autónoma de Madrid y Jefe de Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Universitario Sta. Cristina de Madrid, Dr. x., el cual no se limita a responder al interrogatorio planteado por la instrucción, sino que efectúa un detenido y completo análisis crítico de la asistencia prestada a la paciente desde que acude a urgencias hasta el momento de extraer el feto mediante la vacuoextracción, atendiendo asimismo a la situación clínica en que nace el niño y su evolución posterior. Para ello analiza paso a paso todos y cada uno de los actos médicos que se van realizando, atendiendo a su indicación, inexistencia de contradicciones y la valoración que los médicos actuantes realizan de las distintas fases que marcan el progreso del parto. Para ello atiende, además de a una abundante bibliografía que cita y a veces reproduce, a los diferentes protocolos de la SEGO, que transcribe parcialmente en lo que resulta de aplicación al supuesto analizado. Todos los actos médicos son valorados por el perito como adecuados a dichos protocolos, afirmando, además, que no existe relación causa-efecto entre la hipoxia perinatal y los daños neurológicos.
Como corolario del informe, pasa a responder a las preguntas planteadas por el Servicio Murciano de Salud en los siguientes términos:
"1o.- ¿Una vez que la paciente ingresa en el Hospital de Caravaca de la Cruz, el 18 de abril de 2004, se llevó a cabo un adecuado control y vigilancia del parto de x., acorde con los Protocolos de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO)?
El control y vigilancia del parto de x. se ha realizado siguiendo los protocolos de la SEGO.
2o.- ¿Fue correcta la decisión de inducir el parto en la semana 40 de la gestación por hipertensión arterial leve?
La decisión de inducir el parto es correcta. Es una inducción terapéutica con el objetivo de alcanzar un beneficio: el de hacer desaparecer el riesgo de una hipertensión arterial posterior. Clínicamente está justificada.
3o.- ¿Es cierto que hasta el momento en que se lleva a cabo la extracción instrumental no existen alteraciones en el registro cardiotocográfico fetal que puedan relacionarse con una situación de hipoxia de la suficiente entidad como para originar las lesiones neurológicas posteriormente diagnosticadas?
En las monitorizaciones que se han realizado no aparecen alteraciones que permitan relacionarlas con lesiones neurológicas posteriores, a la luz de los conocimientos científicos actuales.
4o.- ¿Es cierto que los registros aportados a las actuaciones muestran patrones normales, existiendo únicamente algunas deceleraciones de tipo variable sin que puedan relacionarse con una situación de hipoxia fetal?
En ninguno de los trazados aparecen deceleraciones que puedan relacionarse con una situación de hipoxia fetal.
5o.- En el presente caso ¿concurren los criterios generalmente consensuados que permitan afirmar que estamos en presencia de una encefalopatía o parálisis cerebral secundaria a hipoxia intraparto?
Puede afirmarse de forma inequívoca que, a la luz de las evidencias científicas que disponemos hoy, no concurren los criterios que se aplican para afirmar que estamos ante una encefalopatía secundaria a hipoxia intraparto.
6o.- ¿En el presente caso se daban las condiciones, de acuerdo con los protocolos de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO), para la aplicación de la ventosa obstétrica?
Se cumplían las condiciones necesarias para su aplicación, existía la indicación y no había ninguna contraindicación que desaconsejara su uso.
7o.- ¿Es cierto que el cefalohematoma es una complicación posible en un parto con ventosa, pese a su correcta aplicación, que no implica, necesariamente, una lesión intracraneal concomitante, por lo que no se puede relacionar con las lesiones neurológicas diagnosticadas?
El cefalohematoma es una complicación posible durante el parto, tanto instrumental como espontáneo. No hay base científica que permita relacionar el cefalohematoma con lesiones neurológicas.
8o.- En su opinión, ¿la actuación desarrollada por los distintos profesionales que asistieron el parto de x. se ajustó a las normas de lex artis?
En mi opinión, las actuaciones de los profesionales que asistieron al parto de x. se ajustan a las normas de la lex artis".
NOVENO.- Conferido nuevo trámite de audiencia a los interesados, no hacen uso del mismo, procediendo la instrucción a formular propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, al no concurrir los requisitos exigidos por el ordenamiento para el nacimiento de la responsabilidad patrimonial, singularmente el nexo causal entre los daños padecidos por el niño y el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios.
En tal estado de tramitación y una vez incorporados los preceptivos extracto de secretaría e índice de documentos, se remitió el expediente en solicitud de Dictamen, mediante escrito recibido en el Consejo Jurídico el pasado 7 de noviembre de 2007.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia (LCJ), en relación con el 12 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de Responsabilidad Patrimonial (RRP).
SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento de tramitación.
1. La legitimación activa corresponde a los padres, en su condición de representantes legales de su hijo menor de edad (artículo 162 del Código Civil), que es quien sufre en su persona los daños imputados a la atención sanitaria recibida. Todo ello a tenor de lo previsto en el artículo 139.1 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, en relación con el 4.1 RRP. Del mismo modo, los padres también ostentan una legitimación directa en relación al daño moral cuya indemnización reclaman.
En cuanto a la legitimación pasiva corresponde a la Administración regional, en cuanto titular del centro hospitalario y del servicio público de asistencia sanitaria a cuyo funcionamiento se imputan los daños.
2. Presentada la reclamación el 21 de marzo de 2005 y habiéndose prestado la asistencia sanitaria a la que se imputan los daños durante los días 18 y 19 de abril de 2004, es evidente que aquélla ha sido interpuesta dentro del plazo de un año que el artículo 142.5 LPAC señala para la prescripción del derecho a reclamar.
3. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos, salvo el plazo máximo para resolver, de conformidad con lo previsto en el artículo 13.3 RRP.
Sin embargo, conviene destacar la ausencia total de prueba de los reclamantes de algunos de los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial, atribuible en exclusiva a los mismos; en el presente supuesto, los informes médicos de los facultativos que la atendieron, de la Inspección Médica y del perito designado por la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia no han sido cuestionados o rebatidos por la parte reclamante a través de las correspondientes alegaciones en los dos trámites de audiencia que se les ha otorgado, sin que ni tan siquiera hayan comparecido. A este respecto la sentencia de la Audiencia Nacional, Sala de lo Contencioso Administrativo, de 27 de junio de 2001, destaca "Que corolario de lo dicho es que quien reclama debe probar la relación de causalidad antes expuesta (artículo 6.1.2º in fine Reglamento de Procedimientos en materia de Responsabilidad Patrimonial (...), y a tal efecto lo propio habría sido interesar una prueba pericial sobre la bondad de los tratamientos dispensados, prueba vital pues se está en un pleito en el que son convenientes o necesarios conocimientos científicos (...) al carecer este Tribunal de conocimientos oncológicos".
De otra parte, la circunstancia de que se haya interpuesto por los reclamantes ante la Sala de lo Contencioso del Tribunal Superior de Justicia de Murcia el correspondiente recurso contencioso administrativo contra la desestimación presunta, no excluye la obligación de resolver expresamente el presente procedimiento (artículo 42.1 LPAC) y tampoco es óbice para que la Administración regional lo resuelva durante su sustanciación, a tenor de lo dispuesto en el artículo 36.4 de la Ley 29/1998, de 13 de julio, Reguladora de la Jurisdicción Contencioso-Administrativa, pues los reclamantes podrían desistir o solicitar la ampliación del recurso contencioso administrativo a la resolución expresa. En todo caso convendría que el departamento consultante actuara coordinadamente con la Dirección de los Servicios Jurídicos de la Comunidad, en su condición de centro superior directivo de los asuntos contenciosos en los que es parte la Administración regional (artículo 4.2 de la Ley 4/2004, de 22 de octubre, de Asistencia Jurídica de la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia), como también sugerimos en nuestro Dictamen núm. 72/06.
Asimismo, atendido el carácter evolutivo de las lesiones neurológicas que presenta el niño, habría sido muy útil contar en el expediente con un informe acerca del estado actual del paciente.
TERCERA.- Responsabilidad patrimonial en materia sanitaria. Requisitos.
La responsabilidad patrimonial exigida por la actuación en el campo sanitario está sometida a los principios de la responsabilidad de la Administración que rigen en nuestro Derecho, derivada del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:
a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupos de personas.
b) Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando el nexo causal.
c) Ausencia de fuerza mayor.
d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
La actuación del médico ha de llevarse a cabo por la denominada "lex artis ad hoc" o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle (Dictámenes números 49/01 y 97/03 del Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de una lesión, sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo para determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente (SAN, Sección 4ª, de 18 de septiembre de 2002, y STS, Sala 3ª, de 14 de octubre de 2002).
CUARTA.- Actuaciones anómalas que se imputan al funcionamiento de los servicios sanitarios públicos.
Para los reclamantes, la asistencia sanitaria prestada a la parturienta fue la causa de los problemas neurológicos que afectan al niño, en la medida en que los facultativos intervinientes no valoraron adecuadamente el estado del feto a la hora de decidir la técnica que llevara al nacimiento. Para los reclamantes, en la historia clínica existen signos e indicios que apuntaban hacia un sufrimiento fetal, lo que aconsejaba la práctica de una cesárea, no dejar progresar el parto. Asimismo, consideran que la utilización de ventosas para acelerar el expulsivo fue una decisión incorrecta y no avalada por los protocolos médicos de la SEGO.
2. La antijuridicidad del daño y el nexo causal entre éste y el funcionamiento de los servicios públicos vendrían determinados por un funcionamiento anormal de los servicios sanitarios, que no prestaron una asistencia obstétrica correcta, cuestión que aparece íntimamente ligada a la lex artis. Ésta, como se ha dicho, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa cuando del ámbito sanitario se trata, como tiene declarado el Tribunal Supremo en numerosas resoluciones. Por todas, la STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001, afirma: "ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente".
El mismo Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala 1ª, de 24 de mayo de 1999, entiende que "los criterios médicos a desarrollar se ceñirán a los que se estiman correctos para una actuación concreta, siempre en base a la libertad clínica y a la prudencia (...) (ello) supone tomar en consideración el caso concreto en el que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla, así como las incidencias inseparables a una actuación profesional normal, teniendo en cuenta las especiales características del realizador del acto médico, de la profesión, de la complejidad del caso, de la trascendencia vital del paciente y, en su caso, de la influencia de otros factores endógenos (estado e intervención del enfermo) o exógenos (incidencia de sus familiares o de la misma organización sanitaria), para calificar el acto como conforme o no a la técnica media normal requerida".
En este sentido, sólo en el caso de que se produzca una infracción de la lex artis responde la Administración de los daños causados, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante todo el proceso del parto, permite delimitar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no sólo porque exista lesión sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad, que podría declararse en todos los supuestos de intervenciones en centros sanitarios públicos, que no pudieran evitar la muerte de un paciente, o existiera una lesión derivada de una complicación de una asistencia realizada conforme a la lex artis.
En el supuesto sometido a consulta, la imputación del daño al servicio público se objetiva como omisión de medios, pues consideran los reclamantes que de haber procedido a efectuar una adecuada valoración del estado del feto y de haber efectuado una cesárea, se habría puesto fin de forma inmediata al sufrimiento de aquél, evitando así la producción del episodio hipóxico al que vinculan las secuelas neurológicas que presenta el niño.
La determinación de si la cesárea estaba indicada en atención a las circunstancias del alumbramiento y si su aplicación hubiera evitado las patologías sufridas por el niño, se convierten en cuestiones esenciales, en orden a calificar el daño sufrido como antijurídico, y para poder dilucidar si existe o no nexo causal entre aquél y la actuación omisiva de la Administración.
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la Medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (LEC)-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo en sentencia de su Sala de lo Contencioso Administrativo de 1 de marzo de 1999). En cuanto a la Administración, la valoración de la asistencia prestada será ofrecida, además de por los médicos intervinientes, cuyo informe resulta preceptivo de conformidad con el artículo 10.1 RRP, por el de la Inspección Médica, que, en su cualidad de órgano administrativo, se encuentra obligado a efectuar un análisis especialmente objetivo e imparcial de las actuaciones realizadas por los facultativos de la Sanidad Pública.
En el supuesto objeto de consulta, además, la Administración ha estimado oportuno solicitar de la SEGO la designación de un perito, que ha avalado la corrección de la asistencia sanitaria prestada a la paciente y a su hijo en los períodos ante, intra y postparto.
Frente a la abundante actividad probatoria desplegada por la Administración, la reclamante ha omitido traer al procedimiento informe pericial médico alguno que sustente sus alegaciones e imputaciones y permita alcanzar un juicio contrario a las conclusiones alcanzadas por las valoraciones técnicas obrantes en el expediente, que de forma unánime y contundente avalan el ajuste a normopraxis de la atención prestada a los pacientes. Consecuencia de todo ello es que no existe, siquiera sea indiciariamente, elemento probatorio alguno que acredite una mala praxis médica, siendo insuficiente a tal efecto la constatación en el expediente de las dolencias que presenta el niño, pues si bien ello permite considerar acreditado el daño, no prueba que éste derive de la asistencia prestada antes, durante y después del parto.
En este sentido, las únicas valoraciones técnicas de dicha asistencia vienen constituidas por el informe de los facultativos intervinientes, el de la Inspección Sanitaria y el del perito designado por la SEGO. Como ha quedado suficientemente expresado en los antecedentes de este Dictamen, todos ellos coinciden en declarar el ajuste a normopraxis de la actuación del equipo médico que asistió al parto de la reclamante. Es de destacar la minuciosidad con que el primero de los citados analiza las alegaciones efectuadas por los reclamantes en su escrito inicial, poniendo de manifiesto los errores en que éstos incurren al interpretar la documentación obrante en la historia clínica y contestando de forma particular a las imputaciones que les realizan.
Procede, en consecuencia, informar favorablemente la propuesta de resolución que no advierte, en los hechos en que se basa la reclamación, la presencia de elementos generadores de responsabilidad patrimonial, singularmente, el nexo causal entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y los daños neurológicos que presenta el hijo de los reclamantes.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente

CONCLUSIÓN
ÚNICA.- Se informa favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria, en tanto que no se aprecia la concurrencia de los elementos legalmente exigidos para el nacimiento de la responsabilidad patrimonial de la Administración.
No obstante, V.E. resolverá.
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