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Dictamen nº 122/2013
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 13 de mayo de 2013, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación de la Excma. Sra. Consejera de Sanidad y Política Social), mediante oficio registrado el día 29 de agosto de 2012, sobre responsabilidad patrimonial instada por x, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 296/12), aprobando el siguiente Dictamen.
ANTECEDENTES
PRIMERO.- Mediante oficio de 14 de octubre de 2010, el Director Gerente del Área de Salud II remitió al Servicio Jurídico del Servicio Murciano de Salud (SMS) un escrito presentado en septiembre de 2010 en el hospital "Santa María del Rosell", de Cartagena, por x, en el que expresaba lo siguiente:
"Que siendo intervenida a día 30 de julio de 2010 en el Hospital Naval de Cartagena para extirpar un tumor de 11 cm. en el ovario izq., en el cual detectan un tumor maligno en el útero y con extensión al hígado y colon, proceden a cerrarla, ya que no esperaban la situación. Remiten al Servicio de Oncología, y la doctora, al no estar clara la situación, decide realizarle pruebas, entre ellas un escáner con contraste, el cual, al ser introducido en vena, provoca una flebitis en el brazo derecho, no pudiendo realizarse el escáner. Pasados unos días se repite dicha prueba y el resultado es que en principio dicho tumor no está en el útero, sino en el intestino, la Oncóloga nos comunica que será derivada al Hospital Virgen de la Arrixaca, al cirujano Oncólogo. En estos días la paciente experimenta unos dolores abdominales muy fuertes, se piensa en principio que pueden ser gases y es tratada con Aero-Red, con 2 cápsulas cada 8 horas, todo esto ocurre porque el drenaje abdominal se había cerrado. Tras pasar 48 h. con el tratamiento para los gases y no remitir e ir a peor, derivan a la paciente al Rosell para realizarle pruebas.
En dicho hospital, el servicio de Urología le realiza una ecografía de riñón y un cateterismo vía vaginal, al no poder acceder al riñón izq. optan por realizarle una Nefrostomía, el Urólogo que la interviene confirma que al extirparle el tumor en el ovario izq. le seccionaron El URETER, por lo tanto, los dolores que padecía la paciente era derivado a que el abdomen estaba repleto de orina.
La intervención de esta prueba de urología fue realizada el día 13 del presente mes. Por lo tanto y en consideración con lo expuesto, reclamo daños y perjuicios por la negligencia médica, primero de la rotura del uréter en la intervención, y segundo por no haberse percatado del problema tras 14 días de estar la paciente convaleciente".
Junto a dicho escrito de reclamación, el citado Director Gerente remitió también un informe de 29 de septiembre de 2010 de la Dra. x, Jefe del Servicio de Tocoginecología del referido hospital, en el que expresa lo siguiente:
"En respuesta a la reclamación presentada por x y tras revisar su Historia Clínica, en primer lugar es importante conocer la patología que presentaba la paciente, el tratamiento quirúrgico al que fue sometida y las complicaciones que presentó durante el postoperatorio.
Esta paciente estaba siendo revisada en consultas externas de nuestro Servicio, donde se le diagnosticó una tumoración de ovario izquierdo, siendo programada para una laparotomía el 30 de julio de 2010.
La intervención comienza dicho día sobre las 11:30 horas, siendo los doctores x, y, los encargados de efectuarla. Durante el acto quirúrgico se comprueba una infiltración peritoneal que crea importantes adherencias, motivo por el que son requeridos en quirófano el Jefe de Servicio, Dra. x, y posteriormente, al comprobarse una extensa carcinomatosis peritoneal, se requiere también la presencia de un cirujano, siendo el Dr. x el que se personó en dicho quirófano para colaborar en la intervención.
Ante los hallazgos, la intervención realizada fue muy laboriosa, practicándose:
Liberación importante de las adherencias y confirmándose por biopsia intraoperatoria la infiltración peritoneal por células de un adenocarcinoma mucinoso, pero sin poder precisar su origen ovárico o intestinal.
Evacuación de líquido ascítico y envío de muestra para citología.
Biopsia de epiplon.
Ooforectomía y salpinguectomía izquierdas.
No se pudo realizar histerectomía por la gran infiltración que presentaba el útero, decidiéndose cerrar, para plantear tras el postoperatorio tratamiento coadyuvante y practicar una segunda laparotomía, si procediera.
La evolución del postoperatorio fue seguida de forma correcta, tal y como se reflejan en las hojas de evoluciones que constan en su historia clínica.
En el quinto día del postoperatorio (04/08/10), tras previa valoración por la Sección de Oncología, se solicitó TAC abdominal y pélvico con contraste para valorar extensión del proceso tumoral, previo a la toma de decisiones terapéuticas, reclamándose igualmente el informe histológico al Servicio de Anatomía Patológica.
El TAC se programó para el 05/08/10, pero esta exploración no pudo contemplarse totalmente al presentar la paciente extravasación de contraste i.v. y la consiguiente periflebitis, por tanto, se postpuso la exploración hasta el 09/08/10. No obstante, el informe del TAC (sin contraste i.v.), informa de la existencia de una sola masa hipodensa de 4 cm. parauterina izquierda.
Tras realizarse el 09/08/10 el TAC con contraste i.v., su informe indica la existencia de dos colecciones líquidas, una parauterina izquierda y otra adyacente a los vasos ilíacos, esta última en relación con uréter izquierdo, no pudiéndose descartar una posible fuga de orina. Tras recibir este informe se realizó interconsulta con el Servicio de Urología, trasladándose al paciente a dicho Servicio el 13/09/10, fecha en la que se le realiza un cateterismo ureteral que fue infructuoso, motivo por el que se procedió a realizar una nefrostomía izquierda.
Ante estos hechos, que se pueden comprobar en la Historia Clínica de la paciente, queremos exponer los siguientes puntos:
a) En todas las intervenciones quirúrgicas ginecológicas están descritas las complicaciones urológicas, entre las que están incluidas la lesión del uréter (bien por ligadura o por laceración accidental), y que se suelen dar aproximadamente en el 1% de todas las intervenciones quirúrgicas ginecológicas. De este punto queda constancia en el consentimiento informado que fue firmado por la paciente. En diversos artículos de la bibliografía médica se cita, además, que el antecedente de una intervención quirúrgica abdominal anterior y la cirugía oncológica son factores de riesgo que pueden aumentar la incidencia de esta complicación quirúrgica.
b) Que el uréter no tuviera solución de continuidad y que no se visualizara el extremo proximal durante la ureteroscopia no indica necesariamente como única posibilidad que éste hubiera sido seccionado durante la intervención quirúrgica, ya que había una masa tumoral sobre el útero que no pudo ser extirpada por la infiltración profunda que tenía, y que podría estar englobando al uréter y haber provocado una obstrucción en los días siguientes. De hecho la evolución del postoperatorio precoz durante los primeros 7 días había sido favorable, tal y como se puede comprobar en la historia clínica.
La atención médica recibida durante el postoperatorio fue la correcta, anotándose todos los días en el programa SELENE las incidencias que fueron surgiendo, valorando en todo momento los síntomas de la paciente, así como el contactar con la Sección de Oncología para planificar su tratamiento posterior y con el Servicio de Anatomía Patológica para obtener el informe histológico definitivo.
La aseveración que consta en la reclamación que alude a que el abdomen-estaba repleto de orina y que a ello se debían los dolores, tampoco es la única explicación posible, ya que la existencia de una carcinomatosis peritoneal justifica que pueda haber líquido libre en peritoneo (ascitis neoplásica) y los implantes tumorales peritoneales también pueden producir dolor abdominal. No obstante, es importante analizar que estas molestias (dolor abdominal, timpanismo y estreñimiento) aparecen después del 9o día del postoperatorio (como se comprueba en la Historia Clínica) y no en los primeros días, como hubiera sido previsible en el caso de una ligadura o de una laceración accidental durante la intervención.
Por todo ello queda claro que nunca hubo negligencia médica, ni durante la complicada intervención, que precisó la colaboración de tres ginecólogos y un cirujano, ni durante el postoperatorio, y aunque la laceración del uréter pudo ser una complicación quirúrgica (especificada en el consentimiento informado), no es la única posibilidad que justifica los síntomas del paciente".
SEGUNDO.- Con fecha 24 de noviembre de 2010, el Director Gerente del SMS dictó resolución de admisión a trámite de la reclamación de responsabilidad patrimonial, lo que se notificó a las partes interesadas, requiriendo, además, a la reclamante para que concretara los medios de prueba y especificara la evaluación económica de la responsabilidad patrimonial, si fuera posible. Asimismo, se solicitó al citado hospital copia de la historia clínica de la paciente.
TERCERO.- Con fecha 15 de diciembre de 2010 la reclamante presentó escrito en el que, respecto de la evaluación económica de la indemnización, expresa lo siguiente:
"(....) Y respecto de este último extremo debo indicar que aún es pronto para hacerlo, toda vez que acabo de ser intervenida en el Hospital Virgen de la Arrixaca, causando alta el pasado 25.11.10, y manteniendo por el momento la nefrostomía izquierda, que por el momento aún no se me ha retirado hasta que lo sea en futuras y espero que prontas revisiones. También cuando tal proceso haya concluido podré recabar los informes precisos sobre el alcance de la secuela resultante, en su caso, para su correcta evaluación.
Por tanto, ruego se suspendan los plazos de tramitación del expediente por las razones expuestas, hasta que pueda aportar las pruebas, documentos y evaluación referidos, que lógicamente espero sea a la mayor brevedad".
CUARTO.- Mediante oficio de 25 de enero de 2011, el Director Gerente del Área de Salud II remitió copia de la historia clínica de la reclamante en el hospital "Santa María del Rosell".
QUINTO.- Con fecha 10 de marzo de 2011 fue solicitado a la Inspección Médica de la Consejería un informe sobre la reclamación.
SEXTO.- Obra en el expediente un dictamen médico, aportado por la compañía aseguradora del SMS, de fecha 4 de abril de 2011, en el que, tras analizar los hechos y realizar diversas consideraciones médicas, se concluye lo siguiente:
"1ª.- La paciente x había sido sometida en el año 2008 a intervención quirúrgica para extirpación de un teratoma y un cistoadenoma de ovario derecho. Ambos tumores eran de carácter benigno, por lo que no se precisó tratamiento adicional.
2a.- Posteriormente, con motivo de una revisión ginecológica realizada en el año 2010, se observó ecográficamente una nueva masa tumoral en el ovario restante (izquierdo) asociada a una elevación apreciable de marcadores tumorales, por lo que se procedió a una segunda intervención quirúrgica que reveló la existencia de un tumor maligno en el ovario izquierdo con invasión de la cavidad abdominal (seudomixoma peritoneal con carcinomatosis).
3a- La intervención resultó dificultosa por la existencia de un síndrome adherencial secundario a la cirugía previa, pese a lo cual se consiguió la extirpación de la masa tumoral principal, aunque no pudo realizarse la extirpación del útero, que decidió diferirse a una intervención posterior al tratamiento oncológico complementario.
4a.- En el postoperatorio se descubrió la fuga de orina debida a una lesión quirúrgica del uréter izquierdo que fue inmediatamente tratada mediante nefrostomía percutánea, en espera de que pudiera realizarse la reparación quirúrgica definitiva del uréter lesionado.
5ª.- La intervención quirúrgica estaba correctamente indicada, como única forma de establecer el diagnóstico definitivo y extirpar la masa tumoral principal.
6a.- La lesión ureteral en el curso de una cirugía ginecológica es una complicación propia de la técnica, impredecible e inevitable, especialmente cuando existe un síndrome adherencial importante (tal y como sucedía en este caso) y que no implica actuación médica incorrecta. Aparece expresamente reseñada en el documento de consentimiento informado firmado por la paciente con carácter previo a la intervención.
7ª.- La complicación fue adecuadamente diagnosticada y tratada. La paciente fue derivada a los Servicios de Oncología y Urología para tratamiento complementario de su tumor maligno y la reparación quirúrgica de la lesión ureteral.
8a.- No se reconoce actuación médica contraria a la normopraxis".
SÉPTIMO.- Con fecha 17 de febrero de 2012 fue otorgado trámite de audiencia a las partes, tomando vista del expediente la reclamante el 2 de marzo de 2012, y presentando alegaciones el 7 de marzo siguiente, en las que expresa lo que sigue:
"1ª.- Adjunto con este escrito copia de los informes emitidos por los correspondientes servicios de cirugía, oncología y urología del Hospital Virgen de la Arrixaca correspondientes a las distintas intervenciones e ingresos habidos entre el 11 de noviembre de 2010 y el más reciente de 31 de enero de 2012, con alta el 7 de febrero de 2012, que entiendo deben incorporarse al expediente.
2a.- Como puede apreciarse en estos informes, y especialmente en el último, hasta ahora no han dado resultado los remedios quirúrgicos que se han intentado, persistiendo la situación originaria, con la necesidad de sonda y drenaje permanente, lo que implica, amén de la molestia, incomodidad y falta de la más mínima calidad de vida, constantes infecciones que obligan a nuevos ingresos hospitalarios. Por ello, como se indica en este último informe de alta, está propuesta una nueva intervención quirúrgica para intentar la resolución definitiva, intervención que espero se pueda llevar a cabo en breve.
Por ello, entiendo que aun pese al tiempo transcurrido, puede resultar prematuro efectuar una valoración concreta para cuantificar la reclamación, puesto que aún no se puede determinar el tiempo total del proceso de curación (y de permanencia de la situación creada) ni la eventual secuela resultante en función del resultado de la cirugía, por lo que reitero que debería posponerse la resolución del expediente entretanto.
3ª.- No obstante, tengo solicitado un informe pericial, que por la premura del plazo no me ha sido posible obtener a tiempo, y que en cuanto obre en mi poder lo aportaré a la mayor brevedad".
OCTAVO.- A la vista de la nueva documentación aportada por la reclamante, la aseguradora del SMS aportó un informe adicional, de fecha 30 de marzo de 2012, en el que se indica que "la nueva documentación hace referencia a las actuaciones médicas que sucedieron a lo descrito en el cuerpo del informe (actuaciones que deben considerarse correctas) y no altera las conclusiones previamente expresadas. Las secuelas no pueden considerarse estabilizadas en tanto no se proceda al tratamiento quirúrgico definitivo de restauración del normal flujo urinario".
NOVENO.- Con fecha 16 de abril de 2012 fue otorgado un nuevo trámite de audiencia a la reclamante, sin que conste su comparecencia ni la presentación de alegaciones.
DÉCIMO.- El 10 de julio de 2012 se formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación; en síntesis, y a la vista de los informes médicos emitidos, por considerar que toda la actuación sanitaria dispensada al paciente fue conforme con la "lex artis ad hoc".
UNDÉCIMO.- En la fecha y por el órgano indicado en el encabezamiento del presente, se solicitó el preceptivo Dictamen de este Consejo Jurídico, acompañando el expediente y su extracto reglamentarios, aunque no el índice de documentos.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
CONSIDERACIONES
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 12 del RD 429/93, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de Responsabilidad Patrimonial de la Administraciones Públicas (RRP).
SEGUNDA.- Sobre la pretensión indemnizatoria deducida por la reclamante. Falta de un requisito esencial: la determinación de los daños por los que se solicita indemnización. Improcedencia de suspender el procedimiento de responsabilidad patrimonial.
A la vista de lo manifestado por la reclamante en sus escritos sobre su pretensión de que se suspendiera la tramitación del procedimiento en tanto no finalizasen las actuaciones médicas tendentes a eliminar la lesión que imputa al funcionamiento de los servicios sanitarios regionales (la sección del uréter izquierdo, en la intervención quirúrgica realizada el 30 de julio de 2010 en el hospital "Santa María del Rosell"), por no haber quedado determinadas las secuelas y todo el tiempo de incapacidad temporal derivado de dicho proceso sanitario, debe señalarse, en primer lugar, la improcedencia de atender a lo solicitado, pues la normativa aplicable no contempla tal suspensión, sólo posible en caso de pendencia de actuaciones judiciales penales. A partir de lo anterior, tampoco puede concluirse que la reclamante desista de su pretensión indemnizatoria, pues en su último escrito manifiesta que aportará un dictamen pericial sobre la actuación sanitaria de referencia (aunque no llegue a hacerlo). En esta situación, la falta de determinación de los daños por los que se reclama (al margen de su evaluación económica), determina, en este momento procedimental, no ya la inadmisión a trámite de la reclamación (pues la misma se admitió y se tramitó, como se desprende de los antecedentes), sino su desestimación, fundada en la omisión, en la pretensión indemnizatoria, de un elemento esencial, cual es la determinación de los daños por los que se reclama. Ello sin perjuicio de que, en su momento, la reclamante pueda formular otra reclamación indemnizatoria por los daños que concretase en el correspondiente escrito, anudados a la actuación sanitaria pública de que se trata.
TERCERA.- Falta de acreditación de infracción a la "lex artis ad hoc" en la actuación sanitaria pública.
Sin perjuicio de lo anterior, es decir, al margen del análisis de los concretos daños por los que habría de reclamarse indemnización, el examen de la cuestión de fondo lleva asimismo a la desestimación de la reclamación, pues frente a lo informado por los facultativos actuantes y la aseguradora del SMS en el sentido de la adecuación de la actuación sanitaria pública a la "lex artis ad hoc" (incluyendo la consignación, en el documento de consentimiento informado suscrito por la paciente, de la lesión iatrogénica ureteral como riesgo propio de intervenciones como la realizada a la paciente, cuya materialización puede explicarse por la complejidad de la intervención, vistas las concretas circunstancias del caso, según dichos informes), la reclamante no ha aportado informe alguno que sostenga sus afirmaciones sobre negligencia médica, por lo que, conforme con reiterada y conocida jurisprudencia y doctrina consultiva en la materia, no se ha acreditado la necesaria y adecuada relación de causalidad exigible entre la actuación sanitaria pública y los daños derivados de tal actuación.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula las siguientes
PRIMERA.- Procede desestimar la reclamación objeto del procedimiento de referencia, por carecer del elemento o requisito esencial de la determinación de los daños por los que se reclama indemnización y, en todo caso, por no acreditarse la existencia de una infracción a la "lex artis ad hoc" sanitaria, lo que implica la inexistencia de la adecuada relación de causalidad exigible a los efectos resarcitorios pretendidos, conforme con lo expresado en las Consideraciones Segunda y Tercera del presente Dictamen.
SEGUNDA.- En consecuencia, la propuesta de resolución objeto de Dictamen, en cuanto es desestimatoria de la reclamación, se informa favorablemente, si bien se deberá modificar para acoger lo expresado en la citada Consideración Segunda.
No obstante, V.E. resolverá.
