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Dictamen nº 230/2016
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 30 de agosto de 2016, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación de la Excma. Sra. Consejera de Sanidad y Política Social), mediante oficio registrado el día 30 de junio de 2015, sobre responsabilidad patrimonial instada por x y otros, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 264/15), aprobando el siguiente Dictamen.
PRIMERO.- Con fecha 4 de octubre de 2013, x, actuando en nombre y representación de x y de x, y, z..., cónyuge e hijos, respectivamente, de x, presenta una reclamación de responsabilidad patrimonial en solicitud de una indemnización por el fallecimiento de este último a consecuencia de la asistencia sanitaria que se le dispensó por los servicios sanitarios de la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia.
Relatan los reclamantes que x ingresó, sobre las 7 horas del día 23 de noviembre de 2012, en el Servicio de Urgencias del Centro de Salud de Cieza, donde se le diagnosticó un infarto agudo de miocardio y se le remitió al Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca (HUVA). En este último centro sanitario se le practicó una angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) con sten a coronaria derecha, dejándole cable de marcapasos transitorio. Desde el HUVA se efectuó el traslado del paciente al Hospital Universitario Morales Meseguer (HUMM), en el que ingresó a las 11:30 del mismo día, diagnosticándosele un shock secundario a derrame pericárdico relacionado con el catéter del marcapasos, ante lo que deciden reenviarlo de nuevo al HUVA a las 11:38. Sin embargo, añaden, el servicio del 061, que tenía que efectuar el traslado del enfermo, anota que fue avisado a las 15:30, terminando su servicio a las 16:40. El paciente ingresa en el HUVA a las 16:57. Se inicia anestesia a las a las 15:25 (sic), entrando al quirófano a las 17:20, para ser intervenido quirúrgicamente con el diagnostico de perforación de ventrículo derecho, "estando el enfermo en fibrilación ventricular, se abre el pericardio, se aspira el líquido, nueva fibrilación, seguida de asistolia, y fallece a las 19:15 horas. Tenía 58 años".
Los reclamantes consideran que su esposo y padre había fallecido a causa de una negligencia médica y que, por tanto, se había producido un daño que no tenían el deber jurídico de soportar, solicitando ser indemnizados según el siguiente detalle: a x, 122.604,71 euros; a x y a x, 10.217,05 euros cada uno; y a x, y, 20.434,11 euros cada uno. Cantidades obtenidas de aplicar, analógicamente, el baremo de la Ley de Responsabilidad Civil y Seguro, (RDL 8/2004, de 29 de octubre), con aplicación del 10% de factor de corrección por el perjuicio económico causado.
A la reclamación se une la siguiente documentación: copia del poder de representación procesal, copia del libro de familia de los reclamantes y del paciente, parte de asistencia prestada el 23 de noviembre de 2012 por la gerencia de emergencias del 061 de Murcia. Posteriormente los reclamantes aportaron copia del certificado de defunción de x.
Como medios de prueba se propone que se requiera al Centro de Salud de Cieza, al HUMM y al HUVA para que aporten las historias clínicas del fallecido. Asimismo se indica que por la instrucción del expediente debe solicitarse a la Gerencia de Emergencias del 061, informe sobre la asistencia dispensada al paciente el 23 de noviembre de 2012, con ocasión de su traslado desde el HUMM al HUVA, y de las anotaciones sobre los tiempos de respuesta.
SEGUNDO.- Admitida a trámite la reclamación y notificado ello tanto a los interesados como a la compañía de seguros del SMS, la instrucción requiere a los centros sanitarios correspondientes el envío de la historia clínica del paciente, así como informe de los facultativos que lo atendieron.
En cumplimiento de lo solicitado se incorpora al expediente la siguiente documentación:
A) Escrito del director gerente del Área de Salud VI, Vega Media del Segura, HUMM, en el que se indica que "sin perjuicio de lo que puedan informar otros centros sanitarios y en relación con la manifestación expuesta por los familiares de x sobre la posible duda de las horas de traslado y llamadas con la central 112, se expone que en la actuación del Hospital Morales Meseguer, y concretamente en el informe de alta de UCI por traslado del paciente al Hospital Virgen de la Arrixaca, consta como hora de alta las 16:30 horas del día 23 de noviembre, si bien y como se hace constar en el protocolo anteriormente referido, nunca puede haber una coincidencia horaria entre el contacto telefónico con la central 112 y la disponibilidad del vehículo en el Hospital para su traslado a otro centro de referencia; dicho contacto debe ser necesariamente previo a la salida del paciente para evaluar adecuadamente tanto las necesidades asistenciales que va a precisar el mismo durante el traslado así como el tipo de vehículo sanitario que se precisará".
A dicho escrito se une la siguiente documentación:
1. Historia clínica del paciente.
2. Informe emitido por el Dr. x, facultativo especialista de Medicina Intensiva, del siguiente tenor:
"El paciente identificado como x, con NHC -- y DNI nº -- ingresa en el Servicio de Medicina Intensiva en el Hospital Morales Meseguer, (Murcia), el día 23 de noviembre de 2012, procedente del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, tras realización de intervencionismo coronario percutáneo urgente en el marco de síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST, (SCACEST).
En la anamnesis realizada al paciente y la familia, se refiere episodio de dolor torácico precordial sin irradiación, con intenso cortejo vegetativo, (palidez y sudoración), y de comienzo estimado a las 6,30 A.m. del día de su ingreso. Por este motivo consulta en el Hospital de la Vega Lorenzo Guirao, (Cieza, Murcia), donde es diagnosticado de SCACEST y trasladado al hospital universitario Virgen de la Arrixaca, para la realización de estudio urgente del árbol coronario e intervencionismo coronario percutáneo. Durante dicho procedimiento se inicia perfusión intravenosa de noradrenalina y se aloja electro catéter en ventrículo derecho a través de acceso femoral derecha.
A su llegada a nuestro servicio el paciente se encuentra con 15 puntos en la escala de Glasgow, con palidez y buena hidratación de piel y mucosas, tensión arterial sistólica de 140 mmHg y diastólica de 70 mmHg, frecuencia cardiaca de 31 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 20 respiraciones por minuto, leve ingurgitación yugular, dolor precordial que se modifica con la respiración y los movimientos, auscultación cardiopulmonar con tonos cardiacos rítmicos, disminuidos de intensidad sin que se aprecien soplos, y crepitantes pulmonares húmedos dispersos; abdomen globulosa, blando y depresible, sin molestias a la palpación, pulsos medios presentes, no edemas en miembros inferiores, introductor femoral derecha con electro catéter y exploración neurología sin anomalías. En las exploraciones complementarias al ingreso presenta: ANALÍTICA: Gasometría venosa: ph7.313; pC02 35.3; HC03 17.6; Glucemia 142.2 mg/dl; Creatinina 0.73 mg/dl; Urea 22 mg/di; Sodio 138 mmol/L; Potasio 4.0 mmol/L: Leucocitos 16.7 x 109/L; PMN 83%; LINF 8%; Hemoglobina 119g/I; Hematocrito 36.3%; Plaquetas 230 x 10 /L; Actividad de Protrombina 89%; INR 1.07; TTPR 1.44 RADIOLOGÍA DE TÓRAX: Compatible con edema agudo pulmonar en fase alveolar. Sin derrame pleural bilateral, ELECTROCARDIOGRAMA: Ritmo sinusal a 75 latidos por minuto. Supradesnivelación del segmento ST en torno a l mm en DII, Dlll y aVF.
En situación de estabilidad hemodinámica se inicia retirada progresiva del apoyo vaso activo con noradrenalina y se retira el electro catéter femoral derecho. Posteriormente el paciente experimenta episodio de dolor torácico más intenso que se acompaña de vómitos, bradicardia y marcada tendencia a la hipotensión arterial. Se intensifica fluido terapia y se realiza ecocardiografía transtorácica en el que se aprecia derrame pericárdico en diástole de hasta 2 centímetros a nivel del ventrículo derecho con interposición del parénquima hepático, siendo tan solo de 7 milímetros la máxima separación de hojas pericárdicas en el plano apical. Ante la ausencia de respuesta hemodinámica a la fluidoterapia se decide intubación oro traqueal y conexión a ventilación mecánica. De igual forma, dada la imposibilidad del abordaje percutáneo se contacta telefónicamente con el hospital universitario Virgen de la Arrixaca para la valoración del derrame pericárdico de forma conjunta por los servicios de cardiología y cirugía cardiovascular de dicho centro. Aceptado el caso, se solicita al servicio de emergencias 112 la realización del traslado del paciente al servicio de medicina intensiva de dicho centro para continuar la atención. Previamente a su salida de nuestro servicio se aprecian en el registro de telemetría varias rachas de taquicardia ventricular no sostenida, iniciándose perfusión intravenosa de Amiodarona".
Se acompaña Protocolo de traslado urgente de pacientes críticos a Hospital de referencia.
B) Desde el HUVA se remite la siguiente documentación:
2. Informe del Dr. x, del Servicio de Cardiología, del siguiente tenor:
"El paciente llegó a la sala de hemodinámica con infarto inferobasal extenso y bajo gasto cardiaco (shock cardiogénico).
El procedimiento realizado el 23-11-2012 demostró la presencia de obstrucciones en las tres arterias coronarias, lo que explicaba la gravedad del paciente. Se logró la apertura de la arteria coronaria derecha, causante del IAM sin incidencias reseñables.
Fue necesario implantar un marcapasos transitorio por trastornos de la conducción secundarios al síndrome coronario agudo.
En su evolución posterior en UCI presentó deterioro hemodinámico por taponamiento cardíaco, como consecuencia de un derrame pericárdico que pudo ser secundario al implante del marcapasos que necesitó pero también a una rotura cardiaca; complicación mecánica grave del propio infarto.
El paciente abandonó la sala hemodinámica estable dentro de su gravedad y sin signos de taponamiento cardiaco u otros datos de derrame pericárdico o perforación.
Expliqué a las familiares lo que aquí expongo y voluntariamente les mostré las imágenes del procedimiento, en las que no es posible reconocer la posible perforación causada por el cable del marcapasos como según los familiares les comentó el médico de UCI".
3. Informe del Dr. x, facultativo del Servicio de Cirugía Cardiovascular, en el que se hace constar lo siguiente:
"El paciente x, nhc --, fue trasladado desde el Hospital Morales Meseguer por perforación ventricular tras implante de MP transitorio. Entre sus antecedentes encontramos que ingresa en H. Morales Meseguer por IAM inferior, en esta situación se traslada a HCUVA al Servicio de Hemodinámica para realización de Cateterismo, realizándose ACTP a DA, (con rotabrator). Durante la intervención se produce oclusión de la rama del nodo sinusal, colocándose MP transitorio por parte de dicho Servicio, necesitando además noradrenalina y sueroterapia en perfusión. En esta situación se traslada a su hospital de referencia. Al llegar a hospital de referencia se retira cable de MP transitorio con hipotensión brusca y bradicardia, apreciándose derrame pericárdico. Se procede a IDT. Se ponen en contacto con Servicio de CCV de HCUVA, trasladándose de forma emergente. El paciente pasa a quirófano directamente con episodios de FV durante anestesia. Se realiza toracotomía antero lateral izquierda con drenaje de saca pericárdico, con nuevas episodios de fibrilación ventricular e hipotensión, entrando finalmente en asistolia, se realiza estereotomía para mejor acceso y masaje cardíaco realizado durante una hora, decidiéndose cese de maniobras de resucitación. Siendo éxitus letalis a las 19,15 horas".
C) Por la Gerencia de Urgencias y Emergencias Sanitarias 061, de Murcia, se aporta copia del informe emitido por el facultativo del equipo de guardia el día 23 de noviembre de 2012, en el que señala lo siguiente:
"El día 23 de noviembre de 2012, a las 15,30 horas se nos comunica desde el Centro de Coordinación de Urgencias, (CCU), la necesidad de acudir al Servicio UCI del Hospital Universitario José María Morales Meseguer, de Murcia, para trasladar al paciente x al Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca, de Murcia.
A nuestra llegada a dicho servicio, los facultativos se encuentran estabilizando al enfermo, no estando éste aun en condiciones para ser trasladado.
En los siguientes minutos se me informa de lo ocurrido en las últimas horas con el paciente. Durante ese tiempo en la historia clínica de la gerencia de emergencias 061 hago constar la situación hemodinámica en ese momento, siendo mi primer registro a las 15,50 h, estando el paciente aún a cargo del Servicio de UCI del H. Morales Meseguer. Posteriormente realizo otro registro de las constantes del paciente, con el objetivo de trasmitir a los facultativos de HUVA la mayor información posible, y tener constancia de ello por posibles actuaciones por mi parte cuando el paciente estuviera a mi cargo.
El paciente es dado de alta de la UCI del Hospital Morales Meseguer a las 16,30, según consta en el informe de alta de UCI de dicho Hospital. A partir de ese momento el paciente pasa a mi cargo.
El paciente sometido a ventilación mecánica invasiva, y con tres bombas de perfusión de fármacos, debe ser trasladado al HUVA. A las 16,40 horas, llegando al citado Hospital, realizo una tercera y última toma de constantes para tener constancia de la situación hemodinámica con la que el paciente llega al hospital de destino. Escasos minutos después x queda a cargo del Dr. x, según consta en la historia clínica del 061.
Por lo anteriormente descrito y a pesar de haber sido avisado a las 15,30 para la realización del traslado inter hospitalario, el paciente fue dado de alta por parte de la UCI del H. Morales Meseguer a las 16,30, tardando mi unidad unos 12-15 minutos en recoger al paciente de dicho Servicio, (paciente complicado de trasladar por la gravedad de la patología y el soporte farmacológico y ventilatorio que precisaba), y dejarlo en manos de los facultativos de HUVA, en este caso, Dr. x".
TERCERO.- A fin de completar la instrucción del procedimiento se solicitó al director gerente del Área de salud IX, Vega Alta del Segura, Hospital Lorenzo Guirao, de Cieza, Murcia, la remisión de los antecedentes cardiológicos del paciente que obrasen en su poder, con el fin de conocer si se le estaba tratando de alguna dolencia cardíaca en su centro de salud u hospital de referencia.
Dando cumplimiento al requerimiento por la citada gerencia se remitió la documentación clínica del reclamante (folio 156 a 188, ambos inclusive), asimismo se indica que en el Servicio de Cardiología del Hospital no constaba ningún episodio sobre el paciente.
Se aporta también informe del Dr. D. x, facultativo del Servicio de Urgencias del citado Hospital, en el que manifiesta:
"Paciente que viene por opresión en el pecho, sudoración y dolor en brazo izquierdo. ANTECEDENTES:
No AMC. HTA. Hipercolesterolemia. No DM. Colitis ulcera.
Fumador de unos 40 cigarrillos diarios. Intervenido de menisco.
Antecedentes laborales: agricultura. No antecedentes familiares de enfermedad respiratoria, se le canaliza vía periférica con extracción sanguínea, se le hace ecg, se pasa a camas de observación, se le pone ttº prescrito, se le canaliza nueva vía periférica, se llama a equipo de traslado para HUVA, se prepara al paciente y papeleo".
CUARTO.- El 28 de abril de 2014 se recaba el informe del Servicio de Inspección de Prestaciones Sanitarias (Inspección Médica), y ante la ausencia de respuesta por parte de dicha unidad administrativa, el órgano instructor acuerda continuar con la tramitación del expediente administrativo, sobre la base del artículo 42.5 letra c) de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Pública y del Procedimiento Administrativo Común, en lo sucesivo LPAC, en concordancia con el artículo 83.3 de la misma, y con los Dictámenes 137/2004 y 176/2003 del Consejo Jurídico, así como con el Protocolo de Agilización del Procedimiento de Responsabilidad Patrimonial (aprobado por Acuerdo del Consejo de Administración del Servicio Murciano de Salud, en su sesión de 27 de mayo de 2011), que determina en su apartado 4 que "el plazo máximo para emitir este informe será de 3 meses, pasado este periodo sin haberlo emitido, se continuarán las actuaciones".
QUINTO.- Por la aseguradora del SMS se presenta un informe médico-pericial elaborado por una facultativa especialista en Cardiología, que alcanza las siguientes conclusiones:
"En conclusión, a la vista del análisis del caso, el taponamiento cardiaco parece estar con mayor probabilidad en relación con perforación del ventrículo derecho secundaria al implante de marcapasos transitorio, situación con alta mortalidad, más que con la rotura de pared libre de ventrículo izquierdo (no había disociación electromecánica en el momento de su presentación clínica). No obstante, no puede descartarse que de forma concomitante al infarto de cara inferior de ventrículo izquierdo (con bajo gasto), y en el contexto de la presencia de enfermedad severa de los 3 vasos coronarios, el agravamiento fuera mayor debido a la presencia de edema agudo de pulmón (killip IV) por fallo de bomba con evolución a shock cardiogénico (killip IV), que ya por sí sólo implica un mal pronóstico a corto plazo.
La actuación respecto al protocolo de diagnóstico y tratamiento del cuadro agudo de infarto, así como del diagnóstico y tratamiento de la complicación mecánica fue el adecuado conforme a las guías de práctica clínica vigentes en el momento del suceso, como ha sido expuesto previamente. No pudo realizarse pericardiocentesis urgente evacuadora en su hospital, por causas no modificables (interposición de lóbulo hepático), por lo que la cirugía de realización de ventana pericárdica fue la última opción, pero el paciente tenía que trasladarse a un centro de referencia con Cirugía Cardiaca.
En cuanto a la demora en el transporte sanitario, aunque debe realizarse con la máxima prioridad, requería garantizar al máximo la estabilidad del paciente previa a la transferencia (así lo especifican los protocolos de transporte sanitario de pacientes críticos).
El paciente ya estaba en muy mal estado a su llegada a la UCI del hospital Virgen de Arrixaca, como así indica su gasometría y a su entrada en el quirófano (en la hoja de anestesia en relación a la ausencia de pulso y PA en todo momento), así con presencia de fibrilación ventricular antes y durante el procedimiento. No obstante, y a pesar del pronóstico ominoso, se llevó a quirófano y se realizó ventana pericárdica, con apertura del pericardio y evacuación del líquido a tensión. El paciente no pudo superar el proceso y falleció de PCR tras 1 hora de RCP ineficaz.
Las actuaciones médicas fueron en todo momento correctas y adecuadas a la Lex Artis".
Figura en el expediente unas notas aclaratorias al citado informe (folio 201 bis), que según el órgano instructor se habrían emitido por el perito de la aseguradora, aunque lo cierto es que en las mismas no figuran datos ni firmas que permitan mantener dicha afirmación. En dicho documento se recoge lo siguiente:
"x sufrió un infarto de miocardio que fue rápidamente diagnosticado en Hospital de la Vega Lorenzo Guirao. Se aplicó el protocolo establecido para estos casos (tratamiento antiplaquetario, analgesia con opiáceos, nitratos) y se trasladó urgentemente al paciente al Hospital Virgen de la Arrixaca (centro de referencia) para cateterismo y angioplastia.
El cateterismo mostró un infarto inferior con bajo gasto cardiaco por enfermedad de los tres vasos. Se trató la lesión responsable del cuadro agudo (angioplastia e implante de 2 stents en arteria coronaria derecha), quedando pendiente de completar la revascularización, en un segundo tiempo. Tras el cateterismo se manifestó una arritmia lo que hizo necesario la colocación de un marcapasos (las arritmias tras la revascularización son frecuentes por oclusión de la rama arterial del seno auricular -estructura que controla el ritmo cardiaco- o por otras causas).
A su regreso al Hospital de la Vega (sic) presentaba signos clínicos de derrame pericárdico y empeoramiento del estado general, con edema pulmonar. El ecocardiograma confirmó presencia de líquido en la cavidad pericárdica (saco en el que está localizado el corazón) por lo que se sospechó rotura cardiaca en relación con el marcapasos que se retiró. La evacuación del derrame mediante punción no fue posible por interposición del hígado (lo que impide acceder al corazón desde el exterior) y el paciente fue derivado de nuevo al Hospital Virgen de la Arrixaca para evacuar el derrame mediante cirugía. El traslado del paciente se llevó a cabo una vez fue adecuadamente estabilizado y, por tanto, no puede reconocerse un retraso injustificado en dicho traslado.
La situación clínica del paciente a su ingreso en el Hospital Virgen de la Arrixaca era crítica. Se procedió inmediatamente a cirugía de evacuación mediante ventana pericárdica pero no pudo evitar el fallecimiento.
La rotura cardiaca asociada a la colocación de un marcapasos temporal es una complicación conocida e inherente al procedimiento. Cuando el marcapasos se coloca en pacientes con infarto de miocardio (como en este caso) su frecuencia es del 1,5% con una mortalidad del 0,5%. Es impredecible e inevitable y, por tanto, no supone que el procedimiento se haya realizado de forma inadecuada".
SEXTO.- Conferido trámite de audiencia a los interesados, no consta que hayan hecho uso del mismo, al no presentar alegaciones, documentos o justificaciones adicionales.
SÉPTIMO.- Seguidamente el órgano instructor formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, al considerar que no concurren los elementos generadores de la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas, singularmente el nexo causal entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y el fallecimiento del paciente.
En la fecha y por el órgano indicados en el encabezamiento del presente se solicitó de este Consejo Jurídico la emisión de su preceptivo Dictamen, acompañando el expediente e índice de documentos del mismo.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 12 del Real Decreto 429/93, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de Responsabilidad Patrimonial de la Administraciones Públicas (RRP).
SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.
1. En principio, la legitimación activa, cuando se trata de un paciente fallecido, recae en el cónyuge y en los hijos del finado, al ostentar la condición de interesados para deducir la reclamación de responsabilidad patrimonial, de conformidad con lo previsto en el artículo 139.1 LPAC, en relación con el 4.1 RRP. En el caso de que actúen a través de un representante, como aquí ocurre, ha de resultar acreditada tal representación conforme a los requisitos establecidos en el artículo 32 LPAC, tal como han llevado a cabo los reclamantes con la aportación de la escritura de poder otorgada al letrado actuante.
En cuanto a la legitimación pasiva, corresponde a la Administración regional en tanto que titular del servicio público de atención sanitaria a la población, a cuyo defectuoso funcionamiento se pretende imputar el daño.
2. La acción resarcitoria ha de considerarse temporánea, toda vez que se ejercitó el 4 de octubre de 2013, antes del trascurso del año que para la prescripción del derecho a reclamar establece el artículo 142.5 LPAC, toda vez que el dies a quo para el cómputo de dicho plazo ha de fijarse en el del óbito del paciente, el 23 de noviembre de 2012.
3. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos.
En relación con la decisión de continuar el procedimiento sin que se haya evacuado el informe la Inspección Médica en el plazo de los tres meses, conforme al Protocolo de Agilización de los procedimientos de responsabilidad patrimonial aprobado por el Consejo de Administración del Servicio Murciano de Salud en fecha 27 de mayo de 2011, este Órgano Consultivo muestra su conformidad con tal decisión en el presente caso, puesto que concurre el supuesto considerado en nuestro Dictamen núm. 193/2012: "sólo cabrá continuar los trámites del procedimiento de responsabilidad patrimonial una vez transcurrido el plazo máximo de tres meses previsto en el artículo 42.5,c) LPAC sin que se haya evacuado el informe preceptivo y determinante, cuando en el expediente existan suficientes elementos de juicio para adoptar la decisión que resuelva el procedimiento, pues de lo contrario la Administración no podría resolver expresamente sobre el fondo hasta tanto no fueran emitidos aquellos informes y cumplidos los demás trámites preceptivos". Efectivamente, la decisión contenida en la propuesta de resolución elevada se sostiene en suficientes elementos de juicio, dado que se apoya en la documentación clínica y en los informes médicos incorporados al expediente (los de los facultativos que la atendieron y el de la perito de la entidad aseguradora), que refieren como causa principal de su fallecimiento las complicaciones surgidas como consecuencia de la gravedad de la patología que debutó en el paciente y los abordajes quirúrgicos que fueron precisos para intentar salvarle la vida, y no la actuación médica, que es calificada en el informe de la aseguradora, como ajustada a lex artis, sin que los reclamantes hayan presentado prueba pericial que sostenga sus imputaciones.
TERCERA.- Responsabilidad patrimonial en materia sanitaria. Consideraciones generales.
I. La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:
- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.
- Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.
- Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.
- Ausencia de fuerza mayor.
- Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
La actuación de éste ha de regirse por la denominada lex artis ad hoc, o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03 de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La lex artis, por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.
Así, la STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001, afirma: "ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente".
Asimismo, la STS, Sala 3ª, de 23 de marzo de 2011, expresa que "la actividad sanitaria no permite exigir en términos absolutos la curación del enfermo u obtener un resultado positivo, ya que su función ha de entenderse dirigida a la prestación de asistencia sanitaria, utilizando al efecto los medios y conocimientos que el estado de la ciencia médica pone a disposición del personal sanitario, mas sin desconocer naturalmente los límites actuales de la ciencia médica y sin poder exigir en todo caso la curación del paciente".
El mismo Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala 1ª, de 24 de mayo de 1999, entiende que "los criterios médicos a desarrollar se ceñirán a los que se estiman correctos para una actuación concreta, siempre en base a la libertad clínica y a la prudencia (...) y ello supone tomar en consideración el caso concreto en el que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla, así como las incidencias inseparables a una actuación profesional normal, teniendo en cuenta las especiales características del realizador del acto médico, de la profesión, de la complejidad del caso, de la trascendencia vital del paciente y, en su caso, de la influencia de otros factores endógenos (estado e intervención del enfermo) o exógenos (incidencia de sus familiares o de la misma organización sanitaria), para calificar el acto como conforme o no a la técnica media normal requerida".
En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la lex artis responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la lex artis; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos.
CUARTA.- Actuaciones anómalas que se imputan al funcionamiento del servicio público sanitario.
Para los reclamantes, el fallecimiento del paciente se debió a dos causas: una negligencia médica, aunque se hace de modo genérico, sin concretar las actuaciones que considera no ajustadas a lex artis; y una actuación poco diligente del servicio 061 en el traslado del enfermo desde el HUMM al HUVA.
En lo que se refiere a la mala praxis hay que destacar que los términos tan genéricos en los que se expresa la reclamación, la ausencia de informes periciales de parte, y el aparente abandono de la acción por parte de los reclamantes, que no han comparecido en el trámite de audiencia conferido por la instrucción, para discutir las apreciaciones técnicas que obran en el expediente y que afirman la adecuación a normopraxis de todas las actuaciones sanitarias desarrolladas sobre el paciente, excusan el análisis exhaustivo de la praxis médica desarrollada, el cual, no obstante, ya se contiene tanto en la propuesta de resolución, como en los informes técnicos obrantes en el expediente y cuya reproducción, al menos en sus términos esenciales, se ha acometido en los antecedentes de este Dictamen.
Baste, por tanto, señalar que de las actuaciones practicadas durante la instrucción del procedimiento, singularmente del informe técnico-médico aportado al expediente por la aseguradora del SMS, se desprende que la actuación de los facultativos intervinientes fue ajustada a normopraxis y que el fallecimiento del paciente no se debió a una eventual negligencia médica, sino a una complicación surgida durante la actuación sanitaria que resultaba necesario desplegar para salvar la vida del enfermo, y que, en su desarrollo, siempre fue ajustada a la lex artis.
En cuanto a las presuntas irregularidades que se imputan al servicio 061, ha quedado acreditado en el expediente que los tiempos de respuesta fueron los adecuados. Así, se avisó a la unidad a las 15:30, cuando el paciente aún estaba ingresado en la UCI del HUMM; aunque no se concreta la hora exacta de llegada de la ambulancia sí que informa el facultativo de dicho servicio que su primera anotación está registrada a las 15:50, cuando ya había sido informado de los antecedentes del paciente y del hecho de que, en ese momento, los facultativos se encontraban estabilizando al paciente, para que pudiera producirse el traslado en las mejores condiciones posibles; el alta en la UCI del HUMM se produce a las 16:30, según consta en el informe de alta de dicho Servicio, y a las 16:45, según el facultativo del 061, el enfermo se encontraba ya en el HUVA, quedando a cargo del Dr. x. No se observa, pues, retraso alguno ni en el envío de la ambulancia ni en el traslado entre los dos centros hospitalarios, en el que tan sólo se emplearon 15 minutos para recorrer 11 km, teniéndolo que hacer de forma cuidadosa atendiendo a sus concretas circunstancias (gravedad de la patología y el soporte farmacológico y ventilatorio que precisaba); y aunque no consta registrada la hora de llegada de la ambulancia , sí que aparece el registro de entrada del enfermo en el HUVA, lo que se produjo a las 16:57, pero hay que tener en cuenta, tal como se señala en el informe de la perito de la aseguradora, que "en ocasiones existen minutos de discordancia entre la llegada pacientes críticos y el registro del mismo dado que el paciente pasa directamente al servicio correspondiente, en este caso UCI, para no retrasar su atención, sin parar en el servicio de admisión, al que se le aportan los datos de filiación a posteriori. Por tanto, el traslado del paciente llevó entre 10-27 minutos (distancia interhospitalaria de 11 kilómetros)". Según lo expuesto hay que calificar de impecable la actuación del servicio 061, sin que, en ningún momento, pueda imputársele actuación que contribuyese de alguna manera al fatal desenlace que se produjo.
En consecuencia, al no existir otros elementos de juicio aportados por los reclamantes -a quienes corresponde la carga de la prueba de sus imputaciones ex artículo 217 de la Ley de enjuiciamiento Civil-, que lleven a la convicción de que los servicios sanitarios no actuaron conforme al estándar de atención médica exigible a las circunstancias del caso, este Órgano Consultivo dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución que desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial por no concurrir los requisitos determinantes de la misma.
No obstante, V.E. resolverá.
