Dictamen nº 56/2018

El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 5 de marzo de 2018, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 7 de septiembre de 2017, sobre responsabilidad patrimonial instada por x y otros, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 254/17), aprobando el siguiente Dictamen.

ANTECEDENTES

  PRIMERO.- Con fecha 16 de diciembre de 2015 x, y, z,... presentan ante el Servicio Murciano de Salud una solicitud de indemnización con fundamento en la responsabilidad patrimonial que incumbe a la Administración regional de acuerdo con lo que se establece en la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC), entonces vigente.

  En la reclamación exponen que son la esposa y los hijos, respectivamente, de x, que falleció el 17 de diciembre de 2014.

  También explican que su familiar estaba siendo tratado en la Sección de Infecciosos y en el Servicio de Cirugía General del Hospital Reina Sofía, de Murcia. En junio de 2014 fue remitido a la Unidad de Trasplante Hepático para ser valorado.

  Los reclamantes exponen que allí se calificó su situación como "estable" y que comenzaron a realizarle una serie de pruebas para verificar con más exactitud cuál era su estado.

  El 18 de noviembre 2014 se le practicó al enfermo una endoscopia gastroduodenal y cuando finalizó volvió andando a su domicilio, que se encuentra situado a unos 200 metros de distancia del centro hospitalario. Después de pasar varios días con fiebre y con dolor en el pecho, ingresó de nuevo en el citado Hospital. El día 22 del mismo mes se le diagnosticó neumonía adquirida en comunidad. En el informe que se elaboró se afirma que el citado 18 de noviembre el paciente pasó gran parte de la noche en la calle -según lo que él mismo había manifestado - cuando es infundado ya que, como se ha señalado, su familiar volvió directamente desde el centro sanitario a su casa.

  El paciente estuvo ingresado hasta el 29 de noviembre, fecha en la que recibió el alta. En el informe que se realizó -que, al parecer, no se le entregó en ese momento- se menciona como diagnóstico principal el de neumonía adquirida en comunidad y se alude, como otros diagnósticos, a los de infección por VIH en situación de fracaso virológico y cirrosis hepática por VHC descompensada.

  Los interesados advierten que en ese momento se le cambió el tratamiento antirretroviral y que el enfermo manifestó a los facultativos que sufría dolores fuertes en el abdomen y que experimentaba una hinchazón en ese órgano pero que no consideraron oportuno que continuara ingresado.

  Debido a la persistencia de esos mismos síntomas, el 1 de diciembre de 2014 acudió al Servicio de Urgencias del mencionado Hospital donde, después de someterse a varias pruebas, se le diagnosticó dolor abdominal, cirrosis hepática y ascitis leve. Dos horas después de haber ingresado se le dio el alta.

  El médico que le trató señaló en su informe que el paciente había recibido el alta 24 horas antes y que padecía infección por VIH y cirrosis hepática. Esa circunstancia hace sospechar a los interesados que no se le entregó el informe de alta del día 29 de noviembre, en el que constaba que la cirrosis estaba descompensada y que estaba en fracaso virológico, por lo que no pudo tener en cuenta el riesgo de ascitis y sus consecuencias.

  El familiar de los reclamantes acudió el 10 de diciembre a la cita que tenía programada en la Unidad de Infecciosos en un grave estado de deterioro general, por lo que fue ingresado. Falleció el día 17 siguiente.

  Debido a la conmoción que sufrieron por ese hecho, los interesados no solicitaron que se realizara una necropsia y tampoco ninguno de los médicos les informó de esa posibilidad.

  Relatan asimismo que solicitaron una copia de la historia clínica una semana más tarde y que cuando la obtuvieron pudieron comprobar que faltaban las radiografías y el informe de alta de 29 de noviembre de 2014. Añaden que una semana después se les hizo entrega de las radiografías, aunque en el Servicio de Atención al Usuario se le explicó que el citado informe no había sido localizado. Después de dirigirse a la Dirección Médica del Hospital se les entregó el informe mencionado.

  No obstante, los reclamantes destacan equivocadamente que su fecha es de 2 de marzo de 2014 ?porque realmente es de 2015- y que eso les hace creer que fue elaborado en ese momento, y no el citado 29 de noviembre de 2014. De igual modo, hacen hincapié en que en el apartado de "Tratamiento" se dice "el indicado a su alta" y que no se precisa cual fue. Resaltan la importancia de ese hecho porque en el informe de fallecimiento se apunta que el cambio de tratamiento pudo ser una de las causas de la descompensación de la cirrosis.

  También consideran que la inexistencia del informe privó al equipo de urgencias el 2 de diciembre de una valoración más real de la situación crítica por la que ya atravesaba el enfermo ese día.

  Por otro lado, advierten que si se comprueba la copia de la historia clínica se observa que a pie de página de todos los documentos aparece la fecha de impresión por parte del Servicio de Atención al Usuario, excepto en el caso de ese informe de alta, que seguramente se le entregó en mano a la Dirección Médica del Hospital.

  Los reclamantes entienden que se produjeron varias actuaciones contrarias a la buena praxis médica, que podían haber evitado el fatal desenlace, como un diagnóstico de la neumonía posiblemente erróneo y un cambio de tratamiento precipitado o no controlado, sin sustento en analíticas que motivaran la decisión. También se preguntan cómo se pudo dar el alta ante una situación de cirrosis descompensada sin conocer los posibles motivos de esa descompensación.

  De otro lado, destacan que no hay pruebas que sustenten el fracaso virológico y denuncian que el 1 de diciembre, en el Servicio de Urgencias, faltaban elementos para comprobar el estado de un paciente con tantas patologías y una hospitalización de una semana y un alta concedida 24 horas antes.

  Por lo que se refiere a la valoración del daño moral que se les ha causado lo estiman, a tanto alzado, en la cantidad de ciento setenta mil euros (170.000 ?).

  Acerca de los medios de prueba de los que pretende valerse proponen la documental consistente en la copia de Libro de Familia y del certificado de defunción de su familiar -acreditativos de ese hecho luctuoso y de la relación de parentesco que les unía- y en la copia de la historia clínica que se encuentra depositada en el centro hospitalario mencionado.

  SEGUNDO.- El Director Gerente del Servicio Murciano de Salud dicta una resolución el 29 de diciembre de 2015 por la que admite a trámite la reclamación de responsabilidad patrimonial y designa instructora del procedimiento, lo que es debidamente notificado a los interesados junto con un escrito en el que se contiene la información a la que se hace referencia en el artículo 42.4 LPAC.

  TERCERO.- Por medio de comunicaciones fechadas el 30 de diciembre de 2015 se da cuenta de la presentación de la reclamación de responsabilidad patrimonial a la Dirección General de Asistencia Sanitaria y a la correduría de seguros -- para que lo comunique a la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud.

  CUARTO.- Mediante otro escrito de esa misma fecha, el órgano instructor solicita a la Gerencia del Área VII de Salud que remita una copia de la historia clínica del reclamante y los informes de los profesionales que le atendieron, acerca de los hechos expuestos en la solicitud de indemnización.

  QUINTO.- El Director Gerente del Área de Salud referida remite el 19 de febrero de 2016 un escrito con el que adjunta una copia de la historia clínica del paciente fallecido y un disco compacto (CD) que contiene las imágenes de radiodiagnóstico que se le realizaron.

  De igual modo, aporta el informe realizado el 29 de enero de 2016 por el Dr. x, Jefe de Sección de Infecciosas del citado Hospital, en el que se expone lo siguiente:

  "1º. El paciente fue visto y en seguimiento en nuestra consulta, así como hospitalización, desde 1985. Ha seguido múltiples tratamientos para sus múltiples patologías. Como consta en la Historia clínica y en los resúmenes que se aportan.

  2º. El día 22 del 11 de 2014, ingresa en nuestro centro por neumonía adquirida en la Comunidad (NAC) según consta en la hoja de ingreso e igualmente en el informe de alta tras los estudios que precisó. Todo ello recogido en la Historia clínica.

  3º. Tras este alta, es visto preferentemente en Consultas Externas y desde allí se decide su reingreso por descompensación y empeoramiento de su patología de base, Cirrosis hepática, por Virus de la hepatitis C, ya conocida y tratada en esta consulta desde los años finales de 1990 y remitida para valoración y tratamiento, si procede, por la Unidad de Trasplantes Hepáticos de la Ciudad Sanitaria (Dr. x), como consta en la Historia clínica.

  En este último ingreso, nos ponemos en contacto con dicha Unidad para valoración urgente de trasplante hepático, que no se realiza por empeoramiento del paciente. Presenta fracaso renal con insuficiencia hepatorrenal, que no responde al tratamiento médico conservador, ni a la diálisis que se le practica, siendo éxitus el día 17/12/2014, en fracaso multiorgánico: hepático, renal, coagulopatía y encefalopatía.

  La patología hepática ya era conocida y tratada, según consta en la Historia clínica desde hace, al menos, 10 años. Teniendo, como consta en la historia, descompensaciones en 2013 y 2014. Igualmente fue remitido a la Unidad de Trasplantes de la Ciudad Sanitaria para completar los estudios previos a la realización de trasplante hepático. En el 2007, se le diagnosticó Carcinoma anal, siendo tratado y curado en este Centro, e igualmente precisó ingreso en el 2006 por infección secundaria a Citomegalovirus, con diarrea crónica, todo ello secundario a su patología de base.

  4º. El motivo más probable de descompensación hepática, podría ser la Neumonía y el estado de deterioro hepático del paciente, ya que no se pudo demostrar Peritonitis.

  5º. El fracaso virológico que se menciona y que motivó gran parte del cambio de tratamiento antirretroviral (TAR), se adjunta en la fotocopia y así se refleja en la Historia clínica por carga viral de 1041 copias y además, por la posible intolerancia del fármaco antirretroviral previo, Atripla, con los fármacos que hay que poner a los pacientes, tras trasplante hepático (inmunosupresores).

  De todos estos datos se aportan fotocopias en la Historia clínica".

  Por último, acompaña un informe elaborado el 2 de febrero de 2016 por el Dr. x, médico adjunto del Servicio de Cirugía General, en el que explica que en julio de 2010 se le realizó al paciente una resección amplia del carcinoma epidermoide in situ que padecía sobre condilomas acuminados perianales, sin que se hubiera evidenciado desde entonces una recidiva de la enfermedad.

  SEXTO.- Obra en el expediente una comunicación interior del Director Gerente del Área de la Salud citada, fechada el 22 de abril de 2016, con la se aporta un informe complementario del Dr. x en el que se aclara -como fue solicitado por el órgano instructor- el motivo por el que la fecha del informe de alta del familiar de los reclamantes de 29 de noviembre de 2014 no coincide con la fecha de la firma que aparece estampada en él.

  El contenido del referido informe es el siguiente: "El paciente (...) a petición de los familiares y paciente fue dado de alta el día 29/11/14, siendo éste sábado y estando en situación clínica estable.

  Se le solicitó analítica, radiografía y ecografía y se le revisó en consulta externa el día 10/12/2014 de forma preferente, recomendándose nuevo ingreso que se produjo ese día y se le realizó informe definitivo el 02/03/2015".

  SÉPTIMO.- El 18 de mayo de 2016 se remite una copia del expediente a la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud y se requiere de la Subdirección General de Atención al Paciente e Inspección Sanitaria que la Inspección Médica emita un informe valorativo de la reclamación de responsabilidad patrimonial.

  OCTAVO.- Con fecha 19 de enero de 2017 se remite al órgano instructor el informe valorativo emitido por la Inspección Médica el día 16 del mismo mes. En él se contiene un relato detallado de los hechos, se ofrecen varias consideraciones médicas, se formula un juicio crítico y se apuntan las siguientes conclusiones:

  "I. Está acreditado en la historia clínica que se realizó el consentimiento médico informado para la gastroscopia que se practicó el día 18/11/2014, así como la solicitud para dicha prueba médica.

  II. Está acreditado en la historia clínica que x fue adecuadamente tratado del proceso de neumonía adquirida en la comunidad que padeció.

  III. Ante la situación virológica que presentaba debido a la infección por VIH con reactivación viral por resistencias al tratamiento antiviral que recibía, fue necesario iniciar un nuevo tratamiento antiviral.

  IV. Esta nueva situación clínica producida por el empeoramiento de la carga viral del paciente junto a la hepatotoxicidad de causa medicamentosa debida a la nueva terapia antiviral, provocaron a su vez una descompensación de la cirrosis por VHC y un fallo hepático fulminante; que junto con el fallo multiorgánico asociado que presentó (insuficiencia renal, pancitopenia, coagulopatía, encefalopatía) ocasionaron finalmente su fallecimiento por una parada cardiorrespiratoria.

  V. Desde un punto de vista médico, no se aprecian actuaciones contrarias a la Lex Artis, ya que durante el tratamiento médico de este paciente se ha seguido un protocolo de terapia antiviral adecuado y de acuerdo con las recomendaciones que se aconsejan en la bibliografía médica".

  NOVENO.- Obra en el expediente un informe médico pericial aportado por la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud y elaborado, el 21 de febrero de 2017, por una médico especialista en Medicina Interna y en Neumología y Licenciada en Derecho. En ese documento se contiene un resumen de la historia clínica del paciente; se exponen consideraciones médicas relativas al caso, se analiza la práctica médica y se formulan las siguientes conclusiones:

  "1. x de 43 años era un paciente con SIDA, cirrosis hepática por infección por virus B y C con carcinoma epidermoide anal intervenido.

  2. Estaba siendo valorado para trasplante hepático en situación de cirrosis Child-Pughs B7.

  3. Existía fracaso virológico mientras estaba en tratamiento con Atripla documentado por una carga viral de 1000 copias en los análisis de 26 de agosto del 2014.

  4. Tenía un estudio de resistencias que confirmaba la alta resistencia a Atripla y la necesidad de cambio de régimen terapéutico era evidente. La decisión de los fármacos se realizó de acuerdo a los patrones de resistencias establecidos de forma correcta.

  5. Ingresó por una neumonía adquirida en la comunidad perfectamente documentada el 22 de noviembre del 2014 y correctamente tratada.

  6. Fue en ese ingreso cuando se realizó el cambio de tratamiento antirretroviral, entregando el nuevo tratamiento al paciente en mano, siendo este dato seguro dado que en el siguiente ingreso refirió el tratamiento que estaba recibiendo.

  7. Acudió a Urgencias al día siguiente de haber sido dado de alta por leve descompensación de su cirrosis siendo dado de alta de forma correcta.

  8. Acudió a consultas de infecciosas el día 10 de diciembre tal y como se había fijado en el momento del alta con análisis y radiografías. Dada su situación clínica, descompensación de la cirrosis con ascitis, edemas e ictericia con insuficiencia renal fue ingresado desde la misma de forma correcta.

  9. Se documentó resolución del infiltrado radiológico, de su neumonía previa.

  10. Se excluyeron diferentes causas de su deterioro de la función hepática y renal de forma correcta, llegando a la conclusión de que sufría una hepatitis aguda sobre el cuadro crónico que podía estar relacionada con el cambio de tratamiento antirretroviral, por lo que se suspendió el tratamiento.

  11. De los fármacos que estaba recibiendo ninguno estaba contraindicado en una cirrosis estadio B, pero sí se sabía que podían producir hepatotoxicidad (Darunavir y Etravirina). La selección de fármacos se hizo de acuerdo al perfil de resistencias y a la necesidad de negativizar la carga viral, estableciendo las precauciones de revisar al paciente a los pocos días del alta.

  12. El estudio y tratamiento que se realizó fue correcto y ajustado a la lex artis.

  13. No existe autopsia que diagnostique de forma cierta la causa del fracaso multiorgánico".

  Se contiene, por último, la siguiente conclusión final:

  "x fue correctamente tratado de su neumonía y de su situación virológica frente al HIV de acuerdo a la reactivación viral documentada y a las resistencias preexistentes, así como con un seguimiento adecuado

  A pesar de ello sufrió una descompensación de su cirrosis que puede estar precipitada por el tratamiento antirretroviral establecido y que desembocó en su fallecimiento".

  DÉCIMO.- El 2 de marzo de 2017 se confiere a los reclamantes y a la compañía aseguradora el correspondiente trámite de audiencia a los efectos de que puedan formular las alegaciones y presentar los documentos y justificaciones que tengan por convenientes, si bien no consta que ninguno de ellos haya hecho uso de ese derecho.

  UNDÉCIMO.- El 4 de septiembre de 2017 se formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación por considerar que no concurren los requisitos necesarios para declarar la responsabilidad patrimonial del Servicio Murciano de Salud y, más concretamente, por entender que no existe relación de causalidad alguna entre el daño por el que se reclama y la asistencia sanitaria que se le dispensó al familiar de los interesados.

  Una vez incorporados el preceptivo índice de documentos y el extracto de secretaría, se remite el expediente en solicitud de Dictamen, mediante escrito recibido en este Consejo Jurídico el 7 de septiembre de 2017.

A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES

  PRIMERA.- Carácter del Dictamen.

  El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, ya que versa sobre una reclamación que en concepto de responsabilidad patrimonial se ha formulado ante la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con los artículos 142.3 y 12.1 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas (RRP).

  SEGUNDA.- Régimen legal aplicable, legitimación, plazo de interposición de la acción de resarcimiento y procedimiento seguido.

  I. En cuanto al régimen jurídico que resulta de aplicación a este procedimiento, conviene recordar que la LPAC ha sido derogada por la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPACAP) y que este nuevo Cuerpo legal y la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP), configuran una nueva regulación de la responsabilidad patrimonial de la Administración.

  Sin embargo, la Disposición transitoria tercera, apartado a), de la LPACAP dispone que no resulta de aplicación a los procedimientos iniciados antes de su entrada en vigor, que se regirán por la normativa anterior. De conformidad con ello, el régimen legal que resulta aplicable en este caso es el que se contenía en la LPAC.

   II. La reclamación por daño moral ha sido interpuesta por personas interesadas como son la viuda y los hijos del paciente fallecido, cuya condición acreditan por medio de una copia compulsada del Libro de Familia.

  La Administración regional está legitimada pasivamente por dirigirse contra ella la reclamación e imputarse el daño a los servicios públicos sanitarios de su competencia.

  III. En relación con el requisito del plazo, el artículo 142.5 LPAC establece que, en todo caso, el derecho a reclamar prescribe al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo.

  En este caso, el fallecimiento del marido y padre de los reclamantes se produjo el 17 de diciembre de 2014 y la solicitud de indemnización se presentó el 16 de diciembre del año siguiente, de forma temporánea por tanto, ya que se ejercitó dentro del plazo legalmente establecido.

  IV. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos, si bien se aprecia que se ha sobrepasado en exceso el plazo de tramitación del procedimiento al que se refiere el artículo 13.3 RRP.

  TERCERA.- Responsabilidad patrimonial en materia sanitaria. Requisitos.

La responsabilidad patrimonial exigida por la actuación en el campo sanitario está sometida a los principios de la responsabilidad de la Administración que rigen en nuestro Derecho, derivada del artículo 106.2 CE, según el cual "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el Texto Constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.

Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:

1. La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupos de personas.

2.  Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando el nexo causal.

3.   Ausencia de fuerza mayor.

4.   Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.

Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.

La actuación del sanitario ha de llevarse a cabo con sujeción a la denominada lex artis ad hoc o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle (Dictámenes números 49/01 y 97/03 del Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de una lesión, sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo para determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente (STS, Sala 3ª, de 14 de octubre de 2002). La lex artis, por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.

En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la lex artis responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la lex artis; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.

La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Administrativo de 1 de marzo de 1999).

  CUARTA.- Sobre el fondo del asunto.

  Como se ha puesto de manifiesto con anterioridad, los interesados solicitan el pago de una indemnización porque consideran que se incurrió en un supuesto de mala praxis médica con ocasión de la asistencia sanitaria que se le prestó a su esposo y padre, respectivamente, y que motivó su posterior fallecimiento.

  A pesar de ello, no acompañan su reclamación con ningún medio de prueba, preferentemente de carácter pericial, que avale el contenido de su imputación, a pesar de que el artículo 217.2 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, aplicable asimismo en materia de procedimiento administrativo, establece que "Corresponde al actor... la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda... el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda...".

  De manera contraria, el análisis de los numerosos medios de pruebas que se han traído al procedimiento y, de modo particular, la lectura de la historia clínica del paciente fallecido y los informes que se han realizado por los facultativos intervinientes, por la Inspección Médica y por una perito médico a instancias de la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud, permiten a este Órgano consultivo llegar a la conclusión de que no existe relación de causalidad alguna entre ese fatal desenlace y el funcionamiento del servicio sanitario regional.

  Baste para ello recordar -sobre la base del "Juicio crítico" y de las "Conclusiones" que se contienen en el informe de la Inspección Médica- que el paciente padecía, entre otras afecciones, una infección por VIH conocida desde el año 1985; otra infección por los virus de la hepatitis B (VHB) y C (VHC) que evolucionó hacia una cirrosis hepática; un cáncer de colon tratado, y unos condilomas acuminados que progresaron hacia un carcinoma anal in situ del que fue tratado quirúrgicamente. También consta que había sido remitido a la Unidad de Trasplante Hepático para su valoración.

  Durante el seguimiento del tratamiento antiviral que recibía con Atripla para la infección por VIH, el paciente presentó una situación crítica de fracaso virológico al presentar una carga viral superior a las 1000 copias. Ante esta circunstancia, resultó necesario iniciar un nuevo tratamiento antiviral (conclusión III).

  Tras el test de resistencias al VIH que se le realizó se cambió dicho tratamiento antivírico a Darunavir y Ritonavir así como a Etravirina y Raltegravir.

  La nueva pauta de tratamiento antiviral que se le indicó fue la adecuada de acuerdo con los patrones de resistencias que presentaba (apartado 5 del citado "Juicio crítico") con la intención de reducir la carga viral que padecía. Aunque resulta conocido que los fármacos antivirales pueden producir hepatotoxicidad (apartado 15), el tratamiento que se siguió puede considerarse como el más indicado, por lo que se debe entender que las actuaciones médicas se ajustaron a la lex artis ad hoc (apartado 17). De igual modo, se dispuso un seguimiento continuado del paciente (apartado 16) que se llevó a cabo, además, con ocasión del sucedo que seguidamente se relata.

  Y es que el paciente ingresó en el Hospital el 22 de noviembre de 2014 porque presentaba un episodio de disnea y tos como consecuencia de una neumonía adquirida en la comunidad y de la que fue tratado adecuadamente con antibióticos (apartado 6 y conclusión II). Con ocasión de ese internamiento, se le realizó asimismo el cambio de tratamiento antirretroviral al que se ha hecho alusión.

  El día 29 de noviembre de 2014 fue dado de alta para continuar el tratamiento médico de forma ambulatoria en su domicilio. De acuerdo con lo que se expone en el informe realizado por el Dr. x, el alta se concedió ese sábado por petición expresa del enfermo y de su familia y porque se apreciaba una mejoría clínica y una adecuada respuesta al tratamiento de la neumonía.

  Posteriormente, el 1 de diciembre, el paciente acudió a Urgencias porque presentaba un episodio de distensión abdominal, que se puede considerar como uno de los efectos secundarios de la terapia antiviral que seguía. Tras el tratamiento médico que se implantó, el familiar de los reclamantes se encontraba asintomático del dolor abdominal referido por lo que fue dado de alta para seguir bajo control y seguimiento médico de su patología de base.

  Tras acudir a consulta de Enfermedades Infecciosas el 10 de diciembre de 2014, se apreció una descompensación de la cirrosis con ascitis, edemas e ictericia, con deterioro agudo de la función renal, motivo por el que fue ingresado de nuevo. En ese momento se pudo confirmar, de igual forma, la resolución del infiltrado radiológico de la neumonía que había presentado previamente.

  También se realizó un diagnóstico diferencial de las causas que podían producir ese deterioro de la función hepática y renal que llevó a la conclusión de que padecía una hepatitis aguda sobreañadida a la hepatopatía crónica que ya sufría. Como ello podía estar relacionado con el cambio de tratamiento antirretroviral instaurado, se suspendió dicho tratamiento (apartado 14).

  De conformidad con lo que se expresa en el certificado médico de defunción, emitido el 17 de diciembre de 2014, la causa fundamental de la muerte consistió en una cirrosis hepática descompensada por VHC a la que se añadieron otros procesos médicos como la coinfección por VIH.

  Aunque no se realizó un estudio anatomopatológico hepático y renal después del fallecimiento del paciente que pudiera haber ayudado a determinar el motivo del fallo multiorgánico que sufrió el familiar de los interesados (apartados 19, 20 y 21), considera que el Inspector Médico que resulta compatible con una hepatitis aguda fulminante de causa multifactorial (apartado 21), producida por:

  a) Una mayor carga viral por VIH.

  b) Inmunodepresión secundaria con episodio previo de neumonía.

  c) Hepatotoxicidad medicamentosa de la nueva pauta antiviral.

  d) Cirrosis por VHC.

  e) Deterioro multiorgánico con enfermedades crónicas de larga evolución (infección por VIH, coinfección con VHC y VHB).

  Acerca de las causas anteriormente citadas, considera el Inspector Médico que se puede establecer a posteriori que la carga viral aumentada junto a la hepatotoxicidad medicamentosa de la terapia antiviral provocaron una descompensación de la cirrosis por VHC y un fallo hepático fulminante, que junto con el fallo multiorgánico asociado (insuficiencia renal, pancitopenia, coagulopatía, encefalopatía) causaron el fallecimiento del paciente (apartado 22 y conclusión IV).

  Por su parte, en el informe de la perito médico aportado por la compañía aseguradora se coincide de manera general con lo expresado en el de la Inspección Médica y, de modo particular, en la circunstancia de que la neumonía fue correctamente tratada (conclusión 5ª) y en el hecho de que la necesidad de cambio de régimen terapéutico era evidente (conclusión 4ª). Además, se pone de manifiesto que ninguno de los fármacos que se le habían prescrito al enfermo estaba contraindicado en una cirrosis estadio B, aunque sí se sabía que podían producir hepatotoxicidad (Duranvir y Etravirina). No obstante, se adoptó la precaución de revisar al paciente a los pocos días del alta.

  Lo que se apunta en el párrafo precedente determina, por sí mismo, que resulte de aplicación en este supuesto de hecho el principio de "prohibición de regreso", según el cual no resulta factible censurar el diagnóstico inicial de un paciente si el reproche se fundamente primordial o exclusivamente en la evolución posterior que se haya podido producir.

  En este sentido, se debe hacer alusión a las sentencias de las Salas de lo Contencioso-Administrativo de los Tribunales Superiores de Justicia de Castilla y León y de Madrid, de 26 de abril y 22 de noviembre y de 3 de junio de 2013, respectivamente, que acogen expresamente esa doctrina nacida en el ámbito civil y que establecen que no resulta posible sostener la posible inadecuación de un tratamiento sólo mediante una regresión a partir del desgraciado curso posterior seguido por el paciente, ya que dicha valoración ha de efectuarse según las circunstancias en el momento en que tuvieron lugar.

  Resulta evidente, por tanto, que la necesidad de cambio terapéutico era obligatoria, que ninguno de los fármacos que se le habían prescrito al enfermo estaba contraindicado -a pesar de que sí se sabía que podían producir hepatotoxicidad- y que, precisamente por ese motivo, se tomó la precaución de someter a revisión al paciente después de que recibiera el alta. Fue, pues, la concurrencia de ese factor (hepatotoxicidad) con el aumento de carga viral del paciente lo que provocó una descompensación de la cirrosis por VHC y un fallo hepático fulminante, a lo que se unió un fallo multiorgánico provocado en muy buena medida por el resto de patologías que afectaban al familiar de los interesados. Consideran los facultativos informantes que todas esas causas conjuntamente provocaron el fallecimiento del enfermo.

  De acuerdo con lo que se ha puesto de manifiesto, no se puede considerar que la actuación médica se desarrollara con infracción alguna de la lex artis o con negligencia de ningún tipo, por lo que no procede declarar que el resultado lamentablemente producido fuese antijurídico ni se puede establecer tampoco que exista la necesaria y adecuada relación de causalidad entre ese daño y el funcionamiento del servicio sanitario regional.

  Así, en el informe de la Inspección Médica se sostiene (conclusión V) que no se aprecian actuaciones contrarias a la lex artis, ya que durante el tratamiento del paciente se siguió el protocolo de terapia antiviral adecuado y ajustado a las recomendaciones que se aconsejan en la bibliografía médica.

  Por su parte, en el de la perito médico se destaca que el estudio y el tratamiento que se implantó al familiar de los interesados fue correcto ajustado a la lex artis (conclusión 12ª). Pero es que, además, considera que el paciente fue objeto de un seguimiento y de un tratamiento adecuado de su situación virológica y que, de igual forma, fue correctamente asistido de su neumonía.

  No obstante, entiende que a pesar de ello sufrió una descompensación de su cirrosis que pudo resultar precipitada por el tratamiento antirretroviral implantado y que ello pudo causar el fallecimiento del enfermo.

  Por último, resulta necesario hacer algunas consideraciones adicionales acerca de algunas imputaciones que realizan los reclamantes en su solicitud de indemnización.

  De este modo, en relación con la alegación de que su familiar no firmó ningún documento de consentimiento informado para la gastroscopia que se le realizó el 18 de noviembre de 2014 se apunta lo contrario en el informe de la Inspección Médica, en el que se pone de manifiesto que sí que se firmó ese documento y la solicitud para someterse a dicha prueba (conclusión I). De hecho, las correspondientes copias de esos documentos figuran incorporadas en el número 1 del apartado del informe valorativo dedicado a los "Hechos".

  Respecto de la alegación de que en el informe de ingreso correspondiente al día 22 de noviembre de 2014 se señala que el paciente pasó gran parte de la noche del día 18 en la calle, resulta necesario destacar que en él se expresa con claridad que se refería a la noche del día 21 noviembre. De ese modo, se apunta que "El paciente refiere que ayer -por tanto, el 21 de noviembre- pasó gran parte de la noche en la calle" (folio 24 del expediente administrativo).

  Y acerca de la alegación de que, como efectivamente sucedió, no se entregó al paciente el informe de alta definitivo, hay que advertir, sin embargo, que sí que se le entregó la pauta del tratamiento que debía seguir, según se explica en la conclusión 6ª del informe de la perito médico: "Fue en ese ingreso cuando se realizó el cambio de tratamiento antirretroviral, entregando el nuevo tratamiento al paciente en mano, siendo este dato seguro dado que en el siguiente ingreso refirió el tratamiento que estaba recibiendo".

  Lo que se expone conduce asimismo a que no se aprecie la existencia de un mal funcionamiento del servicio sanitario regional, a pesar del luctuoso desenlace ocurrido, por lo que no se puede estimar la acción resarcitoria interpuesta.

  En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente

CONCLUSIÓN

  ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, ya que no concurren los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial de la Administración pública sanitaria y, de manera concreta, el nexo causal que debe existir entre el funcionamiento del servicio público y el daño producido, cuya antijuridicidad tampoco ha resultado acreditada.

  No obstante, V.E. resolverá.