Dictamen nº 273/2023
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 3 de octubre de 2023, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 19 de abril de 2023 (COMINTER 100944) y CD recibido en la sede de este Consejo Jurídico el día 21 de abril de 2023, sobre responsabilidad patrimonial instada por D. X, en representación de D.ª Y, por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (exp. 2023_118), aprobando el siguiente Dictamen.
ANTECEDENTES
PRIMERO.- El 5 de agosto de 2022 tuvo entrada en el sistema integrado de registros (SIR) un escrito de un abogado en nombre y representación de Dª. Y, con el que se formulaba una reclamación por la responsabilidad patrimonial contra el Servicio Murciano de Salud (SMS), por la defectuosa asistencia prestada a la interesada en el Centro de Salud de Cieza, en la Gerencia de Urgencias y Emergencias y en el Hospital de la Vega “Lorenzo Guirao” (HLG), por la demora en el tratamiento de la infección de orina que padecía su madre, Dª Z, entre el 30 de octubre de 2021 y el 10 de noviembre siguiente, tardanza que considera causa directa de su fallecimiento.
Según el relato de hechos la fallecida fue vista por primera vez en el Centro de Salud de Cieza el día 30 de octubre de ese año, donde se le diagnosticó infección de orina y se le prescribió un antibiótico. Al no encontrar mejoría, el 3 de noviembre volvió a contactar con su médico de cabecera que dijo que no podía suministrarle más antibiótico. El siguiente día 7 fue vista por el médico de guardia en el mismo centro confirmando el diagnóstico, prescribiendo que consumiera mucha agua pero no medicación ni su remisión al hospital. El día 8 de noviembre de 2021, ante el empeoramiento de su madre, la interesada contactó con su médico de cabecera sobre las 8:30 horas de la mañana para que fuera a visitarla. No fue así y a las 13,30 horas volvió a hacer la solicitud comunicándole desde el Centro de Salud que no podía ir a su domicilio por el gran número de pacientes que tenía pendientes de atender. Ante ello, a la mañana siguiente, 9 de noviembre, a las 9:30 horas la interesada solicitó su traslado en ambulancia hasta el HLG en donde fue atendida en la puerta de urgencias con diagnóstico de encharcamiento de pulmones y decretando su ingreso en planta en donde falleció a las 9:30 horas del siguiente día 10 de noviembre de 2021, por muerte súbita según consta en el certificado de defunción.
El daño moral por el que se solicita resarcimiento se valora en 50.833 euros. Se solicitaba la apertura de un período de prueba en el que debían aportarse la documental adjunta a la reclamación, la copia de la historia clínica de la fallecida y la testifical de los tres médicos que la atendieron en el Centro de Salud.
A la reclamación se adjunta la designación del abogado de oficio por el Ilustre Colegio de Abogados de Murcia, diversa documentación clínica y el certificado de defunción de la señora Z
SEGUNDO.- Por resolución del Director Gerente del SMS de 4 de octubre de 2022, se admitió a trámite la reclamación, se ordenó la incoación del expediente número 638/22, y se designó al Servicio Jurídico como órgano encargado de la instrucción.
La resolución se notificó a la interesada el día 11 de octubre de 2022.
TERCERO.- Con sendos escritos de 5 de octubre de 2022 se solicitó a la Gerencia del Área de Salud IX y de la Gerencia de Urgencias y Emergencias, el envío de una copia de la historia clínica de Atención Primaria y Especializada de la fallecida así como el informe de los facultativos que le prestaron asistencia.
En la misma fecha se comunicó a la correduría de seguros “Aón, Gil y Carvajal, S.A.” la presentación de la reclamación, y el siguiente día 10, a la compañía aseguradora del SMS “Berkshire Hathaway”.
CUARTO.- Mediante comunicación interior número 28298658, de 31 de octubre de 2022, de la Gerencia de Urgencias y Emergencias, se remitió la documentación solicitada, integrada por la historia clínica de la fallecida, el informe de la asistencia prestada entre el 7 y el 10 de noviembre de 2021, y las grabaciones de las conversaciones mantenidas desde la Gerencia para la prestación de la asistencia.
El informe de 24 de octubre de 2022, de la Asesora jurídica de la Gerencia hace un resumen de las actuaciones habidas especificando que se recibieron dos avisos, uno el día 7 de noviembre de 2021 y otro al día siguiente, motivando la activación de dos asuntos. En el número 20211107123600713, la intervención se inició a las 12,36 horas y terminó a las 13:35 horas del 7 de noviembre de 2021, comunicando la persona que llamaba “madre con dolor cervical hasta el pecho y hombro izquierdo, encamada, y con escozor al orinar”. Se califica el motivo como dolor torácico. En el asunto 20211108131000649, se inicia a las 13:10 y termina a las 14:30 horas del día 8 de noviembre de 2021. La llamada procedía del Centro de Salud, solicitando el médico de Abarán una ambulancia de traslado no asistencial para desplazar a la paciente al HLG por infección de orina.
QUINTO.- Mediante escrito de 4 de noviembre de 2022, el Gerente del HLG, remitió la documentación solicitada, incluyendo además de la historia clínica de la fallecida, tanto de Atención Primaria como de Especializada, el informe de la doctora P, de la doctora Q, ambas del Centro de Salud de Abarán, y del doctor R y de las doctoras S y T, del Servicio de Urgencias del HLG.
La doctora P, en su informe de 19 de octubre de 2022 (folio número 96), se refiere a su actuación a raíz de la llamada de la hija de la fallecida el día 8 de noviembre de 2021, consistente en gestionar el traslado en ambulancia de la paciente hasta el hospital para mejor valorarla dado que habiendo terminado el tratamiento antibiótico contra la infección de orina persistían los síntomas urinarios. Hace alusión asimismo a la asistencia prestada desde el 30 de octubre anterior en el que atendió la consulta telefónica de la hija que le comentó clínica compatible con proceso respiratorio que no respondió al tratamiento prescrito por lo que le indicó un nuevo antibiótico, y si no mejoraba, que consultara con su médico.
El doctor R, en su informe obrante al folio número 97, se remite al que había evacuado junto con la doctora T, con motivo de la asistencia prestada el 9 de noviembre de 2021. En él diagnosticó que había padecido un probable shock séptico de origen urinario, con fracaso renal agudo, síndrome cardio-renal, HTP severa, con disfunción vd moderada, siendo “exitus letalis”. Como otros diagnósticos señala: obesidad mórbida. Insuficiencia respiratoria crónica global, rechazada ventilación mecánica no invasiva, síndrome hipoventilación-obesidad, asma bronquial y artritis reumatoide.
SEXTO.- Con escrito de 10 de noviembre de 2022 se remitió copia del expediente a la Subdirección General de Atención al Ciudadano e Inspección Sanitaria (SIPA) en demanda del informe de dicha Inspección.
En la misma fecha se remitió copia a la correduría de seguros para que el asunto fuera examinado en la siguiente reunión a celebrar por la comisión.
SÉPTIMO.- Obra en el expediente copia de un correo electrónico de la correduría de seguros al instructor del expediente remitiendo un informe médico pericial de la empresa Criteria, evacuado por la doctora V, facultativo especialista en medicina familiar y comunitaria y doctora en dermatología y venereología, el día 19 de diciembre de 2022. En el apartado de “Consideraciones sobre el caso que nos ocupa” afirma que “Tras la revisión minuciosa de la documentación aportada que proviene del registro de consultas de Atención Primaria, de los informes del Hospital de la Vega Lorenzo Guirao de Cieza (Murcia) y del registro de las grabaciones de las llamadas telefónicas al Servicio de Urgencias y Emergencias 061/112, puede afirmarse que no existió ningún elemento constitutivo de malpraxis (sic). Todo el proceso asistencial fue correcto y ajustado a la lex artis”.
El informe fue remitido a la SIPA mediante oficio de 22 de diciembre de 2022 a efectos de su incorporación al expediente.
OCTAVO.- Por acuerdo del instructor de 1 de febrero de 2023 se ordenó la apertura del trámite de audiencia, notificándolo electrónicamente al abogado el día siguiente.
NOVENO.- Obra en el expediente una diligencia extendida el 23 de febrero de 2023 para hacer constar la comparecencia de la interesada en la sede del órgano instructor solicitando copia del expediente del que se le hizo entrega en el acto.
DÉCIMO.- El 20 de marzo de 2023 tuvo entrada en el registro un escrito del abogado formulando alegaciones al indicar que del expediente se deducía que había existido mala praxis consistente en la falta de empleo de los medios necesarios para el tratamiento que correspondía a la dolencia padecida por la señora Z, reiterando la valoración de 50.833 euros del daño moral por el que se reclamaba indemnización para la interesada.
UNDÉCIMO.- El 10 de abril de 2023 el instructor elevó su propuesta de resolución al haber transcurrido el plazo de tres meses establecido para la emisión del informe preceptivo de Inspección Médica, considerando que debía desestimarse la reclamación por no concurrir los requisitos legalmente exigibles para reconocer la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
CONSIDERACIONES
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 32 y siguientes de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP) y 81 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, de Procedimiento Administrativo Comín de las Administraciones Públicas (LPACAP).
SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.
I. Sin perjuicio de lo que a continuación se dirá sobre la conformación del expediente, la reclamante tiene legitimación para formular la pretensión indemnizatoria objeto del presente procedimiento, por haber sufrido en su persona el daño moral que implica la pérdida de su madre, daño que imputa al anormal funcionamiento de los servicios sanitarios del SMS, pudiendo ejercer su pretensión indemnizatoria a tenor de lo previsto por el artículo 32.1 LRJSP.
Por su parte, la Administración regional está legitimada pasivamente, por dirigirse contra ella la reclamación e imputarse los daños al funcionamiento de los servicios públicos sanitarios de su competencia.
II. La reclamación fue presentada dentro del plazo de un año establecido al efecto en el artículo 67.1 LPACAP dado que el fallecimiento se produjo el día 10 de noviembre de 2021 y la reclamación se presentó el 5 de agosto de 2022.
III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos, si bien se echa en falta que no se haya requerido la documentación acreditativa del parentesco existente entre la fallecida y la reclamante.
TERCERA.- Sobre el fondo del asunto.
I. Son requisitos exigidos para declarar la responsabilidad patrimonial de la Administración la concurrencia de un hecho, acción u omisión que resulte imputable a la Administración; la producción de un daño o perjuicio efectivo, evaluable económicamente e individualizado, que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar, y la existencia de una relación de causalidad directa e inmediata entre aquel hecho, acción u omisión y el mencionado daño o perjuicio, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal ni en particular la concurrencia de fuerza mayor. Tales exigencias están contenidas en los artículos 32 y siguientes de la LRJSP y han sido precisadas por constante jurisprudencia del Tribunal Supremo y reiterada doctrina de los diferentes Órganos consultivos, correspondiendo al reclamante la prueba de todos los hechos constitutivos de la obligación cuya existencia alega.
II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los razonablemente posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
La actuación de éste ha de regirse por la denominada "lex artis ad hoc", o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03, entre muchos otros, de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis ad hoc" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta en el caso de que se trate, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La "lex artis", por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.
En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la "lex artis" responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente.
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Adm inistrativo de 1 de marzo de 1999).
Para la Administración, además de los informes de los facultativos intervinientes, de preceptiva incorporación al procedimiento (artículo 81.1 LPACAP), su principal apoyo probatorio habrá de ser el informe de la Inspección Médica, dadas las peculiares características que reúne y que pone de manifiesto la STSJ Madrid, Sala de lo Contencioso-Administrativo, núm. 430/2014, de 9 de junio, al señalar en relación con el indicado informe que “en la valoración conjunta de la prueba se han de ponderar sus consideraciones médicas y sus conclusiones como elementos de juicio para la apreciación técnica de los hechos jurídicamente relevantes para la decisión de la litis, considerando que su fuerza de convicción reside, además de en su motivación y coherencia, en la circunstancia de que la Inspección Sanitaria informa con criterios de profesionalidad, objetividad e imparcialidad respecto del caso y de las partes”.
III. Dicho esto debe, en primer lugar, dejarse constancia de que las aseveraciones hechas por la interesada no han contado con un informe pericial que las respalde, incumpliendo así con la obligación que recaía sobre ella. Sin embargo, la Administración ha traído al expediente diversos informes que sostienen la inexistencia de mala praxis y, por tanto, de responsabilidad por su parte.
En los informes citados en el Antecedente Quinto, tanto los facultativos que atendieron a la señora Z en el Centro de Salud como en el HLG, se constata que le prestaron la atención que requería, tal como reconoce el informe pericial de la empresa Criteria. En este último, su autora hace un pormenorizado análisis de tales actuaciones. Parte de una declaración de inicio según la cual “En el caso que nos ocupa, la paciente falleció como consecuencia de un shock séptico de origen urinario, resultado de la evolución desfavorable de una INFECCIÓN URINARIA que se manifestó en el contexto de una paciente de una edad avanzada, inmovilizada (encamada desde hacía varios años), que además presentaba múltiples patologías, entre las que hay que destacar que padecía asma bronquial y artritis reumatoide en tratamiento con inmunosupresores como metrotexato y corticoides. No se debe obviar que la muerte de la enferma está determinada en un muy alto porcentaje por su edad, por sus enfermedades crónicas y por el tratamiento con inmunosupresores y corticoides que favorecen esa evolución desfavorable”.
Respecto a la asistencia en el Centro de Salud, entre el 20 de octubre y 8 de noviembre de 2021, el tratamiento indicado con varios antibióticos fue ajustado a los dos procesos infecciosos que presentó, el primero respiratorio y el segundo urinario, pero de este último no presentó síntomas hasta el día 7 de noviembre de 2021, lo que contradice la afirmación de la interesada de que su madre llevaba varios días sin orinar y que no se le pautó tratamiento alguno. Eso se demuestra porque había sido atendida por el médico de urgencias del centro de Salud, doctor W, y se le pudo recoger una muestra de orina para hacer el test que puso de manifiesto la existencia de la infección urinaria, toma que no hubiera podido hacerse de padecer la anuria que afirma su hija, como también porque, según ella misma, el día de la derivación al HLG, que según ella la orina presentaba un color naranja.
En cuanto a si fue o no atendida con prontitud el día de su traslado al HLG, la interesada refiere que llamó al centro a las 8:30 horas y a las 13:30 horas, y que posteriormente lo hizo al número de emergencias 112, a las 13:45 horas porque no la había atendido su médico de cabecera. Sin embargo, en el registro de llamadas de la Gerencia de Urgencias y Emergencias cuyas grabaciones se han incorporado al expediente, consta que el médico de cabecera llamó a la misma a las 13:30 horas solicitando una ambulancia para el traslado, registrando en la historia clínica que previamente había hablado con la hija de la paciente.
Por otro lado, en la historia clínica no hay constancia de que la paciente fuera atendida el día 3 de noviembre de 2021, pero sí de un registro el día anterior referente a una prestación ortoprotésica.
Como conclusión final sobre la asistencia en Atención Primaria señala el informe de la doctora V que “Por tanto, la paciente fue diagnosticada y tratada de infección urinaria de forma precoz por lo que el desenlace del proceso infeccioso no hubiera sido diferente. Tampoco es posible afirmar que un abordaje terapéutico distinto hubiera tenido como consecuencia una evolución diferente del proceso en la paciente que nos ocupa. En relación con la asistencia médica en Atención Primaria debe ponerse de manifiesto el seguimiento mantenido de la paciente de años de evolución que queda acreditado por un abundante registro de información sanitaria tanto médica como de enfermería”.
En cuanto a la asistencia en el HLG, tampoco encuentra la autora motivo que justique la imputación de responsabilidad por mala praxis. Desde su ingreso en el Servicio de Urgencias se practicó un completo procedimiento de diagnóstico con realización de pruebas complementarias y se inició el abordaje terapéutico de forma precoz. “Dada la evolución del cuadro clínico a shock séptico y el empeoramiento de la paciente, presentando durante su ingreso anuria e hipotensión, y a pesar del tratamiento médico con fluidoterapia […] se hizo interconsulta con medicina intensiva donde indicaron que dada la situación basal de la paciente no era candidata a medidas extraordinarias ni ingreso en UCI, y que la paciente podía seguir el tratamiento desde medicina interna donde fue ingresada. Se administró en todo momento el tratamiento de soporte y farmacológico recomendado por los protocolos hospitalarios”. A ello debe añadirse la negativa de la enferma a la realización de estudios y tratamientos recomendados para mejorar sus patologías como consta en el informe de atención hospitalaria. De lo anterior se desprende que no empeoró el pronóstico de la enfermedad por mala praxis en la atención del HLG. Termina el informe con la siguiente afirmación “Por tanto, no existe nexo causal ni cierto, ni directo, ni total entre la praxis médica en la asistencia al paciente y el fallecimiento del paciente”.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
CONCLUSIÓN
ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución en cuanto es desestimatoria de la reclamación al no concurrir los requisitos exigidos para reconocer la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración.
No obstante, V.E. resolverá.
