El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 29 de mayo de 2024, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por la Ilma. Sra. Directora Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 30 de octubre de 2023 (COMINTER 258213) y CD recibido en la sede de este Consejo Jurídico el día 6 de noviembre de 2023, sobre responsabilidad patrimonial instada por D.ª X y D. Y, por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (exp. 2023_351), aprobando el siguiente Dictamen.

ANTECEDENTES

PRIMERO.- Con fecha 8 de marzo de 2017, Dª. X y D. Y, en su propio nombre y en representación de su hijo menor de edad Z, presentan escrito de reclamación de responsabilidad patrimonial, frente a la Administración regional, por los daños que alegan haber sufrido como consecuencia de la asistencia sanitaria prestada por el Servicio Murciano de Salud a Dª. X durante el embarazo de su hijo Z. En dicho escrito alegan lo siguiente:

-Que en la ecografía de la semana 20+6 se detectaron en el feto las siguientes anomalías: Pies equino varos, foco cardíaco hiperecogénico grado VI, pielectasia renal bilateral. Se decide en ese momento realizar amniocentesis, que debería haberse realizado con anterioridad ya que la edad de la madre (38 años) y el resultado ha sido posterior a la semana 22, plazo máximo legal para interrupción del embarazo.

-Que la amniocentesis, salvo manipulación, sale bien y se comunica que todo está bien. Pero se considera un mal diagnóstico por parte de la ginecóloga, ya que la amniocentesis testea cariotipo y trisomías, y no es determinante y definitiva para enfermedades neuromusculares, que es la que padece el representado.

-Que no se informó que, cuando los pies equino varo se asocian a otras alteraciones, la probabilidad de enfermedad neuromuscular grave es de un 25%; como indican diversos autores.

-Que han consultado peritos y profesionales que reconocen que, a partir de las anomalías detectadas en la semana 20+6, no se hizo un seguimiento adecuado mediante ecografía morfológica y consulta a genetistas, lo que hubiesen informado de una posible enfermedad neuromuscular.

-Que el seguimiento por parte de la ginecóloga fue desinteresado, a pesar de las anomalías encontradas en la ecografía de la semana 20+6, y sin tomar otras medidas hace otra ecografía en la semana 27, sin hacer alusión, a pesar de seguir presentes, a la pielectasia renal ni al foco cardiogénico.

-Que en la semana 27 existe un retroceso anormal del crecimiento del feto que ya era evidente en anteriores ecografías (CIR), del que no se informa, firmándose el estudio como normal.

-Que en la semana 30 persiste este CIR y la madre presenta sensaciones dolorosas con polihidramnios, indicador evidente de malformaciones, y, sin embargo, la ginecóloga persiste en que todo está dentro de la normalidad.

-Que es sospechoso que no se aportaron los informes de las ecografías de las semanas 27 y 30, que se firman como normales omitiendo la gravedad del asunto.

-Que en estas ecografías el peso estaba muy por debajo de lo normal, y no se consideró que los 3 hijos anteriores rondaron un peso alrededor de 4000 g.

-Que hubo mala praxis por la ginecóloga que decidió esperar a la semana 34, tras romper aguas en la semana 32; el bebé debería haber nacido en el momento de la rotura de la bolsa, ya que la retención pudo producir daños irreversibles en el cuadro de minusvalías del pequeño.

-Que, tras el nacimiento, la ginecóloga descubre que la placenta era muy pequeña; dato importante para justificar las anomalías, ya que la placenta era pequeña desde los inicios de la formación del feto.

-Que no se informó a los padres del diagnóstico y de que se le estaban haciendo estudios genéticos.

-Que 4 meses más tarde, Z ingresó en Urgencias del Hospital Rafael Méndez de Lorca por una crisis de atragantamiento, y entonces los pediatras informan que el niño padece una enfermedad neuromuscular grave. Posteriormente, tras una visita al Hospital Virgen de la Arrixaca para pedir explicaciones, los neuropediatras de dicho Hospital informan que se está estudiando la secuenciación de genes causante de los cuadros de miopatías, y una semana más tarde se informa que es un gen alterado, llamado col12a, el causante de una miopatía congénita. Meses más tarde, los padres se someten a las mismas pruebas, descubriéndose que D. Y tiene la misma alteración, pero que, dado que éste no sufre enfermedad neuromuscular, no se puede afirmar que la enfermedad neuromuscular del pequeño es consecuencia de la alteración de dicho gen.

Los reclamantes concluyen que la ginecóloga del Hospital Virgen de la Arrixaca actuó negligentemente de forma continuada, tanto en el diagnóstico como en la información a los familiares:

1-Cuando se detectan las anomalías en la semana 20+6, no toma las medidas adecuadas, ni pide opinión a su equipo médico ni a los genetistas; además, no prescribe ecografía morfológica ni otras pruebas diagnósticas.

2-Que no se informa a los padres de la evolución real del feto (que no goza de buena salud), ni de los riesgos que se pueden asumir.

3-Que no se informa claramente a los padres del retraso en el crecimiento del feto (en las semanas 27 y 30 hay un claro CIR)

4-Que no se entregan los informes de las semanas 27 y 30.

5-Que se retiene el parto indebidamente tras la rotura de la bolsa.

6-Que se intenta atribuir al pequeño una enfermedad molecular de origen genético; sin embargo, según la unidad de valoración de neuropediatría, tras los resultados de las últimas pruebas genéticas, no es posible considerar dicha enfermedad.

7-Que hasta el momento del parto no se descubre que la placenta es demasiado pequeña; la ginecóloga lo debía haber diagnosticado en periodo prenatal, y haberlo informado a los padres.

Por lo expuesto, los reclamantes solicitan “indemnización de daños y perjuicios por responsabilidad patrimonial de la Administración por un importe todavía pendiente de valoración por su elevada cuantía y dificultad de evaluación, que presentaremos en la mayor brevedad de tiempo posible”.

SEGUNDO.- Con fecha 3 de abril de 2017, se requiere a los reclamantes para que subsanen su solicitud aportando documento que acredite su legitimación para reclamar. Y con fecha 17 de abril de 2017, los reclamantes aportan fotocopia compulsada del Libro de Familia, que acredita su condición de padres del menor Z.

TERCERO.- Con fecha 24 de abril de 2017, el Director Gerente del Servicio Murciano de Salud dicta resolución de admisión a trámite de la reclamación de responsabilidad patrimonial, que se notifica a los interesados con fecha 12 de mayo de 2017, con indicación del plazo máximo de resolución y del sentido del silencio administrativo.

CUARTO.- Con fecha 25 de abril de 2017, el Servicio Jurídico del Servicio Murciano de Salud, al que se le atribuye la instrucción del expediente, solicita a la Gerencia de Área de Salud I (H.C.U. Virgen de la Arrixaca) y a la Gerencia de Área de Salud III (Hospital Rafael Méndez) las correspondientes historias clínica, en las que se reflejen las actuaciones sanitarias practicadas en relación con los hechos reclamados, así como los informes de los facultativos intervinientes en el proceso asistencial objeto de reclamación.

También con fecha 25 de abril de 2017, el órgano instructor del expediente comunica la reclamación a la Correduría de Seguros del Servicio Murciano de Salud, para su traslado a la Compañía Aseguradora.

QUINTO.- Con fecha 12 de mayo de 2017, la Directora Gerente del Área de Salud III, en contestación al requerimiento del órgano instructor, aporta al expediente la “documentación clínica respecto de la asistencia prestada con fecha 7 de agosto de 2016”, así como Informe del Jefe de Sección de Pediatría del Hospital Rafael Méndez, Dr. P, que manifiesta lo siguiente:

“En relación con su petición de informe respecto a la asistencia en urgencias del menor Z el día 07/08/2016, pongo en su conocimiento que dicho paciente acudió para cambio de sonda nasogástrica, siendo atendido por la Dra. Q; se realiza cambio de SNG, comprobando su correcta colocación. Recibía alimentación con fórmula artificial calórica (Infasource 90 ml cada 3 h). En los antecedentes personales consta que estaba siendo revisado en consulta de Neuropediatría de HUVA desde el primer mes de vida, por sospecha de miopatía congénita, donde se solicitó EMG que mostro patrón miopático en miembros superiores e inferiores y panel NMG8.1 (miopatías estructurales)”.

SEXTO.- Con fecha 6 de junio de 2017, el Director Gerente del Área de Salud I, en contestación al referido requerimiento del órgano instructor, aporta al expediente la siguiente documentación:

1.-Copia de la historia clínica de Dª. X.

2.-Copia de la historia clínica de Z.

3.-Informe de la Jefe de Sección de Neuropediatría, Dra. R, de fecha 26 de mayo de 2017.

4.-Informe de la facultativa de Ginecología y Obstetricia, Dra. S, de fecha 25 de junio de 2017.

5.-Documentación aportada junto a su informe por la Dra. S.

SÉPTIMO.- El referido Informe de la Jefe de Sección de Neuropediatría del HCU Virgen de la Arrixaca, de 26 de mayo de 2017, pone de manifiesto lo siguiente:

“INTRODUCCIÓN.

El pie equinovaro congénito, uni o bilateral, es una de las anomalías congénitas más frecuentes detectadas por ecografía durante la vida fetal, con una incidencia de 1-3 cada 1000 recién nacidos vivos (1).

Pueden aparecer aislados (habitualmente con evolución benigna) o estar asociados a otras anomalías estructurales mayores (pies equinovaros complejos). En una serie de casos española, de 44 casos reportados, 28 fueron aislados y 14 complejos y de éstos tenían alteraciones en el cariotipo 3 y los otros 11 tenían cariotipo normal y se debían a diferentes etiologías, ninguno tenía enfermedad muscular (2). Los porcentajes aproximados se mantienen en otras publicaciones internacionales.

En una serie de casos publicada sobre fetos con pies equinovaros, se revisa la presencia de polihidramnios (3). En ella, de un total de 6.351 gestaciones, se detectó pie equinovaro en 44, de éstos en 14 se consideró que eran aislados. De los 14, tras realizar diferentes estudios, se consideró que 8 eran ´idiopáticos´, no se detectó otra anomalía congénita ni alteraciones en el cariotipo, a pesar de lo cual 6 de los 8 tenían polihidramnios (3).

Como consecuencia de lo anterior, la presencia de polihidramnios puede estar presente tanto en los fetos con pies equinovaros congénitos aislados como en los complejos.

No obstante, los pies equinovaros congénitos se han comunicado asociados a polihidamnios en enfermedades musculares congénitas. En estos casos se produce con mucha frecuencia reducción de los movimientos fetales, además de otras anomalías que pueden ser más o menos graves. Estas circunstancias, si ocurren, pueden ser susceptibles de diagnóstico ecográfico.

HECHOS.

En los primeros párrafos se hace referencia a la atención recibida y decisiones propias de Tocología, de las que no tengo información suficiente para opinar.

Con las alteraciones detectadas en la ecografía, en mi opinión, la petición de estudio genético orientado a descartar grandes anomalías cromosómicas, fué lo adecuado porque son la causa más frecuente de pies equinovaros complejos (2-4).

Párrafo 5. Establece la sospecha de que los resultados de la amniocentesis se hayan manipulado, sin argumentar en qué se basa la sospecha. Aunque el sistema de estudio puede dar lugar a errores por diferentes motivos técnicos, estos son muy poco probables por los controles a los que se somete el proceso. Este proceso hace prácticamente imposible que se manipule.

Párrafo 6. Nadie puede asegurar que el niño nacerá sano a pesar de que los estudios efectuados en la amniocentesis hayan sido normales. No existe ninguna prueba biológica en medicina que pueda asegurar que un feto va a nacer sano. Desconozco como se les transmitió esta información.

Párrafo 7. En la bibliografía que yo he consultado, en referencia a los pies equinovaros congénitos complejos, el porcentaje de enfermedad neurológica es alto (4) y la etiología muscular muy infrecuente.

Párrafo 11. Aunque con frecuencia el polihidramnios se asocia a enfermedades en el feto, no siempre es indicativo de malformaciones, como se afirma. El 30-40% se denominan idiopáticos porque no se identifican enfermedades que los provocan y tienen un pronóstico benigno (5, 6). Párrafo 14, 15, 16. Se sospecha que parte de las minusvalías del niño se deban a que se frenó el parto a pesar de haberse producido la rotura de las membranas, pero eso no tiene base científica ni hay evidencias en ese sentido.

Párrafo 17 y 18. Desconozco a qué se refieren cuando afirman que se les informó de normalidad en el niño, puesto que, en el primer ingreso en el Hospital Virgen de la Arrixaca, se les informó de que existía la sospecha de enfermedad muscular. Pasados los primeros días de vida, en que la clínica del niño fue difícil de interpretar dado su nacimiento prematuro, el niño seguía teniendo hipotonía marcada, se sospechó enfermedad muscular por lo que se solicitó EMG (19-4-2016, 35 días de vida) que fue anormal, característico también de enfermedad muscular.

Se les informó de que, como tenía problemas generales de salud, era conveniente realizar estudio genético (que puede realizarse en sangre), antes que biopsia muscular por ser éste un método más cruento. Así se les informó antes de solicitar estudio genético. Ver informe de Neonatología de 4-5-2016.

Se dice que no conocieron que se sospechaba enfermedad muscular hasta los 4 meses, pero esto no es verdad porque ya estaban informados por neonatólogos y neuropediatras. Ver informe hospitalario.

Párrafo 19. Refieren que vinieron a ´pedir explicaciones´ a Neuropediatría. No hacía falta que vinieran a pedir explicaciones puesto que estaban informados de que se sospechaba enfermedad muscular, por la clínica y EMG. Se les informó de que les avisaríamos cuando recibiésemos los resultados del estudio genético.

Párrafo 20. No veo donde está lo curioso de la llamada que recibieron desde Neuropediatría, ya que se les había informado unos días antes que les llamaríamos nada más que tuviéramos el resultado del estudio genético.

Párrafo 21 y 22. La información que se les dio, respecto a los hallazgos del estudio de un amplio panel de genes estudiado en Neuromegen (Santiago de Compostela), con técnica de secuenciación masiva, no fue que la mutación encontrada fuera con seguridad la causa de la enfermedad en el niño, sino que era una posibilidad y que tendríamos que realizar estudio a los padres para poder interpretar mejor los resultados.

Se citaron a consulta de Genética Médica para que se completase el estudio ya que la Interpretación de los estudios genéticos es a veces compleja y se precisa de profesionales expertos para no sacar conclusiones erróneas.

Los padres han sido informados por nuestra parte en varias ocasiones.

Respecto a la argumentación punto 6. En lo que a la Sección de Neuropediatría concierne.

Se escribe: ´Que se le intenta atribuir al pequeño enfermedad molecular de origen genético, cuando hoy por hoy no es posible, según la unidad de valoración de Neuropediatría tras las últimas pruebas genéticas y resultados obtenidos´. En cambio, la realidad es:

a) Que con los datos que tenemos SI podemos decir que el niño padece una enfermedad muscular congénita, que son enfermedades con base molecular de origen genético, que es lo contrario de lo que se plasma en el escrito de la demanda.

b) Con diagnóstico molecular o no, existen las suficientes evidencias, clínica y electromiografía, para sospechar enfermedad muscular. Las enfermedades musculares congénitas son genéticas. Aunque no siempre se puede demostrar la mutación concreta.

c) En los últimos años han aparecido múltiples estudios con base en las modernas técnicas de secuenciación masiva. Aun así, se diagnostican desde el punto de vista molecular solo un 45% aproximadamente (6, 7).

d) Si con la clínica, EMG y estudio genético no se llega al diagnóstico etiológico, se aconseja realizar biopsia muscular para determinar las anomalías anatomo patológicas y estudio histoquímico.

e) Que por estas razones es por lo que hemos ofrecido a la familia:

a-Consulta a Genética Médica.

b-Consulta a otro centro especializado en el estudio de enfermedades musculares, donde se pueda realizar biopsia muscular y estudio histoquímico de la misma que dará más información y así tener más. datos que orienten a su etiología genética.

f) Que el niño no estaba en situación vegetativa cuando vino a consulta la última vez”.

OCTAVO.- El citado Informe de la facultativa del Servicio de Ginecología y Obstetricia del HCU Virgen de la Arrixaca, de 25 de mayo de 2017, pone de manifiesto lo siguiente:

“Doña X acude por primera vez en esta gestación a nuestro servicio el día 19/10/2015 para realizar la ecografía de primer trimestre con una amenorrea de 12 semanas, tal como establece el protocolo de asistencia al embarazo normal. Esta ecografía es la conocida como eco nucal en la que, además de datar correctamente la gestación, se estima el riesgo de anomalías cromosómicas en base a la edad materna, pruebas bioquímicas en sangre materna (beta-HCG, PAPP-A) y mediciones ecográficas (TN, hueso nasal, ductus venoso). Esta ecografía es realizada por la Dra. T y arroja un riesgo bajo de cromosomopatías (1/3174). También se ajusta la fecha probable del parto por longitud cefalonalga al 27/04/2016, solo cinco días antes de lo previsto según su amenorrea. Yo estoy presente durante la realización de la ecografía a petición de Dña. X por la relación familiar que nos une.

La paciente es informada de que la evaluación ultrasonográfica por sí sola no puede excluir anormalidades cromosómicas o síndromes genéticos raros, como así consta en el informe recibido por Dña. X.

Como antecedentes personales de la paciente consta un hipotiroidismo pregestacional en tratamiento actualmente con eutirox SO y 3 partos vaginales previos a término en 2003, 2005 y 2010, con pesos fetales al nacimiento de 3490g (varón), 3250 (mujer) y 3460g (mujer) y recién nacidos sanos.

La segunda visita se produce el día 15112/2015 en la semana 20+6 de gestación para la realización de la Ecografía Morfológica, que está protocolizada entre la semanas 18 y 22 de gestación.

En esta ecografía, que realizo yo misma, todo el rastreo morfológico normal, salvo el único hallazgo de pies equinovaros bilaterales. Además se detectan 2 marcadores menores de aneuploidía como son una pielectasia renal bilateral mínima (5 mm, siendo el límite de la normalidad 4-5mm) y un foco hiperecogénico en ventrículo izquierdo (no confirmado en estudio posterior realizado al día siguiente).

Ante estos hallazgos solicito la confirmación de los mismos por mi compañero y en este caso jefe de unidad, Dr. G, que tras repasar conmigo la ecografía, confirma el diagnóstico.

En ese momento informo a Dña. X y a su pareja del hallazgo. Les digo que es una malformación relativamente frecuente, pues afecta a 1-6/1000 recién nacidos. Que en el 50 60% de los casos, como en éste, es bilateral, y que es más frecuente en varones. Que cuando se presenta de forma aislada, el pronóstico suele ser bueno y la corrección ortopédica satisfactoria. Que aun así es posible su asociación a otras patologías y sd genéticos, mencionándoles algunos como la espina bífida, la trisomía 18, displasias esqueléticas, etc aunque en la mayoría de estos casos, además de los pies equinovaros se observa alguna otra anomalía estructural. El despistaje de estas posibles anomalías asociadas se haría con seguimiento ecográfica seriado y con la realización de amniocentesis genética para descartar alteraciones cromosómicas.

Igualmente les informo de que el plazo formal para la interrupción legal del embarazo por malformación fetal son las 22 semanas de gestación y que a partir de ese momento solo puede interrumpirse el embarazo previa aprobación por un comité de expertos que consideren la enfermedad (diagnosticada o altamente sospechada) incompatible con la vida o extremadamente grave.

Informo de que en caso de optar por la realización de una amniocentesis, el resultado lo obtendríamos probablemente rozando o pasado ese margen legal.

La pareja decide someterse a la amniocentesis y son citados al día siguiente para la realización de la misma.

El día 16/12/2015 la paciente se somete a una amniocentesis que es realizada por la Dra. V previa prestación de consentimiento informado por parte de Dña. X, en el cual se le explica que el riesgo de aborto tras la punción es de aprox. 1 % de los casos. Así mismo se le explica que la exploración nos informará solamente de anomalías cromosómicas y no de defectos congénitos de otra naturaleza, y que por tanto, el resultado normal no garantiza que el niño nacerá sin defectos o retraso mental.

Además, la Dra. V, a petición mía, que me encuentro presente en la sala, realiza una nueva Ecografía morfológica, confirmando el pie equinovaro bilateral y el marcador de pie/ectasia minima bilateral, y no confirmándose el foco cardiaco hiperecogénico que se había visto el día anterior.

Durante la exploración interrogamos a la paciente en busca en antecedentes de pies zambos o alteraciones neuromusculares en la familia, sin hallar antecedentes claros de lo uno ni lo otro, salvo un primo hermano ´que llevaba aparatos en los pies para dormir´ ... También le explicamos someramente como se realiza el método Ponseti para la corrección de esta deformidad con escayolas progresivas y le ofrecemos la posibilidad, más cerca del término, de entrevistarse con los traumatólogos infantiles para que le expliquen el tratamiento con más detalle.

A las 48 horas se recibe el resultado del FQ-PCR para trisomías e informo telefónicamente a la paciente de que es normal. Con fecha 30/1212017 se dispone del cariotipo fetal completo, que también es normal, de lo cual informo personalmente a la paciente en visita a su domicilio.

Se concierta una nueva cita para seguimiento en la semana 27 de gestación. Esta ecografía es realizada por mí el día 27/01/2016. El resultado es el de un feto en presentación cefálica, con un peso fetal estimado de 935 gr, lo que corresponde a un percentil 16 de crecimiento según tablas utilizadas en nuestro servicio, con un estudio Doppler normal, una placenta de estructura normal y un líquido amniótico también normal. Vuelvo a realizar un rastreo morfológico del feto sin hallar nuevas alteraciones. Se mantiene el pie equinovaro bilateral y la pielectasia renal mínima (8mm, siendo el límite de la normalidad en 3º trimestre de 7mm). Informo de todo ello a Dña. X y le entrego informe en mano.

Valoro también analítica que me aporta en la cual el valor de la TSH (hormona estimulante del tiroides) está por encima de límite establecido para el 3º trimestre de la gestación. Me consulta la conveniencia de aumentar la dosis de eutirox, según le ha indicado su Médico de Familia. Le recomiendo efectivamente aumentar la dosis y la cito en 3 semanas para repetir analítica y nuevo seguimiento ecográfico.

El día 27/02/2016 estando Dña. X gestante de 30 semanas, realizo un nuevo control ecográfico, donde el crecimiento fetal sigue siendo adecuado (1444 gr. correspondiendo a un percentil 20), el estudio Doppler normal y placenta y líquido normales. En el rastreo morfológico tampoco hay nuevas alteraciones, manteniéndose las previas: pie equinovaro bilateral y pielectasia renal bilateral (8mm riñón izquierdo y 6mm, riñón derecho), aunque siendo estrictos la pelvis renal derecha tenía ya un tamaño normal. Informo a Dña. X de los hallazgos y le entrego informe en mano. Le acompaño para extracción de sangre con el fin de determinar hormonas tiroideas. Al final de la mañana le informo telefónicamente del resultado normal de las mismas, y le recomiendo mantener la dosis actual de eutirox.

A estas alturas de la gestación, Dña. X se muestra muy angustiada por el problema de su futuro hijo, y en conversación privada me manifiesta sus dudas sobre si no debería haber interrumpido la gestación. Intento animarla diciéndole que, a mi parecer, y con los datos obtenidos hasta ahora, no sospecho que el feto pueda tener nada más que la deformidad en los pies. Aun así, le vuelvo a advertir de las limitaciones del diagnóstico prenatal y de la imposibilidad de garantizar al 100% la ausencia de algún defecto congénito que pudiera manifestarse bien al nacimiento o incluso más tardíamente. Le recuerdo que en la semana en que se encuentra la única forma de optar a una interrupción legal del embarazo sería la aprobación por un comité de expertos, lo cual D.ª X rehúsa.

El día 01/03/2016 por la noche recibo llamada telefónica de Dña. X, la cual me consulta porque cree haber notado pérdida de líquido por vagina, aunque no está segura. Ante la duda, la insto a acudir al Hospital más cercano a su domicilio, en este caso el Rafael Méndez de Lorca para que evalúen si tiene la bolsa rota y en caso afirmativo, se traslade para ingreso al HUVA. Contacto telefónicamente con el ginecólogo de Guardia del Rafael Méndez (Dr. W) y le comento el caso.

Dña. X es evaluada en el mencionado Hospital, realizándose test de bolsa rota (Amnisure), que resulta positivo. Así mismo, se le evalúan las condiciones del cérvix, que se encuentra borrado y dilatado 1 cm, y se realiza registro cardiotocográfico, evidenciándose feto reactivo y dinámica uterina irregular. Realizan también analítica, que es normal. Ante estos hallazgos, y con el diagnóstico de rotura prematura de membranas pretérmino (en adelante RPM pretérmino), se inicia según protocolo maduración fetal con corticoides (2 dosis separadas 24h), tocolisis con atosiban para intentar que no se instaure el parto durante las 48h necesarias para la administración de corticoides y antibioterapia de amplio espectro para profilaxis de corioamnionitis.

Tras iniciar el tratamiento en Rafael Méndez, Dña. X se traslada en ambulancia al HUVA, donde llega en la madrugada del 02/03/2016 y queda ingresada en la 2ª planta a cargo del Dr. V.

En planta se realiza nueva ecografía, apreciándose un feto en cefálica, con crecimiento fetal adecuado (1791gr, percentil 21%), Placenta normoinserta y Líquido amniótico en el límite alto de la normalidad o polihidramnios leve (ILA 25, considerándose normal un ILA entre 5 y 25). Esta ecografía es llevada a cabo por la Dra. B que firma el informe.

Dña. X es informada por el Dr. C del protocolo a seguir con las RPM pretérmino en nuestro servicio: Maduración fetal con corticoides durante 48h y protección antibiótica durante 5 o 7 días en función del resultado de los cultivos urinarios, vaginales y rectales obtenidas al ingreso. Analítica 2 veces por semana para detección de posible coriamnionitis. Por protocolo en todas las RPM pretérmino, el parto no se frena salvo en las primeras 48 h y siempre tras descartar corioanmionilis subclínica. Se frena 48h para que dé tiempo a administrar los corticoides, que está demostrado suponen un gran beneficio para evitar complicaciones al prematuro. Una vez completada dicha maduración, se espera al desencadenamiento espontáneo del parto, y si llegada la semana 34+6 éste no se ha producido, procedemos a inducirlo, al considerar que los riesgos infecciosos intrauterinos a partir de esas semanas pueden ser mayores que los riesgos extrauterinos por la prematuridad.

De tal manera que Dña. X, tras completar las 48 h del ciclo de maduración y tocolisis, permanece ingresada en observación y como único tratamiento recibe antibióticos, que se suspenden al 5º día de ingreso por protocolo al ser los cultivos negativos.

El día 09/03/2016 la Dra. E realiza nueva ecografía (por protocolo en nuestro servicio, en las RPM pretérmino se realiza una ecografía semanal) donde se observa un feto en cefálica con peso fetal estimado en percentil 9 (1819gr), Doppler normal y Líquido amniótico reducido compatible con RPM. Se aprecia por primera vez un aplanamiento en la curva de crecimiento fetal, siendo este hallazgo frecuente en los casos de RPM pretérmino, El peso fetal estimado en percentil 9 se considera PEG (pequeño para edad gestacional - percentil 3 al 10%), que no CIR y siendo el Doppler normal no requiere otras medidas que el control semanal.

Cuatro días más tarde, el 13/03/2016, gestante de 33+4 semanas, estando ingresada en planta, Dña. X me consulta telefónicamente porque nota contracciones dolorosas y cree que está iniciando periodo activo de parto. Lo comento con la matrona de guardia en planta, la cual la explora y confirma que ha iniciado parto, por lo que la baja al área de dilatación y paritorios.

Acudo desde mi domicilio para asistir el parto de Dña. X. Realizo las exploraciones pertinentes comprobando la buena evolución de la dilatación, así como el bienestar fetal. Acompaño durante esas horas en la dilatación a Dña. X al no encontrarse presente ningún otro familiar en ese momento.

El expulsivo se produce de forma eutócica siendo asistido por mí misma y nace el pequeño Z, que llora espontáneamente y no precisa ningún tipo de reanimación. Es valorado por pediatra en el mismo paritorio, que le otorga una puntuación de Apgar 9/10/10 y decide su ingreso en neonatos por prematuridad y bajo peso (al nacer finalmente el peso es de 1665 g, lo que corresponde a un percentil 7 neonatal, según consta en informe de pediatría, pequeña para su edad gestacional, que no CIR).

El alumbramiento de la placenta se produce espontáneamente y le comento de forma anecdótica a Dña. X que es una placenta pequeña (como corresponde a un feto pequeño), sin que este dato tenga mayor trascendencia.

Tras un puerperio normal, Dña. X es dada de alta a las 48 h del parto tras ser examinada en planta por el Dr. F.

El neonato Z es ingresado inicialmente en Neonatología.

En las primeras horas desarrolla un sd de mala adaptación pulmonar que precisa ventilación no invasive en UCI durante menos de 48h, evolucionando favorablemente y siendo trasladado de nuevo Neonatos.

Durante su estancia en este servicio y con el paso de las semanas, se constata un cuadro de hipotonía neonatal con iniciales dificultades para completar las tomas por succión. Se inicia entonces protocolo de estudio del recién nacido hipotónico descartando posibles causas de dicha hipotonía hasta concluir, tras la realización de electromiografía, con la sospecha diagnóstica de Probable Miopatía congénita.

Durante este proceso se realizan diferentes pruebas diagnósticas y el pequeño es valorado por especialistas en traumatología infantil, genética, cardiología y neuropediatría. Se inicia también la corrección de los pies con yesos.

Es dado de alta el día 04/05/2017, pendiente aún de los resultados del panel de miopatías con los diagnósticos que figuran en el informe entregado a los padres:

-Sd. mala adaptación pulmonar. Soporte no invasivo

-Prematuridad (33+5), de bajo peso para su edad (1665g)

-Sd. hipotónico. Probable miopatía congénita.

-Pie equinovaro bilateral.

-Criptorquidia bilateral.

Al alta es valorado por la Unidad de Hospitalización Domiciliaria, que provee seguimiento según evolución.

En el momento de ir a casa el bebé pesa 3140gr (edad corregida 40+6) y lleva dos semanas completando las tomas por succión lentamente y sin incidencias.

Se programan citas en consultas de Traumatología infantil, Neuropediatría, Nefrología, Cirugía infantil, Audiología, Genética Médica y Pediatría.

En conclusión, y respondiendo a los puntos en los que la pareja basa su reclamación:

1.-Tras detectar la anomalía en los pies en semana 20+6 (no 20+1 como se indica en la reclamación) en el transcurso de la ECOGRAFIA MORFOLOGICA, ésta es confirmada por otro miembro de mi equipo (Dr. G, jefe de la Unidad) y al día siguiente vuelve a ser confirmada por otro miembro de mi equipo (Dra. V), al repetirle ésta una segunda ecografía morfológica.

La ecografía morfológica fetal implica el estudio pormenorizado de la anatomía del feto. Es realizada por personal Facultativo formado específicamente o por un Facultativo Residente tutelado, y con medios tecnológicos adecuados.

Su misión es el despistaje de anomalías fetales aisladas o presentes en el contexto de un síndrome polimalformativo.

La sensibilidad diagnóstica de la prueba es variable, dependiendo de las circunstancias que pueden darse durante la exploración. Aunque está descrita una sensibilidad diagnóstica del 60% a nivel europeo, una mala estática fetal o la deficiente transmisión sónica maternal pueden disminuir dicha sensibilidad.

Por otra parte, muchos síndromes cromosómicos o genéticos no muestran hallazgos en el 2º trimestre y otros los manifiestan tardíamente, por lo que debemos entender esta ecografía como una prueba de bienestar fetal más en el contexto del control del embarazo.

Se ofrece una amniocentesis genética porque, aunque el índice de aneuploidias está muy poco aumentado en los casos de pie equinovaro bilateral aislado, así lo recomienda la literatura (1) y además en este caso había también un marcador menor (pielectasia bilateral) que podía aumentar ese riesgo. Descartamos con ello la trisomía 18 (muy grave, y frecuentemente asociada a pies equinovaros) y otras alteraciones cromosómicas, sobre todo en los cromosomas sexuales, también relacionadas con la anomalía.

Antes de realizarse la prueba ya avisamos a Dña. X de que con mucha probabilidad el resultado iba a ser normal, como así fue. Igualmente, se le informa de que otro tipo de enfermedades ´raras´ de carácter monogénico, metabólico, o neuromuscular, como la que sufre Z, no son detectables mediante amniocentesis, si bien es cierto que en ese momento no tenemos sospecha clínica alguna, ni por antecedentes familiares ni personales, ni por el estudio ecográfico, de que el feto pudiera presentar alguna de estas enfermedades. La paciente otorga consentimiento informado (se adjunta).

El haber realizado una amniocentesis antes de estas semanas por edad de la paciente (38 años) no es preceptivo ni está indicado, ya que la edad por sí sola no es indicación de amniocentesis y además el riesgo combinado de aneuploidias calculado en la ecografía del primer trimestre era normal.

No se consultó con el servicio de genética porque no se consideró oportuno en ese momento, al tratarse de una malformación aislada. Se hubiera contactado si el resultado del cariotipo hubiese resultado anormal o se hubiesen detectado otras anomalías estructurales en los sucesivos exámenes ecográficos, que hubiesen hecho sospechar un sd. genético.

2.-La madre (el padre ya no acudió a la amniocentisis, ni a las siguientes visitas prenatales, ni al parto) es informada objetivamente de la evolución del feto en cada una de las visitas y se le entrega informe por escrito. El crecimiento fetal era adecuado, no se observaron nuevas, anomalías morfológicas, el feto presentaba movimientos espontáneos y reactivos a estímulos, por lo que la madre es informada de una evolución y pronóstico favorables, siempre teniendo en cuenta las limitaciones que el diagnóstico prenatal presenta y recordándole que la garantía de recién nacido sano 100% es imposible aun cuando todas las pruebas prenatales fueran normales, que en este caso no lo eran. (Se adjuntan copias de todos los informes ecográficos).

3.-En las ecografías de la semana 27 y 30, me vuelvo a reiterar, no había ningún CIR, siendo el crecimiento fetal adecuado (percentil 16 en semana 27 y percentil 20 en semana 30).

Se define CIR (definición consensuada a nivel internacional) como un crecimiento fetal por debajo del percentil 3 y PEG (pequeño para edad gestacional) un crecimiento entre el percentil 3 y 10. En estas ecografías el percentil es siempre superior a 10, siendo el crecimiento NORMAL a todos los efectos.

4.-Desconozco por qué motivo no se aportan los informes de las ecografías 27 y 30 cuando los padres lo solicitan por burofax al gerente del HUVA. Puedo suponer que se debió a no estar en soporte papel (yo le entregué una copia en papel a Dña. X y el informe lo guardé solamente en soporte informático). Pero me consta que después se solicitaron directamente desde la Asesoría Jurídica a nuestro servicio y que el jefe de unidad (Dr. G) las cedió de inmediato.

Me parece gravísimo que se sospeche de encubrimiento de prueba cuando la propia Dña. X disponía de una copia de los informes.

5.-Tras la rotura de bolsa en la semana 32, el parto se retiene únicamente las primeras 48 horas (descartando previamente infección intramniótica) para administrar las 2 dosis de corticoides preceptivas y después se espera al desencadenamiento espontáneo del mismo, el cual se produce en la semana 33+4.

Este tratamiento fue iniciado en el Hospital Rafael Méndez de Lorca ajustándose en todo momento al protocolo de RPM pretérmino, y continuado en el HUVA. (Se adjunta protocolo).

Hubiera sido contrario a la buena práctica no administrar los corticoides, ya que está demostrado que estos reducen notablemente las complicaciones del prematuro, sobre todo a nivel pulmonar y cerebral. Se trataba de un feto prematuro de 32 semanas, perfectamente viable y con el diagnóstico de unos pies equinovaros bilaterales, sin sospecha en ese momento de ninguna otra patología asociada.

6.-El pequeño Z sufre una enfermedad neuromuscular aún no tipificada, sospechándose una miopatía congénita, y los distintos especialistas involucrados en su atención están haciendo un esfuerzo para poder catalogarla desde el punto de vista clínico, molecular, etc ... para lo cual me consta por historia clínica que ha sido derivado a Centro de Referencia Nacional.

7.- La placenta efectivamente era pequeña, tal como corresponde a un feto de 33 semanas con un peso bajo para la edad gestacional. Lo comenté de forma anecdótica con Dña. X en el paritorio, y no creo que tenga más trascendencia en cuanto al diagnóstico ni pronóstico del caso.

Una vez contestados todos los puntos de la reclamación me gustaría añadir que efectivamente el pequeño Z sufre una enfermedad neuromuscular aún no bien tipificada y de pronóstico incierto, que no se diagnosticó ni sospechó prenatalmente.

Que como ya he comentado previamente, con los datos ecográficos obtenidos a lo largo de la gestación y de la amniocentesis y sin tener antecedentes familiares ni personales de enfermedades neuromusculares, aún siendo consciente de una posible asociación de los pies equinovaros con esta condición, no fue sospechada por mi como probable en ningún momento a lo largo de la gestación de Dña. X, y que por eso la información recibida por ella fue siempre de buen pronóstico, teniendo siempre en cuenta las limitaciones del diagnóstico prenatal y no garantizándole nunca al 100% el nacimiento de un niño sano.

Que en ningún momento hubo por mi parte intención de ocultar ningún dato relativo al diagnóstico y pronóstico del caso y que fui objetiva en la información aportada a los padres.

Que el diagnóstico cierto prenatal de enfermedades neuromusculares a día de hoy es posible solo si existe un caso índice en la familia del cual se conozca la alteración genética o molecular responsable de dicha enfermedad.

Que la sospecha ecográfica de enfermedad neuromuscular solo se llega a tener en un tercio de los casos que se diagnostican postnatalmente y suele ser en etapas tardías de la gestación (tercer trimestre), siendo posible un diagnóstico específico en el periodo neonatal solo en el 50% de los casos y alcanzando el 75% a los 2 años de edad. (2) ...”

NOVENO.- Con fecha 19 de junio de 2017, el órgano instructor del procedimiento solicita a la Subdirección General de Atención al Ciudadano e Inspección Médica “que por parte de la Inspección Médica se emita informe valorativo de la referida reclamación, en el plazo de 3 meses”. Y con la misma fecha, el órgano instructor remite copia del expediente completo a la Correduría de Seguros del Servicio Murciano de Salud.

DÉCIMO.- Con fecha 5 de julio de 2017, se persona en el procedimiento el representante legal de los reclamantes. Y con fecha 19 de diciembre de 2017, tras haber accedido al expediente y haber solicitado copia de determinados documentos, dicho representante solicita que “se oficie a la dirección del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca para que aporte el informe de la revisión de abril de 2017 del Servicio de Neurología Infantil del Hospital La Paz de Madrid”.

Con fecha 25 de abril de 2018, el Hospital la Paz de Madrid remite el referido informe de su Servicio de Neurología Pediátrica. Y con fecha 8 de mayo de 2018, el órgano instructor remite dicho informe a la Subdirección General de Atención al Ciudadano e Inspección Médica, así como a la Correduría de Seguros del Servicio Murciano de Salud.

UNDÉCIMO.- Con fecha 14 de noviembre de 2018, se incorpora al expediente el Informe emitido por el Jefe de Servicio de Aseguramiento y Prestaciones de la Subdirección General de Calidad Asistencial, Seguridad y Evaluación, médico Inspector D. H, en el que expone las siguientes conclusiones:

“1.-La reclamante, de 38 años de edad, ha tenido tres partos anteriores al embarazo que se analiza con hijos sanos; no tiene antecedentes de consanguinidad ni de enfermedades neuromusculares en la familia. Sin antecedentes médicos de interés salvo hipotiroidismo en tratamiento.

2.-En la ecografía del primer trimestre se realiza el cálculo del riesgo estimado de cromosomopatías dando como resultado en la paciente un ´riesgo bajo´, en concreto un riesgo ajustado para trisomía 21 de 1/3.174 y para trisomía 13-18 de 1/20.000. La evaluación ultrasónica por sí sola no puede excluir anormalidades cromosómicas o síndromes genéticos raros.

3.-La ecografía morfológica practicada en diciembre de 2015 revela una edad gestacional de 20+6 y las siguientes alteraciones: pie equino varo bilateral, pielectasia renal bilateral y foco cardiaco hiperecogénico. De tales resultados son informados los padres y se les propone la realización de una amniocentesis que es aceptada, consienten su realización tras ser informados de los riesgos.

4.-La amniocentesis se practica al día siguiente siendo sus resultados normales para las cromosomopatías estudiadas más frecuentes:13, 18 y 21, así como para los cromosomas sexuales (X e Y).

5. -La amniocentesis está indicada ante la presencia de un pie zambo bilateral y de una pielectasia bilateral, sobre todo asociados a una trisomía 18 u otras alteraciones de cromosomas sexuales.

6.-Es importante reseñar que los resultados de la amniocentesis no señalan la existencia de alteraciones tales como enfermedades raras, de carácter monogénico, metabólico o neuromusculares.

No concurren signos de alarma para la práctica de pruebas más específicas prenatales para la detección de estas enfermedades ya que no existían antecedentes familiares en la embarazada de miopatías congénitas. Los pies equinovaros bilaterales y la pielectasia bilateral, en ausencia de antecedentes familiares, no constituyen por sí mismo signos de alarma para la práctica de pruebas genéticas seriadas.

7.-El diagnóstico molecular antenatal tiene como meta establecer un pronóstico, elaborar un consejo genético y servir como pautas de investigación y de ensayos de terapias. Dada la elevada cantidad de genes implicados y la complejidad estructural, se hace inviable un estudio pormenorizado a ciegas de cada uno de ellos en un seguimiento asistencial sin sospecha.

8.-Los pies equinovaros bilaterales son relativamente frecuentes (1/1000 RN) y el 50% son bilaterales. Su etiopatogenia es multifactorial y controvertida a día de hoy, incluyendo el Síndrome de Edwards (trisomía 18) que fue descartado por amniocentesis. La teoría genética debe evidenciarse por la prevalencia en la población y la existencia de historia familiar que no es el caso que se analiza.

9.-El descubrimiento de las causas genéticas de las miopatías congénitas pone de manifiesto las limitaciones de las clasificaciones basadas en rasgos clínicos ya que hay que conjugar tales signos con hallazgos moleculares, complicándose de manera importante la racionalización de las pruebas diagnósticas, tanto más en período fetal.

10.-En enero de 2016 se le practica nueva ecografía (semana 27) que muestra un crecimiento fetal adecuado a la edad gestacional (percentil 16), pies equinovaros bilaterales, desaparición de la anomalía cardiaca y existencia de pielectasia piélica bilateral.

11.-En la semana 30 de gestación se le practica ecografía morfológica (febrero de 2016) siendo el crecimiento fetal adecuado para la edad gestacional (percentil 20). Un crecimiento intrauterino retardado se define por debajo del percentil 3 y un peso pequeño para su edad gestacional cuando el percentil se sitúa entre valores entre 3 y 10.

12.-Por tanto, las ecografías de las semanas 27 y 30 no demuestran la existencia de un crecimiento retardado.

13.-La paciente presenta hidrorrea por lo que es ingresada en el Hospital Rafael Méndez de Lorca el día 1 de marzo de 2016. Su edad gestacional es de 32 semanas. A la exploración dilatación de 1 cm. y cuello borrado, con salida evidente de Líquido Amniótico; se le realiza amnisure que es positivo.

14.-Probablemente por amistad o relaciones familiares con la especialista en Obstetricia que sigue su caso y que informa el presente expediente, es trasladada al Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca la madrugada del 2 de marzo. Es tratada con corticoides para maduración completa y antibioticoterapia.

15.- El protocolo de RPM pretérmino de la SEGO señala que se realizarán controles periódicos de temperatura y pulso. En los 3 primeros días, el test basal se repetirá 2 veces al día, así como una vez al día el hemograma y la proteína C reactiva. En lo sucesivo, el test basal se seguirá́ realizando diariamente, los análisis cada 2 días y la ecografía cada semana para ver la evolución del oligoamnios. En los casos de test basal no reactivo o de dudas de si puede estar gestándose una infección, se podrá realizar un perfil biofísico para intentar comprobar el estado fetal. Si en algún momento aparecieran signos de corioamnionitis o hipoxia después del límite establecido de viabilidad fetal para cada centro, se terminará la gestación por interés maternofetal, por la vía más adecuada a criterio del equipo obstétrico. En estos casos, si el feto es inmaduro desde el punto de vista pulmonar, en función de la cert eza diagnóstica y de la gravedad de la afectación fetal, podrá valorarse demorar la extracción hasta terminar el tratamiento con corticoides. En caso de malformaciones fetales se tomarán las decisiones a la luz de la gravedad de estas y se valorarán las repercusiones en la madre y el feto. El tratamiento con antibióticos es aconsejable ya que se dispone de suficiente evidencia como para recomendar la profilaxis antibiótica en el tratamiento expectante de la RPM pretérmino. En cuanto al tratamiento con corticoides es necesario para acelerar la maduración pulmonar fetal, se recorriéndose a la utilización de betametasona 12 mg/día durante 2 días.

14.-El 2 de marzo se realiza nueva ecografía que denota flujo sanguíneo placentario normal, polihidramnios y crecimiento fetal adecuado a la edad gestacional.

15.-El 9 de marzo se le realiza nueva ecografía con resultados anormales en peso fetal (menor al percentil 10) y líquido amniótico reducido.

16.-El 13 de marzo se produce parto con una gestación de 33 semanas más 4 días, líquido amniótico normal, placenta íntegra y RN con Apgar 9/10/10.

17.-En todo momento el seguimiento del embarazo de la reclamante se ajusta a los patrones asistenciales normales, incluso más allá de un seguimiento habitual debido a los lazos familiares existentes entre el médico obstetra y la reclamante. Los resultados de las diferentes pruebas practicadas no podían hacer sospechar de la existencia de una anomalía genética que condicionara el futuro del feto más allá de las estructurales ya referidas.

18.-No existe constancia que la reclamante o sus familiares solicitaran la interrupción del embarazo independientemente de los plazos legales existentes para su cumplimiento.

19.-El recién nacido es asistido por su prematuridad en el Servicio de Neonatología y UCI. neonatal del HUVA; como más relevante una hipotonía leve acorde con su prematuridad. Es alta el 16 de marzo de 2016 con pie equinovaros bilaterales y criptorquidia derecha.

20.-En revisiones multidisciplinares posteriores se constata, entre otras, existencia de hipotonía de predominio axial y reflejos débiles que apuntan hacia un patrón miopático que se sustenta con estudio electromiográfico característico (efectuado a los 35 días de vida). Se solicita valoración al Servicio de Genética.

21.-Se realizan, entre otras pruebas con resultados normales, un ´neurogemen´ en Santiago de Compostela para detección de miopatías estructurales con el siguiente resultado: variante posiblemente patogénica de heterocigosis en el gen COL12AI (variante heredada del padre).

22.-A los 11 meses de edad, el Servicio de Neuropediatría lo remite al Hospital La Paz en Madrid para el estudio de la citada miopatía con biopsia muscular. La sospecha es de un Síndrome de Silver-Rus

23.-El niño padece una enfermedad muscular congénita con base molecular y de origen genético, de difícil diagnóstico.

24.-La atención prestada tanto a la madre como al recién nacido fue la adecuada a los diferentes problemas que se fueron detectando durante la evolución tanto del embarazo, parto y asistencia al niño”.

DUODÉCIMO.- Con fecha 30 de noviembre de 2018, el órgano instructor comunica a los reclamantes que “habiendo transcurrido el plazo de tres meses establecido para emisión del informe preceptivo de Inspección Médica, sin que se haya evacuado éste, y constando en el expediente el informe emitido por el Jefe de Servicio de Aseguramiento y Prestaciones, de la Subdirección General de Calidad Asistencial, Seguridad y Evaluación, se continúa el procedimiento administrativo, tomando como base el artículo 22.1 letra d) de la LPACAP, en concordancia con el artículo 80.3 de la misma, y con los Dictámenes 137/04 y 176/2003 del Consejo Jurídico, así como con el Protocolo de Agilización del Procedimiento de Responsabilidad Patrimonial (aprobado por Acuerdo del Consejo de Administración del Servicio Murciano de Salud, en su sesión de fecha 27/05/2011 ), que determina en su apartado 4 que: "El plazo máximo para emitir este informe será de 3 meses, pasado es te periodo sin haberlo emitido, se continuarán las actuaciones". Así mismo, el órgano instructor comunica a los reclamantes la apertura del trámite de audiencia, a efectos de que puedan “formular alegaciones y presentar los documentos y justificantes que estimen pertinentes”.

Con fecha 3 de diciembre de 2018, los reclamantes solicitan copia de determinados documentos del expediente, que, con la misma fecha, le son remitidos por el órgano instructor.

Con fecha 7 de marzo de 2019, el órgano instructor remite la nueva documentación obrante en el expediente a la Subdirección General de Atención al Ciudadano e Inspección Médica, así como a la Correduría de Seguros del Servicio Murciano de Salud.

DECIMOTERCERO.- Con fecha 9 de noviembre de 2021, los reclamantes presentan escrito de alegaciones en los siguientes términos:

“Como consecuencia de las alegaciones presentadas por el nacimiento de mi hijo, por las anomalías morfológicas que presentaba el pequeño durante su gestación en el vientre materno...

Y como consecuencia de haber solicitado información acerca de la objeción de conciencia de los ginecólogos y ginecólogas intervinientes en la que el SMS reconoce que el 100% de estos son objetores de conciencia ante el aborto, documento firmado por el Sr. I, Director Gerente, de fecha 3/7/2017. Una vez examinada la Ley del aborto en su art. 19.2 dice: ´el rechazo o la negativa a realizar la interrupción del embarazo por razones de conciencia es una decisión individual del personal sanitario directamente implicado en la realización de la interrupción voluntaria del embarazo, que debe manifestarse anticipadamente y por escrito´, hecho que no se produjo ni por escrito tal y como dice la Ley, ni al menos de manera verbal. Con lo cual nos hace suponer que no teníamos la información suficiente para tomar las decisiones oportunas según los derechos prestablecidos y que los facultativos médicos pudieron haber actuado bajo sus criterios éticos y religiosos que, por supues to respetamos, pero que a priori podrían haber estado obviando nuestros derechos, posibles actos e intenciones como consecuencia de acogerse a sus derechos objeción de conciencia”. (Los reclamantes reiteran dichas alegaciones los días 26 de abril y 20 de diciembre de 2022).

Con fecha 22 de marzo de 2021, el órgano instructor remite la nueva documentación obrante en el expediente a la Subdirección General de Atención al Ciudadano e Inspección Médica, así como a la Correduría de Seguros del Servicio Murciano de Salud.

DECIMOCUARTO.- Con fecha 23 de febrero de 2023, la Inspección de Servicios Sanitarios emite informe en el que se formulan las siguientes conclusiones:

“1.-Dª. X de 38 años de edad en la fecha de los hechos estaba en su 4° embarazo, no presentaba antecedentes de enfermedades neuromusculares familiares, ni antecedentes médicos de interés.

2.-En la ecografía del primer trimestre el cálculo del riesgo estimado de cromosomopatías dio como resultado un riesgo bajo para las trisomías 13, 18 y 21. Esta evaluación no permite excluir otras anormalidades cromosómicas o síndromes genéticos raros.

3.-La segunda ecografía realizada en la semana 20 y 6 día mostró el hallazgo de pies equino varos bilaterales, pielectasia renal bilateral y foco cardíaco hiperecogénico. Se informó a los padres y se propuso realizar amniocentesis que se realizó al día siguiente con resultados normales para las cromosomopatías 13, 18 y 21 y para cromosomas sexuales X e Y. La amniocentesis no descarta la existencia de alteraciones genéticas raras de tipo neuromuscular. Los pies en equino varo y la pielectasia no constituyen signos de alarma para la realización de pruebas genéticas.

4.- Se continuó realizando ecografías seriadas, en la semana 27 y en la semana 30, el crecimiento fetal era adecuado a la edad gestacional.

5.- El 1 de marzo de 2016 a las 32 semanas de gestación ingresó en el Hospital Rafael Méndez de Lorca por hidrorrea confirmándose la rotura prematura de membranas. Se realizó traslado en ambulancia al Hospital Virgen de la Arrixaca de Murcia con tratamiento con corticoides para maduración pulmonar, antibioterapia para evitar infecciones y tocolíticos para retrasar el parto, todas ellas actuaciones recomendadas por la SEGO.

6.- El parto fue espontáneo el 13 de marzo de 2016 con gestación de 33 semanas y 4 días y cursó sin incidencias.

7.- El recién nacido ingresó en Neonatología y posteriormente en UCI neonatal debido a su prematuridad y bajo peso donde fue tratado de un cuadro de distrés respiratorio, siendo alta el 16 de marzo de 2016 con citas programadas con diversos especialistas, entre otro en el Servicio de Genética.

8.- En Barcelona se hizo estudio Array-CGH que resultó normal y en Santiago de Compostela Neurogemen para la detección de miopatías dando como resultado una variante de heterocigosis en el gen COL12A1. El niño fue derivado al Hospital La Paz de Madrid donde se diagnosticó de posible Síndrome de Silver Russell.

9.-Consideramos que el seguimiento del embarazo se ajustó en todo momento a los protocolos asistenciales. Los familiares fueron correctamente informados de los hallazgos en las ecografías. Con los resultados de las pruebas realizadas no era posible sospechar la existencia de una anomalía genética rara. No consta en la documentación aportada que los familiares solicitaran la interrupción voluntaria del embarazo.

10.-Por tanto, la asistencia prestada durante la gestación fue en todo momento correcta, adecuándose a los hallazgos que fueron detectándose en la evolución del embarazo, parto y asistencia al recién nacido”.

DECIMOQUINTO.- Con fecha 7 de marzo de 2023, tras el Informe de la Inspección Médica, el órgano instructor comunica a los reclamantes la apertura de un nuevo trámite de audiencia, a efectos de que puedan “formular alegaciones y presentar los documentos y justificantes que estimen pertinentes”.

Con fecha 20 de marzo de 2023, dentro del referido trámite, los reclamantes formulan escrito de alegaciones ratificándose íntegramente en su escrito inicial de 8 de marzo de 2017, y añadiendo que “del contenido del expediente administrativo se confirma lo que ya se puso de manifiesto en la reclamación, esto es, que los padres no fueron informados en ningún momento de las graves malformaciones que podría sufrir su hijo a la vista de las anomalías detectadas antes de la semana 22 de gestación, por lo que se les privó de su derecho a decidir sobre la IVE”.

DECIMOSEXTO.- Con fecha 27 de octubre de 2023, el órgano instructor del expediente dicta propuesta de resolución mediante la que plantea “desestimar la reclamación patrimonial interpuesta en fecha 8 de marzo de 2017 ante el Servicio Murciano de Salud, por Dña. X y D. Y en representación de su hijo D. Z, por no existir relación de causalidad entre el funcionamiento de los servicios públicos regionales y el daño alegado, cuya antijuridicidad tampoco ha quedado acreditada”.

DECIMOSÉPTIMO.- Con fecha 30 de octubre de 2023, se recaba el Dictamen preceptivo de este Consejo Jurídico, acompañando el expediente administrativo, un índice de documentos y un resumen de las actuaciones del procedimiento.

A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES

PRIMERA.- Carácter del Dictamen.

El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, ya que versa sobre una reclamación que en concepto de responsabilidad patrimonial se ha formulado ante la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el artículo 81.2 de Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPAC).

SEGUNDA.- Legitimación, plazo para reclamar y procedimiento.

I.-Puede considerarse que Dª. X y D. Y -en su propio nombre y derecho-, y el menor Z -a través de la representación legal de sus padres-, ostentan legitimación activa para reclamar, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 32.1 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP), por ser las personas que sufren los daños cuya indemnización reclaman.

Los reclamantes alegan que la asistencia sanitaria ha sido deficiente tanto en el seguimiento del embarazo y el desarrollo del parto como en la información suministrada a los padres. Y puede entenderse que, por una parte, estos ejercitan la acción en su propio nombre y derecho, tanto por los daños morales y patrimoniales derivados del nacimiento de su hijo como por la privación del derecho a ser debidamente informados; y que, por otra parte, ejercitan la acción en nombre de su hijo por los daños que este sufre como consecuencia de la asistencia prestada en el seguimiento del embarazo y el desarrollo del parto (daños derivados de la retención del parto tras la rotura de la bolsa). En este sentido, se puede citar la Sentencia de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del TSJ de Asturias núm. 1076/2013, de 7 de octubre, que señala que “los recurrentes ejercitan la acción en nombre propio y derecho y en representación legal de su hijo al nacer con la deformación y que deben convivir con ella, con los daños morales y patrimoniales que supone para ellos y para su hijo. Con estos presupuestos procede desestimar la falta de interés de los recurrentes en la doble condición en la que ejercitan la acción, como representantes legales del hijo por los daños del mismo y en nombre propio por la privación de un derecho, unido a los daños derivados del nacimiento”.

Debe tenerse en cuenta que cuando el daño por el que se reclama se vincula exclusivamente a la vulneración del derecho a decidir sobre la interrupción del embarazo, la madre es el único sujeto legitimado para promover la reclamación, dado que ella es la titular exclusiva de dicho derecho (artículo 12 de la Ley Orgánica 2/2010, de 3 de marzo, de Salud Sexual y Reproductiva y de la Interrupción Voluntarias del Embarazo) en los casos y circunstancias permitidos por la ley. En este sentido se puede citar la Sentencia de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Supremo de 5 de diciembre de 2007, así como los Dictámenes de este Consejo Jurídico núms. 102/2016 y 74/2019.

Asimismo, debe tenerse en cuenta que cuando reclama el padre también puede apreciarse un doble tipo de daño: por una parte, el daño puramente crematístico, relacionado con el coste adicional que el cuidado de un niño con graves anomalías físicas conlleva en relación con una persona que no presenta dichas malformaciones o anomalías; y, por otra parte, un daño moral, diferente del que ya hemos reconocido como legitimador de la acción materna, y que la Audiencia Provincial de Gerona, en Sentencia núm. 188/2013 de 6 de mayo, describe del siguiente modo: “El impacto psicológico y la obligación de un cuidado más intenso del hijo, sin olvidar la inquietud, angustia y lógica preocupación por su futuro, que pertenecen por igual a ambos progenitores. En tal supuesto no hay duda de la existencia de un daño moral para el padre. El propio TS llegó a decir que <había que tener en cuenta el impacto psíquico de crear un ser discapacitado que nunca previsiblemente podr á valerse por sí mismo y que pueden llegar a alcanzar edades medianas> en relación con un niño con síndrome de Down, en su primera Sentencia de 6 de junio de 1997”.

Y también deber tenerse en cuenta que, como señala la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Murcia, en Sentencia núm. 118/2019 de 8 de marzo, no se produce daño físico o moral indemnizable en la persona que estaba siendo gestada cuando se produce la ausencia de diagnóstico prenatal de la malformación, al entender que: “No procede, sin embargo, indemnizar además la discapacidad que sufre la propia menor, pues no es imputable al funcionamiento del servicio público sino a una alteración cromosómica, y en todo caso esas limitaciones que padece son precisamente las que generan ese mayor coste que se indemniza. Por tanto, y como ha declarado el Tribunal Supremo en las sentencias que se citan por la actora y en otras coincidentes, la reparación integral del daño exige reconocer una cantidad por daño moral y otra por el daño patrimonial que supone ese sobrecoste en la crianza y educación de la hija, y a lo largo de su vida, al prec isar de mayores atenciones que una persona sin esa discapacidad”. Ahora bien, que el daño físico o psíquico que para la menor se deriva de la malformación no detectada antes del nacimiento no sea indemnizable, no excluye de plano la legitimación activa de aquélla, si bien “entendiendo que se indemniza el sobrecoste que genera su crianza y educación conforme a sus posibilidades” (Sentencia de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Supremo de 20 de marzo de 2012, recurso 4165/2010).

Por otra parte, la legitimación pasiva corresponde a la Administración regional, en su condición de titular del servicio público sanitario a cuyo funcionamiento se pretende imputar el daño reclamado.

II.-La reclamación se ha presentado dentro del plazo anual que para la prescripción del derecho a reclamar establece el artículo 67.1 de la LPAC, dado que el nacimiento de Z se produjo el día 13 de marzo de 2016 y la reclamación se presentó con fecha 13 de marzo de 2017.

III.-En cuanto al procedimiento, el examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales que integran esta clase de procedimientos, salvo el plazo máximo para resolver que ha excedido, en mucho, el plazo de seis meses previsto en el artículo 91.3 de la LPAC, retraso achacable en gran parte a la tardanza en emisión del informe de la Inspección Médica.

TERCERA.- Elementos de la responsabilidad patrimonial en el ámbito sanitario.

I.-La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 de la Constitución Española: “los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos”. Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce “el derecho a la protección de la salud”, desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.

Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 32 y siguientes de la LRJSP y desarrollados por abundante jurisprudencia:

-Que el daño o perjuicio sea real y efectivo, evaluable económicamente e individualizado en relación con una persona o grupo de personas.

-Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.

-Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.

-Que no concurra causa de fuerza mayor.

-Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.

II.-Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los medios razonablemente posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.

En este sentido, sólo en el caso de que se produzca una infracción del deber de aplicación de medios, considerando a tal efecto el estándar de los disponibles aplicado a las circunstancias del caso concreto, responderá la Administración de los daños causados, pues, en caso contrario, dichos perjuicios no habrán de imputarse, en términos jurídicos, a la atención sanitaria pública y, por tanto, no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que en tal caso podría declararse en todos los supuestos en los que, con ocasión de cualquier intervención de los servicios sanitarios públicos, no se pudieran evitar los daños a la salud de las personas que se producen por la misma naturaleza de la condición humana; tal resultado, obviamente, no respondería a la configuración constitucional y legal del instituto de la responsabilidad patrimonial de que se trata.

De ahí que, como recuerda el Consejo de Estado en su Dictamen núm. 52/2020, sea doctrina jurisprudencial reiterada (por todas, Sentencia de la Sección Quinta de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Supremo de 15 de marzo de 2018, recaída en el recurso núm. 1016/2016) que, “frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todas las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituya la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conform e con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles”.

La actuación del médico ha de regirse por la denominada “lex artis ad hoc”, o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes de este Consejo Jurídico números 49/2001 y 97/2003, entre muchos otros). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la “lex artis ad hoc” como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta en el caso de que se trate, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La “lex a rtis”, por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.

La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (LEC)-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de s u Sala de lo Contencioso-Administrativo de 1 de marzo de 1999).

Para la Administración, además de los informes de los facultativos intervinientes, de preceptiva incorporación al procedimiento ex artículo 81.1 de la LPAC, su principal apoyo probatorio habrá de ser el informe de la Inspección Médica, dadas las peculiares características que reúne y que pone de manifiesto la Sentencia de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Madrid núm. 430/2014, de 9 de junio, al señalar en relación con el indicado informe que “en la valoración conjunta de la prueba se han de ponderar sus consideraciones médicas y sus conclusiones como elementos de juicio para la apreciación técnica de los hechos jurídicamente relevantes para la decisión de la litis, considerando que su fuerza de convicción reside, además de en su motivación y coherencia, en la circunstancia de que la Inspección Sanitaria informa con criterios de profesionalidad, objetividad e imparcialidad respecto del caso y de las partes”.

III.-Respecto a la detección de malformaciones o anomalías en el nasciturus, y respecto a la falta de información trascendente para poder optar por la posibilidad de decidir sobre la interrupción voluntaria del embarazo, debe tenerse en cuenta la doctrina del Tribunal Supremo, que se refleja en Sentencia de 30 de junio de 2006, recaída en el recurso de casación para unificación de doctrina núm. 2017/2005:

“Importa precisar, y resulta especialmente relevante, que los actores solicitaron una indemnización de 72.000 euros no por las lesiones físicas con las que nació su hija, sino por lo que consideraban que era un daño resarcible diferente, cual era haber privado a los recurrentes y en especial a la madre, de una información trascendente para optar por la posibilidad de aborto eugenésico, lesionando su facultad de autodeterminación ligado al principio de dignidad y libre desarrollo de la personalidad (art. 10.1 de la Constitución) y el derecho a la información para ejercer sus libres determinaciones (art. 10.1, 5 y 6 de la Ley General de Sanidad). En definitiva, pues, solicitan indemnización por el daño moral, derivado de no haber podido optar por la interrupción del embarazo al no habérseles informado sobre las malformaciones del feto.

Esta Sala en reiteradas sentencias, por todas citaremos la de 29 de marzo de 2006 y 3 de octubre de 2000, ha dicho que el concepto de daño evaluable a efectos de determinar la responsabilidad patrimonial de la Administración incluye el daño moral. Sin embargo, por tal no podemos entender una mera situación de malestar o incertidumbre, salvo cuando la misma ha tenido una repercusión psicofísica grave (...)

Sin embargo, sí podría existir un daño moral, si concurriesen los requisitos necesarios, en el caso de que se hubiese lesionado el poder de la persona de autodeterminarse, lo que a su vez podría constituir una lesión de la dignidad de la misma. Esta dignidad es un valor jurídicamente protegido, pues, como dice el Tribunal Constitucional en la sentencia 53/1985, 11 de abr., FJ 8, “nuestra Constitución ha elevado también a valor jurídico fundamental la dignidad de la persona, que, sin perjuicio de los derechos que le son inherentes, se halla íntimamente vinculada con el libre desarrollo de la personalidad (art. 10) ...”. En efecto, como añade el Tribunal Constitucional, la dignidad es un valor espiritual y moral inherente a la persona que se manifiesta singularmente en la autodeterminación consciente y responsable de la propia vida (...)”.

La doctrina de la Sala 3ª del Tribunal Supremo reconoce que en estos supuestos de deficiente detección de malformaciones del nasciturus, en los que el nacimiento se produce como consecuencia de un embarazo que la madre hubiera querido evitar y que no pudo hacerlo como consecuencia de un funcionamiento anormal de la Administración sanitaria, cabe indemnizar por la pérdida de oportunidad de acogerse a la posibilidad de interrumpir legalmente la gestación (por todas, Sentencia de 30 de junio de 2006, ya citada, incorporada por la Sentencia de la Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de la Región de Murcia de 10 de septiembre de 2010). En este tipo de acción, para liberarse de la responsabilidad demandada, incumbe a la Administración la carga de probar que en el supuesto de conocer la mujer la malformación del feto, no hubiera optado por un aborto terapéutico conforme a la doctrina expresada (Dict amen del Consejo Jurídico 17/2012).

Y, lógicamente, al igual que corresponde a los profesionales de la medicina determinar si la asistencia sanitaria se ajusta o no a la “lex artis ad hoc”, también corresponde a dichos profesionales médicos determinar si se ajustan a normopraxis las actuaciones para la detección de malformaciones o anomalías del nasciturus. Por lo que, como ya se ha dicho, el principal apoyo probatorio, tanto para los reclamantes como para la Administración, deberá ser el informe médico pericial.

CUARTA.- Relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público sanitario y el daño alegado: Falta de acreditación.

I.-Los reclamantes alegan, tal y como resume el informe de la Inspección Médica, que “la ginecóloga actuó negligentemente de forma continuada, tanto en el diagnóstico como en la información a los familiares: 1-Cuando se detectaron las anomalías en la semana 20+6 no se tomaron las medidas adecuadas ni se pidió opinión al equipo ni a los genetistas. No se prescribió ecografía morfológica ni otras pruebas diagnósticas; 2-Que los padres no fueron informados objetivamente de la evolución del feto ni de los riesgos que puede asumir; 3-Que no se informa claramente a los padres del retraso en el crecimiento del feto; 4-Que no se entregan los informes de las semanas 27 y 30; 5-Que se retiene el parto indebidamente tras la rotura de la bolsa; 6-Que se intenta atribuir al pequeño una enfermedad molecular de origen genético cuando no es posible tras las últimas pruebas y resultados obtenidos; 7-Que la placenta es demasiado pequeña y no se descubre hasta el momento del p arto debiendo haber sido diagnosticado en periodo prenatal”.

Es evidente que las alegaciones de los reclamantes deben analizarse desde la óptica de la ciencia médica, por lo que debe acudirse a los informes médicos y periciales del expediente. Como ya se ha dicho, siendo necesarios conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la LEC-, resultan trascendentales los informes médicos que puedan obrar en el expediente.

Los reclamantes no han traído al procedimiento un dictamen pericial que sostenga sus alegaciones de mala praxis. Y esta carencia de prueba, por sí sola, podría resultar suficiente para desestimar la reclamación en los términos en los que fue planteada, dado que es a la parte actora a quien incumbe la carga de probar la quiebra de la “lex artis” que imputa a la Administración, ex artículo 217 de la LEC, conforme al clásico aforismo “necessitas probandi incumbit ei qui agit”. (Como señala la Sala de lo Contencioso-Administrativo de la Audiencia Nacional, en sentencia de 27 de junio de 2001,“quien reclama debe probar la relación de causalidad antes expuesta (artículo 6.1.2º in fine Reglamento de Procedimientos en materia de Responsabilidad Patrimonial ...), y a tal efecto lo propio habría sido interesar una prueba pericial sobre la bondad de los tratamientos dispensados, prueba vital pues se está en un pleito en el que son convenientes o n ecesarios conocimientos científicos”).

En cualquier caso, los informes técnicos que obran en el expediente apuntan a que la atención dispensada y la información facilitada fue la adecuada y ajustada a normopraxis; además de los informes de los facultativos intervinientes, tanto el análisis pericial que efectúa el Informe del Jefe de Servicio de Aseguramiento y Prestaciones, como, en especial, la valoración crítica recogida en el Informe de la Inspección de Servicios Sanitarios, ponen de manifiesto que la actuación de los profesionales del servicio público de salud fue conforme a la “lex artis ad hoc”.

II.-El Informe de la facultativa del Servicio de Ginecología y Obstetricia del HCU Virgen de la Arrixaca, de 25 de mayo de 2017, en contestación a lo alegado por los reclamantes, pone de manifiesto:

-Que tras detectar la anomalía en los pies en la semana 20+6 (no 20+1 como se indica en la reclamación) en el transcurso de una ecografía morfológica, la anomalía es confirmada por otro miembro del equipo médico; y que al día siguiente se realiza una segunda ecografía morfológica, en la que dicha anomalía vuelve a ser confirmada por un tercer miembro de equipo.

-Que muchos síndromes cromosómicos o genéticos no muestran hallazgos en el 2º trimestre y otros los manifiestan tardíamente, por lo que debemos entender esta ecografía como una prueba de bienestar fetal más en el contexto del control del embarazo.

-Que se ofrece realizar una amniocentesis genética porque, aunque el índice de aneuploidias está muy poco aumentado en los casos de pie equinovaro bilateral aislado, así lo recomienda la literatura y, además, en este caso había también un marcador menor (pielectasia bilateral) que podía aumentar ese riesgo. Descartamos con ello la trisomía 18 (muy grave, y frecuentemente asociada a pies equinovaros) y otras alteraciones cromosómicas, sobre todo en los cromosomas sexuales, también relacionadas con la anomalía.

-Que antes de realizarse la amniocentesis se avisó a Dña. X de que con mucha probabilidad el resultado iba a ser normal, como así fue. Igualmente, se le informa de que otro tipo de enfermedades ´raras´ de carácter monogénico, metabólico, o neuromuscular, como la que sufre Z, no son detectables mediante amniocentesis; si bien es cierto que en ese momento no tenemos sospecha clínica alguna, ni por antecedentes familiares ni personales, ni por el estudio ecográfico, de que el feto pudiera presentar alguna de estas enfermedades. La paciente otorga consentimiento informado.

-Que la madre es informada objetivamente de la evolución del feto en cada una de las visitas, y se le entrega informe por escrito. El crecimiento fetal era adecuado, no se observaron nuevas anomalías morfológicas, el feto presentaba movimientos espontáneos y reactivos a estímulos, por lo que la madre es informada de una evolución y pronóstico favorables; siempre teniendo en cuenta las limitaciones que el diagnóstico prenatal presenta, y recordándole que la garantía de recién nacido sano 100% es imposible aun cuando todas las pruebas prenatales fueran normales, que en este caso no lo eran.

-Que en las ecografías de las semanas 27 y 30 no había ningún CIR (Crecimiento Intrauterino Restringido), siendo el crecimiento fetal adecuado (percentil 16 en la semana 27 y percentil 20 en la semana 30).

-Que tras la rotura de la bolsa en la semana 32, el parto se retiene únicamente las primeras 48 horas (descartando previamente infección intramniótica) para administrar las dos dosis de corticoides preceptivas, y después se espera al desencadenamiento espontáneo del mismo, el cual se produce en la semana 33+4. El tratamiento se ajusta al protocolo RPM pretérmino (Rotura Prematura de Membranas) de la SEGO (Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia).

-Que hubiera sido contrario a la buena práctica no administrar los corticoides, ya que está demostrado que estos reducen notablemente las complicaciones del prematuro, sobre todo a nivel pulmonar y cerebral. Se trataba de un feto prematuro de 32 semanas, perfectamente viable y con el diagnóstico de unos pies equinovaros bilaterales, sin sospecha en ese momento de ninguna otra patología asociada.

-Que el menor sufre una enfermedad neuromuscular aún no tipificada, sospechándose una miopatía congénita, y los distintos especialistas involucrados en su atención están haciendo un esfuerzo para poder catalogarla desde el punto de vista clínico, molecular, etc...(consta en historia clínica que ha sido derivado al Centro de Referencia Nacional).

- Que la placenta efectivamente era pequeña, tal y como corresponde a un feto de 33 semanas con un peso bajo para la edad gestacional; lo que no tiene más trascendencia en cuanto al diagnóstico ni pronóstico del caso.

-Que con los datos ecográficos obtenidos a lo largo de la gestación y de la amniocentesis, y sin tener antecedentes familiares ni personales de enfermedades neuromusculares, aun siendo consciente de una posible asociación de los pies equinovaros con esta condición, no fue sospechada como probable en ningún momento a lo largo de la gestación, y por eso la información recibida por la madre fue siempre de buen pronóstico; teniendo siempre en cuenta las limitaciones del diagnóstico prenatal y no garantizándole nunca al 100% el nacimiento de un niño sano.

-Que el diagnóstico cierto prenatal de enfermedades neuromusculares a día de hoy es posible solo si existe un caso índice en la familia del cual se conozca la alteración genética o molecular responsable de dicha enfermedad.

III.-El Informe de la Jefe de Sección de Neuropediatría del HCU Virgen de la Arrixaca, de 26 de mayo de 2017, también en respuesta a las alegaciones de los reclamantes, señala:

-Que, a la vista de las alteraciones detectadas en la ecografía, la petición de un estudio genético orientado a descartar grandes anomalías cromosómicas fué lo adecuado, porque dichas anomalías cromosómicas son la causa más frecuente de pies equinovaros complejos.

-Que, a pesar de que los estudios efectuados en la amniocentesis hayan sido normales, nadie puede asegurar que el niño nacerá sano (no existe ninguna prueba biológica en medicina que pueda asegurar que un feto va a nacer sano).

-Que los reclamantes alegan que parte de las minusvalías del niño se deben a que se frenó el parto a pesar de haberse producido la rotura de las membranas, pero dicha afirmación no tiene base científica ni existen evidencias en ese sentido.

-Que, en contra de lo que se indica en la reclamación, se puede afirmar que el niño padece una enfermedad muscular congénita, que es una enfermedad con base molecular de origen genético.

IV.-El Informe emitido por el Jefe de Servicio de Aseguramiento y Prestaciones de la Subdirección General de Calidad Asistencial, de 14 de noviembre de 2018, a diferencia de lo que alegan los reclamantes, pone de manifiesto lo siguiente:

-Que la ecografía morfológica practicada en diciembre de 2015 revela una edad gestacional de 20+6 y las siguientes alteraciones: pie equino varo bilateral, pielectasia renal bilateral y foco cardiaco hiperecogénico. Y que se informa de tales resultados a los padres y se les propone la realización de una amniocentesis, que es aceptada tras ser informados de los riesgos.

-Que la amniocentesis está indicada ante la presencia de un pie zambo bilateral y de una pielectasia bilateral, sobre todo asociados a una trisomía 18 u otras alteraciones de cromosomas sexuales. Y que sus resultados no señalan la existencia de alteraciones tales como enfermedades raras, de carácter monogénico, metabólico o neuromusculares.

-Que los resultados de la amniocentesis realizada son normales para las cromosomopatías estudiadas más frecuentes: 13, 18 y 21, así como para los cromosomas sexuales (X e Y).

-Que no concurren signos de alarma para la práctica de pruebas más específicas prenatales destinadas a la detección de estas enfermedades, ya que no existían antecedentes familiares en la embarazada de miopatías congénitas. Los pies equinovaros bilaterales y la pielectasia bilateral, en ausencia de antecedentes familiares, no constituyen por sí mismo signos de alarma para la práctica de pruebas genéticas seriadas.

-Que en enero de 2016 se practica nueva ecografía (semana 27) que muestra un crecimiento fetal adecuado a la edad gestacional (percentil 16), pies equinovaros bilaterales, desaparición de la anomalía cardiaca y existencia de pielectasia piélica bilateral.

-Que en febrero de 2016 se practica una ecografía morfológica (semana 30) que muestra un crecimiento fetal adecuado a la edad gestacional (percentil 20). Por lo tanto, las ecografías de las semanas 27 y 30 no demuestran la existencia de un crecimiento retardado.

-Que el tratamiento para la rotura de la bolsa en la semana 32 se ajusta al protocolo RMN de la SEGO.

-Que el seguimiento del embarazo se ajusta en todo momento a los patrones asistenciales normales; incluso más allá de un seguimiento habitual debido a los lazos familiares existentes entre el médico obstetra y la reclamante.

-Que los resultados de las diferentes pruebas practicadas no podían hacer sospechar de la existencia de una anomalía genética que condicionara el futuro del feto más allá de las anomalías estructurales ya referidas.

-Que no existe constancia de se solicitara la interrupción del embarazo independientemente de los plazos legales existentes para su cumplimiento.

-Que el niño padece una enfermedad muscular congénita con base molecular y de origen genético, de difícil diagnóstico.

-Que la atención prestada tanto a la madre como al recién nacido fue la adecuada a los diferentes problemas que se fueron detectando durante la evolución del embarazo, el parto y la asistencia al niño.

V.-El informe de la Inspección de Servicios Sanitarios, de fecha 23 de febrero de 2023, contradiciendo las alegaciones de los reclamantes, formula las siguientes conclusiones:

-Que la Sra. X no presentaba antecedentes de enfermedades neuromusculares familiares, ni antecedentes médicos de interés.

-Que en la ecografía del primer trimestre el cálculo del riesgo estimado de cromosomopatías dio como resultado un riesgo bajo para las trisomías 13, 18 y 21. Esta evaluación no permite excluir otras anormalidades cromosómicas o síndromes genéticos raros.

-Que en la segunda ecografía, realizada en la semana 20 y 6 días, se mostró el hallazgo de pies equino varos bilaterales, pielectasia renal bilateral y foco cardíaco hiperecogénico.

-Que se informó a los padres y se propuso realizar amniocentesis, que se realizó al día siguiente con resultados normales para las cromosomopatías 13, 18 y 21 y para cromosomas sexuales X e Y. La amniocentesis no descarta la existencia de alteraciones genéticas raras de tipo neuromuscular. Los pies en equino varo y la pielectasia no constituyen signos de alarma para la realización de pruebas genéticas.

-Que se continuó realizando ecografías seriadas; en la semana 27 y en la semana 30 el crecimiento fetal era adecuado a la edad gestacional.

-Que a las 32 semanas de gestación se produjo la rotura prematura de membranas; por lo que se realizó tratamiento con corticoides para maduración pulmonar, antibioterapia para evitar infecciones y tocolíticos para retrasar el parto, todas ellas actuaciones recomendadas por la SEGO.

-Que el parto fue espontáneo y se produjo sin incidencias a las 33 semanas y 4 días de gestación.

-Que el seguimiento del embarazo se ajustó en todo momento a los protocolos asistenciales.

-Que los familiares fueron correctamente informados de los hallazgos en las ecografías.

-Que con los resultados de las pruebas realizadas no era posible sospechar la existencia de una anomalía genética rara.

-Que no consta en la documentación aportada que los familiares solicitaran la interrupción voluntaria del embarazo.

-Que la asistencia prestada durante la gestación fue en todo momento correcta, adecuándose a los hallazgos que fueron detectándose en la evolución del embarazo, parto y asistencia al recién nacido.

VI.-Por lo tanto, como ha quedado acreditado en el expediente, las alegaciones de los reclamantes son refutadas por los informes de los facultativos intervinientes, por el informe del Inspector médico del Servicio de Aseguramiento y Prestaciones y por el informe de la Inspección Médica. Y respecto a este informe de la Inspección debe tenerse en cuenta la referida sentencia del TSJ de Madrid núm. 430/2014 (“la Inspección Sanitaria informa con criterios de profesionalidad, objetividad e imparcialidad”), y que, como señala nuestro Dictamen núm. 276/2014, “este Consejo Jurídico viene señalando que <<en atención a su carácter técnico y por la especial imparcialidad y objetividad a que vienen obligados los inspectores en la valoración de los hechos y actuaciones sanitarias implicadas en el proceso asistencial del que derivan los daños (...) ha llevado a este Consejo Jurídico a dotar a este in forme (Inspección Médica) de singular valor de prueba, incluso frente a las periciales de parte aportadas al procedimiento por los interesados>>”.

En definitiva, los reclamantes, que no han cuantificado la indemnización que reclaman, tampoco han desvirtuado los informes médicos obrantes en el expediente, dado que no han probado que los facultativos que prestaron la asistencia sanitaria en cuestión incurrieran en mala praxis. Por lo tanto, no puede considerarse acreditada la existencia de una actuación contraria a la “lex artis” y, en consecuencia, debe considerarse que no concurre la necesaria relación causal entre el funcionamiento del servicio público sanitario y el daño alegado, cuya antijuridicidad tampoco puede considerarse acreditada.

En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente

CONCLUSIÓN

ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, toda vez que no se ha acreditado infracción alguna de la “lex artis” en la asistencia facultativa dispensada a los reclamantes, lo que impide apreciar tanto la concurrencia de nexo causal entre el funcionamiento del servicio público sanitario y el daño alegado, como su antijuridicidad.

No obstante, V.E. resolverá.

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