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Extracto de Doctrina
El diagnóstico en medicina es, en primer término, casi siempre probabilístico y está basado en la prevalencia de la enfermedad en una población dada, en una edad, sexo o raza, o en la frecuencia de asociación de determinados signos y síntomas con dicha afección. En el supuesto sometido a consulta, la paciente sólo mostró, y aún de forma discontinua, un síntoma de la enfermedad neoplásica (el dolor abdominal difuso), el resto de los que presentaba eran los más frecuentes de otras patologías y, además, carecía de factor de riesgo alguno que pudiera hacer sospechar la presencia de una patología oncológica.
PRIMERO.- La reclamación a que se contrae el presente ya fue objeto de conocimiento por el Consejo Jurídico, concluyendo en su momento (Dictamen 208/2009) que no podía entrarse en el análisis del fondo, dada la necesidad de completar la instrucción con la incorporación al procedimiento de los preceptivos informes de dos facultativos intervinientes (médico de atención primaria y digestólogo) y la conveniencia de ampliar el emitido por la Inspección Médica en relación con nuevas imputaciones realizadas por la parte actora con ocasión del trámite de audiencia.
Sin perjuicio de dar por reproducidos los Antecedentes del referido Dictamen, se considera oportuno recordar los más relevantes.
SEGUNDO.- Con fecha 2 de mayo de 2006, x. presenta reclamación de responsabilidad patrimonial de la Administración regional por los daños sufridos con ocasión de la asistencia recibida del Servicio Murciano de Salud.
Según la reclamante, sufrió daños considerables como consecuencia de la no detección a tiempo por el equipo médico del Hospital "Reina Sofía" de Murcia de un tumor, pretendiendo realizarle una operación de cirugía de "tumor colon transverso-ángulo hepático colon", en lugar de la resección del tumor, que es lo que exigen los protocolos médicos.
Así mismo, afirma que las pruebas necesarias para detectar el tumor no se le hicieron hasta dos días antes de la operación, "lo cual no concuerda con una práctica adecuada médica que debe evitar y prever las consecuencias de una actuación".
Según relata, el 3 de diciembre de 2004, acude al Servicio de Urgencias del Hospital remitida por el médico de cabecera para descartar hepatitis, dada la elevación de transaminasas que presentaba la paciente, lo que fue atribuido a contingencias laborales, pautando tratamiento farmacológico.
Con posterioridad, entre el 21 de enero y el 3 de febrero de 2005, y por prescripción de un especialista en digestivo, se le realiza ecografía de hígado, vesícula, bazo y riñones, que no revelan ninguna anormalidad.
El 16 de febrero se realiza una TAC que permite alcanzar el diagnóstico de "tumor estenosante e infiltrativo de colon transverso", ingresando el 14 de marzo para someterse a intervención quirúrgica programada para el 22 de marzo.
Sigue la reclamante que, considerando que la cirugía que se le pretendía aplicar era de carácter experimental, sin que existiera dentro del equipo de cirugía un Oncólogo, decide retirar su consentimiento para la cirugía y solicitar una segunda opinión en marzo de 2005 en el Hospital "San Jaime" de Torrevieja (Alicante). Allí se le diagnostica un adenocarcinoma de intestino grueso que se considera irresecable, comenzando tratamiento quimio y radioterápico el 23 de marzo de 2005, aunque posteriormente (el 6 de julio) se le practica una hemicolectomía derecha ampliada. Más adelante (20 de diciembre) será intervenida de nuevo por recidiva tumoral, reiniciándose quimioterapia el 2 de enero de 2006.
Por todo lo expuesto solicita el abono de los gastos ocasionados por la asistencia recibida en el centro privado, así como una indemnización por los daños que sufre, que no cuantifica.
Aporta junto a su reclamación copia de facturas expedidas a su nombre por el Hospital "San Jaime".
TERCERO.- El informe del Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo del Hospital "Reina Sofía", se expresa en los siguientes términos:
La paciente "fue remitida a nuestro Servicio por Digestólogo de Zona con el diagnóstico de estenosis de colon (visto en enema opaco).
Es ingresada por Urgencias el 14-3-05. En los días siguientes se realizan los estudios diagnósticos pertinentes y se practica hemotranfusión de 2 concentrados de hematíes.
Con el diagnóstico de certeza de adenocarcinoma de intestino grueso se programa intervención quirúrgica para el día 22-3-05, firmando la paciente los consentimientos informados (quirúrgico y anestésico) específicos de esta cirugía.
El día 21-3-05, a las 15 horas, la paciente y familia solicitan hablar con Cirujano de Guardia al que plantean el deseo de requerir una segunda opinión en otro Centro Hospitalario…".
CUARTO.- Por el Tribunal Superior de Justicia de Murcia se solicita copia del expediente administrativo para su incorporación al Procedimiento Ordinario n° 204/2007 iniciado a instancia del esposo de la reclamante -fallecida el 23 de junio de 2006-, quien actúa en nombre y representación de su hijo menor de edad.
QUINTO.- Solicitado, con fecha 25 de julio de 2006, informe a la Inspección Médica, es evacuado el 22 de enero de 2009, alcanzando las siguientes conclusiones:
"1.- La x. fue valorada por primera vez por un especialista en digestivo el 21 de Enero de 2005. Si bien en dos ocasiones había acudido a servicio de urgencias por otros motivos y reflejado sufrir dolor abdominal difuso e intermitente, la paciente no presentaba ni la edad, ni los factores de riesgo, ni los síntomas (que reflejan todos los autores consultados) que ayudan a sospechar que exista un tumor de colon. Desde que fue valorada por el digestólogo, se le solicitaron las pruebas complementarias para detectar patología abdominal, éstas se solicitaron por orden de menor a mayor riesgo para el paciente, ecografía primero (que no dio positiva) y enema opaco, que dio el diagnostico de presunción.
2.- Desde que fue valorada por primera vez por el digestólogo hasta que se obtuvo un diagnóstico transcurrieron menos de dos meses, por lo que no se puede decir que exista retardo en el mismo ni que éste tuviera causa efecto con el estadio, ya que ni siquiera se realizo la cirugía una vez diagnosticada.
3.- Una vez realizado el diagnóstico de presunción, la paciente permaneció ingresada en el hospital que le corresponde y le realizaron en cuatro días todas las pruebas que establece la medicina basada en la evidencia para confirmación, delimitación y estadiaje del tumor. También se le realizó el preceptivo preoperatorio, siendo apta para la intervención, y firmó los consentimientos informados de cada prueba cruenta que se le realizó y de la autorización de anestesia y la intervención quirúrgica.
4.- Para todos los autores, la cirugía es prioritaria como tratamiento inicial del tumor de colon transverso y posteriormente y de forma adyuvante (es decir, una vez libre de tumor por la cirugía), será valorada por el oncólogo y tratada en su caso por quimioterapia u otras terapias, motivo por el que aún no había participado del protocolo el Oncólogo, como reclama la paciente. Aunque el tratamiento del cáncer colo-rectal debe ser un tratamiento multidisciplinario, es decir, que intervengan varias especialidades como son la Cirugía, la Oncología y la Radioterapia, sin olvidar que la base del mismo hoy en día sigue siendo la Cirugía.
5.-Queda demostrado que el protocolo al que iba a ser sometida la paciente no es una terapia experimental, ya que hay consenso en todos los especialistas consultados de que la resección del tumor es la primera pauta terapéutica y esta técnica viene siendo la misma desde hace décadas (y por tanto contrastada) y se realizan miles de intervenciones de este tipo a diario en España.
6.-La paciente, libremente, tal y como establece la ley decidió no aceptar el protocolo propuesto por el servicio de cirugía del Hospital General Universitario Reina Sofía, y que como se ha demostrado en el apartado anterior es el que procede en el estadio II b en que estaba el tumor, para todos los especialistas consultados y la bibliografía que existe al respecto.
(…)
Concluimos que la actuación de los servicios sanitarios públicos fueron (sic) correcta para la medicina basada en la evidencia, tanto en tiempo como en forma, la paciente libremente decidió rechazar dicho tratamiento y así queda reflejado en la revocación de la intervención y la firma del informe de alta".
SEXTO.- El 28 de noviembre de 2008, los herederos de la reclamante aportan al procedimiento un informe médico que concluye como sigue:
"1a.- La x., casada con un hijo, de 36 años, fallece el 23 de junio de 2006 como consecuencia de la diseminación proximal y carcinomatosis a distancia de un Adenocarcinoma infiltrante y estenosante de colon derecho que se le diagnosticó en marzo de 2005, tras la práctica de enema opaco, y colonoscopia con biopsia del colon derecho, en el Hospital General Reina Sofía de Murcia, del Servicio Murciano de Salud.
2ª.- Con sintomatología y antes de ser diagnosticada del Carcinoma, durante 11 meses la enferma fue sometida a varios tratamientos médicos por parte del Médico de Cabecera, Dermatólogo, Alergólogo y Ginecólogo sin que se llegara a un diagnóstico de aproximación o de certeza de la causa que provocaba la sintomatología. Recibió tratamiento que suponían efectivo, sin confirmar cual es el proceso patológico por ninguno de los procedimientos analítico diagnósticos complementarios específicos y necesarios.
3ª.- El mantenimiento prolongado de un tratamiento médico inadecuado e ineficaz de un proceso patológico no filiado, por falta de utilización de los medios diagnósticos adecuados en el momento oportuno, se considera una Praxis Médica no acorde con los Conocimientos científico-médicos del momento, en un proceso donde el tiempo (diagnóstico precoz) y el mejor conocimiento del grado de afectación real de la enfermedad (estadiage), son factores decisivos para el éxito o fracaso de la terapéutica a aplicar, y la supervivencia.
4ª- Existe una clara relación de causalidad entre la asistencia sanitaria recibida, que durante un prolongado periodo de tiempo (casi un año) no se planteó la posibilidad ni la hipótesis de un diagnostico peligroso para la enferma, y que permite y ocasiona tardanza en obtener el diagnóstico de adenocarcinoma de colon derecho con la evolución desfavorable del proceso tumoral. El retraso de once meses en el diagnóstico del adenocarcinoma de colon transverso en una mujer de 34 años transformó lo inicialmente curable, (estadio A o B1) en un adenocarcinoma invasor en estadio evolutivo más avanzado, cuya curación ni fue posible ni tan siquiera dejó una razonable supervivencia disfrutando la paciente de una calidad de vida medianamente aceptable".
SÉPTIMO.- Por la aseguradora del Servicio Murciano de Salud se aporta informe médico colegiado, según el cual:
"1. La paciente acudió a la Consulta de su MAP en abril de 2004 para solicitar un régimen para adelgazar.
2. Tras las pruebas analíticas realizadas se aprecia la existencia de una anemia microcítica.
3. No se aprecia ninguna clínica compatible con la existencia de una neoplasia de colon.
4. La primera causa de anemia microcítica de las mujeres en la treintena son las alteraciones menstruales.
5. La atención en la consulta de alergia está plenamente justificada por presentar una urticaria crónica.
6. Posteriormente la paciente acude a la urgencia del hospital sin que se detectaran indicios de presentar una neoplasia de colon.
7. Tras acudir a la Consulta de digestivo se solicitan las pruebas correctas de acuerdo con la patología que presentaba la paciente, analítica, ecografía y enema opaco.
8. Es tras la realización de esta prueba cuando se envía al HRS en donde se aprecia una neoplasia avanzada de colon derecho.
9. Un 25% de pacientes son diagnosticados de neoplasia avanzada de colon.
10. De manera correcta se programa para cirugía siendo la paciente y la familia los que solicitan el alta voluntaria para realizar tratamiento quirúrgico en otro Centro, de otra comunidad.
11. El tratamiento quirúrgico y oncológico que se realiza en este centro esta disponible en la sanidad pública de Murcia.
12. De acuerdo con la documentación examinada se puede concluir en que todos los profesionales que trataron a la paciente lo hicieron de manera correcta".
OCTAVO.- Otorgado trámite de audiencia a las partes, los reclamantes presentan escrito de alegaciones en el que manifiestan su disconformidad tanto con el informe de Inspección Médica como con el de la aseguradora, ratificándose en las conclusiones médico legales del informe pericial aportado por la parte actora, pues consideran que la ausencia de diagnóstico precoz a través de las pruebas pertinentes hizo que la paciente permaneciera desasistida de la grave enfermedad que padecía de modo injustificado, de forma que el diagnóstico tardío, después de once meses de presentar síntomas, provocó el fallecimiento de la paciente, existiendo una clara relación de causalidad entre el servicio público y el daño sufrido.
Se cuantifica la indemnización solicitada en 140.683'28 euros y se aporta declaración de herederos ab intestato de la paciente fallecida.
NOVENO.- Con fecha 5 de junio de 2009, el órgano instructor formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, al considerar que no concurren en ella todos los requisitos a los que el ordenamiento jurídico anuda el nacimiento de la responsabilidad patrimonial de la Administración, singularmente el nexo causal entre el funcionamiento del servicio público y el daño alegado, ni la antijuridicidad de éste.
En tal estado de tramitación y una vez incorporados los preceptivos extracto de secretaría e índice de documentos, se remitió el expediente en solicitud de Dictamen.
DÉCIMO.- Nuestro Dictamen 208/2009 concluye que es necesario completar la instrucción sobre la base de la siguiente consideración:
"Las alegaciones del escrito inicial de reclamación señalaban como causa de los daños padecidos por la enferma tanto el retraso en la obtención de un diagnóstico acertado de sus dolencias como lo inadecuado del tratamiento quirúrgico que se le proponía por el equipo médico del Hospital General "Reina Sofía". Para fundamentar la primera de ambas imputaciones, la reclamante comienza su relato de la asistencia sanitaria recibida aludiendo al episodio en que acude al Servicio de Urgencias del citado Hospital el 3 de diciembre de 2004.
Sin embargo, cuando el 28 de noviembre de 2008 los herederos de la paciente se personan en el procedimiento administrativo iniciado por su familiar ya fallecida y aportan un informe médico crítico con la asistencia recibida por aquélla, la fundamentación del retraso diagnóstico del tumor se modifica, en la medida en que ahora se imputa dicho retraso a la inadecuada valoración de los síntomas que presentaba la paciente (sobre todo, dolor abdominal, anemia ferropénica y pérdida de peso) por el médico de atención primaria y a la omisión de pruebas diagnósticas que habrían permitido detectar la naturaleza oncológica de los males que aquejaban a la enferma. Se fija, incluso, una fecha concreta en la que la persistencia de los síntomas, presentes desde la primera visita al médico de cabecera el 20 de abril de 2004, y su resistencia al tratamiento instaurado, debieron llevar a éste a sospechar la existencia del tumor. Dicha fecha es el 17 de julio de 2004.
En este informe, unido al procedimiento por los interesados, se concreta y precisa la imputación principal de retraso diagnóstico al que se pretende vincular causalmente la muerte de la paciente. Sin embargo, no consta en el expediente el informe de los médicos que asistieron a la paciente entre el 20 de abril de 2004 y el 14 de marzo de 2005, fecha en la que ya se diagnostica la existencia del tumor, siendo necesario traer al procedimiento, al menos, los del médico de atención primaria y el del Especialista de Digestivo que trataron a la enferma, pues es a su actuación, en especial a la del primero, a la que se imputa el daño (artículo 10.1 RRP).
Del mismo modo, debe traerse al procedimiento la historia clínica de la paciente correspondiente a ese período comprendido entre el 20 de abril de 2004 y el 14 de marzo de 2005.
Asimismo, el informe de la Inspección Médica, que únicamente se refiere a la atención sanitaria prestada a la paciente desde la fecha (3 de diciembre de 2004) indicada por ella en su reclamación inicial, habría de extenderse a efectuar una valoración crítica de la asistencia recibida antes de esa fecha, pues es en esas consultas previas (desde el 20 de abril de 2004) en las que el informe médico aportado por los interesados sitúa el momento en que se debió sospechar la existencia del tumor.
Del mismo modo, sería conveniente que la Inspección Médica valorara las afirmaciones del informe pericial de parte, pues en él se concretan los hechos y razonamientos técnicos en los que se basa la alegación del retraso diagnóstico, alcanzando conclusiones radicalmente distintas a las contenidas en el informe inspector, toda vez que considera que era posible haber anticipado el diagnóstico del tumor, mediante una mejor valoración de los resultados de las pruebas realizadas, o bien mediante la práctica de otras no realizadas (sangre oculta en heces) o realizadas tardíamente (colonoscopia, TAC y enema opaco)".
UNDÉCIMO.- Por el órgano instructor se solicita de la Gerencia de Área la remisión de una copia de la historia clínica de la paciente en Atención Primaria desde el 20 de abril de 2004, así como informe del médico de cabecera y del especialista de Aparato Digestivo de Zona que la atendieron con anterioridad a acudir al Hospital "Reina Sofía".
Unida dicha documentación al expediente, el informe del médico de cabecera relata las distintas asistencias que prestó a la paciente desde el 20 de abril al 14 de noviembre del 2004, fecha en la que obtiene un nuevo destino. Se expresa en los siguientes términos:
"El 20 de abril, la paciente x., acude a mi consulta de medicina de familia por dolor abdominal cólico sin otros síntomas acompañantes y solicitando disminuir peso. Prescribo tratamiento dietético y fármaco para disminuir la absorción de las grasas y cito a la paciente para que acuda en 2-3 semanas y ver la evolución de su cuadro y el peso.
La paciente no acude en la fecha indicada, según consta en la historia clínica.
El 30 de Junio y el 7 de Julio la paciente acude con el principal motivo de consulta de una erupción o rash fluctuante, de localización cambiante, con prurito. El 30 de Junio le prescribo un antihistamínico para el prurito (Atarax). En la visita del 7 de Julio el rash tiene aspecto eritemato-maculoso y papular y le prescribo tratamiento más intenso para el rash, distinto al Atarax, ya que la paciente refiere que el Atarax le ocasiona dolor abdominal cólico, difuso. En esta visita le solicito analítica con hemograma y bioquímica con pruebas de función hepática.
El 16 de Julio se objetiva en la analítica una anemia microcítica e hipocroma, con resto de parámetros normales, sin alteración que sugiera patología digestiva, e interrogando a la paciente: no refiere astenia significativa para la anemia que presenta y relata irregularidades menstruales con sangrados abundantes, por lo que derivo a Ginecología para estudio de origen de su anemia.
El 21 de Julio y el 12 de agosto acude por reaparición del rash o erupción, tras mejoría transitoria con el tratamiento anteriormente prescrito para el rash o erupción. En ningún momento manifiesta dolor abdominal. Ante la ausencia de mejoría de la erupción la remito a Dermatología.
El 12 de Agosto ha sido vista por Ginecología que le prescribe anticonceptivos (para disminuir sangrado) y le solicita citología y ecografía para estudio de anemia y valoración de sus pérdidas menstruales.
El 30 de Septiembre acude por no tolerar el hierro en sobres (Profer), por dolor abdominal. Relata entonces dolor abdominal cólico difuso de varios meses, sin alteración del hábito intestinal. No se dispone del resultado de la ecografía solicitada por ginecología.
El 20 de Octubre presenta alteración del ánimo y problemas íntimos. Tras la valoración se inicia antidepresivo.
Hasta el 14 de Noviembre, fecha en que permanezco en la plaza como médico de familia no acude de nuevo, por lo que mi último contacto con la paciente en consulta fue el 20 de Octubre de 2004.
El 25 de Noviembre es valorada por el médico de familia que me sustituye en la plaza de Monteagudo, quién a su vez la revisa a finales de Diciembre.
En una analítica, revisada en consulta, posteriormente a mi marcha del Centro de Salud, presentaba una elevación de enzimas hepáticas y discreta mejoría de la anemia.
Posteriormente acude a su médico de familia, para valorar una analítica que se realizó el 14 de Diciembre de 2004, (…) se observan depósitos de hierro (ferritina) en límites normales, enzimas hepáticas normales y mejora parcial de los parámetros de anemia, aunque se observa elevación de la velocidad de sedimentación globular.
En mi actuación como médico de familia, remití para estudio en función de los signos y síntomas que la paciente presentaba. El ginecólogo valoró la posibilidad de que el origen de su anemia fuera las pérdidas ginecológicas prescribiéndole anticonceptivos, para regular sus ciclos menstruales, y hierro y solicitando estudio diagnóstico. Cuando presentó la erupción cutánea fue remitida por mí para estudio y tratamiento al dermatólogo, ante la ausencia de respuesta al tratamiento inicial.
El cáncer de colon es una neoplasia que se presenta en la edad adulta, habitualmente a partir de los 50 años, con excepción de los casos con antecedentes familiares de cáncer de colon o de poliposis colónica familiar (antecedentes que no presentaba la paciente, según consta en la historia clínica).
En la prevención del cáncer de colon, el cribado o diagnóstico precoz de esta enfermedad, está actualmente protocolizado a partir de los 50 años, dado que por debajo de esa edad no ha demostrado su efectividad.
El dolor abdominal cólico difuso, no es un síntoma específico de enfermedades neoplásicas. En la investigación de una anemia en una mujer joven, en edad fértil, es la pérdida de sangre de origen ginecológico, hecho que la paciente refirió en la anamnesis realizada, como particularmente importante en el último año.
La paciente citada no presentó síntomas que sugiriesen proceso neoplásico colónico. No presentó alteración del hábito intestinal, ni rectorragia o hemorragia digestiva visible, ni astenia, ni pérdida de peso, en el tiempo que fue atendida por mí en consulta. Como médico de familia realicé el estudio en función de los datos clínicos que se iban presentando cronológicamente, remitiendo a los especialistas correspondientes para completar el estudio diagnóstico".
DUODÉCIMO.- En relación con el especialista de digestivo que atendió a la paciente, comoquiera que ya no presta servicios en el SMS, se solicita al Jefe de Servicio de Digestivo del Hospital "Reina Sofía" que emita informe, contestando que en la historia clínica de la paciente no existe documentación escrita sobre la atención prestada por el indicado facultativo.
DECIMOTERCERO.- Solicitado informe complementario al Servicio de Inspección y Prestaciones Asistenciales (Inspección Médica), se emite con las siguientes conclusiones:
"1. La x., tenía en el momento de los síntomas relatados 34 años, como se demostró en el informe, es altamente infrecuente el sufrir una neoplasia digestiva a esa edad. La edad es un factor de riesgo fundamental objetivándose un incremento brusco de la incidencia a partir de los 50 años. La presencia de un familiar de primer grado afecto duplica el riesgo o lo cuadriplica si el diagnóstico de éste es antes de los 60 años. No era este el caso.
2. La paciente no presentaba ninguno de los síntomas más frecuentes de dicha enfermedad, salvo el dolor abdominal difuso, que además se presentaba de forma intermitente (no lo comentaba siempre que iba a consulta), tampoco nunca fue motivo de primera consulta. La mala suerte hizo que la paciente tuviera otras patologías asociadas (alteraciones menstruales abundantes, obesidad, rash que precisaba tratamiento con corticoides y otros fármacos, anemia, cuya causa más frecuente en mujer joven es ginecológica, tratamiento con hierro que produce alteraciones digestivas, etc). Por tanto, los pocos síntomas que presentaban quedaban enmascarados en otras patologías que presentaba y que eran más frecuentes.
3. El diagnostico en medicina es en primer término casi siempre probabilístico, está basado en la prevalencia de la enfermedad considerada en una población dada, en una edad, sexo o raza, o en la frecuencia de asociación de determinados signos y síntomas con dicha afección. Este tipo de razonamiento se utiliza mucho en Medicina, y sobre todo, en la atención primaria. Un viejo aforismo clínico reza: "Pensar siempre en lo frecuente, pero sin olvidar lo raro". En este caso, no se dieron asociaciones de síntomas, que hubieran alertado, sino que se limitaba a un síntoma y además intercurrente.
4. Este método es de gran utilidad, pero siempre debe tenerse presente que el paciente que atendemos puede padecer de una enfermedad infrecuente, y para él esta afección no lo es, por lo que lo tendremos como orientador y siempre debemos estar atentos ante cualquier señal que nos pueda revelar un padecimiento inusual. (…) La paciente en ningún momento presentó síntomas que sugirieran un proceso neoplásico colónico (no presentó alteración del habito intestinal, ni rectorragia ni hemorragia visible, ni astenia, pérdida de peso...).
5. La pericia del digestólogo hizo que, a pesar de presentar un solo síntoma digestivo, y la ecografía había dado negativa, solicitar una nueva prueba complementaria, debido quizás a la larga evolución del dolor abdominal, y ésta fue la que dio con el diagnóstico definitivo.
6. A partir de aquí, se le ofertó a la paciente todo el arsenal de terapia, que está descrita para esta patología, aunque la paciente y su familia decidieran otras alternativas.
Por tanto, los médicos que le atendieron en atención primaria, fueron actuando en función de la aparición de los síntomas de forma proporcionada a la aparición y forma de presentación, sólo un mal azar quiso que la paciente no presentara otros síntomas que apoyaran el diagnóstico o que los que presentaba fueran los más frecuentes de otras enfermedades que presentaba o no tener ningún factor de riesgo que hubiera inducido a sospechar otra patología (incluido una edad muy joven). Es incierto saber qué hubiera sucedido en estas condiciones en otras consultas o saber si la evolución hubiera sido mejor con un diagnóstico anterior y con un tratamiento diferente".
DECIMOCUARTO.- Conferido trámite de audiencia, los reclamantes presentan alegaciones en las que se ratifican en lo ya alegado y en el informe médico pericial aportado con anterioridad.
En tal estado de tramitación y una vez incorporados los preceptivos extracto de secretaría e índice de documentos, se remitió de nuevo el expediente en solicitud de Dictamen, mediante escrito recibido en el Consejo Jurídico el pasado 18 de agosto de 2010.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
PRIMERA.- Carácter del Dictamen, plazo, legitimación y procedimiento
Cabe dar por reproducidas las consideraciones que, en relación a dichos extremos, se contienen en nuestro Dictamen 208/2009, de constante cita. En cuanto al procedimiento, una vez realizadas las actuaciones instructoras complementarias que allí se indicaban, puede concluirse que no se advierten carencias formales esenciales.
SEGUNDA.- Responsabilidad patrimonial en materia sanitaria. Requisitos.
La responsabilidad patrimonial exigida por la actuación en el campo sanitario está sometida a los principios de la responsabilidad de la Administración que rigen en nuestro Derecho, derivada del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, que particulariza en su artículo 10 los derechos de los usuarios respecto a las distintas Administraciones Públicas.
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, han sido desarrollados por la LPAC, en particular por sus artículos 139 y 141, pudiéndose concretar en los siguientes:
1) El primero de los elementos es la lesión patrimonial, entendida como daño ilegítimo o antijurídico, y esta antijuridicidad o ilicitud sólo se produce cuando el afectado no hubiera tenido la obligación de soportar el daño.
2) La lesión ha de ser real y efectiva, nunca potencial o futura, evaluable económicamente e individualizada en relación a una persona o grupo de personas.
3) El vínculo entre la lesión y el agente que la produce, es decir, entre el acto dañoso y la Administración.
4) Por último, también habrá de tenerse en cuenta que no concurra fuerza mayor u otra causa de exclusión de la responsabilidad.
Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano debe esperar de los poderes públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de poner todos los medios posibles para la curación del paciente, atribuyéndole, por tanto, y cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de medios a emplear por el médico, que puede condensarse en los siguientes deberes (STS, Sala 1ª, de 25 de abril de 1994): 1) utilizar cuantos remedios conozca la ciencia médica y estén a disposición del médico en el lugar en que se produce el tratamiento, de manera que la actuación del médico se desarrolle por la denominada "lex artis ad hoc" o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle; 2) informar al paciente o, en su caso, a los familiares del mismo, siempre que ello resulte posible, del diagnóstico de la enfermedad o lesión que padece, del pronóstico que de su tratamiento puede esperarse y de los riesgos potenciales del mismo (artículo 9 y 10 de la Ley General de Sanidad); 3) continuar con el tratamiento del enfermo hasta el momento en que éste puede ser dado de alta, advirtiendo al mismo de los riesgos que el abandono le puede comportar.
Veamos los principios expuestos, aplicados al presente expediente de responsabilidad patrimonial.
TERCERA.- Actuaciones anómalas que se imputan al funcionamiento de los servicios sanitarios públicos.
Para los reclamantes la causa de la muerte de la paciente se encuentra en el tardío diagnóstico del cáncer de aparato digestivo que la aquejaba, el cual sólo fue descubierto cuando ya se encontraba en un estadio muy avanzado, lo que hizo imposible su curación. Es decir, la imputación del daño se objetiva así como omisión de medios, escatimando la Administración pruebas y recursos que, de haberse realizado en un momento anterior (enema opaco, colonoscopia, sangre en heces), hubieran revelado precozmente la existencia de la neoplasia, posibilitando su tratamiento y curación. La determinación de si se adoptaron las medidas necesarias para llegar al diagnóstico de la enfermedad, durante las numerosas ocasiones en que acudió a su Centro de Salud y a los servicios de urgencias hospitalarias en los meses anteriores a la fecha en que se alcanzó el diagnóstico de certeza, se convierte en cuestión nuclear del problema, en orden a calificar el daño sufrido como antijurídico y para poder dilucidar si existe o no nexo causal entre aquél y la actuación omisiva de la Administración.
Y es que la obligación que incumbe a la Administración en la prestación sanitaria es, como ya se ha dicho, de medios, no de resultados, pues si bien no se le puede exigir una curación en todos los casos, dado el carácter contingente de la salud y la vida de los pacientes, sí que viene compelida a prestar la asistencia sanitaria con el despliegue de todos los medios a su alcance. De no hacerlo así o de no acreditar su efectiva utilización, el daño devendrá en antijurídico.
Aplicado al supuesto objeto de consulta, la antijuridicidad del daño y el nexo causal entre la actuación administrativa y el daño sufrido derivarían de la no aplicación de todos los medios diagnósticos adecuados, cuestión que aparece íntimamente relacionada con el criterio jurisprudencialmente configurado de la "lex artis". Ésta actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa cuando del ámbito sanitario se trata, como tiene declarado el Tribunal Supremo en numerosas resoluciones. Por todas, la STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001 afirma: "ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente".
Asimismo, la obligación de medios que incumbe a la Administración no supone que en todo momento y bajo cualquier circunstancia se hayan de agotar todas las posibilidades y técnicas diagnósticas, hasta las más avanzadas y complejas, sino que esta exigencia también aparece limitada por la "lex artis", que se revela así como estándar de comportamiento profesional medio o normal exigible en un determinado supuesto. La lex artis es un criterio de normalidad de carácter relativo que se aplica "ad hoc", en relación siempre a un caso concreto, y que exigirá valorar la prestación sanitaria en atención a las circunstancias en que se desarrolla, sin poder exigir en todos los casos que el criterio de la lex artis venga definido por la avanzadilla del progreso de la ciencia médica o por el agotamiento de todos los recursos conocidos por la medicina para efectuar el juicio clínico que es el diagnóstico. Así, el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala 1ª, de 24 de mayo de 1999, entiende que "los criterios médicos a desarrollar se ceñirán a los que se estiman correctos para una actuación concreta, siempre en base a la libertad clínica y a la prudencia (…) supone tomar en consideración el caso concreto en el que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla, así como las incidencias inseparables a una actuación profesional normal, teniendo en cuenta las especiales características del realizador del acto médico, de la profesión, de la complejidad del caso, de la trascendencia vital del paciente y, en su caso, de la influencia de otros factores endógenos (estado e intervención del enfermo) o exógenos (incidencia de sus familiares o de la misma organización sanitaria), para calificar el acto como conforme o no a la técnica media normal requerida".
Descrita a grandes rasgos la doctrina relativa a la lex artis, habremos de acudir al expediente para desvelar en qué medida la actuación de los profesionales intervinientes se adecuó a dicho estándar, pues tal cuestión no deja de ser un problema de prueba.
La historia clínica muestra diversas asistencias solicitadas por la paciente desde el 20 de abril de 2004, fecha en la que por primera vez consta entre los síntomas que relata a su médico de cabecera el dolor abdominal. Dichas asistencias son confirmadas por dicho facultativo y por la documentación obrante en el expediente. La valoración de dichas asistencias y en qué medida en ellas podía ya haberse identificado la verdadera etiología de las dolencias que presentaba la paciente, bien con las técnicas exploratorias utilizadas bien mediante la aplicación de otras técnicas posibles pero omitidas, exige un juicio técnico que únicamente puede ser realizado por los profesionales de la medicina. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para enjuiciar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (LEC)-, resulta trascendental la valoración de los informes periciales obrantes en el expediente -la especial eficacia probatoria de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial por asistencia sanitaria es puesta de relieve por el Tribunal Supremo en sentencia de su Sala de lo Contencioso Administrativo de 1 de marzo de 1999-.
Obran en el expediente los siguientes informes técnicos valorativos de la asistencia médica prestada:
a) Los de la Inspección Médica, que tiene encomendada por la normativa regional, entre otras tareas, la elaboración de los informes técnico-sanitarios en los expedientes de reclamaciones de responsabilidad patrimonial que se instruyan por el Servicio Murciano de Salud. La relevancia de sus informes a efectos probatorios viene justificada por el análisis especialmente imparcial y objetivo que le impone su obligación de velar en el curso de sus actuaciones por la tutela de los derechos de los ciudadanos en el sistema sanitario, reconociéndole el derecho regional una total autonomía sobre los centros inspeccionados (artículos 14.6,a, 14.3,c, y 12 del Decreto regional 15/2008, de 25 de enero, por el que se aprueba el Reglamento de Ordenación de la Inspección de Servicios Sanitarios de la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia). Estos informes, el inicial y el complementario evacuado a instancias de este Consejo, no aprecian infracción de la praxis médica seguida con la paciente.
b) El de la Compañía Aseguradora del SMS, que tampoco aprecia actuación contraria a normopraxis, en la medida en que las decisiones facultativas se ajustaban a los síntomas que en cada momento presentaba la paciente y que, en ningún momento anterior a la consulta con el especialista en digestivo, eran sugestivas de neoplasia de colon.
c) El unido al procedimiento por los reclamantes, según el cual no es ajustado a la "lex artis" que no se diagnostique el proceso tumoral hasta once meses después de la primera asistencia en Atención Primaria por dolor abdominal y nueve meses después de la aparición de una anemia. Considera el perito de los actores que ambos síntomas, los más frecuentes en la presentación de este tipo de tumoración, debieron hacer sospechar la existencia de la neoplasia y que se solicitaran pruebas complementarias que pudieran confirmar el diagnóstico. En su lugar, no se hizo un estudio serio de ellos ni se determinó la causa de la anemia. Ello le lleva a concluir que el mantenimiento prolongado de un tratamiento médico inadecuado e ineficaz de un proceso patológico no filiado, por falta de utilización de los medios diagnósticos adecuados en el momento oportuno, se considera una infracción de la praxis médica correcta, lo que determina un retraso de once meses en la detección del adenocarcinoma de colon que transformó lo inicialmente curable en incurable.
La clara contradicción existente entre los pareceres técnicos expuestos exige que, para su valoración haya de estarse al criterio legal impuesto por el artículo 348 LEC, es decir, la sana crítica. De conformidad con dicho criterio se pasa a continuación a estudiar las imputaciones de mala praxis realizadas por el perito de los reclamantes y su contraste con las justificaciones que de cada actuación médica se ofrecen en los otros informes obrantes en el expediente.
La fecha de la asistencia médica que los actores señalan como la primera en la que debió empezarse a sospechar de la existencia de una patología digestiva es la correspondiente al 20 de abril de 2004, pues en ella ya se consulta por dolor abdominal tipo cólico. La Inspección Médica, sin embargo, no comparte este parecer, pues el referido dolor aparece como síntoma único, que no relaciona con ninguna circunstancia que induzca a sospechar un diagnóstico grave o patología oncológica. Tampoco movía a dicha sospecha el resto de circunstancias de la paciente, cuya edad la excluía de los colectivos de mayor riesgo, no contaba con enfermedades predisponentes como la poliposis colónica, ni tenía antecedentes familiares. De hecho, la paciente consulta tanto por el dolor abdominal como porque quería adelgazar. Fue citada para control en dos o tres semanas, sin que acudiera a la consulta, por lo que cabe pensar que mejoró de sus síntomas. Considera la Inspección Médica que no estaba indicada la realización de nuevas pruebas.
El 30 de junio la paciente acude por un rash fluctuante de varios días de evolución. Se le prescribe tratamiento farmacológico (hidroxicina) para la afección cutánea. No hay constancia de que a esa fecha continuara el dolor abdominal. De hecho, cuando el 6 de julio acude de nuevo a consulta, la paciente relaciona la ingesta del fármaco con la indicada molestia. En esta visita se solicita analítica, con hemograma y pruebas de función hepática.
El 16 de julio, la analítica revela una anemia microcítica e hipocroma, siendo el resto de parámetros normales y sin alteración bioquímica alguna que sugiera patología digestiva. No refiere astenia y, sin embargo, sí relata irregularidades menstruales con sangrados abundantes. Para la Inspección, la anemia ferropénica es la más común y se produce por déficit de hierro. Ese déficit lo más frecuente es que se produzca por pérdidas excesivas de hierro, debido a sangrado. Lo más habitual en una mujer joven en edad fértil es el déficit por motivo menstrual. A este respecto, la historia clínica muestra cómo en la hoja interconsulta por la que se remite a la paciente a Ginecología, se refiere una menstruación cada 15 días y con sangrados abundantes.
La otra causa frecuente de anemia ferropénica es la de hemorragias digestivas, las cuales son también un síntoma de los procesos neoplásicos colónicos. Sin embargo, no hay constancia en la historia clínica de que la paciente presentara rectorragia, ni hemorragia digestiva visible.
Ante este cuadro, la Inspección Médica considera que, al tratarse de una mujer joven en edad fértil (34 años), con irregularidades menstruales y sangrados abundantes, que es la causa más frecuente de anemia microcítica, no era necesario realizar otras pruebas, pues dicha anemia es benigna y revierte con tratamiento de hierro. Sólo hubiera estado indicado realizar otras pruebas en caso de no revertir la anemia con el tratamiento, en caso de no tener menstrualidades (sic) o en caso de tener más de 50 años, considerando, además, que era el único síntoma que presentaba.
El 21 de julio y el 12 de agosto consulta por reaparición de la afección cutánea, sin manifestar dolor abdominal.
El 12 de agosto ya ha sido vista por Ginecología, que le ha prescrito anticonceptivos (para disminuir el sangrado) y ha solicitado pruebas para filiar la anemia, que se considera de origen ginecológico.
El 30 de septiembre acude por no tolerar el hierro, por dolor abdominal. Relata que éste es de tipo cólico, difuso y de varios meses de evolución. No manifiesta alteración del hábito intestinal. La Inspección Médica puntualiza que entre los efectos secundarios del tratamiento con hierro se encuentran las alteraciones gastrointestinales y dolor epigástrico.
El 20 de octubre presenta síntomas de alteración psicológica, para lo que se instaura tratamiento. No se alude a problemas intestinales.
El 3 de diciembre aparece leucocitosis y elevación de transaminasas y se remite a urgencias para descartar hepatitis. Se considera que las alteraciones en las enzimas hepáticas se deben al tratamiento anticonceptivo.
El 14 de diciembre se observa una mejoría de los parámetros de la anemia y depósitos de hierro en niveles normales.
El 21 de enero de 2005, la paciente es vista por el especialista en digestivo, derivada por el médico de atención primaria, por dolor abdominal difuso de meses de evolución y que no mejora. Se realiza ecografía que no revela nada anormal y se prescribe enema opaco, que se realiza el 14 de marzo, que es la prueba que permite diagnosticar el tumor.
A la luz de lo expuesto, la Inspección Médica descarta que en las sucesivas ocasiones en las que la paciente demandó atención sanitaria presentara síntomas o signos de un proceso neoplásico en el colon, salvo el dolor abdominal difuso que, además, se presentaba de forma intermitente. Éste, por otra parte, podía imputarse a circunstancias distintas a la patología oncológica, dado que el tratamiento para el rash cutáneo y la anemia tenía descrito entre sus efectos secundarios las molestias gastrointestinales y aquélla, a su vez, era achacable a las abundantes pérdidas menstruales que padecía la paciente, mujer joven y sin antecedentes familiares de enfermedad neoplásica y sin signos de hemorragia digestiva que pudiera ubicar el origen de la anemia en la patología colónica.
De hecho, aunque el perito de los actores considera que la anemia no filiada tenía su origen en la enfermedad neoplásica, no justifica dicha apreciación con apoyo en la historia clínica, la cual puede interpretarse en sentido contrario cuando se advierte que el 14 de diciembre de 2004, tras varios meses de tratamiento anticonceptivo que regula el sangrado mesntrual, la paciente presenta una mejoría de los parámetros de su anemia.
El conjunto de tales circunstancias hacía verdaderamente difícil sospechar la existencia del proceso cancerígeno, considerando que el diagnóstico en medicina es, en primer término, casi siempre probabilístico y está basado en la prevalencia de la enfermedad en una población dada, en una edad, sexo o raza, o en la frecuencia de asociación de determinados signos y síntomas con dicha afección. En el supuesto sometido a consulta, la paciente sólo mostró, y aún de forma discontinua, un síntoma de la enfermedad neoplásica (el dolor abdominal difuso), el resto de los que presentaba eran los más frecuentes de otras patologías y, además, carecía de factor de riesgo alguno que pudiera hacer sospechar la presencia de una patología oncológica.
Fue precisamente la permanencia durante meses del dolor abdominal lo que llevó finalmente a efectuar pruebas complementarias por parte del especialista en digestivo y lo que finalmente permitió alcanzar el diagnóstico, pero estas pruebas no se ha demostrado que estuvieran indicadas en momentos anteriores a aquél en que se prescribieron. Al efecto, la Inspección Médica resalta que el diagnóstico de adenocarcinoma de colon suele efectuarse de forma tardía, porque en su estado inicial no produce síntomas o, cuando los produce no son específicos. También es frecuente el diagnóstico meramente casual al realizar un screening, el cual sin embargo y dada la edad de la paciente, no estaba indicado en su caso.
No cabe, en consecuencia, considerar probado que la actuación de los médicos que atendieron a la paciente con anterioridad a la consecución del diagnóstico del adenocarcinoma pueda ser calificada como contraria a la "lex artis" y, en consecuencia, el daño sufrido como antijurídico ni que éste fuera debido a un anormal funcionamiento del servicio público sanitario.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación al no apreciarse la concurrencia de los elementos generadores de la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas, singularmente el nexo causal entre el funcionamiento del servicio público sanitario y el desgraciado fallecimiento de la paciente, cuya antijuridicidad no ha sido probada.
No obstante, V.E. resolverá.
