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Dictamen 107/2015
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 20 de abril de 2015, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación de la Excma. Sra. Consejera de Sanidad y Política Social), mediante oficio registrado el día 24 de septiembre de 2014, sobre responsabilidad patrimonial instada por x, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 266/14), aprobando el siguiente Dictamen.
PRIMERO.- Con fecha 2 de julio de 2010 tuvo entrada en el registro general de la Delegación del Gobierno en Murcia escrito de reclamación de responsabilidad patrimonial presentado por x, en el que pone de manifiesto lo siguiente (folios 1 a 27):
"(...) PRIMERA.- Que en fecha 28 de Agosto de 2009, fui ingresada en el Hospital Morales Meseguer de Murcia para intervención programada por bocio multinodular; con carácter previo se había realizado el preoperatorio con las pruebas correspondientes de analíticas, ecografía y gammagrafía, de forma correcta y normal.
La técnica utilizada fue la tiroidesctomía total, con anestesia general, con identificación del nervio laríngeo recurrente de ambos lados y glándula paratiroides superior e inferior derecha, con drenaje espirativo sobre lecho tiroidectomía.
En el desarrollo del postoperatorio, se presenta una leve disfonía. Esta leve disfonía, sin embargo, posteriormente, se ha visto agravada además con una parálisis de la cuerda vocal derecha, lo cual me ha imposibilitado desde el principio para mis ocupaciones habituales.
Adjuntamos en acreditación de todo lo anterior, como documento n° 1, informe médico de alta tras la cirugía practicada.
SEGUNDO.- Asimismo, tras el estudio realizado por el Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Morales Meseguer, se refiere que en la exploración física inicial destaca parálisis de cuerda vocal izquierda y paresia de cuerda derecha; en el momento de realizar ese estudio, sin embargo, la motilidad de la cuerda vocal derecha es normal, aunque la izquierda sigue paralítica.
A mayor abundamiento, tras realizar el estudio de la voz, se trasluce un Volce Handicap Index con trastorno severo; Gras inicialmente severo y actualmente severo-moderado; la leve mejoría deriva a buen seguro de las sesiones de rehabilitación realizadas.
Y finalmente, el servicio ORL concluye aseverando que el trastorno vocal que presenta la paciente es mucho más notorio de lo esperado en una lesión recurrencial, y tras nueve meses no es previsible que la lesión recurrencial mejore.
En acreditación de lo anterior, adjuntamos como documento n° 2, el referido informe del servicio de ORL del Hospital Morales Meseguer de Murcia.
TERCERO.- Lo cierto y verdad, es que en el preoperatorio en ningún momento se reflejó ninguna anomalía en cuanto a las cuerdas vocales ni disfonía alguna; de hecho el 20 de Julio de 2009, se comprobó esa normalidad por la propia Dra. x, del servicio de ORL del Hospital, la cual reflejó dicho resultado en el correspondiente informe que debe constar en la Historia Clínica.
Además, en el documento de Consentimiento Informado que se me hizo firmar con carácter previo a la intervención quirúrgica, en ningún momento se me dijo ni se reflejó documentalmente riesgo personalizado alguno en relación a la movilidad de las cuerdas vocales o a alguna eventual disfonía.
En acreditación de lo anterior, adjuntamos como documento n° 3, copia del documento de consentimiento informado suscrito por la paciente días antes de someterse al proceso quirúrgico.
CUARTO.- Como ya ha quedado reflejado con anterioridad, la secuela que padezco me ha imposibilitado el desempeñar mi actividad habitual; efectivamente, en mi profesión habitual la utilización de la voz es algo fundamental ya que soy profesora de inglés en el Colegio --, de Murcia.
Ni que decir tiene, que desde que fui operada no me he podido incorporar a mi puesto de trabajo, y he estado en situación de baja laboral hasta hace escasos días en que por los propios servicios de Inspección Médica del Servicio Murciano de Salud se me ha propuesto para valoración de incapacidad permanente; en su momento se acreditará tal extremo.
En acreditación de lo anterior, adjunto, como documento nº 4, legajo de partes de bajas (selección), así como informe de control de la incapacidad.
En este sentido, es revelador el Informe Clínico del x, el cual refleja que tras la intervención quirúrgica practicada, quedó como secuela parálisis de la cuerda vocal derecha y disfonia, que le dificulta el ejercicio de su profesión como docente (profesora de inglés); por ello, solicita su incapacidad para dicha profesión, dado que no mejora tras su tratamiento rehabilitador, que se suspende en el momento actual. Adjuntamos como documento n° 5, el referido informe (...)".
Imputa a los servicios públicos sanitarios una asistencia sanitaria deficiente ya que con motivo del proceso quirúrgico que se le realizó, se le causó una secuela no contemplada como riesgo personalizado para este tipo de operación. La consecuencia de ello es que la razón de tal secuela viene dada por la mala praxis médica utilizada en el proceso quirúrgico. Expone también que la lesión ha repercutido negativamente en ella desde el punto de vista profesional, social y familiar, hasta el punto de no poder trabajar en su profesión habitual de profesora de inglés del Colegio --, de Murcia. Además dicha lesión está plenamente objetivada, en el sentido de que ya no cabe mejoría alguna por mucha rehabilitación que realice, habiendo sido reconocida por el Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS) la incapacidad permanente absoluta para todo trabajo por "cuadro clínico residual de parálisis recurrencial izquierda postiroidectomía y disfonia habituada y disnea"; siendo las limitaciones orgánicas y funcionales las siguientes: limitada para actividades que precisen cualquier requerimiento de comunicación oral (tanto en frecuencia como calidad de pronunciación). Se acompaña copia de Resolución del INSS y del dictamen propuesta.
Como consecuencia de todo lo anterior, señala que se le han causado y están causando unos daños irreversibles, de los cuales considera responsables patrimonialmente y, por tanto, obligados a su reparación al Servicio Murciano de Salud, así como a la Compañía de Seguros que tuviera cubierto el riesgo. Dichos daños los cuantifica en la cantidad de 130.000 euros, más los intereses que se pudieran devengar, teniendo en cuenta que se le ha truncado su trayectoria profesional de varios años de profesora de inglés de un centro educativo.
Por último, designa al letrado x como representante suyo en el procedimiento, así como solicita que se le aporten los datos de la aseguradora del Servicio Murciano de Salud.
SEGUNDO.- Con fecha 24 de agosto de 2010, el Director Gerente del Servicio Murciano de Salud dicta resolución de admisión a trámite de la reclamación de responsabilidad patrimonial, que es notificada a las partes interesadas. En la notificación de admisión a trámite de la reclamación se requirió a la interesada para que propusiera los medios de prueba de los que pretendía valerse en el presente procedimiento (folios 28 a 31).
Asimismo el 1 de septiembre de 2010 (registro de salida) se solicitó al Hospital Morales Meseguer copia de la historia clínica de la paciente e informes de los profesionales que la atendieron (folio 32). El 20 de octubre de 2010 se reiteró la referida petición al Hospital (folio 37).
TERCERO.- Con fecha 17 de noviembre de 2010 se remitió por el Director Gerente del Área Vega Media del Segura copia compulsada y foliada de la historia clínica de la paciente (folios 42 a 359). Asimismo se remitió el informe de 9 de noviembre de 2010 emitido por el Dr. x, facultativo del Servicio de Cirugía del Hospital Morales Meseguer, quien realizó la intervención quirúrgica que motiva la reclamación, y por el Dr. x, Jefe del Servicio de Cirugía del Hospital (folios 40 a 41). En dicho informe se expresa lo siguiente:
"Paciente de 41 años, con antecedentes médicos de:
- Tiroiditis de Hashimoto diagnosticada de 2001 y en seguimiento y tratamiento por endocrino.
- Cuadro de hemiparesia derecha autolimitada hace 13 años, con nuevos ingresos por este motivo en 2006 y 2007 con diagnóstico al alta de hemiparesia funcional.
- Mioma uterino diagnosticado en 2008.
- Ingreso en 2009 por cuadro de hepatitis aguda de etiología no filiada.
La paciente fue remitida a Cirugía desde el Servicio de Endocrinología con fecha de junio de 2009 para realización de tiroidectomía total con diagnóstico de hipertiroidismo secundario a hashitoxicosis. Fue vista en consulta de cirugía con fecha de julio de 2009, con clínica de ronquido, molestias al comer (disfagia) y "sensación de ahorcamiento", destacando en la exploración física un bocio grado II, visible con cuello en posición normal. La ecografía, gammagrafía y estudios analíticos confirmaban el diagnóstico de bocio hipertiroideo.
Se solicitó estudio preoperatorio, valoración preanestésica así como estudio ORL preoperatorio, todo ello con resultados normales, siendo la paciente apta para intervención de tiroidectomía. Tras informar a la paciente acerca del diagnóstico e intervención quirúrgica y sus riesgos, firma consentimiento informado (en dicho consentimiento figura específicamente, entre otras posibles complicaciones relativas a la tiroidectomía total, la posibilidad de lesión nerviosa con alteración de la voz, transitoria o permanente).
Una vez cumplido el protocolo preoperatorio, la paciente fue intervenida bajo anestesia general el día 28 de agosto de 2009, realizándose tiroidectomía total con identificación de ambos nervios laríngeos recurrentes así como de las glándulas paratiroides (3), según técnica habitual para esta intervención. La cirugía concluyó dejando 2 drenajes en el lecho quirúrgico y cierre de la incisión.
Tras un período de varias horas en la Unidad de Reanimación donde se constató la ausencia de complicaciones severas inmediatas (hemorragia, disnea severa, estridor, tetania) la paciente pasó a planta de cirugía para completar el postoperatorio. Éste transcurrió de forma habitual en este tipo de intervención, según la evolución reflejada en los informes médicos (cierto grado de disfonía sin estridor, ligera disnea con evidente mejoría, calcio sérico en límites normales y constantes normales) y de enfermería. La paciente fue alta el día 31 (3o postoperatorio). El informe anatomopatológico de la pieza quirúrgica fue: tiroiditis linfocitaria compatible con enfermedad de Hashimoto.
Durante los controles postoperatorios en consulta externa de cirugía, la paciente aquejaba disfonía por lo que fue remitida para valoración y estudio por el servicio de ORL. Fue vista en varias citas sucesivas siendo el informe laringoscópico de febrero de 2010: "se ve a la paciente en comité, se comprueba buena luz, buena motilidad de CVI que compensa la hipomotilidad de la CVD".
El informe final de ORL de abril de 2010 es: "parálisis recurrencial izquierda postiroidectomía. Disfonia habituada". En dicho informe se hace constar que el trastorno vocal es mucho más notorio de lo esperado en una lesión recurrencial por lo que se sospecha la presencia de otros factores que impliquen una mala adaptación a la lesión.
La paciente ha sido controlada también en la consulta de endocrinología, instaurándose tratamiento sustitutivo con hormona tiroidea.
El día 13 de abril de 2010, la paciente tenía cita para control en consulta de cirugía, no acudiendo a dicha cita".
De la historia clínica remitida, se destacan los siguientes informes relacionados con la reclamación presentada:
1. El emitido por el Dr. x, Unidad de la Voz, que señala lo siguiente (folio 126):
"x fue vista por vez primera en la consulta de Otorrinolaringología de este hospital el día 20 de julio de 2009, en respuesta a petición de interconsulta demandada por el Servicio de Cirugía General y del Ap. Digestivo, en la que se solicitaba el estado tanto orgánico, como mecánico y funcional de la laringe, previo a la intervención quirúrgica indicada por dicho Servicio (Tiroidectomía Total), informándose de la misma por el Servicio de Otorrinolaringología como normal.
La paciente citada anteriormente fue operada por el Servicio de Cir. General el 28-8-2009. Nuevamente fue revisada el día 16-9-2009, según protocolo acordado entre los Servicios citados, por este Servicio de Otorrinolaringología, apreciándose voz entrecortada, en falsete y paresia/parálisis de cuerdas vocales en línea paramedia. Otra segunda revisión el 29-9-2009 concluyó con el diagnóstico de parálisis de cuerda vocal izquierda en línea paramedia, por lo que se solicitó estudios complementarios (Unidad de la voz).
Estudio de voz:
A.- 14 de octubre de 2009. Se realizaron las siguientes pruebas:
Videoestroboscopia: incompetencia de cierre glótico (cierre incompleto) por parálisis de cuerda vocal izquierda en línea paramedia.
Voice Handicap Index: severo.
G.R.A.B.S: severo.
Frecuencia fundamental: imposible registrarla.
Jitter: normal Shimmer: patológico.
Grado de Yanagihara: III
Índice fonorespiratorio: Patológico (I).
Registro digital de la voz: No acorde con la patología orgánica que presenta (Parálisis cuerda vocal izquierda).
A la paciente se le remite a Logopedia.
B.- 21 de abril de 2010; Se realizaron las siguientes pruebas:
Videoestroboscopia: Cierre glótico incompleto por parálisis c. v izquierda en línea paramedia; mejor compensación de la c. v derecha.
G.R.A.B.S: moderado-severo.
Frecuencia fundamental: mínima: 60; máxima: 120.
Grado de Yanagihara: II
Índice fonorespiratorio: patológico (1).
Espirometría: Capacidad vital pulmonar disminuida.
Registro digital de la voz: Mejora evidente con respecto a la anterior, aunque sigue sin corresponderse con la patología orgánica y funcional que presenta.
Juicio Clínico: Voz que ha perdido su frecuencia fundamental y que, a pesar de presentar parálisis recurrencial izquierda, la voz no se corresponde con la esperada por presentar dicha patología".
2. El evacuado por el Dr. x, del Servicio de Otorrinolaringología (ORL en lo sucesivo), de fecha 29 de abril de 2010, en el que se expresa (folio 151):
"Paciente de 41 años, profesora de inglés, con antecedentes clínicos de hepatitis y hemiparesia funcional, intervenida de tiroidectomía total por enfermedad de Hashimoto el 28-08-10, que presenta disfonía en relación con la intervención.
En la exploración física ORL inicial destaca parálisis de cuerda vocal izquierda y paresia de cuerda derecha. Actualmente, la motilidad de la cuerda vocal derecha es normal, aunque la izquierda sigue paralítica.
Estudio de la voz: FO DE 60-100 Hz; Voice Handicap Index con trastorno severo; GRAS inicialmente severo y actualmente severo-moderado; estroboscopia con cierre glótico incompleto parcialmente compensado.
La paciente siguió rehabilitación vocal con pequeña mejoría.
El trastorno vocal que presenta la paciente es mucho más notorio de lo esperado en una lesión recurrencial, por lo que sospechamos que en su génesis hay factores que implican una mala adaptación a la lesión orgánica que sufre la paciente. Tras 9 meses, no es previsible que la lesión recurrencial mejore.
Se aconseja:
Valorar rehabilitación vocal.
Revisión en consultas externas de ORL. Dr. x.
DIAGNÓSTICO PRINCIPAL: PARÁLISIS RECURRENCIAL IZQUIERDA POSTIROIDECTOMÍA. DISFONÍA HABITUADA".
CUARTO.- Con fecha 24 de noviembre de 2010 se solicitó informe a la Inspección Médica y se remitió copia del expediente a la aseguradora del Servicio Murciano de Salud para ser visto en una próxima comisión (folios 360 a 361).
QUINTO.- Con fecha 28 de febrero de 2014 tuvo entrada en el registro del Servicio Murciano de Salud el informe emitido por la Inspección Médica, de 25 de febrero anterior, en el que se alcanzan las siguientes conclusiones (folios 363 a 383):
"1. X es intervenida de Tiroidectomía total por presentar bocio polinodular con hipertioridismo. La paciente presenta disfonía posterior a la cirugía.
Se realizó estudio preoperatorio que no contraindicaba la intervención. La indicación de la cirugía fue correcta y el informe AP confirma la idoneidad de la misma.
La realización de la cirugía se llevó a cabo de acuerdo a las recomendaciones de la AEC. Se identificaron ambos nervios laríngeos recurrentes. La secuela presentada es una complicación conocida, inherente a la técnica y recogida en el documento de CI específico para cirugía tiroidea que firmó la paciente.
La secuela de trastorno vocal que presenta no se corresponde a la patología orgánica de la paciente".
SEXTO.- La Compañía Aseguradora del Servicio Murciano de Salud (--) aportó dos dictámenes médicos realizados colegiadamente por especialistas en cirugía general. Tanto el primero de ellos, de fecha 7 de enero de 2011, como el segundo, de fecha 8 de marzo de 2014 emitido tras el informe de Inspección Médica, contienen las siguientes conclusiones (folios 384 a 390):
"1. La paciente presentaba un BPN con hipertiroidismo de larga fecha, en tratamiento por el servicio de endocrinología.
La indicación de cirugía es correcta a la vista de la patología que presentaba.
Antes de la intervención la paciente firmó el documento de CI específico para la cirugía que se iba a realizar en el que se especificaban algunas de las posibles complicaciones del procedimiento entre las que se encontraban aquellas que posteriormente presentó la paciente.
La cirugía se lleva a cabo en tiempo y forma correctos, de acuerdo con las recomendaciones de la AEC (Asociación Española de Cirujanos), con disección del NLR y paratiroides (2 derechas), sin que en el protocolo de intervención se aprecie la existencia de complicaciones.
Tras la cirugía presenta una parálisis de la CVI por lesión del NLR izquierdo que es tratada de forma correcta por Logopedia, mejorando clínicamente la disfonía, aunque con más clínica de lo esperado, según el informe de ORL de abril de 2010.
La lesión de un NRL es una complicación conocida, descrita en todas las series, siendo su casuística entre un 0.5 y un 5% según las series publicadas.
Se trata de una lesión inherente al procedimiento con una frecuencia baja.
A la vista de la documentación examinada se puede concluir que tras la cirugía la paciente presentó una lesión del nervio recurrente izquierdo actuando los cirujanos en todo momento de manera correcta y de acuerdo con las recomendaciones de la AEC".
SÉPTIMO.- Con fecha 1 de abril de 2014 (registro de salida) se otorgaron trámites de audiencia a las partes interesadas, presentando la reclamante escrito de alegaciones el 16 siguiente, en el que se ratifica en lo manifestado en su reclamación de 2 de julio de 2010 y añade, en relación con el documento de consentimiento informado suscrito para la intervención de tiroides, lo siguiente (folios 393 a 397):
"(...) En el documento de consentimiento informado que se me hizo firmar con carácter previo a la intervención quirúrgica, en ningún momento se me informó de parálisis de cuerdas vocales. Efectivamente, en dicho documento de consentimiento informado, en el apartado correspondiente a los riesgos típicos de la cirugía de tiroides, se incluye la posibilidad de lesión nerviosa; La importancia de estas lesiones radica en que producen alteraciones en la voz; en la mayoría de los casos se trata de alteraciones por contusión en las maniobras de dirección y se recuperan a los 4-6 meses, sucediendo esto en el 1,5% de las intervenciones; en otras ocasiones la lesión puede ser permanente y presentarse en el 0.5% de las intervenciones; en raras ocasiones puede ser necesaria la realización de una traqueotomía permanente".
Es decir, en ese documento se habla en abstracto de alteraciones en la voz, en genérico, sin especificar la circunstancias de dicha alteración, y por supuesto, no se concreta si se trata o no de parálisis de cuerdas vocales, izquierda, derecha, o ambas; pero es que además esa afectación genérica y vaga de la voz ocurre, en el peor de los casos en el 1,5 % de las ocasiones, salvo el 0,5% de los supuestos, se suele poner fin a dicha alteración en el transcurso de 4-6 meses.
Sí que refiere que dichas alteraciones de la voz se provocan por las defectuosas maniobras de dirección llevadas a cabo por el personal facultativo en el momento del acto quirúrgico.
En definitiva, que en el caso que me afecta, no se ha provocado una simple alteración de la voz, sino una parálisis de la cuerda izquierda y de la derecha, que me han supuesto una incapacidad permanente para el desempeño de mi vida ordinaria y mi profesión de profesora de inglés.
Y ese riesgo de PARÁLISIS DE CUERDAS VOCALES NO ESTÁ CONTEMPLADO EN EL DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO, en este sentido, las expresiones vagas y laxas, entendemos que van en contra de los más elementales principios de seguridad jurídica, dando pie a que bajo el amparo de ese consentimiento informado se cubran prácticas médicas o quirúrgicas del todo negligentes, como es la que nos ocupa. En mi caso, como decimos, no se ha alterado simplemente la voz, sino que se ha causado parálisis doble de las cuerdas vocales, izquierda y derecha.
Además, qué maniobra defectuosa se habrá practicado en el momento de la operación para no estar incluida en el 98,5% de los supuestos en los que dicho acto quirúrgico no causa lesión de ningún tipo, o en el 99,5% de los supuestos en los que no se provocan lesiones permanentes? (...)".
OCTAVO.- La propuesta de resolución, de 12 de septiembre de 2014, desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial por no concurrir los elementos legalmente exigidos para el nacimiento de la responsabilidad patrimonial.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, concurriendo con ello el supuesto previsto en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, reguladora de este Consejo Jurídico, en relación con el artículo 12 del Reglamento del Procedimiento de Responsabilidad Patrimonial, aprobado por RD 429/1993, de 26 de marzo (RRP).
SEGUNDA.- Legitimación, procedimiento y plazo.
I. La reclamante ostenta legitimación para deducir la pretensión indemnizatoria de que se trata, al ser la persona que sufrió los daños cuyo resarcimiento solicita, conforme a lo dispuesto en el artículo 139.1 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC) y 4.1 RRP.
La legitimación para resolver el presente procedimiento corresponde a la Administración regional, por dirigirse contra ella la pretensión indemnizatoria, al ser de titularidad regional los servicios sanitarios a los que se imputan los referidos daños.
II. No hay objeción que realizar sobre la temporaneidad de la reclamación, conforme con lo establecido en el artículo 142.5 LPAC, toda vez que el acto quirúrgico al que se atribuye mala praxis se realizó el 28 de agosto de 2009 (fecha de alta hospitalaria el 31 siguiente) y la reclamación se presentó el 2 de julio de 2010, antes de que transcurriera el año indicado en aquel artículo, aun sin tener en cuenta la fecha de la determinación del alcance de la secuelas considerado como dies a quo por la normativa citada (el informe del Dr. x, del Servicio de Otorrinolaringología, de fecha 29 de abril de 2010, señala que no es previsible que la lesión recurrencial mejore).
III. En cuanto al procedimiento tramitado, se han seguido las formalidades esenciales propias de esta clase de procedimientos salvo el plazo para resolver que ha excedido en mucho al plazo previsto en el artículo 13.3 RRP, en contra de los principios de eficacia y celeridad que han de regir la actuación administrativa.
TERCERA.- Responsabilidad patrimonial administrativa en materia sanitaria. Consideraciones generales.
La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:
La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.
Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.
Ausencia de fuerza mayor.
Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
La actuación del médico ha de regirse por la denominada "lex artis ad hoc", o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03 de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente (SAN, Sección 4ª, de 18 de septiembre de 2002, y STS, Sala 3ª, de 14 de octubre de 2002). La lex artis, así, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa cuando del ámbito sanitario se trata, como tiene declarado el Tribunal Supremo en numerosas resoluciones. Por todas, la STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001, afirma: "ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente".
El mismo Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala 1ª, de 24 de mayo de 1999, entiende que "los criterios médicos a desarrollar se ceñirán a los que se estiman correctos para una actuación concreta, siempre en base a la libertad clínica y a la prudencia (...) (ello) supone tomar en consideración el caso concreto en el que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla, así como las incidencias inseparables a una actuación profesional normal, teniendo en cuenta las especiales características del realizador del acto médico, de la profesión, de la complejidad del caso, de la trascendencia vital del paciente y, en su caso, de la influencia de otros factores endógenos (estado e intervención del enfermo) o exógenos (incidencia de sus familiares o de la misma organización sanitaria), para calificar el acto como conforme o no a la técnica media normal requerida".
En este sentido, sólo en el caso de que se produzca una infracción de la lex artis responde la Administración de los daños causados, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad, que podría declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos, que no pudieran evitar la muerte de un paciente o las lesiones derivadas de una complicación o riesgo de una intervención quirúrgica realizada conforme a la lex artis, entre otros supuestos posibles.
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos, en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria, es puesto de relieve por el Tribunal Supremo en sentencia de su Sala de lo Contencioso- Administrativo de 1 de marzo de 1999). En cuanto a la Administración, la valoración de la asistencia prestada será ofrecida, además de por los médicos intervinientes, cuyo informe resulta preceptivo de conformidad con el artículo 10.1 RRP, por el de la Inspección Médica, que, en su calidad de órgano administrativo, se encuentra obligado a efectuar un análisis especialmente objetivo e imparcial de las actuaciones realizadas por los facultativos de la Sanidad Pública, lo que le otorga un singular valor a efectos de prueba.
Por lo que se refiere específicamente al consentimiento informado en materia sanitaria, este Consejo Jurídico ha expresado en diversos dictámenes que la Ley 41/2002, de 19 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica (aplicable al caso que nos ocupa), sigue lo dispuesto en la LGS, en cuanto establece como principio general que "el paciente o usuario tiene derecho a decidir libremente, después de recibir la información adecuada, entre las opciones clínicas disponibles" (artículo 2.3). En la misma línea, su artículo 4.2 dispone que la información clínica "se comunicará al paciente de forma comprensible y adecuada a sus necesidades y le ayudará a tomar decisiones de acuerdo con su propia y libre voluntad". Y, en fin, el artículo 8.1 establece que "toda intervención en el ámbito de la salud de un paciente necesita el consentimiento libre y voluntario del afectado, una vez que, recibida la información prevista en el artículo 4, haya valorado las opciones propias del caso", siendo de resaltar que en dicho artículo 4.1, el legislador se preocupa de establecer que tal información "comprende, como mínimo, la finalidad y la naturaleza de cada intervención, sus riesgos y sus consecuencias". Es decir, que la información a suministrar debe ser la "adecuada" a los indicados fines de posibilitar la libre decisión del interesado, teniendo en cuenta, como señala la STS, Sala 3ª, de 3 de octubre de 2003, que "la información excesiva puede convertir la atención clínica en desmesurada y en un padecimiento innecesario para el enfermo".
CUARTA.- Falta de concurrencia de los requisitos para la exigencia de responsabilidad patrimonial.
La reclamante sostiene que la asistencia sanitaria prestada ha sido muy deficiente y que con motivo de la intervención quirúrgica que se le realizó se le causó una secuela no contemplada como riesgo personalizado para este tipo de operación. Consecuencia de ello es que la secuela viene dada por la mala praxis médica utilizada en el proceso quirúrgico.
Frente a ello, la propuesta de resolución desestimatoria se sustenta en los informes médicos evacuados y muy singularmente en el de la Inspección Médica, que alcanza la conclusión de que la intervención y la técnica empleada fueron correctas y que la secuela reclamada se encuentra descrita en el documento de consentimiento informado, por lo que no concurre el requisito de la antijuridicidad del daño (artículo 141.1 LPAC).
Para el análisis y valoración de la praxis este Consejo ha de partir de las siguientes premisas: a) La acreditación de la existencia de relación de causalidad entre el daño invocado y el funcionamiento del servicio público, así como la antijuridicidad del daño, corresponde, a tenor de lo establecido en los artículos 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil y 6 RRP, a quien reclama, y a la Administración la prueba de los hechos que excluyen dicha responsabilidad, como hemos indicado reiteradamente (por todos, Dictamen 18/2011; b) la interesada no ha aportado prueba pericial que acredite que los servicios sanitarios no actuaron conforme al estándar de atención médica exigible a las circunstancias del caso, en tanto que la Administración, además del informe de los facultativos que atendieron a la paciente, ha incorporado el informe de la Inspección Médica, a cuyo contenido habrá que estar atendiendo el carácter eminentemente técnico e imparcial del mismo.
A la vista de los informes médicos obrantes en el expediente y la propuesta del órgano instructor elevada en contraste con las imputaciones formuladas por la reclamante, este Órgano Consultivo extrae las siguientes conclusiones:
1ª) La paciente, con seguimiento por el Servicio de Endocrinología del Hospital Morales Meseguer, es derivada al Servicio de Cirugía que la valora y sienta la indicación quirúrgica para tiroidectomía total por presentar bocio polinodular con hipertiroidismo. La indicación de cirugía es correcta según informa la Inspección Médica (folio 381), realizándose una valoración preoperatoria por los Servicios de ORL (protocolos interservicios que se hace a los pacientes previamente a la cirugía tiroidea) y de Anestesia. Destaca la Inspección que el estudio preoperatorio no contraindicaba la intervención (conclusión 2).
2ª) La paciente ingresa de forma programada el día 27 de agosto de 2009 y firma los documentos de consentimiento informado para cirugía de tiroides y para anestesia (folios 333 a 337). En el documento para cirugía de tiroides se recoge, en el apartado de riesgos típicos de la cirugía, la posibilidad de lesiones nerviosas que produzcan alteraciones de voz, que pueden ser permanentes y presentarse en el 0,5 de las intervenciones.
3ª) Al día siguiente, el 28 de agosto, se practica la intervención y se hace constar en el protocolo quirúrgico que se han identificado ambos nervios recurrentes, así como las paratiroides, en consonancia con las recomendaciones de la Asociación Española de Cirujanos (AEC). Este dato sobre la praxis seguida resulta relevante, puesto que la falta de verificación de los nervios recurrentes fue considerado por la Sentencia núm. 515/2014, de 20 de junio, de la Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de la Región de Murcia como motivo para establecer el nexo causal en el caso allí examinado, lo que no concurre en el presente caso.
4ª) Posterior a la intervención, la paciente presenta disfonía sin estridor, señalando la Inspección Médica que la lesión del nervio recurrente durante la cirugía está recogida en toda la literatura y las secuelas de una lesión recurrencial van desde trastornos mínimos hasta afonía total. Dicha Inspección concluye que la secuela que presenta es una complicación inherente a la técnica y recogida en el documento de consentimiento informado suscrito por la paciente (folio 383).
A este respecto la reclamante cuestiona que la parálisis de la cuerda vocal izquierda que presenta esté contemplada en el documento de consentimiento informado suscrito si bien, como destacan los peritos de la compañía aseguradora (folio 385 reverso), dicha parálisis está producida por la lesión de los nervios laríngeos recurrentes (en este caso el NLR izquierdo), y dicha lesión es recogida como complicación en el documento de consentimiento informado, así como la secuela de alteraciones de la voz que puede ser permanente, aunque en un bajo porcentaje.
5ª) Los informes de los médicos especialistas de los servicios implicados (Cirugía, Unidad de la Voz, ORL) de la sanidad pública (Dres. x, y, z, ...) que analizan la asistencia a la paciente, coinciden en destacar que el trastorno vocal que presenta no se corresponde con la patología objetivada que es la parálisis recurrencial izquierda, por lo que se sospecha de la presencia de otros factores (la Inspección Médica señala que presenta antecedentes de trastornos funcionales que motivaron ingresos).
Así pues, la constatación de la indicada secuela no permite afirmar, sin más, la existencia de responsabilidad patrimonial. Para llegar a esta conclusión es preciso proceder antes a examinar si concurre otro elemento del daño, el de la antijuridicidad. La antijuridicidad implica la inexistencia por parte de la interesada de un deber de soportar el daño. En este sentido, de acuerdo con los informes médicos obrantes en el expediente, la secuela alegada es una complicación inherente al tipo de intervención, no advirtiéndose la antijuridicidad del daño cuando consta su consentimiento para la intervención quirúrgica y sus complicaciones, por lo que la conclusión desestimatoria alcanzada por el órgano instructor se encuentra motivada.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria, en tanto que no se aprecia la concurrencia de los elementos legalmente exigidos para el nacimiento de la responsabilidad patrimonial de la Administración.
No obstante, V.E. resolverá.
